recueil simplifi (c) de pathologies neurochirurgicales

NOTIONSCLINIQUESSURLESPATHOLOGIESNEUROCHIRURGICALES
Enitaliquelestermesdeséméiologiequidoiventêtreparfaitementassimilés
PrEmmanuelCUNY

Letraumatismecrânien(TC)
DEFINITION
Traumatismedelaboitecrânienneresponsabled’undysfonctionnementcérébral
( Pertedeconnaissance ,céphalée, amnésieposttraumatique , coma ),autrement
nommé« commotioncérébrale».
CLINIQUE
Lasymptomatologielaplusclassiqueestlapertedeconnaissanceinitiale(PCI)
qui suit immédiatement le TC, sa durée de quelques secondes à quelques
minutes a une valeur pronostique. Le patient se réveille avec une amnésie des
faitsliéeà laPCI( amnésierétrograde ).Ilpeutprésenter,enplusde laPCIou
de manière isolée, une amnésie antérograde appelée amnésie posttraumatique
(APT)d’uneduréedequelquesminutesàplusde24heures.Cetteduréeaaussi
une valeur pronostique. Enfin le patient peut présenter un coma d’emblé sans
signederéveil .
La recherche d’autres lésions traumatiques est fondamentale notamment les
lésionsdurachisoulanotiond’unpolytraumatisme(deuxlésionstraumatiques
engageantlepronosticvital).
MECANISME
Chocdirect(typeballedegolf):lésionfocaliséeàlazoned’impactavec
dedehorsendedansenfonctiondelaviolenceduchoc:plaieducuirchevelu,
fractureducrâne,embarrure,plairecraniocérébraleetcontusioncérébrale.
Accélération  décélération: détermine des lésions intracérébrales sans
nécessairement de lésions externes en regard. Dans une accélération 
décélérationlinéaireparchocfrontal,lalésionseraunecontusionfrontaleetune
lésionde contrecoup occipitale. Dans une accélération  décélérationangulaire
des lésions de cisaillement de la substance blanche apparaîtront (lésions
axonales diffuses) localisées préférentiellement aux zones d’accroche du
cerveau:mésencéphale,corpscalleux,tronccérébraletresponsabled’uncoma
d’emblée.
COMPLICATIONS
Ilexisteunerelationdirecteentrelagravitécliniquedupatientetlaprobabilité
desurvenued’unelésionintracrâniennesecondaire.Ainsi,auxlésionsprimaires
directement liées au traumatisme crânien peuvent s’ajouter des lésions
secondairesaggravantlepronosticinitial.
HEMATOMESINTRACRANIENSPOSTTRAUMATIQUES:
L’hématomeextradural(HED)estliéàunefractureducrânelésantuneartère
méningée. L’HEDest responsabled’uneaggravationsecondairedupatient:le
patient présente le plus souvent une perte de connaissance initiale puis se
réveille,un intervallelibre dequelquesminutesàquelquesheuressurvientpuis
le patient se réaggrave du fait de  l’hypertension intracrânienne (HTIC) .
Réapparition de  trouble de la vigilance , d’un coma, d’une  hémiplégie
controlatérale et d’une  mydriase homolatérale (engagement temporal ). C’est

une urgencechirurgicaleabsolued’autant que letraumatisme initialest detrès
bonpronostic.
 L’hématome sousdural aigu (localisé entre la duremère et l’arachnoïde) est
liéàunviolenttraumatismecrânienresponsabled’unébranlementcérébral.Le
traumatisme initial est donc plus grave que pour l’HED, le pronostic est donc
moins bon. Il peut être favorisé par l’atrophie cérébrale (patients âgés ou
alcooliques, la prise d’anticoagulants, la prise d’antiagrégants). Son traitement
estchirurgical
 La contusion cérébrale: œdémateuse ou hémorragique, elle peut être
responsabled’uneHTICéventuellementretardé(48
ème heure)
L’HYPERTENSIONINTRACRANIENNE(HTIC)
Ellepeutcompliquerleshématomesintracrâniensposttraumatiques,maisaussi
l’oedème cérébral posttraumatique survenant après des lésions axonales
diffuses voire parfois chez l’enfant après un traumatisme crânien bénin (brain
swelling). Elle associe des  céphalées , des vomissements des  troubles de la
vigilance . Son traitement repose sur les thérapeutiques antioedémateuses
(mannitol,neurosédation)parfoissurlevoletcrâniendedécompression.
FRACTURESDELABASEDUCRANE.
Neprésentepasdesémiologieparticulière,maisletraitdefracturepeutpasser
par un sinus de la face (sinus frontal, sinus sphénoïdale) ou la lame criblée de
l’ethmoïde. La  pneumencéphalie  et la  rhinorrhée  en sont les signes
radiologiquesetcliniques.Lerisqueenestlaméningite.Ellepeutpasserparle
rocher, les cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan : le risque enest une
otorrhée , une  hypoacousie , une  paralysie faciale périphérique  éventuellement
secondaire,uneméningite.
FACTEURSD’AGGRAVATIONSYSTEMIQUE
Uneanoxiecérébraleentraînelaconstitutiondelésionsischémiquessecondaires
qui aggravent les lésionsprimaires. Elle peutêtre favorisée parune fièvre, une
infection pulmonaire, un trouble ionique, ou par une désaturation liée à un
troublerespiratoire(inhalation),unarrêtcardiaqueouunchochypovolémique.
LEPRONOSTIC
L’âge:pourunTCgrave(définitparunscoredeGlasgow<8)letaux
demortalitéestde15%avant20anset35%après60ans
LescoredeGlasgow:à3ilya80%dedécés,à7ilyena40%,à12de
l’ordrede1%.
Lapressionintracranienne:siellereste<20mmHg,letauxdemortalité
estde19%,contre50%sielleest>20mmHg

Conduiteàtenirpendantles24premièresheuresd’untraumatisme
crânienbénin
SONBUT
Faire le bilan et éventuellement traiter les lésions primaires, prévenir, ou
dépisterettraiterleslésionssecondaires.
INTERROGATOIRE
Circonstances, heure, PCI, APT coma, antécédents, traitement anticoagulant,
antiagrégant,évolutiondepuisletraumatisme.
EXAMENCLINIQUE
Impact crânien,  Score de Glasgow  initial,  examen neurologique , Lésions
associées
ClassificationparlescoredeGlasgow
ScoredeGlasgowde3à8:Traumatismecrâniengrave
ScoredeGlasgowde9à12:traumatismecrânienmodéré
ScoredeGlasgowde13à15:traumatismecrânienbénin
CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES CRANIENS BENINS LES CRITERES DE
MASTER
Groupe1
TC sans PCI ni amnésie, sans signe neurologique, CGS 15, sans facteur de
risque
ÔPasd’explorationnisurveillance
Groupe3
TCavecCGS≠15ousigneneurologiqueouaggravationouplaiepénétrante
ÔScannerd’embléeetsurveillanceneurologique
Groupe2
PCIouamnésie,céphaléesaggravatives,intoxicationalcooliqueousurveillance
impossible (démence), vomissements, polytraumatisme et traumatisme
impressionnant, traumatisme facial et fracture du crâne, enfant < 2 ans et
maltraitance
Ô Surveillance neurologique, scanner à la 6ème heure en l’absence
d’aggravationetsortiesiscannernormal
QU’ESTCEQU’UNESURVEILLANCENEUROLOGIQUE
Surveillance clinique toute les 30 min du score de Glasgow,du diamètredes
pupilles ,delaprésenced’un déficitmoteur ,desconstantessystémiques:pouls,
tensionartérielle,température,fréquencerespiratoire
 Surveillance radiologique: scanner d’emblée, à la 6ème heure ou en cas
d’apparitiond’un signeneurologique
 Biologique: bilan préopératoire au cas où: groupe Rh deux déterminations,
biland’hémostase(TP,TCK),NFSplaquettes,ionogrammesanguin.

Leshématomesintracérébrauxspontanés
ÉTIOLOGIEETLOCALISATION
Leshématomesintracérébraux(HIC)spontanéssontliésàl’HTA(50%descas),
à l’alcoolisme chronique qui augmente le risque hémorragique par deux, au
traitement anticoagulant (risque X6) ou fibrinolytiques, à la consommation de
cocaïne ou à l’age. Ils sont localisés dans la région des noyaux gris centraux
(50%),cérébelleux(15%),protubérance(10%),souscorticaux(10%)
CLINIQUE
PeudechoseslesdistinguentdesautresAVC.Ledébutestplusprogressif,des
céphaléessontparfoisassociéesàdesvomissements, unecriseépileptique dans
15%descas.Des signesneurologiquesfocaux enfonctiondelalocalisationde
l’hémorragie,destroublesdelavigilance,uncoma.
EXAMENRADIOLOGIQUE:
Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste retrouve une plage
spontanément hyperdense. La constatation d’un hématome des noyaux gris
centrauxchez un hypertendu ne nécessite pas d’examencomplémentaire.Dans
le cas contraire, un angioscanner ou une artériographie cérébrale peut être
nécessairepouraffirmerl’absencedelésionsousjacente.
LETRAITEMENT
Le but du traitement chirurgical est de diminuer  le syndrome de masse  lié au
volumedel’hématome,c’estdoncuntraitementd’urgence.Ilestfonctiondela
tailledelalésion,desalocalisationetduterrain
Un hématome des noyaux gris n’est pas chirurgical sauf s’il est strictement
capsulaireexterne.
Unhématomedemoinsde3cmoudeplusde6cmn’estpaschirurgical.
Unhématomen’entraînantaucuntroubledelavigilancen’estpaschirurgical
Unhématomechezunpatientdeplusde75ansn’estpaschirurgical
Letraitement médicals’attache à maintenir une pressionartériellesatisfaisante
(pression artérielle moyenne > 80 mmHg), une hydratation et une ventilation
correctes, prévenir les complications de décubitus par un lever le plus précoce
possible,desbasdecontention,uneanticoagulationpréventiveparhéparinede
baspoidsmoléculairedontladated’introductionestdébattue(2
ème jour).
Leleveretlareprisealimentairedépendentprincipalementdel’étatdevigilance
du patient, de la présence de  troubles de la déglutition  d’origine focale
(hématomedutronc),du tonusaxial .