Les soins du diabète en consultation externe et en milieu hospitalier

Les soins du diabète
en consultation externe
et en milieu hospitalier
personnes atteintes de diabète peuvent être
nécessaires pour plusieurs raisons ; souvent
cela est dû à un diabète décompensé ou une
décompensation du diabète provoquée par
un traitement. On sait que l’hyperglycémie
retarde la cicatrisation, augmente le risque
d’infection et prolonge le séjour en soins
intensifs. Une gestion intensive est donc
nécessaire pour prévenir leur apparition.
Données scientifiques
Soins en consultation externe
Les systèmes sous-jacents d’une organisation
structurée ne se prêtent pas toujours
facilement à une comparaison par des essais
cliniques aléatoires. Une grande partie de la
littérature dans ce domaine est descriptive
et les interventions sont souvent multiples.
De nombreux aspects de l’organisation des
soins ont néanmoins été adoptés en tant
que bonne pratique à l’échelle mondiale et
ont fait l’objet d’une revue systématique.
Ces revues soutiennent l’approche
multidisciplinaire, notamment l’implication de
personnel infirmier formé à l’enseignement
et à l’éducation des adultes dans un
certain nombre d’aspects de l’éducation au
diabète et de diététiciens et podologues
spécialement formés dans leurs domaines
de soins. Une révision annuelle de contrôle
Raisonnement
Quels professionnels de la santé offrent
des conseils sur la gestion du diabète, où et
quand, sont des questions qui dépendent des
circonstances spécifiques, mais qui impliquent
toujours une organisation systématique.
Des soins structurés incluent toujours une
révision annuelle du contrôle métabolique
et des complications, un programme de
soins du diabète pré-établi, et l’implication
d’une équipe multidisciplinaire, centrée
sur la personne atteinte de diabète.
Dans le cadre d’une hospitalisation, des
taux élevés de glycémie sont détectés
chez les personnes sachant qu’elles sont
atteintes de diabète mais également chez les
personnes qui ignorent en être atteintes. En
raison de leur risque élevé de développer
des problèmes de santé, les personnes
atteintes de diabète représentent 12 % à
25 %, voire plus, des adultes hospitalisés.
Des soins en milieu hospitalier pour les
La prise en charge du diabète est complexe par nature – d’où la
nécessité de 19 sections de revue de données scientifiques et de
recommandations de la Directive Globale. Rassembler toutes les
recommandations en vue de garantir l’efficacité de la prestation
des soins implique par conséquent une certaine organisation,
comme nous l’expliquons dans cet article. Les personnes
atteintes de diabète hospitalisées se trouvent dans une situation
spécifique. En effet, elles sont souvent confrontées à une
perturbation de leur style de vie en raison de la maladie, des
procédures ou d’une intervention chirurgicale, avec des effets
sur la gestion de leur diabète. Nous reprenons ci-dessous des
recommandations visant à garantir que la gestion du diabète
puisse continuer à être optimale dans de telles situations.
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et des complications semble également
s’être imposée comme base de nombreuses
structures de contrôle de la qualité des
soins du diabète. Certains arguments en
faveur d’une surveillance annuelle dans
certains domaines des soins, comme pour
les yeux, sont abordés dans des sections
spécifiques de la Directive Globale.
Les systèmes de rappel liés à des bases de
données, notamment pour les contrôles
annuels, ont permis d’améliorer l’efficacité
des soins. La télémédecine, par téléphone
mais aussi par transmission d’images,
s’est avérée utile pour améliorer les
processus et les résultats cliniques –
surtout pour les populations isolées.
Les protocoles de soins se sont également
avérés utiles pour améliorer les processus
et les résultats cliniques par rapport aux
‘soins habituels’. La littérature sur les
programmes de soins et les dossiers gérés
par les patients ou accessibles aux patients
était uniquement descriptive, bien que
l’utilisation de ces derniers pour optimiser
la gestion autonome est approuvée au
niveau national dans certaines directives.
Soins en milieu hospitalier
Un certain nombre de revues de données
scientifiques récentes ont été identifiées,
certaines données étant communes au
diabète de type 1. Ces données confirmaient
que les patients hospitalisés atteints
d’hyperglycémie étaient exposés à une
mortalité et une morbidité beaucoup plus
importantes, une durée d’hospitalisation
prolongée, de mauvais résultats après la
sortie de l’hôpital et des dépenses de santé
beaucoup plus élevées. Certains essais
cliniques aléatoires, à l’instar d’études
observationnelles et rétrospectives, ont révélé
de meilleurs résultats lors de traitement
plus intensif des taux élevés de glycémie. Ces
études soutiennent fortement la nécessité
d’une détection précoce de l’hyperglycémie à
l’hôpital et une approche de gestion intensive.
Certaines revues fondées sur des données
probantes définissent des valeurs cibles
pour le contrôle glycémique (environ
4,5-10,0 mmol/l). Les indications pour le
traitement par infusion d’insuline par voie
intraveineuse varient, allant de situations où
les doses peuvent être rapidement changées
à des situations où l’insuline ne peut être
administrée par voie sous-cutanée. Cela inclut
les personnes qui ont eu une crise cardiaque.
La prudence est recommandée pour certains
hypoglycémiants, notamment la metformine,
qui peuvent altérer la fonction rénale, les
thiazolidinédiones qui peuvent entraîner
des problèmes d’équilibre des fluides ou de
troubles cardiaques, et les sulfonylurées qui
sont associés à un risque d’hypoglycémie.
Ces revues confirmaient l’utilité d’une
approche basée sur une équipe spécialisée en
diabète (hospitalisation plus courte, moins de
réadmissions). L’approche holistique, qui fait
appel aux compétences et aux connaissances
Soins hospitaliers et ambulatoires
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Tableau : Résumé des évaluations à réaliser lors de la visite annuelle de chaque
personne atteinte de diabète de type 2
Objet de l’évaluation Section de la Directive
Connaissances et croyances relatives à l’auto-soin Education
Adaptation et souhaits en termes de style de vie
(notamment nutrition, activité physique, tabagisme) Gestion du style de vie
Etat psychologique Soins psychologiques
Compétences et matériel pour l’auto-surveillance Surveillance autonome
Tendances en termes de poids corporel Gestion du style de vie
Contrôle glycémique Contrôle glycémique; contrôle clinique
Contrôle de la pression artérielle Contrôle de la pression artérielle
Contrôle des lipides sanguins Protection contre le risque cardiovasculaire
Risque cardiovasculaire Protection contre le risque cardiovasculaire
Troubles de l’érection, neuropathie Neuropathie
Etat des pieds Soins des pieds
Yeux Dépistage de la rétinopathie
Reins Néphropathie
Conseils pré-grossesse (besoin de) Grossesse
Révision médicale –
Soins hospitaliers et ambulatoires
de la personne atteinte de diabète
développées pendant des années voire des
décennies, est également encouragée.
Réflexion
Etant donné la diversité des systèmes
de soins de santé à travers le monde,
les recommandations pour les soins en
consultation externe doivent être formulées
de façon très générale, avec la flexibilité et
l’adaptabilité comme principes fondamentaux.
Il a été déduit que les bases de données,
lorsqu’elles n’étaient pas réalisables
électroniquement, se présentaient sous la
forme de registres papier de personnes
atteintes de diabète. La plupart des autres
conseils repris dans cette section semblaient
simples à appliquer sans ressources
particulières. Il a été estimé que le téléphone
permettait un accès rapide aux conseils
des professionnels, mais d’autres moyens
de communication permettaient également
d’améliorer l’organisation des soins.
Permettre aux patients d’accéder à leurs
propres données et éventuellement d’utiliser
les outils d’aide à la prise de décision
semblerait être une évolution logique.
Il était considéré comme important que
les hôpitaux désignent une personne
‘responsable du diabète’ chargée de
coordonner la formation du personnel
dans les services non spécialisés en diabète,
d’améliorer la sensibilisation aux besoins
des personnes atteintes de diabète et
de développer des stratégies visant à
promouvoir une gestion autonome continue.
Les recommandations ont été formulées de
façon à réduire les possibilités que le diabète
ne complique la gestion des autres conditions
médicales et/ou chirurgicales. Bien que les
données relatives à l’utilisation de protocoles
d’insuline intraveineuse ne se soient pas
avérées concluantes, l’adoption généralisée
de ces traitements était révélatrice.
Soins en consultation externe –
résumé des recommandations
Toutes les personnes atteintes de diabète
doivent être prises en charge, en tenant compte
des souhaits et des désirs d’ordre culturel,
et les soins doivent être organisés autour du
patient. La consultation doit être menée dans
un esprit de collaboration et du temps doit être
prévu pour poser des questions et exprimer
les inquiétudes, garantissant ainsi que les sujets
importants pour ces personnes soient abordés.
La surveillance des différents aspects de
contrôle et des complications (voir Tableau)
doit être assurée chaque année afin de
détecter les problèmes et d’établir un
programme de soins. A cette fin, une liste de
toutes les personnes atteintes de diabète qui
servira à l’envoi de rappels et un système
d’assurance-qualité doit être mis en place. Le
programme de soins doit être revu et révisé
en cours d’année, le cas échéant. Entre les
visites annuelles, des protocoles de soins du
diabète doivent être utilisés pour appliquer ce
programme de soins aux échéances prévues.
La prise en charge implique la création d’une
équipe de soins multidisciplinaire. Certaines
personnes atteintes de diabète peuvent
apporter leur soutien à cette équipe. Un
accès urgent doit être mis en place pour les
problèmes imprévus, permettant un contact
téléphonique entre les consultations.
Lorsque les ressources le permettent, un
dossier médical électronique sera tenu à jour
et la personne atteinte de diabète y aura accès.
Des systèmes d’aide à la prise de décision
pourraient être mis à la disposition des
professionnels de la santé et éventuellement
de la personne atteinte de diabète.
Lorsque les ressources sont limitées, une
surveillance annuelle, des programmes de
soins établis en collaboration entre les
professionnels de la santé et les personnes
atteintes de diabète, des protocoles de soins
et un registre local doivent être assurés.
Toutefois, il est possible que les soins doivent
être prestés par un nombre limité de
professionnels de la santé dûment formés.
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Soins hospitaliers et ambulatoires
Soins en milieu hospitalier –
résumé des recommandations
Un professionnel de la santé formé au
diabète doit être employé pour gérer les
systèmes de soins des patients hospitalisés
atteints de diabète. Ces systèmes doivent
inclure la coordination de la formation
du personnel hospitalier aux besoins des
personnes atteintes de diabète, aux stratégies
visant à poursuivre l’autonomisation des
personnes capables de gérer leur diabète
et à la planification du retour à domicile.
Au sein de l’hôpital, les personnes
atteintes de diabète et le personnel
hospitalier doivent avoir accès à une
équipe du diabète multidisciplinaire.
Des recommandations sont également
formulées concernant le rôle de soutien
des laboratoires et des différents services.
Dans les services, il est recommandé
d’encourager la poursuite de la gestion
autonome du diabète pour des actes tels
que le choix des repas, l’auto-surveillance
et l’adaptation des doses d’insuline. Pour les
procédures relatives aux patients hospitalisés,
une évaluation préalable du contrôle
glycémique et des complications vasculaires
susceptibles d’interférer dans les résultats est
nécessaire et, dans certains cas, des conseils
seront utiles pour la gestion du diabète
pendant les jours précédant l’intervention.
Un protocole pour la gestion de la
glycémie doit être adopté pour les
procédures et les opérations afin de
maintenir des taux de glycémie proches
de la normale sans risque d’hypoglycémie.
Cela s’effectuera par le biais de fréquents
tests de la glycémie et l’administration
d’insuline intraveineuse si nécessaire.
Les problèmes particuliers qui doivent
être identifiés incluent la neuropathie
diabétique (risque d’ulcération des
talons ou d’arrêt cardiaque), le risque
de saignement dans l’œil et les risques
associés à certains médicaments.
Dans les situations de soins critiques,
un contrôle glycémique strict par le
biais d’insuline intraveineuse doit être
systématique dans les unités de soins
intensifs. De la même manière, un protocole
de soins doit être établi visant à garantir le
contrôle immédiat de l’hyperglycémie pour
toute personne soupçonnée de souffrir
d’une crise cardiaque ou d’un accident
cérébrovasculaire – normalement suivi d’un
traitement par insuline sous-cutanée dès
que le patient est stabilisé et se réalimente.
Lorsque les ressources le permettent,
chaque patient hospitalisé devrait être
examiné par un médecin spécialisé en
diabète et du personnel spécialement formé
devrait être prévu dans chaque service où les
patients atteints de diabète sont nombreux.
Lorsque les ressources sont limitées,
l’administration d’insuline pour maintenir
le contrôle glycémique pendant les
procédures et les soins critiques devra
sans doute se faire par le biais d’injections
fréquentes d’insuline à action rapide.
© Rino Di Maio
Septembre 2006 Volume 51 Supplément