anesthesie et bypass gastrique

ANESTHESIE ET CHIRURGIE BARIATRIQUE
L’obésité est une maladie chronique qui engendre d’autres pathologies
susceptibles d’aggraver le pronostic vital de ces patients et d’augmenter le
risque péri-opératoire en cas d’intervention quelqu’elle soit.
La chirurgie bariatrique est une chirurgie programmée. Compte tenu du risque
élevé lié au terrain, il est essentiel de procéder à une bonne évaluation de ces
patients et des pathologies associées à l’obésité et de se donner le temps
d’optimiser la prise en charge de ces comorbidités.
EVALUATION DES RISQUES PERI-OPERATOIRES
Le premier facteur à évaluer chez ces patients est le degré de leur obésité
quantifiée sur le BMI. En effet, les risques sont accrus pour des BMI supérieurs
à 50 en raison
- de l’existence plus fréquente de comorbidités sévères
- des difficultés techniques que l’on va rencontrer tant sur le plan
anesthésique que sur le plan chirurgical
- de la fréquence plus élevée de la survenue d’une rabdomyolyse
peropératoire.
L’âge et l’ancienneté de l’obésité sont en corrélation directe avec l’installation
des comorbidités et leur retentissement et devront donc également être pris en
considération.
Evaluation cardio-vasculaire
L’hypertension artérielle est très fréquente chez le patient obèse.
L’obésité augmente le travail cardiaque et le volume d’éjection, entraînant une
hypertrophie du ventricule gauche. Elle augmente aussi la pression artérielle
pulmonaire avec possible dilatation du cœur droit et hypertrophie du ventricule
droit.
Les troubles métaboliques, diabète et hypercholestérolémie, peuvent être
responsables d’une maladie coronarienne.
L’estimation de ce retentissement cardio-vasculaire va se faire tout d’abord sur
un interrogatoire et un examen clinique minutieux : recherche d’un angor, d’une
HTA, d’une dyspnée d’effort et de décubitus (difficile à évaluer car très souvent
liée à l’obésité et non à une pathologie cardiaque), traitements suivis…
L’évaluation clinique sera complétée par des examens complémentaires : ECG,
radiographie thoracique à la recherche d’une cardiomégalie, échographie
cardiaque, voire scintigraphie au thallium si nécessaire.
Au moindre doute, il ne faudra pas hésiter à prendre un avis cardiologique afin
d’optimiser la prise en charge des atteintes cardio-vasculaires de ces patients.
Dans ce paragraphe consacré aux problèmes cardio-vasculaires, il faut
également aborder le sujet de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs,
très fréquente chez le sujet obèse. La prophylaxie de la thrombose veineuse en
péri-opératoire est essentielle chez ces patients, d’autant plus que la position
imposée par la chirurgie sur la table d’opération est très thrombogène.
Cette prévention est basée sur trois axes :
- prescription d’HBPM en préopératoire et pendant toute la période
d’hospitalisation
- bas de contention mais ceux-ci doivent être impérativement adaptés à la
taille et à la morphologie des membres inférieurs du patient, ce qui est
parfois impossible. Il est donc préférable de recourir à des systèmes de
pressothérapie alternée des mollets en per et postopératoire immédiat.
- lever précoce de ces patients en postopératoire (J1)
Evaluation respiratoire
Chez le sujet obèse, la demande en O2 et la production de CO2 sont augmentées
alors que l’obésité gène la mécanique respiratoire en limitant les mouvements de
la paroi thoracique et en augmentant les pressions intra-abdominales. Ces
phénomènes sont majorés à l’effort et en décubitus dorsal.
Ce retentissement sera évalué sur les EFR qui quantifieront l’importance du
syndrôme restrictif et au besoin, sur les gaz du sang qui rechercheront une
hypoxie et une hypercapnie.
D’autres pathologies pouvant avoir un impact sur la fonction respiratoires seront
bien sûr recherchées : asthme, antécédents de pneumopathie ou d’embolie
pulmonaire …
Le syndrome d’apnée du sommeil
Il se définit par la survenue nocturne d’arrêts du flux aérien naso-buccal pendant
au moins 10 sec. avec une fréquence supérieure à 5 par heure.
Sa fréquence dans l’obésité est de 40 à 70% avec une prédominance masculine.
Il est dû
- à des facteurs anatomiques d’obstruction des voies aériennes supérieures
par infiltration graisseuse
- à un facteur fonctionnel de déséquilibre entre l’activation des muscles
dilatateurs des voies aériennes supérieures et du diaphragme.
Le diagnostic de cette pathologie se fait sur la polysomnographie.
En dehors du fait qu’il provoque une altération de la qualité du sommeil et du
repos, ce syndrome peut avoir de graves conséquences car il entraîne des
épisodes d’hypoxémie nocturne avec désaturation pouvant aboutir à un arrêt
cardiaque. C’est la raison pour laquelle il est essentiel de le détecter en préopératoire et de mettre en place son traitement.
Le traitement du syndrome d’apnée du sommeil est la ventilation nocturne en
pression positive au masque. Si cette ventilation se révèle nécessaire, il est
préférable de laisser un délai de 2 ou 3 mois entre sa mise en place et la
chirurgie afin que le patient s’y adapte et puisse en bénéficier en post-opératoire.
Les autres facteurs de risque à prendre en considération
Les facteurs métaboliques
Le diabète est fréquemment associé à l’obésité. Il est souvent de type II, parfois
insulinorequérant.
Il constitue un risque de par son retentissement cardio-vasculaire et rénal et
favorise la survenue d’infections post-opératoires.
Il doit absolument être équilibré en pré-opératoire.
L’hyperlipidémie est un facteur de risque cardio-vasculaire.
Le reflux gastro-oesophagien
Lié à une béance cardiale, il existe quasiment toujours dans l’obésité morbide.
Le risque est l’inhalation de liquide gastrique acide à l’induction de l’anesthésie.
Cependant, certaines études montrent que la vidange gastrique est plus rapide
chez le patient obèse, diminuant ce risque d'inhalation si le patient est à jeun.
Si ce reflux occasionne une oesophagite (diagnostic lors de la fibroscopie
systématique pré-opératoire), il y a lieu de le traiter par IPP dès son
identification.
Dans tous les cas, on adjoindra un IPP avec un anti-acide à la prémédication.
Lorsque le patient est déjà porteur d'un anneau gastrique ( chirurgie pour
ablation d'un anneau avec ou sans transformation du montage ), le risque
d'inhalation est beaucoup plus important car il existe quasiment toujours une
stase en amont de l'anneau, surtout si celui-ci a basculé. Il est donc recommandé
de faire dégonfler l'anneau en pré-opératoire.
Les pathologies non liées à l’obésité
Naturellement, les patients atteints d’obésité morbide peuvent être porteurs de
pathologies sans rapport avec leur surpoids et nécessitant des traitements ayant
des conséquences sur l’anesthésie et les suites post-opératoires.
Par exemple, il y a actuellement une demande de chirurgie bariatrique pour des
patients obèses transplantés (rein, foie, poumon, cœur) ou souffrant de maladie
de système ou insuffisants respiratoires… Ces patients sont sous corticoïdes,
immunosuppresseurs… La perte de poids va améliorer leur état clinique mais le
risque péri-opératoire est très important et l’indication doit être portée de façon
collégiale (médecins en charge du patient, chirurgien, anesthésiste, réanimateur
pour le suivi post-opératoire)
Les facteurs psychologiques
Les patients atteints de surpoids sont souvent psychologiquement fragilisés, avec
une image très négative d’eux-mêmes, entretenue par le regard et les réflexions
des autres. Beaucoup d’entre eux ont des traitements antidépresseurs.
Toutes leurs tentatives d’amaigrissement ont été des échecs et ils sont très
demandeurs de la chirurgie qui constitue à leurs yeux le dernier recours.
Parallèlement, ils sont très angoissés par l’anesthésie.
Il est essentiel que ces patients comprennent exactement le geste chirurgical qui
va leur être fait et ses contraintes post-opératoires. Ils doivent être prévenus des
risques de la chirurgie et de l’anesthésie sans pour autant les amplifier à
outrance.
A la fin de ce bilan et de l’optimisation de la prise en charge des comorbidités,
l’indication opératoire est portée en pesant les avantages et les risques.
L’existence de comorbidités même sévères ne doit pas faire récuser le patient
car la chirurgie bariatrique n’est pas de la chirurgie esthétique. Elle vise à traiter
par la perte de poids qu’elle va entraîner, les conséquences de l’obésité, à savoir
les pathologies associées. Elle représente actuellement le seul recours pour
certains patients.
SPECIFICITES DE
PATIENT OBESE
L’ANESTHESIE
CHEZ
LE
Plus le BMI sera élevé, plus des difficultés techniques de toute sorte se
présenteront tant pour l’installation, pour l’anesthésie que pour la chirurgie.
Accueil du patient au bloc opératoire
Comme il a été dit précédemment, ces patients sont psychologiquement fragiles,
avec une image très dévalorisée d’eux-mêmes. De plus, prévenus des risques de
l’anesthésie et de la chirurgie, ils arrivent souvent angoissés malgré la
prémédication.
Tout ce qui va être dit et fait autour d’eux lors de l’accueil au bloc est très
important. Il est essentiel
- de respecter leur pudeur
- de les rassurer et de les détendre en évitant toute réflexion anxiogène sur
les difficultés que l’anesthésiste peut rencontrer.
Dès l’installation du patient sur la table d’opération, on va être confronté à
l’inadéquation du matériel. Même si la table est homologuée pour des poids
supérieurs à 200 kg, elle va se révéler inconfortable pour ce type de patient,
souvent trop étroite et dure.
Par ailleurs, la position en décubitus dorsal est mal supportée par les patients
dont le BMI est important car le volume de l’abdomen et la pression sur le
diaphragme gène la mécanique respiratoire. Il faudra donc basculer rapidement
la table légèrement en proclive.
Difficultés techniques rencontrées par l’anesthésiste
L’abord veineux
Même si l’abord veineux périphérique est souvent difficile chez ces patients, il
est à privilégier car l’abord veineux central présente de gros risques.
L’abord jugulaire est difficile en raison de l’infiltration graisseuse et de
l’absence de repères au niveau du cou.
L’abord sous-clavier est difficile pour les mêmes raisons et donc
particulièrement dangereux en raison du risque de pneumothorax ou
d’hémorragie.
L’abord fémoral présente un risque septique majeur chez ces patients dont le
creux inguinal est souvent une zone de macération et de dermatoses.
La prise de la pression artérielle
Autre inadéquation du matériel : les brassards de prise tensionnelle qui sont trop
courts ou trop larges (si on veut utiliser les brassards de cuisse, plus longs). Il
faut donc s’équiper d’un brassard long de largeur normale, modèle difficile à
trouver sur le marché.
Certaines dysmorphies des bras, heureusement rares, rendent impossible la prise
de tension non invasive et nécessitent la pose d’un cathéter artériel.
L’intubation
L’intubation du patient obèse est un moment hautement « délicat » de
l’anesthésie.
La plupart des patients obèses ne présentent pas de difficultés particulières
d’intubation et les critères d’intubation difficile sont les mêmes que chez les
autres patients.
Une seule exception : les patients dont la circonférence du cou est supérieure à
46 cm (« cou de taureau ») avec un Mallanpati à 3 ou 4 et un syndrome d’apnée
obstructive du sommeil. Chez ces patients, la traction sur le laryngoscope ne
mobilise pas le maxillaire et ne permet pas de dégager la glotte.
La plupart de ces patients sont porteurs d’une béance cardiale nécessitant
l’adjonction d’un IPP et d’un anti-acide à la prémédication pour limiter le risque
de reflux et d’inhalation lors de l’intubation.
Surtout, ces patients n’ont aucune réserve en oxygène et désaturent très vite en
cas de manœuvres prolongées d’intubation. En cas d’échec de celle-ci, il est de
plus difficile de les ventiler efficacement au masque.
Ces contingences obligent à utiliser une technique d’intubation adaptée :
- pré oxygénation au masque d’au moins 5 mn avant l’induction
- matériel adapté : laryngoscope à lame longue et manche court, sonde
équipée d’emblée de mandrin, mandrin de Cook et fastrach à portée de
main pour pouvoir ré oxygéner rapidement le patient en cas d’échec
- position proclive : elle permet de mieux introduire le laryngoscope en
dégageant vers le bas les masses adipeuses thoraciques et les seins chez
les femmes. De plus, cette position dégage le diaphragme de la masse
abdominale, permet une meilleure oxygénation préopératoire et facilite la
ventilation au masque en cas d’échec de l’intubation.
- Opérateur expérimenté avec présence d’au moins deux anesthésistes
« rôdés » (idéalement un médecin et un infirmier anesthésiste)
- Technique d’induction rapide pour ne pas avoir à ventiler le patient au
masque, ce qui n’est pas aisé et qui augmente le risque d’inhalation
- Utilisation de drogues rapidement réversibles pour que le patient reprenne
une ventilation spontanée et se réveille rapidement en cas d’échec de
l’intubation.
En cas de suspicion d’intubation difficile, la prudence est de mise et il faudra
privilégier une intubation vigile au fibroscope.
La ventilation per-opératoire
La ventilation assistée per-opératoire a deux buts :
- permettre une bonne oxygénation et une capnie acceptable en peropératoire d’autant que la chirurgie bariatrique est le plus souvent une
chirurgie coelioscopique
- éviter la survenue d’atélectasies des bases génératrices de complications
respiratoires post-opératoires.
Dans le cas de la chirurgie bariatrique, la ventilation est facilitée par
l’installation du patient en proclive prononcé.
Le monitorage reste classique : oxymètre de pouls, capnomètre, respirateur doté
d’un analyseur de gaz et permettant le monitorage des pressions.
Le mode de ventilation le plus adapté et le plus simple est le mode volume. Le
mode pression n’est pas plus physiologique et peut se révéler dangereux. En
effet, en mode pression, le seul moyen d’augmenter le volume inspiré sans
élever la pression, est d’augmenter le rapport I/E. Le temps expiratoire risque
alors de devenir inférieur au temps de vidange pulmonaire et d’induire une autoPEEP incontrôlée et délétère.
En mode volume, le volume courant Vt doit être réglé en fonction du poids idéal
théorique et non du poids réel du patient. En effet, le volume pulmonaire dépend
de la taille et non de la masse adipeuse. Un volume courant trop élevé peut
induire des lésions pulmonaires.
Calcul du poids idéal théorique (PIT)
P = X + 0,91(taille en cm – 152,4)
X = 50 pour les hommes
X = 45,5 pour les femmes
Calcul du volume courant
Il semble raisonnable de proposer un Vt de l’ordre de 8 à 10 ml/kg de PIT.
Le rapport I/E doit être inférieur ou égal à 1/3. Un rapport de 1/1 ou 1/2 risque
d’induire une auto-PEEP surtout chez le paient obèse.
Une fréquence entre 12 et 14 est raisonnable.
Pour les patients obèses, on peut être amené à augmenter la pression de pic ou
pression de crête au-dessus de 50 cmH2O car la contre-pression des masses
adipeuses peut gêner l’expansion thoracique.
La prévention des atélectasies des bases se fait par l’adjonction d’une PEEP aux
alentours de 5 cmH2O. Certains auteurs ont préconisé des PEEP à 10 cmH2O
pour des Vt de 8 ml/kg de PIT. Cette prévention est essentielle pour éviter les
complications respiratoires post-opératoires
L’installation du patient
Chez le patient obèse, tous les risques de compression ou d’élongation sont
augmentés de façon proportionnelle à leur poids. Leurs articulations et leurs
plexus nerveux sont identiques à ceux des sujets normaux mais les masses et les
forces qui s’y appliquent, sont multipliées par 2 ou 3, voire 4.
Leur installation sur la table d’opération doit donc demander un soin particulier,
quasi obsessionnel, avec vérification de tous les points d’appui, du bon
positionnement des bras, des jambes et de la tête. Compte tenu du basculement
de la table en proclive prononcé pour l’intervention, les membres devront être
fixés de façon solide et atraumatique de manière à ce que rien ne puisse se
déplacer sous les champs et entraîner une position vicieuse lourde de
conséquence chez ces patients.
Malgré ces précautions d’installation, une complication est quasi inévitable chez
les patients à BMI très élevé : c’est la rabdomyolyse par compression prolongée
des masses musculaires dorsales. Sa seule prévention est de raccourcir le temps
opératoire en choisissant une technique plus simple. Son diagnostic se fera au
réveil sur l’existence de douleurs dorsales intenses et sur le dosage des CPK qui
peuvent atteindre plusieurs milliers d’unités. Le traitement en est une bonne
hydratation afin d’éviter l’insuffisance rénale.
En plus de l’administration d’HBPM en préopératoire, la prévention des
thrombophlébites des membres inférieurs se fera idéalement par massage
pneumatique alterné des mollets plutôt que par bas de contention, souvent
inadaptés. Ce dispositif de massage sera laissé en place au moins jusqu’au
premier lever du patient.
La pose d’une sonde vésicale n’est pas indispensable mais elle améliore le
confort postopératoire et facilite le travail des infirmières, la mise sur le bassin
de ces patients relevant presque de l’exploit physique. Elle sera retirée dès que le
patient se mobilisera.
L’antibioprophylaxie
Comme pour tout type de chirurgie, la première dose sera administrée avant
l’incision et elle sera entretenue par des réinjections régulières tout au long de la
chirurgie.
La chirurgie bariatrique étant une chirurgie relativement récente en France, les
protocoles d’antibioprophylaxie ne sont pas encore très finalisés et il existe peu
de recommandations.
A l’hôpital Bichat, nous avons mené une réflexion sur ce sujet avec les
responsables du CLIN et les bactériologistes et établi un certain nombre de
protocoles qui dépendent essentiellement du type de chirurgie.
Pour la gastroplastie par anneau, il y a implantation de matériel synthétique
sans ouverture du tube digestif. L’antibiotique devra donc couvrir le
staphylocoque et dans notre protocole, nous utilisons la Céfazoline.
L’antibioprophylaxie s’arrête à la sortie du bloc opératoire.
Pour la sleeve gastrectomie ou le by-pass gastrique ne faisant pas intervenir un
agrafage passant par la sphère ORL, l’antibioprophylaxie est celle de la
chirurgie gastrique et de la chirurgie sus mésocolique. Là encore, elle s’arrête à
la sortie du bloc.
Pour le by-pass gastrique utilisant une technique d’agrafage où du matériel
traverse la sphère ORL, les infections que nous avons constaté et qui étaient
surtout des contaminations de paroi, étaient des infections à germes ORL,
streptocoques spécifiques de la gorge ou anaérobies. Notre protocole a été
modifié en fonction et utilise actuellement l’Amoxicilline + acide clavulanique
(Augmentin). En cas d’allergie à la Pénicilline, celui-ci est remplacé par
Vancomycine + Gentamycine + Flagyl. L’antibioprophylaxie est maintenue
pendant 48 h, sans que l’on soit certain de l’utilité de cette prolongation.
Les doses d’antibiotiques doivent être bactéricides et adaptées au poids du
patient. En cas d’utilisation de l’Amoxicilline + acide clavulanique, il faudra
quand-même se méfier de la toxicité rénale de l’acide clavulanique pour des
doses élevées adaptées au poids. Dans notre protocole, nous alternons
Amoxicilline + acide clavulanique et Amoxicilline seule au moment des
réinjections peropératoires afin d’éviter tout surdosage.
L’entretien de l’anesthésie
L’entretien de l’anesthésie se fait par des drogues d’action rapidement réversible
à leur arrêt pour obtenir un réveil parfaitement « clair » avec récupération quasi
complète de la conscience et des capacités respiratoires.
Le Diprivan pour l’induction, le Rémifentanyl en mode AIVOC pour l’analgésie
et le Desflurane pour la narcose sont des drogues de choix mais toute autre
stratégie peut être valable.
La curarisation est monitorée et antagonisée systématiquement en fin
d’intervention pour permettre l’extubation sur table.
Le patient est réchauffé pendant toute l’intervention dans le même but.
L’analgésie
Dans notre service, l’analgésie multi modale commence en per-opératoire :
Acupan* en début d’intervention, Perfalgan* et Zamudol* ou équivalent à une
heure de la fin de l’intervention, associés à un anti émétique pour éviter les
nausées et vomissements post-opératoires.
L’utilisation de Rémifentanyl impose aussi l’injection de Morphine une heure
avant l’arrêt de la seringue électrique de Rémifentanyl à une dose variant de 7 à
10 mg en fonction de l’intervention et du patient. L’existence d’un syndrome
d’apnée du sommeil ne semble pas influer sur la reprise de la ventilation
spontanée en fin d’intervention. L’utilisation de la Morphine doit quand même
rester prudente.
L’analgésie est poursuivie sur le même mode en post-opératoire.
L’injection de Naropein* dans les orifices de trocart de coelioscopie diminue la
demande en analgésiques post-opératoires.
Le réveil
Mis à part certains cas de patients très fragiles pour lesquels on peut choisir de
maintenir la ventilation assistée en postopératoire, le réveil sur table nous
semble préférable à une extubation en salle de réveil. En effet, si celle-ci se
passe mal, les conditions de réintubation du patient dans son lit seront très
difficiles et périlleuses.
Le réveil se fera en position proclive pour favoriser la reprise d’une bonne
ventilation spontanée.
L’extubation est un autre épisode délicat de l’anesthésie de l’obèse, avec un
risque de bronchospasme et de désaturation. Elle se fera sur un patient
totalement réveillé.
Le plus tôt possible après l’extubation, le patient sera installé dans son lit en
position semi-assise avec de l’oxygène nasal ou au masque à haute
concentration afin d’améliorer sa fonction respiratoire.
Les patients atteints de syndrome d’apnée du sommeil doivent impérativement
passer au moins la première nuit en salle de réveil ou en USC.
CONCLUSION
L’anesthésie et la chirurgie du patient obèse sont des actes à risques élevés
nécessitant beaucoup de précautions, beaucoup de rigueur car le moindre
problème peut avoir des conséquences graves, voire vitales.
Les moyens en matériel et en personnel doivent être à la hauteur de ces risques.