Observance du traitement de la polyarthrite rhumatoïde | janvier 2012

Observance du traitement de la polyarthrite rhumatoïde | janvier 2012
http://now.eloqua.com/es.asp?s=685&e=619673&elq=7f4007abf6244a528b3b35869ec4c91e[1/17/2012 4:19:11 PM]
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Bulletin électronique de SCR
pour les rhumatologues Canadiens
Numéro 5 : Observance du traitement de la
polyarthrite rhumatoïde
Le principal objectif du traitement de la polyarthrite rhumatoïde est la rémission
clinique, définie par l’absence de signes et de symptômes d’activité inflammatoire
importante. Dans certains cas, une très faible activité de la maladie suffit comme
cible, notamment chez les patients qui sont atteints depuis longtemps et chez qui
la maladie est stable, chez ceux où l’intensification du traitement comporterait des
risques importants ou chez les personnes âgées qui fonctionnent bien et pour
lesquelles le risque à long terme d’une synovite de bas grade n’est pas une
préoccupation.
Pourquoi tous les patients n’entrent-ils pas en rémission?
L’instauration précoce et l’administration prolongée d’antirhumatismaux
modificateurs de la maladie (ARMM) et, dans certains cas, d’agents biologiques,
sont recommandées pour la majorité des patients [1, 2] Lorsqu’ils sont pris tels que
prescrits, ces traitements ont plus de chances d’entraîner une rémission, confirmée
par l’absence de douleur et d’inflammation articulaires, des valeurs normales des
marqueurs d’inflammation (vitesse de sédimentation [VS] et protéine C réactive
[PCR]) et l’absence de progression radiologique.
Dans quelle proportion diriez-vous que les patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde n’adhèrent pas à leur traitement
(ne prennent pas leurs médicaments selon les instructions)?
Jusqu’à 70 % des patients ne suivent pas les prescriptions à la lettre; un tel taux
d’inobservance compromet l’issue du traitement. [3-6]
Pourquoi les patients n’adhèrent-ils pas au traitement?
Les causes de non-observance d’un traitement sont multiples. Citons entre autres
l’opinion du patient au sujet de la polyarthrite rhumatoïde comme maladie, la
croyance que les médicaments n’agissent pas ou ont trop d’effets indésirables, une
perception irréaliste ou erronée des risques, l’absence du sentiment d’auto-
efficacité, le manque de soutien social, le prix des médicaments et la piètre relation
patient-médecin. [6, 7]
Un facteur important qui contribue à la non-observance est la perception différente
de l’activité de la maladie selon les médecins et les patients. En effet, les médecins
se fient surtout au nombre d’articulations gonflées, tandis que la perception des
patients est guidée par la douleur et l’incapacité fonctionnelle [8]. Dans une étude,
près du tiers des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont évalué la gravité
globale de leur maladie à un niveau sensiblement différent de celui des médecins,
et la plus grande discordance avait trait à l’intensité des symptômes dépressifs. [9]
En fait, une étude canadienne rapporte une dissonance entre patients et médecins
quant à l’évaluation globale de la maladie. [19] C’est important car avec le nombre
croissant de traitements efficaces, il faut une certaine concordance entre les
patients et les soignants concernant l’activité de la maladie pour obtenir une bonne
observance. Bien souvent, on fait des changements en supposant que le patient
Dans ce numéro :
Pourquoi tous les patients
n’entrent-ils pas en rémission?
Dans quelle proportion diriez-
vous que les patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde
n’adhèrent pas à leur
traitement (ne prennent pas
leurs médicaments selon les
instructions)?
Pourquoi les patients
n’adhèrent-ils pas au
traitement?
Que puis-je faire pour
améliorer l’observance chez
mes patients?
Quelles stratégies employez-
vous lorsque vous discutez
d’observance avec vos
patients?
Profil de la patientes
Références
Faculté :
Dr Janet Pope, MD
Profil de la patientes
Profil no 1 : Marie, 50 ans, atteinte
de polyarthrite rhumatoïde, a reçu
une ordonnance de célécoxib, deux
comprimés par jour, mais elle le prend
seulement une ou deux fois par mois.
Elle n’a pas de douleurs articulaires.
Comment résoudriez-vous le
problème d’observance dans les
situations suivantes?
Profil no 2 : Élizabeth a du mal à
payer la quote-part sur son
médicament; elle le prend donc tous
les 10 jours au lieu d’une fois par
semaine. Score de douleur = 2/10,
indice d’invalidité (HAQ) = 0, aucune
articulation gonflée ou douloureuse,
VS et PCR normales.
Comment résoudriez-vous le

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est fidèle aux traitements, alors que ce n’est pas toujours le cas.
Contrairement aux maladies comme le diabète ou l’hypertension, pour lesquelles il
existe des valeurs numériques cibles, il n’y a pas d’outil de référence pour mesurer
l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Des indices composites comme le DAS 28
(Disease Activity Score 28), qui comporte l’évaluation globale de la gravité de la
maladie par le patient sur une échelle visuelle analogique (ÉVA), sont utilisés de
façon systématique dans les essais cliniques mais moins souvent en pratique [9].
Une étude à laquelle ont participé 200 rhumatologues a mis en évidence que
malgré les recommandations de l’EULAR, la plupart des patients ayant un score
DAS 28 supérieur à 3,2 n’ont pas fait l’objet d’une intensification de leur traitement
[10]. Quand on a fait des ajustements, c’était pour plusieurs raisons : l’évaluation
de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde par le médecin, l’évaluation par le patient
et d’autres facteurs, dont l’ancienneté de la maladie, les attentes du patient et le
mode de pratique des rhumatologues. En Australie, un important sondage réalisé
auprès de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et de rhumatologues a révélé
qu’on ne modifiait pas souvent le traitement en présence d’un score DAS élevé
parce qu’on croyait que l’évaluation des patients ne se fondait pas sur les douleurs
associées à la polyarthrite rhumatoïde elle-même mais sur d’autres douleurs, par
exemple des douleurs ou lésions mécaniques. [18]
Que puis-je faire pour améliorer l’observance chez mes
patients?
Renseigner les patients au sujet de la polyarthrite rhumatoïde et de son
traitement
Avoir une franche discussion sur les résultats à escompter du traitement
Discuter des objectifs du traitement (à brève et longue échéance)
Simplifier les schémas thérapeutiques
S’abstenir de juger les patients pour leur manque d’observance
Faire preuve de souplesse (le patient a un plus grand sentiment d’auto-
efficacité si on lui propose des choix de traitement ET une observance qui
n’est pas totale est acceptable si le but du traitement est atteint et
maintenu)
Fournir des aides utiles pour consigner les prises de médicaments, les
effets secondaires et les attentes
Maintenir un climat de confiance et créer une alliance thérapeutique
Quelles stratégies employez-vous lorsque vous discutez
d’observance avec vos patients?
Renseigner les patients à propos de leur maladie et de sa prise en charge facilite
la compréhension des risques et des bienfaits du traitement et favorise
l’observance [3,11-13]. On sous-estime souvent la participation du patient dans la
décision de prendre un médicament, mais les préférences du sujet concernant le
mode et la fréquence d’administration sont un important facteur de succès du
traitement [3,14,15], d’où la nécessité d’interroger le patient sur ses goûts et ses
inquiétudes et de vérifier qu’il comprend clairement les risques et les bienfaits.
La peur n’améliore pas l’observance; donc, dire à un patient qu’il ira
plus mal s’il ne prend pas ses médicaments ne changera pas sa
façon de penser ni son comportement.
Une bonne communication médecin-patient est corrélée à une meilleure
observance [16], et la confiance du patient envers le médecin peut donner plus de
crédit au choix d’un ARMM que les connaissances sur le médicament et les
facteurs en lien avec la maladie [17].
problème d’observance dans les
situations suivantes?
Profil no 3 : Depuis que son conjoint
a perdu son emploi, Linda ne peut
pas payer ses médicaments et admet
sauter environ une dose sur deux.
Elle avoue également qu’une de ses
amies a été gravement malade après
avoir pris des médicaments
semblables aux siens et ça lui fait
peur. Elle a actuellement 12
articulations gonflées ou
douloureuses.
Comment résoudriez-vous le
problème d’observance dans les
situations suivantes?
Références
Prendre connaissance des références

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