Les nouveautés en soins palliatifs

Les nouveautés en
soins palliatifs
Le 7 mai 2008
Maryse Bouvette, BScI., MEd.,CSIO( C). CSIP( C)
Infirmière en pratique avancée
Coordonnatrice du service de la gestion de la douleur et des
symptômes en soins palliatifs
Service de Santé SCO,Ottawa
Objectifs
Définir les notions de soins palliatifs, de
souffrance et de douleur totale
Partager des outils d’évaluation standardisés
Discuter des approches nouvelles dans la
gestion de la douleur neuropathique
Partager les nouveles technologies et nouveaux
médicaments pour la gestion de certains
symptômes ( si le temps le permet….)
Vos objectifs?
Les soins palliatifs:
Qu’est-ce que ça signifie?
Les soins palliatifs: Qu’estce que ça signifie?
Visent le soulagement de la souffrance et
l’amélioration de la qualité de vie et de la mort
des personnes souffrant d’une maladie terminale
et leur famille
Gèrent les problèmes physiques,
psychologiques, sociaux, spirituels et pratiques
associés avec les attentes, les besoins, l’espoir
et les peurs. Ca représente des soins actifs
S’appliquent à tout âge
CHPCA 2002
Normes nationales 2002
Domaine
Domaine
physique
physique
Gestion
Gestion de
de la
la
maladie
maladie
Diagnostique
Diagnostiqueprincipal
principal
Diagnostique
Diagnostiquesecondaire
secondaire
Co-morbidité
Co-morbidité
Réactions
Réactions indésirables
indésirables
Douleur
Douleur et
et autres
autres
symptômes
symptômes
Niveau
Niveau de
deconscience
conscience
Capacité
Capacitéfonctionnelle,
fonctionnelle,
sécurité
sécurité
Perte
Perte
Personnalité,
Personnalité, forces
forces
Dépression,
Dépression, anxiété
anxiété
Émotions
Émotions
Liquide,
Liquide, nutrition
nutrition
Craintes
Craintes
Plaies
Plaies
Conflit
Conflit
Habitudes
Habitudes
Image
Imagede
desoi
soi
Allergies
Allergies
Perte,
Perte, Deuil
Deuil
Domaine
Domaine
psychologique
psychologique
Patient
Patient et
et Famille
Famille
Domaine
Domaine social
social
Caractéristiques
Caractéristiques
Valeurs,
Valeurs, croyances,
croyances, habitudes
habitudes
culturelles
culturelles
Démographie
Démographie
Rapports
Rapports interpersonnels
interpersonnels
Deuil
Deuil
Culture
Culture
Travail
Travail de
dedeuil
deuil
Valeurs
Valeurs personnelles
personnelles
Isolement,
Isolement, abandon,
abandon,
réconciliation
réconciliation
Stade
Stade de
de développement
développement
Environnement
Environnement sécuritaire
sécuritaire
Ressources
Ressources financières
financières
Déficiences
Déficiences
Curatelle,
Curatelle, tutelle
tutelle
Soins
Soins de
de fin
fin de
de vie
vie et
et
gestion
de
la
mort
gestion de la mort
Tâches
Tâches de
defin
finde
devie
vie
Dons
Dons
Préparation
Préparationdu
dutestament
testament
Changements
Changements physiologiques
physiologiques
Rites,
Rites,rituels
rituels
Accompagnement
Accompagnement des
des proches
proches après
après
la
lamort
mort
Funérailles,
Funérailles, célébrations
célébrations
Questions
Questions légales
légales
Domaine
Domaine spirituel
spirituel
Domaine
Domaine
pratique
pratique
Activités
Activités de
dela
lavie
vie
quotidienne
quotidienne
Personnes
Personnes ààcharges
charges
Accès
Accès au
autéléphone
téléphoneet
et
transport
transport
Sens,
Sens, valeurs
valeurs
Questions
Questions existentielles,
existentielles,
transcendantales
transcendantales
Valeurs
Valeurs
Accompagnateur
Accompagnateurspirituel,
spirituel, rites
rites
Symboles
Symboles
Les soins palliatifs:
Qu’est-ce que ça signifie?
Utilisation d’outils
standardisés
PPS: Echelle de performance en soins
palliatifs
ESAS: Echelle d’évaluation des symptômes
d’Edmonton (Edmonton Symptom
Assessment Scale)
PPSv2
Outil d’évaluation de la performance de la
personne dans le contexte de sa condition
palliative
Évaluation des besoins
Progression de la condition
Outil de performance palliative
(Palliative Performance Scale:PPS)
Phases
de progression de la maladie
70-100%
PPS = Phase stable
40-60% PPS = Phase
transitionnelle
0-30% PPS = Phase de fin de vie
Quand commencent les soins palliatifs?
ASSP 2002
Échelle d’évaluation d’Edmonton
(Edmonton Symptom Assessment Scale): ESAS
Utilisée pour évaluer 9 symptômes
communs
Résultats sont évalués Q8h ou selon les
standards de l’institution
Complétée par le patien ou la famille ou le
professionnel
Permet un profil clinique de la sévérité des
symptômes
Neuf(9) symptômes communs
Pain
Douleur
drowsiness
Somnolence
Tiredness**
Fatigue
Nausea
Nausée
Appetite
Appétit
Wellbeing**
Bien-être
*
Shortness
A court deof Depression**
Dépression **
Breath
souffle
Anxiety**
Anxiété **
Les symptômes avec un astérix ne peuvent être évalués que
par le patient. Les autres peuvent l’être par la personne, la
famille ou un professsionnel qui connaît la personne.
ESAS
Seulement un outil de dépistage
Représente UNE partie de l’évaluation
holistique
Algorithmes
Une approche par étapes pour
solutionnr une problème et en arriver
à trouver une solution
Pour initir un plan de soins selon le
résultat du ESAS ou autres outils
validés.
Wrede-Seaman, L. (1999).
Algorithmes
Format standard (bilingue)
6 algorithmes pour symptômes
ont été développés
Douleur
Nausée|vomissement
Appétit/anorexie/cachexie
Dyspnée
Somnolence
Délirium *
PALLIUM
La souffrance
La souffrance apparait lorsqu’il y a une menace
à l’intégrité ou à l’exitence de la personne
Elle est indivuduelle dans ses origines et ses
expressions
Elle est intensément privée
Cassell E.J. NEJM 1984
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PALLIUM
Souffrance totale
Comment la reconnaître?
La personne utilise le terme <souffrance> ou
<angoisse>
Symptômes qui ne répondent pas aux traitements
habituels
Sentiments de vide, de désespoir, d’inutilité
Michael Kearney. Mortally Wounded
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T
I
R
I
SP
LE
L
UE
Souffrance
SOCIALE
ELLE
EMOTIO
NN
PH
YS
IQ
UE
Douleur totale =
(Kearney 1994)
Presentation/rush
Douleur Totale: Souffrance
physique
émotionnel
social
spirituel
Douleur Totale: Souffrance
Psychologique
Gestion de la
maladie
physique
émotionnel
Deuil
Domaine physique
social
Social
Pratique
spirituel
Spirituel
Soins de fin de
vie et gestion de
la mort
Douleur spirituelle
Combination de:
Conscience de la mort
Perte de relation
Perte de soi
Perte du but + perte de contrôle
But de l’affirmation de la vie et de la
transcendance, contrôle intérieur
Millspaugh 2005
PALLIUM
“Douleur de l’âme”
La douleur de l’âme est l’expérience d’un individu
qui est détaché et aliéné du plus profond et plus
fondamental aspect de son être.
Michael Kearney. Mortally Wounded
Traduction libre
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Théorie sur la douleur
Stimulation des récepteurs/terminaisons
nerveuses (e.x. avec blessure/ dommage
tissulaire) transmettant un message douleur
au cerveau à travers la moelle épinière…
Est-ce vraiment ce qui explique
pleinement la douleur???
Douleur:
Une expérience multidimentionnelle
La douleur représente ce que la personne
exprime et elle existe lorsque la personne
dit qu’elle existe…
Margo McCaffery
Définition de douleur
La douleur est une expérience subjective.
C’est une sensation déplaisante ressentie
physiquement, et émotionnellement.
Elle est initiée par un stimulus physique
mais l’expérience de douleur est altérée
par une multitude de facteurs.
MacDonald 2005
Il est possible de gérer la douleur
chez 80% des patients en
utilisant les méthodes
d’évaluation et de gestion
traditionnelles basées sur OMS
L’échelle de douleur de l’OMS (2006)
3
Sévère
Opiacé“fort”
Morphine
1Léger
Non-Opiacé
2 Moyen
Hydromorphone
Opiacé“faible”
Méthadone
Acétaminophen +
Codéine
Fentanyl
Acétaminophen +
Oxycodone
± Acétaminophen
Acétaminophen
Tramadol
ASA
± AINS
AINS/ COXIB
± Adjuvants
± Adjuvants
Oxycodone
± AINS
± Adjuvants
Douleur nociceptive
Transmission à travers fibres nerveuses
intactes
Stimulation directe sur les récepteurs intacts
Exemples:
Somatique: os, muscle, tissus mous
Viscérale
Douleur neuropathique
‘Douleur causée par une lésion du système
nerveux périphérique ou central (ou les
deux) se manifestant par des signes et
symptômes sensoriels’
- Backonja 2003
Causée par une blessure, une compression ou une
infiltration d’un nerf
Ex. Névralgie post-herpétique ou névralgie du nerf
sciatique
L’impact de la douleur
neuropatique reliée au cancer
2ème plus fréquent syndrome de douleur
Douleur précède souvent les déficites
neurologiques
La plus fréquente douleur non contrôlée
Causes de la douleur
neuropathique reliée au cancer
Etude N=593 (Grond 1999)
72% Tumeur
12% Traitement
4% Paranéoplastique
9% non reliée au cancer
3% inconnue
L’évaluation de la
douleur est essentielle
Nouvelles approches|
méthodes pour la gestion de
la douleur neuropathique
- Méthadone
- Kétamine
- Lidocaïne
- Line épidurale
Méthadone
Agent synthétique 10 fois plus puissant que
la morphine
Agoniste des récepteurs µ
Antagoniste de NMDA (N-Methyl-D-Aspartate)
Efficacité connue
Aucun métabolite actif
Bonne alternative pour les vraies allergies
Méthadone
Biodisponibilité orale = 84%
½ vie = 10- 72 heures
Durée d’analgésie: 6 –12 heures
Liaison protéïnique: 60-90%
MD requiert un permis spécial
Pharmacokinésie de la méthadone
Dose administrée
A
Méd. en
réserve
B
Méd. en
circulation
A –méd dans les tissus
B –méd disponible
pour l’analgésie
analgésie
Méd éliminé
Pharmacokinésie de la méthadone
Dose administrée
C
E
Méd. En
réserve
Méd. en
circulation
C- Réservoir rempli
D-dose pour analgésie
E – équilibre –agit
comme action prolongée
D
analgésie
Méd. éliminé
Kétamine
Indications:
- douleur neuropathique, résistant à l’approche
traditionnelle ou intolérant aux effets secondaires
Doit être initié seulement par une
consultant en médecine palliative
Kétamine
Propriétés:
- Agent anesthésique
- Antagoniste de NMDA (N-Methyl-D-Aspartate)
- Administrée en infusion continue par voie
sous-cutanée à une dose pré-anesthésique ou
par voie orale
- Réduit la dose requise d’opiacé et augmente
l’analgésie
Kétamine
Effets secondaires
- Rêves vivides, hallucinations, salivation excessive /sécrétions,
sédation, psychose ( rare)
Contre-indications
- Hypertension intracranienne et convulsions (absolues)
- Hypertension, insuffisance cardiaque, ACV (relatives)
Kétamine est souvent administrée avec du benzodiazépine
(midazolam) ou de l’haloperidol pour réduire les effets secondaires
Kétamine
Implications infirmières
1. Q
8h| QD: vérifier l’infusion (clarté).
2. Q 8h|QD: vérifier le site d’insertion (inflammation).
3. Q 8h|QD: vérifier les signes vitaux.
4. Q 8h|QD: évaluation de la douleur (ESAS).
5. Q 8h.|QD: vérifier pour les effets secondaires .
Infusion de lidocaine
BLoqueur de canaux sodiques ( NA)
Réduit la réaction des nerfs irrités
Utilisée pour le traitement de la douleur
neuropathique
Infusion intraveineuse continue via une pompe
Implications de l’infirmière
Q 8heures
Engourdissement et picotement des doigts|orteils
Engoursissement et sensation inhabituelle dans ou
autour de la bouche
Bourdonnement soudain dans les oreilles
Etourdissements (nouveaux)
Tremblements (nouveaux)
Nausée|vomisssements (nouveaux)
Implications de l’infirmière
Pression artérielle, pouls et respiration
q 8h/QD
Signes vitaux Q4h si le patient est
symptomatique ou si augmentation de la
dose de lidocaïne
Informer le médecin
RR <10 par minute
Pouls < 40 par minute
Augmentation de la somnolence
Confusion
Mouvements saccadés involontaires
Méthode/voie
d’administration
Cathéter épidural
Cathéter épidural
Un cathéter intraspinal/épidural est inséré
dans l’espace épidural qui se trouve entre
la dure-mère et la colonne vertébrale
Il est utilisé en infusion continue pour la
gestion de la douleur
Cathéter épidural
Pourquoi?
Réduction significative de la dose
d’opiacés requise
Nursing Assessment
Evaluer Q 4 heures:
Drainage au site d’insertion
Condition du site d’insertion
Stabilité du cathéter
Fonction adéquate de la pompe
Circuit fermé de la tubulure
Signes d’infection ou position inadéquate du cathéter
Drugs
0.125–0.25% bupivacaine, has been
demonstrated to increase analgesic effect
without increasing toxicity.
Hydromorphone
Morphine
Nouvelle procédure pour
la gestion de certains
symptômes
Cathéter « PleurX »
Cathéter “PleurX “
Utilisé pour le traitement de
l’épanchement pleural d’origine maligne
Ce symptômes est un indicateur de
progression de la maladie et d’un
pronostique pauvre
50% des cancers du poumon
40% des cancers du sein
Cathéter “PleurX”
Cathéter pleural
15.5 F en silicone
Collet de polyester
Valve de sécurité
Inséré en clinique externe
Drainage intermittent à la maison si possible
Épanchement pleural:
Options de traitement
Gestion conservatrice
Drain thoracique
Thoracentèse
Pleurodésie chimique
Cathéter “Pleurex “
Dérivation pleuropéritonéale
Pleurectomie
Pleurodésie
Complications
Empyema
Douleur
Syndrome de détresse respiratoire aigu
Conséquences cardiaques
Hospitalisation
Pour l’insertion du drain ou de la procédure
Faite par les spécialistes ( thoraciques /
respirologistes)
Temps d’hospitalisation ( ? infection; qualité du
temps)
Cathéter “PleurX “
Cathéter désigné pour long terme
Liquide est drainé de façon
intermittente par l’infirmière via
un contenant sous vide
(bouteille) ou système de
drainage
Résultats anticipés
Gestion à domicile
des symptômes
drainage avec le temps
Si < 50 ml en 3 drainages consécutifs, MD
informé ⇒ cathéter discontinué
temps d’hospitalisation
satisfaction patient / famille
satisfaction des professionnels de la santé
Alertes
Réaction allergique possible au
caoutchouc- latex
Technique stérile requise pour le drainage
et le changement de pansement
Instruments avec surface de caoutchouc
pour manipuler le cathéter
Une quantité maximum de drainage est
établie par le médecin
Implications infirmières
Évaluation pulmonaire complète
État physique
Évaluation de la douleur avant, pendant et
après le drainage
Fréquence du drainage est basée sur la
personne et peut se faire 3 X par semaine
(selon l’ordonnance médicale)
Implications infirmières
Évaluer le site d’insertion Q8h pour
rougeur, sensibilité, température…
Prendre les signes vitaux avant et aprèes
le drainage ( risque d’hypotension)
Évaluer pour toux excessive -oedème
pulmonaire
À la lumière de l’évolution
scientifique, nous devons nous
assurer de NE PAS laisser la
technologie guide notre pratique!
Nous devons garder en tête les
PRINCIPES et VALEURS
Tout est une question
d’ HUMANITÉ…