Les nouveautés en soins palliatifs Le 7 mai 2008 Maryse Bouvette, BScI., MEd.,CSIO( C). CSIP( C) Infirmière en pratique avancée Coordonnatrice du service de la gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs Service de Santé SCO,Ottawa Objectifs Définir les notions de soins palliatifs, de souffrance et de douleur totale Partager des outils d’évaluation standardisés Discuter des approches nouvelles dans la gestion de la douleur neuropathique Partager les nouveles technologies et nouveaux médicaments pour la gestion de certains symptômes ( si le temps le permet….) Vos objectifs? Les soins palliatifs: Qu’est-ce que ça signifie? Les soins palliatifs: Qu’estce que ça signifie? Visent le soulagement de la souffrance et l’amélioration de la qualité de vie et de la mort des personnes souffrant d’une maladie terminale et leur famille Gèrent les problèmes physiques, psychologiques, sociaux, spirituels et pratiques associés avec les attentes, les besoins, l’espoir et les peurs. Ca représente des soins actifs S’appliquent à tout âge CHPCA 2002 Normes nationales 2002 Domaine Domaine physique physique Gestion Gestion de de la la maladie maladie Diagnostique Diagnostiqueprincipal principal Diagnostique Diagnostiquesecondaire secondaire Co-morbidité Co-morbidité Réactions Réactions indésirables indésirables Douleur Douleur et et autres autres symptômes symptômes Niveau Niveau de deconscience conscience Capacité Capacitéfonctionnelle, fonctionnelle, sécurité sécurité Perte Perte Personnalité, Personnalité, forces forces Dépression, Dépression, anxiété anxiété Émotions Émotions Liquide, Liquide, nutrition nutrition Craintes Craintes Plaies Plaies Conflit Conflit Habitudes Habitudes Image Imagede desoi soi Allergies Allergies Perte, Perte, Deuil Deuil Domaine Domaine psychologique psychologique Patient Patient et et Famille Famille Domaine Domaine social social Caractéristiques Caractéristiques Valeurs, Valeurs, croyances, croyances, habitudes habitudes culturelles culturelles Démographie Démographie Rapports Rapports interpersonnels interpersonnels Deuil Deuil Culture Culture Travail Travail de dedeuil deuil Valeurs Valeurs personnelles personnelles Isolement, Isolement, abandon, abandon, réconciliation réconciliation Stade Stade de de développement développement Environnement Environnement sécuritaire sécuritaire Ressources Ressources financières financières Déficiences Déficiences Curatelle, Curatelle, tutelle tutelle Soins Soins de de fin fin de de vie vie et et gestion de la mort gestion de la mort Tâches Tâches de defin finde devie vie Dons Dons Préparation Préparationdu dutestament testament Changements Changements physiologiques physiologiques Rites, Rites,rituels rituels Accompagnement Accompagnement des des proches proches après après la lamort mort Funérailles, Funérailles, célébrations célébrations Questions Questions légales légales Domaine Domaine spirituel spirituel Domaine Domaine pratique pratique Activités Activités de dela lavie vie quotidienne quotidienne Personnes Personnes ààcharges charges Accès Accès au autéléphone téléphoneet et transport transport Sens, Sens, valeurs valeurs Questions Questions existentielles, existentielles, transcendantales transcendantales Valeurs Valeurs Accompagnateur Accompagnateurspirituel, spirituel, rites rites Symboles Symboles Les soins palliatifs: Qu’est-ce que ça signifie? Utilisation d’outils standardisés PPS: Echelle de performance en soins palliatifs ESAS: Echelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (Edmonton Symptom Assessment Scale) PPSv2 Outil d’évaluation de la performance de la personne dans le contexte de sa condition palliative Évaluation des besoins Progression de la condition Outil de performance palliative (Palliative Performance Scale:PPS) Phases de progression de la maladie 70-100% PPS = Phase stable 40-60% PPS = Phase transitionnelle 0-30% PPS = Phase de fin de vie Quand commencent les soins palliatifs? ASSP 2002 Échelle d’évaluation d’Edmonton (Edmonton Symptom Assessment Scale): ESAS Utilisée pour évaluer 9 symptômes communs Résultats sont évalués Q8h ou selon les standards de l’institution Complétée par le patien ou la famille ou le professionnel Permet un profil clinique de la sévérité des symptômes Neuf(9) symptômes communs Pain Douleur drowsiness Somnolence Tiredness** Fatigue Nausea Nausée Appetite Appétit Wellbeing** Bien-être * Shortness A court deof Depression** Dépression ** Breath souffle Anxiety** Anxiété ** Les symptômes avec un astérix ne peuvent être évalués que par le patient. Les autres peuvent l’être par la personne, la famille ou un professsionnel qui connaît la personne. ESAS Seulement un outil de dépistage Représente UNE partie de l’évaluation holistique Algorithmes Une approche par étapes pour solutionnr une problème et en arriver à trouver une solution Pour initir un plan de soins selon le résultat du ESAS ou autres outils validés. Wrede-Seaman, L. (1999). Algorithmes Format standard (bilingue) 6 algorithmes pour symptômes ont été développés Douleur Nausée|vomissement Appétit/anorexie/cachexie Dyspnée Somnolence Délirium * PALLIUM La souffrance La souffrance apparait lorsqu’il y a une menace à l’intégrité ou à l’exitence de la personne Elle est indivuduelle dans ses origines et ses expressions Elle est intensément privée Cassell E.J. NEJM 1984 14 PALLIUM Souffrance totale Comment la reconnaître? La personne utilise le terme <souffrance> ou <angoisse> Symptômes qui ne répondent pas aux traitements habituels Sentiments de vide, de désespoir, d’inutilité Michael Kearney. Mortally Wounded 16 T I R I SP LE L UE Souffrance SOCIALE ELLE EMOTIO NN PH YS IQ UE Douleur totale = (Kearney 1994) Presentation/rush Douleur Totale: Souffrance physique émotionnel social spirituel Douleur Totale: Souffrance Psychologique Gestion de la maladie physique émotionnel Deuil Domaine physique social Social Pratique spirituel Spirituel Soins de fin de vie et gestion de la mort Douleur spirituelle Combination de: Conscience de la mort Perte de relation Perte de soi Perte du but + perte de contrôle But de l’affirmation de la vie et de la transcendance, contrôle intérieur Millspaugh 2005 PALLIUM “Douleur de l’âme” La douleur de l’âme est l’expérience d’un individu qui est détaché et aliéné du plus profond et plus fondamental aspect de son être. Michael Kearney. Mortally Wounded Traduction libre 15 Théorie sur la douleur Stimulation des récepteurs/terminaisons nerveuses (e.x. avec blessure/ dommage tissulaire) transmettant un message douleur au cerveau à travers la moelle épinière… Est-ce vraiment ce qui explique pleinement la douleur??? Douleur: Une expérience multidimentionnelle La douleur représente ce que la personne exprime et elle existe lorsque la personne dit qu’elle existe… Margo McCaffery Définition de douleur La douleur est une expérience subjective. C’est une sensation déplaisante ressentie physiquement, et émotionnellement. Elle est initiée par un stimulus physique mais l’expérience de douleur est altérée par une multitude de facteurs. MacDonald 2005 Il est possible de gérer la douleur chez 80% des patients en utilisant les méthodes d’évaluation et de gestion traditionnelles basées sur OMS L’échelle de douleur de l’OMS (2006) 3 Sévère Opiacé“fort” Morphine 1Léger Non-Opiacé 2 Moyen Hydromorphone Opiacé“faible” Méthadone Acétaminophen + Codéine Fentanyl Acétaminophen + Oxycodone ± Acétaminophen Acétaminophen Tramadol ASA ± AINS AINS/ COXIB ± Adjuvants ± Adjuvants Oxycodone ± AINS ± Adjuvants Douleur nociceptive Transmission à travers fibres nerveuses intactes Stimulation directe sur les récepteurs intacts Exemples: Somatique: os, muscle, tissus mous Viscérale Douleur neuropathique ‘Douleur causée par une lésion du système nerveux périphérique ou central (ou les deux) se manifestant par des signes et symptômes sensoriels’ - Backonja 2003 Causée par une blessure, une compression ou une infiltration d’un nerf Ex. Névralgie post-herpétique ou névralgie du nerf sciatique L’impact de la douleur neuropatique reliée au cancer 2ème plus fréquent syndrome de douleur Douleur précède souvent les déficites neurologiques La plus fréquente douleur non contrôlée Causes de la douleur neuropathique reliée au cancer Etude N=593 (Grond 1999) 72% Tumeur 12% Traitement 4% Paranéoplastique 9% non reliée au cancer 3% inconnue L’évaluation de la douleur est essentielle Nouvelles approches| méthodes pour la gestion de la douleur neuropathique - Méthadone - Kétamine - Lidocaïne - Line épidurale Méthadone Agent synthétique 10 fois plus puissant que la morphine Agoniste des récepteurs µ Antagoniste de NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) Efficacité connue Aucun métabolite actif Bonne alternative pour les vraies allergies Méthadone Biodisponibilité orale = 84% ½ vie = 10- 72 heures Durée d’analgésie: 6 –12 heures Liaison protéïnique: 60-90% MD requiert un permis spécial Pharmacokinésie de la méthadone Dose administrée A Méd. en réserve B Méd. en circulation A –méd dans les tissus B –méd disponible pour l’analgésie analgésie Méd éliminé Pharmacokinésie de la méthadone Dose administrée C E Méd. En réserve Méd. en circulation C- Réservoir rempli D-dose pour analgésie E – équilibre –agit comme action prolongée D analgésie Méd. éliminé Kétamine Indications: - douleur neuropathique, résistant à l’approche traditionnelle ou intolérant aux effets secondaires Doit être initié seulement par une consultant en médecine palliative Kétamine Propriétés: - Agent anesthésique - Antagoniste de NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) - Administrée en infusion continue par voie sous-cutanée à une dose pré-anesthésique ou par voie orale - Réduit la dose requise d’opiacé et augmente l’analgésie Kétamine Effets secondaires - Rêves vivides, hallucinations, salivation excessive /sécrétions, sédation, psychose ( rare) Contre-indications - Hypertension intracranienne et convulsions (absolues) - Hypertension, insuffisance cardiaque, ACV (relatives) Kétamine est souvent administrée avec du benzodiazépine (midazolam) ou de l’haloperidol pour réduire les effets secondaires Kétamine Implications infirmières 1. Q 8h| QD: vérifier l’infusion (clarté). 2. Q 8h|QD: vérifier le site d’insertion (inflammation). 3. Q 8h|QD: vérifier les signes vitaux. 4. Q 8h|QD: évaluation de la douleur (ESAS). 5. Q 8h.|QD: vérifier pour les effets secondaires . Infusion de lidocaine BLoqueur de canaux sodiques ( NA) Réduit la réaction des nerfs irrités Utilisée pour le traitement de la douleur neuropathique Infusion intraveineuse continue via une pompe Implications de l’infirmière Q 8heures Engourdissement et picotement des doigts|orteils Engoursissement et sensation inhabituelle dans ou autour de la bouche Bourdonnement soudain dans les oreilles Etourdissements (nouveaux) Tremblements (nouveaux) Nausée|vomisssements (nouveaux) Implications de l’infirmière Pression artérielle, pouls et respiration q 8h/QD Signes vitaux Q4h si le patient est symptomatique ou si augmentation de la dose de lidocaïne Informer le médecin RR <10 par minute Pouls < 40 par minute Augmentation de la somnolence Confusion Mouvements saccadés involontaires Méthode/voie d’administration Cathéter épidural Cathéter épidural Un cathéter intraspinal/épidural est inséré dans l’espace épidural qui se trouve entre la dure-mère et la colonne vertébrale Il est utilisé en infusion continue pour la gestion de la douleur Cathéter épidural Pourquoi? Réduction significative de la dose d’opiacés requise Nursing Assessment Evaluer Q 4 heures: Drainage au site d’insertion Condition du site d’insertion Stabilité du cathéter Fonction adéquate de la pompe Circuit fermé de la tubulure Signes d’infection ou position inadéquate du cathéter Drugs 0.125–0.25% bupivacaine, has been demonstrated to increase analgesic effect without increasing toxicity. Hydromorphone Morphine Nouvelle procédure pour la gestion de certains symptômes Cathéter « PleurX » Cathéter “PleurX “ Utilisé pour le traitement de l’épanchement pleural d’origine maligne Ce symptômes est un indicateur de progression de la maladie et d’un pronostique pauvre 50% des cancers du poumon 40% des cancers du sein Cathéter “PleurX” Cathéter pleural 15.5 F en silicone Collet de polyester Valve de sécurité Inséré en clinique externe Drainage intermittent à la maison si possible Épanchement pleural: Options de traitement Gestion conservatrice Drain thoracique Thoracentèse Pleurodésie chimique Cathéter “Pleurex “ Dérivation pleuropéritonéale Pleurectomie Pleurodésie Complications Empyema Douleur Syndrome de détresse respiratoire aigu Conséquences cardiaques Hospitalisation Pour l’insertion du drain ou de la procédure Faite par les spécialistes ( thoraciques / respirologistes) Temps d’hospitalisation ( ? infection; qualité du temps) Cathéter “PleurX “ Cathéter désigné pour long terme Liquide est drainé de façon intermittente par l’infirmière via un contenant sous vide (bouteille) ou système de drainage Résultats anticipés Gestion à domicile des symptômes drainage avec le temps Si < 50 ml en 3 drainages consécutifs, MD informé ⇒ cathéter discontinué temps d’hospitalisation satisfaction patient / famille satisfaction des professionnels de la santé Alertes Réaction allergique possible au caoutchouc- latex Technique stérile requise pour le drainage et le changement de pansement Instruments avec surface de caoutchouc pour manipuler le cathéter Une quantité maximum de drainage est établie par le médecin Implications infirmières Évaluation pulmonaire complète État physique Évaluation de la douleur avant, pendant et après le drainage Fréquence du drainage est basée sur la personne et peut se faire 3 X par semaine (selon l’ordonnance médicale) Implications infirmières Évaluer le site d’insertion Q8h pour rougeur, sensibilité, température… Prendre les signes vitaux avant et aprèes le drainage ( risque d’hypotension) Évaluer pour toux excessive -oedème pulmonaire À la lumière de l’évolution scientifique, nous devons nous assurer de NE PAS laisser la technologie guide notre pratique! Nous devons garder en tête les PRINCIPES et VALEURS Tout est une question d’ HUMANITÉ…