Université Victor Segalen Notions cliniques sur les maladies… Infectieuses Didier Neau Cardiaques Pierre Coste Vasculaires Gérard Sassoust – Pierre Coste Pulmonaires Chantal Raherison Digestives André Quinton de la nutrition: Obésité et diabète Patrick Roger Gynécologiques Dominique Dallay Rénales Michel Combe des voies urinaires de l'appareil locomoteur Philippe Ballanger Thierry Schaeverbeke – Olivier Gille du système nerveux François Tison Neuro-chirurgicales Emmanuel Cuny Et un groupe de tuteurs de DCEM1: BAJOT Johanna, BICHARA Emmanuelle, CAIRO Mathilde, CIREDERF Ingrid, DALLOZ Remi, FAVIER Marion, MEDRANO Claudia, PICART Jeanne, RIPLEY Erwan, SAMPIETRO Sandra ,VANCAUWENBERGHE Camille Coordination: André Quinton ----- -2- Table générale des matières Introduction......................................................................... 3 Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouvrage .... 5 Maladies infectieuses.......................................................... 6 Maladies cardiaques et maladies vasculaires.................... 23 Maladies pulmonaires ....................................................... 44 Maladies de l'appareil digestif .......................................... 59 Maladies de la nutrition: Obésité et diabète ..................... 83 Maladies du rein et des voies urinaires............................. 89 Maladies gynécologiques ................................................. 98 Maladies de l'appareil locomoteur .................................. 107 Maladies du système nerveux ......................................... 133 Pathologie Neuro-chirurgicales ...................................... 146 -3- Introduction Les études médicales sont très longues, les 1er et 2ème cycles étant les étapes les plus arides du fait de l'étendue du champ des connaissances et compétences de base à acquérir… sans compter les affres du concours de PCEM1 et des Epreuves Classantes Nationales. L'apprentissage de la médecine consiste, - dans un 1er temps, de la PCEM1 à la DCEM1, à prendre ses repères ou apprendre en comprenant ; - dans un 2ème temps, de la DCEM2 à la DCEM4, à continuer à apprendre tout en s'exerçant à raisonner, c'est-à-dire utiliser ses connaissances pour interroger et examiner un patient, faire un diagnostic et traiter ; - dans le 3ème cycle, à acquérir des compétences précises pour devenir un professionnel. La complexité de la médecine ne se discute pas, la démonstration en est apportée par cette longueur d'études qui débouche sur des modes d'exercices spécialisés. ---La meilleure façon de faire face à cette complexité est de devenir le plus rapidement possible un familier, non pas d'un petit archipel de maladies, mais de la plupart d'entre elles. Cet ouvrage, offrant une première rencontre avec les maladies, est un des outils du temps apprendre en comprenant. Ces notions cliniques sont justes, précises, robustes, mais ne sont que des notions: - Elles sont justes: les textes ont tous été mûrement réfléchis, chacun a fait l'objet de plusieurs rédactions, a été remodelé et validé par un professeur "grand familier" des patients qui présentent les maladies décrites. - Elles sont précises. Il faut prendre ici le mot notion au sens de connaissance élémentaire, et non de connaissance approximative. Là où il a été écrit toux grasse il ne faut pas retenir que toux et oublier l'adjectif qui la caractérise. - Elles sont robustes. Pour l'essentiel les maladies se présentent actuellement comme elles sont décrites, c'est ainsi que vous les rencontrerez sur le terrain, dans vos différents stages. Ces descriptions actuelles et concrètes, n'appartiennent donc ni au passé ni à la fiction. En bref "les choses sont comme ça !". Ce que vous allez apprendre en PCEM2 et DCEM1, des disciplines fondamentales et des enseignements théoriques et pratiques de séméiologie, va expliquer et compléter ces notions. - Elles ne sont que des notions. En DCEM2, DCEM3 et DCM4, vos stages, vos cours, vos bouquins, vos recherches sur le web, complèteront ces connaissances mais ne les remettront pas en cause. Connaissance élémentaire ne signifie pas connaissance fausse. Si un jour vous avez un doute, interrogez vos professeurs, ils seront les plus à même de vous répondre à partir de leur expérience. C''est dire que ces notions sur les maladies vont constituer la charpente de vos connaissances ; pour que cette charpente soit solide, le meilleur moyen est d'apprendre le plus tôt possible ces textes par cœur1. Avant d'oublier quoi que ce soit de ce que vous avez appris en PCEM1, vérifiez qu'il ne vienne pas expliquer un ou plusieurs des chapitres. 1 Ne parlez pas de bachotage qui signifie apprendre par cœur pour passer des examens et ensuite vite oublier ; ce que vous allez apprendre ici est à retenir toute votre vie. -4Lorsque vous allez commencer vos stages de séméiologie, apprenez seul, dans les 48 heures, ces textes qui devront surgir à votre esprit lorsqu'on vous mènera auprès d'un patient ou qu'on vous fera un rappel (et ce sera le moment de demander des explications en cas d'impression que les choses sont présentées différemment, mais, à nouveau ne remettez pas en question à la légère la validité de ces textes). Lorsqu'un professeur de discipline fondamentale fera allusion dans son cours à une des maladies de cet ouvrage (pour que vous "entendiez" l'allusion, il faudra bien sûr que vous ayez en tête la liste de maladies décrites ici) reportez-vous à la maladie en question… et encore mieux à l'ensemble du chapitre. Ainsi, progressivement, cette façon de travailler va vous rendre familières les maladies. Arrivés en DCEM2 vous entamerez simplement un nième tour de la pathologie, enrichissant par des apports nouveaux un réseau déjà étendu de connaissances, réseau que vous mobiliserez en permanence pour raisonner face à un patient. Cet ouvrage est présenté sans références bibliographiques. Commencez par bien apprendre ceci, dans les années qui viendront vous aurez toutes occasions d'aller au-delà. Au travail… -5- Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouvrage. Les Notions cliniques sur les maladies Hépato-gastro-entérologiques furent les premières à avoir été rédigées et diffusées au début du module Appareil digestif de PCEM2 ; ensuite ce furent les Notions cliniques sur les pathologies neurochirurgicales. L'idée de généraliser ces expériences et de faire un ouvrage assimilable à ce qui était autrefois le "dossier d'externat"2 a été concrétisée au cours de l'année universitaire 2007-2008. Les fers de lance du projet ont été des tuteurs en DCEM1. Rédiger des textes de pathologie destinés à des étudiants entrant en PCEM2 a été le sujet de plusieurs mémoires. Une fois rédigés ces textes ont subi deux niveaux de "correction et validation", d'abord sur la forme par le responsable de l'UV, ensuite sur le fond par des professeurs spécialisés dans chacun des domaines abordés. L'expérience a montré la difficulté de l'entreprise. La documentation est vaste et les tuteurs ont beaucoup lu avant de rédiger des textes qu'ils savaient devoir être doublement validés. Des professeurs ont apporté toute leur expérience en remodelant ces textes pour apporter des précisions cliniques et simplifier la présentation des concepts. Voici les auteurs de cet ouvrage collectif. Chapitres Professeurs Tuteurs Maladies infectieuses Didier Neau Johanna BAJOT et Claudia MEDRANO Maladies cardiaques Pierre Coste Remi DALLOZ Maladies vasculaires Coste et Sassous Claudia MEDRANO Maladies pulmonaires Chantal Raherison Sandra SAMPIETRO Maladies digestives* André Quinton Obésité et diabète** Patrick Roger Maladies gynécologiques Dominique Dallay Marion FAVIER Maladies de l'appareil locomoteur Olivier Gille ThierrySchaeverbeke Emmanuelle BICHARA, Mathilde CAIRO et Ingrid CIREDERF Maladies des voies urinaires Philippe Ballanger Camille VANCAUWENBERGHE Maladies du système nerveux François Tison Jeanne PICART et Erwan RIPLEY Pathologie Neuro-chirurgicale* Emmanuel Cuny neurologie * Textes rédigés par les professeurs avant 2007 **Textes d'emblée rédigés par le Pr Roger compte tenu de la complexité des sujets. 2 Pendant des décennies la voie d'accès à l'externat était un concours purement hospitalier fait d'épreuves rédactionnelles sur des sujets de pathologie médicale et chirurgicale. Pour s'y présenter il fallait avoir validé la 1ère année, mais l'externat durant trois ans, la plupart des étudiants présentaient ce concours au début (concours en octobre) de leur 3ème année ou 4ème année de médecine, mais il était possible de le faire au début de la 2ème. Comme actuellement l'enseignement des trois premières années de médecine portait sur les sciences fondamentales ; préparer l'externat était donc apprendre des questions de pathologie sans avoir eu de cours de pathologie… d'où la nécessité de se constituer un dossier d'externat. Complété, ce dossier devenait ultérieurement le dossier d'internat. L'inconvénient de l'externat était que les étudiants qui ne passaient pas ce concours restaient des stagiaires peu ou pas insérés dans les services ; après mai 1968 s'est imposé l'externat pour tous, mais en oubliant d'exiger un minimum de connaissances avant de prendre la fonction. -6- Notions cliniques sur les Maladies infectieuses et le Paludisme Rhino-pharyngite ......................................................7 Angines .....................................................................7 Sinusites aigues.........................................................9 Otites moyennes aigues ..........................................10 Grippe......................................................................11 Coqueluche .............................................................12 Oreillons..................................................................13 Varicelle – Zona......................................................14 Herpès ou infections à HSV....................................15 Rougeole .................................................................16 Rubéole ...................................................................16 Mononucléose infectieuse.......................................17 Tuberculose.............................................................18 Infections à VIH – SIDA ........................................20 Furoncle ..................................................................21 Paludisme ................................................................22 -7- Rhinopharyngite Définition Infection d'origine virale des fosses nasales et du pharynx. La transmission se fait par voie aérienne. Clinique L'incubation : 2 à 3 jours puis apparaissent: - rhinorrhée - fièvre modérée - éternuements - obstruction nasale L'examen retrouve une inflammation du rhinopharynx. L'examen du tympan à la recherche d'une otite est systématique surtout chez l'enfant. Évolution - spontanément favorable en 7 à 10 jours. - Les complications sont surtout bactériennes chez l'enfant: otite moyenne aiguë, sinusite et conjonctivite purulente. Traitement - symptomatique, associant antipyrétique (paracétamol) et aspiration des sécrétions nasales. - pas d’antibiothérapie (+++) sauf complication bactérienne prouvée. _____________ Angines Définition - Infection aiguë des formations lymphoïdes de l’oropharynx, essentiellement des amygdales palatines. - le plus souvent d'origine virale, mais parfois d'origine bactérienne (streptocoque bêta hémolytique du groupe A) Ce sont des affections très fréquentes chez l’enfant Clinique: Des signes non spécifiques sont retrouvés dans tous les types d'angines: - fièvre - douleurs pharyngées spontanées - odynophagie (douleur de l'oreille à la déglutition) A l'examen du pharynx on constate: - Dans l’angine érythémateuse, le pharynx est inflammatoire et les amygdales augmentées de volume - Dans l’angine érythémato-pultacée, les amygdales sont recouvertes d’un enduit blanchâtre punctiforme facile à enlever -8Diagnostic étiologique Il faut pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) pour rechercher une infection bactérienne. Le résultat est disponible en 5 minutes et fiable (sensibilité 95%, spécificité > 95%) Évolution Évolution spontanément favorable vers la guérison en quelques jours Complications possibles: - Récidive - Complications locales: phlegmon péri-amygdalien, abcès rétro-pharyngé, cellulite cervicale, adénopathie - Complications générales: rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë Traitement Pas d’antibiothérapie systématique (+++). Une antibiothérapie n’est prescrite que dans les angines bactériennes. ________ -9- Sinusite aiguë Définition La sinusite aiguë purulente est l'infection d'une ou plusieurs cavités sinusiennes. Clinique La sinusite maxillaire est une des plus fréquentes. Les signes majeurs sont - la fièvre - les douleurs sinusiennes: sensation de tension douloureuse du sinus, - l'unilatéralité des symptômes, - une rhinorrhée Topographie des sinus Autres formes topographiques ● Sinusite frontale où les douleurs sont susorbitaires ● Sinusite sphénoïdale Rare mais grave avec des douleurs, profondes, rétro-orbitaires ● Sinusite ethmoïdale Présence d'un œdème débutant à l'angle de l'œil, gagnant les paupières inférieures et supérieures. Examens complémentaires Les examens d'imagerie (radiographie ou TDM des sinus) sont faits en cas de doute diagnostique. Complications possibles - une extension de l'infection locale de l’infection est possible avec méningite purulente, abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale. Traitement Antibiothérapie - 10 - Otite moyenne aiguë (OMA) Définition Infection de l'oreille moyenne, le plus souvent secondaire à une infection virale ou bactérienne avec atteinte rhinopharyngée ; elle est fréquente chez l'enfant. Diagnostic clinique On distingue l'OMA purulente, l’OMA congestive et l’otite séromuqueuse (OSM) Signes fonctionnels Signes généraux Signes otoscopiques Étiologie Otite séromuqueuse surdité, autophonie, plénitude de l'oreille absent épanchement rétro tympanique non infectieux OMA congestive otalgie fièvre modérée possible inflammation et pas d'épanchement rétro tympanique(ERT) virale OMA purulente Otalgie fièvre inflammation et épanchement rétro tympanique surinfection bactérienne Evolution L'OMA guérit spontanément dans 70% des cas. Complications Des complications parfois graves peuvent survenir et sont prévenues par l'antibiothérapie - Mastoïdite: dûe à une diffusion du processus infectieux aux cellules mastoïdiennes - Méningite - Abcès cérébral - Thrombo-phlébite cérébral Traitement Les OMA congestives et séromuqueuses ne nécessitent pas de traitement antibiotique mais l'enfant doit être revu si les symptômes persistent plus de 3 jours. OMA purulente Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie est recommandée. L'indication doit être discutée chez l'enfant plus âgé. - 11 - Grippe Définition C'est une infection respiratoire aiguë très contagieuse d’origine virale. La transmission se fait par les sécrétions respiratoires à l’occasion d’éternuements ou de toux. Clinique L’incubation : 48 heures La phase d'état : - début est brutal avec -fièvre à 39-40° - céphalées - myalgies intenses - puis association de: - fièvre élevée, frissons, asthénie - toux sèche, rhinorrhée, - arthralgies et myalgies Évolution : Guérison spontanée en 4 à 7 jours Toux et asthénie peuvent persister pendant quelques jours Complications - Surinfections bactériennes: otites moyennes aigues, sinusites, pneumopathies - Décompensations de tares chez les patients âgés Traitement Curatif - symptomatique: repos, antalgiques, antipyrétiques, hydratation - antiviraux: pris précocément dans les 2 premiers jours, ils diminuent la durée des symptômes et les complications - pas d’antibiothérapie sauf surinfection bactérienne (+++) Préventif: Vaccination annuelle ___ - 12 - Coqueluche Définition Toxi-infection d’origine bactérienne (bacille de Bordet et Gengou). La vaccination a presque fait disparaître la coqueluche. On assiste au retour de cette infection du fait du relâchement des mesures vaccinales. Clinique *Forme classique du jeune enfant L’incubation : 7 à 10 jours. Puis la maladie évolue en trois phases: - la phase catarrhale dure 1 à 2 semaines : rhinorrhée, éternuements, toux modérée, peu ou pas de fièvre - la phase des quintes paroxystiques dure 1 mois en moyenne. - à la phase de convalescence les quintes diminuent en fréquence et en intensité. *Chez l’adulte et la personne âgée, le tableau peut se limiter à une toux persistante. *Chez le nouveau né, la coqueluche est une maladie grave du fait de quintes asphyxiantes. Complications Elles font la gravité de la maladie. - Mécanique: ulcération du frein de la langue - Infections ORL (otites) et pulmonaires - Troubles neurologiques: convulsions, encéphalopathie Traitement - l'antibiothérapie interrompt la contagiosité en 3 à 5 jours et évite la contamination - l’hospitalisation est systématique pour les enfants de moins de 3 mois. -traitement préventif : vaccination - 13 - Oreillons Définition Infection très contagieuse, dûe à un virus à tropisme neurologique et glandulaire. Les oreillons touchent le plus souvent les enfants d'âge scolaire. Clinique L'incubation : en moyenne de 21 jours • La forme typique est la parotidite ourlienne: - précédée pendant 24 heures par les signes généraux modérés (fièvre, asthénie), des otalgies, et des céphalées - la parotidite apparaît, d'abord unilatérale, puis bilatérale, entraînant une sensation douloureuse par la distension, donnant au visage un aspect en poire. - à la palpation la parotide est de consistance élastique et douloureuse L'évolution est spontanément favorable en 8 à 10 jours • Autres formes • Atteintes glandulaires - Orchite : souvent post-pubertaire, elle se manifeste par des douleurs scrotales intenses. - Pancréatite aigue (rare) • Atteintes neurologiques - Méningite ourlienne: fréquente mais le plus souvent asymptomatique - Encéphalite : rare mais potentiellement grave. Traitement Le traitement préventif repose sur la vaccination - 14 - Varicelle Définition: Cette maladie très contagieuse d’origine virale (virus VZV) touche essentiellement des enfants de moins de 15 ans .La transmission se fait par voie aérienne ou cutanée. Clinique L'incubation : 2 semaines. La phase d'état - début brutal avec une fièvre à 38° - puis apparaissent - des petites vésicules de 2 à 5 mm de diamètre, prurigineuses, atteignant entre autres le cuir chevelu - évoluant en plusieurs poussées, - une fièvre, Evolution - vers la guérison le plus souvent. - Complications - Surinfections cutanées - Complications rares: pneumopathie interstitielle, atteintes neurologiques (encéphalite, méningite), thrombopénie Traitement Symptomatique : Hygiène renforcée, soins locaux antiseptiques, antipyrétique, antihistaminiques. Traitement curatif : Médicament antiviral chez l’immunodéprimé ou lors de complications viscérales Zona Définition : C'est une réactivation du VZV Clinique : forme typique du zona thoracique Après quelques jours de sensations de picotements, de brûlures, de démangeaisons. Survient la phase d'état avec - une éruption érythémateuse et vésiculeuse, unilatérale, métamérique, - des douleurs à type de brûlures plus ou moins intenses. Formes topographiques Le zona ophtalmique est une forme grave Complications Douleurs post-zostériennes (+++) Les douleurs persistent au delà de la cicatrisation. Le principal facteur de risque est l’âge. Traitement Symptomatique: antisepsie locale et traitement antalgique Médicaments antiviraux - 15 - Herpès ou infections à HSV Définition L’homme est le seul réservoir de ce virus très fragile, transmis par contact direct cutanéo-muqueux (baiser, relations sexuelles, lésions cutanées). L’infection par ce virus suit la séquence suivante: - primo-infection: depuis la peau ou les muqueuses les virus diffusent vers les ganglions sensitifs spinaux. - latence : le virus reste dans les ganglions, - récurrences: le virus chemine le long du trajet nerveux vers le territoire cutanéomuqueux correspondant. Il existe deux types d’Herpès simplex: HSV1 et HSV2 Clinique 1 – Herpès buccal (surtout HSV1) La primo infection survient le plus souvent entre 2 et 4 ans. La maladie, souvent asymptomatique, peut être une gingivo-somatite-aigue avec: - dysphagie - fièvre - des adénopathies sous-angulomaxillaires La guérison spontanée est la règle en 2 semaines. 2 - Atteintes ophtalmiques - Conjonctivite unilatérale et bénigne - Kératite (atteinte de la cornée) initialement superficielle puis profonde. 3 – Herpès génital (HSV2) Primo infection lors des premières relations sexuelles, symptomatique dans 1/3 des cas. Eruption de nombreuses vésicules très douloureuses : chez la femme au niveau de la vulve, du périnée, des fesses, du col utérin, du vagin, chez l’homme au niveau du pénis, avec Les récurrences sont souvent précédées de brûlures ou de paresthésies : puis surviennent les ulcérations en bouquet qui vont persister 7 jours environ. 4 - Herpès néonatal Contamination d’un nourrisson par sa mère au moment de l’accouchement, l’herpès du nouveau-né peut entraîner des complications, notamment oculaires et neurologiques (méningoencéphalite herpétique avec 80% de décès et de séquelles). 5. Méningo-encéphalite herpétique (+++) Il s’agit d’une infection du système nerveux central liée à ce virus, potentiellement responsable du décès ou de séquelles graves. 6 - Traitement Préventif: - Limiter les partenaires sexuels, - Préservatifs Curatif: - Traitement des partenaires. - Médicaments antiviraux, essentiellement dans les formes graves - 16 - Rougeole Définition Infection virale très contagieuse transmise essentiellement par voie aérienne. Clinique Incubation : 10 jours. Phase d’invasion: 2 à 4 jours avec : - catarrhe oculo-respiratoire associant conjonctivite, larmoiement, rhinite, toux; - fièvre - le signe de Koplik, pathognomonique : petites taches rouges centrées par un point blancbleuâtre au niveau des gencives ou de la face interne des joues Une phase d’état avec éruption maculo-papuleuse: Complications Les formes sévères surviennent surtout chez le jeune enfant malnutri ou si le système immunitaire est affaibli par le VIH/SIDA ou d’autres maladies. Les complications les plus fréquentes avant 5 ans ou chez l’adulte de plus de 20 ans, sont - otites, laryngites, surinfections bronchiques… - pneumopathie - encéphalite aigue Traitement Traitement symptomatique La prévention repose sur la vaccination (associé aux vaccins contre les oreillons et la rubéole: c'est le ROR) Rubéole Définition Maladie virale bénigne de la deuxième enfance. La gravité se situe au moment de la grossesse. Toute femme enceinte ayant une rubéole peut contaminer le foetus, ce qui jusqu’à la 20ème semaine de grossesse provoque un avortement spontané ou un syndrome polymalformatif (cardiopathie, cataracte, surdité) et/ou une infection virale chronique du fœtus entraînant des lésions viscérales. La transmission est interhumaine soit par voie respiratoire, soit par voie transplacentaire Clinique Incubation : en moyenne 16 jours Phase d'invasion: inconstante, avec fièvre modérée, arthralgies, adénopathies. Phase d'état : souvent peu symptomatique, se limitant à une éruption fugace peu visible Complications Elles sont rares (polyarthrite, purpura thrombopénique, méningo-encéphalite) Traitement Aucun traitement spécifique. Il faut éviter le contact avec les femmes enceintes non vaccinées La prévention repose sur la vaccination. - 17 - Mononucléose infectieuse Définition Primo-infection par le virus Epstein-Barr qui se transmet par la salive (maladie du baiser) Clinique Incubation : 4 à 6 semaines Phase d'état : - fièvre, asthénie (+++) - angine - atteinte cutanéo-muqueuse inconstante: conjonctivite, oedème palpébral, rash cutané après la prise d'ampicilline - Adénopathies, splénomégalie. Diagnostic biologique - l'hémogramme et un frottis sanguin montre un syndrome mononucléosique (présence de grands lymphocytes hyperbasophiles), d'une anémie ou d'une thrombopénie - cytolyse hépatique fréquente - confirmation sérologique Evolution La maladie guérit spontanément en laissant pendant quelques semaines une asthénie plus ou moins importante. Traitement Traitement symptomatique. - 18 - Tuberculose Définition La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible, à déclaration obligatoire. La bactérie en cause est le bacille de Koch (BK) ou Mycobacterium tuberculosis. La primo infection tuberculeuse Elle est le plus souvent asymptomatique. Circonstances de découverte - fièvre, altération de l’état général ; - érythème noueux ; - La positivité de l’IDR à la tuberculine est dans la majorité des cas le seul élément permettant de mettre en évidence la primo-infection. L’IDR tuberculine est aussi positive si le sujet a été vacciné par le BCG. - La radiographie pulmonaire est le plus souvent normale Evolution Dans 95% des cas la guérison est spontanée chez le sujet immunocompétent (qui a ses fonctions immunitaires fonctionnant normalement). Si tous les BK sont détruits, la guérison est définitive, mais parfois il persiste quelques BK quiescents, qui pourront provoquer plus tard une réactivation de la maladie. Dans 5 % des cas, va apparaître une tuberculose maladie. La tuberculose maladie . Parmi les sujets qui développent la tuberculose maladie, - 85% auront une tuberculose pulmonaire, - 15% auront des tuberculoses extra-pulmonaires: - ganglionnaire - osseuse: mal de Pott au niveau du rachis - rénale, - génitale - surrénales - neuro-méningée La tuberculose pulmonaire Transmission Cette forme de tuberculose est la source de contamination pour l’entourage. Clinique - toux prolongée, des expectorations muco-purulentes et/ou hémoptoïques, - asthénie, - fièvre, sueurs nocturnes, - amaigrissement - 19 Diagnostic - Le diagnostic de certitude est bactériologique: mise en évidence du BK à l’examen direct ou en culture à partir des expectorations ou du liquide aspiré par tubage gastrique ; - La radiographie pulmonaire montre des infiltrats, des nodules, voire des zones abcédés (cavernes), parfois une pleurésie Evolution et traitement Antibiothérapie pendant 6 mois : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol En l'absence de traitement La tuberculose pulmonaire est mortelle dans 50% des cas, 25% des gens présenteront une évolution chronique et les autres guériront spontanément. A l’échelle mondiale, la tuberculose tue encore 2 millions de personnes par an. Prévention - Elle a un rôle très important et se fait surtout grâce à la vaccination par le BCG. - Obligatoire autrefois, elle est désormais indiquée chez les populations à risque (migrants). - 20 - Infection à VIH et SIDA Définition Le SIDA ou syndrome d’immunodéficience acquise est la conséquence de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui provoque une altération de l’immunité cellulaire, ce qui expose à l’apparition de maladies opportunistes. Le SIDA est une pandémie. Modes de transmission - voie sexuelle (plus de 90% des contaminations), - voie sanguine par partage de matériel d’injection contaminé (toxicomanie) - transfusions sanguines : risque actuellement très faible en France - transmission de la mère à l'enfant (risque de 15% en Europe et 30-40% en Afrique). Clinique On distingue 3 phases : - La primo infection : - 1 à 8 semaines après la contamination, - fièvre, adénopathies, douleurs musculaires, arthralgies, rash cutané, dysphagie douloureuse, ulcérations buccales ou génitales, manifestations neurologiques (encéphalite, méningite, paralysie faciale), syndrome mononucléosique. - phase de latence clinique - Dans la moitié des cas, des adénopathies persistent. - Le SIDA - est l'apparition d’infections ou de pathologies tumorales dites opportunistes. - Les infections peuvent être virales, bactérienne (tuberculose, mycobactériose atypique), parasitaire (toxoplasmose, pneumocystose) ou fongique (candidose, cryptococcose). - La plupart surviennent lorsque le taux de lymphocytes TCD4 est inférieur à 200/mm3. Diagnostic Le diagnostic se fait grâce à des tests sérologiques. Evolution En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers la mort, en rapport principalement avec une infection opportuniste ou la survenue de cancers (lymphomes). Traitement - Médicaments antirétroviraux (trithérapie, c’est-à-dire combinaison de 3 médicaments+++). Prévention Elle repose sur - l’usage du préservatif, - l’aide au sevrage pour les toxicomanes et la mise à disposition de matériel d’injection stérile, - le dépistage systématique des dons de sang et d’organes. - Dans les établissements de santé, l’utilisation de matériel d’injection stérile et des mesures de précaution vis-à-vis des accidents d’exposition sanguine. Dépistage Il est assuré chez les sujets à risques par le médecin traitant ou dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG). - 21 - Furoncle Définition Folliculite profonde et nécrosante de l'ensemble du follicule pilo-sébacé provoquée par Staphylococcus aureus. Clinique Un furoncle - débute par un nodule très inflammatoire centré par un poil, - puis en quelques jours il y a maturation avec constitution d'un centre nécrotique jaunâtre (le bourbillon) qui s'élimine… - en laissant un cratère avec cicatrice. Traitement - mesures d'hygiène (lavage fréquent des mains, pas de manipulation du furoncle, toilette avec savon antiseptique) ; - soins antiseptiques (application pluriquotidienne d'antiseptique, pansement d'alcool à 70° C) - antibiothérapie générale si risque de complications (furoncle de la face) - 22 - Le Paludisme Définition et généralités Maladie parasitaire, endémique, dûe à Plasmodium falciparum (responsable des atteintes les plus graves), vivax, ovale et malariae. Ils sont transmis par la piqûre d'un moustique, l’anophèle. En France le paludisme s'observe chez des sujets revenant de pays d'endémie palustre et ne suivant pas les mesures de prophylaxie. En pays d'endémie (zones tropicales), il cause une forte mortalité infantile. Clinique L’accès palustre est la forme clinique la plus souvent observée en France. Il doit être évoqué devant toute fièvre lors d’un retour d’un pays tropical (+++). La forme la plus typique de l'accès palustre se déroule en trois temps: d'abord une sensation de froid intense avec tremblements, ensuite une sensation de chaleur avec sueurs abondantes, enfin la défervescence laissant une forte fatigue. Il existe des formes graves avec atteintes neurologiques dûes à P. falciparum Diagnostic L'examen du sang au laboratoire (frottis et "goutte épaisse") fait la preuve de la maladie en montrant les parasites dans les globules rouges. Traitement - Les médicaments antipaludéens (le plus utilisé a été la quinine). Depuis quelques années se pose le grave problème de l’apparition de résistances aux antipaludéens. - Quand on suspecte un paludisme, le traitement doit être mis en place le plus vite possible. - Prophylaxie: lors d'un voyage en zone d’endémie, la chimioprophylaxie est associée à une protection contre les piqûres (port de vêtements longs, utilisation de répulsifs et de moustiquaires imprégnées). - Mais les prophylaxies ne sont pas efficaces à 100% ; donc, toute fièvre de retour d’un voyage en zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. - 23 - Notions cliniques sur les Maladies Cardiaques et Vasculaires Insuffisance mitrale.................................................24 Insuffisance aortique...............................................25 Rétrécissement aortique..........................................26 Endocardite infectieuse...........................................27 Péricardite aigue......................................................28 Angor ......................................................................29 Infarctus du myocarde ............................................30 Insuffisance cardiaque gauche ................................32 Insuffisance cardiaque droite ..................................34 Maladie veineuse thromobo-embolique .................37 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ..40 Anévrisme de l'aorte abdominal .............................42 Ischémie aigue des membres inférieurs..................43 - 24 - Insuffisance mitrale Définition L'insuffisance mitrale est une incontinence de la valve mitrale, responsable en amont d'une surcharge de l'oreillette gauche avec élévation des pressions pulmonaires. Il s’agit de la valvulopathie la plus fréquente. Etiologie L’insuffisance mitrale peut être due à une lésion des valves (rhumatismale, endocardite infectieuse), de l’appareil sous valvulaire (cordages, piliers) ou à une modification de la géométrie du ventricule gauche. Signes cliniques Dans la forme chronique elle reste longtemps asymptomatique. Lors des formes sévères, l’évolution se fait progressivement vers la dyspnée d’effort puis de repos, et elle aboutit obligatoirement à une insuffisance cardiaque gauche. A l’auscultation, - on perçoit un souffle systolique de régurgitation, holo ou meso-telesystolique, doux, en jet de vapeur entre B1 et B2. - son intensité est maximale au foyer mitral, il irradie dans le creux axillaire gauche et le dos. - Un bruit de galop protodiastolique (B3) est fréquemment retrouvé dans les formes avancées. Examens complémentaires L’ECG et la radiographie thoracique mettent en évidence des signes indirects qui témoignent du retentissement de la fuite sur les cavités cardiaques gauches. L’échographie est l'examen clé qui précise la cause de l’insuffisance mitrale et quantifie sa sévérité. Traitement L’insuffisance mitrale symptomatique doit être opérée. Classiquement on remplace la valvule mitrale par une prothèse mécanique ou biologique ; mais chaque fois que cela est possible, il faut proposer une valvuloplastie chirurgicale qui consiste en une réparation de la valve, associée à la correction d’anomalies de l'appareil sous valvulaire et/ou à la réduction du diamètre de l'anneau mitral, appelée annuloplastie.. Evolution L’insuffisance mitrale est bien tolérée par 2 cas sur 3 des patients. Elle peut néanmoins évoluer vers de complications telles que la fibrillation auriculaire, l’insuffisance cardiaque gauche et l’endocardite infectieuse. Au final, elle conduit à l’insuffisance cardiaque globale par l’intermédiaire d’une hypertension artérielle pulmonaire - 25 - Insuffisance aortique Définition L'insuffisance aortique (I.A.) peut se définir par l'absence ou l'insuffisance de coaptation diastolique des sigmoïdes aortiques, avec régurgitation en diastole d'une certaine quantité de sang depuis l'aorte vers le ventricule gauche Étiologie Elle découle soit d’une lésion valvulaire après un rhumatisme articulaire aigue ou une endocardite infectieuse, soit d’une dilatation de la racine de l’aorte, associée à l'hypertension artérielle ou un anévrysme de l’aorte ascendante. Clinique Les circonstances de découverte peuvent être: - le suivi d'un patient ayant eu un rhumatisme articulaire aigu, - des signes d'insuffisance cardiaque: en particulier la dyspnée à l'effort Comme pour l’insuffisance mitrale, cette valvulopathie peut rester asymptomatique pendant plusieurs années. Ensuite, on retrouve à l’auscultation du foyer aortique: - un souffle holodiastolique de régurgitation; d’intensité maximale juste après B2, et qui irradie depuis l'orifice aortique vers l’endapex A plus long terme, on observer des signes d’insuffisance cardiaque gauche car le ventricule se dilate pour compenser la surcharge de volume. Les examens complémentaires L’ECG, la radiographie thoracique, l'échocardiographie permettent de préciser les caractères de l'insuffisance aortique et ses conséquences sur la fonction cardiaque. Traitement L’insuffisance aortique est lentement évolutive. Cependant, le traitement, chirurgical, doit être réalisé même chez le patient asymptomatique, selon le retentissement sur la fonction ventricule gauche. Il consiste à remplacer la valve par une prothèse mécanique, ou une bioprothèse. _______________ - 26 - Rétrécissement aortique Définition La sténose aortique correspond à une diminution du calibre de l’orifice aortique, par épaississement des valvules aortiques ou adhérence entre elles, responsable d’un obstacle à l’éjection du ventricule gauche vers l’aorte. Etiologie Il existe 4 principales causes : - Le rétrécissement aortique dégénératif (maladie de Mönckerberg) est la cause prédominante des rétrécissements aortiques après 70 ans. C’est une atteinte idiopathique des valves aortiques qui deviennent fibreuses et calcifiées. - La bicuspidie aortique, anomalie congénitale, entraîne un vieillissement prématuré et obligatoire de la valve qui se calcifie avec l’âge. Elle représente un tiers des rétrécissements aortiques chez l’adulte. - Le rhumatisme articulaire aigu, de moins en moins fréquent. - Plus rarement, elle est congénitale, avec des formes sous et sus valvulaires.. Signes cliniques Elle reste asymptomatique pendant plusieurs années, puis on retrouve ensuite Une dyspnée ou un angor, survenant à l’effort. A l’auscultation on perçoit : - Un souffle systolique de type éjectionnel, rude, râpeux, maximal au foyer aortique, qui irradie le long de l’aorte vers les vaisseaux du cou. - Une diminution voire une abolition de B2, signe spécifique qui signe la sévérité de la sténose Diagnostic - La radiographie thoracique peut montrer les signes indirects d’une hypertrophie ventriculaire gauche isolée et des calcifications valvulaires si elles sont présentes. - L’échocardiographie précise l'anatomie valvulaire et l'étiologie du rétrécissement aortique et permet de quantifier le degré de sténose Evolution Sans traitement, on risque de voir apparaître successivement: - Une dyspnée d'effort, ou un angor d'effort, voire une syncope d'effort - Une insuffisance cardiaque gauche - Une insuffisance cardiaque globale - Des troubles de conduction entre l'oreillette et le ventricule (avec un bloc auriculoventriculaire plus ou moins sévère) - Une endocardite infectieuse - Une embolie calcaire dans la circulation systémique - Une mort subite (25% des cas) Traitement Il se résume à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique ou biologique, si la surface de l’orifice aortique est très réduite. - 27 - L’endocardite infectieuse Définition L'endocardite infectieuse est secondaire à la greffe et la prolifération d'un agent infectieux (bactérien ou fongique) au niveau de l'endocarde valvulaire secondaire à une bactériémie. On distingue deux formes : subaiguë et aiguë. Étiologie La maladie se développe de plus en plus fréquemment chez des sujets âgés. Les bactérie les plus souvent retrouvées sont Streptococcus viridans et Staphylococcus aureus. La maladie peut survenir chez des sujets sains, mais le risque est beaucoup plus élevé en cas de cardiopathie préexistante (valvulopathies aortique et mitrale, communication interventriculaire, persistance du canal artériel…) et chez des patients ayant des prothèses valvulaires. En l’absence de traitement, l’évolution conduit inévitablement à la mort. La porte d'entrée est souvent un foyer infectieux dentaire, une septicémie dans un contexte chirurgical, ou de pose de cathéter veineux. La toxicomanie est une cause favorisante pour les endocardites aigues du cœur droit. Signes clinique On décrit 2 formes : - aiguë (exemple : l’endocardite à Staphylococcus aureus) : le début est souvent brutal, avec des signes d’insuffisance cardiaque et de choc septique. En cas de destruction des valves on retrouve des souffles de régurgitation mitral et aortique ; les embolies systémiques sont parfois révélatrices des formes végétantes. - subaiguë ou endocardite lente (maladie d'Osler) : exemple : l’endocardite à Streptococcus viridans) : le début est insidieux avec une fièvre au long cours, une sudation nocturne, des arthralgies, une altération de l’état général. L'auscultation cardiaque montre une modification par rapport à l'état antérieur, en particulier l'apparition d'un souffle. Tout souffle cardiaque apparu dans un contexte de fièvre doit être considérée comme une endocardite infectieuse jusqu'à preuve du contraire. Diagnostic Il est évoqué par la clinique: l’endocardite infectieuse doit être soupçonnée chez tout patient se présentant avec un soufflé cardiaque dans un état fébrile et chez tout cardiaque connu présentant de la fièvre L’hémogramme révèlera une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. Surtout les hémocultures .retrouvent la bactérie en cause.. L'échocardiographie peut montrer soit des végétations, soit des mutilations au niveau des valves ou des cordages. Traitement L’antibiothérapie doit être adaptée à l’agent infectieux, et bactéricide. Elle est souvent efficace puisqu’elle a fait baisser la mortalité de 100 à 30%. La cause principale d’échec du traitement est le diagnostic tardif, souvent dû au début insidieux. La chirurgie cardiaque est indiquée devant une insuffisance cardiaque, une complication locorégionale comme un abcès, ou la résistance clinique à l’infection traitée par une antibiothérapie adaptée. - 28 - Péricardite aiguë Définition Inflammation aiguë des feuillets péricarde qui peut s'accompagner d'un épanchement de volume variable. Forme typique de la péricardite aigue bénigne du sujet jeune La péricardite survient dans un contexte infectieux récent ou actuel (épisode grippal quelques jours auparavant par exemple). La douleur thoracique est le signe majeur ; elle - survient au repos - est aiguë, intense, précordiale, angoissante, non liée à l'effort,. - augmente lors de l'inspiration forcée, à la toux et lors du décubitus. - elle est fréquemment soulagée par la position assise, penché en avant. La fièvre est habituelle. A l'auscultation on peut entendre le frottement péricardique, bruit systolo-diastolique, parfois confiné sur un seul des 2 temps, avec un timbre de cuir neuf caractéristique. Diagnostic À l'électrocardiogramme, le sus-décalage du segment ST, diffus et concordant dans toutes les dérivations reflète souvent une inflammation péricardique. L'échocardiographie est souvent normale et elle recherche la complication principale : l'épanchement péricardique. Une complication: la tamponnade Un épanchement péricardique très abondant peut empêcher le coeur d'avoir son expansion diastolique normale, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque grave par un phénomène d’adiastolie. Le traitement est l'évacuation de l'épanchement par ponction en urgence. Elle est évoquée devant un collapsus avec turgescence des veines jugulaires et cyanose intense. Traitement On soulage la douleur en administrant de l’aspirine à forte dose ou des antiinflammatoires non stéroïdiens. Si possible, on traite la cause sous-jacente, en cas de maladie inflammatoire systémique. Autres causes de péricardite Elles sont très ; ici nous citons seulement : - Péricardites dans le cadre d'une infection (tuberculose, septicémies) - Péricardites néoplasiques (tumeur du péricarde ou du voisinage, métastases). - Péricardite après 3 semaines à 3 mois après infarctus (Syndrome de Dressler) - 29 - Angor Définition et mécanisme L'angor est une douleur intermittente consécutive à l'apparition d'une ischémie myocardique. Le cœur est vascularisé par les artères coronaires qui lui apportent le sang riche en oxygène. Le débit des coronaires dépend de la résistance des vaisseaux coronaires et de la pression aortique. Lorsque il y a une augmentation des résistances, par diminution de la lumière coronaire secondaire à l'athérome (95% des cas), le cœur passe en métabolisme anaérobie, ce qui produit des molécules qui induisent la sensation douloureuse. Facteurs de risque Les facteurs de risque de l’athérome sont le sexe masculin, l'âge, le tabagisme, la surcharge pondérale, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et un taux élevé de cholestérol.. Clinique On distingue 1°) l’angor d’effort, où la douleur est - de survenue rapidement progressive - en étau, en barre, constrictive, ou comme une "brûlure". - de siège rétro sternal haut, - irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, ou le poignet gauche (signe du bracelet). - parfois intense et angoissante (sentiment de mort imminente). - déclenchée par l'effort, souvent la marche (en particulier marche contre le vent), parfois par un stress aigu, une émotion, - par le froid (se coucher l'hiver dans des draps froids), ou après un repas. - reproduite par un effort similaire, ce qui définit un seuil ischémique, similaire au périmètre de marche dans l’artérite des membres inférieurs. - soulagée rapidement en moins de 2 minutes par l'arrêt de l'effort (signe de la devanture). - elle empêche la poursuite de l’effort - si le patient porte sur lui de la trinitrine, il supprime en moins d’une minute sa douleur en prenant une bouffée de spray de trinitrine, ou en croquant et un comprimé de trinitrine Un équivalent de la douleur angineuse est un blocage de la respiration (blockpnée) ou une dyspnée. 2°) l’angor de repos (ou instable) qui traduit un arrêt de perfusion myocardique d’apparition spontanée, par thrombose et/ou spasme des artères coronaires. L'examen clinique - est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux ; - rarement montre des signes d'insuffisance cardiaque associés (crépitants des bases témoignant de risque d'œdème aigu du poumon= voir ce chapitre). - recherche des signes d'atteinte athéromateuses des vaisseaux du cou et des membres (voir sujet correspondant). - 30 Diagnostic L'ECG peut suggérer d'emblée des signes d'ischémie (sous décalage ST), mais il est normal dans un cas sur deux. Souvent c'est seulement l'ECG à l'effort (marche sur tapis roulant, ou vélo) qui fait apparaître les signes d'ischémie (et parfois déclenche la douleur) qui impose le diagnostic. On peut documenter l’ischémie par une scintigraphie myocardique à l’effort et une échographie cardiaque de stress. Une fois le diagnostic d’angor posé, la coronarographie est l'examen de référence pour visualiser les sténoses des artères coronaires et proposer un traitement par angioplastie ou pontage aortocoronarien Traitement - Le traitement symptomatique de la crise est l'administration de dérivés nitrés à action rapide en sublingual (trinitrine) ou en spray. - Le traitement de fond est celui de la maladie athéromateuse par une action de prévention des facteurs de risque et un traitement médicamenteux anti-athéromateux. - En cas d’angor peu invalidant on proposera un traitement médical par des agents bradycardisants, comme les béta-bloquants. - En cas d’angor invalidant, en fonction de la localisation des lésions coronaires,le traitement est selon les cas - une dilatation de la coronaire, avec pose d'une endoprothèse, - une approche chirurgicale par pontages coronariens. _______________________________ Infarctus du myocarde Définition L'infarctus du myocarde est une nécrose d’origine ischémique du muscle cardiaque. Il correspond généralement à l’occlusion brutale d'une artère coronaire par un thrombus. Il peut être la première manifestation d'une maladie coronaire (infarctus inaugural), ou survenir après une période d'angor stable. Il s’intègre dans le grand cadre nosologique des syndromes coronariens aigus qui associent infarctus et angor instable.. Signes cliniques La douleur est : - de survenue spontanée, au REPOS ; exceptionnellement en rapport avec l’effort, où elle survient à la récupération d’un effort intense - brutale. - en étau, en barre, constrictive ou comme une "brûlure". - de siège précordial, rétro sternal, diffuse. - irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, l'épigastre, le poignet (signe du bracelet). - très intense (sentiment de mort imminente). - durable (en pratique plus de 20 minutes), - peu ou pas soulagée par la prise Trinitrine, si le patient en dispose. - 31 - A la douleur peuvent être associés : - des sueurs. - une fébricule d’apparition retardé (> 24 h). - une agitation du fait de la douleur et de l'inquiétude, souvent chez la personne âgée. - des nausées et des vomissements. - des troubles du rythme qui peuvent faire mourir le patient subitement (fibrillation ventriculaire). - une élévation de la pression artérielle. Diagnostic L'ECG Contemporain de la douleur il permet le plus souvent de faire le diagnostic (sus-décalage persistant de ST), et de localiser la topographie de l'infarctus du myocarde. Plus tardivement, généralement après la 4ème heure, l'onde Q de nécrose apparaît. Les examens biologiques Ils sont peu utiles en urgence car leurs variations sont trop tardives pour faire le diagnostic, ils permettent par contre la validation à posteriori du diagnostic, et leur élévation a un intérêt pronostique : - l'augmentation des CPK est précoce, mais non spécifique. Le dosage des iso enzymes CPK-MB est par contre très spécifique, dès la 3ème-4ème heure de la nécrose, avec retour à la normale vers la 48ème heure. - la Troponine (T ou I) est un marqueur très sensible et très spécifique dont le dosage a remplacé celui des CPK dans la plupart des centres de cardiologie. L'échocardiographie cardiaque, réalisé immédiatement présente un grand intérêt dans les formes difficiles, pouvant montrer des anomalies au niveau de la zone infarcie, et d’éventuelles complications, comme la régurgitation mitrale. Complications De graves complications peuvent survenir au cours d'un infarctus - mort subite par trouble du rythme ventriculaire ou rupture cardiaque - troubles du rythme ventriculaire, - collapsus - oedème aigu du poumon - embolies: pulmonaire, thrombose artérielle, par embolie dans la circulation systémique. Traitement La prise en charge comprend 3 axes principaux : - calmer la douleur - mettre en route un traitement anti-thrombotique puissant, associant des antiagrégants plaquettaires aux anticoagulants pour prévenir une réocclusion de la coronaire, en cas de recanalisation spontanée ou thérapeutique - reperfuser le myocarde en désobstruant la coronaire obstruée; selon les cas par une fibrinolyse intraveineuse, ou angioplastie coronaire avec pose de stent. Le pontage aorto-coronarien n’a pas sa place dans la prise en charge de l’infarctus. - Limiter les conséquences de l'ischémie par des bétabloquants et prévenir la dilatation du ventricule gauche .par des vasodilatateurs artériels. - 32 - Insuffisance cardiaque gauche Définition Si l'insuffisance cardiaque est l'impossibilité pour le cœur gauche d'assurer un débit sanguin suffisant dans l'aorte pour satisfaire en toute circonstance les besoins métaboliques de l'organisme, c'est l'augmentation de pression entraînée en amont dans la circulation pulmonaire qui donne expression d’insuffisance gauche. Etiologie: causes et mécanismes L'hypertension artérielle et le rétrécissement aortique: - dans ce cas le ventricule gauche n'arrive plus à forcer l'obstacle représenté par - l'élévation des résistances artérielles périphériques dans l'hypertension artérielle. - le rétrécissement de la valve aortique dans le rétrécissement aortique. Le rétrécissement mitral - ici l'oreillette gauche n'arrive plus à faire passer dans le ventricule gauche tout le sang qui lui arrive des poumons: la conséquence est l'augmentation de la pression dans l'oreillette. L'insuffisance mitrale et l’insuffisance aortique - dans ces deux cas le reflux de sang (de l'aorte dans le ventricule gauche dans l'insuffisance aortique, du ventricule gauche dans l'oreillette gauche dans l'insuffisance mitrale) entraîne une élévation de la pression dans les cavités gauches, ce qui modifie progressivement la mécanique cardiaque et finit à long terme par une défaillance musculaire Une maladie du muscle cardiaque (myocardiopathie) - le plus souvent c'est le fait d'un myocarde mal vascularisé (insuffisance coronarienne), ou partiellement devenu fibreux à la suite d'infarctus répétés. - de maladies propres du muscle appelées myocardiopathies primitives. Signes Cliniques - la dyspnée d'effort est le premier signe Elle survient insidieusement de façon progressive, d'abord de façon inhabituelle pour des efforts importants, puis pour les efforts quotidiens (courir, marcher, monter un escalier), enfin elle devient permanente et surtout accentuée en décubitus: c’est l’orthopnée.. La gradation de la New York Heart Association (NYHA) distingue 4 stades: - I. Asymptomatique, gêne lors d’efforts importants. - II. Gêne pour des efforts moins importants (lors de la montée d’un étage par exemple). - III. Gênes pour des efforts encore plus modérés de la vie quotidienne (incapacité à monter un étage). - IV. Gêne au repos, au moindre effort. - une tachycardie. - une asthénie d’effort qui reflète l’incapacité du cœur à augmenter son débit. A l’auscultation pulmonaire, on peut entendre : - des crépitants aux bases pulmonaires (bilatéraux, symétriques et déclives) témoignant d’un œdème dans l’interstitium et les alvéoles pulmonaires. - 33 Lors de l’auscultation cardiaque, on peut entendre - un bruit de galop, soit protodiastolique (B3) soit télédiastolique (B4) - des souffles spécifiques de chacune des valvulopathies pouvant être en cause. Diagnostic L'insuffisance cardiaque gauche est aisément évoquée devant toute dyspnée en l'absence de cause pulmonaire ou d'anémie. Le bilan comporte des examens d’orientation et des examens qui quantifient la gravité de l’insuffisance cardiaque : ECG : - L’axe du QRS est volontiers dévié vers la gauche, aux alentours de 0° (cœur horizontal), l’amplitude des vecteurs pariétaux augmentée, indiquant une hypertrophie et une dilatation ventriculaire. - L’hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée de signes ECG d’hypertrophie auriculaire gauche. La radiographie peut mettre en évidence - un syndrome alvéolaire dans les formes graves, parfois une cardiomégalie (hypertension artérielle, insuffisance aortique) si le ventricule gauche s'est laissé distendre ; L’échographie est un élément clé qui identifie une cause éventuelle de l’insuffisance cardiaque et évalue la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection globale). L’épreuve d’effort fournit des indices objectifs de la gêne fonctionnelle et elle permet le suivi du patient Enfin, le cathétérisme cardiaque mesure les pressions endocavitaires et le débit cardiaque. Il s’impose pour préciser les caractéristiques d’une éventuelle maladie coronaire. Evolution L'insuffisance cardiaque gauche évolue généralement par poussées, conduisant à une aggravation progressive. Les sujets dont la dyspnée atteint les classes III-IV ont une médiane de survie < 5 ans en l'absence de traitement efficace. L'Oedème Aigu du Poumon (O.A.P.) Est l'expression majeure de l'insuffisance cardiaque gauche. Mécanisme Toute élévation de pression dans le cœur gauche entraine une élévation de la pression dans les veines, capillaires et artères pulmonaires. Il en résulte un passage brutal du liquide se trouvant dans le milieu interstitiel du poumon vers les alvéoles. Elle survient généralement la nuit car les patients sont allongés, la pression sanguine a donc tendance à augmenter au niveau des capillaires pulmonaires. Signes cliniques Le patient présente brutalement - une polypnée très intense, angoissante. - une cyanose car le sang est mal oxygéné. - on entend un grésillement bronchique et laryngé (dû à la présence d'une sécrétion de plasma dans les bronchioles, les bronches, la trachée, le larynx). - 34 - quinteuses suivie rapidement d’une expectoration mousseuse, de couleur rose saumonée (plasma + quelques hématies) : - dans les formes simples la pression artérielle est normale ou élevée. Le collapsus (PAS < 90 mm Hg) est un signe de gravité. Traitement - Evolution L'OAP se traite par l'injection intraveineuse en urgence de diurétiques, et en administrant des vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés). La pratique ancienne de la saignée n’est plus recommandée, puisqu’elle conduit le patient vers l’anémie, ce qui diminue encore plus l’apport d’oxygène aux organes. La mort au cours d'un œdème pulmonaire est possible. C'est le fait des formes asphyxiques et d'un retard à la mise en route du traitement. Traitement de l'insuffisance cardiaque gauche Il se décompose en traitement symptomatique et traitement de la cause. Traitement symptomatique - diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante (en particulier dans l'œdème aigu du poumon). - vasodilatateurs artériels pour diminue la charge du myocarde - agents anti-sympathiques (bétabloquants) pour diminuer la consommation d’énergie par la myocarde et induire des modification métaboliques qui améliorent le rendement énergétique - médicaments renforçant le muscle cardiaque (les inotropes).dans les formes graves A long terme le seul traitement efficace est celui de la cause de l'insuffisance cardiaque gauche. _________________________________ Insuffisance cardiaque droite Définition L'insuffisance cardiaque droite est l'impossibilité pour le cœur droit d'assurer un débit sanguin suffisant dans l'artère pulmonaire pour satisfaire les besoins en oxygène de l'organisme, mais c'est l'augmentation de pression entraînée en amont dans la circulation veineuse qui lui donne son expression. Etiologies L'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire (bronchopneumopathie obstructive chronique, asthme) Ici, un obstacle ou un rétrécissement des artérioles pulmonaires gêne le passage du sang, ce qui provoque une augmentation de la pression au niveau des cavités cardiaques droites. - 35 L’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une valvulopathie du cœur gauche ou une insuffisance cardiaque gauche. Ici, l’hypertension se répercute sur le cœur droit alors que la cause se situe au niveau du cœur gauche L’hypertension artérielle pulmonaire ou primitive ou secondaire à une maladie thromboembolique (embolies pulmonaires à répétition) Une maladie du muscle cardiaque Le plus souvent c'est le fait d'un myocarde mal vascularisé (insuffisance coronarienne), ou partiellement devenu fibreux à la suite d'infarctus répétés. Il peut s'agir de maladie propre du muscle appelée myocardiopathie Les valvulopathies du cœur droit sont plus rares. Les cardiopathies congénitales sont fréquemment compliquées d’insuffisance cardiaque droite Signes Cliniques Le foie dit "cardiaque" Il associe : - Les hépatalgies d’effort : douleur sourde, dans l’hypochondre droit, en point de côté. Elles surviennent à l’effort et disparaissent à l’arrêt. - L’hépatomégalie douloureuse : le foie est gros, ferme et douloureux à l’examen. Sa palpation provoque les mêmes signes que l’hépatalgie d’effort. - Le reflux hépato-jugulaire : en position demi-assise, la compression manuelle du foie entraine une turgescence des jugulaires ; ceci est dû au fait que la pression hépatique augmente le volume du retour veineux vers le cœur droit qui est déjà surchargé. Une partie du sang passe du système cave inférieur au système cave supérieur. Les œdèmes périphériques L’hyperpression veineuse provoque une fuite hydrosodée dans le milieu interstitiel. Ces œdèmes sont bilatéraux, déclives, mous, indolores et prennent le godet (lorsqu’on appuie sur l’œdème au niveau d’une surface osseuse, l’empreinte du doigt reste pendant quelques secondes). Ascite dans les formes évoluées. Elle doit faire rechercher une atteinte primitive du foie L’auscultation cardiaque peut retrouver au foyer tricuspidien - un galop protodiastolique (B3 le plus souvent) - un souffle de régurgitation tricuspide Examens complémentaires ECG : - On note une hypertrophie et une dilatation ventriculaire à prédominance droite. - L’hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée d’une hypertrophie auriculaire droite. La radiographie thoracique peut mettre en évidence - une étiologie pulmonaire - une cardiomégalie L’échographie et le cathétérisme apportent des précisions sur l'insuffisance cardiaque et sa cause. - 36 - Evolution L'insuffisance cardiaque droite chronique évolue favorablement dans les cas ou l'étiologie est curable et traitée précocement. Le plus souvent, elle est la conséquence d’une insuffisance cardiaque gauche évoluée et elle donne un tableau d’insuffisance cardiaque globale. Sinon, l'évolution se fait par poussées de plus en plus rapprochées, et conduit au décès dans un tableau de cirrhose cardiaque avec cachexie, d’œdème généralisé avec dyspnée permanente, compliqué d'embolie pulmonaire secondaires à la stase veineuse. Traitement de l'insuffisance cardiaque droite Il se décompose en traitement symptomatique et traitement de la cause. Traitement symptomatique - diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante. - médicaments renforçant le muscle cardiaque (les inotrope) pour les décompensations aigues. Tout traitement efficace à long terme est celui de la cause de l'insuffisance cardiaque droite qui doit essentiellement viser à diminuer les résistances artériolaires au niveau du poumon. ____ - 37 - Maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) Introduction La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), susceptible de mettre en jeu immédiatement le pronostic vital 1- La phlébite (ou thrombose veineuse profonde - TVP) • Définition : Une phlébite est l’oblitération plus ou moins étendue d’une veine par un caillot sanguin (ou thrombus) qui se forme sur une paroi veineuse à partir d’une coagulation localisée. • Etiologie Phlébites médicales - les plus fréquentes sont observées chez les patients en insuffisance cardiaque - de nombreuses maladies peuvent se compliquer de phlébites: cancers, leucémies, maladies infectieuses sévères - les maladies primitives de la coagulation (thrombophilies) peuvent être en cause. Phlébites chirurgicales - on les observe après des interventions chirurgicales d’orthopédie (prothèse de hanche+++), d’urologie, viscérales, ou gynécologiques - souvent très précoces, elles peuvent se constituer pendant l’intervention Phlébites obstétricales - Phlébites après des accouchements difficiles (phlébites du post-partum) des avortements dans de mauvaises conditions (phlébites post-abortum), rarement en cours de grossesse. • Physiopathologie : Les mécanismes favorisant la TVP sont la triade de Virchow : - Une altération de la paroi veineuse (varices, traumatismes, infections) entraînant une activation des facteurs de contact et une agrégation plaquettaire. - Une stase veineuse: immobilisation, repos, insuffisance cardiaque - Des anomalies biologiques entraînant une hypercoagulabilité. Ces trois mécanismes sont le plus souvent associés. • Signes cliniques d'une phlébite survenant chez un patient alité pour une affection médicale, en post opératoire, ou une patiente après un accouchement. Signes généraux - Une sensation de malaise inexpliquée, une anxiété, ont beaucoup de valeur car la douleur est souvent absente au début. - Discrète fébricule - Tachycardie, dissociée de l’élévation de température Signes fonctionnels - DOULEUR en amont du siège de la thrombose (le mollet est le siège le plus fréquent), crampe, pesanteur - Sensation de fourmillements du mollet - 38 Les signes physiques sont les signes inflammatoires locaux Lorsqu'ils sont présents le diagnostic est aisé. - douleur à la palpation le long des trajets veineux ou à la dorsiflexion du pied, - diminution du ballottement du mollet, - au début discret œdème de la jambe ou de la cheville - plus tard, si on ne fait pas le diagnostic précocement, l'œdème est blanc, chaud, dur, ne prenant pas le godet : les signes cutanés sont plus tardifs (augmentation de la chaleur cutanée, dilatation veineuse superficielle). • Diagnostic L’absence de signes cliniques n’élimine pas l'hypothèse diagnostique. Si le diagnostic clinique est aisé dans les formes avancées, c'est avant la constitution du tableau complet qu'on cherche à faire le diagnostic grâce à des …. Examens complémentaires - Le dosage des d-dimères (produits de dégradation de la fibrine): un taux bas a une Valeur Prédictive Négative très importante car il élimine l'hypothèse d'une thrombose ; par contre un taux élevé ne permet pas d’affirmer la thrombose. - L'échographie doppler des veines détecte les thrombus, leur siège et leur extension. • Traitement Pour limiter l’extension du thrombus, on utilise des anticoagulants: héparine lors du diagnostic et pendant quelques jours, puis et anti-vitamine K (AVK). • Evolution - Evolution favorable sous traitement anti-coagulant - Complications - Immédiatement: extension de la thrombose, embolie pulmonaire par migration d'un caillot, - A distance: maladie post-phlébitique avec lourdeur du membre, varices, troubles trophiques. 2 - L’embolie Pulmonaire (EP) • Définition : L’EP est l’obstruction artérielle pulmonaire par un embole, le plus souvent fibrinocruorique, provenant dans la majorité des cas de la circulation veineuse d’amont. C’est le plus souvent une complication d’une phlébite. L’EP met en jeu le pronostic vital dès qu’elle est supérieure à 50% du réseau artériel pulmonaire. • Signes Cliniques Dans une forme sans gravité, l'embolie pulmonaire se manifeste par - une douleur thoracique, parfois de type pleurale (en point de côté), parfois pseudo angineuse - une polypnée, - de la toux une fois sur deux - une hyperthermie modérée - une tachycardie, dissociée de l’élévation de température Dans les formes graves, l'embolie pulmonaire peut se révéler par: - une syncope, dans 10% des cas, parfois inaugurale, en général critère de gravité, - la mort subite, le diagnostic ne pouvant être fait que lors de l'autopsie - 39 Parfois l'embolie pulmonaire est reconnue tardivement, au stade d’infarctus pulmonaire devant l'apparition de crachats avec de petits caillots de sang noirâtres • Diagnostic Le diagnostic de l’embolie pulmonaire est toujours difficile car les signes cliniques sont inconstants et peu spécifiques, même si le tableau est assez évocateur lorsqu’ils sont regroupés. On évoque le diagnostic à l’aide des signes cliniques, mais on confirme grâce aux examens morphologiques qui apportent la preuve de l’EP comme l’angioscanner • Traitement On utilise des fibrinolytiques ou des anticoagulants (héparines puis AVK). • Evolution L’évolution est différente selon le tableau initial. Une embolie pulmonaire grave évolue, en l’absence, voire malgré, le traitement, vers le décès. Le cœur pulmonaire chronique post-embolique, est une forme d’insuffisance ventriculaire droite secondaire à l’HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) induite par l’obstruction artérielle liée aux emboles. - 40 - Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Définition et mécanisme Les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs sont des lésions sténosantes ou occlusives siégeant dans le réseau artériel de ces membres. L’athérome est la cause la plus fréquente (plus de 90% des cas). Ceci explique pourquoi le traitement de cette maladie passe par le contrôle des facteurs de risque athéromateux. Clinique La maladie peut évoluer en 4 stades selon la classification de Leriche et Fontaine - Stade I: le malade est asymptomatique ; la découverte de la maladie à ce stade est exceptionnelle, mais on peut percevoir un souffle vasculaire à l’auscultation. - Stade II: Claudication intermittente. A l’occasion d’un effort constant, le sujet ressent une douleur dans le territoire irrigué par l’artère sténosée. La claudication intermittente est une crampe musculaire du mollet, le plus souvent unilatérale, survenant à l’effort, accentuée par la marche en pente et le froid, cessant rapidement à l’arrêt de l’effort. On définit le périmètre de marche, distance que le sujet est capable de parcourir avant que la douleur ne l’oblige à s’arrêter. - Stade III: La douleur survient au repos, lors du décubitus et elle est aggravée par l’effort. On peut observer à ce stade des signes cutanés tels que la pâleur du membre. Le patient calme sa douleur en laissant le membre inférieur en position déclive. - Stade IV: Apparition de troubles trophiques cutanés qui traduisent la nécrose, ou la gangrène. L’examen clinique objective les signes de l’artériopathie: - les pouls périphériques (des artères poplités, tibiales postérieures, pédieuses) sont d'autant plus difficiles à percevoir que les artères sont sténosées, jusqu’à l’abolition complète lors d’une obstruction complète de la lumière artérielle. - la présence de souffles lors de l’auscultation des artères, - une diminution de la température cutanée par rapport au côté opposé, - une pâleur de la peau lors de la surélévation du membre inférieur, une érythrose en déclivité (jambe pendante), - l’augmentation du temps de recoloration après compression de l’orteil, - un défaut de remplissage veineux, - des lésions trophiques allant de la simple dépilation (stade II) à la gangrène (stade IV). L'interrogatoire et l'examen peuvent permettre de déceler d’autres localisations de la maladie athéromateuse : artères coronaires, aorte abdominale, axes artériels à destinée cervicoencephalique. Examens complémentaires - Mesure des IPS (Index de Pression Systolique) au repos (rapport de la pression artérielle systolique à la cheville / pression artérielle brachiale mesurée par Doppler. La normale est > 0,90 - Test de marche: le patient marche sur un tapis roulant et on mesure les IPS à l’effort. L’IPS chutent en cas de sténose ou thrombose artérielle. - l'Echotomographie et le Doppler caractérisent le type de lésion, sa topographie, son retentissement hémodynamique. - la Mesure de la pression transcutanée d’O2 (TcPO2), au repos et à l’effort évalue l’hypoxie tissulaire. - 41 - L’angiographie par résonance magnétique, l'angioscanner sont les examens d'imagerie permettant de faire le bilan des lésions en vue d’une intervention chirurgicale ou d’une angioplastie. Evolution L'évolution locale, traduite par des signes cliniques, est variable : - chez environ 75% des patients il y a une stabilisation ou amélioration par développement d’une circulation collatérale : - chez environ 25% il y a aggravation avec réduction du périmètre de marche L’évolution générale Est marquée par un risque important de complications dues aux autres localisations de la maladie athéromateuse (insuffisance coronarienne, accidents vasculaires cérébraux). Les patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ont un fort risque de décès d’origine cardiaque ou vasculaire. Traitement Traitement médical: il regroupe trois axes essentiels - le contrôle des facteurs de risque athéromateux, essentiellement le tabagisme et le diabète - un traitement anti-agrégant plaquettaire en prévention des événements thrombo-emboliques - un traitement locorégional: hygiène rigoureuse si troubles trophiques, soins locaux. Traitement chirurgical - lorsque le traitement médical ne peut contrôler la situation un traitement chirurgical, endovasculaire ou par pontage, devient nécessaire. - 42 - Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) Définition L'anévrisme de l'aorte abdominale est défini par l’augmentation de plus de 50% de son diamètre avec perte de parallélisme des parois du vaisseau3. La localisation la plus fréquente est l’aorte abdominale, dans sa portion sous-rénale. Etiologie - L’athérome est la cause principale (plus de 95% des cas). Il détruit les structures élastiques de la paroi, ce qui favorise la perte de parallélisme. La recherche des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension, obésité, tabagisme, hypercholestérolémie) s’avère importante lors du bilan étiologique. - Il existe d’autres causes plus rares, anomalie congénitale du tissu élastique (syndrome de MARFAN) ou maladies inflammatoires, infectieuses, post-traumatiques. Clinique Les AAA sont dans la plupart des cas asymptomatiques, et leur découverte se fait - à l’occasion d’un examen clinique systématique. L’anévrisme est palpable sous la forme d’une masse battante, et parfois ressentie par le patient. Son caractère expansif (les doigts posés sur la masse s’écartent à chaque systole) est pathognomonique. A l’auscultation on peut entendre un souffle correspondant à des turbulences. - lors d’un examen complémentaire motivé par une autre pathologie: abdomen sans préparation, échographie abdominale, scanner abdominal. Les autres circonstances de découverte sont: - La douleur, sensation de pesanteur, sourde, parfois accompagnées de crises paroxystiques, est le symptôme le plus fréquent ; la douleur est abdominale, épigastrique ou lombaire, parfois thoracique basse et elle peut irradier vers les fesses et les membres inférieurs. Cette douleur fait craindre une fissuration ou une rupture. - Lors de l’apparition d'une ischémie aiguë des membres inférieurs par embolie. Les examens complémentaires - confirment le diagnostic, évaluent la taille de l’anévrisme et en précisent le siège. - un simple cliché d'abdomen sans préparation montre les calcifications pariétales de l’anévrisme - d'autres examens (échographie abdominale, scanner, ou IRM) précisent le siège de l'anévrisme, ses dimensions. Traitement Le traitement est chirurgical. Les risques de cette chirurgie étant élevés, pour opérer, il faut que le diamètre de l’aorte excède 50 mm et/ou que la vitesse de croissance de l’anévrisme, lors de la surveillance par imagerie, soit rapide. 3 On peut trouver des anévrismes au niveau de toutes les artères. - 43 - Ischémie aiguë des membres inférieurs Définition Obstruction artérielle rapide et brutale constituant une urgence vasculaire car mettant en jeu le pronostic fonctionnel du membre, ainsi que le pronostic vital. Etiologie - Thrombose (sur artère saine ou sur artériopathie) - Embolie (sur artère saine ou sur artériopathie) - Traumatisme (plaie par arme à feu ou arme blanche, écrasement de membre, fracture/luxation) Physiopathologie - La partie non vascularisée du membre en aval de l’obstruction se retrouve sans oxygène, d'où une ischémie puis une nécrose des tissus. - La survenue brutale de l’obstruction ne permet pas la mise en place d’une suppléance artérielle. - L’anoxie musculaire est responsable de la production de substances toxiques pouvant être relarguées dans la circulation générale lors de la revascularisation, ce qui met en jeu le pronostic vital. Clinique - Apparition brutale d'une douleur intense, permanente, au niveau d’un membre. Le siège dépend du niveau de l’obstruction: - pour une obstruction ilio-fémorale, le patient a des douleurs au niveau de tout le membre inférieur (cuisse, jambe, cheville), - pour une obstruction poplitée, la douleur siège au niveau du mollet et de la cheville. Cette douleur est difficile à soulager. - Le membre est froid, pâle, livide, parfois cyanosé - L'impossibilité de bouger le membre (impotence fonctionnelle par perte de la motricité) s’accompagne d’une perte de la sensibilité (anesthésie du membre) - Les pouls sont absents en aval de la zone obstruée. Diagnostic Le diagnostic est clinique. Examens complémentaires Echographie Doppler et artériographie sont utilisés pour préciser le niveau et le type de l’occlusion. Traitement L’ischémie aiguë des membres inférieurs est une urgence devant être traitée dans les plus brefs délais (< 6 heures après le début des symptômes). Le traitement médical associe héparines (anticoagulant) et vasodilatateurs artériels, mais la levée de l’obstruction se fait surtout par voie chirurgicale ou par intervention endoluminale. Evolution et pronostic Les lésions sont réversibles si le traitement se fait rapidement. Le pronostic reste cependant sombre : 10% de décès, 25% d’amputations, 15% de séquelles et seulement 50% de bons résultats. Le pronostic vital dépend du siège de l’occlusion et des autres localisations de l’athérosclérose - 44 - Notions cliniques sur les maladies pulmonaires - Infections bronchopulmonaires aiguës de l’adulte .............. 45 - Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)....... 47 - Asthme de l’adulte............................................................... 48 - Dilatation des bronches et Mucoviscidose .......................... 51 - Epanchement pleural ........................................................... 52 - Pneumothorax...................................................................... 53 - Insuffisance respiratoire chronique ..................................... 55 - Tumeurs du poumon............................................................ 56 - Pneumopathie interstitielle diffuse...................................... 57 - 45 - Infections bronchopulmonaires aiguës de l’adulte Ce sont des infections respiratoires touchant : - les bronches ----------------- bronchite aiguë - le parenchyme pulmonaire pneumopathie aiguë 1 - Bronchite aiguë Définition : Inflammation aiguë de la muqueuse bronchique en réponse à un agent infectieux. C’est une pathologie automno-hivernale. L’étiologie est le plus souvent virale (virus influenzae et para influenzae) mais peut être liée à des bactéries (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis). Clinique - Elle débute par un catarrhe des voies aériennes supérieures - Puis phase sèche : - toux quinteuse parfois associée à une douleur ou une brûlure rétrosternale - fièvre modérée à 38°C - céphalées, courbatures - Puis phase humide : - toux productive avec expectorations séro-muqueuses - auscultation normale ou présence de quelques ronchi ou sibilants Le diagnostic est clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic. En cas de doute sur l'existence d'une pneumonie, une radiographie de thorax peut être effectuée. Traitement Il est symptomatique comprenant des antipyrétiques, des antitussifs (si la toux est sèche et invalidante) ou fluidifiants bronchiques (si difficulté à expectorer), Aucune antibiothérapie n’est justifiée chez un sujet sain mais on met en place une antibiothérapie probabiliste chez les patients ayant une BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive). Le traitement préventif repose sur la vaccination antigrippale annuelle des sujets à risque, la prise en charge des infections ORL, et l’arrêt du tabac. Evolution : en général favorable, mais peut être grave chez les sujets fragilisés. 2 – Pneumopathie aiguë communautaire: Pneumonie Définition C’est une infection acquise en dehors de l’hôpital, ou se révélant dans les 48 premières heures d’hospitalisation (à la différence des pneumopathies nosocomiales). Elle correspond à l’infection de tout ou d’une partie du lobule pulmonaire (tissu interstitiel et/ou alvéoles et/ou bronchioles). L’étiologie retrouvée le plus souvent est d’origine bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila) mais peut être d’origine virale, fongique ou parasitaire. - 46 Clinique Le début est brutal ou plus progressif selon le germe. La fièvre est élevée, 39° à 40°. Les signes fonctionnels respiratoires sont variables : - toux, expectorations - douleur basithoracique - dyspnée en fonction de l’importance de l’atteinte pulmonaire A l’auscultation, on peut retrouver des râles crépitants, un syndrome de condensation associant une matité, l'augmentation des vibrations vocales, parfois un souffle tubaire central, Diagnostic Il repose sur 3 éléments : - les signes fonctionnels respiratoires - la fièvre - la radiographie qui montre des images alvéolaires soit en foyer, soit interstitielles ou excavées en fonction de l’étiologie. Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. La présence de neutropénie est un signe de gravité. La VS et la CRP sont augmentées. Devant toute pneumonie, il faut rechercher des signes de gravité. S’il y en a, on réalise des examens bactériologiques afin de mettre en évidence le germe responsable et de pouvoir adapter l’antibiothérapie. Traitement Si le sujet est présumé sain et ne présente aucun signe de gravité, le traitement est ambulatoire avec antibiothérapie (Amoxicilline, ou Macrolide en fonction du tableau clinique). L’important est la réévaluation clinique à 48-72 h. Si au bout de 48h, il n’y a pas d’amélioration, il faudra revoir l’antibiothérapie, faire un bilan radiologique, microbiologique. Si le sujet présente des signes de gravité, il doit être hospitalisé en réanimation. Complications et Evolution La pneumonie peut se compliquer d’un épanchement pleural, d’un abcès pulmonaire, ou d’un choc septique. Le terrain (âge, maladies respiratoires sous-jacentes, comorbidités) est l’élément majeur de l’évolution et du pronostic des pneumonies. Chez le sujet fumeur, un cancer pulmonaire peut se révéler par un épisode de pneumonie, si le tableau clinique est traînant ou récidivant. - 47 - Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) La BPCO est une maladie chronique lentement progressive caractérisée par la diminution non complètement réversible des débits aériens. Elle est liée le plus souvent à une consommation tabagique, à des polluants professionnels (mineurs de fer, charbon), à la pollution urbaine. Elle comprend la bronchite chronique et l’emphysème. 1 - Bronchite chronique Sa définition est clinique : toux grasse avec expectoration à recrudescence matinale, présente au moins trois mois par an, depuis au moins deux années consécutives, excluant toute autre cause évidente de toux chronique (cancer, tuberculose). Mécanisme : Les symptômes sont liés à une inflammation chronique des bronches en réponse à une irritation aérienne chronique (tabac ++), et qui est à l’origine de remaniements tissulaires bronchiques. Si on stoppe l’agression respiratoire au stade de bronchite chronique, la symptomatologie est susceptible de régresser. On distingue 2 types de bronchite chronique : • Bronchite chronique simple C’est le stade 0 de la BPCO, souvent négligé. Clinique: - Toux grasse avec expectoration chronique, volontiers matinale - Absence de dyspnée, notamment à l’effort Diagnostic - Le diagnostic se fait sur l’interrogatoire. (Tabac + symptômes fonctionnels) - En effet la radiographie thoracique et les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) ne montrent pas d’anomalie. Traitement Il faut stopper l’agression respiratoire pour que les symptômes puissent régresser. Arrêt impératif du tabac chez les fumeurs Aide au sevrage tabagique +++ • Bronchite chronique obstructive A ce stade la bronchite chronique simple s'est aggravée avec majoration des remaniements bronchiques entraînant l'apparition d’une obstruction bronchique qui débute au niveau des petites voies aériennes. Clinique : - une dyspnée d'effort d’apparition insidieuse - s'ajoute à la toux avec expectoration chronique, volontiers matinale. A l'examen, on constate : - une distension thoracique, en tonneau - diminution du murmure vésiculaire, parfois des râles bronchiques, ronchus et sibilants en cas d’exacerbation - 48 Diagnostic - La radiographie thoracique montre une distension thoracique. - Les EFR montre un syndrome obstructif net, non ou partiellement réversible après inhalation de bronchodilatateur. Evolutions et complications: - surinfections bronchiques, - insuffisance respiratoire aiguë possible lors de ces infections bronchiques: Le risque évolutif de la BPCO est représenté par les exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital : décompensation de BPCO. - emphysème - pneumothorax 2 - Emphysème pulmonaire Définition: augmentation permanente du volume des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales avec destruction des parois des alvéoles. On définit deux types d’emphysème : • Emphysème centrolobulaire ou de type B (Blue Bloater ou bleu bouffi) Il complique le plus souvent une bronchite chronique chez un sujet pléthorique et fumeur. • Emphysème panlobulaire ou de type A ( pink puffer ou essoufflé rose) (ne fait pas partie des BPCO) Plus rare, il correspond à une entité pathologique pulmonaire liée le plus souvent au déficit en α1- antitrypsine. Cet emphysème prédomine aux bases pulmonaires. Il se caractérise par l’apparition chez un sujet jeune et maigre, d'une dyspnée, qui va augmenter progressivement L'insuffisance respiratoire chronique constitue la complication tardive des BPCO ______ Asthme Définition et mécanisme Maladie inflammatoire chronique des bronches, en constante augmentation. C'est une maladie d'origine multifactorielle survenant chez des sujets prédisposés génétiquement. Elle est déclenchée ou aggravée par des facteurs environnementaux tels que le tabac, la pollution, les infections virales, les pneumoallergènes (acariens, poils de chats). L'inflammation conduit à une hyperréactivité bronchique responsable de l'obstruction bronchique. Cette obstruction associe une broncho-constriction, un oedème de la muqueuse bronchique, et une hypersécrétion de mucus. - 49 Clinique: 2 situations sont possibles : l’aigu (crise) ou l’état stable Signes fonctionnels La crise d'asthme se manifeste le plus souvent la nuit ou au petit matin par des épisodes récidivants de: - Bradypnée expiratoire sifflante +++, suivie d’une expectoration muqueuse peu abondante, visqueuse (crachats perlés de Laënnec) - avec toux et oppression thoracique La crise d'asthme dure en général quelques minutes mais peut durer des heures dans les cas les plus sévères. Examen clinique On perçoit des sifflements au cours de l'expiration prolongée. A l'auscultation, on retrouve des râles sibilants. Diagnostic Il doit être évoqué devant une dyspnée expiratoire sifflante et être étayé par la mise en évidence objective d'une obstruction bronchique variable et réversible grâce à : - Mesure du Débit de pointe (DEP) : ≥ 20% de variations après utilisation d’un bronchodilatateur - Spirométrie: le VEMS (volume expiratoire maximum par seconde) s’améliore de 15% par rapport au niveau de base après bronchodilatateur (ne se fait qu’en état stable pour juger de la sévérité de l’atteinte) - Le test de provocation bronchique à la métacholine n’est réalisé qu’en cas d’absence d’obstruction basale. Il permet la recherche d’hyperréactivité bronchique. - Bilan complémentaire : bilans allergologique, ORL. Complications : - Infections pulmonaires - Pneumothorax ou pneumomédiastin (rare) - Asthme aigu grave ou état de mal asthmatique C'est une crise inhabituelle, sévère qui survient de façon soudaine et grave chez un patient bien traité ou bien après une détérioration progressive mal évaluée et mal traitée. Elle associe une tachypnée, tachycardie, cyanose, menaçant le pronostic vital. Les traitements habituels sont inefficaces. Un transfert médicalisé en service de réanimation s’impose. Le traitement en urgence associe oxygénothérapie, corticothérapie injectable, β2- mimétiques par aérosol, assistance ventilatoire. Traitement Le traitement de la crise repose sur l’administration de β2 stimulant. Le patient doit avoir en permanence son bronchodilatateur d’action courte sur lui. Le traitement de fond est la prise de Glucocorticoïdes, si l’asthme est persistant Il faut réduire l'exposition aux facteurs de risque. L’éducation thérapeutique et le suivi des patients sont primordiaux. - 50 - Dilatation des bronches (n°227) Définition Les dilatations des bronches (DDB) ou bronchectasies sont définies par une dilatation anormale et irréversible du calibre bronchique associée à une destruction du parenchyme pulmonaire adjacent. Les dilatations des bronches sont le plus souvent une maladie acquise : - localisée : corps étranger, tumeur bénigne, compression glandulaire - diffuse : infectieuse (coqueluche, SIDA), toxique, fibrose pulmonaire idiopathique Clinique Les signes respiratoires sont au premier plan : - Toux avec encombrement bronchique permanent - Expectoration muqueuse (muco-purulente en cas de surinfection) Selon la gravité de l'atteinte il y a : - une polypnée avec cyanose - un tirage dans le cas de formes évoluées - hippocratisme digital A l'auscultation, on entend de nombreux râles bronchiques, parfois sibilants et ronchus. Les épreuves fonctionnelles respiratoires - mettent en évidence une insuffisance mixte, à la fois obstructive et restrictive (voir chapitre Insuffisance Respiratoire Chronique), qui dépend de la sévérité de l’atteinte. - Dans le sang, le dosage des gaz montre une hypoxie, progressivement accompagnée d’une hypercapnie. Les radiographies standard, le scanner, objectivent les dilatations des bronches ; celles-ci sont irrégulières, avec alternance de segments tubuliformes et de dilatations, parfois localisées ou bilatérales. Evolution Elle est fonction de l'importance et de la diffusion de la DDB. Les surinfections bronchiques sont fréquentes nécessitant parfois des traitements antibiotiques, curatifs. Traitement Le traitement médical repose : - sur la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne (ou drainage bronchique), - une antibiothérapie adaptée à la sensibilité des bactéries en cas de surinfections - le maintien d’un état nutritionnel optimal. - Bien entendu, le tabac est proscrit. Des formes localisées peuvent être traitées chirurgicalement (segmentectomie ou lobectomie). - 51 - Mucoviscidose La mucoviscidose est une forme particulièrement redoutable de dilatation des bronches. C'est une maladie génétique autosomique récessive fréquente due à une anomalie de la protéine CFTR, altérant, par une imperméabilité au chlore, les sécrétions de toutes les glandes muqueuses de l’organisme. Présentation clinique de la mucoviscidose Dès les premières années de vie, les signes respiratoires sont au premier plan : - Toux avec encombrement bronchique majeur permanent - Polypnée, cyanose, tirage dans le cas de formes évoluées - Hippocratisme digital Le retard staturo-pondéral est quasi constant. Il peut y avoir des manifestations digestives (iléus méconial, insuffisance pancréatique externe +++) ou bien des atteintes ORL (polypose nasale, sinusites). Diagnostic - Il comprend le dépistage anténatal. - La radiographie thoracique montre un aspect de dilatation des bronches. - Les épreuves fonctionnelles respiratoires se caractérisent par l’existence d’un trouble ventilatoire mixte (obstructif et restrictif). - Les gaz du sang témoignent d’une hypoxie et sont progressivement accompagnés d’hypercapnie. - L’examen bactériologique des expectorations permet de trouver des surinfections par Haemophilus et Staphylococcus aureus à un stade précoce et, à un stade plus évolué le bacille pyocyanique. - Le test à la sueur montre une concentration en chlore > 60mEq/L chez l’enfant. L’évolution spontanée se fait par poussée vers l’insuffisance respiratoire chronique. Les complications peuvent être : un pneumothorax (+++), une hémoptysie ou la greffe d'une aspergillose (mycose) broncho-pulmonaire. Traitement Le traitement de la maladie est symptomatique et repose - sur la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne, - une antibiothérapie adaptée à la sensibilité des bactéries des surinfections - le maintien d’un état nutritionnel optimal. La greffe cœur-poumons est la seule possibilité de guérison. - 52 - Epanchement pleural (n°312) Définition et mécanismes Un épanchement pleural est la présence anormale de liquide dans la cavité pleurale (espace virtuel entre les deux feuillets de la plèvre). Les principaux mécanismes possibles sont : - une agression de la plèvre: inflammation, infection, traumatisme, cancer, - au niveau des capillaires pulmonaires un déséquilibre des pressions hydrostatique et oncotique : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, hypoprotidémie Clinique: cas d'un épanchement moyen de la grande cavité pleurale Signes fonctionnels - le début est souvent marqué par une douleur basithoracique, augmentée à l’inspiration - une polypnée superficielle, en cas d’épanchement important - une toux sèche aux changements de position La présence de signes généraux (asthénie, fièvre) est liée à la cause: par exemple en cas de pleurésie purulente sueurs, fièvre, amaigrissement. Examen clinique Le syndrome d'épanchement liquidien typique associé: - à la percussion du patient en position assise on constate une matité, déclive - l'abolition de la transmission des vibrations vocales (la main du médecin placée sur le thorax de patient ne perçoit pas de vibrations lorsqu'on demande au patient de prononcer 33 – 33 – 33) - A l'auscultation : abolition du murmure vésiculaire, et éventuellement perception d'un souffle pleurétique expiratoire Au début, avant la constitution de l'épanchement, on peut percevoir à l'auscultation un "frottement pleural", bruit râpeux entendu à l'inspiration et à l'expiration. Diagnostic Souvent évoqué par l'examen clinique, il est confirmé par : - la radiographie du thorax qui évalue l’importance de l’épanchement - de moyenne importance, présente comme une opacité et homogène à la base à supérieure concave en haut dedans (ligne de Damoiseau). il se dense limite et en Sur la radio ci-contre le poumon gauche est normal. A droite il y a un épanchement pleural. - un épanchement de faible importance comble simplement le cul de sac pleural costo-diaphragmatique - dans un épanchement abondant l'opacité occupe tout le poumon (image de poumon "blanc" unilatéral). La déviation du médiastin du côté opposé à l'épanchement est un signe de gravité. - 53 - une ponction pleurale exploratrice permet d'analyser le liquide, d'abord son aspect macroscopique, ensuite ses caractères biochimique, cytologique, bactériologique. La composition du liquide permet de connaître le mécanisme de l'épanchement : • liquide riche en protide: pleurésie exsudative de type inflammatoire, témoin d’une agression de la plèvre • liquide pauvre en protide: pleurésie transsudative de type mécanique (cas de certaines cirrhoses, certaines insuffisances rénales), insuffisance cardiaque (épanchement souvent bilatéral) • liquide purulent de la pleurésie purulente,.dans lequel on identifie la bactérie en cause • présence de cellules cancéreuses en cas de pleurésie cancéreuse (cancer de la plèvre ou pleurésie par métastases). • hémothorax: présence de sang en cas de traumatisme (ex : fracture de côte) ou de cancer • Chylothorax: pleurésie "lactescente", contenant des graisses, à la suite d'un obstacle ou de lésion du canal thoracique lymphatique. Traitement Traitement symptomatique: Lorsqu'il entraîne une gêne respiratoire tout épanchement pleural peut être évacué, totalement ou partiellement, par ponction. Le traitement de fond dépend de la cause de l'épanchement. Pneumothorax (n°276) Définition et mécanismes Un pneumothorax est la présence anormale d'air dans la cavité pleurale. Mécanismes Pneumothorax spontané: Il est dû à la rupture d'une bulle pulmonaire affleurant la plèvre viscérale qui fait communiquer la cavité pleurale et les voies respiratoires : la pression de la cavité pleurale de négative devient positive, ce qui provoque la rétraction du poumon. Autres pneumothorax: - P. secondaire à une pathologie pulmonaire: asthme, emphysème, abcès (dans ce dernier cas il s'agit d'un pyo-pneumothorax) ; - P. traumatique dû à l'effraction de la plèvre lors d'une fracture de côte, d'une plaie transfixiante thoracique par balle ou arme blanche ; - P. iatrogène, accidentelle, lors d'une ponction pleurale ou de la pose d'une voie veineuse dans la veine sous-clavière. Le pneumothorax spontané ou idiopathique Dans la forme typique le pneumothorax spontané survient brutalement chez un sujet jeune ("pneumothorax du conscrit"). • Signes fonctionnels - Douleur thoracique (+++) : de survenue brutale en coup de poignard ou "point de côté" inhibant l'inspiration profonde - 54 - Polypnée d'intensité très variable selon l'importance du pneumothorax - Toux sèche, irritative • Absence de fièvre • Examen clinique Syndrome d'épanchement gazeux: du côté où il y a le pneumothorax l'examen relève - à l'Inspection une diminution de l'ampliation thoracique homolatérale - à la percussion : tympanisme (sonorité de la cavité thoracique) - à la palpation : abolition des vibrations vocales - à l'auscultation : abolition du murmure vésiculaire Dans les formes frustes ces signes ne sont pas perceptibles. • Diagnostic Selon l'importance du pneumothorax le diagnostic est fait par l'examen clinique ou simplement évoqué. Il est confirmé par : - une radiographie thoracique du patient debout, en inspiration de face: elle montre une hyperclarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire, délimitée par une ligne bordante pleurale. Sur le cliché ci-contre le poumon gauche est normal. A droite le poumon est ratatiné contre le hile et toute la partie périphérique de l'hémithorax droit ne présente plus de parenchyme pulmonaire. - en cas de doute sur un épanchement gazeux de faible abondance, une radiographie en expiration forcée peut être demandée afin de mieux visualiser le pneumothorax. • Traitement Si le pneumothorax est peu important et bien toléré : repos et surveillance. En cas de mauvaise tolérance, on réalise une exsufflation urgente à l'aiguille Le traitement repose sur le drainage (petit tuyau que l’on place dans la cavité pleurale afin d’évacuer l’air). • Evolution Le risque de récidive homolatérale est de 30%. Pour diminuer ce risque, il faut arrêter de fumer, éviter les efforts à glotte fermée tels que la plongée, souffler dans des instruments à vent. Pendant le mois qui suit, éviter de prendre l’avion. A partir de la 3ème (ou 2ème) récidive homolatérale ou bien de la 1ère récidive controlatérale, la symphyse pleurale chirurgicale est indiquée. - 55 - Insuffisance respiratoire chronique (IRC) Définition Incapacité du système respiratoire à assurer normalement l’oxygénation du sang artériel. La conséquence est à l’état stable, une PaO2 < 60mmHg. Causes et mécanismes - IRC obstructive, l'obstruction étant au niveau des bronches: BPCO le plus souvent, asthme à dyspnée continu, dilatation des bronches, mucoviscidose. - IRC restrictive, par diminution des échanges alvéolo-capillaires - par altération diffuse du parenchyme pulmonaire: - fibrose pulmonaire primitive, ou secondaire à l'inhalation de substances toxiques telles la silice (silicose), l'amiante (asbestose) – fibrose secondaire à l'amiante) - hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) - une diminution du parenchyme pulmonaire: autrefois tuberculose étendue, séquelle de chirurgie thoracique (après pneumonectomie) - diminution de la mécanique ventilatoire - par atteinte pariétale ou pleurale (séquelle de pleurésie, déformation thoracique), - atteinte de la commande respiratoire du fait d'une lésion neurologique centrale, - par maladie musculaire Clinique Signe fonctionnel - Dyspnée : survenant pour des efforts de plus en plus faible, limitant les activités de la vie quotidienne et évoluant vers la dyspnée de repos - à cette dyspnée s'ajoutent les signes fonctionnels propres à l'affection en cause Examen clinique - Hippocratisme digital - Cyanose si hypoxémie majeure - Utilisation des muscles respiratoires accessoires Examens complémentaires La cause de l'IRC peut être mise en évidence par les radiographies, clichés standards et scanner. Pour quantifier l'IRC, on réalise: - les dosages dans le sang de l'oxygène et du gaz carbonique - les épreuves fonctionnelles respiratoires qui mesurent divers paramètres lors de mouvements d'inspiration et d'expiration. Traitement Le traitement de l'IRC dépend de sa cause. L’arrêt du tabac est impératif. - 56 - Tumeurs du poumon primitives et secondaires Le cancer bronchique primitif est fréquent et de mauvais pronostic (27 000 décès par an en France). Le tabac est de loin le facteur de risque essentiel. L’amiante est le principal facteur de risque professionnel. Les cancers secondaires (métastases pulmonaires) sont eux aussi fréquents et leur pronostic est surtout lié à celui de la tumeur primitive. 1 – Cancer primitif • Clinique - Des signes respiratoires attirent les premiers l'attention: - Apparition d’une toux (+++) ou modification d’une toux ancienne (grasse devenant sèche) - Hémoptysie de faible abondance - Dyspnée ou douleur thoracique - Un cancer bronchique peut être découvert lors du bilan d’un épisode aigu de pneumopathie infectieuse ou d’embolie pulmonaire. - Tout symptôme respiratoire récent chez un fumeur (notamment après 40 ans) doit faire réaliser un bilan à la recherche d’un cancer. - Les signes généraux sont de survenue tardive : - Altération de l’état général avec amaigrissement, anorexie, asthénie - Fièvre • Diagnostic Le diagnostic est souvent tardif devant l’absence de signes spécifiques. Le bilan permet de: • caractériser la tumeur par : - la Radiographie de thorax: elle est anormale dans 95% des cas, montrant une opacité ; mais un cliché normal n’élimine pas le diagnostic. - le TDM thoracique réalise le bilan d’extension locorégional (adénopathies médiastinales) • confirmer le diagnostic par l’anatomopathologie: Fibroscopie bronchique avec biopsie bronchique mais si elle est normale, on n’élimine pas le diagnostic. • définir le stade du cancer par bilan d’extension qui comprend TDM abdominale (recherche de métastases hépatiques, surrénaliennes), éventuellement en cas de signes d'appel un scanner cérébrale, Scintigraphie osseuse, et actuellement TEP dans le cadre d’un bilan d’opérabilité • Traitement Le choix de la stratégie thérapeutique dépend du type histologique, du stade de la maladie et de l’état clinique du patient. Les moyens thérapeutiques sont : - la chirurgie d’exérèse lorsque le cancer est extirpable - la chimiothérapie: si la tumeur n'est pas opérable - la radiothérapie externe. - 57 • Evolution - L'évolution est favorable en cas de petite tumeur opérée tôt. - L'évolution est le plus souvent défavorable avec : - des signes liées à l’extension locorégionale: épanchement pleural, compression médiastinale (dysphonie, syndrome cave supérieur, dysphagie), adénopathie sus claviculaire. - des manifestations liées à l’extension à distance: métastases hépatiques (hépatomégalie), osseuses (douleur), cérébrales (hypertension intra-crânienne, convulsions), surrénaliennes. - Syndrome paranéoplasique: hippocratisme digital, gynécomastie, troubles du comportement liés à l’hypercalcémie. 2 - Tumeurs du poumon secondaires Elles correspondent le plus souvent à des métastases d’un cancer extrathoracique. Les cancers primitifs les plus souvent retrouvés sont les cancers du sein, de l'estomac, du colon et du rectum, du rein, des testicules, de la thyroïde, osseux primitifs, mélanome. Sur le plan clinique, les métastases sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes lors de bilans de suivis systématiques. Le diagnostic se fait sur des anomalies radiologiques caractéristiques (en "lâcher de ballons"). Le traitement : une métastase isolée, en l'absence de récidive locale du cancer primitif, peut être enlevée chirurgicalement. Si le cancer primitif est présent, ou récidive, le pronostic de la métastase pulmonaire (ou des métastases) est celui du cancer primitif. -------Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) Définition Infiltration diffuse de tissu conjonctif pulmonaire par des cellules inflammatoires et/ou de la fibrose. On en dénombre environ… 130 causes. Certaines sont primitives: - Avant 40 ans, la cause la plus fréquente est la sarcoïdose ou maladie de Besnier Boeck Schaumann (BBS). - Après 40 ans, c’est la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). D'autres sont associées à des maladies générales du tissu conjonctif (connectivites), secondaires, ou iatrogènes, complications de certains médicaments, de traitement de cancers (œsophage, sein) par des rayons. Clinique Les PID peuvent être découvertes devant des symptômes respiratoires sans spécificité: - dyspnée d’effort puis de repos - toux fréquente, peu productive - Râles crépitants en cas de fibrose - un Hippocratisme digital, fréquent en cas de fibrose - 58 - Possible anorexie, amaigrissement Des signes ganglionnaires) extra respiratoires associées (cutanés, articulaires, neurologiques, En pratique, il s’agit souvent de la découverte d’anomalies radiologiques interstitielles ± alvéolaires à l'occasion d'un cliché fait à titre systématique. A l’interrogatoire, le statut tabagique est très souvent retrouvé. Les autres facteurs sont des antécédents de néoplasies, de radiothérapies, de séropositivité pour le VIH, la prise de médicaments, toxicomanie, exposition professionnelle (déjections d’oiseaux, vapeurs toxiques). Enfin, les PID peuvent s’intégrer dans le cadre de maladies plus générales (systémiques, vascularites). Diagnostic - La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel avec des opacités en "verre dépoli", micro-nodulaires, linéaires septales et réticulaires, voire des images kystiques sous pleurale en rayon de miel à un stade tardif. Elle précise la topographie des lésions. - Les épreuves fonctionnelles respiratoires retrouvent un syndrome restrictif avec baisse harmonieuse des divers paramètres explorés par spirométrie. - Les gaz du sang montrent une désaturation à l’effort, une correction complète sous oxygène. - L'examen anatomo-pahologique du produit de lavage broncho-alvéolaire et les biopsies distales oriente le diagnostic étiologique. La présence d’alvéolite est fréquente. - La TDM thoracique est l’examen de référence et permet d’orienter le diagnostic. Traitement Le traitement étiologique est parfois possible. Il repose sur l’éviction d’un agent favorisant éventuel. Le traitement sympromatique repose sur - l’administration d’une corticothérapie à fortes doses - associées aux immunosuppresseurs si la maladie est très active. - l’oxygénothérapie, la kinésithérapie, un apport calorique suffisant, éventuellement une antibiothérapie en cas de surinfection. Le risque évolutif est l’insuffisance respiratoire chronique, avec coeur pulmonaire chronique (HTAP). L’évolutivité, progressive dans la plupart des cas, dépend de la maladie causale. - 59 - Notions cliniques sur les maladies de l'Appareil digestif Maladie de l'œsophage Reflux gastro-oesophagien (RGO) ..................................................... 60 Cancers de l'œsophage........................................................................ 61 Oesophagites caustiques ..................................................................... 61 Achalasie et Spasmes de l'œsophage.................................................. 62 Diverticules ........................................................................................ 62 Maladies de l'estomac Ulcères gastriques et duodénaux ........................................................ 63 Gastrites .............................................................................................. 64 Cancers ............................................................................................... 64 Hernies hiatales................................................................................... 65 Maladies intestinales Troubles fonctionnels intestinaux....................................................... 66 Cancers du côlon et du rectum ........................................................... 67 Polypes intestinaux ............................................................................. 69 Diverticules coliques .......................................................................... 70 Recto-colite hémorragique ................................................................. 70 Maladies des voies biliaires Lithiase - Cancers ............................................................................... 73 Maladie du pancréas Pancréatites aigues.............................................................................. 74 Pancréatite chronique calcifiante........................................................ 76 Cancers du pancréas ........................................................................... 77 Maladies du foie Hépatites virales - Hépatite phalloïdienne.......................................... 78 Hépatites ............................................................................................. 79 Cirrhoses – Hémochromatose............................................................. 80 Cancers ............................................................................................... 81 Abcès du foie ...................................................................................... 81 Foie "cardiaque" ................................................................................. 81 Parasitoses du foie: kyste hydatique, échinococcose, bilharziose...... 82 - 60 - Maladies de l'œsophage • Reflux gastro-oesophagien (RGO) C'est une affection très fréquente. Définition : reflux de liquide gastrique, de bile, ou des aliments de l'estomac dans l'œsophage. Mécanismes Le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) s'ouvre lors de la progression du bol alimentaire. Fermé en dehors de la déglutition (ou passage des aliments) il présente seulement quelques relaxations transitoires. Le RGO est dû à une augmentation des relaxations transitoires. Ce RGO peut être associé à un élargissement de l'orifice hiatal du diaphragme, une distension des ligaments amarrant la grosse tubérosité gastrique au diaphragme, permettent l'ascension du cardia dans le thorax (hernie hiatale par glissement). Signes cliniques - une sensation de brûlure venant de l'estomac et remontant dans l'œsophage, appelée pyrosis, perçue en arrière du sternum, . - Si le reflux contient de la bile c'est un goût amer qui est perçu dans la bouche. - Régurgitations quand le reflux de liquide gastrique ou d'aliments ne s'accompagne pas de douleur - L'inhalation dans les bronches du contenu du reflux peut entraîner des troubles respiratoires (l'acidité du liquide gastrique détruit les alvéoles). Au minimum il s'agit d'une toux et de sensation de picotements thoraciques, au maximum c'est l'asphyxie. - D'autres signes, brûlures pharyngées, enrouement (irritation laryngée) ou toux (irritation bronchique) peuvent être associés au pyrosis. Ils sont révélateurs du RGO en l'absence de pyrosis ou de régurgitations. Le reflux peut entraîner une œsophagite (inflammation de l'oesophage), parfois un ulcère de l'œsophage ; l'oesophagite peut aboutir à une sténose peptique (réaction fibreuse circulaire qui réduit la lumière de l'œsophage), ce qui entraîne une dysphagie (gène à la déglutition). A long terme un cancer peut se développer sur un œsophage atteint d'oesophagite. Diagnostic Il est clinique lorsqu'il y a un pyrosis ou des régurgitations. - La pH-métrie (enregistrement du pH de l'œsophage) est nécessaire quand on évoque un R.G.O. pour expliquer une toux, une irritation pharyngée ou laryngée. - La fibroscopie est nécessaire pour mettre en évidence une œsophagite. Traitement - Le traitement médical repose surtout sur les anti-sécrétoires qui diminuent la sécrétion d'acidité dans l'estomac 3 types de médicaments : - Le traitement chirurgical consiste à renforcer la tonicité du bas oesophage en le manchonnant avec la grosse tubérosité gastrique. - 61 - • Cancers de l'œsophage On distingue : - le cancer épidermoïde dû à l'alcool et au tabac - l'adénocarcinome, cancer glandulaire compliquant une oesophagite peptique (voir RGO). Signes cliniques Une dysphagie révèle le cancer. - Au début intermittente, elle survient lors de la déglutition de grosses bouchées ou d'aliments difficiles à mastiquer (viande) ; - puis elle devient permanente, d'abord pour les solides, ensuite pour les liquides lorsque la sténose de l'œsophage réduit beaucoup le passage. La dysphagie est parfois douloureuse. - La dysphagie peut être associée à des régurgitations (aliments en stase dans l'œsophage). Hémorragie, toux, douleurs thoraciques sont des signes d'extension du cancer. Diagnostic: la fibroscopie - visualise la tumeur, - en apprécie les caractères (bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante), - en situe le niveau dans l'oesophage (tiers supérieur, moyen ou inférieur), - en mesure l'étendue en hauteur. Traitement Le cancer est enlevé par chirurgie chaque fois que cela est possible. La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées pour les tumeurs inopérables ou en complément de la chirurgie. Bilan pré-thérapeutique: il est nécessaire pour décider du traitement le plus approprié - bilan d'extension - locale : fibroscopie et écho-endoscopie (en cas de petite tumeur) - régionale : scanner thoracique, fibroscopie bronchique, - à distance : scanner thoracique et abdominal à la recherche de métastases hépatiques ou pulmonaires. - bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche les autres affections qu'il peut avoir. Evolution L'évolution dépend de l'extension, du terrain, du traitement possible. Quelques cancers de l'œsophage guérissent. Beaucoup récidivent après chirurgie ou après une amélioration sous radio-chimiothérapie. L'évolution se fait par extension - locale (sténose complète de l'œsophage), - régionale (envahissement bronchique, pleurésie), - métastatique (foie, poumons, cerveau). ------ • Oesophagites caustiques L'ingestion accidentelle ou volontaire (tentative de suicide) de produits caustiques entraîne une oesophagite aigue responsable de douleurs et de dysphagie. La gravité immédiate est fonction du produit ingéré, allant d'une légère oesophagite passagère à une nécrose de l'œsophage ; dans ces formes sévères, en cas de guérison il se développe une fibrose secondaire responsable de sténose. - 62 - • Achalasie Définition et mécanisme L'achalasie est due à une diminution des ondes propulsives du corps de l'œsophage et d'un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) à l'arrivée du bol alimentaire. Signes cliniques La dysphagie, occasionnelle ou régulière, a parfois la particularité de prédominer pour les liquides. Le patient ressent que les aliments restent bloqués dans son œsophage. Diagnostic - Il est facile à évoquer chez une personne entre vingt et quarante ans (en l'absence d'alcoolisme patent et de signes de RGO). Examens complémentaires - la fibroscopie montre l'absence de cancer, d'oesophagite, et éventuellement une stase alimentaire dans l'œsophage et une gêne au passage du cardia, - manométrie œsophagienne: défaut de relaxation du S.I.O. et la diminution des ondes propulsives de l'œsophage. Traitement Trois types de traitement ont fait leurs preuves : - des médicaments qui relâchent le SIO (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés), - les dilatations mécaniques du SIO (dilatations avec des ballonnets), - la chirurgie: l'intervention consiste à sectionner l'anneau musculaire du SIO. • Spasmes de l'œsophage Ils sont dus à des contractions de la musculeuse œsophagienne primitives, ou secondaires à un RGO. Signes cliniques Isolément ou en association on observe: - une dysphagie (cas du spasme de sphincter supérieur de l'œsophage) - des douleurs thoraciques constrictives (spasmes du corps de l'œsophage), dont certaines ressemblent aux douleurs d'ischémie cardiaque (on parle de douleurs pseudoangineuses). Diagnostic: repose sur la manométrie œsophagienne. Traitement : Inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés. Si l'origine des spasmes est un RGO le traitement approprié est celui du RGO. • Diverticules de l'œsophage Seul le diverticule cervical de l'œsophage (diverticule de Zenker) a une expression clinique. C'est un diverticule de pulsion qui se développe au niveau de l'œsophage cervical, au dessus du sphincter supérieur de l'œsophage, lorsque celui ne se relaxe pas à la déglutition. Les diverticules de l'œsophage thoracique sont plutôt des diverticules de traction, la paroi de l'œsophage ayant contracté des adhérences avec des adénopathies inflammatoires. Ils n'ont aucune conséquence. - 63 - Maladies de l'estomac • Ulcères gastriques et ulcères duodénaux Définition et mécanismes "Perte de substance" ronde ou irrégulière de la paroi gastrique ou duodénale intéressant la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse (et séreuse en cas de perforation). 90 % des ulcères siègent au niveau du bulbe duodénal. La plupart sont secondaires à une gastrite chronique due à une infection par Helicobacter pylori. La paroi gastrique se défend mal contre sa propre sécrétion acide. La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est la deuxième cause d'ulcère. Clinique La douleur gastrique, symptôme le plus fréquent est - une sensation de crampe ou de brûlure épigastrique: - quotidienne, - post-prandiale tardive, survenant en fin de matinée, en cours d'après-midi ou la nuit. - calmée par la prise d'aliments ou de médicaments qui élèvent le pH gastrique. Avant qu'on sache guérir la maladie ulcéreuse (par une association d'antisécrétoires et d'antibiotique éradiquant la bactérie), la douleur était périodique: les patients souffraient tous les jours aux mêmes heures pendant de 2 à 4 semaines, puis tout rentrait dans l'ordre, et quelques mois plus tard survenait une nouvelle période douloureuse. D'autres manifestations peuvent être observées : - hémorragie digestive : - grave si l'ulcère atteint un gros vaisseau de la paroi, - peu importante si le saignement vient de la muqueuse péri-ulcéreuse, - perforation si l'ulcère franchit la couche musculaire et la séreuse - sténose, responsables de vomissements, dans des ulcères du pylore ou du bulbe. Diagnostic La fibroscopie montre l'ulcère, en précise les caractères (diamètre, profondeur, siège) et permet de faire des biopsies: - de l'ulcère en cas d'ulcère gastrique (car un cancer gastrique peut avoir les mêmes caractères endoscopiques qu'un ulcère, alors que c'est inutile pour l'ulcère du bulbe qui ne donne jamais de cancer) ; - de la muqueuse gastrique pour un bilan de la gastrite et la recherche d'Helicobacter pylori. Le traitement médical associe : - des médicaments antisécrétoires : anti-H2 qui bloquent les récepteurs H2 au pôle basal des cellules sécrétant l'acidité, ou inhibiteurs de la pompe à protons(IPP) qui bloquent l'excrétion des ions H au pôle apical, - des antibiotiques contre Helicobacter pylori. Le traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas de complications ; il va de la simple suture d'ulcère à des interventions ayant pour objectifs : - d'enlever l'ulcère, - d'agir sur les mécanismes anatomo-physiologiques de la sécrétion acide : - section des filets nerveux du fundus gastrique (vagotomie supra-sélective), - gastrectomie des deux tiers enlevant l'antre et une portion du fundus (ce qui réduit la masse des glandes contenant les cellules bordantes et principales). _____ - 64 - • Gastrites • Gastrites aiguës Dans les gastrites aiguës la muqueuse peut être simplement congestive, apparaissant très rouge à la fibroscopie. Dans d'autres cas elle présente des pertes de substances superficielles portant sur la muqueuse (érosions) ou atteignant la sous muqueuse (ulcérations). Causes de gastrite aiguë - intoxication alcoolique aiguë, - AINS - antibiotiques Signes cliniques Douleurs survenant lors de la prise d'aliments mais aussi en dehors des repas. Parfois hémorragies. Diagnostic : Seule l'endoscopie permet un diagnostic précis de gastrite . • Gastrite chronique Elle est définie par la diminution, voire la disparition (atrophie gastrique) des glandes gastriques à l'origine des sécrétions acide et peptique, et la présence d'une inflammation (œdème, lymphocytes et monocytes). Elle est fréquente et n'entraîne aucun symptôme. Des cancers peuvent survenir sur ces muqueuses avec gastrite chronique. Le diagnostic est fait sur les biopsies gastriques effectuées au cours d'une fibroscopie. ______ • Cancers gastriques La majorité des cancers gastriques sont développés à partir des glandes de la muqueuse (d'où les noms de cancers glandulaires ou d'adéno-carcinomes). Signes cliniques Les circonstances de découverte sont variées ; on observe isolées ou associées - des douleurs, soit post-prandiales tardives évoquant un ulcère, soit en cours de repas, - une sensation inhabituelle de lourdeur épigastrique post-prandiale avec inconfort, - une anorexie, - une hémorragie digestive, ou une anémie mais sans hémorragie patente, - une phlébite. - une dysphagie révèle les cancers du cardia, - les vomissements révèlent des cancers antraux ou pyloriques sténosants. L'examen clinique montre tout au plus une sensibilité du creux épigastrique. Découvrir à la palpation une tumeur épigastrique ou un gros foie avec des métastases est exceptionnel au moment du diagnostic. Diagnostic La fibroscopie montre la tumeur et permet d'en apprécier les caractères (bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante), le volume, le siège au niveau de l'estomac. - 65 Traitement Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible. La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées pour les tumeurs inopérables ou en complément de la chirurgie. Bilan pré-thérapeutique Pour décider du traitement le plus approprié il est nécessaire : - de faire un bilan d'extension - locale : fibroscopie et écho-endoscopie (en cas de petite tumeur) - régionale : scanner thoracique, - à distance : scanner thoracique et abdominal à la recherche de métastases hépatiques ou pulmonaires. - bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche les autres affections qu'il peut avoir. Evolution L'évolution dépend de l'extension du cancer, du terrain, du traitement effectué. Un tiers des cancers gastriques guérissent. D'autres récidivent après chirurgie ou amélioration sous radio-chimiothérapie. L'évolution se fait par extension locale (sténose complète, hémorragie), régionale (envahissement hépatique, péritonéal), métastatique (foie, poumons, cerveau). ____ • Les hernies hiatales On distingue : La hernie hiatale par glissement Il s'agit de la remontée du cardia anatomique de l'abdomen dans le thorax dû à l'élargissement de l'orifice hiatal et à l'étirement des structures anatomiques contribuant à fixer le cardia dans l'abdomen. La hernie hiatale est fréquemment associée à une augmentation des relaxations transitoires du SIO ; c'est l'anomalie fonctionnelle du SIO qui est responsable du RGO et non la hernie en elle-même. La hernie hiatale par roulement Ici la grosse tubérosité gastrique passe dans le thorax, par l'orifice hiatal (ou un orifice para-hiatal), du fait d'un étirement du ligament rattachant la grosse tubérosité au diaphragme. Le cardia anatomique reste en place. Dans la plupart des cas cette hernie ne donne pas de troubles ; rarement elle entraîne de vives douleurs thoraciques, voire "s'étrangle". ____ - 66 - Les maladies intestinales Les maladies du côlon sont beaucoup plus fréquentes que celles du grêle, ce qui justifie leur présentation en premier. - les maladies du côlon - troubles fonctionnels intestinaux - tumeurs intestinales: cancers du côlon et du rectum, polypes, - recto-colite hémorragique - les maladies du grêle, - maladies coeliaque, - grêle court, - courts-circuits du grêle par des fistules - Maladie de Crohn touchant aussi bien le grêle que le côlon Les maladies du côlon coliques • Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) Les TFI sont extrêmement fréquents. Ils ne sont responsables que d'un inconfort limité chez beaucoup de gens qui ne consultent pas ; chez d'autres les troubles altèrent fortement la qualité de vie, motivant consultations et traitements. Les TFI n'ont pas de support anatomo-pathologique et seuls certains aspects physiopathologiques sont connus. Nous présentons ici d'abord les caractères généraux des TFI, ensuite deux formes fréquentes, le côlon irritable et la diarrhée motrice fonctionnelle. • Caractères généraux - les TFI sont chroniques - ils associent : - des douleurs intestinales, décrites comme des sensations de torsions (coliques) ou de façon beaucoup plus vague, - des troubles du transit: constipation ou diarrhée, - un ballonnement. - ils n'ont pas de retentissement sur l'état général, n'entraînent pas de perte de poids, - leur diagnostic est clinique - il y a lieu de faire des examens complémentaires uniquement dans les cas où l'hypothèse d'une maladie organique ne peut être exclue. • Le côlon irritable (ou colopathie spasmodique) C'est la forme la plus fréquente des TFI. Les patient(e)s se plaignent de - douleurs coliques diffuses ou localisées (flanc droit, ou flanc et fosse iliaque gauches, hypogastre) d'intensité et de durée variable, - d'une constipation (due à un ralentissement de la progression du fait des spasmes) parfois compliquée de fausse diarrhée4, - d'un ballonnement inconfortable, inesthétique et parfois sensible. 4 La fausse diarrhée (donc un signe de constipation) est le trouble qui affecte le plus souvent des patients consultant pour "diarrhée chronique". - 67 A l'examen on constate : - parfois un météorisme (gonflement par de l'air contenu dans le côlon), - à la palpation l'abdomen est sensible et parfois on perçoit une corde sigmoïdienne (on a le spasme sous les doigts). Le diagnostic est clinique et il n'y a habituellement pas lieu de faire une coloscopie. • La diarrhée motrice fonctionnelle C'est une diarrhée par accélération du transit (le transit oro-fécal s'effectue en moins de 36 heures et parfois en moins de 6 heures). Les patient(e)s se plaignent d'une diarrhée faite de plusieurs selles par 24 h, particulièrement gênante lorsque les besoins sont impérieux, imposant aux patients de pouvoir accéder en urgence à des toilettes. La diarrhée est souvent le seul symptôme ; néanmoins chez certains patients chaque émission de selles est précédée d'une colique. L'absence d'amaigrissement (et parfois même une surcharge pondérale) alors que la diarrhée est chronique, ancienne, est très évocatrice de diarrhée motrice fonctionnelle. L'examen est normal ; tout au plus la palpation montre un abdomen aux anses intestinales gargouillantes Le diagnostic est fortement évoqué par la clinique. Néanmoins lorsque le trouble est d'apparition récente, et au moindre amaigrissement, il faut évoquer la possibilité d'une maladie coeliaque ou d'une une maladie de Crohn du grêle. • Les constipations fonctionnelles Par convention on distingue les constipations fonctionnelles des troubles fonctionnels intestinaux. On désigne fonctionnelles les constipations qui ne sont pas dues à des lésions organiques (cancers surtout). • Les tumeurs intestinales ____ • Les cancers coliques La majorité des cancers coliques sont développés à partir des glandes de la muqueuse, ce sont des adéno-carcinomes coliques Signes cliniques Les circonstances de découverte des cancers coliques sont variées, isolées ou associées - des saignements de sang rouge par l'anus (rectorragies) pour les tumeurs du sigmoïde ou du côlon gauche ; plutôt du melæna pour les tumeurs du transverse et du côlon droit, - une anémie par déperdition sans hémorragie patente, - lors de coloscopies effectuées après une recherche de sang dans les selles dans le cadre d'un dépistage de tumeur recto-colique (test Hémoccult positif), - des douleurs, des troubles du transit, constipation ou diarrhée, sont suspects s'ils surviennent chez un patient ayant habituellement un fonctionnement intestinal parfait, - une anorexie, - parfois une occlusion colique (la tumeur ayant évolué à bas bruit sans entraîner de troubles, ou du fait que le patient a été négligent ou indifférent à la survenue de troubles du transit ou de saignements). - lors de coloscopies effectuées pour des raisons diverses (par exemple bilan d'une anémie, d'une diarrhée). - 68 - Examen clinique Il est exceptionnel que le diagnostic soit évoqué par la découverte à la palpation d'une tumeur colique ou d'un gros foie avec des métastases. Diagnostic La coloscopie montre la tumeur et permet d'en apprécier le siège, les caractères (bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante), le volume, le caractère sténosant ou non. Traitement Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible. La chimiothérapie est utilisée en complément de la chirurgie ou pour les tumeurs inopérables. Bilan pré-thérapeutique Pour décider du traitement le plus approprié il est nécessaire de faire - un bilan d'extension - local : c'est la coloscopie - régional : scanner abdominal à la recherche d'une extension vers d'autres organee, - à distance : recherche de métastases hépatiques ou pulmonaire par scanner thoracique et abdominal. - bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche les autres affections qu'il peut avoir. Evolution L'évolution dépend de l'extension, du terrain, du traitement effectué. Moins de la moitié des cancers diagnostiqués alors qu'ils donnent des symptômes guérissent. D'autres cancers récidivent après chirurgie ou après une amélioration sous chimiothérapie. L'évolution se fait par extension locale (sténose responsable d'une occlusion, hémorragie), régionale (envahissement péritonéale), métastatique (foie, poumons, cerveau). • Les cancers du rectum Signes cliniques Les circonstances de découverte des adénocarcinomes rectaux sont: - des rectorragies, - des douleurs rectales, des faux besoins et du ténesme. - une anémie par déperdition mais sans hémorragie patente, - des troubles du transit, constipation ou diarrhée, sont évocateurs s'ils surviennent chez un patient ayant habituellement un fonctionnement intestinal parfait, - parfois une occlusion. Examen clinique Le toucher rectal permet de reconnaître tous les cancers du rectum dont la limite inférieure est accessible au doigt. Diagnostic L'endoscopie montre la tumeur et permet d'en apprécier le siège, les caractères (bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante), le volume, le caractère sténosant ou non. - 69 Bilan pré-thérapeutique Pour décider du traitement le plus approprié il est nécessaire de faire - un bilan d'extension. - local : c'est la coloscopie, l'écho-endoscopie pour les petites tumeurs - régionale : scanner pelvien, voire I.R.M. pour rechercher des ganglions dans le meso-rectum, un envahissement de la vessie, des organes génitaux, du sacrum, - à distance : scanner pour rechercher des métastases hépatiques ou pulmonaires. - bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche les autres affections qu'il peut avoir. Traitement Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible. Si la limite inférieure du cancer est trop près de l'anus il faut sacrifier la fonction sphinctérienne et, après l'exérèse de l'anus et du rectum, l'intervention comporte la réalisation d'un anus artificiel (colostomie). Souvent la chirurgie s'intègre dans un ensemble thérapeutique comprenant aussi une radiothérapie (pré, per ou post-opératoire suivant les cas) et une chimiothérapie. Evolution L'évolution dépend de l'extension, du terrain, du traitement effectué. Les cancers diagnostiqués alors qu'ils entraînent des symptômes guérissent dans environ la moitié des cas. D'autres récidivent après chirurgie. Cette évolution se fait par extension locale (hémorragie et sténose complète responsable d'une occlusion), régionale (envahissement de la vessie, du vagin, du sacrum, hémorragie), métastatique (foie, poumons, cerveau). • Les polypes intestinaux Ces tumeurs bénignes du côlon, parfois du grêle, sont implantées sur la muqueuse (polype sessile) ou rattachées à elle par un pédicule plus ou moins long (polype pédiculé). La plupart se forment à partir des glandes intestinales, d'où leur nom anatomopathologique d'adénome. Leur grosseur est variable de 1 à 30 mm et plus. Les gros adénomes peuvent évoluer en cancer. La plupart des cancers coliques ont été au départ un adénome. Circonstances de découverte On est amené à découvrir un polype dans diverses circonstances : - après une rectorragie. Seuls les polypes de plus d'un centimètre saignent de façon patente, - lors de coloscopies faites après une recherche de sang dans les selles dans le cadre d'un dépistage de tumeur recto-colique (test Hémoccult positif), - lors de coloscopies effectuées pour des raisons diverses. Le diagnostic est fait par la coloscopie. Dans l'avenir la coloscopie virtuelle (en fait un scanner avec reconstruction d'images donnant une vue intérieure du côlon) est appelée à un important développement. Le traitement est généralement l'exérèse du polype lors d'une endoscopie. La voie chirurgicale est nécessaire pour les gros polypes. - 70 - • Les diverticules coliques Ce sont de petites "soufflures" rondes de la muqueuse colique à travers la musculeuse ; elles ont 2 à 15 mm de diamètre. Ils n'entraînent de troubles qu'en cas de complications, infections (sigmoïdite diverticulaire avec son classique tableau "d'appendicite à gauche") ou hémorragie. Ils sont très fréquents après 50 ans, mais moins de 20 % des personnes ayant des diverticules ont des troubles. • Recto-colite hémorragique (RCH) Cette maladie inflammatoire colique touche la muqueuse, partant du rectum et remontant plus ou moins haut sur le côlon. Signes cliniques Des coliques et une diarrhée sanglante sont les motifs de consultation des patients. Il peut y avoir en outre des manifestations extra-digestives : - une fièvre, - des douleurs des grosses articulations (chevilles, genoux, poignets, coudes) ou du rachis lombo-sacré, - un érythème noueux: nodules sous-cutanés rouges, chauds et douloureux sur les faces internes des jambes, sur les genoux, sur les faces postérieures des avant-bras. Le retentissement sur l'état général dépend de la fréquence des selles, de l'importance des douleurs et des pertes de sang, de l'étendue de la maladie, de l'intensité des manifestations extradigestives. On distingue des formes mineures, modérées et sévères. Diagnostic L'endoscopie impose le diagnostic en montrant au minimum une muqueuse rouge d'où suinte le sang, plus souvent des ulcérations plus ou moins étendues et profondes. L'endoscopie apprécie l'étendue des lésions. Traitement Les 5-amino-salycilés et les corticoïdes en constituent les deux premières étapes. Les maladies du grêle • La maladie cœliaque Cette affection est due à une réaction immunitaire de la paroi de grêle à la gliadine du gluten, protéine contenue dans le blé, le seigle, l'orge et l'avoine. Elle est habituellement découverte chez l'enfant. Le diagnostic peut être fait chez l'adulte dans des formes peu expressives dans l'enfance. Il existe deux grandes formes de maladie coeliaque: - Forme révélée par une diarrhée, - Forme "sèche", révélée par une anémie ou les conséquences d'un déficit en calcium (fractures osseuses spontanées, crises de tétanies). Le tableau clinique de la forme révélée par une diarrhée avec stéatorrhée Les patients consultent pour une diarrhée avec amaigrissement. Plus les troubles sont marqués et évocateurs de malabsorption, plus il est aisé de penser à une maladie cœliaque. - 71 La stéatorrhée (selles contenant des graisses) est au premier plan. On l'évoque aisément lorsqu'un patient dit avoir des selles pâteuses, abondantes, grisâtres, voire graisseuses. La description est rarement aussi évocatrice. L'amaigrissement est fonction de l'importance de la stéatorrhée. D'autres signes peuvent être observés du fait de la malabsorption si le patient consulte tardivement après le début des troubles: - œdème et ascite par malabsorption des protéines avec hypoprotidémie et hypoalbuminémie, - épistaxis, gingivorragies, hématomes par malabsorption de la vitamine K, - crise de tétanie hypocalcémique (crampes musculaires), douleurs osseuses et fractures spontanées par malabsorption du calcium et de la vitamine D ; - une anémie par malabsorption du fer, de l'acide folique et de la vitamine B12, Le diagnostic procède par étapes - détection dans le sérum d'anticorps anti-gliadine, antiendomysium ou antitransglutaminase, spécifiques de la maladie, - diagnostic de la malabsorption par la mise en évidence d'une stéatorrhée (présence de graisses dans les selles) et de la malabsorption du D-xylose, - diagnostic de l'atrophie des villosités du grêle en faisant par fibroscopie une biopsie duodénale, - la réponse au régime sans gluten: les troubles disparaissent en quelques jours et le patient reprend régulièrement et rapidement du poids. Le traitement est l'exclusion du gluten de l'alimentation, donc de tout ce qui comporte de la farine de blé, de seigle, d'orge ou d'avoine. • Le grêle court Il ne s'agit pas d'une bizarrerie de la nature mais d'un grêle raccourci du fait de résections chirurgicales imposées par les circonstances, ne laissant qu'environ 1 m de grêle: - chez des sujets ayant présenté une occlusion sur brides responsable d'une nécrose du grêle obligeant à une résection massive, - chez des patients atteints d'une maladie de Crohn du grêle (voir ci-dessous) où il a fallu faire des résections itératives. La surface intestinale absorbante, considérablement diminuée, est insuffisante à maintenir un équilibre nutritionnel. • Les fistules entre jéjunum et iléon, ou entre jéjunum et côlon Ces rares fistules sont observées dans des suites d'interventions digestives complexes, dans certaines maladies de Crohn, dans des tumeurs. Elles aboutissent aux mêmes conséquences que le grêle court du fait que le bol alimentaire court-circuite une partie du grêle Dans tous ces cas la survenue d'une stéatorrhée n'est pas une surprise et le diagnostic s'impose aisément. - 72 - • Maladie de Crohn C'est une maladie inflammatoire qui épaissit la paroi digestive (au niveau de la couche sous-muqueuse) et entraîne des ulcérations de la muqueuse ; elle touche surtout l'intestin grêle et le côlon, mais peut s'observer à tout niveau du tube digestif. Contrairement à la RCH les lésions ne sont pas continues et il y a des zones saines entre les zones pathologiques. Signes fonctionnels d'une maladie de Crohn colique Des coliques et une diarrhée sont les motifs de consultation des patients. Le siège des douleurs dépend de celui des lésions. Dans les formes avec atteintes rectales on observe des faux besoins. Signes fonctionnels d'une maladie de Crohn du grêle Ce sont des douleurs de la région ombilicale débordant plus ou moins sur les autres régions de l'abdomen, en particulier l’hypogastre et la fosse iliaque droite. Les douleurs naissant du jéjunum peuvent être confondues avec des douleurs gastriques, ou pancréatiques, celles naissant de l'iléon avec des douleurs coliques. Il peut s’agir d'un fond douloureux permanent, peu intense mais gênant et entravant l'activité. En cas de sténose localisée, les douleurs prennent les caractères d'un syndrome de Koenig. - sensation de torsions, de crampes intestinales, qui croissent, atteignent un maximum puis diminuent pour céder complètement plus ou moins longtemps, et un moment plus tard reprennent ; - au moment où la douleur cède, le patient ressent, et parfois entend le gargouillement correspondant au passage de l'obstacle par le chyme. - chaque crise douloureuse dure de 3 à 4 minutes, les accalmies étant plus ou moins prolongées. Il arrive qu'en examinant un patient atteint d'un tel syndrome on puisse observer, quasiment fasciné, la reptation de l'anse qui, à la palpation est dure, comme tout muscle effectuant un effort intense. Les mêmes manifestations extra-digestives sont les mêmes que dans la RCH. Le retentissement sur l'état général dépend de la fréquence des selles, de l'importance des douleurs, de l'étendue de la maladie sur le grêle et/ou côlon, de l'intensité des manifestations extra-digestives. Diagnostic L'endoscopie fait le diagnostic des lésions coliques en montrant des zones avec des ulcérations plus ou moins étendues et profondes, alternant avec des zones de muqueuse saine. Il est souvent possible d'explorer la dernière anse grêle lors d'une coloscopie et d'y reconnaître des ulcérations ou une infiltration de la paroi. Le scanner analyse bien les lésions sur le grêle montrant les zones où la paroi est épaissie, la lumière intestinale rétrécie, l'épaississement du mésentère. Traitement Les 5-amino-salycilés et les corticoïdes en constituent les deux premières étapes. - 73 - Maladies des voies biliaires extra-hépatiques La pathologie liée aux calculs représente la majorité des maladies des voies biliaires. Les cancers des voies biliaires ont une expression clinique et biologique proche des cancers de la tête du pancréas. • Lithiase biliaire (calculs dans la vésicule ou le cholédoque) Origines des calculs - La majorité des calculs biliaires sont faits de cholestérol, le foie fabriquant une bile trop riche en cholestérol par rapport aux quantités de sels biliaires et de phospholipides qu'il sécrète: ainsi le cholestérol n'est plus soluble et précipitent en cristaux sous forme de calculs. Les calculs se forment dans la vésicule. Le dépôt de calcium sur ces calculs les rend opaques aux rayons X. - Des calculs de pigments biliaires (bilirubine) sont observés en cas d'hémolyse chronique (destruction des hématies). Ils peuvent se former directement dans le cholédoque. Circulation des calculs dans les voies biliaires et conséquences cliniques - Les calculs se forment et grossissent dans la vésicule. - Dans 70 % des cas ils n'ont aucune conséquence. - La colique hépatique est une douleur du fait de la mise en tension des voies biliaires (vésicule et/ou voie biliaire principale) lorsqu'un calcul se bloque ou passe en force le canal cystique ou le cholédoque. - L'hydrocholécyste, distension douloureuse de la vésicule du fait qu'un calcul reste bloqué dans le cystique sans pouvoir le franchir, est une complication rare. La colique hépatique dure des heures et la vésicule distendue est palpable, donnant la sensation d'une boule de billard douloureuse. - Une cholécystite (infection de la vésicule) peut succéder à une colique hépatique. L'intensité des douleurs et celle de la fièvre dépendent de l'importance de l'infection. Dans les formes les plus graves la vésicule contient du pus (pyocholécyste) et sa paroi peut se fissurer et laisser passer le pus dans la cavité péritonéale (péritonite biliaire). - Lithiase du cholédoque: le passage d'un calcul dans le cholédoque entraîne une séquence clinique typique où se succèdent en quelques heures une colique hépatique, un accès de fièvre (souvent pseudo-palustre), et un ictère. - La colique hépatique est sans particularité. - La fièvre ressemble souvent à celle d'une crise de paludisme (d'où l'expression "pseudo-palustre"). Elle est ici le signe de l'infection de la voie biliaire principale (cette infection s'appelle une angiocholite). - L'ictère dure quelques heures ou jours. Il disparaît si le calcul passe dans le duodénum, ou se dégage de l'Oddi pour remonter dans la voie biliaire. Il n'est durable que si le calcul reste bloqué (calcul enclavé) La triade douleur-fièvre-ictère est spécifique de la lithiase du cholédoque. Les duos "colique hépatique et ictère", "fièvre et ictère" sont eux aussi très évocateurs de lithiase du cholédoque. La pancréatite aiguë (voir plus loin) est une complication grave de la lithiase biliaire. Diagnostic Tout ce qui précède montre l'importance des données cliniques pour le diagnostic. - 74 L'échographie des voies biliaires montre bien les calculs vésiculaires. Il est plus difficile de visualiser les calculs dans le cholédoque. Par contre l'échographie montre la distension de la voie biliaire principale, fréquente en cas de lithiase du cholédoque. En cas d'infection (cholécystite ou angiocholite) on observe une leucocytose à la numération formule, une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la CRP (protéine C réactive). Traitement Le traitement d'une lithiase entraînant des troubles est chirurgical : - simple cholécystectomie en cas de calcul(s) vésiculaire(s), - cholécystectomie et retrait de calcul(s) du cholédoque en cas de calculs dans la vésicule et le cholédoque. Préalablement il y a nécessité de traiter médicalement : - la douleur d'une colique hépatique par des antispasmodiques ou des AINS, - l'infection d'une cholécystite ou d'une angiocholite par des antibiotiques. • Les cancers des voies biliaires Ces cancers siègent au niveau de l'ampoule de Vater (on parle d'ampullome ou de cancer de la région Vatérienne), sur le canal cholédoque, sur le canal hépatique commun, sur les canaux hépatiques droit et/ou gauche (cancer du hile). Ces cancers nés des cellules des voies biliaires s'appellent des cholangiocarcinome. Tous donnent un ictère. Lorsque le cancer siège au dessous de l'abouchement du cystique dans la,voie biliaire principale il entraîne une distension de la vésicule qui est alors palpable. Le diagnostic est fait par l'échographie, le scanner ou l'IRM. Leur traitement est souvent simplement symptomatique (pose d'une prothèse ou dérivation chirurgicale, abouchement d'une anse grêle à la voie biliaire au-dessus de l'obstacle). Maladies du pancréas • Pancréatite aiguë Définition et causes La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation aiguë du pancréas dont les lésions anatomiques vont de l'œdème (PA œdémateuse) à la nécrose (PA nécrotico-hémorragique). Les deux causes principales de PA sont la lithiase biliaire et la consommation excessive d'alcool (dans ce dernier cas il y a souvent une pancréatite chronique, déjà connue ou que révèle la PA). D'autres causes sont moins fréquentes : complication de cathétérisme rétrograde des voies biliaires, certains médicaments, les oreillons. La crise de pancréatite aiguë est caractérisée par la survenue brutale d'une violente douleur pancréatique (douleur en barre épigastrique et de l'hypochondre gauche) qui dure plusieurs heures, voire plusieurs jours. A l'examen la palpation perçoit une défense épigastrique. - 75 Diagnostic de pancréatite aiguë - Les conditions de survenue et les caractères de la douleur sont le plus souvent très évocateurs de PA. - Les augmentations des taux sanguins des enzymes pancréatiques (amylase et lipase) imposent le diagnostic. Bilan de gravité d'une PA La gravité d'une PA est appréciée sur différentes données : - cliniques: intensité de la douleur, retentissement sur l'état général (troubles de la conscience, collapsus, troubles respiratoires, oligurie), - biochimiques si : hypocalcémie, hypoxémie, diabète, insuffisance rénale, - le scanner montre l'intensité des lésions - gros pancréas par œdème, existence ou non de zones de nécrose, - autour du pancréas : la péri-pancréatite (œdème autour du pancréas), - à distance du pancréas, il s'agit des "coulées de nécrose" dues à la digestion de la graisse contenue dans le mésentère et les mésocolons par les enzymes pancréatiques qui diffusent à partir de la racine du mésentère. Identification de la cause d'une PA L'origine lithiasique est reconnue sur - le terrain : une femme le plus souvent, et en dehors de toute consommation d'alcool, - le bilan biochimique montrant des signes d'atteinte biliaire (augmentation des taux de transaminases et des phosphatases alcalines, de la bilirubine), - la mise en évidence de calculs biliaires par l'échographie et le scanner. L'origine alcoolique est reconnue sur - le terrain: consommation excessive d'alcool, évidente ou reconnue dans la plupart des cas, parfois cachée par le patient - le bilan biochimique montrant parfois un taux d'alcoolémie élevée à l'entrée des patients, souvent une élévation des taux de transaminases évocatrice d'une atteinte alcoolique du foie (ASAT>ALAT), une élévation des gamma-glutamyl transférases, et sur la numération globulaire un VGM (volume globulaire moyen des hématies) augmenté, - l'absence de calculs biliaires à l'échographie et au scanner, En général cette PA révèle une pancréatite chronique méconnue jusqu'à là. Les autres causes seront identifiées plus ou moins aisément selon le contexte. Traitements Le traitement des symptômes est la première étape : il va du simple traitement de la douleur et de la diète à une prise en charge en réanimation dans les formes graves. Le traitement étiologique - Lithiase : cholécystectomie et retrait des calculs dans le cholédoque - Alcoolisme : arrêt définitif de toute consommation d'alcool. ------ - 76 - • Pancréatite chronique calcifiante (PCC) Définition, physiopathologie, causes. Les PCC sont caractérisées par des lésions inflammatoires du parenchyme pancréatique évoluant en une sclérose plus ou moins étendue et mutilante, associées à des sténoses canalaires. Des calcifications apparaissent progressivement au sein du pancréas d'où le nom de pancréatites chroniques calcifiantes. Le point de départ est la formation de bouchons muqueux dans les canaux pancréatiques entraînant une hyperpression à l'origine des réactions inflammatoires. L'alcool est la cause la plus habituelle de pancréatite chronique. Signes cliniques et évolution Il y a deux phases: celle des manifestations bruyantes des cinq premières années et 10-15 ans plus tard l'insuffisance pancréatique. Les manifestations bruyantes: - La douleur pancréatique est quasi-constante, la PCC étant cause de crises douloureuses pancréatiques dont la fréquence, l'intensité et la durée varient chez un même malade. - Des poussées de pancréatite aiguë. Les PCC constituent la 2ème cause de PA à côté de la lithiase biliaire. Ces poussées peuvent être compliquées par la survenue: - de pseudo-kystes faisant suite à une PA ou dus à une distension du Wirsung, - un ictère par compression du cholédoque par un noyau de pancréatite, - une compression duodénale par augmentation du volume de la tête du pancréas, - une hémorragie par ulcération du duodénum par la tête du pancréas ou par compression de la veine splénique responsable de distension des vaisseaux courts de l'estomac et de la formation de varices œsophagiennes L'insuffisance pancréatique apparaît lorsque le pancréas est détruit. Elle se manifeste par : - une maldigestion des graisses (déficit en lipase) responsable d'une stéatorrhée, mais aussi des protides (déficit en trypsine et autres enzymes protéolytiques) responsable d'une créatorrhée, - un diabète par défaut de sécrétion d'insuline. Maldigestion et diabète sont responsables d'un amaigrissement. Traitement - T. de la cause: arrêt définitif de toute consommation d'alcool - T. des conséquences: traitement symptomatique des manifestations bruyantes, extraits pancréatiques en cas de maldigestion, insuline en cas de diabète. ---- - 77 - • Cancers de la tête du pancréas Le cancer de la tête du pancréas comprime le cholédoque, ce qui donne un ictère. Signes cliniques - L'ictère de la peau et des muqueuses est d'apparition progressive, augmentant régulièrement d'intensité. - Les urines sont de couleur brune, les selles décolorées. - un prurit accompagne souvent l'ictère - L'ictère est isolé : il n'y a pas de douleur, il n'y a pas de fièvre. On parle d'ictère nu. A l'examen : - le foie est augmenté de volume (du fait de la distension des voies biliaires dans le foie), - la vésicule est palpable, augmentée de volume, distendue. Le diagnostic - au plan clinique on pourrait hésiter dans certaines cas entre hépatite et obstacle par cancer sur la voie biliaire (sauf s'il y a une grosse vésicule qui impose l'hypothèse de cancer) ; en fait le contexte de survenue de l'ictère est souvent évocateur (le cancer du pancréas survient chez des sujets âgés alors que les hépatites s'observent plutôt chez des personnes jeunes), - au plan biochimique - la bilirubinémie (surtout non conjuguée) est élevée ; les taux de phosphatases alcalines sont très élevés - les taux de transaminases sont normaux ou peu élevés (ce qui écarte l'hypothèse d'une hépatite virale), - l'échographie du foie et des voies biliaires montre - la dilatation des voies biliaires en amont de l'obstacle, - de ce fait situe le niveau de l'obstacle, - peut trouver la masse tumorale sur la tête du pancréas, - le bilan des lésions peut être précisée par scanner ou bili-IRM (examen permettant de bien visualiser les voies biliaires). Rappel: les cancers de voies biliaires situés au dessous de l'abouchement du cystique (ampullome, cancer du cholédoque) donnent un tableau clinique et biologique identique à celui du cancer de la tête du pancréas. ______ • Cancer du corps et de la queue du pancréas Le tableau clinique est différent de celui du cancer de la tête. Ce cancer est généralement diagnostiqué lorsqu'il s'exprime par des douleurs du fait qu'il envahit le plexus nerveux cœliaque. Signes cliniques La douleur est - soit typique d'affection pancréatique: douleur épigastrique et de l'hypochondre gauche, irradiant dans le dos ou l'épaule gauche, calmée par la compression épigastrique ou "l'enroulement autour du pancréas", - soit plus banale faisant d'abord évoquer une douleur gastrique ou duodénale, - une fois installée elle augmente régulièrement d'intensité, sans rémission L'amaigrissement est fonction de l'intensité de la douleur ; il est volontiers rapide et important. - 78 L'examen est habituellement peu informatif. La palpation accentue simplement la douleur. Le diagnostic - Il est évoqué sur les données cliniques lorsque la douleur est typique - le scanner, fait d'emblée, ou après qu'une fibroscopie ait éliminé une cause gastrique ou duodénale, montre en général la tumeur, - au plan biologique le CA 19-9 est un marqueur (non spécifique) de cancer du pancréas. Le traitement Il se limite à la chimiothérapie car l'exérèse chirurgicale est rarement possible. Ce traitement reste décevant et le pronostic est mauvais, la plupart des patients ayant une survie de l'ordre de 18 mois après que le diagnostic ait été posé. ----- Maladies du foie • Hépatites virales Ce sont les plus fréquentes des maladies hépatiques caractérisées par une destruction de cellules hépatiques. Les virus les plus souvent en cause sont : - le virus A: la transmission inter-humaine, oro-fécale, se fait par l'ingestion d'eau, ou d'aliments contaminés par de l'eau souillée (plus ou moins directement par des déjections) ; les hépatites aiguës A sont le plus souvent bénignes et ne deviennent jamais chroniques, - le virus C: les modes de contamination sont multiples : post-transfusionnel avant 1990, percutané à partir de matériel souillé par du sang (toxicomanie intra-veineuse, piqûres accidentelles), sexuel plus exceptionnellement. - le virus B a les mêmes modes de contamination mais la voie sexuelle est beaucoup plus fréquente. La pratique de la vaccination contre l'hépatite B a diminué la fréquence de cette hépatite. Le danger des hépatites B et C est leur risque de passage à la chronicité avec l'évolution vers une cirrhose et à plus long terme vers un cancer primitif du foie. • Hépatites aiguës Expressions cliniques - La plupart des hépatites aiguës passent inaperçues car n'entraînant aucun trouble. - 10 % se manifestent par des symptômes, une asthénie de quelques jours, un embarras gastriques, quelques douleurs articulaires, - quelques unes seulement donnent un ictère (coloration jaune de la peau et des conjonctives) et sont alors aisées à diagnostiquer, Diagnostic - La 1ère étape est identifier la destruction en cours des hépatocytes (cytolyse) par le dosage des transaminases dont les taux sont alors à cinquante fois et plus des taux normaux (couramment de l'ordre de 1500 à 2000). - La 2ème étape est l'identification du virus en cause par des dosages immunologiques. - 79 Traitement Il n'y a pas de traitement des hépatites aiguës. Elles guérissent spontanément en un mois. On suit l'évolution des hépatites B et C pour les traiter précocement en cas de passage à la chronicité. Les hépatites mortelles sont très rares. • Hépatites chroniques Elles sont découvertes : - soit en surveillant l'évolution d'une hépatite aiguë B ou C, - la plupart du temps dans le cadre du bilan d'une fatigue ou à l'occasion d'un examen systématique comportant un dosage des transaminases. Le diagnostic est fait sur une élévation du taux des transaminases (N x 2 à 20) et sur les examens immunologiques. Hépatite phalloïdienne. Chaque automne, quelques présomptueux croyant bien connaître les champignons se mitonnent un plat d'amanite phalloïde. Après un épisode de gastro-entérite ils présentent une hépatite grave du fait d'une destruction massive des cellules aboutissant à une insuffisance hépatique qui entraîne le décès dans la plupart des cas. …A moins qu'ils aient la chance de pouvoir bénéficier d'une greffe de foie. Les cirrhoses du foie La consommation excessive d'alcool et les hépatites virales B et C sont les grandes pourvoyeuses de cirrhose. • Lésions du foie dans les cirrhoses et conséquences Les cellules hépatiques détruites par l'alcool ou l'infection virale sont éliminées grâce à une réaction inflammatoire qui laisse un tissu fibreux cicatriciel. Ceci a deux conséquences : - un bouleversement progressif de l'architecture du foie en cloisonnant de façon anarchique les lobules hépatiques, les sinusoïdes et les ramifications de la veine porte, ce qui finit par augmenter la pression dans la veine porte et ses branches: c'est l'hypertension portale - la diminution du nombre d'hépatocytes impliqués dans les réactions métaboliques nécessaires au bon fonctionnement de l'organisme : c'est l'insuffisance hépatique • Signes cliniques Schématiquement on peut considérer : La phase de la cirrhose compensée Le hasard de la découverte d'un gros foie ferme à bord inférieur tranchant fait poser le diagnostic. La phase de la cirrhose compliquée (ou décompensée) avec isolés ou associés : - des hémorragies digestives à partir de varices du bas œsophage , - une ascite et des oedèmes, - un ictère, - des hématomes, des saignements du nez ou des gencives, - des troubles de la conscience et des troubles nerveux (encéphalopathie hépatique) - 80 • Diagnostic Il repose sur des données : - cliniques: le gros foie, l'ascite, les œdèmes, la circulation collatérale, les hémorragies, les troubles nerveux et de la conscience, - endoscopiques: les varices de l'oesophage, - biologiques et biochimiques pour apprécier l'insuffisance hépatique, - l'échographie, le scanner, voire l'IRM, pour l'analyse de la morphologie hépatique et en particulier la recherche de nodules cancéreux. Hémochromatose primitive Dans cette affection génétique il y a une absorption exagérée du fer qui se dépose dans le foie, entraînant une cirrhose ; elle est aussi responsable de myocardiopathie, de diabète, d'insuffisance endocrinienne. Constituée, la cirrhose évolue comme toute cirrhose et peut dégénérer en cancer. Cancers du foie On distingue les hépatocarcinomes, cancers primitifs du foie nés à partir des cellules hépatiques, et les cancers secondaires du foie ou métastases d'un autre cancer. • Les hépatocarcinomes Circonstances de découverte - c'est dans le suivi d'un patient présentant une cirrhose (alcoolique ou due à une hépatite B ou C), en faisant de façon systématique une échographie, un scanner ou une IRM, qu'on découvre de plus en plus souvent des nodules hépatiques ; - dans d'autres cas c'est un patient dont la cirrhose était méconnue (car n'ayant jamais entraîné de troubles) qui consulte pour des douleurs hépatiques, un ictère, une ascite. - le début est rarement bruyant par des douleurs hépatiques importantes, une altération de l'état général, et la découverte d'un très gros foie dur. A l'examen le foie est gros et dur. Le diagnostic repose sur : - la clinique, - le bilan biochimique montre une forte élévation des phosphatases alcalines, des gammaGT, et du taux d'alpha-foeto-protéine (le marqueur des hépatocarcinomes), - la découverte d'un ou plusieurs nodules hépatiques par échographie, scanner ou IRM - l'indication d'une biopsie hépatique se discute au cas par cas. • Les cancers secondaires du foie Circonstances de découverte - c'est dans le suivi d'un patient ayant été traité pour un cancer primitif (digestif, rénal, bronchique, mammaire, etc) qu'on découvre le plus souvent les métastases hépatiques en faisant de façon systématique une échographie, un scanner ou une IRM - ailleurs c'est un patient dont le cancer primitif était méconnu (car n'ayant jamais entraîné de troubles) qui consulte pour des douleurs hépatiques, un ictère, une ascite. A l'examen le foie est gros et dur. - 81 Le diagnostic repose : - Sur la clinique, - Le bilan biochimique montre une élévation des phosphatases alcalines, des gammaGT, souvent d'un marqueur tumoral plus ou moins spécifique d'organe (ainsi, un taux d'antigène carcino-embryonnaire élevé fait d'abord évoquer un cancer colique, un taux d'antigène CA 19-9 un cancer du pancréas). - La mise en évidence par l'échographie, le scanner et/ou l'IRM d'une ou plusieurs nodules dans le foie - la mise en évidence du cancer primitif (si sa recherche peut être profitable au patient), - L'indication d'une biopsie hépatique se discute au cas par cas. _____ Abcès du foie Ce sont les abcès à pyogènes (dus à des bactéries) et les abcès amibiens (l'amibiase est un parasitose intestinale rencontrée en Afrique, Asie et Amérique du sud). Signes cliniques - des douleurs hépatiques d'installation rapidement progressive et qui ne cèdent pas spontanément ; il faut recourir aux antalgiques puis au traitement spécifique (antibiotique et/ou anti-amibien), - de la fièvre. - à l'examen le foie est augmenté de volume, très douloureux à la palpation. Le diagnostic d'abcès - est évoqué par la clinique sur les signes ci-dessus, - est affirmé par l'échographie comme une masse arrondie hypoéchogène. L'origine, infectieuse ou amibienne, de l'abcès est reconnue - souvent sur le contexte : - pour l'amibiase: passé de dysenterie amibienne ou de séjour en pays d'endémie amibienne - pour un abcès à pyogènes: infection abdominale récente (appendicite) ou intervention abdominale dans un contexte infectieux (péritonite) - un bilan montrant des signes d'infection (leucocytose) et en cas d'amibiase une sérologie positive, - si nécessaire par ponction de l'abcès. _____ Foie cardiaque C'est une distension douloureuse des éléments vasculaires du foie (veines sus-hépatiques, sinusoïdes) en amont d'une insuffisance cardiaque. On l'observe chez les insuffisants respiratoires chroniques au stade d'insuffisance cardiaque droite, et dans l'insuffisances cardiaque globale quelle qu'en soit la cause. Signes cliniques - douleurs hépatiques sourdes, en point de côté, - à l'examen le foie est gros et douloureux. L'appui sur le foie provoque une distension des veines jugulaires (reflux hépato-jugulaire). Le diagnostic - est évoqué par les signes cliniques et le contexte - est affirmé par la réalisation des échographies cardiaque et hépatique. - 82 - Kyste hydatique du foie Ecchinococcus granulosus est un ténia du chien. Les selles du chien contaminé contiennent des œufs habituellement ingérés par les moutons. Accidentellement l'homme se contamine et l'œuf de ténia entraîne dans le foie la formation d'un kyste. Ce kyste reste souvent méconnu. Il entraîne des troubles lorsqu'il devient volumineux (il peut atteindre 20-25 cm de diamètre) ou fait effraction dans les voies biliaires. Echinoccose alvéolaire Cette parasitose observée dans le Jura et les Vosges donne une multitude de petits kystes qui entraînent une réaction inflammatoire, détruisent progressivement le foie et les voies biliaires. Bilharziose Cette parasitose très fréquente en Asie, en Egypte, entraîne d'importantes réactions inflammatoires autour des oeufs du parasite à l'intérieur du foie. Elle aboutit à des tableaux cliniques identiques à ceux des cirrhoses. ----------------- - 83 - Diabète et Obésité Diabète sucré ............84 Obésité......................87 - 84 - Le Diabète sucré Définition Ethymologiquement, c’est la présence de sucre dans les urines. Actuellement la définition internationale est : Glycémie à jeun égale ou supérieure à 1,26 g/l mesurée à 2 reprises ou supérieure à 2g/l à n’importe quel moment. Entre 1g10 et 1g26, on parle d’intolérance au glucose. Différents types de Diabète : Diabète de type 1 lié à une destruction du pancréas par un processus auto-immunitaire. Il apparaît chez le sujet jeune. Il est dit consomptif avec amaigrissement et cétosique (ne pouvant utiliser les glucides l’organisme puise l’énergie dans les graisses de réserve ce qui produit des acides cétoniques). Sa pénétration au niveau héréditaire est faible comparativement au diabète de type 2 Diabète de type2 : forme la plus fréquente de diabète sucré (environ 4% de la population française métropolitaine et jusqu’à 40% dans certaines régions du monde ). Il n’est pas consomptif mais accompagne, au contraire, l’excès de poids et plus particulièrement l’obésité abdominale (syndrome métabolique). Il a une très forte composante génétique et se trouve lié à une résistance à l’action de l’Insuline, avec au début, un certain degrés de sécrétion excessive d’Insuline Diabète de type 1 à marche lente, Il est caractérisé par une période évocatrice de type 2 sans besoin obligatoire d’Insuline au début. Diabètes des régions sub-tropicales liés à des problèmes nutritionnels avec pancréatites plus ou moins calcifiantes Diabètes secondaires: - endocriniens (acromégalie, hypercorticismes hyperthyroïdie…) - ou induits par certains traitements (corticoïdes..), - hémochromatose (surcharge en fer) - Diabète des pancréatites alcooliques ou d’autre origine - Diabète secondaire à une tumeur pancréatique ou secondaire à une pancréatectomie plus ou moins partielle. Expression symptomatique : Le diabète de type 2 est rarement symptomatique. On le découvre devant une complication (infarctus du myocarde par exemple), de manière systématique par un bilan de santé ou en le recherchant à cause d’un contexte personnel ou familial. Le diabète de type 1 est symptomatique en raison de la carence quasi totale en Insuline. Quatre symptômes majeurs font parler de syndrome cardinal : - Amaigrissement, - Appétit renforcé ou polyphagie - Poly-urie (urines abondantes) - Polydipsie (soif excessive) - 85 La biologie sera typique avec : - hyperglycémie nette, - glycosurie et cétonurie (témoin de la présence préalable d’acétone dans le sang où on peut aussi la doser ) - L’hémoglobine A1c, partie de l’hémoglobine qui se « sucre », sera élevée (normale moyenne à 6%) volontiers de l’ordre de 10 à 14% au moment du diagnostic . Complications du diabète : Les 2 formes principales de diabète donnent grossièrement les mêmes complications avec des nuances qui seront développées ultérieurement. Complications vasculaires avant tout, l’hyperglycémie chronique étant responsable d’altérations des parois artérielles. On distingue: - la Micro-angiopathie qui touche les petits vaisseaux artériels au niveau de la rétine ce qui entraîne la rétinopathie diabétique qui peut conduire à la cécité et aussi au niveau des reins ce qui entraîne la néphropathie diabétique pouvant conduire à une insuffisance rénale complète. - A l’opposé, la Macro-angiopathie touche les grosses artères comme les coronaires et les artères des membres inférieures. Des facteurs de risque sont souvent associés : l’Hypertension artérielle et des troubles lipidiques. Tous les grands appareils peuvent être touchés comme le système nerveux qui peut présenter les signes de la Neuropathie diabétique. On signalera également d’autres manifestations: infections faciles, cicatrisation longue, plaies chroniques des pieds. Il convient de remarquer le caractère non obligatoire de ces complications qui peuvent être prévenues par un traitement judicieux de la maladie avec de bonnes règles hygiénodiététiques associées. Le coma diabétique dit acido-cétosique est une complication plus spécifique du diabète de type 1 qui témoigne de la carence extrême en Insuline. Il s’agit d’un coma calme qui est précédé de troubles évocateurs tels que nausées et vomissements avec ou sans douleur épigastrique et tendance à la respiration rapide (polypnée). On constate: - une conscience perturbée, - une déshydratation, - une odeur d’acétone de l’haleine, - et une respiration accélérée ou de type plus spécifique ( dyspnée en créneau ou dyspnée de Kusmaül ) Ce coma est une urgence car le pronostic vital est en jeu . A l’inverse, on peut avoir des manifestations d’hypoglycémies qui sont liées au traitement (principalement à l’insuline mais les antidiabétiques oraux peuvent aussi être concernés). Les principaux symptômes sont: - une sensation de fringale, - des sueurs, - un certain degré d’agitation voire d’agressivité, - des troubles sensoriels - et parfois on peut aboutir à un coma souvent agité avec hyper-réflectivité. C’est aussi une véritable urgence devant conduire à la prescription de glucose - 86 Les traitements 1) La diététique : Elle doit être adaptée au poids et aux dépenses énergétiques du patient Elle sera toujours équilibrée avec une ration de glucides normale. Dans le diabète de type 2, elle sera restrictive. 2) L’exercice physique : C’est un élément important car il augmente l’efficacité du traitement en augmentant la sensibilité à l’insuline. Bien évidemment, il doit être adapté aux capacités du patient 3) Les médicaments : • Dans le diabète de type 1ou en cas de carence insulinique majeure On a l’obligation d’utiliser l’insuline dont il existe plusieurs types: rapide, semi lente, semi lente mixée et lente. L’insuline s’administre par voie sous cutanée par « stylo » injecteur ou par l’intermédiaire d’une pompe. Les insulines utilisées sont des insulines humaines produites par génie génétique mais de plus en plus on a recours à des analogues de l’insuline. Les modalités d’administration sont multiples: Insuline semi-lente mixée ou non matin et soir, Insuline rapide matin et midi et semi-lente le soir, schéma du basal-bolus comportant une insuline rapide avant les 3 principaux repas et une insuline lente (actuellement 2 analogues sont utilisables) qui assure le contrôle de la glycémie à jeun et, enfin, pompe à infusion sous-cutanée voire intra abdominale. Il est conseillé de varier les points d’injection. La posologie de l’insuline est déterminée à partir des contrôles glycémiques capillaires pluri-quotidiens et le taux de l’hémoglobine A1c . b) Dans le diabète de type 2, On utilise, au moins pendant plusieurs années, un traitement par voie orale. Il existe plusieurs médicaments de mode d’action variée. On distingue: - les insulino-sensibilisateurs:les biguanides et les thiazolidines-diones ou glitazones, - les stimulants de la sécrétion insulinique : sulfamides hypoglycémiants et glinides, - les retardateurs de l’absorption des glucides comme l’acarbose. Plus récemment sont apparus le GLP1 ou Glucagon Like Peptide qui est injectable et des inhibiteurs des Diphényl-Dipeptidases qui retardent la dégradation du GLP1 et qui se prennent par voie orale . L’Insuline est parfois nécessaires au bout de quelques années. Les modalités de traitement font l’objet de recommandations nationales se basant principalement sur le taux d’Hémoglobine A1c . La surveillance : - Le traitement en lui-même nécessite une surveillance basée sur la mesure de la glycémie capillaire et de l’hémoglobine A1c, le patient devant acquérir les connaissances permettant son autonomie pour l’essentiel ; - La surveillance permettant d’évaluer le retentissement de la maladie et de prévenir les complications: vérifier chaque année le Fond de l’œil, la micro-albuminurie, l’appareil cardio-vasculaire et le système nerveux: étude des réflexes, de la sensibilité superficielle avec le micro-filament et de la sensibilité profonde au diapason. L‘examen des pieds est aussi indispensable. - 87 - L’Obésité Elle se définit par un indice de masse corporelle supérieur à 30. L’IMC ou BMI (Body Mass Index des anglo-saxons) correspond au poids exprimé en kilos divisé par la taille exprimée en mètre et élevée au carré. Un IMC à 30 est celui d'un individu de 1,60 m ayant un poids supérieur à 75 kilogrammes. La situation évolue rapidement dans les pays industrialisés: en France l’obésité concerne plus de 12% de la population, soit deux fois plus que dans les années 80. Aux USA, ce chiffre est compris entre 25 et 30 % . La simple surcharge pondérale correspond à un IMC compris entre 25 et 30 et représente environ 20 % de la population. Ce phénomène d'augmentation du poids des individus est lié aux changements de mode de vie en faveur du style citadin comprenant la restauration rapide. Cela conduit malheureusement à l’abandon des habitudes alimentaires rustiques et à une diminution de l’activité physique. Il s’agit avant tout d’une accumulation de graisses de réserve qui correspond à l’énergie ingérée et non consommée. Rappelons que la composition corporelle de la femme est de 30% de graisse, l’homme étant plus musclé et comportant 20% de graisse. En fait, quelque soit la forme ou la cause d’une obésité le phénomène central réside dans une inadaptation du comportement alimentaire au regard des besoins énergétiques. Il s’agit donc d’une maladie du comportement alimentaire. Le risque principal est à la fois vasculaire (Hypertension Artérielle) et métabolique (Diabète et anomalies lipidiques) ; ces risques deviennent majeurs lorsque la graisse se répartit au niveau abdominal et on parlera alors de syndrome métabolique lorsque le tour de taille dépassera 1 m chez l’homme et 92 cm chez la femme et quand s’associeront une partie des éléments suivants: HTA, diabète ou intolérance au glucose, hypertriglycéridémie avec éventuellement stéatose hépatique (dépôt de graisse). Physiopathologie : - L’obésité dite commune est liée à un trouble du comportement alimentaire pouvant être une simple inadéquation parfois modeste entre les besoins et les aliments ingérés. Il peut aussi exister des comportements plus pathologiques à fort support psychologique: grignotage, boulimie … - Il existe des obésités génétiques liées à la mutation d’un seul gène comme celui de la Leptine ou celle de son récepteur. C’est très rare. - Certains médicaments favorisent la prise de poids: l’insuline, les glitazones, les neuroleptiques, le lithium, certains stéroïdes sexuels ... Les complications : Elles sont nombreuses, souvent proportionnelles à l’importance de la surcharge mais aussi à la répartition des graisses. Respiratoires: Simple essoufflement à l’effort ou dyspnée plus permanente, ronflement avec ou sans apnées du sommeil dont on sait qu’elles sont génératrices de fatigue et d’endormissements diurnes parfois très dangereux. On peut évoluer vers des épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë à l’occasion d’infection bronchique mais aussi vers une insuffisance respiratoire chronique. - 88 Cardio-vasculaires: Avant tout l’hypertension artérielle qui est 2 fois plus fréquente que dans la population non obèse (on passe de 10 à 20 %). Elle atteint 50 % des patients présentant une obésité abdominale. Les risques sont, en l’absence de traitement efficace, l’insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux ; la prévalence des accidents coronariens est amplifiée . Un élément encourageant est l’amélioration de la situation lors d’une perte de poids de l’ordre de 5 à 10 % du poids de départ Le diabète: Plus fréquent lorsque l’obésité est de type abdominal. Pour plus de détail se reporter au chapitre sur le diabète. De manière intéressante, on relève aussi qu’une perte de poids modérée va entraîner une nette amélioration Les complications articulaires : Il s’agit avant tout d’une arthrose prématurée qui touche principalement les articulations portantes (genoux, hanches ) Avant de traiter par des prothèses articulaires il est recommandé de maigrir. Les cancers: Chez l’homme, le cancer de la prostate et celui du colon sont plus fréquents . Chez la femme, le cancer du sein et celui du corps utérin sont plus fréquents Une attention toute particulière est donc souhaitable à ce sujet chez les patients obèses Autres complications : On doit citer une plus grande prévalence des pancréatites aiguës, de la lithiase biliaire, des infections cutanées etc… Traitement : - La diététique: elle doit être équilibrée, comme chez le sujet de poids normal mais doit être restrictive de façon modérée. Par exemple, si l’enquête alimentaire indique des apports de l’ordre de 2500 KCalories, on pourra proposer 1800 KCalories - L’activité physique adaptée au patient mais devant comporter au minimum 45 minutes de marche à bonne allure 3 fois par semaine ou une équivalence de dépense énergétique - Les médicaments: on dispose de - Xénical qui diminue l’absorption des graisses, - de Sibutral qui a un effet sur l’appétit et aussi sur la dégradation des graisses - de l’Acomplia qui agit sur le comportement alimentaire en se fixant sur les récepteurs endo-canabinoïdes cérébraux . Ces différents médicaments ont une certaine activité mais aussi des effets secondaires. Ils sont par ailleurs coûteux et non remboursés sauf pour Acomplia dans certaines circonstances - Les méthodes collectives: basées sur la dynamique de groupe. - La chirurgie (anneau gastrique ou court-circuit intestinal) donne les meilleurs résultats avec un effet qui perdure à moyen terme mais elle doit répondre à des critères stricts de sélection. - 89 - Urologie et Néphrologie - Lithiase urinaire .............................................................................................90 - Adénome de la prostate .................................................................................91 - Cancer de la prostate .....................................................................................92 - Rétention aiguë d'urines ................................................................................93 - Prostatite ........................................................................................................93 - Cystite ............................................................................................................94 - Pyélonéphrite .................................................................................................95 - Cancer du rein ................................................................................................96 - Cancer du testicule .........................................................................................96 Les textes de Néphrologie sont en cours de validation. - 90 - Lithiase urinaire Définition : Lithiase vient du grec «lithos», la pierre. Elle correspond à la présence d'un ou plusieurs calculs dans les voies urinaires. Mécanismes : Les calculs se forment à partir de substances cristallines qui précipitent dans les voies urinaires. Les plus fréquentes sont les lithiases calciques, les lithiases oxaliques, et les lithiases uriques (observées dans la goutte). La cristallisation de ces substances dans les urines est fonction de leur taux urinaire qui dépend entre autres de l'hydratation, de l'alimentation du patient et du pH urinaire. Signes cliniques : - la colique néphrétique révèle souvent une lithiase de la voie excrétrice. C'est une crise douloureuse due à la distension aiguë des cavités rénales. La douleur, brutale, très intense, unilatérale, part de l'angle costo-lombaire, irradie vers les organes génitaux externes et la racine de la cuisse. Elle évolue par ondes qui correspondent aux contractions de l'uretère. Il n'y a pas de position antalgique. Il peut y avoir des signes digestifs associés comme des vomissements et/ou des signes urinaires à type de brûlures et de pollakiurie. Ces signes peuvent avoir une signification importante dans la localisation d’un calcul (jonction urétéro-vésicale). Il n'y a pas de fièvre, à moins d'infection urinaire associée (pyélo-néphrites). - une hématurie macroscopique accompagne rarement une colique néphrétique. Complications : - l'infection urinaire donne lieu à une pyélonéphrite obstructive, - le blocage du calcul dans l'uretère, qui doit être levé urgence pour prévenir la destruction du rein en amont. - l’anurie dans le cadre d'une atteinte bilatérale (rare) ou avec un rein unique fonctionnel. Diagnostic : Orienté par la clinique il est confirmé par les examens complémentaires : Le couple ASP échographie est la référence. - abdomen sans préparation (ASP): présence d'une opacité sur le trajet de l'uretère en cas de calcul radio-opaque, sachant que les calculs d’acide urique sont radiotransparents. Attention au niveau pelvien, au diagnostic différentiel avec les phlébolithes. - échographie : dilatation pyélo-calicielle (les cavités du rein) en amont du calcul bloqué. D’autres examens d’imagerie peuvent se discuter : - le scanner spiralé non injecté est souvent indiqué à notre époque en urgence en Centre Hospitalier. Il a l’avantage de mettre en évidence tous les calculs quelle que soit leur nature ainsi que le retentissement au niveau du haut appareil urinaire. Sa lecture n’est cependant pas toujours facile. - l’urographie intraveineuse est d’indication plus rare à notre époque. Traitement : L'urgence est de traiter la colique néphrétique et ce, avant même d'avoir confirmer le diagnostic de lithiase. On donne des anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), voire des morphiniques en association ou non avec des antispasmodiques. - 91 Le traitement curatif est : - médical: deux objectifs : - permettre ou favoriser l’élimination spontanée des calculs ce qui correspond à plus de 70 % des cas (anti-inflammatoires, antispasmodiques, boissons abondantes). - dissolution du calcul en alcalinisant les urines et par une cure de diurèse >2 l/j avec prise de boissons réparties sur tout le nycthémère (24h) en cas de calcul d’acide urique. - chirurgical mini-invasif: en cas de complication ou de résistance au traitement médical, on peut être amené à discuter la place d’un traitement visant à retirer le calcul de façon contrôlée soit par voie endoscopique (urétéroscopie) soit par voie externe (lithotritie extracorporelle). Le choix de la technique dépendra de la position et de la nature du calcul. ____ Adénome de la prostate C'est une tumeur bénigne qui se développe dans la portion centrale de la prostate et qui touche 80 % des hommes de plus de 55 ans. A noter que physiologiquement la prostate augmente de volume avec l'âge. Signes cliniques : deux catégories : obstructifs et irritatifs. • Les signes obstructifs sont dus à l'adénome qui comprime l'urètre dans sa traversée de la prostate: - dysurie (difficulté à uriner) - vidange vésicale incomplète traduite par un résidu post-mictionnel qui entraîne une pollakiurie (augmentation diurne et nocturne de la fréquence mictionnelle) - jet faible - impériosité mictionnelle (besoin d'uriner urgent, brutal et difficile à contenir) • Les signes irritatifs sont dus au retentissement de l’adénome sur la vessie (vessie de lutte) : - pollakiurie - impériosité mictionnelle - fuites par impériosités. L'adénome peut être compliqué - d'une rétention aiguë d'urine. - de lithiases vésicales - d’hématurie - d’incontinence urinaire par regorgement = rétention chronique. Diagnostic : - Au toucher rectal la prostate est augmentée de volume, symétrique et souple. - L’échographie abdominale et/ou transrectale apprécie le volume et le retentissement sur la vessie et le haut appareil urinaire. - Le dosage du PSA (prostatic specific antigene) est normal ou parfois augmenté, mais la fraction PAS libre/PSA totale est toujours normale. Si le dosage de la fraction est à la limite on réalise une biopsie afin de s'assurer qu'il ne s'agisse pas d'un cancer. - 92 Traitement : - Le traitement médical est essentiellement symptomatique par alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, certaines plantes médicinales. Il n’a de place qu’en dehors des complications. - Le traitement chirurgical consiste en l'exérèse (l'ablation) de la partie centrale de la prostate où il y a l'adénome. Il est proposé en fonction du retentissement sur l’appareil urinaire en particulier s'il y a des complications dues à l’obstruction de l'urètre et en cas d’échec des thérapeutiques médicales donnant lieu à un retentissement sur la qualité de vie du patient. ________ Cancer de la prostate C'est un adénocarcinome (c'est à dire une tumeur maligne glandulaire) qui survient le plus souvent chez l'homme de plus de 50 ans. On met actuellement l'accent sur le dépistage individuel par le toucher rectal et le dosage du PSA. Les signes cliniques: Lorsqu'ils apparaissent la tumeur est déjà à un stade avancé. Ce sont le plus souvent: - dysurie - pollakiurie. Les premières manifestions peuvent être des complications : - une rétention aiguë d'urine, - une rétention chronique d'urine découverte derrière un tableau d'insuffisance rénale - une infection urinaire - des douleurs osseuses ou des fractures "pathologiques" (en dehors d'un traumatisme) du fait de métastases osseuses Diagnostic : - Le toucher rectal perçoit au niveau de la prostate une masse indurée, irrégulière en cas de KP localement évolué. Le plus souvent, au stade précoce, le toucher rectal est normal. - Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique), oriente l’indication d’une biopsie prostatique. Il a aussi une certaine valeur pronostique. En effet si elle est élevée cela signe en général une mauvaise évolution. - La biopsie prostatique impose le diagnostic. 6 à 12 prélèvements sont faits sous échographie et sous anesthésie locale pour avoir un échantillon représentatif de toute la prostate. Traitement et Evolution: Le bilan estime le degré d'extension (donc de gravité) du cancer. - Si le cancer est localisé on enlève la prostate (prostatectomie totale) en associant ou non de la radiothérapie. - Si le cancer est déjà à un stade avancé le traitement vise à l'empêcher de s'étendre. Il associe souvent radiothérapie et hormonothérapie (castration chimique par analogues de la LH-RH ± anti-androgènes). ________________ - 93 - La rétention aiguë d'urine Il s'agit de l'impossibilité brutale et totale d'uriner du fait d'un obstacle à l'évacuation de la vessie. On parle aussi de rétention vésicale complète à début brutal. C'est une urgence thérapeutique. Causes: - Obstacle à l'évacuation de la vessie sur la voie urinaire (urètre++) dû - à une compression par une lésion du col de la vessie ou de la prostate : l’adénome de la prostate est la cause la plus fréquente chez l’homme ; - Une lithiase urinaire bloquée dans l’urètre peut être en cause. - Chez la femme, ce diagnostic est exceptionnel et relève a priori d’une compression de l’urètre par un élément de prolapsus. Signes cliniques : - impossibilité douloureuse d'uriner - besoin d'uriner permanent mais émissions de seulement quelques gouttes A l'examen de l'abdomen on met en évidence par la palpation et/ou la percussion un globe vésical: la vessie distendue donne une masse hypogastrique convexe vers le haut, tendue, rénitente, mate et dont la palpation augmente le besoin d'uriner. Cette palpation du globe vésical peut être douloureuse. Diagnostic : Il repose sur la clinique. Dans le doute l'échographie montre la vessie distendue. Il ne faut pas confondre la rétention d'urine avec l'anurie qui est l'absence de production d'urine dans certaines formes d'insuffisance rénale. L'important est de rechercher la cause !! Traitement : L'urgence consiste à drainer les urines en posant, soit une sonde par l'urètre (aisé chez la femme, le sondage est un acte médical chez l'homme), soit un cathéter dans la vessie par voie sus pubienne trans-cutanée. Contre-indication à ce mode de drainage : les patients sous anticoagulants. Ultérieurement on traite la cause lorsque cela est possible. ____________ Prostatite aiguë Définition Infection bactérienne de la prostate. Elle est associée aux infections du système urinaire. Facteurs de risque - hypertrophie bénigne de la prostate (adénome prostatique) - cystite récente - rétrécissement urétral - sondage urinaire - 94 Signes cliniques Tout se déroule dans un tableau brutal avec : - douleur périnéale, éjaculation douloureuse, pesanteur sus-pubienne, - brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie - fièvre >39°C, frissons, - pyurie et hématurie microscopique, Au toucher rectal la prostate est très douloureuse et augmentée de volume, succulente. Diagnostic - La clinique est évocatrice. - Biologie: syndrome infectieux avec leucocytose, augmentation de la VS et de la CRP. - L'examen cyto-bactétiologique des urines (ECBU) montre des leucocytes et des bactéries; l'uroculture en précise le type. - La plupart du temps l’origine est urinaire et Escherichia coli est en cause. On recherche des facteurs favorisants: parfois une MST (Maladie Sexuellement Transmissible) est en cause (infection à Chlamydia par exemple). Traitement - Antibiothérapie per os pendant trois semaines. - En cas de maladies sexuellement transmissible (MST) on traite aussi les partenaires. - NB : éviter le sondage. ____________ Cystite Définition C’est une inflammation de la paroi la vessie du fait d'une infection urinaire basse par une colonisation bactérienne rétrograde Elle est fréquente, surtout chez la femme du fait de la brièveté de l'urètre qui s’abouche dans le périnée, zone où les bactéries sont nombreuses. Facteurs de risque - les rapports sexuels qui augmentent les infections par ses propres bactéries (ce ne sont pas des MST) - les troubles intestinaux : constipation - trop ou pas assez d’hygiène (trop d’hygiène tue les bactéries saprophytes qui ont un rôle protecteur) - le diabète car les bactéries utilisent le sucre - les modifications hormonales - des antécédents de cystite car 50% récidivent. Signes cliniques - des brûlures mictionnelles : on parle d’uriner des lames de rasoir - pollakiurie - pyurie (urines troubles, parfois malodorantes) - hématurie terminale - pesanteur sus-pubienne s’il y a persistance d’un résidu vésical post-mictionnel. Dans une cystite il n'y a pas de fièvre ni de douleurs lombaires: leur apparition est le fait d'une extension de l'infection aux voies urinaires hautes (pyélonéphrite). - 95 Diagnostic - La clinique est évocatrice. - L’ECBU (examen cytobactériologique des urines) confirme le diagnostic si on retrouve plus de 1.000.000 colonies/mL et plus de 3000 leucocytes altérés/ml. Chez l’homme il faut penser à rechercher une cause urologique. La bactérie la plus souvent en cause est Escherichia coli. Traitement Antibiothérapie: le choix de l’antibiotique est fonction de la bactérie en cause et de l’antibiogramme (quinolones en séquences brèves). ___________ Pyélonéphrite aiguë Définition Il s’agit d'infection urinaire haute, du bassinet (pyélite) et du parenchyme rénal (néphrite). Il y a une pénétration tissulaire des bactéries qui ne se limitent plus à l’urothélium. La bactérie la plus souvent en cause est Escherichia coli. Elle est rare mais c’est une urgence infectieuse médicale. Etiologie Il peut s'agir: - d'une complication de cystite, - d'une infection par voie hématogène dans le cadre d'une septicémie (dont on doit rechercher la prote d'entrée) - d'une infection en amont d'un obstacle sur l'uretère (le plus souvent un calcul) Signes cliniques - douleur lombaire unilatérale - une fièvre > 39°C, - des signes communs avec la cystite comme la pyurie, les brûlures mictionnelles, la pollakiurie. - des vomissements, - une altération de l’état général. Certains signes peuvent être observés: à la palpation un gros rein et une défense abdominale, une douleur lombaire à la palpation ou la percussion. Diagnostic - Il y a un syndrome infectieux: augmentation du taux des leucocytes polynucléaires, augmentation de la VS et de la CRP. - L' ECBU (examen cyto-bactétiologique des urines) montre des leucocytes et des bactéries; l'uroculture en précise le type. - La plupart du temps l’origine est urinaire et Escherichia coli est en cause. On recherche la cause par des examens complémentaires : échographie, UIV, scanner et urétrocystographie rétrograde. Traitement - Antibiothérapie. Hospitalisation si l'infection est sévère ou résiste au traitement médical instauré faisant craindre la survenue de complications. - En cas de pyélonéphrite obstructive, le traitement médical doit être associé à un geste de drainage de la voie excrétrice concernée. - 96 - Cancer du rein Le cancer du rein est souvent détecté devant une hématurie, ou par hasard au cours d'un bilan de santé où à l'occasion d'une échographie ou d'un scanner demandé pour toute autre raison que la suspicion d'une tumeur rénales. Signes cliniques : - hématurie totale, isolée ou récidivante - parfois une varicocèle gauche (dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique) - rarement c'est la découverte d'un gros rein à la palpation de la région costo-lombaire Diagnostic : - L'échographie montre une tumeur parenchymateuse hétérogène. Il faut noter que toute tumeur du parenchyme rénal avec ces caractéristiques est a priori suspecte d’être un cancer du rein. - Le scanner thoraco-abdomino-pelvien fait le bilan de l'extension loco-régionale et recherche des métastases. Le résultat du bilan d'extension est codé selon la classification TNM. Traitement : - chirurgical néphrectomie totale ou partielle. - médical par immunothérapie. - La radiothérapie et la chimiothérapie sont ici inefficaces. _________ Le cancer du testicule Cancer rare qui représente environ 1% des cancers chez l’homme ; il survient surtout entre 20 et 35 ans Facteur de risque : L'ectopie testiculaire (testicule pas ou mal descendu lors de son développement) même lorsqu'elle a été traitée. Signes cliniques : C'est en général la découverte d'une masse par le patient qui l'amène à consulter: - augmentation progressive et indolore d'une bourse (bourse froide chronique) - avec masse intra scrotale indurée, irrégulière et indolore - parfois une gynécomastie (augmentation de la glande mammaire, toujours surprenante pour un homme) Une hémorragie intra tumorale peut être la circonstance de découverte. Le cancer peut être découvert dans le cadre d'un bilan cherchant l'origine d'une stérilité. Diagnostic : - L'échographie intra-scrotale caractérise le siège et l'aspect de la tumeur. - L'élévation des taux des marqueurs tumoraux comme béta-HCG, alpha-foeto protéine ou encore le LDH. - Le scanner abdominal et thoracique recherche des métastases ganglionnaires, hépatiques et pulmonaires. On ne fait pas de ponction-biopsie du testicule car il y a un risque d'invasion tumorale du scrotum. Il faut savoir que les tumeurs bénignes du testicule sont très rares. - 97 Evolution et traitement : Le traitement est le plus souvent une orchidectomie (ablation du testicule) au pli inguinal associée à un curage ganglionnaire. Une prothèse testiculaire en silicone est mise en place. Dans certains cas on fait une radiothérapie et une polychimiothérapie. En général ce cancer a une bonne évolution avec un taux de survie à 5 ans atteignant les 90%. ____ - 98 - Notions cliniques de Gynécologie - Fibrome...........................................................................................................99 - Salpingite......................................................................................................100 - Grossesse extra-utérine.................................................................................101 - Cancer du sein ..............................................................................................102 - Cancer du col................................................................................................103 - Cancer du corps ............................................................................................104 - Cancer de l'ovaire .........................................................................................105 - 99 - Fibrome utérin Définition Tumeur bénigne bien limitée développée à partir du myomètre. C’est une masse dure, arrondie, de volume variable, et de siège sous-séreux, interstitiel (intramyométrial) ou sous muqueux. Mécanismes Le fibrome se développe sous l’influence hormonale des oestrogènes. Circonstances de découverte - Le fibrome sous muqueux est révélé par des ménorragies (règles abondantes). - Un fibrome sous séreux ou interstitiel donne des sensations de pesanteur pelvienne et parfois des troubles urinaires (pollakiurie). - souvent le fibrome est asymptomatique, découvert fortuitement lors d’une échographie, d’une intervention chirurgicale, ou lors de complications. - la dégénérescence bénigne est très fréquente, la dégénérescence maligne (sarcome) est très exceptionnelle. Diagnostic - L’échographie pelvienne permet de visualiser la tumeur, son siège, le nombre et la taille des fibromes. Elle permet aussi de rechercher une hypertrophie endométriale pouvant être associée. - IRM si échographe non contributive. - Biologie : une anémie peut être constatée sur la NFS en cas de saignement. Evolution Le fibrome utérin peut entraîner de nombreuses complications. - compression des organes de voisinage (vessie et rectum). - complications de la grossesse : infertilité, fausses couches spontanées (FCS) à répétition, risque de prématurité, hémorragie de la délivrance, présentation dystocique (le bébé ne se présente pas par la tête). - torsion de fibrome (rare) - nécrobiose aseptique : survenue brutale de violentes douleurs par ischémie du fibrome. Image en cocarde avec une zone de nécrose centrale à l’échographie. Traitement Abstention de traitement si le fibrome est asymptomatique. - Médical : - traitement progestatif (diminue les saignements si hyperplasie de l’endomètre) - agonistes de la LH-RH (action sur l’hyperplasie endométriale et sur le développement des fibromes) - traitement de la carence martiale. - Chirurgical : - myomectomie faite par hystéroscopie opératoire pour la résection des fibromes sous muqueux (traitement conservateur) et coelioscopie pour la résection des fibromes sous séreux. Les fibromes interstitiels sont plus difficiles d’accès chirurgical. - hystérectomie : si il y a plusieurs fibromes, traitement efficace mais non conservateur. - Imagerie interventionnelle (fibromes interstitiels) : - embolisation, - ultrasons focalisés - 100 - Salpingite Définition Infection aiguë ou chronique des trompes, ascendante à partir du vagin ou du col utérin. Mécanismes La salpingite touche surtout des femmes jeunes ayant de multiples partenaires sexuels, un dispositif intra-utérin (stérilet..) , et/ou des antécédents de maladies sexuellement transmissibles. La salpingite est majoritairement due à des infections bactériennes à Chlamydia trachomatis et à Gonocoque. Signes cliniques - fièvre - douleur pelvienne - leucorrhées sales - métrorragies Diagnostic - Toucher vaginal : mobilisation utérine douloureuse - Biologie : hyperleucocytose visible sur une NFS, et CRP augmentée. - La coelioscopie peut être nécessaire pour faire le bilan, visualisant les trompes inflammatoires, souvent associées à des abcès et à des adhérences pelviennes. Elle permet aussi de faire des prélèvements à visée bactériologique, et elle peut avoir un rôle thérapeutique (adhésiolyse et drainage des éventuels abcès). Evolution Les complications majeures de la salpingite sont la stérilité tubaire et la grossesse extrautérine (GEU). Traitement La patiente doit être hospitalisée. - Traitement étiologique : antibiothérapie intraveineuse (pénicilline et fluoroquinolones). - Traitement symptomatique : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). - Prise en charge du (des) partenaire(s) sexuel(s) : bilan des infections sexuellement transmissibles (IST), et antibiothérapie. - 101 - Grossesse extra-utérine (GEU) Définition La grossesse extra-utérine (ou nidation ectopique) est l’implantation et l’évolution de l’œuf en dehors de la cavité utérine. Les trois quarts des GEU se situent dans l’ampoule tubaire. Facteurs de risque Le tabagisme, l’âge de la femme, ses antécédents de GEU, d’infections génitales, de péritonite et de chirurgie pelvienne sont les principaux facteurs de risque. Signes cliniques - douleurs pelviennes permanentes latéralisées spécifiques : douleur à la mobilisation utérine, douleur à la décompression (suspicion de rupture tubaire) et défense abdominale. - métrorragies sépia peu abondantes. - signes d’hémopéritoine (douleurs abdominales de survenue brutale avec scapulalgies, lipothymies, tension artérielle basse) Diagnostic - Spéculum : permet de mettre en évidence des métrorragies endo-utérines et de voir le col utérin d’aspect gravide. - Toucher vaginal : masse latéro-utérine douloureuse et douleur à la mobilisation utérine. - Toucher rectal : cul de sac de Douglas bombant. - Dosage des β -HCG : β-HCG positives (supérieures à 1500UI/ml). - Echographie endovaginale : on y voit le corps jaune, l’endomètre gravide, un sac gestationnel extra-utérin rarement visible, un hématosalpinx, et parfois un épanchement péritonéal. Traitement C’est une urgence, le pronostic vital est en jeu. La patiente est hospitalisée. - Traitement chirurgical par coelioscopique : permet la salpingectomie (radicale) ou la salpingotomie (traitement conservateur) et l’envoi des pièces en anatomopathologie. - Traitement médical : injection unique de Méthotrexate intramusculaire (arrête la grossesse) - Surveillance : on vérifie que le taux de β-HCG décroit jusqu’à la négativation. - si saignement et si la femme est Rhésus négatif : injection de gammaglobulines anti-D (pour qu’il n’y ait pas une allo-immunisation rhésus). - 102 - Cancer du sein Définition C’est le plus fréquent des cancers de la femme, avec un pic entre 50 et 70 ans. C'est un adénocarcinome (cancer des glandes) ; selon son extension il faut d'emblée distinguer : - le cancer in situ, il n’y a pas de franchissement de la membrane basale. - le cancer invasif canalaire (dans 75% des cas) ou lobulaire. Facteurs de risque Une hyperoestrogénie (cancer hormonodépendant) et la présence d’antécédents familiaux de cancers du sein sont les deux principaux facteurs de risque. Signes cliniques Le cancer du sein est découvert : - de plus en plus dans des conditions de dépistage : - auto-palpation des seins, - examen systématique des seins lors d'un bilan médical - mammographie systématique +++ - lors du suivi chez une patiente ayant déjà eu un premier cancer du sein. - mais aussi devant la constatation : - par un écoulement ou une anomalie du mamelon. - par la découverte d’une adénopathie ou d’une métastase. Les signes cliniques sont : - nodule : dur, pierreux, mal limité aux contours irréguliers, adhérent. - adénopathie(s) axillaire(s) - rarement une altération de l’état général Diagnostic - Interrogatoire: recherche de facteurs de risque du cancer du sein. - Examen mammaire : bilatéral et comparatif, pour l’étude des caractéristiques du nodule. - Recherche d’adénopathies : axillaires, sus-claviculaires. - Examens complémentaires : - mammographie bilatérale montrant une opacité irrégulière, des microcalcifications ou un désordre architectural. - échographie mammaire montrant une structure interne hétérogène et des contours irréguliers. - tumorectomie avec examen extemporané de la pièce opératoire (si le bilan est négatif mais avec une clinique en faveur d’une lésion maligne), - 103 Classification TNM (tumor, nodes, metastasis) - T : taille de la tumeur : T0 = tumeur non palpable, T1 <2cm, T2 <5cm, T3 >5cm, T4 = tumeur inflammatoire avec extension à la peau ou à la paroi thoracique. - N : adénopathies. N0 = pas de ganglion palpable, N1 = adénopathies axillaires homolatérales mobiles, N2 = adénopathies axillaires homolatérales fixées, N3 = adénopathies mammaires internes. - M : métastases M0 = pas de métastase, M1 = métastases. Traitement - Chirurgie première : tumorectomie si tumeur < 3cm, mammectomie si tumeur >3cm, possibilité de chimiothérapie. - Curage ganglionnaire axillaire - Radiothérapie : toujours faite après traitement conservateur du sein. Elle est faite sur le sein opéré et sur les chaînes ganglionnaires. - Chimiothérapie selon l’évolutivité de la tumeur. - Hormonothérapie (antioestrogènes) si la tumeur à des récepteurs hormonaux positifs. - Surveillance : examen clinique tous les 6 mois à vie, mammographie +/- échographie tous les ans. _________________ Cancer du col utérin Définition et facteurs de risque Le cancer du col utérin touche préférentiellement les femmes âgées de 45 à 55 ans. Le principal facteur de risque est une infection persistante au Human Papilloma Virus (HPV), associée à une activité sexuelle précoce ou non protégée, et à un nombre élevé de partenaires sexuels. Le tabagisme et l’immunodépression sont d’autres facteurs de risque de ce cancer. C’est un carcinome épidermoïde dans 85% des cas, un adénocarcinome dans 10 à 15% des cas. Circonstances de découverte - Dépistage: les lésions pré-cancéreuses sont souvent découvertes lors d'un frottis cervicovaginal systématique. Le frottis est fait au niveau de la jonction endocol-exocol, lieu d’action du HPV et lieu de naissance du cancer. On note sur ce frottis un col anormal avec présence de cellules atypiques et de koïlocytes (cellules témoin de l’infection à HPV). - Des signes cliniques: le cancer invasif provoque des métrorragies post-coïtales ou spontanées, et des leucorrhées banales. Diagnostic et bilan d’extension Le diagnostic est histologique grâce à la colposcopie : examen du col et du vagin avec une loupe binoculaire pour visualiser les zones pathologiques à l’aide de colorants, et ainsi guider les biopsies qui permettent le diagnostic de cancer. - 104 - - Interrogatoire : recherche de symptômes vésicaux et rectaux (dysurie, hématurie, rétention urinaire, constipation). - Spéculum : recherche un envahissement du vagin ou une lésion macroscopique. - Touchers vaginal et rectal : pour apprécier le volume tumoral, et chercher un envahissement local. - Palpation abdominale : hépatomégalie et/ou ascite. - Exploration des aires ganglionnaires. - Examens para cliniques : cystoscopie, rectoscopie, scanner abdominopelvien, IRM, radiographie du thorax. Evolution Le pronostic dépend du volume tumoral, de l'extension locale et régionale (emboles tumoraux et envahissement ganglionnaire), de l'existence de métastases. Les complications peuvent être urinaires, digestives (rectales ++), vaginales. Traitement Le traitement curatif se fait en fonction du stade du cancer; - petite résection limitée d'une zone du col (conisation) dans les stades pré-cancéreux, - hystérectomie simple ou hystérectomie élargie (exérèse des trompes et des ovaires) pour les cancers - dans certains cas chimiothérapie, radiothérapie, curiethérapie Le traitement préventif est la vaccination contre l’HPV. Le vaccin anti-HPV protège contre les principaux sérotypes d’HPV responsables des cancers. Il est fait avant les premiers rapports sexuels ou dans l’année qui les suit. Il permet la protection contre deux tiers des cancers du col utérin, mais il n’empêche pas de devoir faire un frottis cervico-vaginal de dépistage. ___________________ Cancer de l’endomètre (corps utérin) Définition et facteurs de risque Le cancer du corps utérin touche préférentiellement les femmes âgées de 60 ans (femmes ménopausées). Une hyperoestrogénie (cancer hormonodépendant) et une hyperplasie de l’endomètre sont des facteurs de risque de ce cancer. C’est un adénocarcinome dans 80% des cas. Signes cliniques Le cancer du corps utérin est découvert grâce à des métrorragies post-ménopausiques. De plus, on peut noter des leucorrhées, des troubles urinaires, une pesanteur et une douleur pelvienne. - 105 Diagnostic Le diagnostic est histologique par curetage biopsique ou par hystéroscopie avec biopsies dirigées. Bilan d’extension - Interrogatoire : recherche de symptômes vésicaux et rectaux (dysurie, hématurie, rétention urinaire, constipation). - Spéculum : recherche de métastases vaginales et de polypes au niveau du col utérin. - Touchers vaginal et rectal : recherche d’un envahissement local. - Examen des seins car le cancer du sein a le même facteur de risque (hyperoestrogénie). - Exploration des aires ganglionnaires. - Examens paracliniques : Echographie, IRM (c’est le meilleur examen pour évaluer l’envahissement du myomètre), cystoscopie, rectoscopie, scanner abdominopelvien, radiographie du thorax. Evolution Les facteurs pronostiques sont l’âge (plus de survie quand âgé de moins de 60 ans), le stade tumoral et l’infiltration du myomètre, les résultats anatomopathologiques, et l’opérabilité. Traitement Le traitement curatif se fait en fonction du stade du cancer; - hystérectomie et curage pelvien, - radiothérapie, curiethérapie post-opératoire. ______________ Cancer de l’ovaire Définition C’est un cancer non hormonodépendant et de pronostic sombre dont il en existe deux types : - les tumeurs épithéliales malignes, dont le type le plus fréquent est le cystadénocarcinome séreux. - les tumeurs borderlines, qui n’ont que partiellement des critères de malignité, Facteurs de risque Ce sont : - des facteurs gynécologiques : nulliparité, première grossesse tardive, infertilité - des antécédents familiaux de cancer de l’ovaire. - un âge supérieur à 60 ans. Circonstances de découverte - il est le plus souvent révélé par une pesanteur pelvienne ou une distension abdominale, signes peu spécifiques. - le cancer de l’ovaire est parfois découvert fortuitement à l'occasion d'une échographie abdominale ou d'un scanner demandé sur des points d'appels sans spécificité. - ailleurs c'est dans le bilan étiologique d'une ascite qu'on découvre un cancer de l'ovaire: chez la femme au-delà de 50 ans toute ascite dont la cause n'est pas cirrhotique est suspecte d'être en rapport avec un cancer de l'ovaire. - 106 Diagnostic et bilan d’extension - Interrogatoire : recherche de facteurs de risque d’un cancer de l’ovaire et des signes en faveur d’un envahissement local (hématurie, dysurie, constipation). - Toucher vaginal : recherche d’une masse dure, pierreuse, fixe, latéro-utérine et séparée de l’utérus par un sillon. - Palpation abdominale : palpation éventuelle d’une masse, d’une ascite. - Recherche d’adénopathies sus-claviculaires. - Toucher rectal : extension au Douglas - Examens complémentaires : - augmentation des taux de marqueurs tumoraux (CA125), - échographie pelvienne (étude des caractères de la masse), - scanner abdominopelvien et thoracique: recherche d'une ascite, de métastases hépatiques et pulmonaires, et ganglionnaires. - exploration chirurgicale par coelioscopie ou par laparotomie: analyse des caractères macroscopiques de la tumeur, recherche de métastases et biopsies péritonéales. Traitement Le pronostic dépend de l'extension tumorale locale, régionale et à distance (métastases). Le traitement peut comporter : - Des résections chirurgicales plus ou moins étendues: hystérectomie, annexectomie, omentectomie (résection de l’épiploon), curage ganglionnaire pelvien et lombo aortique. - Une chimiothérapie : cancer très chimiosensible. La surveillance comporte un examen clinique tous les 6 mois à vie, un dosage des marqueurs tumoraux (CA125) tous les ans à vie. _______ - 107 - Notions cliniques sur les maladies Rhumatologiques et Traumatologiques Rhumatologie - Arthrose........................................................................................... 108 - Coxarthrose .................................................................................... 109 - Gonarthrose..................................................................................... 110 - Ostéoporose .................................................................................... 111 - Polyarthrite rhumatoïde................................................................... 113 - Spondylarthrite ankylosante............................................................ 117 - Arthropathies microcristalline : Goutte et chondrocalcinose.......... 120 - Infections Ostéoarticulaires. Discospondylite................................. 122 Arthrite septique....................................................................... 122 Discospondylite........................................................................ 123 Ostéites et ostéomyélites .......................................................... 124 Traumatologie - Les luxations gléno-humérales chez l’adulte .................................. 126 - Les fractures du poignet chez l'adulte ............................................ 127 - Les fractures du col du fémur chez l'adulte .................................... 128 - Les entorses du genou chez l’adulte ............................................... 129 - Les fractures de la cheville chez l'adulte ........................................ 130 - L’entorse de la cheville chez l'adulte ............................................. 137 - 108 - Arthrose Définition: L'arthrose est une maladie dégénérative de l'articulation. Elle résulte d'un déséquilibre entre formation et destruction du cartilage. Elle est due à l'usure progressive du cartilage, se traduisant par une diminution de l'interligne articulaire et ayant un retentissement sur l'os sous-chondral. Elle peut être primitive ou secondaire. Les facteurs favorisants sont : - l'âge - le surpoids (grosses articulations des membres inférieurs) - le sexe féminin - l'hérédité (arthrose digitale) - causes d'arthrose secondaire: troubles de la statique (dysplasie de hanche, genu varum ou genu valgum, laxité ligamentaire, microtraumatismes (sollicitation répétée), toute atteinte traumatique ou rhumatismale ayant touché préalablement l'articulation. Clinique: L'arthrose peut être symptomatique ou non. Lorsqu’elle est symptomatique, elle se traduit par : 1) une arthralgie mécanique, qui est une douleur : - augmentée à l'effort, soulagée au repos - ne réveillant pas la nuit - entraînant une raideur matinale qui nécessite un dérouillage matinal 2) une limitation de la mobilité articulaire 3) une impotence fonctionnelle avec un retentissement sur la vie quotidienne 4) parfois un épanchement articulaire 5) tardivement une déformation de l’articulation Examens complémentaires : Le bilan biologique est normal : il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique. Si une ponction articulaire a été réalisée, l’analyse du liquide articulaire montre un liquide pauvre en cellules, contenant moins de 1500 cellules par ml. Les radiographies doivent être bilatérales et comparatives. Il n'y a pas de parallélisme radioclinique. Au stade précoce, l'image est normale. Plus tardivement, on a 4 signes importants: - Pincement de l’interligne articulaire - géodes sous chondrales - ostéophytose - ostéocondensation sous-chondrale - 109 Traitement: C'est le traitement de la cause si possible (correction d’un trouble statique par ostéotomie de réaxation). Médical Il peut être non médicamenteux (éducation, information, exercice physique, économie articulaire), ou médicamenteux (antalgique, AINS, infiltrations locales de corticoïdes, viscosupplémentation...). Chirurgical Ce traitement est indiqué quand le retentissement fonctionnel est majeur. Il consiste essentiellement, pour les grosses articulations, à mettre en place une prothèse articulaire. ________ Coxarthrose Définition : La coxarthrose est l'arthrose de la hanche. Elle touche 0,5% de la population après 55 ans. Dans 50% des cas, c'est une arthrose secondaire à des lésions préexistantes de la hanche, en particulier les dysplasies de la tête ou du col fémoral Clinique : - La douleur est inguinale, irradie à la face antérieure de la cuisse vers le genou. - C'est une douleur mécanique, aggravées par la marche, calmée par le repos. - Progressivement, on observe une aggravation lente avec réduction du périmètre de marche. - Le patient souffre d'un handicap fonctionnel: il présente une raideur articulaire à la marche avec une boiterie d'esquive évocatrice et un dérouillage matinal de durée brève. A l'examen, - L'amplitude des mouvements actifs et passifs est longtemps conservée, puis apparaissent progressivement une limitation des rotations, de l’abduction, de l’adduction et tardivement de la flexion. - L'amyotrophie fessière et quadricipitale est fréquente. Examens complémentaires : Le bilan radiologique confirme le diagnostic de coxarthrose. Les signes radiologiques de coxarthrose sont : - un pincement articulaire localisé, - une ostéocondensation sous-chondrale , - des géodes d'hyperpression, - l'ostéophytose Traitement : Traitement médical - médicamenteux (antalgiques, AINS, infiltration locale de cortocoïdes..) - non médicamenteux (éducation, exercice physique...) Traitement chirurgical. Il consiste en la pose d'une prothèse de hanche. Il est indiqué lorsque le traitement médical n'est plus efficace. L'inconvénient majeur est le risque d’infection de la prothèse, qui impose le plus souvent l’ablation du matériel. Enfin, l'usure progressive des prothèses impose leur changement au bout de quelques années. - 110 - Gonarthrose Définition: La gonarthrose est l'arthrose du genou dans laquelle on distingue: - l'arthrose fémoro-patellaire - l'arthrose fémoro-tibiale interne ou externe Clinique: La douleur du genou est - antérieure ou latérale, plus rarement postérieure. - mécanique, c'est-à-dire aggravée par la marche, calmée par le repos. - Elle s'accompagne de sensations d'instabilité, de dérobements et de craquements. - L'aggravation est lente et progressive avec réduction du périmètre de marche. Examen clinique : - On note une raideur à la marche et une boiterie d'esquive favorisée par un flexum (flexion irréductible du genou). - On examine et compare les deux genoux ce qui permet de constater une limitation de la mobilité du genou en flexion, parfois une hydarthrose (épanchement de liquide dans le genou) - Au cours de l'évolution, on peut avoir des poussées pseudo-inflammatoires et des épisodes de blocage (en rapport avec des corps étrangers articulaires). On distingue : Le syndrome fémoro-patellaire: - la douleur est en regard de la patella, surtout à la descente des escaliers, et en position assise prolongée ou accroupie. - la douleur est présente à la mobilisation latérale de la patella, à l'extension de la jambe contre résistance, au toucher et à la percussion de la rotule. - il y a le signe du rabot : en prenant la patella entre les doigts et en la mobilisant sur le tibia on produit un bruit de frottement évoquant celui d'un rabot. Le syndrome fémorotibial - à la marche il y a une gonalgie mécanique diffuse ou interne ou externe limitant le périmètre de marche. - debout: attitude vicieuse en valgum pour la gonarthrose fémoro-tibiale externe, ou en varum pour la gonarthrose fémoro-tibiale interne. - couché: on recherche une déformation en flessum, une amyotrophie quadricipitale, un épanchement articulaire, un kyste poplité, une limitation de la mobilité active et passive et une douleur projetée de la hanche au genou. Examens complémentaires : La radiographie précise le type de la gonarthrose : - syndrome femoro-patellaire: (radiographies de face et de profil en charge, incidence 30°), où on observe : - un pincement fémoro-patellaire, - une ostéocondensation sous-chondrale - une ostéophytose marginale - et fréquemment une dysplasie fémoropatellaire. - 111 - syndrome femoro-tibial : sur des radiographies de face, de profil, et de face à 30° de flexion (incidence de Schuss), on observe : - un pincement fémoro-tibial interne ou externe, - une ostéocondensation sous-chondrale fémorale et tibiale, des épines tibiales pointues - des géodes sous-chondrales - et une ostéophytose marginale fémorale et tibiale. Traitement : Le traitement médical est celui de toute arthrose: - médicaments: antalgiques dont AINS et infiltration de corticoïdes. - kinésithérapie, rééducation, activité sportive pour entretenir la musculature (quadriceps). Le traitement chirurgical est fait en cas d'échec du traitement médical. Il peut aller jusqu'à la mise en place de prothèse totale ou partielle du genou. _____ Ostéoporose Définition : C'est une diminution de la masse osseuse avec altération de l'architecture osseuse, due à un déséquilibre du remodelage osseux en faveur de la destruction osseuse. Ceci entraîne une fragilité responsable d'une augmentation du risque de fracture. La principale complication est la fracture du col du fémur. Cette pathologie touche majoritairement les femmes âgées après la ménopause, on parle alors d'ostéoporose primaire. Il existe une ostéoporose appelée secondaire due, soit à une maladie endocrinienne (hyperthyroïdie), soit à une maladie métabolique (diabète phosphoré mineur), soit à une cause toxique ou médicamenteuse. Facteurs de risque de l'ostéoporose : - âge >50 régime alimentaire pauvre en calcium et vitamine D carence oestrogénique sédentarité et immobilisation. maladie endocrine (insuffisance thyroïdienne, surrénalienne). Clinique : Dans 50% des cas, l'ostéoporose est asymptomatique. L'état général est conservé. Cependant, toute fracture survenant après un traumatisme minime (chute de sa hauteur, effort de soulèvement) et dans un contexte de déminéralisation osseuse diffuse radiologique, doit faire évoquer le diagnostic. Les manifestations courantes de l'ostéoporose sont: - tassement vertébral: la plus fréquente, causant des douleurs rachidiennes brutales d'horaire mécanique, toujours au-dessous de la vertèbre T6 et n'entraînant jamais de complications neurologiques, - fracture Pouteau-Colles: après une chute sur la paume de la main - fracture du col fémoral: entraînant une invalidité dans 50% des cas et mortalité dans 20% des cas. - 112 Examens complémentaires Ostéodensitométrie Cet examen évalue la densité minérale osseuse et permet de dépister une ostéoporose avant la survenue de fractures en particulier chez la femme ménopausée. Imagerie Les radiographies osseuses visualisent - la déminéralisation touchant les travées horizontales des vertèbres verticales et les corticales des os longs qui sont amincies. - les complications, fractures et tassements.. Bilan biologique Un bilan phospho-calcique sanguin et urinaire est nécessaire si on évoque une ostéoporose secondaire. Traitement Le traitement est essentiellement préventif. Il peut être soit primaire, avant la survenue d'une fracture soit secondaire, suite à une fracture pour éviter de nouvelles fractures ostéoporotiques. Il comprend : - des règles hygiéno-diététiques: activité physique régulière, arrêt du tabac et alcool, exposition solaire suffisante - supplémentation en calcium et vitamine D - traitement hormonale substitutif: chez la femme ménopausée pour pallier les carences oestrogéniques - bisphosphonates et parathormone. ____________ - 113 - Polyarthrite rhumatoïde (PR) Résumé à partir du texte Polyarthrite Rhumatoïde du Collège Français des Enseignants de Rhumatologie http://cofer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/item_121.htm Définition - Généralités La PR - est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (prévalence entre 0,3 et 0,8 % de la population adulte). - débute vers 50 ans et est 3 fois plus fréquente chez la femme à cet âge (la différence de sex ratio s’atténue progressivement au-delà de 70 ans). De nombreux facteurs sont en cause, génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques. La PR est liée à des anomalies de l’immunité à médiation cellulaire, avec activation des lymphocytes T ( LT). La lésion élémentaire est la synovite inflammatoire responsable de la destruction articulaire. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » Le diagnostic de PR doit être précoce car les traitements sont plus efficaces au début de la maladie, avant la constitution des déformations articulaires. La PR au début se présente sous différents tableaux cliniques. • Polyarthrite bilatérale, symétrique et « nue » (= sans signe extra-articulaire ou axial associé) dans 70 % des cas. - Les douleurs articulaires sont de rythme inflammatoire: réveil nocturne et dérouillage matinal supérieur à 30 min, - touchent les poignets et une ou plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes (2ème et 3ème le plus souvent) ou interphalangiennes proximales. - Les atteintes sont fixes et symétriques. - A l'examen clinique la palpation douce montre la synovite, gonflement articulaire, douloureux, rénitent parfois tendu. Au doigt, on note un aspect caractéristique de "fuseau" ; au poignet une tuméfaction avec parfois, ce qui est évocateur, une ténosynovite cubitale. - des métatarsalgies bilatérales apparaissant fréquemment dès le matin, au premier pas. L’examen clinique peut montrer une douleur à la compression latérale des articulations métatarsophalangiennes (MTP) ou des métacarpophalangiennes (MCP). • Polyarthrite aiguë fébrile (dans 10 à 15 %) Elle touche plusieurs articulations, s'accompagne d'une fièvre supérieure à 38°5 C et d'une altération de l'état général. • D'autres manifestations peuvent être rarement (10 %) révélatrices : - atteinte prédominante des épaules (ceinture scapulaire) et du bassin, dites atteintes rhizoméliques, plus fréquente après 65 ans, - une monoarthrite du poignet ou du genou ou ténosynovite isolée, - un rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire, très inflammatoire, d’évolution spontanément régressive en 24 à 48 heures sans séquelle. - 114 Explorations complémentaires L’interrogatoire et l’examen clinique font évoquer le diagnostic dans la plupart des cas de PR débutant comme une polyarthrite bilatérale, symétrique et nue. Certaines explorations complémentaires sont utiles. Les explorations radiologiques des mains, des poignets, des pieds, du thorax r - éliminent d’autres diagnostics, - recherchent les érosions caractéristiques des articulations des mains et des pieds (exceptionnelles au début, leur présence est alors de mauvais pronostic) - constituent des documents de référence pour la surveillance ultérieure. La radiographie standard est le plus souvent normale. L’échographie des mains ou des pieds et de l’ IRM confirme ou montre précocement l’existence d’une synovite ainsi que l’absence ou la présence d’érosions articulaires. Explorations biologiques Les examens de routine recherche: - une anémie, des augmentations de la VS et de la CRP qui chiffrent le syndrome inflammatoire, - une atteinte hépatique (augmentation des transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines), ou une atteinte rénale: créatinémie, bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie. La ponction d'un épanchement intra-articulaire accessible soulage la douleur ; le liquide est inflammatoire, riche en cellules, à majorité de polynucléaires neutrophiles le plus souvent, parfois à prédominance lymphocytaire. On recherche des auto-anticorps - Le facteur rhumatoïde (FR), une immunoglobuline de type IgM: sa détection au début de la maladie (50 à 60 % des cas) est de mauvais pronostic. La présence du FR n’est ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic (spécificité de 75 à 85 % et sensibilité de 70 à 80 %) - Des anticorps plus spécifiques sont recherchés lorsque le diagnostic est difficile (Anticorps antipeptides citrullinés, anticorps antikératine ou antifilagrine Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde La PR évolue par poussées, ayant tendance à s’aggraver et à s’étendre, touchant de nouvelles articulations, entrecoupées d’accalmies relatives, voire de rémissions vraies. Les dommages articulaires sont les plus rapides dans les deux premières années. Le handicap se majore de façon progressive tout au long de l’évolution de la PR non traitée : après 10 ans d’évolution 50 % des malades doivent arrêter leur activité professionnelle. On distingue: - des formes sévères d’emblée avec des destructions articulaires rapides (10 à 20 % des PR), parfois associées à des manifestations viscérales engageant le pronostic vital ; - des polyarthrites bénignes avec peu de gêne fonctionnelle, sans lésion radiographique ni déformation ; - Les formes de sévérité intermédiaire sont les plus fréquentes. Manifestations articulaires à la phase d’état Toutes les articulations synoviales peuvent être touchées. - 115 L’atteinte des mains, souvent inaugurale, se traduit par déformations caractéristiques: - la déviation cubitale des doigts en coup de vent, - la déformation en « col de cygne », - la déformation en « boutonnière » (fréquente) de l’ordre de 50 % des patients, - la déformation « en maillet ou en marteau », - l’atteinte du pouce qui est particulièrement fréquente et invalidante, prenant l’aspect classique de « pouce en Z », lié à une arthrite métacarpophalangienne. Illustration de ces déformations sur le site suivant http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/hand/CHAPITRS/IMAGES/PICTURE/BOUTONR.GIF&imgrefurl=http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/hand/CHAPITRS/Z-I-C4.HTM&h=230&w=293&sz=7&hl=fr&start=1&um=1&usg=__EZIfSQccLKX6b4V2d3IoGP2toQ8 =&tbnid=CBVnJIW4qFlD0M:&tbnh=90&tbnw=115&prev=/images%3Fq%3Dd%25C3%25A9for mation%2Ben%2Bboutonni%25C3%25A8re%26um%3D1%26hl%3Dfr%26sa%3DN L’atteinte des poignets porte précocement sur l’articulation radiocubitale inférieure, de luxation de la styloïde cubitale (aspect en «touche de piano») et d’arthrite radiocarpienne entraînant également une aggravation du « coup de vent ». L’atteinte des pieds, très invalidante, survient dans 90 % des cas. Les déformations peuvent être très sévères avec risque de durillons plantaires, de fistule avec risque infectieux. L'atteinte des hanches (coxite rhumatoïde) est présente chez environ 15 % des patients et grève particulièrement le pronostic fonctionnel. L’atteinte de la charnière cervico-occipitale avec arthrite occipitoatloïdienne et atloïdoaxoïdienne (diastasis C1, C2) peut donner une compression médullaire cervicale haute. Les ténosynovites sont constantes à la phase d’état, siégeant à la main où elles vont favoriser les déformations ; elles peuvent également se compliquer de rupture tendineuse. Les signes radiographiques (voir les radios sur le site de la COFER) n'apparaissent souvent qu'après 6 mois à un an d’évolution ; - ce sont d'abord des érosions périarticulaires au niveau des zones de réflexion de la synoviale, - puis des géodes intraosseuses juxta-articulaires, - enfin la destruction cartilagineuse responsable d’un pincement articulaire. Ces lésions sont retrouvées de façon initiale aux pieds (surtout la 5ème tête métatarsienne), aux mains et aux poignets. L’association érosion, géode, et pincement articulaire traduit la destruction articulaire et fait le pronostic de la PR. Les manifestations extra-articulaires de la phase d’état traduisent le caractère de "maladie systémique" de la "maladie rhumatoïde" Ce sont: - une altération de l’état général (20 à 25 % des patients) - des nodosités sous-cutanées (nodules rhumatoïdes), fermes, mobiles et indolores, au niveau des crêtes cubitales, des tendons extenseurs des doigts et au tendon d’Achille. - de petites adénopathies (20-30 % des cas) superficielles, mobiles, - une sécheresse (syndrome sec - 20-25 % des cas) des muqueuses oculaires (xérophtalmie), et buccale (xérostomie). - De possibles atteintes viscérales, cardiaques, pulmonaires, rénales, - 116 Les rémissions cliniques surviennent surtout au début de la maladie et peuvent durer de quelques mois à plusieurs années (10 à 15 % des patients entrent en rémission). Cependant, en dépit de cette guérison « apparente », une nouvelle poussée est toujours à redouter. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge faisant appel à diverses approches thérapeutiques. Traitements médicamenteux Ils répondent à trois objectifs principaux: soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, prévenir le handicap. Soulager la douleur: - le repos lors des poussées inflammatoires de la maladie. - antalgiques, - anti-inflammatoires non stéroïdiens - les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes et la corticothérapie par voie générale relèvent d'indications précises, - Physiothérapie et rééducation réduisent les phénomènes inflammatoires locaux (physiothérapie, applications de glace sur les grosses articulations). Réduire l’activité de la maladie: traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde Des traitements visent à réduire l’activité du rhumatisme au mieux jusqu’à l’obtention d’une rémission clinique. Ce sont des médicaments agissant au niveau du système immunitaire, toujours prescrits initialement par des spécialistes. Limiter le handicap On fait appel à différentes techniques pour prévenir ou traiter le handicap - rééducation en dehors des poussées douloureuses, - mise en place d'orthèses (appareillage de soutien et de maintien en position fonctionnelle des articulations), - traitements chirurgicaux allant des synovectomies arthroplasties. ------ - 117 - Spondylarthrite ankylosante Résumé à partir du texte Spondylarthrite ankylosante du Collège Français des Enseignants de Rhumatologie Voir les images radiologiques sur ce site http://cofer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/item_282.htm Les spondylarthropathies Sont des rhumatismes inflammatoires chroniques partageant certaines manifestations cliniques et ayant un même terrain génétique. Leur prévalence globale est de 0,35 % en France, le sex ratio étant de 1,2 (H/F). Elles combinent de façon variable : – un syndrome pelvi-rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacroiliite) ; – un syndrome articulaire périphérique ; – un syndrome enthésopathique5 ; – un syndrome extra-articulaire (iritis, psoriasis, entérocolopathie inflammatoire balanite, uréthrite, diarrhée). Manifestations cliniques communes des spondylarthropathies Syndrome pelvirachidien Il s’agit du syndrome axial par inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques, se traduisant par: - des dorsolombalgies d’horaire inflammatoire (réveil nocturne, dérouillage matinal de plus de 30 minutes), aggravées par le repos et cédant à l’activité physique. Elles débutent à la charnière dorsolombaire puis s’étendent de façon descendante puis ascendante. L'examen montre au début une raideur du rachis, plus tard une ankylose dont l’un des premiers signes est la disparition de la lordose lombaire physiologique. - des fessalgies: la sacroiléite se traduit par l’apparition de douleurs de la fesse, d’horaire le plus souvent inflammatoire, soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule. Syndrome articulaire périphérique L'arthrite touche volontiers le genou puis la cheville ; l’atteinte coxofémorale est fréquente et redoutable. Il y a également des arthrites des interphalangiennes distales IPD (dans le rhumatisme psoriasique en particulier) ou des dactylites. Atteinte enthésopathique périphérique est la caractéristique des spondylarthropathies. La talalgie (douleur du talon) est la plus fréquente et la plus caractéristique, d’horaire inflammatoire, survenant le matin au lever lors du premier pas et s’améliorant au cours de la journée. Elle est très évocatrice lorsqu'elle survient chez un sujet jeune, est bilatérale ou à bascule. Toutes les enthèses peuvent être atteintes, de façon préférentielle celles des membres inférieurs. L'orteil ou doigt « en saucisse » est une tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt. 5 • L’enthèse désigne la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les fascias). - 118 Syndrome extra-articulaire Il s'agit de l'uvéite, de manifestations intestinales et d'une affection cutanée, le psoriasis. Une des caractéristiques des spondylarthropathies est l’existence de manifestations cliniques communes, dont la fréquence varie en fonction de la forme clinique. Le diagnostic de spondylarthropathie repose sur un faisceau d'arguments. Le tableau cidessous donne les critères d’Amor: le diagnostic est retenu à partir d'un score supérieur à 6 points Catégorie Critère Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale Douleurs fessières uni- ou bilatérales Douleurs fessières à bascule Oligoarthrite asymétrique Doigt ou orteil « en saucisse » Talalgie ou autre enthésopathie Iritis Uréthrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois avant le début d’une arthrite. Diarrhée moins d’un mois avant le début d’une arthrite Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite et/ou d’entérocolopathie chronique Sacroiliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale ou stade 3 si Signes unilatérale radiologiques Terrain génétique Présence de l’antigène HLA-B27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d’entérocolopathies chroniques Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute Sensibilité au rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt traitement Signes cliniques ou histoire clinique Points 1 point 1 point 2 points 2 points 2 points 2 points 2 points 1 point 1 point 2 points 3 points 2 points 2 points Les différents types de SPA. Spondylarthrite ankylosante - La spondylarthrite ankylosante (SA) est la plus typique et la plus sévère caractérisée par une enthésite du rachis et des sacro-iliaques conduisant à une ankylose. Elle se manifeste par un syndrome pelvi-rachidien prédominant. - L’atteinte sacro-iliaque radiologique est indispensable pour porter le diagnostic de SA. Dans certaines formes sévères, l’évolution peut se faire vers une ankylose rachidienne complète, par ossification des enthèses. - L’atteinte rhumatismale périphérique est présente dans 50 % des cas. - L’uvéite antérieure aiguë, présente dans 10 à 30 % des cas, est parfois révélatrice ; elle est souvent pauci-symptomatique (baisse de la vision et sensation de pesanteur dans l'œil), uniou bilatérale, voire à bascule, mais peut-être parfois sévère. - L’évolution se fait par poussées, plus ou moins interrompues par des périodes de rémission. Rhumatisme psoriasique - Il s’agit d’une des formes les plus fréquentes de SpA. Arthrites réactionnelles - Les arthrites réactionnelles (Are) sont aseptiques, parfois associées à une conjonctivite, une urétrite chez l’homme, une cervicite chez la femme et surviennent quelques semaines après une infection génitale ou digestive. Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète, définie par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite. - 119 Entérocolopathies inflammatoires chroniques Dans 10 à 20 % des maladies de Crohn et des rectocolites hémorragiques, surviennent des arthrites périphériques ou une sacroiléite radiologique le plus souvent asymptomatique. Rôle du terrain génétique : le HLA-B27 Le HLA-B27, allèle normal du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) est très fortement associé avec la SA ; alors que la prévalence du HLA-B27 dans la population générale caucasienne est de 6 à 8 %, elle est supérieure à 90 % parmi les malades atteints de SA, et reste supérieur à 50 % pour les autres spondylarthropathies. Explorations complémentaires au cours des SPA Les clichés du rachis cervical, dorsal et lombaire de face et de profil, et du bassin de face sont nécessaires pour mettre en évidence des lésions caractéristiques des spondylarthropathies. En fonction des manifestations cliniques, d’autres clichés peuvent être demandés. L'évolution des signes radiologiques est distinguée en 4 stades – Stade 0, absence de signe radiologique – Stade I : à l’insertion osseuse de l’enthèse il y a érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale – Stade II : apparition d’une érosion avec ébauche d’apposition périostée ; – Stade III : apparition d’un enthésophyte, il s’agit d’une ossification cicatricielle le long de l’enthèse L’IRM peut apporter des arguments importants pour le diagnostic précoce des SpA. CRP et/ou VS 60 % des patients souffrant de SpA et non traités ont une CRP et/ou un VS anormale. L’intérêt diagnostique de la recherche du HLA-B27 est utile dans les formes où le tableau clinique est insuffisant pour affirmer le diagnostic. Principes généraux pharmacologiques et non pharmacologiques du traitement d’une spondylarthrite - L’éducation du patient est fondamentale, faisant partie intégrante du traitement - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont la pierre angulaire du traitement des spondylarthropathies, efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie. - les Antalgiques et myorelaxants sont utilisés en cas de manifestations enthésiopathiques ou rachidiennes ; de plus ils permettent de faciliter la rééducation. - D'autres techniques peuvent aider à soulager, comme les infiltrations locales de corticoïdes. - Les traitements de fond s’adressent aux patients ne répondant pas, ou répondant partiellement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux. La mise en place d’un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le rhumatologue. Les traitements de fond les plus utilisés sont la salazopyrine et les anti-TNF-α. - 120 - La goutte La goutte résulte du dépôt dans les tissus de cristaux d’urates de sodium. Elle touche 0.5% de la population, 2% des plus de 60 ans, en particulier les hommes. Physiopathologie La quantité d'acide urique dans l'organisme résulte de l’équilibre entre les apports alimentaires en purines (charcuterie, poisson gras, gibier), la synthèse endogène (dégradation des acides nucléiques cellulaires et de la purino-synthèse), et l'excrétion urinaire d’urates. La cause la plus fréquente de la goutte est une insuffisance d'élimination rénale. L'hyperuricémie est définie par un taux d'acide urique sanguin > 70 mg/l ; reflet de la surcharge de l'organisme en urates, elle est à l'origine de la formation de cristaux d’urates dans les articulations, de dépôts intra-tissulaires (tophus) et de la formation de calculs rénaux. Manifestations cliniques Goutte aiguë: l'accès de goutte. La crise de goutte survient souvent chez l’homme mûr, obèse ; elle peut être déclenchée par un excès alimentaire, l’abus d’alcool, un traumatisme un effort musculaire intense, survenir dans un contexte post-opératoire ou infectieux, au cours d'un traitement diurétique. Dans sa forme typique c'est une monoarthrite du gros orteil. - Le gros orteil est le siège d’une douleur inflammatoire intense à début brutal, apparaissant en deuxième partie de la nuit et s’atténuant "au chant du coq", augmentée par le contact des draps. - il est tuméfié, rouge, chaud avec une peau est fine tendue et luisante. Le diagnostic est clinique reposant sur: - les caractéristiques de l'accès, - le terrain (surtout si le patient présente des tophus) et l'anamnèse: antécédents familiaux de goutte, antécédents personnels de crises de goutte ou de lithiase rénale, Dans d'autres cas, en particulier atteinte du genou le diagnostic est étayé par un prélèvement de liquide articulaire et la mise en évidence de micro-cristaux d'urates d Na. Traitement : La crise de goutte est calmée par la colchicine, les anti-inflammatoires Goutte chronique L’arthropathie chronique est due à des dépôts extra-synoviaux et intra-osseux d'urates. Il y a une atteinte asymétrique d'une ou plusieurs articulations des membres inférieurs (gros orteil, cheville, genou) ou/et plus rarement des membres supérieurs (poignets, doigts, coudes, épaules). Les douleurs sont mixtes, inflammatoires et mécaniques, fréquentes entre les crises. Les radiographies des articulations montrent des encoches ou des géodes des épiphyses. Les tophus, caractéristiques de la goutte chronique, sont des dépôts d'urates, blanc jaunâtre, de taille variable, durs, indolores (en dehors des crises), recouverts de peau amincie, siégeant au niveau des téguments proches des articulations, au niveau de l'oreille,. Les calculs rénaux peuvent entraîner des crises de coliques néphrétiques. Traitement de la goutte chronique Mesures hygiéno-diététiques : - arrêt de l’alcool - maintien d’une diurèse de 1.5 à 2 l/jour de boisson en favorisant l’alcalinisation des urines - régime hypocalorique en cas d’obésité et pauvre en purines. Des médicaments hypo-uricémiants sont prescrits dans les cas de goutte avec manifestations cliniques fréquentes. - 121 - Autres arthropathies cristallines La goutte est la plus anciennement connue des arthropathies cristallines encore représentées par la chondrocalcinose et la tendinopathie calcifiante. La chondrocalcinose La chondrocalcinose est due au dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage surtout) de cristaux de pyrophospate de calcium dihydratée (PPCD). Sa prévalence augmente avec l’âge : 10 à 15 % entre 65 et 75 ans, plus de 30 % au delà. La prédominance féminine diminue avec l’âge. Clinique - Elle peut être asymptomatique, de découverte radiographique, - ou entraîner diverses manifestations articulaires (25 % des cas) chez un sujet âgé de plus de 60 ans ; - une arthrite aiguë ("pseudo-goutte"), en particulier au genou ou au poignet, mono ou oligo-articulaire volontiers récidivante ; - une polyarthrite subaiguë ou chronique, touchant de façon souvent additive et successive diverses articulations ce qui peut avec le temps aboutir à une présentation globalement bilatérale et symétrique évoquant une polyarthrite rhumatoïde ; - une forme arthrosique, pouvant intéresser la hanche ou le genou ou surtout des articulations rarement touchées par l’arthrose primitive: poignet, articulations métacarpo-phalangiennes, cheville, épaule ; - arthropathies destructrices, souvent multiples touchant la femme âgée et caractérisées par une destruction de l’os sous-chondral. Elles peuvent être rapides, notamment à la hanche et à l’épaule ; - atteintes rachidiennes: calcifications discales pouvant causer des accès aigus, discopathies destructrices. Le diagnostic repose sur la mise en évidence: - dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD ; - à la radiographie de calcifications: dépôts dans les cartilages articulaires, prenant la forme d’opacités linéaires restant à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral ; dépôts fibro-cartilagineux dessinant par exemple les ménisques des genoux. Le traitement associe repos et anti-inflammatoires. Tendinopathie calcifiante Le tableau le plus fréquent est celui de l'épaule hyperalgique, inexaminable, le patient se présentant dans l’attitude dite des traumatisés du membre supérieur, le moindre mouvement déclenchant de vives douleurs. Il peut y avoir de la fièvre et la ponction articulaire doit être faite au moindre doute d’arthrite septique. Le diagnostic peut être fait par l’anamnèse, les crises étant volontiers récidivantes et le patient se sachant souvent porteur de calcifications tendineuses, ou par la radio qui montre l’opacité calcique dans le tendon du sus épineux ou dans la bourse sous acromio-deltoïdienne. Le traitement comprend: repos, glaçage, AINS, voire corticothérapie orale en cure courte. Les injections cortisoniques intra-articulaires sont très douloureuses mais efficaces. - 122 - Arthrite Septique Définition : Une arthrite septique est une infection d’une articulation. Le genou est l’articulation la plus touchée, puis la hanche, l'épaule et la sacro-iliaque. Il s’agit d’une urgence médicale car les séquelles fonctionnelles peuvent être sévères. Examen clinique : C'est une monoarthrite le plus souvent des grosses articulations portantes. - La douleur a un début brutal - elle est d’horaire inflammatoire majorée par la mobilisation de l’articulation. De plus elle est vive, insomniante, et entraîne une impotence fonctionnelle. - Le syndrome infectieux est constant : fièvre (38-39°C), frissons et altération de l'état général qui s'accompagne d'adénopathies satellites (gonflement des ganglions juxta-articulaires). Prenons l'exemple de l'examen clinique d'une arthrite septique du genou: - l'articulation est rouge, très douloureuse, chaude et tuméfiée avec augmentation de son volume du fait d'un épanchement articulaire. - Le patient ne peut plus plier le genou ni tenir debout. En effet la mobilité articulaire est limitée par la douleur. Il faut chercher une porte d'entrée infectieuse. Examens complémentaires : Biologie: - A la numération formule sanguine (NFS), il y a une hyperleucocytose dans le cas d'arthrite à pyogènes, une leucopénie dans le cas de germes intracellulaires (tuberculose ou brucellose). - On note une élévation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la C-réactiv-protein (CRP). - On répète les hémocultures pour mettre en évidence la bactérie en cause au moment des frissons et des pics fébriles. Imagerie: Le bilan radiographique est le plus souvent normal au début, donc sans intérêt diagnostic. L'IRM peut être indiquée en cas de doute diagnostic. - On note un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 de l'os sous-chondral, ainsi que l'épanchement articulaire et les tuméfactions des parties molles. Ponction articulaire Elle révèle un liquide trouble et purulent, inflammatoire et riche en cellules. Il contient surtout des polynucléaires altérés. De plus, on met le germe responsable de l'arthrite septique, qui est le plus souvent Staphylococcus Aureus. Traitement : 3 volets 1. Lavage de l’articulation (ponction lavage) 2. Le traitement antibiotique doit être commencé en urgence après la ponction. 3. Immobilisation de l’articulation puis kinésithérapie précoce - 123 - Discospondylites Définition : La discospondylite ou spondylodiscite est l'infection d'un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents. Quand la bactérie est Mycobacterium Tuberculosis, on parle de Mal de Pott. Une disco-spondylite doit être évoquée devant toute rachialgie fébrile. C'est une urgence diagnostique. Cette pathologie est observée à tout âge mais surtout après 60 ans. Examen clinique: Elle peut toucher n'importe quel niveau du rachis, mais prédomine au rachis lombaire. - Les douleurs sont rachidiennes, aiguës ou subaiguës et d'horaire inflammatoire: recrudescence nocturne et non soulagées par le repos. Les douleurs sont insomniantes, rebelles aux antalgiques avec impotence fonctionnelle majeure. - Le syndrome infectieux est net avec de la fièvre à 39°, des frissons et une altération de l'état général. A l'examen clinique, - On constate une raideur douloureuse du rachis, et une contracture musculaire paravertébrale, une douleur à la percussion des épineuses - on recherche une porte d'entrée infectieuse, souvent iatrogène ou génito-urinaire Examens complémentaires : Biologie: - A l'hémogramme, il y a une hyperleucocytose à polynucléaires dans le cas de discospondylite à pyogène, ou une neutropénie pour les discospondylite à germes intra-cellulaire. - la VS et la CRP sont augmentées Les prélévements bactériologiques doivent être faits avant toute antibiothérapie : - par des hémocultures répétées lors des pics fébriles et des frissons. - en effectuant une ponction-biopsie disco-vertébrale +++ Imagerie Des radiographies standards du rachis peuvent montrer : un pincement discal, un aspect irrégulier, flou parfois érodé des plateaux vertébraux adjacents, une ostéolyse vertébrale avec géodes centro-somatiques en miroir, parfois une image en fuseau paravertébrale témoignant d'un abcès. Les signes radiologiques n'étant pas toujours visibles au début il faut répéter les radiographies. L’IRM est l’examen clé. C’est le plus performant pour le diagnostic de spondylodiscite et doit être demandé en urgence. Traitement : Il s'agit d'un traitement antibiotique adapté à la bactérie en cause après antibiogramme. On traite la porte d'entrée éventuelle Le patient est immobilisé par un corset qui a un effet antalgique et rééduqué. La chirurgie est nécessaire uniquement en cas de complications : neurologiques par compression de la moelle épinière ou des nerfs de la queue-de-cheval, ou déformation cyphotique. - 124 - Ostéites et Ostéomyélites Définition : Il s’agit d’une infection de l’os et de la moelle osseuse. La recherche du germe est la priorité absolue permettant d’affirmer le diagnostic et d’orienter l’antibiothérapie. Le terme d’ostéite est en général réservé aux ostéites post-traumatiques ou post-opératoires et le terme d’ostéomyélite aux infections osseuses hématogènes. 1/ Ostéomyélite de l’enfant et de l’adolescent il s’agit d’une infection hématogène qui touche les métaphyses des os longs. Le Staphylocoque aureus est retrouvé dans 90% des cas. Elle touche préférentiellement le garçon. Localisations préférentielles : - métaphyses du fémur et du tibia. Examen clinique : Douleur : brutale, insomniante avec impotence fonctionnelle syndrome infectieux avec fièvre et frissons Les signes locaux tels que chaleur, rougeur et gonflement sont tardifs. Attention chez le nouveau-né et le nourrisson, l’infection concerne surtout l’épiphyse fémorale supérieure avec risque d’extension à l’articulation coxofémorale. Il s’agit alors d’une ostéo-arthrite septique avec une pseudo-paralysie du membre inférieur et douleur à la mobilisation de la hanche. Examens complémentaires : Biologie - hémogramme + CRP - hémocultures - orosomucoides pour l’ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson Imagerie - Les radiographies standards sont peu fiables au début. Les anomalies de la structure osseuse n’apparaissent qu’à la 3eme ou 4eme semaine. - l'IRM , examen clé montre un signal inflammatoire précoce de la médullaire osseuse. - scanner : étude fine de la corticale de l’os et visualisation des abcès des parties molles. - scintigraphie : en particulier aux leucocytes marqués - échographie : met en évidence l’épanchement articulaire dans l’ostéo-arthrite septique - biopsie osseuse avec recherche de la bactérie en cause par culture. 2/ Ostéite de l’adulte Plus rare et de diagnostic parfois difficile, elle est le plus souvent la complication de : - une fracture ouverte ou un geste chirurgical : prothèse, ostéosynthèse - une ischémie chez le sujet âgé diabétique ou artéritique - une ischémie osseuse chez le drépanocytaire La douleur est localisée, d’intensité croissante et à recrudescence nocturne. La fièvre est souvent modérée. A l’examen, on observe un érythème et un gonflement douloureux en regard du foyer osseux. Parfois, il y a un écoulement purulent ou des ulcérations purulentes traînantes. - 125 Examens complémentaires Biologie - hémogramme + CRP - hémocultures répétées Imagerie - radiographie standard : ostéolyse localisée et réaction périostée - IRM : on recherche l’abcès intra-osseux - Scintigraphie osseuse : difficile à interpréter quand l’ostéite survient en période postopératoire ou post-fracturaire car hyperfixation non spécifique. Traitement : - repos - évacuation-drainage : - ostéite ou ostéomyélite aiguë drainage d’emblée en cas de pus franc à la ponction ou, secondairement, en cas d’échec du traitement médical. - ostéite chronique : évacuation chirurgicale large avec évacuation du pus et de l’os nécrosé - Antibiothérapie +++ après les prélèvements bactériologiques précoce +++ a transformé le pronostic des OM de l’enfant - 126 - Les luxations gléno-humérales chez l’adulte Définition : La luxation gléno-humérale ou luxation de l’épaule est une perte de contact permanente entre les surfaces articulaires de la tête humérale et de la glène de la scapula. Elle est le plus souvent consécutive à une chute en avant ou sur le côté, portant sur la paume de la main ou sur le coude, le membre supérieur étant en abduction/rotation externe/rétropulsion. La luxation est antérieure dans 95 % des cas, rarement postérieure (lors de crise comitiale) ou inférieure. Classification des luxations antérieures de l’épaule: La tête humérale vient se placer en avant de la scapula et suivant le déplacement, par rapport au processus coracoïde on distingue: - la luxation sous-coracoïdienne, la plus fréquente ; - la luxation extra-coracoïdienne, en dehors de la coracoïde (ou sub-luxation intracapsulaire) ; - la luxation intra-coracoïdienne, en dedans du processus coracoïde ; - et les formes sous-claviculaires et thoraciques qui sont exceptionnelles. Elles peuvent être accompagnées de lésions du bourrelet glénoïdien au niveau antéroinférieur (>40% des cas) ou de lésions des structures osseuses de l’articulation. Examen clinique : Douleur vive de l’épaule, parfois syncopale Impotence fonctionnelle totale. A l'aide de sa main valide il soutient par le poignet le membre traumatisé (aspect des traumatisés du membre supérieur). A l’inspection, on observe, - de face, - une attitude vicieuse du bras en abduction-rotation externe, - une saillie de l’acromion (signe de l’épaulette), - un coup de hache externe, - et un comblement du sillon delto-pectoral. - de profil, on observe un élargissement antéro-postérieur de l’épaule. Il peut y avoir des lésions nerveuses ou vasculaires. Il faut rechercher systématiquement une abolition du pouls radial (lésion de l’artère humérale) et une anesthésie du moignon de l’épaule (atteinte du nerf axillaire). (Intérêt médicolégal +++) Diagnostic : Le diagnostic est précisé par un bilan radiologique standard en urgence; un cliché de face strict et un cliché de profil (profil de LAMY). De face, on observe - une vacuité de la glène humérale, - une disparition de l’interligne articulaire - une projection de la diaphyse humérale, en abduction, dans l’axe du processus coracoïde. De profil, la tête humérale se projette en avant de la glène. - 127 Traitement : Réduction orthopédique en urgence. - sa qualité est contrôlée par un examen radiographique, - on s'assure qu'à la faveur de la réduction il n'est pas survenu de lésions nerveuses et vasculaires - Ensuite, on immobilise le bras est par un bandage coude au corps pendant 3 semaines puis rééducation. Antalgiques et anti-inflammatoires. __________ Les fractures du poignet chez l'adulte Définition : Les fractures du poignet sont des "solutions de continuité" des structures osseuses, avec ou sans déplacement des fragments, de l’extrémité distale des 2 os de l’avant bras. Les fractures du poignet sont les plus fractures les plus fréquentes. Elles surviennent le plus souvent lors d’une chute sur la main en extension. Elle survient souvent chez la femme âgée ménopausée dans un contexte d'ostéoporose. Examen clinique : - craquement audible lors du traumatisme, - douleur vive du poignet, - impotence fonctionnelle. Le patient soutient le poignet traumatisé à l'aide de son autre main (aspect des traumatisés du membre supérieur). A l'inspection on constate : - une tuméfaction du poignet, - parfois une déformation dans le plan sagittal en "dos de fourchette" (si déplacement postérieur) ou en "ventre de fourchette" (si déplacement antérieur), - un déplacement en dehors du poignet (signe de Laugier ou signe de la baïonnette externe) avec horizentalisation de la ligne bistyloïdienne, - une saillie interne sous cutanée de la tête ulnaire. On recherche toujours des lésions associées nerveuses ou vasculaires en particulier une atteinte du nerf médian ou du nerf ulnaire. Diagnostic : L'examen radiologique est indispensable: radiographies du poignet de face et de profil stricts. Ce bilan radiologique permet de classer le type de fracture Classification de CASTAING - Fractures avec déplacement postérieur de l'épiphyse radiale (95%) − sus-articulaires (2/3) (F. de Pouteau-Colles +++ ou de Gérard-Marchant si association à une fracture de l’apophyse styloïde cubitale) − Fractures articulaires (1/3) - Fractures avec déplacement antérieur de l’épiphyse radiale (5%) : - 128 Traitement : Il existe deux types de traitements: orthopédique et chirurgical. - Le traitement orthopédique est une immobilisation par attelle plâtrée pendant 6 semaines, parfois après une réduction manuelle de la fracture sous anesthésie. - Le traitement chirurgical fait appel à plusieurs techniques d'ostéosynthèse (embrochage percutané+++, plaque, fixateur externe). ________ Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l'adulte Définition : Il s’agit soit d’une fracture du col anatomique du fémur soit d’une fracture du massif trochantérien. Ce sont les fractures les plus fréquentes du sujet âgé. Elles sont plus fréquentes chez la femme (favorisées par une fragilisation de l'os due à l'ostéoporose). Examen clinique : - douleur vive au niveau de l’aine après une chute; - impotence fonctionnelle totale. A l’inspection, par comparaison au côté opposé, le membre inférieur est en rotation externe (sous l'action des muscles pelvi-trochantériens), en adduction et il semble raccourci. Diagnostic : Pour confirmer le diagnostic et déterminer le type de la fracture (décision thérapeutique) et les lésions associées, des radiographies standards sont nécessaires (bassin de face, hanche de face et de profil). Traitement : Le traitement sera toujours chirurgical: - conservateur par ostéosynthèse (clou, vissage, plaque) - ou mise en place d'une prothèse de hanche - 129 - Les entorses du genou chez l’adulte Définition : Atteinte des ligaments stabilisateurs du genou, soit par étirement, dans les entorses bénignes, soit par rupture, dans les entorses graves. Les lésions ligamentaires du genou sont très fréquentes. Elles touchent le plus souvent les adultes jeunes de sexe masculin, qui sont plus souvent exposés aux facteurs de risque : pratique d’un sport de pivots (ski, football, sports de combat, rugby, basket….), accidents de la voie publique.... Types lésionnels : En fonction du mécanisme du traumatisme, on décrit différentes lésions : - Les entorses du ligament latéral interne (LLI) du genou consécutives à un traumatisme en valgus ; - Les entorses du ligament latéral externe (LLE) du genou consécutives à un traumatisme en varus (rare) ; - Les lésions isolées du ligament croisé antérieur (LCA) consécutives - soit à une hyper-extension active du genou.( ex : shoot dans le vide, chute en avant pied bloqué). - soit à une contraction du quadriceps qui met en tension le LCA, associée à une rotation interne de la jambe (ex : lésion au niveau du membre d’appui lors d’une frappe en football) ; - Les lésions isolées du ligament croisé postérieur (LCP) consécutives à un choc direct antero-postérieur, genou fléchi à 90% (ex : syndrome du tableau de bord). - Les lésions ligamentaires multiples Examen clinique : - notion de craquement lors du traumatisme - impotence fonctionnelle - douleur A l'examen on recherche des facteurs de gravité (entorse grave avec rupture ligamentaire) : - un flessum antalgique (genou en demi-flexion), un épanchement articulaire, un avalement de la tubérosité tibiale antérieure (rupture du LCP+++) ; une ecchymose en regard des insertions ligamentaires périphériques (témoin d’une entorse ligamentaire périphérique). - laxité frontale - tiroir antérieur ou postérieur Diagnostic : On réalise un bilan d’imagerie associant des clichés du genou en radiographie standard de face et de profil pour éliminer une lésion osseuse. L’IRM est nécessaire uniquement en cas de doute diagnostic. Traitement : Il est orthopédique dans la très grande majorité des cas : immobilisation du genou dans une attelle ou plâtre cruropédieux pour les atteintes sévères. Il est toujours suivi d’une rééducation. Le traitement chirurgical peut être indiqué dans les ruptures du ligament croisé antérieur chez le sportif.. - 130 - Les fractures de la cheville chez l'adulte Définition : Il s’agit de fractures osseuses de l’extrémité inférieure des 2 os de la jambe, ne touchant pas plus du 1/3 de l’articulation cruro-talienne. Elles regroupent les fractures uni ou bi-malléolaires, la fracture de Maisonneuve et la fracture de la troisième malléole. Type de fracture : Les fractures bi-malléolaires sont souvent consécutives à un traumatisme indirect (chute,...) sur un pied bloqué et plus rarement à un traumatisme direct (traumatisme violent, contexte de poly-traumatisme). 1. la fracture de la malléole fibulaire 2. la fracture de la malléole tibiale 3. Les trois types de fracture bi-malléolaire sont : - la fracture sus-ligamentaire: suite à un mouvement d'éversionabduction forcée, la pointe de la malléole fibulaire est arrachée et la malléole tibiale est refoulée par le talus. - la fracture inter-ligamentaire: suite à un mouvement d'éversionrotation externe la malléole tibiale est arrachée et la fibula est refoulée. - la fracture sous-ligamentaire: suite à un mouvement d'inversionadduction, le talus refoule la fibula qui se casse juste au -dessus de la syndesmose de la cheville. 4. La fracture de Maisonneuve survient suivant le même mécanisme que la fracture sous-ligamentaire, mais dans ce cas la fracture est au niveau du col de la fibula. 5. La fracture de la troisième malléole est une fracture de la malléole postérieure. - 131 Examen clinique : Interrogatoire : douleur violente, notion de craquement. A l'examen on constate généralement un oedème, un hématome, et une fonctionnelle absolue du cou du pied. impotence L'aspect clinique de la fracture dépend son mécanisme et de son type. Les lésions associées peuvent être : - cutanées : très fréquentes et précoces (ecchymoses, phlyctènes, décollement cutanés, ouverture cutanée de dedans en dehors) - osteo-articulaires (luxation ou sub-luxation postérieure de la cheville) - vasculo-nerveuses: elles sont exceptionnelles (lésion du nerf sciatique poplité externe dans les fractures de Maisonneuve), mais elles nécessitent la palpation systématique des pouls avant et après réduction. Diagnostic : On effectue une radiographie standard de la cheville de face et de profil. Traitement : Il peut être orthopédique ou chirurgical. Le traitement orthopédique est plutôt réservé aux fractures non ou très peu déplacées. L’immobilisation se fait par une botte plâtrée pendant 45j suivie d’une rééducation. Comme pour toute immobilisation du membre inférieur un traitement anticoagulant est nécessaire pour prévenir l’apparition d’une phlébite. Le traitement chirurgical consiste en une réduction du foyer de fracture, suivie d'une ostéosynthèse malléolaire (vis ou plaque) suivie d'une immobilisation plâtrée. - 132 - L’entorse de la cheville chez l'adulte Définition : Lésion des ligaments de la cheville. Il s’agit dans la très grande majorité des cas de lésion du ligament latéral externe de la cheville. C'est l’entorse la plus fréquente. Elle est consécutives à un mouvement de supination forcée plus ou moins accompagnée d’un mouvement en varus équin (ou inversion) et en abduction. Les entorses du ligament latéral interne sont plus rares. Les circonstances de survenue sont variables (faux pas, accident de sport ,..). Examen clinique : douleur vive de la cheville On cherche à déterminer la gravité de la lésion : - notion de craquement lors du traumatisme - impotence fonctionnelle totale - attitude anormale en varus équin - œdème en œuf de pigeon A l’examen : - dans le plan sagittal, recherche d’un tiroir antérieur, soit un déplacement antérieur anormal du talus ; - dans le plan frontal, manœuvre de supination forcée recherchant une bascule externe anormale du talus. Diagnostic : Une radiographie standard de face avec 20 degrés de rotation interne et de profil précise les lésions. On peut demander parfois des radiographies en varus forcé. Traitement : Le traitement fonctionnel est dans la très grande majorité des cas prescrit. Il associe des mesures de contention (attelle, strapping) et une décharge partielle par des béquilles. Il faut y associer une rééducation précoce. Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation en botte plâtrée. Le traitement chirurgical consiste à suturer des ligaments puis à immobiliser par une botte plâtrée. Il peut être proposé en cas de signes de gravité chez des patients jeunes et sportifs. - 133 - Notions cliniques sur les maladies du système nerveux - Accidents vasculaires cérébraux ........................................................ 134 - Epilepsies ........................................................................................... 135 - Sclérose en plaques ............................................................................ 137 - Migraines .......................................................................................... 139 - Algies de la face: algie vasculaire et névralgie du trijumeau............. 140 - Maladie de Parkinson......................................................................... 141 - Myasthénie ......................................................................................... 142 - Paralysie faciale ................................................................................. 143 - Neuropathie périphérique................................................................... 144 - Paralysie radiale ................................................................................. 145 - 134 - Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) Les AVC sont en France la 3ème cause de mortalité, et la 1ère cause de handicap. Mécanismes et causes Les AVC peuvent être: - hémorragiques par rupture d’une artère cérébrale - ou ischémiques (par arrêt de la circulation sanguine, lors d’une thrombose par exemple) L’athérosclérose, les embolies d’origine cardiaque et les maladies des petites artères sont responsables des AVC ischémiques, essentiellement l’hypertension artérielle (HTA) et les malformations artérielles (anévrysmes et angiomes) pour les AVC hémorragiques Les principaux facteurs de risques sont - l’âge, - l’HTA - l’alcool à très forte dose. - Le tabac, - le diabète - les antécédents familiaux rentrent aussi en compte. Clinique L'hémiplégie (paralysie d'une moitié du corps) est la conséquence la plus fréquente des accidents vasculaires cérébraux. - Le déficit sensitivomoteur est controlatéral (du côté opposé) à la lésion cérébrale: - lésion cérébrale droite = hémiplégie gauche, - lésion cérébrale gauche = hémiplégie droite - Atteinte des nerfs crâniens homolatérale (du même côté) à la lésion ; la paralysie faciale est la plus aisée à mettre en évidence à l'examen - D’autres troubles sont fréquents - du langage (articulation = dysarthrie, ou expression et compréhension = aphasie) - visuels : hémianopsie latérale homonyme (perte de la moitié latérale du champ visuel) ou cécité - de l’équilibre : syndrome cérébelleux donnant une incoordination motrice, des vertiges On distingue 2 types d'hémiplégies correspondant à deux stades évolutifs: L'hémiplégie flasque, - Le déficit neurologique d'installation rapide, voire brutale, est de diagnostic facile: tout un côté du corps est paralysé: membre supérieur, membre inférieur et face. - Le déficit prédomine aux extrémités et, s'il n'est pas total, il prédomine aux extenseurs aux membres supérieurs et aux fléchisseurs aux membres inférieurs. - Les réflexes ostéotendineux sont abolis ou amoindris. - Le réflexe cutané plantaire montre l'extension du gros orteil: signe de Babinski. L'hémiplégie spasmodique est le mode évolutif habituel séquellaire de l'hémiplégie flasque au bout de quelques semaines. L'attitude et la marche du malade sont typiques: - avant-bras fléchis en pronation, marche en fauchant, c'est-à-dire en jetant le membre inférieur à l'extérieur. Le pied est en varus équin. - il y a une hypertonie et une augmentation des réflexes tendineux - 135 Certaines formes frustres sont de diagnostic plus difficile: maladresse, difficulté à la marche, asymétrie faciale. L'examen des réflexes et du tonus musculaire permet le diagnostic. Examens complémentaires - Faits en urgence le scanner, voire l'IRM, l'écho doppler des vaisseaux du cou précisent la topographie de l'accident vasculaire cérébral et son mécanisme. Traitement - Prise en charge en urgence, hospitalisation en unité neuro-vascualire - Mesures neuroprotectrices: lutte contre l’hypoxie, l’hyperthermie, l’hyperglycémie - En cas de thrombose: traitement thrombolythique de l’AVC ischémique de moins de 3h puis traitement anti thrombotique : Antiplaquettaires (aspirine). - Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires - Mais lever précoce dés que possible, prévention des complications de l’alitement, et rééducation précoce _______ Les Epilepsies Définition et mécanisme L'épilepsie est une maladie du système nerveux caractérisée par la propension à faire des crises. II existe normalement un équilibre entre les milliards de neurones excitateurs et inhibiteurs qui peuplent le cerveau. La crise d'épilepsie résulte d'une décharge simultanée de toute une population de neurones. La traduction clinique en est la crise épileptique. Clinique On distingue la crise généralisée et la crise partielle. La crise généralisée : elle est caractérisée par la perte de conscience Elle débute par une perte de connaissance et se découpe en 3 phases - Phase tonique: elle dure 10 à 20 secondes durant lesquelles on peut observer une contraction musculaire généralisée et soutenue avec morsure de langue - Phase clonique: elle dure environ 30 secondes. Le sujet est parcouru de secousses musculaires rythmiques bilatérales et généralisées (clonies) - Phase résolutive (ou post critique): elle dure quelques minutes et est caractérisée par un coma hypotonique avec respiration stertoreuse (ample et bruyante), et perte des urines Le retour à la conscience claire est progressif avec une confusion post critique pendant plusieurs heures. La crise partielle (épilepsie partielle): il n’y a pas de perte de conscience même si elle peut être altérée - signes cliniques focaux brefs et stéréotypés. - On distingue les formes simples et les formes compliquées d'une modification de la conscience. - il en existe divers types: - Crises motrices - Crises sensitives - Crises sensorielles - L'absence - Crises avec signes psychiques - 136 Diagnostic clinique Il se fait essentiellement par l’interrogatoire du sujet et des éventuels témoins de la crise : antécédents, éventuelle prise de médicaments, facteurs déclenchants (alcool, privation de sommeil, médicaments) A l’examen clinique on distingue 3 types de signes : Les signes critiques (au cours de la crise). - Pour les crises partielles les symptômes dépendent de la localisation du foyer épileptique Les signes post critiques sont visibles jusqu’après quelques jours après la crise - Confusion post critique - Morsure latérale de la langue - Stertor = respiration bruyante avec une sécrétion muqueuse des bronches pendant la crise (le malade bave) ; - Déficit focal pour une crise partielle Il n'y a de signes inter critiques (entre les crises) qu'en cas de lésion encéphalique locale (par exemple une tumeur) Examen para cliniques : - L’électro-encéphalogramme (EEG) est l'examen clé permettant le diagnostic précis dans la majorité des cas. Cependant un examen normal n’exclut pas le diagnostic de crise comitiale. - D'autres examens sont à visée étiologique : - IRM, scanner, à la recherche d'une lésion cérébrale, - NFS, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie à la recherche d'une cause métabolique à la crise comitiale. Traitement - Un traitement spécifique n'est fait qu'en de certitude diagnostique - Le traitement étiologique est souhaitable (sevrage alcoolique, éviction des facteurs déclenchants…) - Le traitement par des antiépileptiques dont le mode d'action associe. - Renforcement de l’activité inhibitrice du GABA dans le cortex cérébral. - Diminution de l’activité excitatrice du glutamate et de l’aspartate. - Modification membranaire directe modifiant les flux ioniques au niveau de la membrane neuronale. ________ - 137 - La sclérose en plaques Définition et mécanisme C’est une maladie inflammatoire des gaines de myéline du système nerveux central, qui sont le siège de plaques de démyélinisation. Une plaque est une zone bien délimitée au sein de laquelle on observe : - une destruction de la myéline - un œdème - un infiltrat de cellule mononuclées Cause inconnue: probablement auto-immune avec possible implication génétique et facteurs déclencheurs environnementaux (virus ?). Clinique: Circonstances de découverte. La maladie est caractérisée par la survenue de signes neurologiques transitoires (quelques semaines) et récidivants ou poussées Les premières manifestations de la SEP sont très variables : - Des troubles sensitifs - subjectifs : fourmillement, sensation de ruissellement, de chaud et de froid… - objectif : hypoesthésie… - Des troubles moteurs: déficit au niveau du membre supérieur (le patient lâche les objets), au membre inférieur (difficulté à la marche, paraparésie spastique) : - Une baisse momentanée de l’acuité visuelle, une perte d'une partie du champ visuel, par névrite optique rétrobulbaire ; - des troubles oculomoteurs (diplopie, ou vision double), ainsi que des signes de paralysie faciale, par atteintes du tronc cérébral ; - Un trouble de l’équilibre et de la coordination (syndrome cérébelleux) avec souvent un tremblement intentionnel (le patient ne peut prendre les objets "loupant" son but), - Des vertiges rotatoires par atteinte vestibulaire (oreille interne) - Une fatigabilité Clinique: évolution Il y a 3 formes d’évolution clinique : • Forme récurrente - La plus fréquente. - L’évolution se fait par poussées successives (apparition de nouvelles plaques de démyélinisation) - Les poussées se succèdent dans le temps (dissémination temporelle) et peuvent donner des signes différents des autres poussées (dissémination spatiale). - les premières poussées régressent parfois sans laisser de séquelles, - puis au cours des années les poussées deviennent plus sévères, laissant des séquelles, - après plusieurs années certains patients ont un important handicap moteur, perdant leur autonomie, - Les signes les plus tardifs sont sphinctériens, sexuels, cognitifs et psychiatriques. • Forme secondairement progressive La maladie est d’abord récurrente puis peut évoluer de façon progressive, donnant un tableau déficitaire cérébello-pyramidal - 138 • Forme progressive primitive - Plus rare, 15% des cas. - Localisation le plus souvent médullaire. Diagnostic Clinique Le diagnostic positif repose sur plusieurs arguments : - le tableau clinique est évocateur en cas d'atteinte multifocale, - La dissémination des lésions dans l’espace et dans le temps - Le terrain, plus souvent la femme, début entre 20 et 40 ans - L’absence d’autres maladies neurologiques Examen complémentaire Les IRM successives montrent - la dissémination spatiale des lésions de la substance blanche - et leur dissémination temporelle. Ponction lombaire: à électrophorèse des protéines du LCR augmentation des IgG. Traitement Traitement des poussées Son but est de réduire la durée des poussées par le repos, les corticoïdes. Traitement de fond Son but est de ralentir la progression du handicap et diminuer la fréquence des poussées. Il repose sur l’utilisation de l’interféron beta et d’immunosupresseurs Traitement symptomatique Il repose sur - la kinésithérapie: - la lutte contre les complications de décubitus, - la rééducation motrice, travail de l’équilibre, traitement de la spasticité, symptôme qui se traduit par une modification de la motricité spontanée, volontaire, de la coordination des mouvements et du tonus musculaire, par des assouplissements et la prévention des attitudes vicieuses…), - l’ergonomie, adaptation de l’habitat et du lieu de travail. - 139 - Migraine Définition : C’est la forme la plus commune du « mal de tête », touchant environ 10% de la population, surtout les femmes. C’est la survenue d’accès répétés d’hémicrânies (douleur de l’hémi-face) pulsatiles, d’intensité variable, en règle unilatérale, empêchant toute activité, s’accompagnant d’un malaise généralisé avec nausées et parfois vomissements. La migraine peut être une maladie familiale. Mécanismes: En deux phases : - La 1ère est une vasoconstriction cérébrale dans le territoire des artères carotide interne ou vertébrobasilaire (cela donne parfois des signes neurologiques d’accompagnement ou aura ) - La 2ème est la dilatation extracranienne des branches de la carotide externe (surtout de l’artère occipitale et temporale superficielle). Cela donne la phase algique. La migraine dans sa forme commune (Migraine sans aura): - Elle débute sans cause ou déclenchée par une émotion désagréable, la fatigue, des facteurs alimentaires, avant les règles chez certaines femmes. - Le début est progressif pendant 15 à 30 mn. - Puis la douleur se développe, hémicranienne, intense, pulsatile, avec photophobie, obligeant à s'isoler, s'étendre dans le noir, empêchant toute activité, éventuellement accompagnée de vomissements. - La crise migraineuse dure 1 à 3 heures, mais parfois se prolonge pendant 48 heures. - Elle s'estompe progressivement ou brutalement : la sédation de la douleur donne une sensation d'euphorie, mais laissant une asthénie. Diagnostic : Il est clinique et il n'y a pas lieu de faire d'examens complémentaires dans les formes typiques répondant à des critères de diagnostic précis. Evolution: Les crises de migraine se répètent à des intervalles de temps très variables ; certaines personnes ont une migraine une ou deux fois par an alors que d'autres sont affectées de plusieurs crises pas semaine, ce qui a un retentissement sur le mode de vie. La migraine avec aura : des signes neurologiques précèdent pendant environ 1 heure la céphalée. La plus fréquente est la migraine ophtalmique. La migraine est précédée (aura) ou accompagnée d’un scotome scintillant central (sensation de scintillement avec perte de la vision centrale) ou d'une hémianopsie (perte de la vision d'un côté). Il peut s’agir d’autres troubles, sensitifs main et bouche, troubles du langage, de l'équilibre Traitement : - Éviction des facteurs déclenchants et traitement aspécifique de la douleur, paracétamol, aspirine, AINS. - en cas d'échec on recourt à des traitements spécifiques (triptans) - Possibilité de traitement de fond en cas de crises fréquentes. - 140 - Algies de la face: algie vasculaire et névralgie du trijumeau Définition: Accès d’algie crâniofaciale très intense survenant entre 20 et 30 ans. Il n’y a pas de lien familial. Algie vasculaire Il s’agit d’une vasodilatation dans le territoire de la carotide externe. C’est une affection rare qui touche essentiellement l’homme. Clinique Accès douloureux crânio-facial très intenses à horaires réguliers sans prodrome en particulier au cours de la deuxième partie de la nuit ou tôt le matin. Au début la douleur siège sur une tempe, de façon unilatérale, puis elle s’étend à l’aile du nez et à la région orbitaire pour finir au niveau du maxillaire supérieur. La douleur s'accompagne d'une rougeur de la face, de larmoiement, impression d’obstruction nasale, et parfois un syndrome de Claude Bernard Horner : myosis, ptôsis, enophtalmie La crise dure de 1/2h à 2h. Les crises peuvent revenir 2 à 3 fois dans la journée et cela pendant 15 à 60 jours. On assiste ensuite à une accalmie pendant quelques mois ou quelques années. Névralgie du trijumeau (ou V pour 5ème paire crânienne), Il s’agit d’une affection plutôt de la femme âgée. La douleur est unilatérale toujours du même côté, est fulgurante névralgique en éclair, touchant le territoire du trijumeau, surtout les deux dernières branches V2 (pavillon de l’oreille, joue, mâchoire supérieure) et V3 (lobe de l’oreille, mâchoire inférieure) La zone est qualifiée de gâchette car sa stimulation déclenche des crises, à type de salves de décharges électriques brèves et fulgurantes se répétant pendant quelques minutes. Le rythme est variable. Si la névralgie est secondaire, on n’aura pas de zone gâchette, et le fond douloureux est plus ou moins permanent. (images 531.PDF). tirées de http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2003/2003-18/2003-18- - 141 - Maladie de Parkinson Définition : Affection neurodégénérative multifactorielle survenant le plus souvent après la cinquantaine (1,5% de la population après 65 ans) de façon insidieuse. Mécanisme : Dégénérescence de neurones de la substance noire produisant de la dopamine (un des neuromédiateurs du cerveau), aboutissant à la perte de contrôle de certaines fonctions. Signes cliniques : Le syndrome parkinsonien se caractérise par 3 signes. - Tremblement de repos de rythme lent (4 à 7 Herz), au repos de pronosupination ou de flexion extension des doigts le sujet « émiette du pain », ""compte la monnaie" , il peut atteindre les membres inférieurs et le menton. - Hypertonie plastique : lorsqu'on étend l'avant bras du patient on perçoit une rigidité en "tuyau de plomb", ou cédant par à coups (phénomène de la "roue dentée"). Signe du poignet figé de Froment : le poignet se rigidifie à la mobilisation passive si on demande au patient de bouger le poignet controlatéral (« faire la marionnette »). - Bradykinésie, Akinésie c'est-à-dire ralentissement des gestes automatiques et volontaires Les gestes sont lents "englués" Le sujet a une attitude penchée en avant, avec à la marche une perte du balancement des bras ; il marche à petites enjambées, voire "à petits pas", Le visage est impassible (amimie) avec rareté du clignement des yeux, avec parfois une hypercrinie (augmentation des sécrétions), une sialorrhée. Dans les formes avancées le patient parle lentement, avec voix chuchotée (hypophonie). L'écriture est petite, irrégulière (micrographie), le trouble s'accentuant progressivement jusqu'à empêcher d'écrire. Le patient peut développer une dépression, rarement une démence. Le diagnostic se fait essentiellement sur la clinique Traitement : Il vise à augmenter le taux de dopamine: administration de L-dopa ou de médicaments freinant la destruction de la dopamine cérébrale ou mimant son action (agonistes). Le traitement n’empêche pas l’évolution de la maladie qui est marquée par un échappement et des complications de la thérapeutique (fluctuations) au bout de nombreuses années. Dans certaines formes graves des traitements chirurgicaux sont possibles (implantations cérébrales d'électrodes). - 142 - Myasthénie Définition et mécanisme La myasthénie est une maladie auto immune de la jonction neuromusculaire responsable d'une fatigabilité à l’effort, réversible au repos, parfois déclenchées par un stress physique ou psychique. Au niveau de la plaque motrice la transmission neuromusculaire est assurée par la libération d’acétylcholine (Ach) sous influence de l’influx nerveux. L’Ach se lie à son récepteur (AChR) puis est hydrolysée dans la synapse. Dans la myasthénie les récepteurs de la plaque motrice sont bloqués par des anti-corps anti-AChR ce qui entraîne l’accélération de la vitesse de dégradation des AChR. On soupçonne une possible implication du thymus par des cellules portant l’AChR ce qui entraînerait une rupture de la tolérance immunitaire et la synthèse d’auto-AC anti-AChR par certains lymphocytes B. Clinique Interrogatoire et aspect du patient : - on note une fatigabilité à l’effort des muscles striés qui s’accroît au cours de la journée et disparaît au repos - un ptosis (chute des paupières) uni- ou bilatéral s’aggravant en fin de journée. - le sujet est plus ou moins atteint de diplopie (muscles oculomoteurs) - déficit des muscles proximaux (ceinture scapulaire et pelvienne, cou) Dans les formes sévères - Troubles de la phonation (voix nasonnée) et de la mastication - Troubles de la déglutition - Troubles respiratoires L’examen clinique est pauvre. - On note une fatigabilité lors d’efforts répétés en demandant au patient de se lever et de s'accroupir plusieurs fois ; - Test du glaçon: disparition du ptosis lors de l’application d’un glaçon sur la paupières Examens complémentaires - Test pharmacologique avec des anticholinestérasiques de courte durée (Edrophonium ou prostigmine) positif si le déficit moteur disparaît durant quelques minutes. - Electromyogramme - La recherche d’AC anti-AChR est positive chez - 90% des patients atteints de myasthénie généralisée - 50% des patients atteints de myasthénie oculaire - Scanner thoracique : on détecte d’éventuelles anomalies thymiques. Traitement - Education du patient : liste de médicaments contre indiqués, port d’un carte. - Anticholinestérasiques (traitement symptomatique) - Thymectomies (curatif) - Immunosuppresseurs (curatifs) - En cas de troubles graves (troubles de la déglutition ou de la respiration, déficit de la force musculaire rapidement extensif) le patient est pris en charge dans un service de réanimation. - 143 - Paralysie faciale Définition La paralysie faciale est une atteinte du nerf facial (ou VII, pour 7ème paire des nerfs crâniens) qui assure la motricité des muscles du visage. Elle affecte le côté homolatéral du visage. On distingue la paralysie faciale centrale et la paralysie faciale périphérique. Centrale Définition Mécanismes Périphérique le nerf facial est atteint avant l'atteinte se situe après les noyaux du tronc les noyaux du tronc cérébral cérébral • Compression ou altération des voies nerveuses du fait - d'un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), hémorragie ou ischémie - d'une tumeur cérébrale - dans la Sclérose en plaques • Paralysie a frigore (en fait sans cause connue), spectaculaire mais qui régresse constamment • Compression ou altération du nerf par tumeurs (de la parotide), otites, fractures du rocher, • Névrite dans le diabète, au cours d'un zona Signes Cliniques La paralysie touche surtout la Au repos : visage asymétrique avec du côté partie inférieure du visage : la paralysé œil ouvert (paralysie des paupières) langue est déviée. Mais la avec les traits déviés du côté sain. paupière peut se fermer. Mimique : Les signes sont accentués: les paupières ne se ferment pas et l’oeil regarde en haut et en dehors (signe de Charles Bell). La bouche est en virgule lorsque le sujet montre ses dents; lorsqu'on demande au patient de tirer la langue la langue, elle est déviée vers le côté sain. Les sécrétions lacrymales et salivaires sont diminuées du côté atteint . Hyperacousie douloureuse La sensibilité de la joue est normale Clinique Diagnostic Traitement Traitement de la cause Obligation temporaire de coudre les paupières pour protéger l'œil de l'infection Paralysie à frigore: Récupération en 15 jours pour 80 % des patients. le reste récupère en 2 mois Autres cas: traitement de la cause Sur ce dessin: - le visage de gauche est normal, - le visage de droite est paralysé à droite. Un côté ne suit pas les mouvements. - 144 - Neuropathie périphérique Définition : Une neuropathie périphérique est l’atteinte des nerfs rachidiens constitués par la réunion des racines antérieures et postérieures à la sortie du fourreau dural. L’atteinte des racines rachidiennes et de la corne antérieure en est exclue. Mécanismes Les neuropathies sont dues à une atteinte soit de l’axone, soit de la myeline, soit des deux par des processus toxiques (alcool, médicament), carentiels, métaboliques (diabète) inflammatoires, infectieux … La cause principale est l’alcoolisme chronique Signes Cliniques : Les signes sont distaux "en gants" ou en "chaussettes" moteurs ou sensitifs ou sensitivo-moteurs et parfois trophiques - des douleurs des mollets, volontiers crampes nocturnes, - un déficit des muscles de la loge antéro-externe entraînant un steppage à la marche (le patient est gêné dans sa marche par la fatigabilité et la difficulté de relever le pied "qui traîne" (steppage). - une hypoesthésie superficielle en chaussette, - des troubles trophiques importants (peu fine et fragile avec excoriations aisées). Dans les atteintes alcooliques sévères on peut observer: - une atteinte des membres supérieurs, - une névrite optique. Diagnostic : On cherche les causes les plus fréquentes dont l'abus d’alcool ou des signes évocateurs d'une consommation excessive Le diagnostic repose en partie sur la clinique (diminution de la force motrice et de la sensibilité, diminution voire abolition des réflexes). Dans les cas de diagnostic difficile on effectue un électromyogramme (activités spontanées au repos de fibrillations et fasciculations/ appauvrissement du tracé à l’effort) Traitement Agir sur la cause: par exemple sevrage des boissons alcoolisées et vitaminothérapie, traitement du diabète etc. - 145 - Paralysie radiale Définition Il s’agit d’une atteinte tronculaire (d’un tronc nerveux) fréquente. C’est une paralysie des extenseurs au niveau du bras Mécanismes Plusieurs causes sont possibles : - Fracture de la diaphyse humérale - Paralysie dite par compression dans les défilés anatomiques: le membre est resté inerte, alors que le nerf était comprimé dans la gouttière humérale dans cette position. Cela survient pendant le sommeil généralement. - Compression dans la gouttière humérale - Syndrome de Lotem : arcade fibreuse anormale, basse - Tumeur, kyste Signes Cliniques - A l’inspection, lorsque l'avant-bras est relevé (faisant un angle de 90° avec le bras) il apparait en pronation et en demi-flexion, la main pendant en flexion. Les doigts sont semi-fléchis, le pouce en adduction. - A la demande l’extension de l’avant bras sur le bras, de la main sur l’avant bras, des doigts sont impossibles (contrairement à une polynévrite saturnine où l’extension du I et du v sont possibles). Cependant si on maintient les trois premiers doigts en extension, les deux derniers peuvent être étendus volontairement. - Les réflexes olécrânien et stylo-radial sont abolis. - On aura une hypoesthésie du dos de la main en regard du premier espace inter-osseux. - Dans le cadre du syndrome de Lotem, la paralysie est précédée de douleurs, et survient après un effort musculaire généralement Ci-contre : paralysie radiale et griffe radiale Diagnostic Il repose sur la clinique. L’électromyogramme peut préciser le lieu de compression et la gravité (pronostic). Traitement - Chirurgie orthopédique : la paralysie récupère en 4 à 6 mois s’il s’agissait d’une simple contusion du nerf. - Kinésithérapie - Syndrome de Lotem: neurolyse extra et intrafasciculaire en cas de non-récupération spontanée, avec résection des facteurs extrinsèques éventuels. - 146 - Notions cliniques sur les pathologies neurochirurgicales Le traumatisme crânien (TC) ............................................................... 147 Les hématomes intracérébraux spontanés ............................................ 149 L‘hémorragie méningée: hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)...... 150 Les tumeurs cérébrales ......................................................................... 150 La sciatique commune.......................................................................... 152 Le canal lombaire étroit........................................................................ 153 La compression médullaire lente.......................................................... 153 La myélopathie cervico-arthrosique..................................................... 155 L'hématome sous-dural chronique ....................................................... 155 L'hydrocéphalie chronique de l'adulte.................................................. 156 La syringomyélie.................................................................................. 157 Méningites et abcès cérébraux ............................................................. 158 - 147 - Le traumatisme crânien (TC) Définition Traumatisme de la boite crânienne responsable d’un dysfonctionnement cérébral (perte de connaissance, céphalée, amnésie post-traumatique, coma) appelé « commotion cérébrale ». Clinique Le tableau le plus classique est: - une perte de connaissance initiale (PCI) qui suit immédiatement le TC ; - dont la durée, de quelques secondes à quelques minutes, a une valeur pronostique. - le patient se réveille avec une amnésie liée à la PCI (amnésie rétrograde). - Il peut présenter, en plus de la PCI ou de manière isolée, une amnésie antérograde appelée amnésie post-traumatique (APT), d'une durée de quelques minutes à plus de 24 heures, elle aussi ayant une valeur pronostique. Enfin le patient peut présenter un coma d’emblé sans signe de réveil. On recherche d’autres lésions traumatiques notamment du rachis ou un polytraumatisme (deux lésions traumatiques engageant le pronostic vital). Mécanisme - Choc direct (type balle de golf): lésion focalisée à la zone d’impact avec, de dehors en dedans, en fonction de la violence du choc: plaie du cuir chevelu, fracture du crâne, embarrure, plaie crânio-cérébrale et contusion cérébrale. - Accélération - décélération (accident de voiture avec projection de la tête en avant, puis en arrière): donne des lésions intracérébrales sans nécessairement de lésions externes en regard. Complications Il existe une relation directe entre la gravité clinique du patient et la probabilité de survenue d’une lésion intracrânienne secondaire. Ainsi, aux lésions primaires directement liées au traumatisme crânien peuvent s’ajouter des lésions secondaires aggravant le pronostic initial. Hématomes intracrâniens post traumatiques : - L’hématome extra-dural (HED), dû à une fracture du crâne lésant une artère méningée, est responsable d’une aggravation secondaire du patient : - le patient présente le plus souvent une perte de connaissance initiale, puis se réveille, - il y a un intervalle libre de quelques minutes à quelques heures,, - puis le patient se ré-aggrave du fait de l’hypertension intracrânienne (HTIC) avec réapparition de trouble de la vigilance, d’un coma, d’une hémiplégie controlatérale et d’une mydriase homolatérale (engagement temporal). C’est une urgence chirurgicale absolue d’autant que le traumatisme initial est de très bon pronostic. - L’hématome sous-dural aigu (entre la dure-mère et l’arachnoïde) est lié à un violent traumatisme crânien responsable d’un ébranlement cérébral. Son traitement est chirurgical - La contusion cérébrale, œdémateuse ou hémorragique, peut être responsable d’une Hypertension Intracrânienne (HTIC) éventuellement retardée (48ème heure) L’hypertension intracrânienne (HTIC) qui associe - des céphalées, - des vomissements - des troubles de la vigilance. Son traitement repose sur les thérapeutiques anti-oedémateuses (mannitol, neurosédation) parfois sur le volet crânien de décompression. - 148 Le pronostic Le pronostic dépend de l'âge, du score de Glasgow (voir encadré), de la pression intracranienne - L’âge : le taux de mortalité, pour un TC grave (défini par un score de Glasgow < 8) est de 15% avant 20 ans et 35% après 60 ans - Le score de Glasgow - de 3 à 8 : TC grave - de 9 à 12 : TC modéré - de 13 à 15 : TC bénin Globalement : si score à 3 80% de décès, si score à 7 si score 40%, à 12 1% - La pression intracranienne. Échelle de Glasgow adulte Le score de Glasgow chiffre l'état de conscience, évalué sur trois critères de réponses aux stimulations, l'ouverture des yeux, la réponse verbale, une réponse motrice. Chaque critère est noté selon la qualité de la réponse ; le score est la somme des trois notes. Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice 1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle 2 - à la douleur 2 - incompréhensible 3 - au bruit 3 - inappropriée 4 - spontanée 4 - confuse 4 - évitement 5 - normale 5 - orientée 2 - Extension stéréotypée (rigidité décérébrée) 3 - flexion stéréotypée (rigidité de décortication) 6 - aux ordres Un patient dans le coma a un score de 3 (malgré des sollicitations il n'ouvre pas les yeux, ne répond pas, ne fait pas le moindre geste). A l'opposé un sujet conscient qui est examiné par un médecin, ouvre les yeux, répond, bouge (score 15) Ceci explique que dans les 24 premières heures d’un traumatisme crânien bénin On effectue une surveillance neurologique attentive - clinique toutes les 30 min on détermine le score de Glasgow, note le diamètre des pupilles, recherche la présence d’un déficit moteur, note les constantes systémiques : pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire - radiologique : scanner d’emblée, à la 6ème heure ou en cas d’apparition d’un signe neurologique Cette surveillance permet de prendre les décisions d'explorations complémentaires et éventuellement d'intervention. - 149 - Les hématomes intracérébraux spontanés Les hématomes intracérébraux (HIC) spontanés sont liés à l’HTA (50% des cas), à l’alcoolisme chronique qui augmente le risque hémorragique par deux, au traitement anticoagulant (risque X 6) ou fibrinolytiques, à la consommation de cocaïne ou à l’âge. Ils sont localisés dans la région des noyaux gris centraux (50%), cérébelleux (15%), protubérance (10%), sous corticaux (10%) Clinique Ils se manifestent par : - un début progressif par des céphalées, parfois associées à des vomissements, une crise d'épilepsie. - des signes neurologiques focaux (telle une hémiplégie) en fonction de la localisation de l’hémorragie, - des troubles de la vigilance, un coma. Examen radiologique : Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste retrouve une plage spontanément hyperdense. Un angioscanner ou une artériographie cérébrale peut être nécessaire dans certains cas. Traitement Le traitement chirurgical a pour but de diminuer le syndrome de masse lié au volume de l’hématome, c’est donc un traitement d’urgence. Son indication dépend de la taille de l'hématome, de sa localisation et du terrain Le traitement médical s’attache à maintenir une pression artérielle satisfaisante (pression artérielle moyenne > 80 mmHg), une hydratation et une ventilation correctes, prévenir les complications liées à l'alitement. _____________________ L‘hémorragie méningée: hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) Définition : L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est définie par l’irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens. Clinique Le syndrome méningé avec céphalée ictale parfois associé de troubles végétatifs et de troubles de la vigilance Examens complémentaires Le scanner cérébral en urgence, sans injection de produit de contraste, est l'examen de base. Les facteurs de risque d’HSA : HTA et tabac Le pronostic initial : - est défini par le score de Glasgow et la présence ou l’absence d’un déficit moteur. - Le taux de survie d’un patient présentant une HSA est de 87% s’il est admis conscient et seulement de 28% s’il est admis dans le coma Causes de l’hémorragie méninge : - L’anévrisme intracrânien rompu Le diagnostic est forcément radiologique. - 150 L’angioscanner suffit la plupart du temps - à affirmer la présence d’un anévrisme rompu, à le localiser, à en mesurer la taille, - à retrouver d’autres anévrismes intracrâniens non rompus associés (25% des cas). L’artériographie cérébrale quatre pédicules reste la procédure de référence que l’on n'utilise qu’en cas de doute ou d’incertitude sur l’angioscanner. Traitement: technique chirurgicale d’exclusion de l’anévrisme par pose d’un clip vasculaire ou une technique endovasculaire d’embolisation du sac anévrismal. - L’HSA sans cause Dans 10% des cas, aucun anévrisme n’est retrouvé sur l’angioscanner initial ou sur l’artériographie cérébrale initiale. Les complications de l’HSA - la récidive hémorragique de l’anévrisme rompu Le risque est de l’ordre de 5% le premier jour, 15% au bout de 8 jours et 50% à 6 mois. Le pronostic des re-saignements est sombre (50% de décès). Le seul moyen de réduire ce risque est la prise en charge chirurgicale ou neuroradiologique la plus rapide possible. - l’hydrocéphalie Elle survient dans 15% des cas environ, aigue ou tardive. Le diagnostic repose sur l’apparition d’une confusion, ou la persistance de celle-ci La dérivation ventriculopéritonéale ou ventriculocardiaque en est le traitement. - le vasospasme et l'ischémie retardée Les produits de dégradation de l’hémoglobine peuvent déclencher un vasospasme des artères cérébrales responsable d'une ischémie cérébrale retardée, survenant après la 48ème heure, le plus souvent focale et limitée à l’artère porteuse de l’anévrisme rompu, mais dans certain cas diffuse et dramatique. Le traitement du vasospasme, essentiellement préventif,repose sur le maintien d’une pression artérielle de bon niveau, d’une hypervolémie, d’un repos strict au lit et d’un traitement par nimodipine. L’ischémie retardée est une complication redoutable et spécifique de l’hémorragie méningée. Elle est grevée d’une mortalité de 7% et d’une morbidité de 15%. ____ Les tumeurs cérébrales Epidémiologie Incidence: 25 TC primitives pour 100,000 habitants Les tumeurs secondaires (métastases cérébrales) ont une incidence équivalente ; les cancers primitifs les plus fréquemment responsables étant d'abord les mélanomes et les choriocarcinomes, puis ceux du poumon et du sein. Environ 20% des métastases cérébrales n’ont pas de primitif connu. Tableaux cliniques initiaux Syndrome d’hypertension intracrânienne : - Céphalées récentes, inhabituelles et durables ou s’aggravant progressivement, matinales, nausées, vomissements, baisse de l'acuité visuelle avec œdème papillaire - 151 Syndrome déficitaire : On peut observer : - un déficit moteur (paralysie d'un membre), - un déficit sensitif, un déficit sensoriel (amputation du champ visuel, surdité isolée), - un déficit des fonctions supérieures (aphasie, alexie, acalculie), syndrome frontal (excitation, euphorie ou abattement), - un syndrome cérébelleux (troubles de la coordination, impossibilité de se tenir debout), - une atteinte des nerfs crâniens. Syndrome irritatif : crise d'épilepsie. Presque tous les types de crises peuvent s'observer. Examens complémentaires - L’examen tomodensitométrique (TDM) cérébral : - l’examen sans injection visualise la tumeur et évalue son retentissement (syndrome de masse) ou l’œdème périlésionel (hypodensité périphérique), - l’injection étudie le comportement de l’image comparativement aux clichés faits sans injection, recherche d’autres localisations. - L’imagerie par résonance magnétique (IRM), examen de référence, améliore la définition topographique de la tumeur et cherche d’autres localisations (lésions secondaires). - Inutilité des radios du crâne et l’électroencéphalogramme. - La ponction lombaire est formellement contre-indiquée en cas de suspicion de tumeur cérébrale, car elle peut décompenser brutalement une hypertension intracrânienne en précipitant un engagement. Formes cliniques selon le type histologique - Tumeurs gliales: astrocytomes et glioblastomes Il existe plusieurs formes de ces tumeurs développées à partir des cellules gliales du système nerveux, les unes bénignes et aisément accessibles au traitement chirurgical, d'autres gravissimes, mortelles en quelques mois. - Méningiomes - Largement implantés sur la dure-mère, les méningiomes trouvent leur origine dans les cellules arachnoïdiennes ; ils sont plus fréquents chez la femme. - se manifestent souvent par des crises d'épilpesies. - Le traitement est surtout chirurgical. - Neurinomes ou schwannomes - tumeurs le plus souvent bénignes, - se manifestent par une atteinte tronculaire lorsqu’ils surviennent au niveau des nerfs crâniens (surtout atteinte du nerf VIII vestibulaire, responsable de vertiges). - traitement chirurgical ou radiothérapique. - Médulloblastomes - tumeurs du cervelet (surtout chez l'enfant dont c'est la plus fréquente tumeur cérébrale). - révélés par un syndrome d'hypertension intracrânienne associé le plus souvent à un syndrome cérébelleux statique (à cause du développement vermien de la tumeur). Il existe souvent une altération de l'état général. - Le traitement associe chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie. - 152 - La sciatique commune Physiopathologie Résulte d’un conflit entre une hernie discale (postérolatérale, foraminale ou extraforaminale) et une racine (L5 ou S1) Clinique - Début à l’occasion d’un effort ou d’un faux mouvement ; - associe - une lombalgie aiguë - et une douleur radiculaire sciatique ressentie au niveau de la fesse, de la face postérieure de la cuisse, - de la face latérale de la jambe jusqu'au gros orteil en cas d'atteinte L5, - de la face postérieure du mollet jusqu’au 5ème orteil en cas d'atteinte S1. Examen clinique - Enraidissement du rachis avec une distance mains sol élevée à la flexion du rachis, contracture paravertébrale, et infléchissement spontané du rachis. - Signe de Lasègue (le patient étendu sur le dos ressent une douleur lorsqu'on relève sur le bassin son membre inférieur en extension), - parfois hypoesthésie cutanée et douleurs sciatiques à la compression du nerf au point de Valleix. - Réflexe achilléen aboli du coté de la sciatique S1, parfois déficit moteur du triceps sural (S1) ou des releveurs du pied (L4). Forme clinique - La cruralgie (L3) se révèle par une douleur de la face antérieure de la cuisse et une abolition du réflexe rotulien, signe de Lasègue inverse. Diagnostic radiologique - repose sur l’IRM ou par le scanner du rachis lombaire : visualisation d’une hernie discale.. Complications - Sciatique hyperalgique, - sciatique paralysante et - syndrome de la queue de cheval: atteinte pluriradiculaire, paraparésie, troubles urinaires, abolition des réflexes ostéotendineux, hypoesthésie en selle, pas de signe de Babinski). Traitement - Repos au lit strict, myorelaxant et anti-inflammatoire non stéroïdien permettent de traiter la plus grande majorité des sciatiques communes (90%). - Traitement chirurgical d’exérèse de la hernie - Nucléolyse et nucléotomie percutanée permettent de traiter environ 10% des patients. La discectomie chirurgicale est le traitement de référence - Indications: - une douleur hyperalgique insupportable, - une sciatique rebelle ou récidivante qui ne passe pas après trois mois de traitement médical, - sciatique avec déficit moteur (sciatique paralysante, - syndrome de la queue de cheval). - 153 - Le canal lombaire étroit Definition - Retentissement d'un canal lombaire constitutionnel < à 10 mm ou de 11 à 12 mm avec un facteur compressif supplémentaire (ostéophytes, discopathie, spondylolisthésis, hypertrophie du ligament jaune). - Touche deux étages lombaires dans 50% des cas, les niveaux L4 ou L5 dans 80% des cas. Clinique - Age moyen de 60 ans, une profession à risque dans 30% des cas (maçon, magasinier, conducteur d’engin, ouvrier agricole…) - La claudication radiculaire (30% des cas) : fatigabilité à la marche avec paresthésies, engourdissement d’aggravation progressive sur plusieurs années. - Radiculalgie pluriradiculaire ou à bascule, associé à des lombalgies. - Syndrome de la queue de cheval (1 cas sur 10) de mauvais pronostic. - Lombalgie et une amyotrophie quadricipitale ou surale, sans radiculalgie - Examen clinique pauvre en contraste avec cette séméiologie riche, l’examen peut être normal Examen radiologique - Le scanner lombaire évalue les composants osseux. - L’IRM permet l'analyse sagittale du canal lombaire étroit. Le traitement - Traitement médical : repos au lit strict, myorelaxant et anti-inflammatoire non stéroïdien avec d’éventuelles infiltrations intrathécales de corticoïdes, traitement postural et kinésithérapie. Il soulage 60% des patients, - Traitement chirurgical: réservé aux formes qui s’aggravent : laminectomie ou recalibrage : permet d’obtenir une guérison dans 1 cas sur trois ou une amélioration dans un cas sur deux. _______________ La compression médullaire lente Signes de découverte • Syndrome lésionnel Correspond à l'ensemble des symptômes permettant de situer le niveau métamérique de l’atteinte associant un syndrome radiculaire et un syndrome rachidien ; il donne en outre le niveau supérieur de l’atteinte sensitive. Le syndrome radiculaire, - neurogène, donc périphérique, traduit la souffrance d'une racine (atteinte métamérique). - il s'exprime - par une douleur (empruntant le trajet du territoire sensitif de la racine), - et/ou par un déficit moteur (flasque), - et/ou par un élément déficitaire sensitif - et/ou par une abolition de l'arc réflexe. Le syndrome rachidien - traduit la souffrance vertébrale, - essentiellement douleur (cervicalgie, dorsalgie) fixe correspondant au niveau de la lésion, réveillée par la percussion de la vertèbre en question (signe de la sonnette). - 154 - Il s'y associe une contracture musculaire para-vertébrale. • Syndrome sous-lésionnel - Traduit l'interruption fonctionnelle des faisceaux médullaires descendants ou ascendants. - En pratique; il associe - un syndrome pyramidal (déficit moteur, hypertonie, augmentation des réflexes), - un syndrome sensitif (diminution de la sensibilité) - et des troubles sphinctériens (incontinence ou rétention urinaire). - le siège de la compression lui donne une expression particulière - syndrome de compression postérieure: atteinte cordonale postérieure avec dysesthésies (impression d'étau, de gants serrés, de décharges électriques) - syndrome de compression latérale (syndrome de Brown-Séquard) avec un déficit moteur du côté de la lésion, une abolition de la sensibilité thermo-algésique du côté opposé, abolition de la sensibilité cordonale postérieure et épicritique. - syndrome de compression antérieure : déficit moteur assez pur auquel s'associent des fasciculations et une amyotrophie - syndrome centromédullaire : altération de la sensibilité thermo-algésique suspendue (uniquement au niveau de la lésion), et dissociée (uniquement sur la sensibilité thermoalgésique), une abolition des réflexes ostéo-tendineux, et une amyotrophie. Examens complémentaires : en urgence - L'IRM explore des segments étendus de la moelle et rend compte à la fois des éléments vertébraux, du fourreau dural et de la moelle. Etiologie : Causes extradurales : - Hernie discale dans sa forme compliquée - Canal cervical étroit dans sa forme compliquée - Hématome extra-dural spinal, complication classique mais exceptionnelle des traitements anticoagulants: syndrome rachidien est brutal, intense. Il peut résulter d'une ponction lombaire sous anticoagulants. - Les métastases vertébrales: syndrome rachidien tenace, apparu pour des efforts minimes (fracture pathologique). Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau du rachis dorsal. Les cancers les plus ostéophiles sont originaires de la prostate, du sein, de la thyroïde, du rein, du poumon, des testicules. - L’épidurite néoplasique: dans les hémopathies et les propagations loco-régionales des néoplasies. Causes intra-durales extra-médullaires : - Neurinomes révélés par des douleurs à recrudescence nocturne. - Les méningiomes, surviennent surtout chez la femme autour de 60 ans. Causes intra-durales intra-medullaires. Il s'agit de tumeurs (astrocytomes et épendymomes), rarement d'angiomes caverneux. Le traitement Intervention en urgence car il y a un risque d’aggravation brutale et irréversible de la compression médullaire par ischémie. - 155 - La myélopathie cervico-arthrosique Définition Compression médullaire lente liée au développement d’une uncarthrose cervicale le plus souvent sur un canal cervical étroit constitutionnel Début - claudication à la marche avec fatigabilité non douloureuse. - Dans 10% des cas, début aux membres supérieurs avec engourdissement et maladresse des deux mains, déficit à prédominance distale et paresthésies. Examen clinique Il retrouve - aux membres supérieurs une atteinte uni- ou pluriradiculaire neurogène parfois avec un tableau de NCB. Les signes cervicaux sont inconstants, raideur et cervicalgie existent. Dans 20% des cas il existe un signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique à la flexion en avant de la tête). - aux membres inférieurs une atteinte des voies longues avec un syndrome pyramidal, les troubles sensitifs sont discrets. Les troubles sphinctériens sont de mauvais pronostic. Diagnostic radiologique L’IRM cervicale visualise la sténose et ses conséquences médullaires. Le traitement - Traitement médical: repos, les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le port d’une minerve. - La chirurgie par voie postérieure (laminectomie) ou mieux antérieure donne 5% de guérison, 45% d’amélioration, 30% de stabilisation clinique, 15% de poursuite évolutive. ____ L’hématome sous-dural chronique (HSDC) Définition Collection liquidienne de sang vieilli, incoagulable d’aggravation progressive Epidémiologie Affection fréquente (13/100.000 sujets) augmentant avec l’âge, touche surtout l'homme (5/1). Facteurs de risque - Traumatisme crânien le plus souvent bénin (70% des cas) - Ethylisme chronique 20% des cas - Traitement anticoagulant 10% des cas Clinique - Après un traumatisme crânien, le plus souvent bénin, parfois passé inaperçu, - le patient (souvent une personne âgée) reste asymptomatique pendant un intervalle libre de plusieurs semaines à 3 mois au maximum. - Les signes de début sont très variables : - simples céphalées, - syndrome confusionnel d’apparition progressive faisant évoquer un syndrome démentiel (diagnostic de démence curable) - déficit moteur, des troubles phasiques, - 156 - épisodes transitoires et récidivants de confusion ou de déficit neurologique mis sur le compte d’épisodes épileptiques. Diagnostic radiologique Le scanner cérébral sans injection retrouve une hypo- ou isodensité sous-durale parfois bilatérale, parfois avec un niveau hyperdense. Le syndrome de masse est souvent très prononcé. Traitement Bien que chronique du fait de la lenteur d’évolution avant l’apparition des symptômes, la prise en charge chirurgicale constitue une urgence devant le risque d’aggravation rapide par engagement. Ce traitement, réalisé sous anesthésie locale, est en une ponction lavage drainage de l’HSDC. ______ L’hydrocéphalie chronique de l’adulte (ou hydrocéphalie à pression normale) Définition Hydrocéphalie quadriventriculaire liée à un trouble de la résorption du liquide céphalorachidien Histoire de la maladie - Un patient de plus de 40 ans (le plus souvent plus de 60 ans), - sans antécédent neurologique, d’accident vasculaire, de traumatisme crânien, méningite. - présente, en 6 mois à deux ans, et de manière progressive, une dégradation de la marche plus ou moins associée à des troubles sphinctériens et/ou cognitifs. Examen clinique - Les troubles de la marche sont obligatoires pour porter ce diagnostic. Ils associent un élargissement du polygone de sustentation, une marche à petit pas, des demi-tours décomposés, une rétropulsion. Ces troubles, d’apparition progressive, d’aggravation progressive aboutissent à une perte d’autonomie chez le sujet âgé. - Les troubles cognitifs, aspécifiques, associent des troubles de la mémoire, des troubles des fonctions exécutives, un ralentissement psychomoteur, des modifications de la personnalité. Ils ne doivent pas être au premier plan, et doivent apparaître après les troubles de la marche. - Les troubles sphinctériens (dysurie ou pollakiurie, puis incontinence urinaire voire fécale) ne doivent pas être au premier rang. Diagnostic radiologique - Le scanner cérébral retrouve une dilatation quadriventriculaire avec signes de résorption transépendymaire et aucune autre anomalie cérébrale pouvant expliquer l’hydrocéphalie. Le test diagnostique - Une ponction lombaire évacuatrice de 40cc améliore transitoirement le patient. Elle peut être complétée par une mesure de la pression lombaire et de la résistance à l’écoulement par l’injection de 10cc de sérum salé et un monitorage de la pression lombaire de quelques minutes. Le traitement La dérivation ventriculo-péritonéale ou cardiaque. L’amélioration, après ce type de traitement, peut-être spectaculaire mais elle reste difficile à prédire malgré le test thérapeutique. - 157 - La syringomyélie Définition Présence d’une cavité centromédullaire pour une part indépendante du canal de l’épendyme. Clinique - Le syndrome suspendu - Le syndrome syringomyélique associe une symptomatologie sensitive - dissociée: elle ne touche que la sensibilité thermo-algésique, - et suspendue: elle ne touche qu’une partie des métamères, la plupart les membres supérieurs. - il est lié à la destruction des fibres spino-thalamique lors de leur décussation dans la moelle. Ce syndrome est souvent asymétrique - En dessous et au-dessus de la lésion la sensibilité thermo-algesique est normale. - L’aréflexie est souvent étendue aux deux membres supérieurs, sans relation avec le syndrome sensitif. - Parésie et amyotrophie, caractéristiques au niveau de la main ("main de singe"),elles sont liées à l’atteinte des cormes antérieures de la moelle, - Les troubles trophiques, atrophie de la peau, désordres vasomoteurs sont suspendus La syringobulbie : - liée à une extension de la cavité vers le bulbe, se traduit par des troubles de la déglutition, un nystagmus, une atteinte de la sensibilité du trijumeau, une hémi-atrophie linguale. Le syndrome sous lésionnel : syndrome pyramidal et cordonal postérieur L’ensemble de ce tableau abouti à un handicap parfois majeur et évolutif vers une tétraplégie. Diagnostic radiologique - L’IRM médullaire permet de voir la cavité syringomyélique, et de mettre en évidence l’éventuelle cause de celle-ci. Etiologie - Les tumeurs médullaires. - Les traumatismes médullaires - Malformation de Chiari: impression basilaire et position basse des amygdales cérébelleuses. Traitement Le traitement chirurgical associant une décompression du trou occipital et parfois une dérivation de la cavité syringomyélique, a pour but de stopper l’évolution et parfois de restaurer la fonction (amélioration fonctionnelle dans 70% des cas). - 158 - Méningite et abcès cérébraux Méningite bactérienne Clinique Le syndrome méningé fébrile associe - céphalée aiguë rapidement progressive, - photophobie, - vomissements, - raideur méningée à l'examen clinique La ponction lombaire permet le diagnostic en retrouvant - une hypoglycorachie, - une hyperprotéinorachie, - une hypercytose à polynucléaire, - des bactéries à l’examen direct et à la culture Bactéries en cause - Méningocoque: méningite épidémique des collectivités ou sporadique, incubation de 2 à 4 jours, associée à un herpès labial et un purpura pétéchial. - Pneumocoque: secondaire à une suppuration otomastoidienne, une infection respiratoire pneumococcique, une fistule ostéodurale post traumatique. Volontiers récidivante - Haemophilus. Fréquente chez l’enfant, primitive ou complication d’une otite ou d’une sinusite Facteurs de gravité - trouble de la vigilance, coma, - signe de localisation neurologique, - convulsion, état de mal épileptique, - choc septique, purpura fulminans, coagulation intravasculaire disséminée. Traitement Une antibiothérapie IV, sans attendre la ponction lombaire dès que le diagnostique est évoqué. La première injection peut être salvatrice et doit être injectée dès le diagnostic évoqué. Abcès cérébraux Definition: Suppuration intra cérébrale Bactéries en cause Toutes les bactéries peuvent être en cause mais les streptocoques, staphylocoques, bacilles gram négatifs et anaérobie sont les plus fréquents. Il existe très souvent une flore polymicrobienne Etiologie - Abcès post traumatique, lié à une fracture intéressant une cavité septique (sinus, caisse du tympan, cellules mastoïdiennes) - Abcès de contiguïté par infection ORL suppurée (otite, sinusite) - Abcès de diffusion hématogène à l’occasion d’une infection pulmonaire, d’une endocardite, d’une septicémie, Ils sont favorisés par d’une fistule artérioveineuse pulmonaire ou d’une cardiopathie cyanogène. Clinique - un abcès se présente comme une tumeur cérébrale d’évolution subaiguë. - les abcès sont plus volontiers épiléptogène. - 159 - le syndrome infectieux clinique ou biologique manque le plus souvent. - ’HTIC est fréquente. Examen complémentaire Le scanner cérébral sans et avec injection retrouve une lésion hypodense avec œdème périlésionnel marqué, se rehaussant de manière annulaire (aspect en cocarde). Permet de retrouver l’origine ORL de l’abcès Traitement Ponction simple et antibiothérapie IV prolongée trois semaine par voie veineuse et trois mois per os Résultats : 55% de guérison, 30% de séquelles, 15% d’épilepsie, 10% de décès _______ - 160 - - 161 - Imprimerie Université Victor Segalen Bordeaux 2 Novembre 2008