Céphalées et migraine

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L’actualité en médecine dentaire
Céphalées et migraine
Anna-Christina Zysset
La manière de travailler du médecin-dentiste est caractérisée par un nombre limité de déplacements et de changements de position, elle est confinée à un espace restreint autour du fauteuil.
Les différentes positions de travail sont reliées les unes aux autres par des mouvements automatisés de faible amplitude. Le champ d’activité dans la bouche du patient est d’un accès
difficile et, notamment lorsque le patient est positionné peu favorablement, il n’est visible qu’en
partie. Il ne faut donc pas s’étonner si de nombreux médecins-dentistes se plaignent de céphalées ou de douleurs dans la région de la tête et de la nuque. La position de travail assise, qui
permet de soulager la colonne vertébrale, est cause, elle aussi, de douleurs plus fréquentes dans
la région de la tête et de la nuque.
Les maux de tête sont un problème des
plus ordinaires. De nombreuses études
épidémiologiques récentes montrent que
les céphalées occupent la première place
parmi les affections les plus courantes. A
l’âge scolaire déjà, les maux de tête apparaissent parmi les plaintes les plus souvent signalées par les enfants. Plus de la
moitié des êtres humains souffrent de
céphalées de tension, un bon dixième de
migraine. Nombreux sont ceux qui souffrent même des deux affections. On distingue actuellement plus de 200 différentes formes de maux de tête. Les médecinsdentistes, de même que le personnel de
leur cabinet, devraient donc, à titre prophylactique, pratiquer régulièrement le
sport, de même que des exercices spécifiques de gymnastique, afin de renforcer
leur musculature et pour la détente en
général.
musculo-squelettique. Dans le pire des
cas, la capacité de travail du médecindentiste sera limitée, voire même parfois
définitivement compromise.
En 1997, des membres de l’association
régionale de Cologne de la chambre des
médecins-dentistes de Rhénanie du Nord
ont été soumis à un questionnaire au sujet
de leur état de santé actuel, de la fréquence des plaintes au niveau corporel et
des conditions de travail en ce qui concerne l’ergonomie. Dans cette étude, près
de 70 pour cent des médecins-dentistes
se plaignaient de douleurs corporelles
qu’ils attribuaient à leur activité astreignante. Parmi celles-ci, l’incidence très
élevée des douleurs du dos, de la nuque
et des épaules était mentionnée. Le mal
de tête, une maladie professionnelle!
Dans sa qualité de responsable de ses
collaborateurs, le médecin-dentiste doit
s’efforcer, par tous le moyens, d’assurer,
grâce à une excellente ergonomie, le bienêtre de la totalité de ses assistants dans le
cabinet. Le travail au fauteuil ne permettant que peu de changements de position,
l’entraînement à des techniques de relaxation, tant par le propriétaire du cabi-
Relaxations musculaires progressives selon Jacobsen
Cette technique a été développée aux Etats-Unis, en 1938 déjà. Elle vise à un état de
profonde relaxation, lié à un sentiment de détente interne et un grand bien-être. Le
système nerveux végétatif subit ainsi une influence positive. Les mécanismes corporels perturbés par le stress retrouvent leur régularité et leur stabilité antérieures.
Ainsi, les maux de tête peuvent être évités d’emblée ou, au moins, atténués. Tous les
exercices se fondent sur des contractions et relaxations systématiques de l’ensemble
des groupes musculaires. Il est conseillé d’apprendre cette méthode sous une direction spécialisée compétente.
Training autogène
Il a été développé par le neurologue allemand Johannes H. Schultz (1884–1970). Un
effort de concentration ciblé permet d’influencer positivement le cerveau et le système nerveux végétatif. On atteint ainsi un état de décontraction interne, plus de
sérénité et d’équilibre. Le but à atteindre est un état de détente général. Le training
autogène devrait être exercé régulièrement, au début au moins une fois par jour
pendant un quart d’heure.
Yoga
Le yoga n’est pas une méthode, c’est une philosophie qui se fonde sur les traditions
religieuses indiennes. En passant par huit éléments elle doit conduire à l’illumination
qui libère. Grâce au yoga, on vise à atteindre une nouvelle évaluation de soi, on
devrait l’apprendre en bénéficiant des conseils d’un maître de yoga. Certains éléments du yoga peuvent servir d’automédication contre les céphalées. L’un des huit
éléments de la philosophie du yoga est représenté par divers exercices corporels,
comme par exemple la respiration nasale alternée, dans laquelle on inspire en alternance consciemment par une narine alors que l’on expire par l’autre, et ainsi de
suite.
La menace qui pèse sur les
médecins-dentistes en particulier
Le déroulement du travail en médecine
dentaire, se répétant de jour en jour et au
cours des années, est la cause de plaintes
telles que des contractures et des douleurs
musculaires. Celles-ci, de leur côté, peuvent entraîner de violentes céphalées. Le
problème peut devenir de plus en plus
sérieux au cours des années et conduire
à des lésions permanentes du système
1296
Massages
Il s’agit d’une méthode à laquelle on recourt de façon quasi automatique. On se
masse les tempes lorsque, une fois de plus, on a mal à la tête. La façon correcte de
procéder est la suivante: Posez la pointe de l’index et du médius sur vos tempes.
Faites des mouvements circulaires de massage de vos tempes. Veillez à exercer une
certaine pression. Important: Le massage doit durer au moins cinq minutes. Au lieu
de la pointe des doigts, vous pouvez aussi vous servir de la paume de la main. Continuez en prenant la tête dans vos mains de telle façon que l’index et le médius
touchent le front et que le pouce se trouve dans la région de l’occiput. Procédez alors
à des massages de ces parties du corps avec le pouce et les doigts.
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
net que par son personnel, constitue un
important facteur de succès. On peut entraîner la relaxation grâce à des méthodes
diverses (voir encadreé).
Le marché des médicaments contre les
céphalées et la migraine, en particulier
dans le domaine de l’automédication, est
considérable …
Les médicaments contre
les céphalées et la migraine
En 1988, l’International Headache Society
a présenté un classement de plus de 180
formes différentes de céphalées en fonction de critères opératoires uniformes et
sans équivoque. Cela a permis aux entreprises pharmaceutiques actives au plan
international de procéder à la mise sur le
marché de substances se trouvant en
phase de développement. A la suite de
l’introduction du premier médicament
spécifique actif contre la migraine (triptan), il a aussi fallu organiser des campagnes d’information de grande envergure
à l’intention des médecins, les prescripteurs potentiels. Seuls un diagnostic et
une utilisation adéquats permettent d’éviter qu’une utilisation non adaptée soit la
cause d’effets indésirables, voire de risques pour les patients. En pratique, les
triptans se caractérisent par le fait qu’ils
agissent relativement vite et à tout moment de la crise. 60 à 70 pour cent des
patients constatent une amélioration significative dans un délai de deux heures
après la prise du médicament. Ces médicaments innovants luttent non seulement
contre les céphalées, mais agissent également contre les phénomènes d’accompagnement, tels que la sensibilité à la lumière et au bruit, ainsi que les nausées et
les vomissements. Les patients qui recourent à un triptan peuvent en général renoncer à prendre un antiémétique. Dans
de rares cas, les triptans provoquent des
sentiments d’oppression, ils ne doivent
donc pas être prescrits à des patients malades du cœur.
sont parfois accompagnés par des troubles du sommeil, des vertiges, des nausées
et des troubles de la vue. A la différence
de la migraine, ces phénomènes d’accompagnement sont relativement rares. Les
céphalées de tension sont provoquées
notamment par le stress, l’arthrose dans
la région de la colonne cervicale, le manque de sommeil, ainsi que des efforts
exagérés au niveau des yeux.
La migraine est un trouble biologique de
la fonction du cerveau, déclenché par une
particularité génétique au niveau de la
neurotransmission cérébrale. On distingue la migraine avec aura de celle sans
aura. La migraine sans aura se présente
en général sous la forme d’une crise avec
des céphalées pulsatiles, elle a des phénomènes d’accompagnement tels que nausées, vomissements, sensibilité à la lumière et au bruit. Dans la migraine avec
aura, les céphalées sont précédées par des
phénomènes irritatifs ou de déficit neurologique tels que troubles de la vision,
scintillements au niveau des yeux, parésies, fourmillement dans les mains et les
pieds, ainsi que troubles de l’élocution.
Alors que les migraineux, au cours de
leurs crises, ne sont en mesure de travailler que partiellement ou même pas du
tout, la plupart des patients souffrant de
céphalées de tension peuvent poursuivre
leur activité professionnelle.
Un conseil: Pour éviter que des maux de
tête occasionnels ne deviennent chroniques, recherchez l’ergonomie la plus favorable sur votre lieu de travail et faites en
sorte de trouver un bon traitement préventif. Un cours pour toute l’équipe du
cabinet, voilà qui serait une excellente
idée de cadeau de Noël. Q
Triptans
Une classe de médicaments dont la structure chimique se rapproche de celle du
neurotransmetteur sérotonine et qui ont
fait leurs preuves dans le traitement des
crises de migraine moyennement graves
et graves.
Comment distinguer les céphalées
de tension de la migraine?
Les maux de tête de tension peuvent
survenir de façon épisodique (moins de
180 jours au cours d’une année) ou chronique (plus de 180 jours en une année). Ils
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L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
Sécurité des médicaments en Suisse
Anna-Christina Zysset
Dans le numéro d’octobre de la Rev Mens Suisse Odondotonstomatol nous avons annoncé le
retrait du médicament Vioxx au niveau mondial. Dans notre numéro de novembre, nous signalons des effets secondaires d’Aredia et de Zometa chez des patients souffrant de cancer. On
pourrait croire que la prise de médicaments est devenue plus dangereuse. Cette impression est
fausse: Grâce à la pharmacovigilance, des effets secondaires rares sont reconnus plus rapidement, ce qui peut conduire au retrait de certains médicaments. En Suisse, c’est Swissmedic,
l’Institut suisse des produits thérapeutiques, qui veille à la sécurité des patientes et des patients.
Si l’Etat peut construire l’infrastructure nécessaire qui permettra l’usage correct des substances
médicamenteuses, c’est toutefois à chacun d’entre nous qu’incombe la responsabilité de leur
emploi correct.
Par souci de protection de l’homme et de
l’animal, les autorités surveillent tous les
produits thérapeutiques – médicaments et
dispositifs médicaux. Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques,
garantit que seuls des produits thérapeutiques de qualité, sûrs et efficaces, sont
mis en vente. Instance de contrôle offrant
activement des conseils, Swissmedic constitue le centre suisse de compétence en
matière de produits thérapeutiques contribuant pour une large part au maintien
de la qualité, élevée, du système de la
santé publique. En ce qui concerne les
autorisations de mise sur le marché de
nouveaux produits thérapeutiques, Swissmedic se réfère aux critères internationaux
en vigueur. En d’autres termes, les médicaments ne peuvent être commercialisés
en Suisse que lorsque leur sécurité, leur
efficacité et leur qualité sont suffisamment
attestées et vérifiées. Pour ce qui est des
dispositifs médicaux, Swissmedic veille à
leur sécurité, par des mesures ciblées de
surveillance du marché, par l’information
et par une collaboration internationale
réglée par traité.
L’éventail des activités est déterminé par
les besoins des partenaires. Parmi les
principaux groupes cibles figurent les patients, les consommateurs, l’industrie des
produits thérapeutiques, le corps médical,
les autorités publiques et les organisations
en Suisse et à l’étranger ainsi que les médias.
Pour des considérations de sécurité, à la
suite d’une analyse intermédiaire, l’entreprise Merck Sharp & Dohme-Chibret a
retiré le 30 septembre 2004, au niveau
mondial, son médicament Vioxx® (rofecoxib). Ce médicament, soumis à ordonnance, mis sur le marché en 1999, était
utilisé avec satisfaction par un nombre
considérable de patients pour lutter contre les douleurs. Le retrait de cet antirhumatismal non stéroïdien (AINS), inhibiteur sélectif de la COX-2, fait reculer de
plusieurs années les possibilités thérapeu-
1298
tiques dans la lutte contre la douleur. De
plus, la question se pose du possible retrait prochain d’autres produits thérapeutiques de la même classe.
La rédaction a voulu savoir ce que Swissmedic entreprend pour assurer la sécurité
des patients.
Exigences pour l’autorisation de
mise sur le marché
En Suisse, les médicaments ne peuvent
être mis sur le marché qu’après avoir été
approuvés par Swissmedic.
Au nombre des médicaments soumis à
autorisation figurent:
– les médicaments synthétiques à usage
humain et soumis à ordonnance
– les médicaments synthétiques à usage
humain et non soumis à ordonnance
– les médicaments complémentaires et
phytothérapeutiques
– les médicaments biotechnologiques
– les médicaments vétérinaires
– les vaccins et produits sanguins
Source: abda.de
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
Médicaments sur Internet
La possibilité d’acheter des médicaments sur Internet constitue un nouveau risque au niveau de la santé publique. Les anamnèses sur base de
questionnaires et les diagnostics en
ligne posent sans conteste des problèmes. L’Internet ne peut en aucune manière remplacer une consultation individuelle et un examen clinique par un
spécialiste qualifié.
A plusieurs reprises déjà, Swissmedic
a signalé les dangers de l’achat de
médicaments par l’intermédiaire du
World Wide Web. On constate fréquemment une qualité et une efficacité
insuffisantes. En effectuant des contrôles, les autorités sont tombées à plusieurs reprises sur des médicaments
non autorisés, dont la date d’utilisation
était dépassée, qui étaient sur- ou
sous-dosés ou qui contenaient d’autres
substances actives que celles déclarées.
La notice d’utilisation pour les patients
est souvent incomplète ou fausse, elle
n’est pas rédigée dans l’une des langues nationales. Il n’y a souvent aucune
notice d’utilisation. En conclusion: Celui qui achète à l’étranger des médicaments sur Internet s’expose à des risques pour sa santé.
Il revient à l’entreprise qui entend mettre
sur le marché un produit, d’engager la
procédure d’autorisation. Une expertise
de qualité est coûteuse et s’étend sur
plusieurs mois. La demande déposée par
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le requérant doit être accompagnée de
tous les documents scientifiques nécessaires à l’évaluation de la qualité, de l’efficacité
et de la sécurité. Swissmedic commence
par vérifier les documents sous l’angle
formel, puis, dans un deuxième temps, en
faisant appel à un collège indépendant,
vérifie si la documentation envoyée par le
requérant atteste effectivement la qualité,
l’efficacité et la sécurité du produit exigées
au plan international. L’accent est mis sur
un rapport bénéfice-risques favorable.
Cette étape de la procédure demande
6 mois environ, au cours desquels on
évalue, sur la base de la documentation
remise, les essais de laboratoire et les essais cliniques préalablement effectués. En
outre, Swissmedic contrôle et corrige les
textes de l’information professionnelle et
de celle destinée aux patients (notice
d’emballage).
Lorsqu’un médicament a franchi toutes
les étapes et, par conséquent, les exigences suisses de qualité, d’efficacité et de
sécurité satisfaites, il obtient l’autorisation
de mise sur le marché à certaines conditions. Il convient de noter que, en fonction
des expertises d’autorisation, chaque médicament se voit classé dans une catégorie
de vente particulière:
A. remise sur ordonnance médicale ou
vétérinaire non renouvelable
B. remise sur ordonnance médicale ou
vétérinaire
C. remise sur conseil des professionnels
de la santé
D remise sur conseil spécialisé
E. remise sans conseil spécialisé
Cette classification permet de garantir que
les patients seront correctement informés
et suivis. Par ailleurs, elle sert encore de
repère aux spécialistes et aux caisses maladie, après la phase de la procédure
d’autorisation, pour l’utilisation adéquate
d’un médicament donné. Les produits de
qualité examinés sont distribués par des
personnes autorisées par l’intermédiaire
d’un canal de vente bénéficiant d’une
autorisation cantonale pour la vente au
détail.
Etudes cliniques
Avant d’autoriser la commercialisation
d’un médicament, Swissmedic vérifie que
les règles de «bonnes pratiques cliniques»
(Good Clinical Practice [GCP]) sont respectées lors des essais cliniques, et que,
tout particulièrement, la protection des
personnes participant aux essais et des
patients, est assurée. Tous les essais doivent être pratiqués selon ces normes reconnues au plan international, ainsi que
les exigences de régulation suisses addi-
tionnelles. Des critères de sécurité et efficacité, ainsi que des bases éthiques sont
ainsi définis.
Un essai clinique doit démontrer ou confirmer les effets d’un médicament et/ou
mettre en évidence ses effets secondaires
dans le but d’assurer l’efficacité et l’absence de risque.
Le système d’annonce des effets
indésirables médicamenteux
Malgré la multiplicité des analyses auxquelles un médicament est soumis avant
son enregistrement, certains risques rares
n’apparaissent qu’une fois que le produit
est commercialisé à une grande échelle et
consommé quotidiennement. La saisie
des annonces spontanées d’effets indésirables reste au plan mondial le meilleur
instrument de détection précoce de tels
problèmes.
L’industrie pharmaceutique doit signaler
au centre suisse de pharmacovigilance de
Swissmedic toutes les annonces d’effets
indésirables de médicaments qui lui sont
parvenues. Depuis presque trois ans, les
spécialistes (médecins, pharmaciens, droguistes) sont également astreints à la
même obligation d’annonce. Ces indications sont évaluées dans les divisions de
pharmacologie et de toxicologie cliniques
des cinq centres hospitaliers universitaires
qui les réceptionnent à titre de centres
régionaux. L’annonce ainsi traitée est
transmise ensuite au centre de pharmacovigilance de Swissmedic. La nouvelle
banque de données rend inutile toute
saisie ultérieure par Swissmedic. L’institut,
de son côté, veille à la transmission des
annonces à la banque de données inter-
nationale de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS).
L’équipe de pharmacovigilance de Swissmedic saisit et apprécie soigneusement les
annonces de nouveaux risques. Si de tels
risques sont identifiés, Swissmedic prend
les mesures nécessaires. Parmi celles-ci
figurent l’adaptation de l’information sur
le produit thérapeutique par exemple en
rendant attentif à l’extension de la restriction d’utilisation à un nouveau domaine
d’application, à la prise en considération
de nouvelles mesures de précaution, à de
nouvelles indications de posologie, et
d’autres, ainsi qu’à la modification de la
catégorie d’autorisation (par exemple
passer à l’obligation de remise sur ordonnance) ou même au retrait du marché
d’un médicament.
Swissmedic et tous les fournisseurs de
prestations dans le domaine de la santé
s’efforcent par tous les moyens d’assurer
la sécurité des médicaments en Suisse. En
pratique, c’est souvent la compliance des
patients qui fait défaut. L’apparition du
World Wide Web a fait naître un nouveau
risque … Q
«Contrôle dentaire» 2005
Comme par le passé, en 2005 aussi, vous pourrez faire plaisir à vos jeunes patients
en leur offrant l’autocollant «contrôle dentaire». Cet autocollant ressemble de près,
par sa forme et sa couleur, à la vignette autoroutière, ce qui réjouit particulièrement
les enfants.
Comme chacun le sait, il s’agit de renforcer, au sein de
la population, la prise de conscience de la nécéssité d’un contrôle annuel au moins chez le
médecin-dentiste.
Vous recevrez l’autocollant au prix de 10 centimes
par pièce* (plus frais d’envoi), en passant votre
commande à la:
Centrale romande de documentation SSO
Rue des Amis 5
Case postale 181, 1018 Lausanne 18
Fax 021/351 90 51
* Commande minimale de 50 pièces.
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CLIN D’ŒIL DU PASSÉ
Aspects juridiques et cliniques des échecs
en médecine dentaire
Roger Joris, Genève
Transcription, rédaction et illustrations de Thomas Vauthier
Le nombre des conflits entre médecins-dentistes et patients augmente chaque jour et à une
cadence que l’on peut qualifier d’inquiétante. Il n’est plus de mise d’en faire seulement la
constatation, mais il faudrait en découvrir les raisons. Il devient indispensable de modifier le
comportement du praticien en face de son patient; car ce dernier a des exigences qui peuvent
être tout à fait légitimes. Vouloir l’ignorer, c’est courir au-devant de conflits et d’échecs; et, ce
qui est plus grave encore, c’est apporter de l’eau au moulin de tous ceux qui voudraient «mâter»
cette profession encore libérale. N’oublions pas que pour beaucoup de gens, l’exercice de la liberté
est un défi insupportable. C’est notre comportement plus ou moins psychologue qui nous permettra d’éviter la mise sous tutelle de toute la profession, soit par l’Etat, soit par les systèmes
d’assurance.
Lorsque surgit un litige, il ne surgit pas
pour rien et avant de s’indigner, il y a lieu
de s’interroger sur un certain nombre
de raisons possibles, car il y en a; en effet,
le litige ne prend pas naissance comme
Vénus de l’écume de la mer.
Le litige est alors une sorte de constat
d’échec. Mais cet échec n’est pas nécessairement imputable chaque fois au praticien, à cause de sa maladresse ou de sa
malchance, ou aussi à cause de son manque de psychologie. Ce sont de nombreux
autres facteurs qui peuvent être générateurs de conflits et par conséquent
d’échecs.
Les conséquences juridiques, quand il y
en a, dans ces accidents ont été traitées
par maître Fischer; il n’y a donc pas lieu
d’y revenir et d’ailleurs les législations
cantonales, lorsqu’elles en sont requises,
traitent chacune de ces questions de façon
particulière. Il est donc difficile ou impossible d’établir une doctrine générale en la
matière.
Si chaque praticien, au début de sa carrière, prenait la peine de bien connaître le
code de déontologie, il pourrait déjà éviter
un nombre appréciable de contestations.
On est bien obligé de constater à l’heure
Pour terminer cette deuxième année
d’existence des «Clins d’œil du passé»,
votre humble serviteur a choisi un
texte de notre confrère Roger Joris
sur le scénario le plus désagréable des
relations entre le praticien et ses patients: les échecs et leurs conséquences. Force est de constater que chacun
de nous y est confronté dans un nombre variable de cas, nonobstant notre
constante recherche de soins de qualité. Or, comme l’auteur fait remarquer
à juste titre, «un litige ne surgit pas
pour rien et avant de s’indigner, il y a
lieu de s’interroger sur un certain
nombre de raisons possibles … en effet, le litige ne prend pas naissance
comme Vénus de l’écume de la mer.»
A noter que les réflexions de notre fidèle chroniqueur ont paru à l’origine
dans la Rev. mens. suisse Odonto-stomatol. 87: 842, 1977. Je vous donne
d’ores et déjà rendez-vous l’année
prochaine.
Thomas Vauthier
actuelle qu’il y a une forte recrudescence
de réclamations et de litiges entre les
patients et leurs médecins-dentistes. Et
pourtant, ces cas étaient vraiment très
rares il y a une quinzaine d’années encore;
et lorsqu’ils surgissaient, ils étaient réglés
de façon simple et rapide dans la quasitotalité des cas.
Mais il faut bien en prendre conscience,
cette époque est terminée et nous nous
trouvons en face d’une situation nouvelle
qui n’épargnera aucun d’entre nous. Nous
sommes au centre d’une vague de récla-
mations, de contestations d’honoraires,
de discussions agressives sur les travaux
entrepris ou sur les soins prodigués. Et
tout cela, parce que nos patients ont été
mal informés, dans la plupart des cas.
Vous pouvez me répondre qu’il y a quinze
ans, ce même manque d’information ne
produisait pas les mêmes effets. C’est vrai.
Il faut donc chercher ce qui a changé et le
pourquoi de ce changement. Je ne crois
pas me tromper en disant que cet état
d’esprit nous vient d’Amérique avec les
dix ans habituels pour franchir l’Atlantique.
Je m’explique.
Alors qu’en 1960, la plupart des praticiens
pouvaient vraiment s’attendre à pratiquer
toute leur vie sans avoir à en découdre
avec un tribunal, aujourd’hui la proportion est bien différente et l’on pense aux
USA, où un praticien sur sept a la certitude de devoir faire face à une plainte
pour faute professionnelle.
Voici un cas précis: en 1975, un de nos
confrères, le Dr Léonard Tolley, 58 ans, et sa
femme ont été condamnés à verser une
indemnité de 1 685 000 dollars à un de leurs
patients. Ce patient avait eu un accident
d’auto et l’intervention pratiquée par nos
confrères avait aggravé la situation.
En Californie, en l’espace de deux ans,
soit en 1974 et 1975, on peut compter
treize jugements se terminant par des
indemnités de 1 million de dollars. Il
s’agit surtout de médecins et de chirurgiens, mais les médecins-dentistes ne
sont pas oubliés.
Un certain public s’est rendu compte de
la sévérité des juges et il n’hésite pas à
s’adresser à la justice pour tenter d’obtenir
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
1301
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
des indemnités auxquelles il n’a nul droit.
Il s’ensuit que les compagnies d’assurance
sur la responsabilité civile sont sollicitées
si fortement qu’elles ont augmenté leurs
primes de 200%, en quelques années.
Ainsi, à l’heure actuelle, un chirurgien qui
veut avoir une protection convenable doit
payer une prime annuelle de 20 000 dollars, au titre de la responsabilité civile. Les
médecins-dentistes n’en sont pas encore
pour le moment à ces chiffres.
Mais, revenons dans notre pays.
Il ne faut pas oublier que le fait d’exercer
sous la protection d’une assurance-responsabilité civile ne vous met pas à l’abri
de toute surprise. En effet, votre compagnie d’assurance admettra, dans une certaine mesure, l’indemnisation de votre
patient, si vous admettez de votre côté
que vous avez commis une faute professionnelle.
Par contre, si vous n’avez commis aucune
faute, mais que vous avez eu un accident,
vous serez seul en face de votre patient et
de ses exigences. En effet, et vous le savez
tous aussi bien que moi, un accident peut
survenir sans que la moindre faute puisse
être imputée au praticien. Il a dû prendre
un risque qui est le risque opératoire; en
fait si le patient est clairement avisé de
cette situation, il ne surgira probablement
pas de conflit; et il ne pourra plus compter
non plus sur la débordante générosité
d’un tribunal.
Dans les cas de litige, il est bien évident
qu’il peut y avoir de la mauvaise foi chez
l’une des deux parties. Mais ce qui est très
gênant, c’est de voir le praticien se comporter de façon incorrecte, alors qu’il est
loin d’être à l’abri de tout soupçon. Cette
attitude n’est pas de nature à permettre la
résolution rapide et équitable du conflit.
De plus, elle porte un discrédit considérable sur toute la profession, et notre image
de marque n’est pas assez brillante pour
que rien ne puisse la ternir. Soyez bien
certains qu’à chaque esclandre, vous ne
pourrez guère éviter les éclaboussures. Il
y a d’ailleurs pas mal de gens qui s’emploient avec constance à vouloir mettre au
pas cette profession, encore libérale et
dont la liberté représente un défi.
1302
Avant de voir quelle
attitude adopter au
moment où surgit
un litige, il me semble aussi judicieux
de savoir quelle attitude adopter pour
qu’il ne surgisse pas,
quel moyen employer pour éviter de
se trouver en position de conflit.
Au début de tout
traitement, il me paraît indispensable
d’avoir une conversation claire avec son
patient, pour lui expliquer le plan de traitement, les raisons
du choix de ce traitement plutôt que d’un
autre; il faut indiquer aussi les incidences
matérielles et financières que cela va entraîner. Il faut aussi penser aux solutions
de rechange, tant il est vrai qu’il n’y a que
très rarement une seule solution à un
problème.
D’autre part, il est bien probable que
votre patient a déjà été soigné par un
confrère avant de se trouver dans votre
cabinet. Il faut agir avec psychologie et
éviter autant que possible de porter un
jugement sur les soins antérieurs ou les
travaux qui se trouvent dans la bouche de
votre patient. Tout jugement téméraire ou
simplement hâtif pourrait se retourner
contre vous, car certains patients peuvent
vous mettre dans une situation très pénible en utilisant abusivement vos propos.
Je ne veux pas dire par là qu’il faille à tout
prix cacher des malfaçons, ou justifier des
traitements désastreux, mais il ne vous
incombe pas de vous ériger en justicier ou
en expert. Si l’on sollicite votre avis, vous
pourrez le donner avec tact en évitant des
positions trop absolues qui sont forcément discutables. Il y a dans chaque section de la SSO une commission chargée
d’étudier les cas de litige. Il faut la laisser
accomplir sa tâche et vous pourrez alors y
contribuer.
La très grande majorité des cas de litige
surgissent à la suite de traitements non
satisfaisants et beaucoup plus rarement à
cause des honoraires seulement. Ainsi,
lorsque les soins ne prêtent à aucune
discussion, tant au point de vue technique, que thérapeutique ou esthétique, les
honoraires ne sont presque jamais mis en
cause.
Il est primordial d’établir des rapports de
confiance entre patients et praticiens,
pour créer une agréable atmosphère de
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travail, un climat de sérénité et de compréhension. Dans cette situation, le litige
devient impossible.
Par contre, il est impossible d’éviter un
litige si la qualité des soins laisse à désirer.
Si malgré votre bonne foi et la bienfacture
de votre traitement, vous êtes victime de
la duplicité d’un de vos patients, soyez
calme et conseillez vous-mêmes à votre
interlocuteur de s’adresser à la commission de votre section chargée de régler ces
questions. Ne perdez pas votre temps à
tenter de convaincre quelqu’un qui n’a
d’autre idée que d’obtenir de façon discutable des avantages auxquels il n’a pas
droit.
Même s’il existe une divergence d’opinion
entre votre patient et vous, c’est à vous,
qui êtes le spécialiste, à expliquer votre
position pour qu’il puisse être convaincu.
Mais il ne faut pas, pour autant, négliger
l’opinion de votre patient; car, en définitive, c’est sur lui que vous allez exercer vos
talents et cette réalité n’est pas nécessairement un pur enchantement pour lui.
Vous devez examiner les propositions ou
les suggestions de votre patient pour
autant qu’elles ne soient pas contraires
aux règles de l’art, à la bonne marche du
traitement, à la bienfacture de vos travaux.
Je ne prétends pas vous avoir ouvert des
horizons nouveaux; au contraire, je pense
avoir énoncé des vérités élémentaires,
mais singulièrement oubliées si je compte
le nombre croissant des litiges. Il est évident que le retour à certaines précautions
presque banales permettrait d’éviter les
situations conflictuelles, avec tout ce que
cela implique de tension nerveuse, de
temps perdu, de découragement et de
déception.
L’exercice de notre profession est capable
de nous donner d’autres satisfactions. Q
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
au bord du lac de Neuchâtel, au lieu dit
«Les Grèves» sur la commune de Cheseaux-Noréaz/VD.
Avis de recherche
Michel Perrier
Nous recherchons le ou les confrères, consœurs, qui auraient traité et/ou suivi le patient dont
le nom figure ci-dessous. Ils sont priés de prendre contact avec le Dr Michel Perrier, médecindentiste consultant à l’Institut universitaire de médecine légale à Lausanne.
Personne impliquée:
A MARCA Edgaro, 21. 11. 1941, originaire des Grisons.
Cette personne a été victime d’un meurtre
en mars 2002 en Suisse. Son cadavre a été
mutilé et découpé au moins en trois parties. Sa mort peut se situer entre le 15 et
le 18 mars 2002 (datation à l’aide de l’entomologie forensique).
Le 18 mars 2002, un tronc humain a été
trouvé en feu dans un champ à proximité
de la route du Pillon, dans la région de
Gsteig/BE.
Le 20 avril 2002, deux jambes emballées
dans des sacs en plastique ont été découvertes au bord de l’Arve à Genève, dans la
région de Vessy.
Le 16 avril 2004, un crâne humain et sa
mandibule ont été trouvés dans une forêt
Les recherches forensiques effectuées à
Berne, Genève et Lausanne, au moyen de
l’ADN principalement, confirment que
toutes ces pièces anatomiques font partie
d’un même cadavre, celui d’Edgaro A
MARCA.
Les enquêteurs savent que cette personne
a vécu en Suisse alémanique, notamment
à Zurich, et, dès l’an 2000 environ, à Genève.
Les travaux dentaires constatés sur les
maxillaires de cette victime sont impor-
Odontogramme
Maxillaire
18: absente
17-x-x-14-13: p0nt CCM
12: CCM
11: composites D + angle M
21: composites angle M + D
22: composites M + D
23: composites M + D
24: CCM
25: CCM
26: CCM
27: CCM
28: absente
Mandibule
38–35: absentes
34: CCM
33: composite angle D
32–41: intactes
42: absente (postmortem)
43: intacte
44: amalgame DO + composite V
45: CCM
46: CCM
47: couronne or
48: absente
Vues photographiques
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
1303
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
tants. L’odontogramme, les clichés et les
radiographies postmortem figurent cidessous.
Merci de faire parvenir toute information
utile au:
Dr Michel Perrier
Institut universitaire de médecine légale
Rue du Bugnon 21
1005 Lausanne
Tél. 021/314 70 70 ou
021/311 90 90 Q
Vues radiographiques
Thomas Vauthier, Rheinfelden
Prise en charge pluridisciplinaire
du patient
Dr Thomas Hirt, praticien privé, Uster
En guise d’introduction à son exposé, le
conférencier a fait remarquer que les praticiens privés sont actuellement confrontés à un véritable «nuage» de patients en
recall. Il est dès lors nécessaire de définir
combien de prophylaxie il convient de
prodiguer à quel patient. A ce propos, il
est indispensable de pouvoir se fonder sur
une évaluation objective à l’aide de critè-
Les anciennes «cloisons» en médecine dentaire sont en train de disparaître à la vitesse grand
V, d’une part en raison des nouvelles connaissances relatives aux étiologies des différentes
affections bucco-dentaires et des nombreux liens qui existent entre elles, mais également par
souci de mettre en pratique les conséquences thérapeutiques qui s’ensuivent. Le mot d’ordre
s’appelle dès lors prise en charge pluridisciplinaire, un concept qui répond tout logiquement à
la tendance générale de la confluence des soins, autrefois prodigués isolément, qui doivent
dorénavant répondre à la primauté du bien-être bucco-dentaire ou «oral wellness». Dans ce
contexte, le 10e Congrès annuel de la Société suisse de médecine dentaire préventive et restauratrice (SSPR) du 6 novembre 2004 à Berne était une occasion idéale de s’informer de manière
condensée sur les évolutions les plus récentes en la matière. Blanchiment vital, techniques
adhésives, peut-être bientôt les traitements à l’ozone, autant de sujets passionnants – et autant
d’éléments faisant partie de la mosaïque du concept des soins dentaires interdisciplinaires – qui
ont été présentés par les experts invités. Or, parmi les conférences, il y avait d’autres regards
plus prudents également, qui invitaient les participants à garder l’esprit critique, à évaluer les
risques individuels à la lumière des preuves scientifiques et à opter parfois pour des modalités
thérapeutiques moins en vogue, toujours en préférant ce qui est fiable à ce qui serait possible.
Dr Thomas Hirt
CONGRÈS / JOURNÉES SCIENTIFIQUES
Reflets du 10e Congrès annuel de la Société suisse de médecine dentaire préventive
et restauratrice (SSPR) du 6 novembre 2004 à Berne
Excellent synopsis «Cario – Paro – Prévention»
1304
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
res précis. Une telle documentation sert
également à «calibrer» l’ensemble de
l’équipe soignante du cabinet et d’en promouvoir la cohésion. Une fiche synoptique faisant clairement ressortir en un
coup d’œil les paramètres bucco-dentaires essentiels (risque de carie et statut
parodontal) du patient met tout le monde
sur un pied d’égalité au plan de l’information et réduit sensiblement les besoins de
demandes de renseignements entre les
membres du cabinet. En outre, un tel
document clairement structuré peut servir
de base d’argumentation lors de la discussion avec le patient sur les objectifs et
la planification du traitement. L’annotation des résultats du suivi met également
en évidence les progrès accomplis au
cours du traitement et est dès lors susceptible de renforcer d’autant la motivation, l’observance et la persévérance du
patient.
Chaque étape des soins, dès l’examen
initial et les investigations y relatives, puis
l’évaluation des résultats et la formulation
d’un plan de traitement, en passant par
les différentes phases du traitement actif,
jusqu’au suivi ultérieur, doit tenir compte
des risques individuels de chaque patient
à ce moment précis. Ceci nécessite, bien
entendu, une mise à jour régulière des
paramètres cliniques essentiels (caries et
paro) permettant d’apprécier les facteurs
de risque et l’évolution de ceux-ci.
En ce qui concerne l’évaluation parodontale, notre confrère Thomas Hirt a adopté
un système qui se fonde sur l’évaluation
et le suivi de six facteurs principaux: le
nombre de dents extraites (< 2 faible risque; 3–6 risque modéré; > 6 risque élevé),
la profondeur des poches au sondage
(également déclinées en trois niveaux,
> 5 mm signalant un risque élevé), le saignement au sondage (BOP, idem), le tabagisme (non-fumeur, fumeur < 20 cigarettes/j, fumeur > 20 cigarettes/j), le statut
médical général (dont notamment le statut relatif au génotype pour l’interleukine
IL-1) et finalement la perte d’os alvéolaire
par rapport à l’âge du patient.
Du fait qu’un test positif pour le génotype
IL-1 est un indicateur du risque de parodontite agressive et que ces patients nécessitent un traitement et recall très stricts
en raison du pronostic douteux en l’absence de soins adéquats, ce praticien préconise un screening systématique de tous
les patients qui présentent une parodontite sévère à l’aide du kit GenoTpye®PRT
(Hain Lifescience GmbH, D-72147 Nehren), respectivement GenoType® PST
(heico Dent SA, 9413 Oberegg). En effet,
des recherches scientifiques ont pu mettre
en évidence que les porteurs du gène interleukine à risque manifestaient un paramètre d’infection et un taux de saignement plus élevés par rapport aux personnes de contrôle à test négatif. La prévalence de l’allèle interleukine-1 à risque
s’élève à plus de 30% dans une population générale. Dans le génotype à risque,
la probabilité de la perte d’attache et de la
perte d’éléments se poursuivant pendant
le traitement normal augmente suivant le
facteur 2,7. En combinaison avec le tabac,
ce facteur de risque s’élève même à 7,7.
Chez les patients réfractaires au traitement jusqu’au troisième recall, un diagnostic microbiologique à l’aide d’une
sonde DNA (micro-Dent®, heico Dent SA,
9413 Oberegg) permet de préciser le diagnostic par la recherche des cinq principaux germes parodontopathogènes que
sont Actinobacillus actinomycetemcomitans
(A. a.), Porphyromonas gingivalis (P. g.), Prevotella intermedia (P. i.), Bacteroides forsythus (B. f.) (= Tannerella forsythensis), Treponema denticola (T. d.) et Prevotella intermedia (P. i.). Selon les résultats, une antibiothérapie adjuvante ciblée peut dès lors
être prescrite.
En ce qui concerne le risque de carie, le
cabinet de ce praticien très tourné vers la
prévention se fonde sur l’évaluation de
huit facteurs: l’indice CAO par rapport à
l’âge, l’anamnèse, respectivement l’historique de la carie (risque faible si aucune
carie n’est apparue depuis cinq ans, par
exemple), l’indice de l’hygiène buccodentaire, l’attitude du patient en regard de
la santé buccale («intelligence dentaire»);
en cas d’incertitude, ou en présence d’un
risque élevé selon les paramètres précédents, la mesure du flux et du pouvoir
tampon salivaires, ainsi que des tests biologiques précisant les taux de lactobacilles
et de Streptococcus mutans sont d’une
grande utilité pour définir la stratégie
thérapeutique la plus judicieuse à adopter
pour la prévention.
Obturations adhésives de Classe II
minimalement invasives et scellements
interproximaux
Prof. Ivo Krejci, directeur de la Division
de cariologie et d’endodontie, Section de
médecine dentaire, Université de Genève
Remplaçant au pied levé les deux conférenciers annoncés à l’origine, mais empêchés en dernière minute, le spécialiste
genevois a présenté une documentation
vidéo extrêmement bien faite, qui illustrait
en détail les étapes d’un traitement moderne des lésions interproximales. Une
présentation compacte, didactique et truffée d’astuces fort utiles.
Prof. Ivo Krejci
La préparation commence par l’ouverture
d’un puits («slot») au-dessus de la dentine
cariée, tout en laissant persister (pour
l’instant) une fine lamelle d’émail interproximal. Suivent alors l’ablation des tissus cariés et l’élargissement de la cavité en
fonction de l’étendue de la lésion, et finalement la suppression de l’arrête d’émail
à l’aide d’un instrument manuel pour ne
pas léser la dent voisine. La vérification de
l’excavation complète de la carie est toujours réalisée à la sonde; en effet, selon le
Prof. Krejci, l’application de colorants, préconisée par le passé, n’est pas assez sélective.
Le bonding sélectif par un produit automordançant (p. ex. Syntac Classic, SE
Bond ou similaire) permet d’obtenir un
coiffage adhésif de l’ensemble des tissus
dentinaires. Ensuite, les pourtours amélaires de la cavité sont finis – non pas à la
fraise – mais à l’aide d’un embout diamanté monté sur un unit sonique ou ultrasonique fonctionnant à 30% de la puissance maximale. L’émail est alors prêt
pour le mordançage – qui ne nécessite
alors aucune précaution particulière, du
fait que la dentine est parfaitement protégée par le bonding/coiffage adhésif préalable. A noter qu’il n’est pas nécessaire de
polymériser le bond pour l’obtention de
l’adhésion sur l’émail.
Lorsque la dent adjacente présente une
carie initiale (stade de la «tache crayeuse»),
ou superficielle (intéressant l’émail sans
pénétration significative dans la dentine),
comme c’est souvent le cas, il est possible
de procéder extemporanément à un scellement de la lésion. Il est important d’utiliser un produit microchargé pour éviter
la dégradation du scellement par l’abrasion due au mouvement relatif des dents
entre elles au niveau du point de contact.
La réalisation de l’obturation suit les modalités connues: selon le volume de la ca-
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
1305
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
vité, il est recommandé de procéder par
de faibles incréments, montés en couches
successives. Il ne faut en aucun cas utiliser
un produit de type «Flow» qui serait grevé
de l’inconvénient d’une contraction excessive à la polymérisation; en outre, il est
pour ainsi dire impossible d’obtenir un
modelage adéquat de la surface occlusale
avec les résines fluides.
L’ozone en médecine dentaire
Prof. Adrian Lussi, Division de médecine
dentaire préventive et restauratrice et
de pédodontie, Université de Berne
L’ozone (O3) est un gaz naturel formé
à partir d’oxygène, sous l’influence d’un
apport énergétique, par exemple par des
rayons UV ou des décharges électriques;
ainsi, la foudre, confère à l’air après un
orage une odeur particulière, rappelant la
«fraîcheur». Les vertus désinfectantes de
l’ozone sont connues depuis le XIXe siècle,
où l’ozone a été introduit dans la désinfection de l’eau potable. Depuis lors, on a
découvert que l’ozone possède aussi des
effets bactéricides, virocides et fongicides.
En effet, le gaz d’O3 est 3500 fois plus efficace contre Streptococcus mutans et Streptococcus sobrinus, en comparaison avec les
dérivés chlorés.
En dépit de ses vertus désinfectantes et
antiseptiques – mises à profit depuis longtemps dans le traitement de l’eau et l’industrie alimentaire, ainsi qu’en médecine
(dermatologie) –, les possibilités de désinfection par l’ozone ont pendant longtemps été ignorées en médecine dentaire.
En fait, l’ozone n’a connu un regain d’intérêt en médecine dentaire qu’après la
mise au point d’appareils permettant
d’appliquer l’ozone directement sur des
lésions carieuses. Du fait que l’ozone est
un gaz irritant, il était fondamental de
trouver une solution pour éviter la diffusion du gaz dans les voies respiratoires. Le
système le plus intéressant disponible actuellement est l’HealOzone® de KaVo.
Composé schématiquement d’un système
de pompe et d’un générateur d’ozone, le
tout muni d’un tuyau et d’une pièce à
main, cet unit crée d’abord un vide sur la
dent à traiter, isolée à cet effet par un
embout en silicone autour de l’embout de
la pièce à main. L’ozone est ensuite introduit à une concentration de 2100 ppm à
raison de 600 cm3 et renouvelé 300 fois par
seconde. Le cycle complet dure 10 secondes, à la suite de quoi l’ozone est réaspiré (c’est tout de même un gaz agressif
et toxique) et neutralisé dans un catalyser
au manganèse.
Les principales indications actuellement
testées en clinique sont d’une part les
1306
caries radiculaires ou des surfaces lisses et
d’autre part le traitement des caries des
dents de lait chez les enfants difficiles à
soigner. Lorsque de telles lésions n’ont
pas subi une perte minérale de plus de
50%, il reste une matrice dentinaire suffisante pour rendre possible la reminéralisation. En denture de lait, le traitement à
l’ozone permet d’inactiver des caries et de
temporiser jusqu’à un moment plus propice pour un traitement conventionnel. La
condition préalable est toujours l’excavation manuelle de la masse de dentine ramollie. En effet, celle-ci risquerait autrement d’agir comme barrière empêchant la
diffusion de l’ozone. D’autres indications,
telles que la neutralisation de caries «cachées», le traitement des collets sensibles
ou la désinfection des canaux en endodontie, font actuellement l’objet de recherches cliniques actives.
Le blanchiment vital
Dr Nacer Benbachir, Division de cariologie
et d’endodontie, Section de médecine
dentaire, Université de Genève
Dr Nacer Benbachir
Alors que le blanchiment des dents dépulpées est connu et utilisé avec succès
depuis le XIXe siècle, l’introduction des
techniques de blanchiment des dents vivantes remonte au début des années 1980
seulement. Depuis lors, le blanchiment
vital a connu un essor considérable, pour
ne pas dire fulgurant. Les canons esthétiques et cosmétiques actuels ont fait de
cette procédure un véritable «must» qui
répond parfaitement aux désirs des patients aspirant à l’image de la «jeunesse
éternelle».
Fondamentalement, trois méthodes distinctes se sont cristallisées dans le domaine du blanchiment vital. Premièrement, le blanchiment professionnel, au
fauteuil, également connu sous le terme
de «power bleaching», ensuite le blanchiment à domicile ou «home bleaching»,
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
enchaînant en principe une première intervention au cabinet dentaire et des applications ultérieurs à la maison, et finalement les produits de blanchiment en
vente libre («over the counter»), qui ne
nécessitent aucun recours à un examen ou
à des conseils de la part d’un médecindentiste.
Le «power bleaching» ou blanchiment au
cabinet dentaire s’effectue généralement
avec du peroxyde d’hydrogène sous forme
de gel, produit similaire à celui qui est
appliqué en ambulatoire mais à une concentration supérieure (35% vs. < de 10%)
ce qui garantit un effet plus rapide et plus
durable. Cette méthode de blanchiment
vital, la plus efficace, consiste à déposer
un gel à base de peroxyde d’hydrogène à
35% directement sur les dents à blanchir.
La pose de la digue est obligatoire afin de
protéger les tissus mous adjacents. L’action du peroxyde est renforcée par une
activation au laser, aux ultraviolets ou à la
lampe à plasma, pendant environ 10 minutes. Le traitement s’étale sur 2 à 4 séances de 20 minutes. Chaque procédure
complète dure 25 minutes et trois à cinq
séances sont nécessaires, à raison d’une
séance tous les 15 jours. Les résultats sont
probants: le gain de la teinte d’émail est
en général de 1 à 3 tons sur le teintier
Vita. Chaque séance se termine par une
fluoration intensive (gelée Binaca® par
exemple).
Le «home-bleaching» ou blanchiment
ambulatoire à domicile, consiste à porter
une gouttière, en principe fabriquée au
laboratoire, dans laquelle le patient met la
gelée de blanchiment à base de peroxyde
de carbamide. Selon la concentration, elle
est portée pendant une heure par jour ou
pendant huit heures la nuit. Dans la majorité des cas, le blanchiment ambulatoire
à domicile assure un résultat très convaincant (gain de 1 ou 2 tons sur le teintier
Vita), après un traitement de trois semaines environ. Du fait de la plus faible concentration en peroxyde d’hydrogène (entre 15 et 20% de peroxyde de carbamide,
soit l’équivalent de 5 à 6% d’H2O2), le
blanchiment à domicile est grevé de sensiblement moins de risques pour la pulpe
et l’émail que le «power bleaching», pour
lequel des hypersensibilités passagères
ont été rapportées dans un nombre non
négligeable de cas.
Des systèmes de blanchiment sont désormais disponibles en vente libre (p. ex. Colgate Simply White®), commercialisés sous
forme de gelée transparente à base de
peroxyde d’hydrogène pour des applications deux fois par jour ou une fois au
coucher.
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
Dans le même registre, une nouvelle méthode a récemment fait son apparition: Il
s’agit de bandes blanchissantes (par
exemple Whitestrips® de blend-a-med/
Crest) flexibles en polyéthylène qui libèrent du peroxyde d’hydrogène. Les strips
doivent être portés deux fois par jour
pendant 30 minutes. Le blanchiment est
déjà visible au bout de sept jours et même
plus tôt dans certains cas. Pour obtenir un
résultat optimal, il faut utiliser les strips
régulièrement pendant deux semaines
consécutives.
Evaluation des risques
en parodontologie
Prof. Rutger Persson, Université de Berne
Avec une rigueur scientifique hors pair, le
conférencier a passé au crible scientifique
un certain nombre de paradigmes apparemment acquis. Par cette analyse à la
Prof. Rutger Persson
lumière des critères de la médecine (dentaire) factuelle, il est arrivé à des conclusions surprenantes, pour ne pas dire iconoclastes. Rutger Persson a d’emblée fait
remarquer que le problème en parodontologie réside dans le fait que plus la
prévalence d’une maladie est faible, plus
il est difficile d’identifier les sujets à risque.
Il a ensuite estimé qu’il n’existe pas de
données suffisamment solides dans la
littérature pour évaluer avec précision les
facteurs de risque parodontaux comme
l’influence de la prédisposition génétique
ou ethnique, de paramètres bio-comportementaux, de l’âge, des antécédents
d’infection(s) ou des maladies générales.
Pour la plupart de ces facteurs, il existe
bien des hypothèses, mais pour ‘instant,
les preuves satisfaisant aux critères de
l’evidence based medicine font encore défaut. Pour qu’il y ait une association dans
le sens de l’EBD, il faut un Odds Ratio de
> 4:1 (probabilité de 80% d’association),
un intervalle de confidence à 95% de < 1,
une relation de dose à effet et une explication biologique plausible, ainsi qu’une
preuve de la répercussion du facteur considéré dans le temps. Or, la plupart des
études publiées dans la littérature à propos de l’évaluation des risques en parodontologie ne satisfont pas à ces exigences.
Les facteurs de risque ne sauraient être
reconnus comme tels que pour autant
qu’ils sont retrouvés exclusivement chez
les sujets souffrant d’une maladie définie.
Or, en parodontologie, la plupart des paramètres évalués (BOP, PPD, tabagisme)
ne sont en fait que des «risk markers», qui
n’ont aucune valeur de test de diagnostic.
Ainsi, bien qu’il soit admis que l’absence
de saignement reflète des conditions
parodontales stables, des sites saignant
au BOP ne signifient en revanche pas
la présence de maladie parodontale. De
même, la profondeur des poches au sondage (periodontal pocket depth, PPD) n’est
qu’un marqueur – peu fiable – de l’évolution de la maladie. On sait tout au plus
que la persistance de poches dépassant
6 mm signifie en général un pronostic
douteux. Les radiographies ne sont
d’aucune utilité non plus pour l’évaluation des risques. En fait, le statut radiologique ne fait que refléter le passé, l’historique de la maladie, mais n’est en aucun
cas un moyen permettant de prédire le
futur.
Selon Rutger Persson, il n’y a pas non plus
d’évidence scientifique étayant la corrélation entre la perte osseuse et l’âge, ni pour
l’influence du tabagisme ou du diabète.
Selon ce spécialiste, nous manquons encore d’études prospectives larges qui seraient en mesure de montrer que les données parodontales recueillies de routine
prédisent de manière fiable la perte de
dents pour des raisons parodontales.
Approche pluridisciplinaire dans
les cas de parodontite sévère
Dr Jean-Louis Giovannoli, pratique privée,
Paris
«Mettez deux parodontistes autour d’une
table et vous aurez une nouvelle classification des maladies parodontales …»
C’est par cette boutade que le spécialiste
parisien a introduit son sujet, pourtant
sérieux. Et d’expliquer que par parodontite sévère, il entend des situations caractérisées par une perte osseuse de plus de
vingt pour cent présente sur au moins six
sites. Dans le choix des modalités thérapeutiques à investir, il convient en outre
de différencier entre la sévérité et la complexité du cas. Par complexité, il faut alors
Dr Jean-Louis Giovannoli
comprendre les difficultés anticipées lors
de la réhabilitation du cas après avoir
obtenu un contrôle adéquat de la situation initiale. Pour répondre aux exigences
fondamentales qui doivent régir toute
réhabilitation bucco-dentaire, à savoir la
santé, la fonction et l’esthétique, les situations de parodontite sévère nécessitent
une approche rationnelle, globale, et dans
les cas complexes, pluridisciplinaire – un
concept que les Anglo-saxons décrivent
par le terme – impossible à traduire – de
«comprehensive approach».
Les objectifs primordiaux de tout traitement parodontal sont la maîtrise de l’inflammation et de l’infection, ainsi que
l’aménagement de conditions morphologiques qui permettent d’assurer une hygiène adéquate, tant sur le plan dentaire
que parodontal. Viennent se greffer par la
suite, en cas de résultat acceptable, toutes
les mesures destinées à réparer, à reconstruire et à régénérer les tissus détruits et
perdus.
Pour ce qui est de la reconstruction prothétique après la stabilisation de la situation parodontale, le conférencier a mis en
garde de ne pas se ruer systématiquement
sur les implants. Bien que des solutions
de prothèse implantoportée puissent être
envisagées même en cas de pertes osseuses importantes, le spécialiste a plaidé
pour le remplacement des dents perdues
et la consolidation des arcades dentaires
restantes par des bridges collés à ancrages
partiels. De telles solutions sont souvent
préférables, du moins dans un premier
temps, aussi bien du point de vue esthétique que fonctionnel, pendant la phase
de maintien. Plutôt que d’investir dans
des reconstructions onéreuses et irréversibles (prothèse implantoportée), les ponts
collés à ancrages partiels représentent une
solution élégante, flexible et, dans une
certaine mesure, réversible.
Dans bien des cas, la destruction parodontale et la perte de dents dans la région
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
1307
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
des molaires entraînent un effondrement
occlusal postérieur et, par conséquent,
une perte plus ou moins marquée de dimension verticale d’occlusion. En outre,
ces patients présentent souvent des mésioversions des molaires restantes ainsi
que des diastèmes antérieurs. Après les
phases de traitement parodontal étiologique et correcteur, il est alors nécessaire de
créer des conditions adéquates pour la
reconstruction des arcades par des moyens
prothétiques. Or, ce n’est que par une
prise en charge pluridisciplinaire, notamment en collaboration avec un orthodontiste, qu’il est possible de parvenir à une
stabilisation occluso-fonctionnelle, qui est
la condition préalable indispensable à une
réhabilitation prothétique. Le contrôle de
l’inflammation et de l’infection – qui est
bien que rendu particulièrement difficile
par l’insertion d’appareillages orthodontiques – revêt la plus haute importance
durant cette phase du traitement.
Les conditions prérequises pour la reconstruction prothétique sont alors la
création de conditions permettant de contrôler les forces biomécaniques (prévention des résorptions radiculaires) et l’inflammation (pour éviter la progression de
la parodontite). De plus, il faut assurer des
ancrages solides pour la reconstruction
prothétique (stabilisation et prévention de
toute aggravation sur le plan fonctionnel)
et, finalement, la consolidation et la contention (pour réduire le risque de récidives). D’avis de ce spécialiste parisien, les
bridges collés à ancrages partiels répondent fort bien à ces critères dans bon
nombre de cas. Et de conclure qu’il estime
être un «surtraitement» toutes les modalités thérapeutiques inutiles, mutilantes,
aléatoires et contraignantes. Le dilemme
dans les cas de parodontite sévère est
toujours de savoir différencier entre ce qui
est possible et ce qui est fiable; en d’autres
termes, il faut préférer les méthodes répondant aux critères de la médecine dentaire fondée sur les preuves exigées par
«l’evidence based dentistry»!
L’intérêt de la prothèse collée
dans le traitement parodontal
Dr Yves Samama, pratique privée, Paris
Enchaînant sur les propos de son confrère
Jean-Louis Giovannoli, Yves Samama, le
deuxième invité de Paris, a tenu à rappeler
tout d’abord que les indications les plus
fréquentes pour la prothèse adhésive sont
les traumatismes chez les patients jeunes,
les agénésies et, une indication souvent
laissée de côté, la réhabilitation chez les
patients ayant perdu des dents en raison
d’une maladie parodontale. Yves Samama
1308
Dr Yves Samama
est également d’avis que la longévité et le
vieillissement des prothèses implantoportées ne sont pour l’instant pas encore
suffisamment documentés, raison pour
laquelle il estime que les bridges collés à
ancrages partiels sont une alternative très
valable dans bien des cas.
Ce d’autant que la technologie a progressé à grands pas dans le domaine des
matériaux utilisés, considérés dès lors en
majorité comme des biomatériaux. Les
nouvelles techniques de traitement des
surfaces métalliques par sablage et silanisation, de même que les progrès remarquables au niveau du collage à la dentine,
grâce à de nouveaux polymères, ont sensiblement renforcé la fiabilité de la prothèse collée. Toutefois, en raison des sollicitations de clivage et d’arrachement
auxquelles doivent résister les restaurations adhésives, le spécialiste est d’avis
que l’incorporation de rétentions macromécaniques est impérative pour assurer la
résistance mécanique et, par conséquent,
la pérennité des travaux de ce genre.
Présentant des données issues d’un suivi
réalisé dans son propre cabinet privé, l’intervenant a précisé que sur 97 bridges avec
des ancrages partiels, aucun échec n’est
intervenu au cours d’une période de cinq
ans. Dans une deuxième série comprenant
211 reconstructions collées, seuls 9 descellements partiels ont été observés sur une
durée de 10 ans. Parmi ces 9 échecs, 7 ont
pu être réparés en bouche et 2 travaux ont
dû être refaits. La méthode préconisée par
Yves Samama pour la réparation des ponts
partiellement décollés est de confectionner
une contre-attelle, avec des ancrages partiels, qui viendra se loger dans la partie
palatine de l’armature afin de consolider
de nouveau l’ensemble de la reconstruction prothétique.
Dans cette série de 308 ponts collés suivis
au cabinet privé du conférencier, seuls
trois dents ont présenté des complications
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
pulpaires. L’accès pour le traitement endodontique est alors réalisé de préférence
à travers la face vestibulaire pour ne pas
affaiblir ou compromettre l’ancrage collé
du côté palatin. En outre, trois dents seulement ont été perdues durant la période
d’observation. Le principal inconvénient
de la méthode de réhabilitation par des
ponts collés à ancrages partiels réside
dans le fait qu’elle ne peut évidemment
pas être envisagée chez les patients porteurs de travaux prothétiques fixes, du fait
que les ancrages doivent obligatoirement
être collés sur des dents naturelles …
Toutefois, comme son ami et conférencier
précédent avait fait remarquer, il ne faut
pas d’emblée céder à la tentation de ne
poser systématiquement que des implants
pour remplacer les dents perdues. Il partage également l’avis que nous assistons
à un véritable «abus» de l’implantologie.
La prothèse collée élargit sensiblement
l’éventail des possibilités thérapeutiques
dont dispose le parodontologue. Il s’agit
d’une méthode élégante, non mutilante
et presque réversible qui permet de prolonger l’espérance de vie des dents naturelles restantes, tout en conservant le support osseux. En optant pour une solution
de prothèse collée, le praticien est susceptible de faire bénéficier le patient plus tard
des progrès prévisibles dans le domaine
de l’implantologie. Non seulement on
repousse ainsi l’échéance, mais on réduit
également l’impact psychologique des
avulsions dentaires lorsque celles-ci deviennent incontournables.
Remarques en guise de conclusion
Parfaitement organisé par les Professeurs
Pierre Baehni, président de la commission
«Médecine dentaire préventive» et Ivo
Krejci, président de la commission «Médecine dentaire restauratrice» de la SSPR,
tous deux professeurs de l’Université de
Genève, en collaboration avec le Dr Peter
Minnig, Bâle, actuel président de la SSPR,
le 10e Congrès annuel de la Société suisse
de médecine dentaire préventive et restauratrice (SSPR) du 6 novembre 2004 à
Berne était une manifestation riche en
enseignements. Le programme scientifique, présenté par une brochette de spécialistes de renom, suisses et français, a
permis aux intervenants d’aborder des
sujets variés, reflétant les principales tendances actuelles dans les domaines de la
prévention, des restaurations et de la
parodontologie. L’accent était mis sur la
prise en charge interdisciplinaire du patient, dès le diagnostic initial et la documentation, en passant par le plan de traitement et de sa réalisation clinique, jus-
L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e
qu’au suivi et au maintien du résultat. Ce
fut un synopsis fort utile, qui aura sans
doute apporté aux participants bon nombre d’enseignements aussi pratiques que
stimulateurs pour leur pratique quotidienne.
A noter qu’il n’y aura exceptionnellement
pas de congrès annuel de la SSPR en 2005,
les responsables souhaitant concentrer leurs
efforts en faveur de la présence de la SSPR
dans un cadre plus large: la réunion ConsEuro 2006 à Rome. Détails à suivre. Q
REVUES
Chirurgie orale
Poeschl P W et al.:
Postoperative prophylactic antibiotic
treatment in third molar surgery –
a necessity?
J Oral Maxillofa Surg 62: 3–8, 2004
Les troisièmes molaires inférieures sont
fréquemment extraites dans une optique
prophylactique. La nécessité de cette mesure a souvent été remise en question
chez des patients asymptomatiques en
particulier. Une autre source de controverse a aussi été soulevée en ce qui concerne la prescription d’antibiotiques chez
ces patients.
Cette étude évalue, sur une période de
2,5 ans, l’effet et les résultats obtenus
en utilisant deux différents antibiotiques,
l’amoxicilline/acide clavulanique et la
clindamycine.
528 molaires incluses de 288 patients furent chirurgicalement extraites. Aucun
patient ne présentait des symptômes de
douleur, d’inflammation ou de tuméfaction dans les régions concernées. Un premier groupe fut choisi au hasard pour
recevoir un traitement postopératoire antibiotique (amoxicilline/acide clavulanique)
pendant 5 jours, un deuxième pour recevoir un traitement à la clindamycine pendant la même durée, et un troisième sans
aucun traitement antibiotique. Une évaluation clinique et radiographique fut enregistrée et la même technique chirurgicale fut pratiquée chez tous les patients.
Le suivi s’étendit sur 4 semaines, docu-
mentant la douleur, les altérations de
l’ouverture buccale, l’infection, les alvéolites et tout autre effet secondaire.
Aucun patient ne développa de complications sévères. L’occurrence générale d’infection locale, de trismus et de douleurs
fut similaire dans les trois groupes. Parmi
les patients ayant développé une alvéolite,
près de 70% avaient présenté une éruption partielle de leurs troisièmes molaires.
Ce paramètre ne manifestait aucune différence parmi les groupes.
Les résultats enregistrés montrèrent que
l’administration d’un régime antibiotique
ne modifiait pas le taux général d’infection postopératoire, ni n’améliorait les
chances de développer une alvéolite, une
symptomatologie douloureuse ou un trismus. Une prophylaxie antibiotique postopératoire sur une base routinière ne saurait être en conséquence recommandée.
Michel Perrier, Lausanne
Hygiène
Neppenlenbroeke K H et al.:
Effectiveness of microwave
sterilization on three hard chairside
reline resins
Int J Prosthodont 16: 616–620, 2003
Les techniques de désinfection et de stérilisation pratiquées dans un cabinet dentaire permettent d’éviter la transmission
de micro-organismes sur des prothèses,
des matériaux, des éléments d’équipe-
ment, des membres du personnel et des
patients. La désinfection par micro-ondes
s’est montrée aussi efficace que celle traditionnellement effectuée par immersion.
Cette étude évalue l’efficacité d’un four à
micro-ondes domestique non modifié
dans la stérilisation de résines dures de
rebasage prothétique au fauteuil.
Des échantillons de résines Kooliner,
Tokuso Rebase et Ufi Gel Hard furent
préparés et stérilisés par oxyde d’éthylène.
Ils furent ensuite soumis à une inoculation d’un milieu contenant du Candida
albicans, du Staphylococcus aureus, du Bacteroides subtilis et du Pseudomonas aeruginosa. Ces échantillons furent ensuite incubés pendant 48 heures à 37 °C, passés
au vortex pendant 9 minutes afin de replacer les micro-organismes en suspension. 40 échantillons servirent de contrôle
sans être irradiés. Les 40 autres de chaque
produit furent immergés dans un récipient de 200 ml d’eau distillée stérile et
introduits dans un four à micro-ondes
pour y être irradiés à 650 W pendant
6 minutes. Les échantillons furent par
la suite incubés et les colonies comptées.
12 échantillons de chaque matériau furent
soumis à une analyse au microscope électronique à balayage (MEB).
Aucun signe de croissance bactérienne ne
fut constaté après la stérilisation au four à
micro-ondes, même après respectivement
48 heures et 7 jours d’incubation. Le
groupe contrôle présentait quant à lui des
signes de croissance bactérienne. Le nombre de micro-organismes s’avéra même
significativement plus élevé dans le produit Kooliner.
Les échantillons immergés dans l’eau furent efficacement stérilisés par irradiation.
L’utilisation d’une puissance de 650 W
pendant 6 minutes se révéla suffisante.
7 jours d’incubation ne permirent pas
de croissance bactérienne ultérieure sur
les échantillons précédemment irradiés.
L’analyse microscopique au MEB mit en
évidence la destruction bactérienne aussi
bien après l’exposition aux micro-ondes
que 7 jours après l’événement.
Michel Perrier, Lausanne
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004
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