L’actualité en médecine dentaire Céphalées et migraine Anna-Christina Zysset La manière de travailler du médecin-dentiste est caractérisée par un nombre limité de déplacements et de changements de position, elle est confinée à un espace restreint autour du fauteuil. Les différentes positions de travail sont reliées les unes aux autres par des mouvements automatisés de faible amplitude. Le champ d’activité dans la bouche du patient est d’un accès difficile et, notamment lorsque le patient est positionné peu favorablement, il n’est visible qu’en partie. Il ne faut donc pas s’étonner si de nombreux médecins-dentistes se plaignent de céphalées ou de douleurs dans la région de la tête et de la nuque. La position de travail assise, qui permet de soulager la colonne vertébrale, est cause, elle aussi, de douleurs plus fréquentes dans la région de la tête et de la nuque. Les maux de tête sont un problème des plus ordinaires. De nombreuses études épidémiologiques récentes montrent que les céphalées occupent la première place parmi les affections les plus courantes. A l’âge scolaire déjà, les maux de tête apparaissent parmi les plaintes les plus souvent signalées par les enfants. Plus de la moitié des êtres humains souffrent de céphalées de tension, un bon dixième de migraine. Nombreux sont ceux qui souffrent même des deux affections. On distingue actuellement plus de 200 différentes formes de maux de tête. Les médecinsdentistes, de même que le personnel de leur cabinet, devraient donc, à titre prophylactique, pratiquer régulièrement le sport, de même que des exercices spécifiques de gymnastique, afin de renforcer leur musculature et pour la détente en général. musculo-squelettique. Dans le pire des cas, la capacité de travail du médecindentiste sera limitée, voire même parfois définitivement compromise. En 1997, des membres de l’association régionale de Cologne de la chambre des médecins-dentistes de Rhénanie du Nord ont été soumis à un questionnaire au sujet de leur état de santé actuel, de la fréquence des plaintes au niveau corporel et des conditions de travail en ce qui concerne l’ergonomie. Dans cette étude, près de 70 pour cent des médecins-dentistes se plaignaient de douleurs corporelles qu’ils attribuaient à leur activité astreignante. Parmi celles-ci, l’incidence très élevée des douleurs du dos, de la nuque et des épaules était mentionnée. Le mal de tête, une maladie professionnelle! Dans sa qualité de responsable de ses collaborateurs, le médecin-dentiste doit s’efforcer, par tous le moyens, d’assurer, grâce à une excellente ergonomie, le bienêtre de la totalité de ses assistants dans le cabinet. Le travail au fauteuil ne permettant que peu de changements de position, l’entraînement à des techniques de relaxation, tant par le propriétaire du cabi- Relaxations musculaires progressives selon Jacobsen Cette technique a été développée aux Etats-Unis, en 1938 déjà. Elle vise à un état de profonde relaxation, lié à un sentiment de détente interne et un grand bien-être. Le système nerveux végétatif subit ainsi une influence positive. Les mécanismes corporels perturbés par le stress retrouvent leur régularité et leur stabilité antérieures. Ainsi, les maux de tête peuvent être évités d’emblée ou, au moins, atténués. Tous les exercices se fondent sur des contractions et relaxations systématiques de l’ensemble des groupes musculaires. Il est conseillé d’apprendre cette méthode sous une direction spécialisée compétente. Training autogène Il a été développé par le neurologue allemand Johannes H. Schultz (1884–1970). Un effort de concentration ciblé permet d’influencer positivement le cerveau et le système nerveux végétatif. On atteint ainsi un état de décontraction interne, plus de sérénité et d’équilibre. Le but à atteindre est un état de détente général. Le training autogène devrait être exercé régulièrement, au début au moins une fois par jour pendant un quart d’heure. Yoga Le yoga n’est pas une méthode, c’est une philosophie qui se fonde sur les traditions religieuses indiennes. En passant par huit éléments elle doit conduire à l’illumination qui libère. Grâce au yoga, on vise à atteindre une nouvelle évaluation de soi, on devrait l’apprendre en bénéficiant des conseils d’un maître de yoga. Certains éléments du yoga peuvent servir d’automédication contre les céphalées. L’un des huit éléments de la philosophie du yoga est représenté par divers exercices corporels, comme par exemple la respiration nasale alternée, dans laquelle on inspire en alternance consciemment par une narine alors que l’on expire par l’autre, et ainsi de suite. La menace qui pèse sur les médecins-dentistes en particulier Le déroulement du travail en médecine dentaire, se répétant de jour en jour et au cours des années, est la cause de plaintes telles que des contractures et des douleurs musculaires. Celles-ci, de leur côté, peuvent entraîner de violentes céphalées. Le problème peut devenir de plus en plus sérieux au cours des années et conduire à des lésions permanentes du système 1296 Massages Il s’agit d’une méthode à laquelle on recourt de façon quasi automatique. On se masse les tempes lorsque, une fois de plus, on a mal à la tête. La façon correcte de procéder est la suivante: Posez la pointe de l’index et du médius sur vos tempes. Faites des mouvements circulaires de massage de vos tempes. Veillez à exercer une certaine pression. Important: Le massage doit durer au moins cinq minutes. Au lieu de la pointe des doigts, vous pouvez aussi vous servir de la paume de la main. Continuez en prenant la tête dans vos mains de telle façon que l’index et le médius touchent le front et que le pouce se trouve dans la région de l’occiput. Procédez alors à des massages de ces parties du corps avec le pouce et les doigts. Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e net que par son personnel, constitue un important facteur de succès. On peut entraîner la relaxation grâce à des méthodes diverses (voir encadreé). Le marché des médicaments contre les céphalées et la migraine, en particulier dans le domaine de l’automédication, est considérable … Les médicaments contre les céphalées et la migraine En 1988, l’International Headache Society a présenté un classement de plus de 180 formes différentes de céphalées en fonction de critères opératoires uniformes et sans équivoque. Cela a permis aux entreprises pharmaceutiques actives au plan international de procéder à la mise sur le marché de substances se trouvant en phase de développement. A la suite de l’introduction du premier médicament spécifique actif contre la migraine (triptan), il a aussi fallu organiser des campagnes d’information de grande envergure à l’intention des médecins, les prescripteurs potentiels. Seuls un diagnostic et une utilisation adéquats permettent d’éviter qu’une utilisation non adaptée soit la cause d’effets indésirables, voire de risques pour les patients. En pratique, les triptans se caractérisent par le fait qu’ils agissent relativement vite et à tout moment de la crise. 60 à 70 pour cent des patients constatent une amélioration significative dans un délai de deux heures après la prise du médicament. Ces médicaments innovants luttent non seulement contre les céphalées, mais agissent également contre les phénomènes d’accompagnement, tels que la sensibilité à la lumière et au bruit, ainsi que les nausées et les vomissements. Les patients qui recourent à un triptan peuvent en général renoncer à prendre un antiémétique. Dans de rares cas, les triptans provoquent des sentiments d’oppression, ils ne doivent donc pas être prescrits à des patients malades du cœur. sont parfois accompagnés par des troubles du sommeil, des vertiges, des nausées et des troubles de la vue. A la différence de la migraine, ces phénomènes d’accompagnement sont relativement rares. Les céphalées de tension sont provoquées notamment par le stress, l’arthrose dans la région de la colonne cervicale, le manque de sommeil, ainsi que des efforts exagérés au niveau des yeux. La migraine est un trouble biologique de la fonction du cerveau, déclenché par une particularité génétique au niveau de la neurotransmission cérébrale. On distingue la migraine avec aura de celle sans aura. La migraine sans aura se présente en général sous la forme d’une crise avec des céphalées pulsatiles, elle a des phénomènes d’accompagnement tels que nausées, vomissements, sensibilité à la lumière et au bruit. Dans la migraine avec aura, les céphalées sont précédées par des phénomènes irritatifs ou de déficit neurologique tels que troubles de la vision, scintillements au niveau des yeux, parésies, fourmillement dans les mains et les pieds, ainsi que troubles de l’élocution. Alors que les migraineux, au cours de leurs crises, ne sont en mesure de travailler que partiellement ou même pas du tout, la plupart des patients souffrant de céphalées de tension peuvent poursuivre leur activité professionnelle. Un conseil: Pour éviter que des maux de tête occasionnels ne deviennent chroniques, recherchez l’ergonomie la plus favorable sur votre lieu de travail et faites en sorte de trouver un bon traitement préventif. Un cours pour toute l’équipe du cabinet, voilà qui serait une excellente idée de cadeau de Noël. Q Triptans Une classe de médicaments dont la structure chimique se rapproche de celle du neurotransmetteur sérotonine et qui ont fait leurs preuves dans le traitement des crises de migraine moyennement graves et graves. Comment distinguer les céphalées de tension de la migraine? Les maux de tête de tension peuvent survenir de façon épisodique (moins de 180 jours au cours d’une année) ou chronique (plus de 180 jours en une année). Ils Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1297 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e Sécurité des médicaments en Suisse Anna-Christina Zysset Dans le numéro d’octobre de la Rev Mens Suisse Odondotonstomatol nous avons annoncé le retrait du médicament Vioxx au niveau mondial. Dans notre numéro de novembre, nous signalons des effets secondaires d’Aredia et de Zometa chez des patients souffrant de cancer. On pourrait croire que la prise de médicaments est devenue plus dangereuse. Cette impression est fausse: Grâce à la pharmacovigilance, des effets secondaires rares sont reconnus plus rapidement, ce qui peut conduire au retrait de certains médicaments. En Suisse, c’est Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques, qui veille à la sécurité des patientes et des patients. Si l’Etat peut construire l’infrastructure nécessaire qui permettra l’usage correct des substances médicamenteuses, c’est toutefois à chacun d’entre nous qu’incombe la responsabilité de leur emploi correct. Par souci de protection de l’homme et de l’animal, les autorités surveillent tous les produits thérapeutiques – médicaments et dispositifs médicaux. Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques, garantit que seuls des produits thérapeutiques de qualité, sûrs et efficaces, sont mis en vente. Instance de contrôle offrant activement des conseils, Swissmedic constitue le centre suisse de compétence en matière de produits thérapeutiques contribuant pour une large part au maintien de la qualité, élevée, du système de la santé publique. En ce qui concerne les autorisations de mise sur le marché de nouveaux produits thérapeutiques, Swissmedic se réfère aux critères internationaux en vigueur. En d’autres termes, les médicaments ne peuvent être commercialisés en Suisse que lorsque leur sécurité, leur efficacité et leur qualité sont suffisamment attestées et vérifiées. Pour ce qui est des dispositifs médicaux, Swissmedic veille à leur sécurité, par des mesures ciblées de surveillance du marché, par l’information et par une collaboration internationale réglée par traité. L’éventail des activités est déterminé par les besoins des partenaires. Parmi les principaux groupes cibles figurent les patients, les consommateurs, l’industrie des produits thérapeutiques, le corps médical, les autorités publiques et les organisations en Suisse et à l’étranger ainsi que les médias. Pour des considérations de sécurité, à la suite d’une analyse intermédiaire, l’entreprise Merck Sharp & Dohme-Chibret a retiré le 30 septembre 2004, au niveau mondial, son médicament Vioxx® (rofecoxib). Ce médicament, soumis à ordonnance, mis sur le marché en 1999, était utilisé avec satisfaction par un nombre considérable de patients pour lutter contre les douleurs. Le retrait de cet antirhumatismal non stéroïdien (AINS), inhibiteur sélectif de la COX-2, fait reculer de plusieurs années les possibilités thérapeu- 1298 tiques dans la lutte contre la douleur. De plus, la question se pose du possible retrait prochain d’autres produits thérapeutiques de la même classe. La rédaction a voulu savoir ce que Swissmedic entreprend pour assurer la sécurité des patients. Exigences pour l’autorisation de mise sur le marché En Suisse, les médicaments ne peuvent être mis sur le marché qu’après avoir été approuvés par Swissmedic. Au nombre des médicaments soumis à autorisation figurent: – les médicaments synthétiques à usage humain et soumis à ordonnance – les médicaments synthétiques à usage humain et non soumis à ordonnance – les médicaments complémentaires et phytothérapeutiques – les médicaments biotechnologiques – les médicaments vétérinaires – les vaccins et produits sanguins Source: abda.de Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 Médicaments sur Internet La possibilité d’acheter des médicaments sur Internet constitue un nouveau risque au niveau de la santé publique. Les anamnèses sur base de questionnaires et les diagnostics en ligne posent sans conteste des problèmes. L’Internet ne peut en aucune manière remplacer une consultation individuelle et un examen clinique par un spécialiste qualifié. A plusieurs reprises déjà, Swissmedic a signalé les dangers de l’achat de médicaments par l’intermédiaire du World Wide Web. On constate fréquemment une qualité et une efficacité insuffisantes. En effectuant des contrôles, les autorités sont tombées à plusieurs reprises sur des médicaments non autorisés, dont la date d’utilisation était dépassée, qui étaient sur- ou sous-dosés ou qui contenaient d’autres substances actives que celles déclarées. La notice d’utilisation pour les patients est souvent incomplète ou fausse, elle n’est pas rédigée dans l’une des langues nationales. Il n’y a souvent aucune notice d’utilisation. En conclusion: Celui qui achète à l’étranger des médicaments sur Internet s’expose à des risques pour sa santé. Il revient à l’entreprise qui entend mettre sur le marché un produit, d’engager la procédure d’autorisation. Une expertise de qualité est coûteuse et s’étend sur plusieurs mois. La demande déposée par L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e le requérant doit être accompagnée de tous les documents scientifiques nécessaires à l’évaluation de la qualité, de l’efficacité et de la sécurité. Swissmedic commence par vérifier les documents sous l’angle formel, puis, dans un deuxième temps, en faisant appel à un collège indépendant, vérifie si la documentation envoyée par le requérant atteste effectivement la qualité, l’efficacité et la sécurité du produit exigées au plan international. L’accent est mis sur un rapport bénéfice-risques favorable. Cette étape de la procédure demande 6 mois environ, au cours desquels on évalue, sur la base de la documentation remise, les essais de laboratoire et les essais cliniques préalablement effectués. En outre, Swissmedic contrôle et corrige les textes de l’information professionnelle et de celle destinée aux patients (notice d’emballage). Lorsqu’un médicament a franchi toutes les étapes et, par conséquent, les exigences suisses de qualité, d’efficacité et de sécurité satisfaites, il obtient l’autorisation de mise sur le marché à certaines conditions. Il convient de noter que, en fonction des expertises d’autorisation, chaque médicament se voit classé dans une catégorie de vente particulière: A. remise sur ordonnance médicale ou vétérinaire non renouvelable B. remise sur ordonnance médicale ou vétérinaire C. remise sur conseil des professionnels de la santé D remise sur conseil spécialisé E. remise sans conseil spécialisé Cette classification permet de garantir que les patients seront correctement informés et suivis. Par ailleurs, elle sert encore de repère aux spécialistes et aux caisses maladie, après la phase de la procédure d’autorisation, pour l’utilisation adéquate d’un médicament donné. Les produits de qualité examinés sont distribués par des personnes autorisées par l’intermédiaire d’un canal de vente bénéficiant d’une autorisation cantonale pour la vente au détail. Etudes cliniques Avant d’autoriser la commercialisation d’un médicament, Swissmedic vérifie que les règles de «bonnes pratiques cliniques» (Good Clinical Practice [GCP]) sont respectées lors des essais cliniques, et que, tout particulièrement, la protection des personnes participant aux essais et des patients, est assurée. Tous les essais doivent être pratiqués selon ces normes reconnues au plan international, ainsi que les exigences de régulation suisses addi- tionnelles. Des critères de sécurité et efficacité, ainsi que des bases éthiques sont ainsi définis. Un essai clinique doit démontrer ou confirmer les effets d’un médicament et/ou mettre en évidence ses effets secondaires dans le but d’assurer l’efficacité et l’absence de risque. Le système d’annonce des effets indésirables médicamenteux Malgré la multiplicité des analyses auxquelles un médicament est soumis avant son enregistrement, certains risques rares n’apparaissent qu’une fois que le produit est commercialisé à une grande échelle et consommé quotidiennement. La saisie des annonces spontanées d’effets indésirables reste au plan mondial le meilleur instrument de détection précoce de tels problèmes. L’industrie pharmaceutique doit signaler au centre suisse de pharmacovigilance de Swissmedic toutes les annonces d’effets indésirables de médicaments qui lui sont parvenues. Depuis presque trois ans, les spécialistes (médecins, pharmaciens, droguistes) sont également astreints à la même obligation d’annonce. Ces indications sont évaluées dans les divisions de pharmacologie et de toxicologie cliniques des cinq centres hospitaliers universitaires qui les réceptionnent à titre de centres régionaux. L’annonce ainsi traitée est transmise ensuite au centre de pharmacovigilance de Swissmedic. La nouvelle banque de données rend inutile toute saisie ultérieure par Swissmedic. L’institut, de son côté, veille à la transmission des annonces à la banque de données inter- nationale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). L’équipe de pharmacovigilance de Swissmedic saisit et apprécie soigneusement les annonces de nouveaux risques. Si de tels risques sont identifiés, Swissmedic prend les mesures nécessaires. Parmi celles-ci figurent l’adaptation de l’information sur le produit thérapeutique par exemple en rendant attentif à l’extension de la restriction d’utilisation à un nouveau domaine d’application, à la prise en considération de nouvelles mesures de précaution, à de nouvelles indications de posologie, et d’autres, ainsi qu’à la modification de la catégorie d’autorisation (par exemple passer à l’obligation de remise sur ordonnance) ou même au retrait du marché d’un médicament. Swissmedic et tous les fournisseurs de prestations dans le domaine de la santé s’efforcent par tous les moyens d’assurer la sécurité des médicaments en Suisse. En pratique, c’est souvent la compliance des patients qui fait défaut. L’apparition du World Wide Web a fait naître un nouveau risque … Q «Contrôle dentaire» 2005 Comme par le passé, en 2005 aussi, vous pourrez faire plaisir à vos jeunes patients en leur offrant l’autocollant «contrôle dentaire». Cet autocollant ressemble de près, par sa forme et sa couleur, à la vignette autoroutière, ce qui réjouit particulièrement les enfants. Comme chacun le sait, il s’agit de renforcer, au sein de la population, la prise de conscience de la nécéssité d’un contrôle annuel au moins chez le médecin-dentiste. Vous recevrez l’autocollant au prix de 10 centimes par pièce* (plus frais d’envoi), en passant votre commande à la: Centrale romande de documentation SSO Rue des Amis 5 Case postale 181, 1018 Lausanne 18 Fax 021/351 90 51 * Commande minimale de 50 pièces. Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1299 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e CLIN D’ŒIL DU PASSÉ Aspects juridiques et cliniques des échecs en médecine dentaire Roger Joris, Genève Transcription, rédaction et illustrations de Thomas Vauthier Le nombre des conflits entre médecins-dentistes et patients augmente chaque jour et à une cadence que l’on peut qualifier d’inquiétante. Il n’est plus de mise d’en faire seulement la constatation, mais il faudrait en découvrir les raisons. Il devient indispensable de modifier le comportement du praticien en face de son patient; car ce dernier a des exigences qui peuvent être tout à fait légitimes. Vouloir l’ignorer, c’est courir au-devant de conflits et d’échecs; et, ce qui est plus grave encore, c’est apporter de l’eau au moulin de tous ceux qui voudraient «mâter» cette profession encore libérale. N’oublions pas que pour beaucoup de gens, l’exercice de la liberté est un défi insupportable. C’est notre comportement plus ou moins psychologue qui nous permettra d’éviter la mise sous tutelle de toute la profession, soit par l’Etat, soit par les systèmes d’assurance. Lorsque surgit un litige, il ne surgit pas pour rien et avant de s’indigner, il y a lieu de s’interroger sur un certain nombre de raisons possibles, car il y en a; en effet, le litige ne prend pas naissance comme Vénus de l’écume de la mer. Le litige est alors une sorte de constat d’échec. Mais cet échec n’est pas nécessairement imputable chaque fois au praticien, à cause de sa maladresse ou de sa malchance, ou aussi à cause de son manque de psychologie. Ce sont de nombreux autres facteurs qui peuvent être générateurs de conflits et par conséquent d’échecs. Les conséquences juridiques, quand il y en a, dans ces accidents ont été traitées par maître Fischer; il n’y a donc pas lieu d’y revenir et d’ailleurs les législations cantonales, lorsqu’elles en sont requises, traitent chacune de ces questions de façon particulière. Il est donc difficile ou impossible d’établir une doctrine générale en la matière. Si chaque praticien, au début de sa carrière, prenait la peine de bien connaître le code de déontologie, il pourrait déjà éviter un nombre appréciable de contestations. On est bien obligé de constater à l’heure Pour terminer cette deuxième année d’existence des «Clins d’œil du passé», votre humble serviteur a choisi un texte de notre confrère Roger Joris sur le scénario le plus désagréable des relations entre le praticien et ses patients: les échecs et leurs conséquences. Force est de constater que chacun de nous y est confronté dans un nombre variable de cas, nonobstant notre constante recherche de soins de qualité. Or, comme l’auteur fait remarquer à juste titre, «un litige ne surgit pas pour rien et avant de s’indigner, il y a lieu de s’interroger sur un certain nombre de raisons possibles … en effet, le litige ne prend pas naissance comme Vénus de l’écume de la mer.» A noter que les réflexions de notre fidèle chroniqueur ont paru à l’origine dans la Rev. mens. suisse Odonto-stomatol. 87: 842, 1977. Je vous donne d’ores et déjà rendez-vous l’année prochaine. Thomas Vauthier actuelle qu’il y a une forte recrudescence de réclamations et de litiges entre les patients et leurs médecins-dentistes. Et pourtant, ces cas étaient vraiment très rares il y a une quinzaine d’années encore; et lorsqu’ils surgissaient, ils étaient réglés de façon simple et rapide dans la quasitotalité des cas. Mais il faut bien en prendre conscience, cette époque est terminée et nous nous trouvons en face d’une situation nouvelle qui n’épargnera aucun d’entre nous. Nous sommes au centre d’une vague de récla- mations, de contestations d’honoraires, de discussions agressives sur les travaux entrepris ou sur les soins prodigués. Et tout cela, parce que nos patients ont été mal informés, dans la plupart des cas. Vous pouvez me répondre qu’il y a quinze ans, ce même manque d’information ne produisait pas les mêmes effets. C’est vrai. Il faut donc chercher ce qui a changé et le pourquoi de ce changement. Je ne crois pas me tromper en disant que cet état d’esprit nous vient d’Amérique avec les dix ans habituels pour franchir l’Atlantique. Je m’explique. Alors qu’en 1960, la plupart des praticiens pouvaient vraiment s’attendre à pratiquer toute leur vie sans avoir à en découdre avec un tribunal, aujourd’hui la proportion est bien différente et l’on pense aux USA, où un praticien sur sept a la certitude de devoir faire face à une plainte pour faute professionnelle. Voici un cas précis: en 1975, un de nos confrères, le Dr Léonard Tolley, 58 ans, et sa femme ont été condamnés à verser une indemnité de 1 685 000 dollars à un de leurs patients. Ce patient avait eu un accident d’auto et l’intervention pratiquée par nos confrères avait aggravé la situation. En Californie, en l’espace de deux ans, soit en 1974 et 1975, on peut compter treize jugements se terminant par des indemnités de 1 million de dollars. Il s’agit surtout de médecins et de chirurgiens, mais les médecins-dentistes ne sont pas oubliés. Un certain public s’est rendu compte de la sévérité des juges et il n’hésite pas à s’adresser à la justice pour tenter d’obtenir Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1301 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e des indemnités auxquelles il n’a nul droit. Il s’ensuit que les compagnies d’assurance sur la responsabilité civile sont sollicitées si fortement qu’elles ont augmenté leurs primes de 200%, en quelques années. Ainsi, à l’heure actuelle, un chirurgien qui veut avoir une protection convenable doit payer une prime annuelle de 20 000 dollars, au titre de la responsabilité civile. Les médecins-dentistes n’en sont pas encore pour le moment à ces chiffres. Mais, revenons dans notre pays. Il ne faut pas oublier que le fait d’exercer sous la protection d’une assurance-responsabilité civile ne vous met pas à l’abri de toute surprise. En effet, votre compagnie d’assurance admettra, dans une certaine mesure, l’indemnisation de votre patient, si vous admettez de votre côté que vous avez commis une faute professionnelle. Par contre, si vous n’avez commis aucune faute, mais que vous avez eu un accident, vous serez seul en face de votre patient et de ses exigences. En effet, et vous le savez tous aussi bien que moi, un accident peut survenir sans que la moindre faute puisse être imputée au praticien. Il a dû prendre un risque qui est le risque opératoire; en fait si le patient est clairement avisé de cette situation, il ne surgira probablement pas de conflit; et il ne pourra plus compter non plus sur la débordante générosité d’un tribunal. Dans les cas de litige, il est bien évident qu’il peut y avoir de la mauvaise foi chez l’une des deux parties. Mais ce qui est très gênant, c’est de voir le praticien se comporter de façon incorrecte, alors qu’il est loin d’être à l’abri de tout soupçon. Cette attitude n’est pas de nature à permettre la résolution rapide et équitable du conflit. De plus, elle porte un discrédit considérable sur toute la profession, et notre image de marque n’est pas assez brillante pour que rien ne puisse la ternir. Soyez bien certains qu’à chaque esclandre, vous ne pourrez guère éviter les éclaboussures. Il y a d’ailleurs pas mal de gens qui s’emploient avec constance à vouloir mettre au pas cette profession, encore libérale et dont la liberté représente un défi. 1302 Avant de voir quelle attitude adopter au moment où surgit un litige, il me semble aussi judicieux de savoir quelle attitude adopter pour qu’il ne surgisse pas, quel moyen employer pour éviter de se trouver en position de conflit. Au début de tout traitement, il me paraît indispensable d’avoir une conversation claire avec son patient, pour lui expliquer le plan de traitement, les raisons du choix de ce traitement plutôt que d’un autre; il faut indiquer aussi les incidences matérielles et financières que cela va entraîner. Il faut aussi penser aux solutions de rechange, tant il est vrai qu’il n’y a que très rarement une seule solution à un problème. D’autre part, il est bien probable que votre patient a déjà été soigné par un confrère avant de se trouver dans votre cabinet. Il faut agir avec psychologie et éviter autant que possible de porter un jugement sur les soins antérieurs ou les travaux qui se trouvent dans la bouche de votre patient. Tout jugement téméraire ou simplement hâtif pourrait se retourner contre vous, car certains patients peuvent vous mettre dans une situation très pénible en utilisant abusivement vos propos. Je ne veux pas dire par là qu’il faille à tout prix cacher des malfaçons, ou justifier des traitements désastreux, mais il ne vous incombe pas de vous ériger en justicier ou en expert. Si l’on sollicite votre avis, vous pourrez le donner avec tact en évitant des positions trop absolues qui sont forcément discutables. Il y a dans chaque section de la SSO une commission chargée d’étudier les cas de litige. Il faut la laisser accomplir sa tâche et vous pourrez alors y contribuer. La très grande majorité des cas de litige surgissent à la suite de traitements non satisfaisants et beaucoup plus rarement à cause des honoraires seulement. Ainsi, lorsque les soins ne prêtent à aucune discussion, tant au point de vue technique, que thérapeutique ou esthétique, les honoraires ne sont presque jamais mis en cause. Il est primordial d’établir des rapports de confiance entre patients et praticiens, pour créer une agréable atmosphère de Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 travail, un climat de sérénité et de compréhension. Dans cette situation, le litige devient impossible. Par contre, il est impossible d’éviter un litige si la qualité des soins laisse à désirer. Si malgré votre bonne foi et la bienfacture de votre traitement, vous êtes victime de la duplicité d’un de vos patients, soyez calme et conseillez vous-mêmes à votre interlocuteur de s’adresser à la commission de votre section chargée de régler ces questions. Ne perdez pas votre temps à tenter de convaincre quelqu’un qui n’a d’autre idée que d’obtenir de façon discutable des avantages auxquels il n’a pas droit. Même s’il existe une divergence d’opinion entre votre patient et vous, c’est à vous, qui êtes le spécialiste, à expliquer votre position pour qu’il puisse être convaincu. Mais il ne faut pas, pour autant, négliger l’opinion de votre patient; car, en définitive, c’est sur lui que vous allez exercer vos talents et cette réalité n’est pas nécessairement un pur enchantement pour lui. Vous devez examiner les propositions ou les suggestions de votre patient pour autant qu’elles ne soient pas contraires aux règles de l’art, à la bonne marche du traitement, à la bienfacture de vos travaux. Je ne prétends pas vous avoir ouvert des horizons nouveaux; au contraire, je pense avoir énoncé des vérités élémentaires, mais singulièrement oubliées si je compte le nombre croissant des litiges. Il est évident que le retour à certaines précautions presque banales permettrait d’éviter les situations conflictuelles, avec tout ce que cela implique de tension nerveuse, de temps perdu, de découragement et de déception. L’exercice de notre profession est capable de nous donner d’autres satisfactions. Q L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e au bord du lac de Neuchâtel, au lieu dit «Les Grèves» sur la commune de Cheseaux-Noréaz/VD. Avis de recherche Michel Perrier Nous recherchons le ou les confrères, consœurs, qui auraient traité et/ou suivi le patient dont le nom figure ci-dessous. Ils sont priés de prendre contact avec le Dr Michel Perrier, médecindentiste consultant à l’Institut universitaire de médecine légale à Lausanne. Personne impliquée: A MARCA Edgaro, 21. 11. 1941, originaire des Grisons. Cette personne a été victime d’un meurtre en mars 2002 en Suisse. Son cadavre a été mutilé et découpé au moins en trois parties. Sa mort peut se situer entre le 15 et le 18 mars 2002 (datation à l’aide de l’entomologie forensique). Le 18 mars 2002, un tronc humain a été trouvé en feu dans un champ à proximité de la route du Pillon, dans la région de Gsteig/BE. Le 20 avril 2002, deux jambes emballées dans des sacs en plastique ont été découvertes au bord de l’Arve à Genève, dans la région de Vessy. Le 16 avril 2004, un crâne humain et sa mandibule ont été trouvés dans une forêt Les recherches forensiques effectuées à Berne, Genève et Lausanne, au moyen de l’ADN principalement, confirment que toutes ces pièces anatomiques font partie d’un même cadavre, celui d’Edgaro A MARCA. Les enquêteurs savent que cette personne a vécu en Suisse alémanique, notamment à Zurich, et, dès l’an 2000 environ, à Genève. Les travaux dentaires constatés sur les maxillaires de cette victime sont impor- Odontogramme Maxillaire 18: absente 17-x-x-14-13: p0nt CCM 12: CCM 11: composites D + angle M 21: composites angle M + D 22: composites M + D 23: composites M + D 24: CCM 25: CCM 26: CCM 27: CCM 28: absente Mandibule 38–35: absentes 34: CCM 33: composite angle D 32–41: intactes 42: absente (postmortem) 43: intacte 44: amalgame DO + composite V 45: CCM 46: CCM 47: couronne or 48: absente Vues photographiques Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1303 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e tants. L’odontogramme, les clichés et les radiographies postmortem figurent cidessous. Merci de faire parvenir toute information utile au: Dr Michel Perrier Institut universitaire de médecine légale Rue du Bugnon 21 1005 Lausanne Tél. 021/314 70 70 ou 021/311 90 90 Q Vues radiographiques Thomas Vauthier, Rheinfelden Prise en charge pluridisciplinaire du patient Dr Thomas Hirt, praticien privé, Uster En guise d’introduction à son exposé, le conférencier a fait remarquer que les praticiens privés sont actuellement confrontés à un véritable «nuage» de patients en recall. Il est dès lors nécessaire de définir combien de prophylaxie il convient de prodiguer à quel patient. A ce propos, il est indispensable de pouvoir se fonder sur une évaluation objective à l’aide de critè- Les anciennes «cloisons» en médecine dentaire sont en train de disparaître à la vitesse grand V, d’une part en raison des nouvelles connaissances relatives aux étiologies des différentes affections bucco-dentaires et des nombreux liens qui existent entre elles, mais également par souci de mettre en pratique les conséquences thérapeutiques qui s’ensuivent. Le mot d’ordre s’appelle dès lors prise en charge pluridisciplinaire, un concept qui répond tout logiquement à la tendance générale de la confluence des soins, autrefois prodigués isolément, qui doivent dorénavant répondre à la primauté du bien-être bucco-dentaire ou «oral wellness». Dans ce contexte, le 10e Congrès annuel de la Société suisse de médecine dentaire préventive et restauratrice (SSPR) du 6 novembre 2004 à Berne était une occasion idéale de s’informer de manière condensée sur les évolutions les plus récentes en la matière. Blanchiment vital, techniques adhésives, peut-être bientôt les traitements à l’ozone, autant de sujets passionnants – et autant d’éléments faisant partie de la mosaïque du concept des soins dentaires interdisciplinaires – qui ont été présentés par les experts invités. Or, parmi les conférences, il y avait d’autres regards plus prudents également, qui invitaient les participants à garder l’esprit critique, à évaluer les risques individuels à la lumière des preuves scientifiques et à opter parfois pour des modalités thérapeutiques moins en vogue, toujours en préférant ce qui est fiable à ce qui serait possible. Dr Thomas Hirt CONGRÈS / JOURNÉES SCIENTIFIQUES Reflets du 10e Congrès annuel de la Société suisse de médecine dentaire préventive et restauratrice (SSPR) du 6 novembre 2004 à Berne Excellent synopsis «Cario – Paro – Prévention» 1304 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e res précis. Une telle documentation sert également à «calibrer» l’ensemble de l’équipe soignante du cabinet et d’en promouvoir la cohésion. Une fiche synoptique faisant clairement ressortir en un coup d’œil les paramètres bucco-dentaires essentiels (risque de carie et statut parodontal) du patient met tout le monde sur un pied d’égalité au plan de l’information et réduit sensiblement les besoins de demandes de renseignements entre les membres du cabinet. En outre, un tel document clairement structuré peut servir de base d’argumentation lors de la discussion avec le patient sur les objectifs et la planification du traitement. L’annotation des résultats du suivi met également en évidence les progrès accomplis au cours du traitement et est dès lors susceptible de renforcer d’autant la motivation, l’observance et la persévérance du patient. Chaque étape des soins, dès l’examen initial et les investigations y relatives, puis l’évaluation des résultats et la formulation d’un plan de traitement, en passant par les différentes phases du traitement actif, jusqu’au suivi ultérieur, doit tenir compte des risques individuels de chaque patient à ce moment précis. Ceci nécessite, bien entendu, une mise à jour régulière des paramètres cliniques essentiels (caries et paro) permettant d’apprécier les facteurs de risque et l’évolution de ceux-ci. En ce qui concerne l’évaluation parodontale, notre confrère Thomas Hirt a adopté un système qui se fonde sur l’évaluation et le suivi de six facteurs principaux: le nombre de dents extraites (< 2 faible risque; 3–6 risque modéré; > 6 risque élevé), la profondeur des poches au sondage (également déclinées en trois niveaux, > 5 mm signalant un risque élevé), le saignement au sondage (BOP, idem), le tabagisme (non-fumeur, fumeur < 20 cigarettes/j, fumeur > 20 cigarettes/j), le statut médical général (dont notamment le statut relatif au génotype pour l’interleukine IL-1) et finalement la perte d’os alvéolaire par rapport à l’âge du patient. Du fait qu’un test positif pour le génotype IL-1 est un indicateur du risque de parodontite agressive et que ces patients nécessitent un traitement et recall très stricts en raison du pronostic douteux en l’absence de soins adéquats, ce praticien préconise un screening systématique de tous les patients qui présentent une parodontite sévère à l’aide du kit GenoTpye®PRT (Hain Lifescience GmbH, D-72147 Nehren), respectivement GenoType® PST (heico Dent SA, 9413 Oberegg). En effet, des recherches scientifiques ont pu mettre en évidence que les porteurs du gène interleukine à risque manifestaient un paramètre d’infection et un taux de saignement plus élevés par rapport aux personnes de contrôle à test négatif. La prévalence de l’allèle interleukine-1 à risque s’élève à plus de 30% dans une population générale. Dans le génotype à risque, la probabilité de la perte d’attache et de la perte d’éléments se poursuivant pendant le traitement normal augmente suivant le facteur 2,7. En combinaison avec le tabac, ce facteur de risque s’élève même à 7,7. Chez les patients réfractaires au traitement jusqu’au troisième recall, un diagnostic microbiologique à l’aide d’une sonde DNA (micro-Dent®, heico Dent SA, 9413 Oberegg) permet de préciser le diagnostic par la recherche des cinq principaux germes parodontopathogènes que sont Actinobacillus actinomycetemcomitans (A. a.), Porphyromonas gingivalis (P. g.), Prevotella intermedia (P. i.), Bacteroides forsythus (B. f.) (= Tannerella forsythensis), Treponema denticola (T. d.) et Prevotella intermedia (P. i.). Selon les résultats, une antibiothérapie adjuvante ciblée peut dès lors être prescrite. En ce qui concerne le risque de carie, le cabinet de ce praticien très tourné vers la prévention se fonde sur l’évaluation de huit facteurs: l’indice CAO par rapport à l’âge, l’anamnèse, respectivement l’historique de la carie (risque faible si aucune carie n’est apparue depuis cinq ans, par exemple), l’indice de l’hygiène buccodentaire, l’attitude du patient en regard de la santé buccale («intelligence dentaire»); en cas d’incertitude, ou en présence d’un risque élevé selon les paramètres précédents, la mesure du flux et du pouvoir tampon salivaires, ainsi que des tests biologiques précisant les taux de lactobacilles et de Streptococcus mutans sont d’une grande utilité pour définir la stratégie thérapeutique la plus judicieuse à adopter pour la prévention. Obturations adhésives de Classe II minimalement invasives et scellements interproximaux Prof. Ivo Krejci, directeur de la Division de cariologie et d’endodontie, Section de médecine dentaire, Université de Genève Remplaçant au pied levé les deux conférenciers annoncés à l’origine, mais empêchés en dernière minute, le spécialiste genevois a présenté une documentation vidéo extrêmement bien faite, qui illustrait en détail les étapes d’un traitement moderne des lésions interproximales. Une présentation compacte, didactique et truffée d’astuces fort utiles. Prof. Ivo Krejci La préparation commence par l’ouverture d’un puits («slot») au-dessus de la dentine cariée, tout en laissant persister (pour l’instant) une fine lamelle d’émail interproximal. Suivent alors l’ablation des tissus cariés et l’élargissement de la cavité en fonction de l’étendue de la lésion, et finalement la suppression de l’arrête d’émail à l’aide d’un instrument manuel pour ne pas léser la dent voisine. La vérification de l’excavation complète de la carie est toujours réalisée à la sonde; en effet, selon le Prof. Krejci, l’application de colorants, préconisée par le passé, n’est pas assez sélective. Le bonding sélectif par un produit automordançant (p. ex. Syntac Classic, SE Bond ou similaire) permet d’obtenir un coiffage adhésif de l’ensemble des tissus dentinaires. Ensuite, les pourtours amélaires de la cavité sont finis – non pas à la fraise – mais à l’aide d’un embout diamanté monté sur un unit sonique ou ultrasonique fonctionnant à 30% de la puissance maximale. L’émail est alors prêt pour le mordançage – qui ne nécessite alors aucune précaution particulière, du fait que la dentine est parfaitement protégée par le bonding/coiffage adhésif préalable. A noter qu’il n’est pas nécessaire de polymériser le bond pour l’obtention de l’adhésion sur l’émail. Lorsque la dent adjacente présente une carie initiale (stade de la «tache crayeuse»), ou superficielle (intéressant l’émail sans pénétration significative dans la dentine), comme c’est souvent le cas, il est possible de procéder extemporanément à un scellement de la lésion. Il est important d’utiliser un produit microchargé pour éviter la dégradation du scellement par l’abrasion due au mouvement relatif des dents entre elles au niveau du point de contact. La réalisation de l’obturation suit les modalités connues: selon le volume de la ca- Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1305 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e vité, il est recommandé de procéder par de faibles incréments, montés en couches successives. Il ne faut en aucun cas utiliser un produit de type «Flow» qui serait grevé de l’inconvénient d’une contraction excessive à la polymérisation; en outre, il est pour ainsi dire impossible d’obtenir un modelage adéquat de la surface occlusale avec les résines fluides. L’ozone en médecine dentaire Prof. Adrian Lussi, Division de médecine dentaire préventive et restauratrice et de pédodontie, Université de Berne L’ozone (O3) est un gaz naturel formé à partir d’oxygène, sous l’influence d’un apport énergétique, par exemple par des rayons UV ou des décharges électriques; ainsi, la foudre, confère à l’air après un orage une odeur particulière, rappelant la «fraîcheur». Les vertus désinfectantes de l’ozone sont connues depuis le XIXe siècle, où l’ozone a été introduit dans la désinfection de l’eau potable. Depuis lors, on a découvert que l’ozone possède aussi des effets bactéricides, virocides et fongicides. En effet, le gaz d’O3 est 3500 fois plus efficace contre Streptococcus mutans et Streptococcus sobrinus, en comparaison avec les dérivés chlorés. En dépit de ses vertus désinfectantes et antiseptiques – mises à profit depuis longtemps dans le traitement de l’eau et l’industrie alimentaire, ainsi qu’en médecine (dermatologie) –, les possibilités de désinfection par l’ozone ont pendant longtemps été ignorées en médecine dentaire. En fait, l’ozone n’a connu un regain d’intérêt en médecine dentaire qu’après la mise au point d’appareils permettant d’appliquer l’ozone directement sur des lésions carieuses. Du fait que l’ozone est un gaz irritant, il était fondamental de trouver une solution pour éviter la diffusion du gaz dans les voies respiratoires. Le système le plus intéressant disponible actuellement est l’HealOzone® de KaVo. Composé schématiquement d’un système de pompe et d’un générateur d’ozone, le tout muni d’un tuyau et d’une pièce à main, cet unit crée d’abord un vide sur la dent à traiter, isolée à cet effet par un embout en silicone autour de l’embout de la pièce à main. L’ozone est ensuite introduit à une concentration de 2100 ppm à raison de 600 cm3 et renouvelé 300 fois par seconde. Le cycle complet dure 10 secondes, à la suite de quoi l’ozone est réaspiré (c’est tout de même un gaz agressif et toxique) et neutralisé dans un catalyser au manganèse. Les principales indications actuellement testées en clinique sont d’une part les 1306 caries radiculaires ou des surfaces lisses et d’autre part le traitement des caries des dents de lait chez les enfants difficiles à soigner. Lorsque de telles lésions n’ont pas subi une perte minérale de plus de 50%, il reste une matrice dentinaire suffisante pour rendre possible la reminéralisation. En denture de lait, le traitement à l’ozone permet d’inactiver des caries et de temporiser jusqu’à un moment plus propice pour un traitement conventionnel. La condition préalable est toujours l’excavation manuelle de la masse de dentine ramollie. En effet, celle-ci risquerait autrement d’agir comme barrière empêchant la diffusion de l’ozone. D’autres indications, telles que la neutralisation de caries «cachées», le traitement des collets sensibles ou la désinfection des canaux en endodontie, font actuellement l’objet de recherches cliniques actives. Le blanchiment vital Dr Nacer Benbachir, Division de cariologie et d’endodontie, Section de médecine dentaire, Université de Genève Dr Nacer Benbachir Alors que le blanchiment des dents dépulpées est connu et utilisé avec succès depuis le XIXe siècle, l’introduction des techniques de blanchiment des dents vivantes remonte au début des années 1980 seulement. Depuis lors, le blanchiment vital a connu un essor considérable, pour ne pas dire fulgurant. Les canons esthétiques et cosmétiques actuels ont fait de cette procédure un véritable «must» qui répond parfaitement aux désirs des patients aspirant à l’image de la «jeunesse éternelle». Fondamentalement, trois méthodes distinctes se sont cristallisées dans le domaine du blanchiment vital. Premièrement, le blanchiment professionnel, au fauteuil, également connu sous le terme de «power bleaching», ensuite le blanchiment à domicile ou «home bleaching», Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 enchaînant en principe une première intervention au cabinet dentaire et des applications ultérieurs à la maison, et finalement les produits de blanchiment en vente libre («over the counter»), qui ne nécessitent aucun recours à un examen ou à des conseils de la part d’un médecindentiste. Le «power bleaching» ou blanchiment au cabinet dentaire s’effectue généralement avec du peroxyde d’hydrogène sous forme de gel, produit similaire à celui qui est appliqué en ambulatoire mais à une concentration supérieure (35% vs. < de 10%) ce qui garantit un effet plus rapide et plus durable. Cette méthode de blanchiment vital, la plus efficace, consiste à déposer un gel à base de peroxyde d’hydrogène à 35% directement sur les dents à blanchir. La pose de la digue est obligatoire afin de protéger les tissus mous adjacents. L’action du peroxyde est renforcée par une activation au laser, aux ultraviolets ou à la lampe à plasma, pendant environ 10 minutes. Le traitement s’étale sur 2 à 4 séances de 20 minutes. Chaque procédure complète dure 25 minutes et trois à cinq séances sont nécessaires, à raison d’une séance tous les 15 jours. Les résultats sont probants: le gain de la teinte d’émail est en général de 1 à 3 tons sur le teintier Vita. Chaque séance se termine par une fluoration intensive (gelée Binaca® par exemple). Le «home-bleaching» ou blanchiment ambulatoire à domicile, consiste à porter une gouttière, en principe fabriquée au laboratoire, dans laquelle le patient met la gelée de blanchiment à base de peroxyde de carbamide. Selon la concentration, elle est portée pendant une heure par jour ou pendant huit heures la nuit. Dans la majorité des cas, le blanchiment ambulatoire à domicile assure un résultat très convaincant (gain de 1 ou 2 tons sur le teintier Vita), après un traitement de trois semaines environ. Du fait de la plus faible concentration en peroxyde d’hydrogène (entre 15 et 20% de peroxyde de carbamide, soit l’équivalent de 5 à 6% d’H2O2), le blanchiment à domicile est grevé de sensiblement moins de risques pour la pulpe et l’émail que le «power bleaching», pour lequel des hypersensibilités passagères ont été rapportées dans un nombre non négligeable de cas. Des systèmes de blanchiment sont désormais disponibles en vente libre (p. ex. Colgate Simply White®), commercialisés sous forme de gelée transparente à base de peroxyde d’hydrogène pour des applications deux fois par jour ou une fois au coucher. L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e Dans le même registre, une nouvelle méthode a récemment fait son apparition: Il s’agit de bandes blanchissantes (par exemple Whitestrips® de blend-a-med/ Crest) flexibles en polyéthylène qui libèrent du peroxyde d’hydrogène. Les strips doivent être portés deux fois par jour pendant 30 minutes. Le blanchiment est déjà visible au bout de sept jours et même plus tôt dans certains cas. Pour obtenir un résultat optimal, il faut utiliser les strips régulièrement pendant deux semaines consécutives. Evaluation des risques en parodontologie Prof. Rutger Persson, Université de Berne Avec une rigueur scientifique hors pair, le conférencier a passé au crible scientifique un certain nombre de paradigmes apparemment acquis. Par cette analyse à la Prof. Rutger Persson lumière des critères de la médecine (dentaire) factuelle, il est arrivé à des conclusions surprenantes, pour ne pas dire iconoclastes. Rutger Persson a d’emblée fait remarquer que le problème en parodontologie réside dans le fait que plus la prévalence d’une maladie est faible, plus il est difficile d’identifier les sujets à risque. Il a ensuite estimé qu’il n’existe pas de données suffisamment solides dans la littérature pour évaluer avec précision les facteurs de risque parodontaux comme l’influence de la prédisposition génétique ou ethnique, de paramètres bio-comportementaux, de l’âge, des antécédents d’infection(s) ou des maladies générales. Pour la plupart de ces facteurs, il existe bien des hypothèses, mais pour ‘instant, les preuves satisfaisant aux critères de l’evidence based medicine font encore défaut. Pour qu’il y ait une association dans le sens de l’EBD, il faut un Odds Ratio de > 4:1 (probabilité de 80% d’association), un intervalle de confidence à 95% de < 1, une relation de dose à effet et une explication biologique plausible, ainsi qu’une preuve de la répercussion du facteur considéré dans le temps. Or, la plupart des études publiées dans la littérature à propos de l’évaluation des risques en parodontologie ne satisfont pas à ces exigences. Les facteurs de risque ne sauraient être reconnus comme tels que pour autant qu’ils sont retrouvés exclusivement chez les sujets souffrant d’une maladie définie. Or, en parodontologie, la plupart des paramètres évalués (BOP, PPD, tabagisme) ne sont en fait que des «risk markers», qui n’ont aucune valeur de test de diagnostic. Ainsi, bien qu’il soit admis que l’absence de saignement reflète des conditions parodontales stables, des sites saignant au BOP ne signifient en revanche pas la présence de maladie parodontale. De même, la profondeur des poches au sondage (periodontal pocket depth, PPD) n’est qu’un marqueur – peu fiable – de l’évolution de la maladie. On sait tout au plus que la persistance de poches dépassant 6 mm signifie en général un pronostic douteux. Les radiographies ne sont d’aucune utilité non plus pour l’évaluation des risques. En fait, le statut radiologique ne fait que refléter le passé, l’historique de la maladie, mais n’est en aucun cas un moyen permettant de prédire le futur. Selon Rutger Persson, il n’y a pas non plus d’évidence scientifique étayant la corrélation entre la perte osseuse et l’âge, ni pour l’influence du tabagisme ou du diabète. Selon ce spécialiste, nous manquons encore d’études prospectives larges qui seraient en mesure de montrer que les données parodontales recueillies de routine prédisent de manière fiable la perte de dents pour des raisons parodontales. Approche pluridisciplinaire dans les cas de parodontite sévère Dr Jean-Louis Giovannoli, pratique privée, Paris «Mettez deux parodontistes autour d’une table et vous aurez une nouvelle classification des maladies parodontales …» C’est par cette boutade que le spécialiste parisien a introduit son sujet, pourtant sérieux. Et d’expliquer que par parodontite sévère, il entend des situations caractérisées par une perte osseuse de plus de vingt pour cent présente sur au moins six sites. Dans le choix des modalités thérapeutiques à investir, il convient en outre de différencier entre la sévérité et la complexité du cas. Par complexité, il faut alors Dr Jean-Louis Giovannoli comprendre les difficultés anticipées lors de la réhabilitation du cas après avoir obtenu un contrôle adéquat de la situation initiale. Pour répondre aux exigences fondamentales qui doivent régir toute réhabilitation bucco-dentaire, à savoir la santé, la fonction et l’esthétique, les situations de parodontite sévère nécessitent une approche rationnelle, globale, et dans les cas complexes, pluridisciplinaire – un concept que les Anglo-saxons décrivent par le terme – impossible à traduire – de «comprehensive approach». Les objectifs primordiaux de tout traitement parodontal sont la maîtrise de l’inflammation et de l’infection, ainsi que l’aménagement de conditions morphologiques qui permettent d’assurer une hygiène adéquate, tant sur le plan dentaire que parodontal. Viennent se greffer par la suite, en cas de résultat acceptable, toutes les mesures destinées à réparer, à reconstruire et à régénérer les tissus détruits et perdus. Pour ce qui est de la reconstruction prothétique après la stabilisation de la situation parodontale, le conférencier a mis en garde de ne pas se ruer systématiquement sur les implants. Bien que des solutions de prothèse implantoportée puissent être envisagées même en cas de pertes osseuses importantes, le spécialiste a plaidé pour le remplacement des dents perdues et la consolidation des arcades dentaires restantes par des bridges collés à ancrages partiels. De telles solutions sont souvent préférables, du moins dans un premier temps, aussi bien du point de vue esthétique que fonctionnel, pendant la phase de maintien. Plutôt que d’investir dans des reconstructions onéreuses et irréversibles (prothèse implantoportée), les ponts collés à ancrages partiels représentent une solution élégante, flexible et, dans une certaine mesure, réversible. Dans bien des cas, la destruction parodontale et la perte de dents dans la région Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1307 L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e des molaires entraînent un effondrement occlusal postérieur et, par conséquent, une perte plus ou moins marquée de dimension verticale d’occlusion. En outre, ces patients présentent souvent des mésioversions des molaires restantes ainsi que des diastèmes antérieurs. Après les phases de traitement parodontal étiologique et correcteur, il est alors nécessaire de créer des conditions adéquates pour la reconstruction des arcades par des moyens prothétiques. Or, ce n’est que par une prise en charge pluridisciplinaire, notamment en collaboration avec un orthodontiste, qu’il est possible de parvenir à une stabilisation occluso-fonctionnelle, qui est la condition préalable indispensable à une réhabilitation prothétique. Le contrôle de l’inflammation et de l’infection – qui est bien que rendu particulièrement difficile par l’insertion d’appareillages orthodontiques – revêt la plus haute importance durant cette phase du traitement. Les conditions prérequises pour la reconstruction prothétique sont alors la création de conditions permettant de contrôler les forces biomécaniques (prévention des résorptions radiculaires) et l’inflammation (pour éviter la progression de la parodontite). De plus, il faut assurer des ancrages solides pour la reconstruction prothétique (stabilisation et prévention de toute aggravation sur le plan fonctionnel) et, finalement, la consolidation et la contention (pour réduire le risque de récidives). D’avis de ce spécialiste parisien, les bridges collés à ancrages partiels répondent fort bien à ces critères dans bon nombre de cas. Et de conclure qu’il estime être un «surtraitement» toutes les modalités thérapeutiques inutiles, mutilantes, aléatoires et contraignantes. Le dilemme dans les cas de parodontite sévère est toujours de savoir différencier entre ce qui est possible et ce qui est fiable; en d’autres termes, il faut préférer les méthodes répondant aux critères de la médecine dentaire fondée sur les preuves exigées par «l’evidence based dentistry»! L’intérêt de la prothèse collée dans le traitement parodontal Dr Yves Samama, pratique privée, Paris Enchaînant sur les propos de son confrère Jean-Louis Giovannoli, Yves Samama, le deuxième invité de Paris, a tenu à rappeler tout d’abord que les indications les plus fréquentes pour la prothèse adhésive sont les traumatismes chez les patients jeunes, les agénésies et, une indication souvent laissée de côté, la réhabilitation chez les patients ayant perdu des dents en raison d’une maladie parodontale. Yves Samama 1308 Dr Yves Samama est également d’avis que la longévité et le vieillissement des prothèses implantoportées ne sont pour l’instant pas encore suffisamment documentés, raison pour laquelle il estime que les bridges collés à ancrages partiels sont une alternative très valable dans bien des cas. Ce d’autant que la technologie a progressé à grands pas dans le domaine des matériaux utilisés, considérés dès lors en majorité comme des biomatériaux. Les nouvelles techniques de traitement des surfaces métalliques par sablage et silanisation, de même que les progrès remarquables au niveau du collage à la dentine, grâce à de nouveaux polymères, ont sensiblement renforcé la fiabilité de la prothèse collée. Toutefois, en raison des sollicitations de clivage et d’arrachement auxquelles doivent résister les restaurations adhésives, le spécialiste est d’avis que l’incorporation de rétentions macromécaniques est impérative pour assurer la résistance mécanique et, par conséquent, la pérennité des travaux de ce genre. Présentant des données issues d’un suivi réalisé dans son propre cabinet privé, l’intervenant a précisé que sur 97 bridges avec des ancrages partiels, aucun échec n’est intervenu au cours d’une période de cinq ans. Dans une deuxième série comprenant 211 reconstructions collées, seuls 9 descellements partiels ont été observés sur une durée de 10 ans. Parmi ces 9 échecs, 7 ont pu être réparés en bouche et 2 travaux ont dû être refaits. La méthode préconisée par Yves Samama pour la réparation des ponts partiellement décollés est de confectionner une contre-attelle, avec des ancrages partiels, qui viendra se loger dans la partie palatine de l’armature afin de consolider de nouveau l’ensemble de la reconstruction prothétique. Dans cette série de 308 ponts collés suivis au cabinet privé du conférencier, seuls trois dents ont présenté des complications Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 pulpaires. L’accès pour le traitement endodontique est alors réalisé de préférence à travers la face vestibulaire pour ne pas affaiblir ou compromettre l’ancrage collé du côté palatin. En outre, trois dents seulement ont été perdues durant la période d’observation. Le principal inconvénient de la méthode de réhabilitation par des ponts collés à ancrages partiels réside dans le fait qu’elle ne peut évidemment pas être envisagée chez les patients porteurs de travaux prothétiques fixes, du fait que les ancrages doivent obligatoirement être collés sur des dents naturelles … Toutefois, comme son ami et conférencier précédent avait fait remarquer, il ne faut pas d’emblée céder à la tentation de ne poser systématiquement que des implants pour remplacer les dents perdues. Il partage également l’avis que nous assistons à un véritable «abus» de l’implantologie. La prothèse collée élargit sensiblement l’éventail des possibilités thérapeutiques dont dispose le parodontologue. Il s’agit d’une méthode élégante, non mutilante et presque réversible qui permet de prolonger l’espérance de vie des dents naturelles restantes, tout en conservant le support osseux. En optant pour une solution de prothèse collée, le praticien est susceptible de faire bénéficier le patient plus tard des progrès prévisibles dans le domaine de l’implantologie. Non seulement on repousse ainsi l’échéance, mais on réduit également l’impact psychologique des avulsions dentaires lorsque celles-ci deviennent incontournables. Remarques en guise de conclusion Parfaitement organisé par les Professeurs Pierre Baehni, président de la commission «Médecine dentaire préventive» et Ivo Krejci, président de la commission «Médecine dentaire restauratrice» de la SSPR, tous deux professeurs de l’Université de Genève, en collaboration avec le Dr Peter Minnig, Bâle, actuel président de la SSPR, le 10e Congrès annuel de la Société suisse de médecine dentaire préventive et restauratrice (SSPR) du 6 novembre 2004 à Berne était une manifestation riche en enseignements. Le programme scientifique, présenté par une brochette de spécialistes de renom, suisses et français, a permis aux intervenants d’aborder des sujets variés, reflétant les principales tendances actuelles dans les domaines de la prévention, des restaurations et de la parodontologie. L’accent était mis sur la prise en charge interdisciplinaire du patient, dès le diagnostic initial et la documentation, en passant par le plan de traitement et de sa réalisation clinique, jus- L’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e qu’au suivi et au maintien du résultat. Ce fut un synopsis fort utile, qui aura sans doute apporté aux participants bon nombre d’enseignements aussi pratiques que stimulateurs pour leur pratique quotidienne. A noter qu’il n’y aura exceptionnellement pas de congrès annuel de la SSPR en 2005, les responsables souhaitant concentrer leurs efforts en faveur de la présence de la SSPR dans un cadre plus large: la réunion ConsEuro 2006 à Rome. Détails à suivre. Q REVUES Chirurgie orale Poeschl P W et al.: Postoperative prophylactic antibiotic treatment in third molar surgery – a necessity? J Oral Maxillofa Surg 62: 3–8, 2004 Les troisièmes molaires inférieures sont fréquemment extraites dans une optique prophylactique. La nécessité de cette mesure a souvent été remise en question chez des patients asymptomatiques en particulier. Une autre source de controverse a aussi été soulevée en ce qui concerne la prescription d’antibiotiques chez ces patients. Cette étude évalue, sur une période de 2,5 ans, l’effet et les résultats obtenus en utilisant deux différents antibiotiques, l’amoxicilline/acide clavulanique et la clindamycine. 528 molaires incluses de 288 patients furent chirurgicalement extraites. Aucun patient ne présentait des symptômes de douleur, d’inflammation ou de tuméfaction dans les régions concernées. Un premier groupe fut choisi au hasard pour recevoir un traitement postopératoire antibiotique (amoxicilline/acide clavulanique) pendant 5 jours, un deuxième pour recevoir un traitement à la clindamycine pendant la même durée, et un troisième sans aucun traitement antibiotique. Une évaluation clinique et radiographique fut enregistrée et la même technique chirurgicale fut pratiquée chez tous les patients. Le suivi s’étendit sur 4 semaines, docu- mentant la douleur, les altérations de l’ouverture buccale, l’infection, les alvéolites et tout autre effet secondaire. Aucun patient ne développa de complications sévères. L’occurrence générale d’infection locale, de trismus et de douleurs fut similaire dans les trois groupes. Parmi les patients ayant développé une alvéolite, près de 70% avaient présenté une éruption partielle de leurs troisièmes molaires. Ce paramètre ne manifestait aucune différence parmi les groupes. Les résultats enregistrés montrèrent que l’administration d’un régime antibiotique ne modifiait pas le taux général d’infection postopératoire, ni n’améliorait les chances de développer une alvéolite, une symptomatologie douloureuse ou un trismus. Une prophylaxie antibiotique postopératoire sur une base routinière ne saurait être en conséquence recommandée. Michel Perrier, Lausanne Hygiène Neppenlenbroeke K H et al.: Effectiveness of microwave sterilization on three hard chairside reline resins Int J Prosthodont 16: 616–620, 2003 Les techniques de désinfection et de stérilisation pratiquées dans un cabinet dentaire permettent d’éviter la transmission de micro-organismes sur des prothèses, des matériaux, des éléments d’équipe- ment, des membres du personnel et des patients. La désinfection par micro-ondes s’est montrée aussi efficace que celle traditionnellement effectuée par immersion. Cette étude évalue l’efficacité d’un four à micro-ondes domestique non modifié dans la stérilisation de résines dures de rebasage prothétique au fauteuil. Des échantillons de résines Kooliner, Tokuso Rebase et Ufi Gel Hard furent préparés et stérilisés par oxyde d’éthylène. Ils furent ensuite soumis à une inoculation d’un milieu contenant du Candida albicans, du Staphylococcus aureus, du Bacteroides subtilis et du Pseudomonas aeruginosa. Ces échantillons furent ensuite incubés pendant 48 heures à 37 °C, passés au vortex pendant 9 minutes afin de replacer les micro-organismes en suspension. 40 échantillons servirent de contrôle sans être irradiés. Les 40 autres de chaque produit furent immergés dans un récipient de 200 ml d’eau distillée stérile et introduits dans un four à micro-ondes pour y être irradiés à 650 W pendant 6 minutes. Les échantillons furent par la suite incubés et les colonies comptées. 12 échantillons de chaque matériau furent soumis à une analyse au microscope électronique à balayage (MEB). Aucun signe de croissance bactérienne ne fut constaté après la stérilisation au four à micro-ondes, même après respectivement 48 heures et 7 jours d’incubation. Le groupe contrôle présentait quant à lui des signes de croissance bactérienne. Le nombre de micro-organismes s’avéra même significativement plus élevé dans le produit Kooliner. Les échantillons immergés dans l’eau furent efficacement stérilisés par irradiation. L’utilisation d’une puissance de 650 W pendant 6 minutes se révéla suffisante. 7 jours d’incubation ne permirent pas de croissance bactérienne ultérieure sur les échantillons précédemment irradiés. L’analyse microscopique au MEB mit en évidence la destruction bactérienne aussi bien après l’exposition aux micro-ondes que 7 jours après l’événement. Michel Perrier, Lausanne Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 114: 12/2004 1309