Dépendance à la cocaïne : de nouveaux horizons thérapeutiques ?

Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 281
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
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Dépendance à la cocaïne : de nouveaux horizons
thérapeutiques
?夽
Alcaloïde issu d’un arbuste des Andes, la cocaïne fait par-
tie
des stimulants du système nerveux central. Elle existe
sous
deux formes distinctes. Le terme « cocaïne » désigne le
plus
souvent la forme salifiée (chlorhydrate) qui se présente
sous
la forme d’une poudre blanche sans odeur. Hydroso-
luble
et thermolabile, elle est alors sniffée ou injectée. Le
terme
crack ou free-base fait, lui, référence à la transfor-
mation
du chlorhydrate de cocaïne en cocaïne base, après
ajout
de bicarbonate de sodium ou d’ammoniaque. Le crack,
thermostable,
peut
alors être fumé, à la recherche d’effets
plus
intenses et d’apparition plus rapide qu’avec la cocaïne
sniffée.
Le mode d’action repose sur l’inhibition de la recap-
ture
de
la dopamine, de la noradrénaline et, dans une
moindre
mesure, de
la sérotonine. Elle est, en outre, dotée
d’une
action anesthésique
locale
par blocage des canaux
sodiques.
Sa demi-vie plasmatique est d’environ une heure.
Son
métabolisme —
via
des cholinestérases hépatiques et
plasmatiques
— aboutit
à deux
principaux composes inactifs.
L’association
avec
l’alcool conduit au cocaéthylène, dote
de
propriétés
pharmacologiques superposables
à celles de
la
cocaïne, mais
de demi-vie
plus
prolongée (plus de deux
heures).
Les effets d’une consommation de cocaïne sont
classiquement
rattaches à son action sympathomimétique
tant
au niveau central que périphérique. Par ailleurs, le blo-
cage
des canaux sodiques se traduit au niveau cardiaque
par
un effet stabilisant de membrane. Les complications
sont
bien décrites et principalement d’ordre cardiovascu-
laire,
neurologique ou psychiatrique, voire pulmonaire avec
le
crack (« crack lung » ou poumon du crack). Son poten-
tiel
addictif est élevé, en premier lieu psychique. La notion
de
sevrage à la cocaïne — parfois discutée — comprend une
asthénie,
une baisse de la vigilance avec ralentissement
psychomoteur,
voire une hypersomnie, une hyperphagie,
une
anhedonie et une tristesse de l’humeur. Le traitement
des
intoxications aiguës à la cocaïne est symptomatique.
Il
convient de rappeler la contre-indication des bêtablo-
quants
susceptibles d’aggraver la vasoconstriction liée à
夽Vigitox
no52 de juillet 2013.
l’intoxication ; cependant, en raison de ses propriétés alpha-
et
bêtabloquantes, le labétolol peut être proposé. Par
ailleurs,
la prise en charge de la cocaïnomanie s’oriente
également
vers la gestion des épisodes de manque et la
prévention
des rechutes. Outre les monoamines, d’autres
neurotransmetteurs
sont influencés par la prise de cocaïne,
en
particulier les systèmes régulateurs glutamatergique et
GABAergique
; ils joueraient un rôle dans l’apparition des
symptômes
de sevrage comme dans le besoin impérieux de
reprendre
la consommation (craving). Divers médicaments
ont
ainsi été proposés et évalués lors d’essais cliniques :
citons
le methylphénidate et le bupropion (action sympa-
thomimétique
impliquant dopamine et noradrénaline), le
disulfirame
(inhibition de la dopamine s-hydroxylase), la
N-acétyl-cystéine
(échange entre
cystéine et glutamate per-
mettant
de
rééquilibrer
la transmission glutamatergique),
le
modafinil (agent
glutamatergique et inhibant la recapture
de
la dopamine
en se liant à son transporteur), le topiramate
(via
son
action
glutamatergique) ou encore la vigabatrine
ou
le
baclofène (agents GABAergiques).
La
recherche porte
également
sur
la
vaccination anti-cocaïne,
toujours en cours
de
développement
clinique. Les
anticorps
produits se fixent
sur
la cocaïne, la rendant ainsi inapte à franchir la barrière
hémato-encéphalique,
avant destruction par les cholines-
térases
sanguines. Aucun de ces traitements ne fait l’objet
d’un
véritable consensus et leur efficacité s’est avérée assez
variable,
traduisant vraisemblablement la complexité des
mécanismes
neurobiologiques mis en jeu. En 2010, la Haute
Autorité
de santé a publie des recommandations de bonne
pratique
relatives à la prise en charge des patients consom-
mateurs
de cocaïne. Si aucun des médicaments précites ne
bénéficie
d’une AMM dans cette indication, la HAS retient
la
N-acétyl-cystéine, le topiramate et le disulfirame comme
ayant
un intérêt potentiel dans la gestion du syndrome de
sevrage
ou la prévention de la rechute. Leur utilisation doit
se
faire dans le cadre d’un programme de soins structuré,
via
une équipe spécialisée en addictologie. Il doit également
inclure
une psychothérapie adaptée au patient et une prise
en
charge psychosociale.
A.
Boucher
0987-7983/$ — see front matter
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.07.007