Aspects de la prise en charge médico

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Pratique quotidienne · formation complémentaire
Aspects de la
prise en charge
médico-dentaire
des patients
immunosupprimés
re
– 1 partie
Maladies hématologiques, chimiothérapie
et greffes de moelle osseuse, ainsi que
transplantations d’organes
Dans le traitement des tumeurs malignes, des maladies hématologiques et des
lymphomes, la chimiothérapie à visée cytostatique, de
même que les greffes de cellules souches et de moelle
osseuse, revêtent une importance centrale. En raison des
effets myélosuppresseurs associées, ces types de traitement s’accompagnent d’une
inhibition significative des capacités de la défense immunitaire propre de l’organisme. Dans ces conditions, les
foyers infectieux chroniques
de la sphère bucco-dentaire
sont susceptibles de subir
des exacerbations aiguës et
d’être à l’origine d’une dissémination quasi illimitée de
l’infection dans l’organisme
du patient. Des conditions similaires se rencontrent également après des transplantations d’organes, du fait que
le système immunitaire des
patients doit être supprimé à
vie par des médicaments appropriés, afin de juguler les
réactions de rejet.
Matthias Folwaczny, Reinhard Hickel
Policlinique de restaurations dentaires et de parodontologie, Université Ludwig-Maximilian, Munich
Mots clés: Néoplasies malignes, leucémie, lymphome, santé buccale, infection, prévention
Source: Publication de la DZZ
Adresse pour la correspondance:
Dr Matthias Folwaczny
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
Ludwig-Maximilians-Universität München
Goethestrasse 70, D-80336 München
Tél. +49 89 5160 3134, fax +49 89 5160 5344
E-mail mfolwa@dent.med.uni-muenchen.de
Traduction française de Thomas Vauthier
(Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 1201)
A Affections hématologiques malignes:
chimiothérapie, greffes de cellules souches
et de moelle osseuse
1 Généralités
Dans le traitement des tumeurs malignes et des lymphomes,
ainsi que des leucémies, la chimiothérapie par des substances
cytostatiques puissantes – que ce soit en monothérapie ou en
association avec une ablation de la tumeur primitive et/ou une
radiothérapie –, est une routine en clinique depuis quelque
30 ans (BLAHA & REEVE 1994). Toutefois, il convient d’admettre
que les effets antiprolifératifs de la plupart des substances cytostatiques se caractérisent par un manque de sélec- tivité, qui est
confinée aux seules cellules malignes (DAHLLÖF et coll. 1994).
De ce fait, des compartiments tissulaires sains, en particulier la
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moelle osseuse ou les muqueuses du tractus gastro-intestinal,
sont en règle générale affectés dans leur fonction physiologique
par les effets cytotoxiques de la chimiothérapie (LOCKHART &
SONIS 1979). Selon CARL (1993) et SONIS & KUNZ (1988), quelque
40 à 50% des patients devant subir une chimiothérapie sont
atteints de complications buccales au cours du traitement. Dans
la cavité buccale, ce sont notamment les muqueuses qui sont
alors affectées (TOTH et coll. 1990). Il en résulte, d’une part, une
diminution significative de la résistance de la muqueuse buccale et une réduction locale et systémique des capacités immunologiques, entraînant d’autre part une susceptibilité accrue aux
infections; par la suite, ces deux phénomènes ont tendance à se
renforcer mutuellement. Il en résulte un risque non calculable
d’infections sévères, tant locales que systémiques, ayant comme
origine des portes d’entrée dans la sphère buccale (MCELROY
1984).
Contrairement aux protocoles thérapeutiques habituels dans
les leucémies aiguës et chroniques, le traitement des récidives
de leucémies ou le maintien d’une rémission durable peut
également être réalisé par le remplacement complet du système hématopoïétique par le recours à ce qui est connu sous le
terme de greffe autologue de cellules souches ou par une
greffe de cellules d’un donneur allogénique (DAHLLHÖF et
coll. 1988b). La transplantation de cellules souches autologues peut en outre représenter une alternative thérapeutique pour les patients atteints d’un lymphome malin ou
d’une tumeur solide métastatique (THOMAS et coll. 1975). Finalement, la greffe de moelle osseuse allogénique est indiquée dans de nombreux cas de déficits immunitaires systémiques ou d’anémie aplasique (BORTIN & RIMM 1977, CAMITTA
et coll. 1982).
En raison de la perte temporaire de toute compétence immunologique, caractéristique de ce type de traitement, les patients
ayant subi une greffe de moelle osseuse – indépendamment du
fait qu’il se soit agi de la transplantation de cellules autologues
ou allogéniques – représentent sans soute le défi le plus exigeant concernant la prophylaxie des infections d’origine bactérienne, étant donné qu’une infection bucco-dentaire banale
peut constituer un risque mettant en danger le pronostic vital
du patient (HEIMDAHL et coll. 1989, WILLIFORD et coll. 1989). Les
effets secondaires de l’association d’une radiothérapie par irradiation de la surface corporelle totale et d’une chimiothérapie
myéloablative et, d’un autre côté, la «graft-versus-host-disease»
(GvHD, ou «maladie du greffon contre l’hôte»), fréquente en
cas de transplantations allogéniques de moelle osseuse, peuvent induire un grand nombre de symptômes buccaux (SETO et
coll. 1985).
Du fait que les effets secondaires au plan buccal, de même que
les infections concomitantes soient dans bien des cas un facteur qui limite la puissance du traitement antitumoral (FERRETTI et coll. 1990), alors qu’il est sans autre possible d’y remédier
rapidement par des mesures relativement simples d’hygiène
(HICKEY et coll. 1982), la présente contribution a comme objectif de passer en revue un résumé des conséquences les plus
importantes au plan buccal de la chimiothérapie à visée cytostatique ainsi que celles des greffes de cellules souches. Seront
en outre évoquées les possibilités thérapeutiques et prophylactiques actuellement disponibles pour le traitement des
complications buccales associées aux chimiothérapies. Finalement, ce travail souhaite présenter un certain nombre de critères relatifs à l’assainissement préthérapeutique adéquat de
la cavité buccale, à l’aide d’une revue des cas documentés dans
la littérature.
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2 Effets secondaires, au plan buccal,
de la chimiothérapie à visée cytostatique
2.1 Muqueuses
Dans la région de la cavité buccale, des effets secondaires locaux
d’une chimiothérapie peuvent s’observer surtout dans la
muqueuse (BARRETT 1987, EPSTEIN & GANGBAR 1987), ainsi que
dans les glandes salivaires (MAIN et coll. 1984) (tab. I). A l’instar des modifications survenant en cas de mucosite postactinique, la régénération de l’épithélium de la muqueuse est
d’une part ralentie par la chimiothérapie, un phénomène qui
entraîne un amincissement de l’épithélium épidermoïde en
raison de la desquamation des couches cellulaires en surface
(KOLBINSON et coll. 1988). Outre la réduction du taux de réplication, GUGGENHEIMER et coll. (1977) ont évoqué un autre mécanisme, à savoir la destruction des structures de la trame intercellulaire de soutien, telles que les desmosomes, par exemple, qui
assurent la résistance mécanique de l’épithélium. Tant la réduction de l’épaisseur de l’épithélium que l’affaiblissement des pro-
Tab. I Symptômes et causes des effets secondaires typiques, au
plan buccal, d’une chimiothérapie à visée cytostatique.
Symptôme
Pathogenèse et conséquences cliniques
Mucosite buccale
généralisée
➱ répercussions cytostatiques de la chimiothérapie sur la muqueuse buccale à taux
mitotique élevé
➱ affaiblissement des propriétés statiques
de l’épithélium par la diminution de
l’épaisseur épithéliale et par la destruction des zones de contact intercellulaires
(desmosomes)
➱ colonisation/prolifération de souches
de germes nosocomiaux endogènes et
exogènes
➱ disponibilité réduite de vitamine A
➱ diminution du nombre de thrombocytes
circulants en tant que conséquence des
effets myélosuppresseurs de la chimiothérapie
➱ fragilité accrue des muqueuses en
regard de traumatismes, concomitante
à une augmentation générale de l’activité inflammatoire de la cavité buccale
➱ perturbation de la synthèse des facteurs
de coagulation du complexe de la prothrombine dépendants de la vitamine K
en raison des troubles de résorption au
niveau intestinal
➱ coagulopathie de consommation en
raison de l’apoptose cellulaire massive
➱ diminution du flux salivaire par une chimiothérapie moyennant des substances
ayant une composante anticholinergique
➱ infiltration de la glande salivaire en
raison d’une maladie hématologique
maligne
➱ dégénération des acinus glandulaires
et des canaux excréteurs
➱ diminution de la concentration des
enzymes salivaires et des IgA
➱ diminution du pouvoir tampon
Augmentation
de la tendance aux
hémorragies
Modifications
qualitatives et
quantitatives
du flux salivaire
A s p e c t s d e l a p r i s e e n c h a r g e m é d i c o - d e n t a i r e d e s p a t i e n t s i m m u n o s u p p r i m é s – 1 re p a r t i e
priétés statiques de celui-ci entraînent par la suite une augmentation de la fragilité de l’épithélium. Par conséquence, à ce stade-là, de banales contraintes mécaniques physiologiques
s’exerçant sur la muqueuse, par exemple au cours de la mastication, suffisent pour briser l’intégrité de la muqueuse. Sur le plan
clinique, les premiers symptômes dans la muqueuse se manifestent en général dans les 2 à 7 jours après le début de la chimiothérapie, sous la forme d’une réaction inflammatoire généralisée que le patient ressent le plus souvent comme des brûlures
(CARL 1993, PETERSON & D’AMBROSIO 1992). Au stade plus tardif,
on observe des ulcérations discrètes et une perte généralisée des
couches superficielles de la muqueuse; des symptômes qui persistent tout au long de la chimiothérapie. Ces phénomènes sont
en général résumés sous le terme de «mucosite» (CARL 1986,
DREIZEN et coll. 1986).
En principe, les effets secondaires de la chimiothérapie touchent
à la même fréquence et à la même intensité les parties kératinisées et non kératinisées de la muqueuse. Selon DAHLLÖF et coll.
(1990), les endroits de prédilection pour des manifestations
buccales de type ulcération seraient les régions sublinguales et
vestibulaires des muqueuses buccales, ainsi que les commissures des lèvres. Dans 29% des cas, on observe une atteinte généralisée touchant l’ensemble des muqueuses buccales. Les altérations des muqueuses et l’inflammation associée entraînent
dans la plupart des cas une limitation de l’hygiène bucco-dentaire et des habitudes alimentaires du patient, deux conséquences qui ont tendance à aggraver encore davantage la situation
buccale (HAUSAMEN 1970). Dans la plupart des cas, la guérison
des lésions ou des ulcérations des muqueuses après la fin de la
chimiothérapie nécessite un délai de plusieurs semaines et son
évolution dépend dans une large mesure non seulement de la
sévérité des lésions mais également des infections secondaires
qui risquent de se manifester sur le fond des lésions (BARRETT et
coll. 1984).
Il semble que toutes les substances utilisées en chimiothérapie à
visée cytostatique ne provoquent pas des effets secondaires de
la même intensité dans la muqueuse buccale. Ainsi, des symptômes particulièrement prononcés d’une mucosite associée au
traitement sont observés après l’administration de méthothrexate, de 5-fluoro-uracile, de doxorubicine, de daunorubicine et
de bléomycine (BOTTOMLEY et coll. 1977, HERZIG et coll. 1987). Il
est possible que le méthothrexate soit susceptible de provoquer
des effets délétères particulièrement importants sur les muqueuses buccales, du fait que cette substance n’est pas seulement transportée sur le lieu d’action par voie sanguine, mais
qu’elle est également véhiculée et sécrétée à des concentrations
élevées dans la salive (OLIFF et coll. 1979). Dans de nombreux
cas, le moment de l’apparition des premiers symptômes cliniques consécutifs aux altérations de la muqueuse buccale coïncide avec une phase de taux relativement faible de polynucléaires neutrophiles dans le sang (LEGOTT 1990).
2.2 Glandes salivaires
Dans les glandes salivaires, les effets secondaires non désirables
de la chimiothérapie se manifestent le plus souvent par une diminution plus ou moins importante du flux salivaire (BOTTOMLEY
et coll. 1977). Parmi les causes de la survenue d’une xérostomie,
LOCKHART & SONIS (1981) évoquent notamment des modifications dégénératives des acinus glandulaires, de même que de
certaines parties des canaux excréteurs des glandes salivaires.
Certaines substances cytostatiques semblent influencer dans
une moindre mesure le volume absolu de sécrétion de la salive;
elles modifient plutôt les propriétés chimiques de la salive, par
exemple le pouvoir tampon de celle-ci (CARL 1993, SCHUM et al.
1979). De cette altération de composition de la salive, il serait
possible de conclure, à l’instar de la situation en cas de xérostomie postactinique, à un risque accru de la survenue de lésions
carieuses, caries qu’il conviendrait dès lors d’intituler «chimiocarie» (CARL 1993). Toutefois, l’augmentation de ce risque ne revêt qu’un caractère temporaire, étant donné que jusqu’à présent,
la littérature ne fait état d’aucune lésion irréversible des glandes
salivaires consécutive à une chimiothérapie à visée cytostatique.
En outre, on peut se demander dans quelle mesure ce n’est pas
plutôt le relâchement des efforts d’hygiène buccale en raison des
effets secondaires pénibles de la chimiothérapie qui serait à l’origine de l’activité carieuse chez ces patients.Toutefois, force est de
constater qu’en principe, il y a la possibilité d’une atteinte primitive des glandes salivaires dans différentes affections, du moins
en cas de maladies malignes du système lymphatique, par
exemple dans le cadre d’un syndrome de Mikulicz, sous la forme
d’infiltrats cellulaires et d’une limitation consécutive de la fonction (LENNERT 1990).
Il est important de relever que pour les traitements associant
une chimiothérapie et une radiothérapie, il n’y a en général pas
à craindre un effet cumulatif des effets secondaires au plan buccal (ARCHIBALD et coll. 1986).
2.3 Symptômes buccaux de la myélosuppression
Outre les conséquences directes sur les différents compartiments tissulaires de la sphère buccale, la chimiothérapie provoque certains effets indirects dans la cavité buccale, via les répercussions sur le système myélopoïétique. Ainsi, l’inhibition de
la synthèse des cellules du système immunitaire, telle qu’elle est
associée à la chimiothérapie, entraîne une réduction de la compétence immunologique générale, un phénomène qui se reflète
entre autres par une susceptibilité accrue aux infections locales
(LAINE et coll. 1992). Les effets hématologiques de la myélosuppression provoquée par les cytostatiques utilisées dans la chimiothérapie en cas de leucémie sont par la force des choses plus
importants encore, raison pour laquelle ces substances ont des
effets – souhaités et non souhaités – nettement plus agressifs
par rapport aux autres cytostatiques (DREIZEN et coll. 1986).
La thrombocytopénie résultant des effets de la suppression du
système myélopoïétique exercés par les cytostatiques entraîne
une susceptibilité accrue, mais transitoire, aux saignements;
dans le domaine de la cavité buccale, cette tendance se manifeste entre autres par la survenue de foyers hémorragiques sousmuqueux, sous forme de pétéchies ou d’ecchymoses (FERGUSON
et coll. 1978). A partir d’un taux de thrombocytes inférieur à
60 000/microlitre, le risque d’hémorragies spontanées dans la
cavité buccale s’accroît considérablement, cet effet pouvant être
utilisé pour estimer approximativement le degré de la myélosuppression du moment (LYNCH & SHIP 1967). Toutefois, le
risque de saignements spontanés n’est pas uniquement tributaire du nombre absolu de thrombocytes, mais il semble qu’il
soit plutôt fonction de la proportion relative de thrombocytes
jeunes (SHULMAN et coll. 1968). Outre la diminution du nombre
absolu de thrombocytes, d’autres modifications ultrastructurelles des plaquettes, consécutives à la maladie de base, sont incriminées comme étant responsables de la susceptibilité accrue
aux hémorragies (MCGAW & BELCH 1985). Au delà de ces considérations hématologiques, des lésions affectant le système gastro-intestinal et hépatique induites par le traitement peuvent
contribuer aux vices de la coagulation, en raison de la réduction
de l’absorption des vitamines liposolubles et des troubles de la
synthèse des facteurs de coagulation du complexe de la pro-
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Pratique quotidienne · formation complémentaire
thrombine, dépendants de la vitamine K (MCGAW & MAIN
1983). Finalement, la destruction massive de cellules, résultant
de la chimiothérapie, provoque la libération non contrôlée d’un
grand nombre de substances de dégradation et de médiateurs
cellulaires métaboliquement actifs, dont une partie contribue à
augmenter encore la diathèse hémorragique. Répercussion immédiate, la tendance aux saignements s’accroît davantage dans
le cadre de la coagulopathie de consommation qui se manifeste
en tant que conséquence des phénomènes évoqués précédemment (DREIZEN et coll. 1975, GOEPFERT & TOTH 1979). Parmi les
facteurs prédisposants au plan local, il convient d’évoquer la
xérostomie, souvent observée, les lésions de la muqueuse en
raison du traitement, ainsi que les parodontopathies marginales
préexistantes, qui peuvent favoriser la survenue d’hémorragies
spontanées dans la sphère buccale (LOCKHART & SONIS 1979).
3 Greffes de moelle osseuse
3.1 Généralités
Lors de la préparation en vue d’une transplantation de moelle
osseuse, il faut dans la plupart des cas détruire au préalable l’ensemble des cellules souches du système hématopoïétique présentes dans la moelle osseuse du patient; cette étape initiale est
réalisée par une radiothérapie et chimiothérapie combinée hautement agressive (THOMAS et coll. 1977). En cas de greffe de cellules souches autologues et de transplantation de moelle osseuse entre patients de la même fratrie, il est possible de renoncer à
une radiothérapie préalable par irradiation du corps entier.
En raison de l’élimination de la moelle osseuse naturelle, le patient perd temporairement toute la protection par son propre
système immunitaire. En outre, l’érythro- et la thombocytopoïèse sont également inhibées de façon complète durant cette phase. Il s’ensuit que pendant cette étape particulièrement vulnérable du traitement, la moindre infection par des germes banals,
normalement non pathogènes ou facultativement pathogènes,
par exemple ceux de la flore bactérienne naturelle du tractus
gastro-intestinal ou des voies aériennes, peut être à l’origine
d’une dissémination non contrôlée de micro-organismes dans
l’organisme du patient (COHEN et coll. 1983, SOLBERG et coll.
1979). A partir d’un taux de polynucléaires neutrophiles (PMN)
inférieur à 1000/µl, le risque d’une infection systémique augmente significativement (OTIS et coll. 1985). Lorsque le taux des
PMN est inférieur à 1000/µl, il est fréquent d’observer chez ces
patients la survenue d’états septiques gravissimes, qui s’installent en quelques jours (NAUSEEF et coll. 1981). Une substitution
provisoire des fonctions des cellules de la lignée blanche n’est
possible qu’à condition de respecter des conditions de stérilité
absolue, ainsi qu’en ayant recours, selon les besoins, à des médicaments antibactériens, antifongiques et antiviraux (OTIS &
TEREZHALMY 1985). En règle générale, les conditions d’asepsie
au cours du traitement clinique sont assurées d’une part par la
prise en charge du patient dans une unité appelée stérile durant
la phase critique de la pancytopénie absolue et, d’autre part, par
une élimination la plus complète possible, dans la phase préthérapeutique, de la flore microbienne naturelle de l’organisme,
en particulier celle du tractus gastro-intestinal, y compris celle
de la cavité buccale et des téguments (GURWITH et colll. 1979).
Il semblerait toutefois que dans ce contexte l’élimination, ou du
moins la réduction, de la flore naturelle colonisant la cavité buccale, à l’aide de cures antibiotiques et de rinçages antibactériens,
soit extrêmement peu efficace (BROWN et coll. 1990). D’une part,
les substances actives utilisées pour la réduction des germes
ne sont dans la plupart des cas pas efficaces contre toutes les
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souches du spectre microbien présent dans la sphère buccale
(HEIMDAHL et coll. 1989). D’autre part, la cavité buccale se caractérise par la présence d’un grand nombre de niches de rétention
et de compartiments, à l’instar des poches parodontales, qui
réussissent à se soustraire à l’action tant systémique que locale
des substances antimicrobiennes (Lasser et coll. 1977). A ce propos, certains auteurs ont proposé un assainissement préthérapeutique du tractus gastro-intestinal et de la sphère oro-pharyngée par une antibiothérapie fondée sur la réalisation d’un
antibiogramme individuel de la flore microbienne existante
(OTIS & TEREZHALMY 1985). Contrairement à la situation des leucocytes, il est possible de procéder à une substitution efficace
des cellules de la lignée rouge, y compris des thrombocytes, par
des transfusions de préparations concentrées de cellules sanguines durant cette phase du traitement qui dure en règle générale entre 30 et 120 jours.
3.2 Effets secondaires, au plan buccal,
de la transplantation de cellules souches
3.2.1 Effets secondaires du traitement de conditionnement
Les effets secondaires les plus fréquents dans la zone buccale
d’une greffe de cellules souches sont dans une large mesure
identiques aux effets secondaires non désirés observés lors des
traitements cytostatiques conventionnels mis en œuvre dans les
maladies hématologiques; en l’occurrence ces effets sont toutefois, dans la majorité des cas, bien plus prononcés sur le plan clinique (WEISDORF et coll. 1989) (tab. II). En règle générale, avant
une greffe autologue de moelle osseuse, les patients doivent se
soumettre à une radiothérapie par irradiation totale, d’une dose
totale de 10 à 12 Gray; cette radiothérapie peut entraîner des
complications buccales particulières (THOMAS et coll. 1975).
L’exposition des glandes salivaires aux rayons ionisants a comme conséquence une augmentation de la viscosité de la salive et
une réduction significative du flux salivaire (BERKOWITZ et coll.
1983). A l’instar des conséquences observées suite à l’exposition
des glandes salivaires principales aux rayons ionisants lors des
radiothérapies de tumeurs malignes de la sphère cervico-faciale, la radiothérapie par irradiation totale de la phase de conditionnement avant une greffe de moelle osseuse provoque également une réduction considérable du flux salivaire, de plus de la
moitié (CHAUSU et coll. 1995, HEIMDAHL et coll. 1985). Toutefois,
la xérostomie temporaire après une irradiation totale est en
règle générale réversible (JONES et coll. 1992).
Jusqu’à présent, la littérature ne fait pas état de données précises relatives aux répercussions directes des rayons ionisants
sur les tissus dentaires durs après des radiothérapies d’une dose totale de 10 à 12 Gray. A titre d’exemple, HANDTMANN et coll.
(1990) ont rapporté un cas de destruction massive des tissus
dentaires durs survenue après une greffe de moelle osseuse; ces
Tab. II Effets secondaires typiques après une greffe de moelle osseuse allogénique.
Effets secondaires, au plan buccal, des transplantations
de moelle osseuse
➱ Mucosite
➱ Augmentation de la tendance aux hémorragies et de la
susceptibilité aux infections
➱ Diminution du flux salivaire
➱ Parotidite
➱ Troubles du sens gustatif
➱ GvHD (maladie du greffon contre l’hôte)
➱ Hyperplasie de la gencive marginale (ciclosporine A)
A s p e c t s d e l a p r i s e e n c h a r g e m é d i c o - d e n t a i r e d e s p a t i e n t s i m m u n o s u p p r i m é s – 1 re p a r t i e
auteurs supposent que la destruction a pu être provoquée par
des effets directs des rayons ionisants sur les dents. Plusieurs
autres auteurs ont attiré l’attention sur une prévalence significativement plus importante de lésions carieuses affectant les
dents de patients ayant subi des greffes de moelle osseuse
(PAJARI et coll. 1995). En tant que causes possibles de la progression rapide des lésions carieuses chez les patients au cours
d’une transplantation de moelle osseuse, peuvent entrer en
considération au premier plan la xérostomie temporaire induite
par le traitement, ainsi que les modifications des habitudes alimentaires qui en découlent, mises à part les possibilités sérieusement limitées d’hygiène bucco-dentaire pendant les longues
phases du traitement, qui peuvent durer jusqu’à trois mois
(HEIMDAHL et coll. 1985, OKAMOTO et coll. 1989).
Des conséquences particulières du traitement de conditionnement peuvent être observées chez les enfants, du fait que tant le
développement des dents que la croissance osseuse de la face
sont susceptibles d’être affectés sévèrement et perturbés durablement par une chimiothérapie et/ou une radiothérapie de la
sphère oro-maxillo-faciale (JAFFE et coll. 1984, Sonis et coll.
1990). L’exposition du système nerveux central aux rayons ionisants peut entraîner, notamment chez des patients ayant été
âgés de moins de cinq ans au moment du traitement, des
troubles du développement particulièrement importants des
dents, tels que par exemple des déformations radiculaires, des
aplasies amélaires et une microdontie (DAHLLÖF et coll. 1988a,
NÄSMAN et coll. 1997). Les cytostatiques semblent induire
notamment des troubles de la minéralisation de l’émail et de la
dentine, et dans une moindre mesure des déformations des racines (PAJARI et coll. 1988, ROSENBERG et coll. 1987). Il semblerait
en particulier que la vincristine provoquerait une inhibition de
la sécrétion des odontoblastes, par le blocage de la microtubuline cytokinétique.
3.2.2 Manifestations buccales de la «maladie du greffon contre l’hôte»
En tant que conséquence particulière après une greffe de moelle osseuse, les muqueuses et les glandes salivaires peuvent en
outre être touchées par une «graft versus host disease» (GvHD,
ou «maladie du greffon contre l’hôte») au cours de la phase
après la transplantation. Il s’agit d’une réaction immunologique
provoquée par des cellules formées par la moelle osseuse greffée; elle est déclenchée par des antigènes cellulaires du receveur
(CARL & HIGBY 1985). On distingue en général une forme aiguë
et une forme chronique de GvHD, la forme chronique survenant
à une fréquence au-dessus de la moyenne chez les patients âgés
(WIESNER 1995). Les symptômes cliniques se manifestent non
seulement dans les muqueuses du tractus gastro-intestinal,
mais également dans les téguments, le foie, la musculature, les
conjonctives des yeux, ainsi que les glandes salivaires et lacrymales exocrines (ARMITAGE 1994, DEEG & STORB 1986). Des
symptômes d’une GvHD surviennent chez près de 50 pour cent
des patients ayant subi une greffe autologue de moelle osseuse;
dans la quasi-totalité de ces cas, les tissus buccaux sont également impliqués (SCHUBERT et coll. 1984). Les lésions des muqueuses provoquées par la GvHD ne se distinguent pas, au plan
clinique, des modifications survenues au cours de la transplantation; elles peuvent se manifester sous la forme de desquamations de zones relativement étendues des muqueuses, qui peuvent avoir comme conséquence la formation d’ulcérations qui
sont souvent persistantes (NIKOSKELAINEN 1990). Dans la forme
chronique de la GvHD, on peut en outre observer dans certains
cas une atrophie généralisée et des modifications lichénoïdes
dans la muqueuse (BARETT & BILOUIS 1984).
Dans le but d’éviter la survenue de réactions de type GvHD, qui
sont susceptibles de mettre sensiblement en péril le succès thérapeutique d’une greffe de moelle osseuse au long cours, les patients reçoivent en règle générale un traitement prophylactique
combiné après la transplantation. En général, le traitement se
compose de ciclosporine A, un immunosuppresseur très efficace, et de méthotrexate, un cytostatique puissant. Conséquences:
alors que le méthotrexate provoque une exacerbation des altérations déjà existantes des muqueuses, la ciclosporine A stimule
en outre la prolifération non contrôlée de la gencive marginale
(THOMASON et coll. 1993).
Il est possible que l’expression de la GvHD soit également déclenchée par certains processus inflammatoires chroniques.
Ainsi, SHAPIRA et coll. (1996) ont rapporté la survenue d’un épisode aigu de GvHD chez un nourrisson âgé de cinq mois; la réaction était apparemment causée par la percée des premières
incisives de lait dans le maxillaire supérieur. Les auteurs ont
suggéré l’existence d’un renforcement des réactions immunologiques autoagressives consécutives à l’inflammation de la muqueuse buccale concomitante à la percée des dents. Il se pourrait, par conséquent, que la production plus importante
d’interleukine-1 (IL-1), un médiateur cellulaire, dans les tissus
enflammés, la stimulation de l’IL-1 serait due à la péricoronarite, et serait un facteur déclenchant la GvHD. De même, CURTIS
& CAUGHMAN (1994) ont également rapporté un cas de GvHD
chronique persistante pour lequel l’état bucco-dentaire extrêmement défavorable suite au traitement était évoqué non seulement en tant que facteur causal possible mais aussi de persistance de l’affection.
4 Prise en charge médico-dentaire des
patients avant une chimiothérapie à visée
cytostatique ainsi qu’avant les greffes de
cellules souches ou de moelle osseuse
4.1 Examens préthérapeutiques
Avant les chimiothérapies à doses élevées, et a fortiori avant
toute greffe de moelle osseuse, il convient de procéder par principe à l’élimination de tous (si possible) les foyers infectieux
buccaux qui risqueraient d’être à l’origine de complications aiguës pendant la phase de la suppression relative ou complète
des fonctions de la lignée blanche (GREENBERG et coll. 1982,
PETERSON et coll. 1987) (tab. III). En outre, compte tenu de la
suppression immunitaire générale, l’élimination des niches de
rétention dans la cavité buccale, susceptibles de causer des rétentions de germes pathogènes est au premier plan chez ces patients. En effet, comme évoqué précédemment, de telles zones
ont tendance à se soustraire aux efforts de désinfection et même
aux effets antimicrobiens de la cure préthérapeutique par des
antibiotiques (MCELROY 1984).
4.1.1 Parodontologie
Le parodonte marginal revêt une importance particulière en
tant que porte d’entrée potentielle d’infections, notamment
dans des cas de maladies hématologiques ou lymphatiques malignes. Ce rôle est corroboré par des observations de patients
souffrant de leucémie myéloïde aiguë, chez lesquels le parodonte marginal a été le point de départ buccal le plus fréquent de
crises septiques (PETERSON & OVERHOLSER 1981). Dans une étude transversale comparative réalisée sur des patients leucémiques, les auteurs ont observé le nombre le plus élevée d’exacerbations aiguës de la parodontite chronique dans le groupe
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 10/2000
1219
Pratique quotidienne · formation complémentaire
Tab. III Résumé des indications pour un assainissement médico-dentaire de la cavité buccale avant les chimiothérapies des tumeurs malignes et des affections hématologiques malignes, ainsi qu’avant les greffes de cellules souches ou de moelle osseuse.
Indications pour un traitement dentaire dans le cadre d’une chimiothérapie, d’une greffe autologue de cellules souches
ou d’une transplantation allogénique de moelle osseuse
Spécialité
Diagnostic
Traitement
Endodontie
Dent non vitale (sans TR). PMN > 1000/µl durant
les 7 jours consécutifs à la fin prévue du TR
Traitement endodontique conventionnel, le cas échéant sous
couverture antibiotique
Dent non vitale (sans TR). PMN < 1000/µl durant
les 7 jours consécutifs à la fin prévue du TR
Trépanation et instrumentation mécanique, ainsi que nettoyage
chimique, suivies de la mise en place d’un pansement
médicamenteux et d’une obturation étanche de la cavité
d’accès (p.ex. par du composite)
Dent non vitale (sans TR). Foyer radiologique étendu Avulsion, au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie
ou symptômes cliniques (même pendant le traitement
endodontique
Dent non vitale (avec TR). Obturation endodontique
complète ou incomplète, pas de signes cliniques ni
radiologiques de pathologie apicale
Pas de traitement spécifique pour le moment
Dent non vitale (avec TR). Obturation endodontique
complète ou incomplète, présence de signes
cliniques et/ou radiologiques de pathologie apicale
Avulsion, au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie
Dent vivante avec indication à un traitement endodontique (avec ou sans symptômes cliniques).
PMN > 1000/µl durant les 7 jours consécutifs à la fin
prévue du TR
Traitement endodontique conventionnel
Dent vivante avec indication à un traitement endodontique (avec ou sans symptômes cliniques).
PMN < 1000/µl durant les 7 jours consécutifs à la fin
prévue du TR
Extirpation de la pulpe vivante, instrumentation mécanique,
ainsi que nettoyage chimique, suivies de la mise en place d’un
pansement médicamenteux et d’une obturation étanche de
la cavité d’accès (p.ex. par du composite)
Parodontologie Profondeur maximale au sondage des poches
5 mm, PMN > 1000/µl
Cariologie
Chirurgie
Implantologie
Pédodontie
1220
Elimination minutieuse et complète des dépôts sous-gingivaux
(scaling et root planing)
Profondeur maximale au sondage des poches
5 mm, PMN < 1000/µl
Elimination minutieuse et complète des dépôts sous-gingivaux
(scaling et root planing), sous couverture antibiotique systématique
Profondeur des poches > 5 mm
Avulsion
Atteinte de furcation de degré I
Elimination minutieuse et complète des dépôts sous-gingivaux
(scaling et root planing), le cas échéant sous couverture antibiotique
Atteinte de furcation de degré II ou III
Avulsion
Hygiène bucco-dentaire
Evaluation, le cas échéant motivation et instruction sur les liens
entre les effets secondaires buccaux et l’intensité de l’hygiène
buccale
Lésions carieuses (caries moyennes)
Réalisation d’obturations, en fonction de l’état général du patient
Lésions carieuses (caries profondes)
Réalisation d’obturations, le cas échéant TR, au moins 7 jours
avant le début de la chimiothérapie
Dent semi-incluse ou enclavée
Avulsion chirurgicale, au moins 7 jours avant le début de la
chimiothérapie
Dent complètement incluse
Pas de traitement spécifique pour le moment
Reste radiculaire (sans symptômes cliniques ou
radiologiques d’inflammation)
Pas de traitement spécifique pour le moment
Reste radiculaire (avec symptômes cliniques ou
radiologiques d’inflammation)
Avulsion chirurgicale, au moins 7 jours avant le début de la
chimiothérapie
Crête osseuse sous-prothétique présentant des
arrêtes vives
Interdiction de porter la prothèse ou élimination des arrêtes
vives/lissage du lit osseux
Implant: absence de symptômes cliniques, absence
de mobilité, sillon gingival marginal 3 mm
Pas de traitement spécifique pour le moment
Implant: présence de symptômes cliniques faibles
à modérés, sillon gingival marginal 4 à 6 mm
Nettoyage soigneux du col implantaire, en cas d’hygiène buccale
insuffisante, le cas échéant prévoir l’avulsion
Implant: présence de symptômes cliniques
importants, sillon gingival marginal 7mm
Avulsion de l’implant avant le début de la chimiothérapie
Dent de lait avec exfoliation spontanée < 12 mois
Avulsion
Dent de lait avec exfoliation spontanée > 12 mois
Pas de traitement spécifique pour le moment
Dent de lait nécrosée
Avulsion
Carie profonde sur dent de lait, avec perforation
dans la pulpe
Avulsion
Appareillages orthodontiques fixes
Ablation de l’appareillage avant la chimiothérapie
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 10/2001
A s p e c t s d e l a p r i s e e n c h a r g e m é d i c o - d e n t a i r e d e s p a t i e n t s i m m u n o s u p p r i m é s – 1 re p a r t i e
présentant des destructions marginales au stade avancé, lequel
avait été défini par la présence de profondeurs de sondage des
poches dépassant 6 mm (OVERHOLSER et coll. 1982) (fig. 1). De
même, PETERSON & OVERHOLSER (1979) ont rapporté le cas d’un
patient souffrant d’une leucémie myéloïde aiguë qui avait été
frappé par une septicémie ayant eu comme point de départ des
lésions parodontales d’une profondeur entre 4 et 5 mm. Il est
fréquent d’observer qu’en particulier chez de nombreux patients souffrant d’une leucémie myéloïde aiguë, les affections
inflammatoires du parodonte marginal subissent des exacerbations supplémentaires en raison de l’hyperplasie de la gencive
marginale causée par la maladie de base (fig. 2). Il est dès lors
possible de déduire de façon directe de ces résultats l’exigence
d’un assainissement suffisant, avant la chimiothérapie, des lésions parodontales marginales, soit par l’avulsion des dents
concernées, soit, pour autant que ce soit possible, par un traitement parodontal conservateur. Outre la présence d’atteintes de
furcations des dents pluriradiculaires, la profondeur de sondage
du parodonte marginal se prête à titre d’évaluation approximative du degré de gravité des lésions parodontales. Dans ce
contexte, plusieurs auteurs ont proposé en tant que seuil critique une profondeur au sondage de 6 mm (SIMON & ROBERTS
1991), respectivement de 7 mm (TOTH et coll. 1990). A partir de
ce seuil, l’avulsion est en général indiquée dans le cadre de l’assainissement buccal préthérapeutique.
En raison de l’importance fondamentale de l’obtention d’une
situation exempte d’inflammation des structures parodontales
marginales pour la prévention de complications buccales au
cours de la chimiothérapie à doses élevées ou en cas d’une greffe de cellules souches, il convient en outre d’exiger l’élimination
systématique et approfondie de tous les dépôts supra-gingivaux
et sous-gingivaux sur toutes les autres dents naturelles présentes, notamment en cas d’une parodontopathie légère à modérée (CHILDERS et coll. 1993, PETERSON et coll. 1980).
4.1.2 Endodontie
Il semblerait que les lésions carieuses profondes et les parodontites apicales chroniques soient, sur un plan général, plus rarement à l’origine d’une dissémination systémique d’infections
odontogènes. A ce propos, HEIMDAHL et coll. (1989) ont rapporté quatre cas concernant des patients ayant présenté des lésions
périapicales mises en évidence par des radiographies; ces foyers
n’avaient plus pu être traités avant le début de la chimiothérapie, en raison d’un état général affaibli; toutefois, ces patients
avaient bien survécu à la phase stérile de la transplantation de
moelle osseuse, sans présenter aucune complication à partir de
ces foyers.
Toutefois, selon l’avis concordant de plusieurs auteurs, il
convient de considérer toutes les dents qui ne réagissent pas au
test de vitalité ou qui présentent des modifications des tissus
périapicaux évidentes à la radiographie, en tant que foyers potentiels d’infections; par conséquent, ces dents doivent soit être
traitées endodontiquement soit être avulsées avant le début du
traitement (FLEMING 1991, TOTH et coll. 1990). Les dents présentant des symptômes cliniques ou radiologiques d’une parodontite apicale doivent également faire l’objet d’une révision/assainissement, voire être extraites, même si le traitement radiculaire
existant paraît a priori radiologiquement correct (TOTH et coll.
1990). Dans ce contexte, PETERSON et coll. (1990) rappellent que
le résultat de l’examen clinique à la percussion des dents est
souvent faux négatif au cours de l’immunosuppression. Pour les
dents antérieures et pour les prémolaires présentant une nécrose ou une gangrène pulpaire, TOTH et coll. (1990) préconisent
par principe un traitement endodontique ou chirurgical. Selon
TOTH et coll. (1990), le recours exclusif au traitement endodontique conventionnel, tel qu’il a été préconisé par d’autres auteurs, n’est pas à même de garantir l’élimination sûre des infections périapicales. En raison du risque relativement important
d’échecs des traitements endodontiques, plusieurs auteurs ont
en outre exigé l’avulsion de toutes les molaires présentant une
nécrose pulpaire ou des inflammations apicales parodontales.
Lorsque le traitement radiculaire est réalisé après extirpation de
la pulpe vivante, il est possible de se limiter aux seules techniques endodontiques conventionnelles. D’autres publications
ont proposé un schéma différent qui préconise, au choix, soit un
traitement endodontique ou l’avulsion, pour les dents présentant une parodontite périapicale chronique ou aiguë; la décision
thérapeutique sera alors fonction des symptômes cliniques et
des signes radiologiques d’inflammation, ainsi que de l’état général du patient (DEPAOLA et coll. 1986). Quant au problème de
l’assainissement préthérapeutique des dents endodontiquement traitées, mais cliniquement asymptomatiques, qui présentent des modifications radiologiquement visibles des tissus périapicaux, la littérature ne fournit pas de réponse faisant
l’unanimité. A en croire les résultats d’une étude rétrospective
effectuée sur des patients ayant dû subir une greffe de cellules
souches, la révision endodontique de l’obturation radiculaire
des dents concernées n’aurait pas d’influence sur l’incidence
des infections systémiques (PETERS et coll. 1993). A titre de solution temporaire pour la phase de la pancytopénie, certains
auteurs ont proposé la préparation endodontique du canal radiculaire et la mise en place d’un pansement médicamenteux provisoire; le canal est ensuite traité définitivement après la normalisation des paramètres hématologiques.
4.1.3 Chirurgie
Chez les patients en phase d’immunosuppression, les dents enclavées ou semi-incluses représentent un risque particulièrement important d’infection (LOCKHART & SONIS 1979). Pour cette raison, il convient d’avulser lors de l’assainissement préthérapeutique en particulier les dents de sagesse enclavées présentant des symptômes d’inflammation péricoronaire (PETERSON
1992). Il est préférable d’achever si possible toutes les mesures
thérapeutiques nécessaires, qu’elles soient chirurgicales ou
conservatrices, 2 à 3 semaines avant la chimiothérapie, afin d’assurer un délai suffisant pour la guérison et la cicatrisation de la
couche épithéliale (HEIMDAHL et coll. 1989). Concernant les
conditions préalables au plan hématologique permettant de
procéder à des étapes chirurgicales invasives pour l’assainissement dentaire précédant une greffe de moelle osseuse, certains
auteurs ont proposé un taux limite de 2000 polynucléaires neutrophiles et de 50 000 thrombocytes par microlitre (PETERSON
1992). Lorsque les valeurs actuelles de laboratoire se situent en
dessous de ce seuil au moment de la chimiothérapie, il est nécessaire de prendre des précautions particulières, telles que par
exemple une couverture par des antibiotiques ou l’administration de préparations concentrées de thrombocytes (DEPAOLA et
coll. 1986). En outre, il ne faudrait en aucun cas que le taux des
polynucléaires neutrophiles dans le sang périphérique ne descende en dessous de 500 PMN par microlitre durant les dix jours
suivant une avulsion dentaire (PETERSON 1992). D’autres auteurs
ne recommandent l’administration d’antibiotiques à titre prohylactique qu’à partir du moment où le taux des PMN est inférieur à 1500 (3) voire de 1000 PMN par microlitre au moment de
l’intervention ou qu’il risque de descendre en dessous de ces
valeurs durant les dix jours suivants (WILLIFORD et coll. 1989).
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 10/2000
1221
Pratique quotidienne · formation complémentaire
Toutefois, il est en général possible de satisfaire aux exigences
évoquées pour le nombre de polynucléaires neutrophiles, en
réalisant les avulsions nécessaires au moins quatre jours avant la
chimiothérapie et en assurant une fermeture primaire de la plaie
par des sutures appropriées (PETERSON 1992). Afin d’améliorer
l’hémostase en cas d’un manque de thrombocytes, il faudrait
éviter d’avoir recours aux préparations hémostyptiques intraalvéolaires durant le stade de la suppression des fonctions de la
moelle osseuse (PETERSON 1992). Il est alors préférable d’administrer des préparations concentrées de thrombocytes 30 minutes avant l’intervention prévue (PETERSON & D’AMBROSIO 1992).
L’AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (1997) a proposé des
paramètres différents pour l’évaluation du risque d’infection
que représentent les implants dentaires. Selon KARR et coll.
(1992), il est sans autre possible de laisser en place les implants
présentant une profondeur d’attache parodontale maximale
jusqu’à 3 mm. Lorsque la profondeur de sondage atteint 4 à
5 mm, la décision définitive se fondera sur la prise en compte
d’autres critères cliniques, tels que la mobilité accrue de l’implant, les symptômes d’inflammation gingivale ou des signes
d’une hygiène bucco-dentaire insuffisante. En présence de profondeurs de sondage de 6 mm ou plus, l’implant devrait être éliminé avant même le début de la chimiothérapie.
4.1.4 Traitements conservateurs
L’étendue des traitements conservateurs par des obturations sera fonction de la situation clinique initiale. Afin de réduire autant que possible le risque de rétention de dépôts de germes pathogènes, il convient, selon l’état général du patient, d’assainir,
par la réalisation d’obturations, en premier lieu toutes les lésions carieuses relativement importantes qui n’auraient pas été
traitées et ce, avant le début de la chimiothérapie (WIESNER
1995). Toutefois, lorsque le patient présente une granulocytopénie importante dès le moment de la première consultation,
l’assainissement préthérapeutique devrait se limiter à l’élimination des seuls foyers infectieux. En revanche, toutes les étapes thérapeutiques à caractère électif, par exemple la réalisation
d’obturations destinées à l’élimination des réservoirs potentiels
de germes dans la cavité buccale, devraient être différées jusqu’à
un stade ultérieur de rémission hématologique (OTIS & TEREZHALMY 1985).
4.2 Aspects particuliers de la prise en charge
médico-dentaire d’enfants et d’adolescents
en cas de transplantations de moelle osseuse
Contrairement aux considérations valables pour les patients
adultes, deux autres aspects sont importants lors de l’évaluation
médico-dentaire préthérapeutique chez les enfants et adolescents souffrant de néoplasies malignes: d’une part, les appareillages orthodontiques fixes représentent un obstacle majeur
et superflu à la création d’une situation aussi exempte que possible de germes dans la cavité buccale. Par conséquent, plusieurs
auteurs ont recommandé l’ablation des appareillages orthodontiques fixes, notamment chez les patients devant subir une greffe autologue de moelle osseuse (LASSER et coll. 1977, PETERSON
1992). Une démarche analogue est également indiquée chez les
patients souffrant de leucémie ou avant une chimiothérapie à
doses élevées. D’autre part, les dents de lait aux stades précédant l’exfoliation risquent dans bien des cas, dans le cadre du
changement physiologique de la dentition, de causer des foyers
d’infection parodontaux qui peuvent par la suite constituer des
portes d’entrée à des infections systémiques risquant alors de
mettre en danger le pronostic vital du jeune patient (MARQUES &
1222
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 10/2001
WALKER 1991). De ce fait, plusieurs auteurs ont préconisé par
le passé l’extraction avant terme des dents de lait dont il faut
s’attendre à la perte physiologique spontanée au cours de la chimiothérapie (OKAMOTO & DUPERON 1989).
4.3 Prise en charge médico-dentaire pendant le traitement
4.3.1 Hygiène bucco-dentaire mécanique durant la myélosuppression
Différentes mesures prophylactiques permettent de réduire non
seulement l’intensité de la mucosite consécutive au traitement
cytostatique, de même que celle des douleurs y relatives, mais
également les conséquences néfastes dans les habitudes alimentaires et, aspect à ne pas négliger, le risque d’infections systémiques secondaires. Outre l’optimisation de l’hygiène buccodentaire habituelle, l’utilisation régulière de solutions de rinçages buccaux inhibiteurs de la plaque convient particulièrement
bien pour réduire de façon maximale les risques associés aux
lésions de la muqueuse buccale (HICKEY et coll. 1982) (tab. IV).
Force est toutefois de constater que chez de nombreux patients,
tout nettoyage mécanique des dents est à proscrire durant le
stade de pancytopénie au cours de la transplantation de moelle
osseuse, en raison du risque extrêmement important de la dissémination systémique d’infections parodontales marginales
locales et du risque d’hémorragies spontanées profuses. Dans
ces cas, il est préférable, en tant que méthode alternative, de recourir à la seule utilisation de préparations chimiques, en règle
générale des solutions de chlorhexidine, pour assurer l’inhibition de la plaque (WIESNER 1995). Toutefois, certains auteurs recommandent, pour les patients immunosupprimés également,
de procéder à des nettoyages mécaniques réguliers à l’aide
d’une brosse à dents souple, indépendamment des paramètres
actuels du laboratoire hématologique (KOLBINSON et coll. 1988).
En effet, une étude clinique contrôlée a permis de démontrer
que la mise en pratique d’un nettoyage mécanique intensif des
dents, même pendant la phase de pancytopénie après une greffe de moelle osseuse, n’est pas forcément associée à une prévalence plus importante de septicémies (BOROWSKI et coll. 1994).
Dans le contexte de l’hygiène buccale mécanique durant les
traitements conventionnels des leucémies, certains auteurs ont
proposé une démarche différenciée en fonction des paramètres
hématologiques (BLAHA & REEVE 1994, WRIGHT et coll. 1985).
D’avis de ces auteurs, le nettoyage mécanique des dents peut
être envisagé chez les patients présentant des taux de leucocytes
supérieurs à 2000 PMN par microlitre et de supérieurs à 20 000
thrombocytes par microlitre. Lorsque les concentrations des
Tab. IV Possibilités du traitement pharmacologique des lésions
des muqueuses associées aux chimiothérapies.
Traitement
antibactérien
Traitement
symptomatique
Substitution locale
(lors de traitements
par des antagonistes
de l’acide folique, tels
que le méthotrexate)
➱ Digluconate de chlorhexidine (0,1%)
➱ Antibiotiques (aminoglycosides)
➱ Eau oxygénée (3 %)
➱ Rinçages par une solution de
NaCl/Na2CO3
➱ Antihistaminiques
➱ Corticostéroïdes
➱ Anesthésiques locaux
(solution dite de «Philadelphie»)
➱ Sucralfate
➱ Leucovérine
➱ (Prostaglandine E2)
A s p e c t s d e l a p r i s e e n c h a r g e m é d i c o - d e n t a i r e d e s p a t i e n t s i m m u n o s u p p r i m é s – 1 re p a r t i e
leucocytes ou des thrombocytes sont inférieures à ces limites
dans la formule sanguine différenciée, il faudrait renoncer à
l’utilisation de la brosse à dents et lui préférer en lieu et place
un nettoyage mécanique doux de la cavité buccale à l’aide de
tampons de gaze humidifiés. A ce propos, TOTH et coll. (1990)
estiment qu’il est nécessaire de respecter en tant que minima
pour le nettoyage bucco-dentaire mécanique des valeurs seuil
de 500 PMN et de 40000 thrombocytes par microlitre dans le
sang périphérique. Finalement, Seto et coll. (1985) ont proposé
à ce même propos de fixer les valeurs limites à une concentration inférieure à 500 PMN et inférieure à 20 000 thrombocytes
par microlitre. Les recommandations publiées par l’AMERICAN
ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (1997) dans ses prises de position
à ce sujet ne sont pas non plus concluantes: à titre de taux minimaux d’éléments cellulaires, elles fixent des valeurs seuil pouvant varier entre 20 000 et 50 000 thrombocytes par microlitre,
ainsi que de l’ordre de 2000 leucocytes par microlitre.
4.3.2 Chlorhexidine
Des bains de bouche réguliers à l’aide de solutions de chlorhexidine ont été recommandés à titre de mesure adjuvante ou alternative, au nettoyage mécanique de la cavité buccale (EPSTEIN
et coll. 1992). En règle générale, la littérature évoque à ce propos
deux applications par jour d’une solution de chlorhexidine à
0,2% pour l’inhibition efficace de la formation de plaque (LOË et
coll. 1976). Afin de réduire autant que possible le risque d’effets
secondaires non désirés dans les conditions d’une utilisation à
long terme de la chlorhhexidine, des effets d’autant plus importants que les structures buccales sont déjà lésées chez ces patients par le traitement de la tumeur maligne, d’autres auteurs,
par exemple MCGAW et coll. (1985) estiment qu’il est préférable
d’utiliser plutôt une solution de 0,1% de chlorhexidine.
Outre les effets nettoyants et inhibiteurs de plaque, plusieurs
auteurs attribuent aux applications topiques de chlorhexidine
des effets supplémentaires directs, notamment une efficacité
antimicrobienne et antifongique (FERRETTI et coll. 1985). Etant
donné qu’une partie des modifications de la muqueuse associées au traitement cytostatique sont dues à la suprainfection
bactérienne de la muqueuse lésée au préalable, il semble que
des bains de bouche réguliers par une solution de chlorhexidine
permettent de réduire, du moins dans une certaine mesure, les
symptômes subjectifs chez les patients souffrant d’une mucosite buccale (FERRETTI et coll. 1988, MCGAW et coll. 1985). Contrairement à cet avis, d’autres auteurs mettent fondamentalement
en question toute influence de la chlorhexidine sur le degré de
sévérité des modifications de la muqueuse induites par le traitement (EPSTEIN et coll. 1992). Dans certains cas, la survenue
d’autres effets secondaires délétères, par exemple des sensations de «brûlures» dans les muqueuses buccales, aurait été
observée sous traitement par la chlorhexidine. Du fait que la
mucosite buccale est due, du moins en partie, à la colonisation
de la muqueuse par des germes à Gram négatif (MARTIN & VAN
SAENE 1992, SOWELL 1982), bactéries contre lesquelles la chlorhexidine est dans une large mesure inopérante, il est possible
qu’il s’agisse là en fait de la raison qui permettrait d’expliquer la
faible efficacité de cette substance dans le traitement de la mucosite buccale associée aux chimiothérapies, telle qu’elle a été
rapportée par de nombreux auteurs. Par contre, la bonne efficacité antifongique de la chlorhexidine, notamment contre Candida
albicans, est bien documentée dans la littérature (SPIJKERVET et
coll. 1989).
En cas de traitements au long cours par la chlorhexidine, la survenue de colorations, réversibles, des dents et de la muqueuse a
régulièrement été observée (KATZ 1982). Lorsque la chlorhexidine est utilisée simultanément en combinaison avec un gel fluoré à 1%, il est par contre possible d’éviter à coup sûr ces colorations, même en cas d’utilisation prolongée de cette substance
(KATZ 1982, SOLHEIM et coll. 1980). En même temps, les applications régulières de fluorures seraient susceptibles de contrecarrer le risque plus important de caries chez les patients après une
chimiothérapie à visée cytostatique ou après une greffe de
moelle osseuse (CARL 1993). Toutefois, bon nombre de patients
s’opposent à une utilisation prolongée de ces préparations, en
raison de leurs effets secondaires causant des irritations des
muqueuses. Pour améliorer la reminéralisation des tissus dentaires durs chez les patients souffrant de xérostomie après radiothérapie, ainsi que de l’application simultanée de fluorures,
certains auteurs ont dès lors proposé des bains de bouche réguliers à l’aide d’une solution de reminéralisation à base d’électrolytes (FEATHERSTONE et coll. 1982), comprenant une adjonction
de fluorure à une concentration de 0,05% (WIESNER 1995).
4.3.3 Autres principes actifs à utilisation topique
Des applications topiques de médicaments à visée antibiotique,
en particulier les aminoglycosides ou la polymyxine sont reconnues en tant que traitement efficace de la mucosite buccale
(SPIJKERVET et coll. 1991). Dans une étude clinique, des applications (quatre fois par jour) de pastilles à sucer à base d’antibiotiques ont permis de supprimer complètement les altérations
typiques de la muqueuse induites par une radiothérapie ou chimiothérapie. Pour l’élimination spécifique de la colonisation
temporaire par des streptocoques, il est en outre possible d’envisager en complément des applications topiques de vancomycine. Un tel traitement permet de réduire de manière significative la fréquence des septicémies d’origine buccale par des
streptocoques -hémolytiques. D’autres auteurs ont rapporté
différentes méthodes thérapeutiques destinées à aborder les
altérations des muqueuses associées aux traitements antitumoraux, notamment à l’aide de bêta-carotène (vitamine A), de
PGE2, d’allopurinol, d’acide folique et de vitamine B12 (SHEPERD
1978). Force est toutefois de constater que l’administration
d’acide folique chez les patients sous traitement cytostatique,
entre autres par des inhibiteurs de la réductase (ou antagonistes) de l’acide folique, est considérée comme problématique.
Le traitement local peut également être réalisé par le recours à
un antidote contre les effets du méthothrexate, l’acide (5-formyl-)tétrahydrofolique, aussi appelé citrovorum factor ou leucovorine (MCGAW & BELCH 1985). Cette molécule n’est introduite
dans les voies métaboliques qu’après l’étape tributaire de la réductase de l’acide folique en tant que catalyseur, étape qui est
précisément inhibée par le méthothrexate. L’acide tétrahydrofolique ne peut pas être métabolisé par les cellules à dégénérescence maligne, raison pour laquelle toute atténuation de l’efficacité de la chimiothérapie antinéoplasique semble exclue
(NEUMANN 1987). Toutefois, jusqu’à présent, aucun de ces régimes thérapeutiques novateurs n’a été reconnu au plan clinique.
Outre les solutions à base de chlorhexidine, d’autres auteurs préconisent, pour la désinfection et à titre d’adjuvant de l’hygiène
buccale, de bains de bouche par des solutions diluées d’eau oxygénée (FLEMING 1991). La libération d’oxygène natif permettrait
d’obtenir un effet antimicrobien qui serait efficace en particulier
contre les germes anaérobies (CARL 1993). Un traitement purement symptomatique des lésions des muqueuses peut être réalisé
pas des applications de sucralfate, qui consiste en une suspension
d’un complexe de sulfate de saccharose-hydroxyde d’aluminium
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 10/2000
1223
Pratique quotidienne · formation complémentaire
(BARKER et coll. 1991). En raison de ses propriétés polyanioniques,
cette substance active se lie aux protéines à charge positive qui
sont présentes à la surface des ulcérations buccales, et y forme une
couche protectrice. Ce médicament, habituellement utilisé dans le
traitement des ulcères gastro-intestinaux, recouvre ainsi les
couches superficielles de la muqueuse et y crée une barrière protectrice à l’encontre des agressions buccales externes. On présume en outre que le sucralfate possède des effets complémentaires,
antibactériens, en particulier contre Streptococcus mutans (BROWN
et coll. 1993). Mises à part les substances évoquées, la littérature
fait état d’un grand nombre de solutions spécifiquement préparées pour le traitement symptomatique des lésions des muqueuses. En général, ces cocktails sont préparés sur la base de
combinaisons de plusieurs substances actives, pour la plupart
des corticoïdes à effets anti-inflammatoires, d’antihistaminiques, d’anesthésiques locaux et d’antibiotiques; parmi celles-ci
l’une des plus connues est la «solution dite de Philadelphie»
(ROSENBERG 1990, SIMON & ROBERTS 1991).
4.4 Prise en charge médico-dentaire après une greffe
de moelle osseuse
La prise en charge médico-dentaire après une greffe de moelle
osseuse doit en premier lieu tenir compte du risque important
de carie qui persiste jusqu’au moment du rétablissement complet de la fonction des glandes salivaires (JONES et coll. 1992).
Alors que les entraves à la production de salive, telles qu’elles
sont habituelles après des radiothérapies de tumeurs solides de
la sphère cervico-crânienne, sont dans une large mesure irréversibles, en raison des doses locales sensiblement plus élevées
qui sont appliquées dans la plupart des cas, on peut raisonnablement s’attendre à une restitution presque complète de la
fonction des glandes salivaires après des radiothérapies par irradiation totale à des doses entre 10 et 12 Gray, telles qu’elles sont
pratiquées avant des greffes de moelle osseuse (JONES et coll.
1992). Toutefois, le délai nécessaire à la récupération des fonctions et des structures sécrétoires des glandes salivaires peut
dans certains cas dépasser cinq ans (WIESNER 1995). Au cours de
ce laps de temps, une destruction carieuse étendue de certaines
parties des tissus dentaires durs peut avoir eu lieu, du fait que
dans l’intervalle la cavité buccale a pu être colonisée par une
flore bactérienne composée de souches hautement cariogènes,
en particulier par des streptocoques et des lactobacilles (JONES et
coll. 1992). Il est par conséquent nécessaire pour ce groupe de
patients également d’instaurer les mesures prophylactiques
(voir première partie du texte), telles qu’elles sont préconisées
après des radiothérapies, et de les maintenir jusqu’au rétablissement complet de la sécrétion salivaire.
5 Conséquences et conclusions cliniques
Au premier plan de l’assainissement préthérapeutique en vue
d’une chimiothérapie à visée cytostatique et d’une transplantation de cellules souches, il convient de placer l’élimination des
foyers d’infection chroniques, dont une exacerbation aiguë au
moment des effets maximaux de l’immunosuppression risquerait de contribuer à la dissémination de germes pathogènes et
par la suite à des crises de septicémie susceptibles de mettre en
danger le pronostic vital du patient. Il est dès lors nécessaire, au
cours du premier examen déjà, de procéder à un examen clinique approfondi de l’ensemble des structures bucco-dentaires,
en relevant soigneusement les status dentaire et parodontal, et
1224
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 10/2001
de compléter les observations cliniques par des examens complémentaires de radiologie, voire d’imagerie, permettant de poser un diagnostic précis. Pour ce type de patients il n’existe pas
de protocoles précis spécifiant quel genre de mesures thérapeutiques doivent nécessairement être instaurées pour assurer l’élimination de processus infectieux et d’éventuelles niches de rétention qui risqueraient de constituer des réservoirs de germes
pathogènes. Sur la base des données disponibles dans la littérature, il est cependant possible de formuler un certain nombre de
critères appropriés pour la planification de l’assainissement médico-dentaire de la cavité buccale, tels qu’ils sont résumés dans
le tableau 3. Ces critères ne se fondent qu’en partie sur des données étayées par des études cliniques contrôlées, une autre partie correspondant aux propositions du National Cancer Institute
(NCI). En outre, il est primordial, en particulier chez ce type de
patients, de procéder à une réduction aussi approfondie que
possible de la concentration de germes présents dans la cavité
buccale, notamment par l’élimination et le nettoyage des niches
de rétention. Pour cette raison, l’élimination de tous les dépôts
supra-gingivaux et sous-gingivaux de plaque et de tartre doit
être placée au centre des préoccupations médico-dentaires.
Pour autant que l’état général du patient et le délai de temps imparti avant le traitement médical le permettent, il faudrait également traiter par des obturations les lésions carieuses profondes.
Afin de prévenir le risque de destructions non nécessaires des
dents par des caries en raison d’une hygiène bucco-dentaire insuffisante ou le passage obligé à une alimentation sous forme de
bouillies riches en hydrates de carbone, du fait des symptômes
douloureux des lésions affectant les muqueuses buccales, il est
impératif de viser l’instauration de traitements efficaces pour
soulager la mucosite associée à la chimiothérapie. Pour le moment, aucune substance ne s’est avérée supérieure à d’autres
dans ce domaine. Toutefois, de nombreuses cliniques utilisent
actuellement de préférence des préparations composées d’antihistaminiques, d’antibiotiques, d’électrolytes et d’anesthésiques
locaux (par exemple des solutions dites de «Philadelphie» ou de
«Bonn»). Au vu de la sensibilité plus élevée aux infections, un
certain nombre de centres de transplantations hématologiques
récusent tout nettoyage mécanique à l’aide de la brosse à dents
et de fil dentaire durant la phase de pancytopénie. Pour passer
ce cap, ces centres préconisent le nettoyage grossier à l’aide de
tampons de gaze et de bains de bouche réguliers par des solutions inhibitrices de plaque (par exemple chlorhexidine à 0,2%).
Les seuls patients nécessitant des mesures postthérapeutiques
particulières sont les patients après une greffe allogène de
moelle osseuse, étant donné que la radiothérapie par irradiation
totale entraîne en règle générale une limitation réversible de la
fonction des glandes salivaires. Aussi longtemps que la xérostomie persiste – et à compter à partir du début de la radiothérapie –, il convient de recommander les mesures prophylactiques
telles qu’elles ont été évoquées dans la première partie cette
contribution, consacrée aux patients sous traitement par irradiation, à savoir en premier lieu les efforts réguliers et soutenus
d’hygiène bucco-dentaire, des applications quotidiennes de gelées fluorées, ainsi que le maintien d’un régime aussi peu cariogène que possible. Les patients doivent être instruits de sorte
qu’ils évitent le plus possible l’absorption d’aliments riches en
glucides. Après la phase dite stérile des greffes de moelle osseuse et jusqu’au rétablissement du flux salivaire, des contrôles
supplémentaires de la cavité buccale par un médecin-dentiste
sont à prévoir à des intervalles d’un mois dans la phase initiale.
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