Scolarité deS élèveS-patientS

publicité
P.29
Obésité des
adolescents
Enjeux et
perspectives
de prise
en charge
La revue de la médecine pour les adolescents Juillet 2012 - vol. 2 - n°4 - 8 e
P. 19
société
Scolarité des
élèves-patients
MODE
d’emploi
P.23
Dermatologie
L’herpès orofacial : du
diagnostic au traitement
P.26
Cas clinique
L’encéphalite à anticorps
anti-récepteur au NMDA
P.10
Endocrinologie
Gynécomastie
de l’adolescent
SOMMAIRE
Juill et 2012 - vo l . 2 - n°4 - 8 e
L a
r e v u e
d e
l a
m e d e c i n e
p o u r
l e s
a d o l e s c e n t
Directeur de la publication : Dr Antoine
Lolivier • Chef du Service Rédaction :
Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien
Cuvier • Secrétaire de rédaction :
Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de
Production : Gracia Bejjani • Assistante
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de la rédaction :
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• Comité de rédaction :
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Dr Chloé Lacoste (Paris),
Dr Bertrand Vachey (Paris),
Dr Sophie Gaudu (Paris),
Dr Françoise Raynaud (Paris),
Dr Delphine Martin (Paris).
Vaccination
P. 5
Rougeole : vers une 4e vague épidémique ?
La vulnérabilité des 15-30 ans non protégés
Dr Hervé Lefèvre
Endocrinologie
P. 10
Gynécomastie de l’adolescent
Diagnostic et traitement médicochirurgical
Dr Claire Bouvattier, Dr Marc Mitrofanoff
Diabétologie
P. 15
L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique
de type 1
Quelles sont les modalités existantes ?
Dr Hervé Lefèvre
Société
P. 19
Scolarité des élèves-patients
Mode d’emploi
Dr Anne Allemandou, Christine Baveux
Dermatologie
P. 23
L’herpès orofacial
Du diagnostic au traitement
Dr Françoise Raynaud
Cas clinique
P. 26
L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA
Une cause sous-estimée de psychose aiguë
chez l’enfant et l’adulte jeune
Dr Frédérique Beaudonnet, Dr Nathalie Garrec, Dr Annie Sfez,
Dr Arnaud Chalvon-Demersay
nutrition
P. 29
Adolescence & Médecine
est une publication © Expressions Santé SAS
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Obésité des adolescents
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et constituerait une contrefaçon sanctionnée par
les articles 425 et suivants du code pénal.
Une revue de presse de l’actualité scientifique
Dr Elodie Morrison
Enjeux et perspectives de prise en charge
Dr Béatrice Jouret
On en parle
Abonnement
Crédit de couverture : Montage : © pink_cotton_candy - © Tony Tremblay- © Roman Antonov - istockphoto
En haut à droite : © maska82 - Fotolia
En bas de gauche à droite : © CDC/ Dr. Herrmann - © DR - © DR
P. 9, p. 22, p. 25, P, 28
P. 13
éditorial
Pour une prescription
apaisée !
Dr Hervé Lefèvre
Rédacteur en chef
Pédiatre, Paris
« Le travail entre
patient, médecin
et industrie doit se
poursuivre selon
les règles établies
pour garantir
l’intérêt de tous en
restituant celui de
chacun. »
E
n écrivant l’article sur la récidive de l’épidémie de rougeole et sa
possible prévention par 2 doses chez tout sujet né après 1980, je
pensais à la simplicité du message transmis, au résultat à attendre
plutôt clair avec un vaccin connu et safe, mais aussi à comment
cette campagne de rattrapage pourrait-elle être acceptée par les
adolescents, les jeunes adultes et les médecins concernés ? Y aura-t-il,
comme avec la vaccination H1N1, résistance passive et populaire, où la
crainte individuelle d’un effet secondaire ou d’une manipulation a été
plus contagieuse que celle d’être infectée, et ce malgré les annonces
cash et parfois chocs véhiculées par les reportages, interview et articles
en tout genre.
Ainsi, la question des rapports bénéfice/risque individuel et bénéfice/
risque collectif est sans cesse posée et oscille selon les situations,
entre relation et crise de confiance. Cette crise, encore une, volontiers
collective est actuellement amplifiée par la révélation de scandales
“médico-financiers” à répétition. Pourtant, il serait bien naïf de penser
possible, à l’heure où un grand nombre de nos adolescents vivront
centenaires, de s’affranchir des investissements, du rôle moteur pour
la recherche, et de l’innovation thérapeutique de l’industrie. Le travail
entre patient, médecin et industrie doit se poursuivre selon les règles
établies et progresser vers plus de clarté et transparence pour garantir
l’intérêt de tous en restituant celui de chacun.
Et bonne lecture !
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
3
Vaccination
Rougeole :
vers une 4e vague épidémique ?
La vulnérabilité des 15-30 ans non protégés
Aujourd’hui, la rougeole n’est plus seulement une maladie de l’enfance.
On observe une recrudescence des cas de rougeole avec un décalage d’âge
Dr Hervé Lefèvre
Pédiatre, Paris
au dépend des adolescents et des jeunes adultes. Ainsi, la moitié des cas en
2010 concernait les 15 ans et plus. Près d’un cas sur deux chez les 20-29 ans était hospitalisé. Au cours des dernières
semaines de décembre 2011, l’augmentation du nombre de cas déclarés de rougeole a fait évoquer la survenue d’une
possible 4e vague épidémique en ce début d’année. La vigilance s’impose donc pour lutter contre, en vérifiant que toute
personne née après 1980 est bien protégée par 2 doses de ROR, et en ciblant tout particulièrement les 15-30 ans.
Données
épidémiologiques
La rougeole est une infection à Morbillivirus dont l’homme est le seul réservoir.
Elle atteint dans le monde plus de 30
millions d’enfants, et reste la principale
cause de décès (875 000 décès par an)
par maladie à prévention vaccinale. En
2000, en Europe, 959 000 cas, dont 7 000
décès, étaient rapportés. La rougeole
est une des maladies virales les plus
contagieuses. Une personne atteinte
peut en contaminer de 10 à 15, par
comparaison à une personne grippée
qui en contaminera de 1 à 3.
En 1985, soit 2 ans après le début de
la vaccination antirougeoleuse, l’incidence de la rougeole en France était
16 000
d’environ 300 000 cas par an. Elle a
progressivement diminué pour atteindre environ 10 000 cas en 2003
et moins de 4 500 en 2004. Depuis le
1er janvier 2008, plus de 22 000 cas de
rougeole ont été déclarés en France
(Fig. 1). La 3e vague épidémique de
grande ampleur a atteint son pic en
mars 2011. Pour l’année 2011, près
de 15 000 cas ont été notifiés (soit le
double du nombre de cas de l’année
précédente), parmi lesquels 16 ont
présenté une complication neurologique, 650 une pneumopathie grave
et 6 sont décédés. Ces années-là, près
d’un cas déclaré sur 3 était hospitalisé, et concernait alors dans plus de
8 cas sur 10 les moins de 1 an et surtout les plus de 20 ans. C’est aussi
pour ces deux catégories d’âge que le
nombre de cas a augmenté.
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
2007
2008
2009
2010
2011
Figure 1 - Nombre de cas de
rougeole par an en France depuis
2007.
Le réseau sentinelle a, en ce sens, observé que la proportion de patients
de plus de 10 ans est passée de 13 %
en 1985 à 62 % en 2002. L’âge médian
des cas était de 13 ans en 2008, et le
nombre de cas chez les plus de 30 ans
était quant à lui de 6 %. Cette recrudescence en France est secondaire à
l’insuffisance de la couverture vaccinale. En ce sens, l’enquête sérologique
nationale réalisée en 1998 a montré
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
que 5 % de la population âgée de 15 à
19 ans n’était pas protégée contre la
rougeole à cette période.
L’étude des cas déclarés en 2008 et
2010 chez des sujets dont l’état vaccinal est connu montre (Tab. 1) que la
proportion de cas de rougeole chez
des sujets vaccinés avec une dose,
variait significativement avec l’âge et
concernait 22 % des adultes âgés nés
entre 1980 et 1991.
L’histoire des
recommandations
vaccinales antirougeole
bb1983-2005
• 1983 signe le début de la couverture
vaccinale par une dose, diminution de
la circulation virale. Il y a constitution
d’une population réceptive.
• 1996, on recommande une seconde
dose de ROR dans le calendrier vaccinal,
rattrapage des 5 à 10 % des enfants vaccinés non répondeurs à la première dose.
• 1997, il y a abaissement de l’âge de
vaccination entre 3 et 6 ans.
• 2005, la France participe au plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole
congénitale (OMS). On recommande
une administration plus précoce des
5
Vaccination
2 doses vaccinales du ROR de la première dose chez l’enfant à 12 mois et la
seconde dose avant 2 ans, afin de protéger l’ensemble de la population et obtenir un taux < 5 % de sujets réceptifs.
Le nombre de doses concernait ainsi
variablement les sujets selon l’âge.
Tableau 1 - Proportion des cas déclarés selon le statut vaccinal
en 2008 et 2010.
2 doses
1 dose
0 dose
% de cas déclarés en 2010
3
12
84
% de cas déclarés en 2008
2
9
88
bbEn 2010
• Vacciner les enfants :
Figure 2 - Peau d’un patient 3 jours après l’infection.
- avec une 1re dose de ROR à partir de
1 an, (9 mois s’il est gardé en collectivité) ;
- avec une 2de dose de ROR avant 2 ans
(entre 12 et 15 mois en collectivité),
pour qu’il soit protégé.
• Vérifier et proposer l’administration
de 2 doses de vaccin ROR pour toute
personne née après 1980.
• Respecter un délai d’un mois entre
les 2 injections.
• Proposer 1 dose de ROR pour les
personnes nées avant 1980, non
vaccinées et sans antécédent de rougeole (ou dont l’histoire est douteuse),
exerçant les professions de santé, en
charge de la petite enfance (en cas de
doute sur une vaccination ou sur une
rougeole, la vaccination peut être réalisée sans contrôle sérologique).
•
Proposer
systématiquement,
en
présence de cas groupés, des recom-
mandations vaccinales au sein même
des collectivités de vie associant la
vaccination post-exposition et rattrapage vaccinal des sujets réceptifs.
Données de
pharmacovigilance
Le vaccin trivalent a un profil de sécurité d’emploi comparable à celui
de l’administration isolée des vaccins
monovalents. Des réactions bénignes
et transitoires au site d’injection sont
6
©CDC/Dr.Heinz.F.Eichenwald
Les enquêtes de séroprévalence et
d’incidence de la rougeole ont montré
que 8 % des 19-30 ans étaient réceptifs
à l’infection. En prenant en compte
l’ensemble des données épidémiologiques actualisées, les perspectives
d’un rattrapage avec une 2e dose, il est
désormais recommandé à partir d’un
calendrier vaccinal simplifié par rapport à celui de 2005, de :
fréquentes. Une réaction fébrile > 39°C
est observée chez 5 à 15 % des sujets
vaccinés. Le risque de convulsions fébriles est de 30 cas/100 000 et de PTI
de 1 cas/30 000.
Les effets secondaires associent le plus
souvent une fièvre et une éruption cutanée débutant 5 à 12 jours après la vaccination. Le vaccin est efficace et bien
toléré. La protection complète n’est obtenue qu’après 2 injections de ROR.
Il est remboursé à 100 % par l’Assurance Maladie jusqu’à 18 ans, et au
moins à 65 % pour les autres assurés.
Diagnostics clinique et
biologique
bbContage
Il s’agit d’une infection virale hautement contagieuse, directement par voie
aérienne, à partir d’une personne malade, et plus rarement à partir d’objets
contaminés. La phase de contagiosité
s’étend de 5 jours avant l’apparition des
premiers symptômes à au moins 5 jours
après le début de l’éruption (Fig. 2).
une catarrhe oculo-respiratoire avec
malaise général et asthénie. Le signe
de Köplick est pathognomonique,
mais inconstant. Il apparaît vers la
36e heure mais disparaît après le début
de l’éruption.
Le délai moyen d’apparition de l’éruption est de 14 jours après contage (718 jours). Il s’agit d’une éruption maculo-papuleuse qui débute à la tête,
s’étend progressivement de haut en
bas et vers les extrémités en 3 jours.
La rougeole est souvent une maladie
sans gravité accompagnée d’une asthénie durable, les complications les
plus fréquentes sont la diarrhée et les
otites moyennes aiguës.
Elle donne parfois lieu à des complications plus sévères dont la pneumonie
chez l’enfant (2 à 7 %) et l’encéphalite aiguë chez l’adulte (1/1 000). Les
formes compliquées concernent les
sujets de moins d’un an et de plus de
20 ans. Un cas de décès par encéphalite est survenue en 2009. En 2006, la
fréquence des décès en Europe était de
0,7/1 000 cas.
bbManifestations cliniques
La durée d’incubation est de 10 à
12 jours. La phase d’invasion dure 2 à
4 jours associant une fièvre à 38,5°C,
bbDiagnostic biologique
La rougeole n’est pas la seule maladie
à éruption morbilliforme et nécessite,
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Les vaccins de l’adolescent
Conduite à tenir par le médecin face à un cas de rougeole
Depuis 2005 la rougeole est une maladie à
déclaration obligatoire (MDO).
Sa confirmation biologique est un élément
de surveillance essentiel.
1. Le signalement doit être réalisé sans
delai par les cliniciens et les biologistes
qui suspectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biologiques) un cas
de rougeole au MISP de la DDAS, par tout
moyen approprié (téléphone, fax). Il peut
être signalé à partir de la fiche de notification obligatoire, même si elle est incomplète au départ.
Critères de signalement
• Cliniques : association d’une fièvre
O 38,5° C, une éruption maculopapuleuse et au moins un des signes suivants :
conjonctivite, coryza, toux, signe de Koplik.
• Biologiques, en l’absence de vaccination
antirougeoleuse au cours des 2 mois précédents :
- détection d’IgM spécifiques de la rougeole
dans la salive ou le sérum ou ;
- séroconversion ou élévation (x 4) du titre
des IgG sériques entre la phase aigûes et la
phase de convalescence ou ;
- détection du virus par PCR sur prélèvement sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou
urinaire ou ;
- culture positive sur prélèvements sanguin,
rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire.
2. La confirmation biologique des cas suspectés cliniquement est désormais un élé-
Figure 3 - Feuille de déclaration obligatoire.
ment essentiel de la surveillance.
Tableau 2 - Définition des sujets contacts.
3. La notification obligatoire est établie
et disponible par téléchargement (https://
www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/
cerfa_12554.do) (Fig. 3).
4. Mesures à prendre par le médecin en
charge du malade :
a. identifier la source de contamination :
notion de contage dans les 7 à 18 jours
avant le début de l’éruption ;
b. éviction de la collectivité du malade
(confirmé ou pas) pendant la phase de
Personnes ayant côtoyé le malade pendant sa période de contagiosité, soit 5 jours
avant et jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption.
• Contacts proches :
- entourage familial (personnes de la famille vivant sous le même toit) ;
- enfants et adultes de la même section en crèche ou halte-garderie ;
- enfants et adultes exposés au domicile de garde quand celui-ci est gardé par une
assistante maternelle.
• Contacts dans les autres collectivités.
• T outes personnes, enfants ou adultes, ayant partagé la même collectivité, notamment : école, collège, lycée, internat, lieu de travail.
• T outes personnes ayant fréquenté de manière concomitante les mêmes locaux que
le malade (classe, cantine, dortoir, bureau…), quelle que soit la durée.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
7
Vaccination
contagiosité (jusqu’à 5 jours après le début
de vaccination, ou d’antécédent noté
(lavage des mains, aération régulière de la
de l’éruption), surtout vis-à-vis des sujets
de rougeole, la personne est considérée
chambre etc.). En cas d’hospitalisation né-
non vaccinés ou n’ayant pas fait la rou-
comme non immunisée et potentiellement
cessaire, prévenir l’équipe hospitalière de
geole ;
réceptive à la rougeole.
l’arrivée d’un cas de rougeole pour la mise
c. recherche d’autres cas dans l’entourage
en place des mesures préventives.
familial par l’interrogatoire, que ce cas soit
5. Prise en charge en ville
confirmé ou non et ce dans les 24 heures
Traitement symptomatique et étiologique
La vaccination, si elle est réalisée dans
qui suivent le signalement ;
des complications peu sévères, associé à la
les 72 heures qui suivent le contact avec
d. vérification du statut vaccinal et vacci-
surveillance du patient. Si l’état du patient
un cas, peut éviter la survenue de la ma-
nation si nécessaires des sujets contacts
et son environnement le permettent, retour
ladie, justifiant la mise en œuvre précoce
(Tab. 2). En l’absence de carnet de santé,
au domicile où il devra garder la chambre
et rapide de ces actions.
compte tenu de sa moindre incidence,
d’être confirmée biologiquement
pour mettre en place les mesures préventives autour de cas. Il existe deux
moyens.
- par méthode ELISA, les IgM spécifiques sont détectées au moment de
l’éruption et jusqu’à 60 jours plus tard.
Les IgG apparaissent peu après ;
- une sérologie négative dans les 3 premiers jours de l’éruption doit être
confirmée 8 jours plus tard ;
- il est nécessaire de s’assurer de l’absence de vaccination anti-rougeole dans
les 2 mois précédant ce prélèvement.
La détection par PCR dans le rhynopharynx, les lymphocytes… de l’ARN viral
est réalisable de quelques jours avant le
début de l’infection à 12 jours après.
descence des cas de rougeole chez des
sujets plus âgés, modifiant le statut de
la rougeole d’une fièvre éruptive de
l’enfant à celle aussi de l’adolescent
et de l’adulte jeune. L’augmentation
du pourcentage de la population réceptive par insuffisance de la couverture vaccinale est à la source de cette
récidive, de même que la possibilité
de transmission en milieu de soins, et
la méconnaissance du signalement
et des actions associées. Aussi, notre
participation médicale active à la campagne de prévention en recommandant le ROR selon un calendrier simplifié : « né(e) après 1980 : 2 doses de
ROR », doit elle permettre de revenir à
un niveau d’infection maîtrisé, avant
la dissémination rapide du virus à une
population exposée et à risque de complications potentiellement graves. l
A partir de la salive
A partir d’un prélèvement de salive (kit
salivaire) (non invasif ), délivré par la
DDASS et à adresser au CNR et des paramixoviridae respiratoires par enveloppe pré-affranchie. Il s’agit de l’approche alternative recommandée par
le plan d’élimination de la rougeole :
- à partir d’un écouvillon mousse que
l’on passe sur la gencive pendant une
minute ;
- permet la recherche d’ARN viral
(PCR) et des IgM et IgG spécifiques ;
- les résultats peuvent être adressés au
médecin prescripteur et à la DDASS en
moins de 3 jours ;
- il est nécessaire de s’assurer de l’absence de vaccination anti-rougeole
dans les 2 mois précédant ce prélèvement.
Par sérologie
Par sérologie sur prélèvement de sang :
- technique la plus simple si résultat
obtenus en 3 jours ;
L’intérêt des immunoglobulines polyvalentes en post-exposition à un cas
confirmé est évalué au cas par cas,
chez des sujets à risque, en lien avec
un service hospitalier (pédiatrie, infectiologie) et elles doivent être administrées dans les 6 jours qui suivent le
contage, par voie IV, pour une protection estimée d’un mois. Il est recommandé au décours, après un délai d’au
moins 3 mois, une vaccination par le
vaccin trivalent.
Conclusion
La circulation très active du virus depuis 2008 s’accompagne d’une recru-
Mots-clés :
Rougeole, Vaccination,
Epidémie, France,
Recommandations, ROR
pour en savoir plus
• Parent du Châtelet I, Antona D, Freymuth F et al. Spotlight on measles
2011/n°10-11.
2010: Update on the ongoing measles outbreak in France, 2008-2010.
• INPES. Recrudescence en France de la rougeole. Mars 2009. http://
Euro Surveill 2010 ; 15.
www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1172.pdf.
• Gaudelus J, Cohen R, Lepetit H et al. Vaccinoscopie : couverture
• InVs. Extrait du calendrier vaccinal. http://www.ars.paca.
vaccinale chez les adolescents en 2009. Méd.Enf 2010 ; 387-91.
sante.fr/fileadmin/PACA/Doc/Actu_2011/Rougeole/Rougeole_
•8InVs. Nouveau calendrier vaccinal : haro sur la rougeole. BEH 22 mars
CalendrierVaccinal-2011.pdf.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
on en parle
Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine
Excès d’IMC-années et risque de diabète de type 2
4 Lee JM, Gebremariam A, Vijan S et al. Excess body mass index-years, a measure of degree and duration of excess weight, and risk for incident diabetes. Arch
Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 42-8.
L’
obésité est un facteur de risque de diabète de type 2.
Cette étude américaine originale a évalué l’effet cumulé
du degré et de durée du surpoids sur la survenue de diabète de type 2 dans une cohorte de plus de 8 000 adolescents et
jeunes adultes entre 1981 et 2006. En s’inspirant de la mesure de la
consommation de tabac exprimée en paquets-année, les auteurs
ont calculé l’excès d’IMC-années en multipliant l’excès d’IMC par
le nombre d’années en surpoids. Sans surprise, les résultats ont
montré qu’un excès d’IMC-années élevé est associé à un risque
plus grand de développer un diabète de type 2 à l’âge adulte. Mais
à ­niveau égal d’excès d’IMC-années, ce sont les jeunes qui sont le
plus à risque de devenir diabétiques que les plus âgés. Ils notent
aussi une différence entre les ethnies. Les Afro- et Hispano-Américains ont un risque de diabète supérieur aux Blancs à excès d’IMCannées identique. Le nombre de diabétiques est possiblement
sous-estimé dans cette étude car le diagnostic est auto-rapporté,
sans contrôle biologique.
La prévention du diabète de type 2 passera donc par la
lutte contre l’obésité dès le plus jeune âge.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine
Faut-il faire du sport pour avoir de bonnes notes ?
4 Singh A, Uijtdewilligen L, Twisk JWR et al. Physical activity and performance at school. A systematic review of the literature including a methodological
quality assessment. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 49-55.
C
ette revue de la littérature a sélectionné 14 études
prospectives évaluant la relation longitudinale entre
activité physique et performances scolaires. Ces
études sont hétérogènes (de 53 à 12 000 participants, âgés
de 6 à 18 ans, suivis de 8 semaines à 5 ans) et seules 2 études
répondent aux critères de haute qualité méthodologique.
L’activité physique n’est pas mesurée de façon objective
(participation de l’enfant à au moins une activité sportive
rapportée par l’enfant, ses parents ou ses professeurs). Les
performances scolaires sont évaluées par des tests cognitifs
ou autorapportés.
Avoir une activité sportive aurait une influence positive
sur les résultats scolaires, mais des études de meilleure
qualité méthodologique seraient nécessaires pour le
confirmer.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine
La vaccination contre le papillomavirus favorise-t-elle
un comportement sexuel à risque chez les adolescentes ?
4 Mullins TL, Zimet GD, Rosenthal SL et al. Adolescent perceptions of risk and need for safer sexual behaviors after first human papillomavirus vaccination. Arch
Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 82-8.
S
elon l’OMS, il y a environ 500 000 nouveaux cas par an de
cancers du col utérin dans le monde dont 3 400 nouveaux
cas de cancers invasifs en France. Depuis 5 ans, un vaccin
quadrivalent est disponible. Il est efficace contre l’HPV 16 et 18 responsables de 70 % des cancers du col utérin et contre l’HPV 6 et
11 responsables de 90 % des condylomes génitaux acuminés. Certains pourraient craindre que cette protection favorise des comportements sexuels à risque. Dans cette étude américaine, les auteurs
ont interrogé des adolescentes et leurs mères, après vaccination
contre le papillomavirus, sur leur perception du risque d’infection
au papillomavirus et autres IST, et sur le besoin d’avoir un comportement sexuel ”sécurisé“ (utilisation de préservatifs, limitation du
nombre partenaires sexuels). L’inclusion a débuté lors de la première
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
dose du vaccin à l’hôpital. Les patientes étaient volontaires à la vaccination. L’ensemble des adolescentes déclare avoir un risque réduit
d’infection à HPV après la vaccination, mais 3,8 % pense ne pas avoir
besoin de prendre des précautions contre les IST après la vaccination. Le faible niveau de connaissance des adolescentes et de leurs
mères sur l’HPV et le vaccin d’une part, et le manque de communication sur ce sujet entre elles d’autre part favorisent cette fausse idée.
Un peu moins d’un quart des adolescentes estiment à tort qu’elles
ont un faible risque de contracter une autre IST après la vaccination.
Les médecins doivent continuer d’informer sur l’effet attendu du vaccin, l’importance du dépistage du cancer du col de
l’utérus et la prévention des autres IST.
9
Endocrinologie
Gynécomastie de l’adolescent
Diagnostic et traitement médicochirurgical
La gynécomastie désigne la prolifération bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. Elle se manifeste cliniquement par l’apparition d’un développement mammaire chez les garçons (Fig. 1 et 2). C’est un symptôme dont
le mécanisme et la cause doivent être recherchés. Uni ou bilatérale, la gynécomastie peut être physiologique à certaines périodes de la vie (nouveau-né,
Dr Claire Bouvattier,
Endocrinologie pédiatrique,
Hôpital Bicêtre
Dr Marc Mitrofanoff,
Service de Chirurgie Plastique
Pédiatrique, Hôpital Necker Enfants Malades
adolescent). Plutôt qu’une revue exhaustive des causes de gynécomastie,
nous tenterons de définir une approche diagnostique simple et claire des gynécomasties de l’adolescent.
Figure 2 - Enfant atteint de
Figure 1 - Sein normal chez l’homme vs gynécomastie.
Affirmer la
gynécomastie est en
général facile
L’augmentation de volume de la région
péri-aréolaire et/ou une sensibilité locale accrue alertent le patient et l’amènent à consulter. Le médecin retrouve
alors cliniquement une augmentation
de volume de la glande mammaire, qui
va d’un soulèvement isolé du mamelon
au développement d’un sein d’aspect
“féminin“. La glande mammaire est palpée comme une masse ferme, mobile sur
les plans profonds, centrée par l’aréole.
10
gynécomastie.
La sensibilité et l’aspect de la peau locale sont notés. Il n’y a le plus souvent ni
adénopathie satellite, ni écoulement. La
gynécomastie peut être parfois difficile à
différencier d’une adipomastie chez les
adolescents obèses (qui doit aussi être
prise en charge). Les tumeurs du sein
sont exceptionnelles à cet âge, le plus
souvent bénignes et responsables d’une
gynécomastie unilatérale. La mammographie et l’échographie mammaire ne
sont pas des examens indiquées en première intention devant une gynécomastie de l’adolescent.
Faut-il rechercher
l’étiologie de la
gynécomastie ? Et
quand ?
bbGynécomastie bilatérale
Le plus souvent, la gynécomastie bilatérale de l’adolescent est physiologique.
En effet, presque la moitié des adolescents présentent une gynécomastie pubertaire, autour de l’âge de 13-14 ans, le
plus souvent très modérée (surélévation
de l’aréole) et spontanément régressive
en 6 mois environ dans 90 % des cas.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Gynécomastie de l’adolescent
Les mécanismes de la gynécomastie
pubertaire sont mal connus et peuvent-être liés à une rupture de la balance testostérone (effet inhibiteur du
développement mammaire)/estradiol
(effet prolifératif). L’augmentation estrogénique péri-pubertaire par aromatisation de la testostérone, au moment
où celle-ci s’élève rapidement dans la
première année de la puberté pourrait
être responsable de la gynécomastie
transitoire pubertaire (Fig. 3).
aussi accompagner une tumeur testiculaire, souvent calcifiée, dans le syndrome
de Peutz-Jeghers. La prise de médicaments est un élément important de l’interrogatoire, quelques médicaments et
substances absorbées par l’adolescent
pouvant être responsable du développement d’une gynécomastie (Encadré 1).
Les causes rares de gynécomastie de
l’adolescent sont notées dans l’encadré 2. Elles sont souvent associées à des
caractéristiques cliniques particulières.
bbGynécomastie unilatérale
L’examen clinique doit être complet.
L’examen des organes génitaux externes recherche une cryptorchidie,
une asymétrie du volume testiculaire
et mesure les testicules.
La gynécomastie pubertaire unilatérale est plus rare. Elle peut être physiologique et se bilatéraliser secondairement, ou être en rapport avec un
neurofibrome, un hémangiome ou un
lipome du sein.
Les antécédents personnels et familiaux
seront soigneusement notés. La gynécomastie pubertaire est souvent familiale,
et rapportée dans l’exceptionnel syndrome d’excès d’aromatase. Elle peut
Organe producteur
de stéroïdes
Sang
Encadré 1
Médicaments et
toxiques connus pour
être responsables
d’une gynécomastie
chez l’adolescent
• Stéroïdes anabolisants
• Analogues GnRH
• Chimiothérapies cytotoxiques
• Kétoconazole
• Isoniazide
• Métronidazole
• Oméprazole
• Ranitidine, cimétidine
• Diazépam
• Halopéridol
• Phénothiazines
• Antidépresseurs tricycliques
• Alcool
• Amphétamines
• Méthadone
• Héroïne
• Marijuana
bbDevant une gynécomastie
en début de puberté, quelques
examens sont justifiés en
cas d’orientation clinique
particulière
Si la gynécomastie est récente, bien
tolérée parce que modérée, et que le
Tissus extra-gonodaux
Sang
Cellule cible
Estrone
Augmentation dans les tumeurs de Leydig ou
Sertoli cell tumor
Augmentation avec les tumeurs productrices d’hCG
Testicules
Œstradiol
Testostérone
Diminue dans les hypogonadismes
primaires ou secondaires
Œstradiol
Testostérone
Œstradiol
Testostérone
Augmentation due à la hausse
d’activité de l’aromatase :
- Pathologique
(congénitale ou acquise)
- Physiologique (augmentation
de la quantité de tissus
adipeux ou vieillissement)
Déplacement
de l’estradiol
et de l’estrone
par certains
médicaments,
augmentant
l’œstrogène
libre
Androsténédione
Surrénales
Androsténédione
Androsténédione
Augmente dans
les tumeurs
surrénaliennes
Estrone
Estrone
Œstradiol + Récepteur
aux œstrogènes
Testostérone
Globuline
se liant aux
hormones
sexuelles
+ Récepteur
aux androgènes
Récepteurs défectueux
diminuant l’action
de l’androgène
Dihydro+ Récepteur
testostérone
aux androgènes
Estrone
+
Œstrogènes de
l’environnement
Récepteur
aux œstrogènes
+ Récepteur
aux œstrogènes
Figure 3 - Mécanisme de la gynécomastie pubertaire.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
11
Endocrinologie
reste de l’examen clinique est normal,
il est licite de proposer initialement un
simple suivi de consultation à l’adolescent, après avoir discuté des médicaments et toxiques potentiellement
responsables de gynécomastie.
Tout élément pathologique (gynécomastie ancienne et traînante, mal tolérée, explosive et/ou qui s’aggrave,
présence de petits testicules, testicules
asymétriques) doit faire prescrire un
bilan.
Si la gynécomastie doit être opérée, un
rapide bilan précèdera le geste chirurgical.
Quel bilan proposer ?
Des dosages d’estradiol, testostérone
(T) et LH permettront de débrouiller
la situation. Le dosage de l’estradiol
(normes < 50 pg/ml) dépiste une production gonadique ou extra gonadique
d’estrogènes, qui freine la LH le plus souvent. La LH, élevée, accompagnée d’une
T normale ou basse, signe l’insuffisance
testiculaire. Devant toute asymétrie testiculaire, un dosage d’hCG accompagnera la prescription d’une échographie
testiculaire, à la recherche d’une tumeur
germinale ou développée au dépend
des cellules de Leydig (2 % des tumeurs
testiculaires de l’enfant, présence d’une
gynécomastie dans 5 % des cas).
Le caryotype doit être systématique
devant un adolescent avec de petits
testicules et une gynécomastie, pour
rechercher un syndrome de Klinefelter.
Ce bilan est normal dans les gynécomasties pubertaires physiologiques.
Traiter la
gynécomastie
La gynécomastie est un symptôme
toujours mal toléré psychologiquement, qui doit être pris en charge.
bbTraitements médicaux
Les traitements médicaux (gel de dihydrotestostérone, inhibiteurs de l’aromatase) n’ont jamais fait la preuve de
leur efficacité.
12
bbTraitement chirugical
La gynécomastie chez l’adolescent
reste dans la plupart des cas une pathologie bénigne mais dont le retentissement psychologique peut avoir
des répercussions importantes sur la
vie sociale de l’enfant. Le traitement
est avant tout chirurgical et doit être
entrepris dés que l’enfant en fait la demande après un bilan effectué par un
pédiatre endocrinologue (Fig. 4).
Encadré 2
Etiologies rares b
des gynécomasties
de l’adolescent
• Syndrome de Klinefelter
• Tumeur testiculaire ou surrénalienne sécrétant des estrogènes
• Tumeur testiculaire ou hépatique
sécrétant de l’hCG
• Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
• Syndrome d’excès d’aromatase
Les formes cliniques
Les expressions cliniques sont variées
allant de la simple protubérance prépectoral à la véritable hypertrophie
mammaire. Elle peut être symétrique
et associée à des malformations aréolaires à type de sein tubéreux. Le plus
souvent glandulaire, elle peut être à
prédominance graisseuse, particulièrement lorsqu’elle est associée à de
l’obésité.
• Syndrome de Peutz Jeghers (Large
Sertoli cell tumor)
Déroulement de l’opération
L’exérèse s’effectue sous anesthésie
générale lors d’une courte hospitalisation de deux jours. Les incisions
s’effectuent en sous hémi-aréolaire
parfois associées à l’exérèse d’un fuseau cutané en cas d’excès important
de peau. Les incisions verticales et
horizontales sont exceptionnelles et
réservées aux gigantomasties. En effet, les capacités de rétraction cutanée à l’âge de l’adolescence étant
remarquables, la résorption d’un
éventuel fourreau cutané résiduel
permet le plus souvent d’éviter de
grandes cicatrices très inesthétiques
et psychologiquement mal vécues par
l’adolescent. Un complément d’exérèse cutanée pouvant toujours être
effectué un an plus tard.
La dissection et l’ablation du tissu
glandulo-graisseux s’effectue en glissant les ciseaux entrouverts dans le
plan des crêtes de Duret puis dans le
plan pré-pectoral tout en respectant
un panicule glandulaire rétro-aréolaire afin d’éviter des invaginations de
l’aréole. Après une hémostase qui doit
être soigneuse, la fermeture est prati-
Figure 4 - Gynécomastie : résultats
post-opératoires.
quée en 2 plans cutanés sur drains de
Redon aspiratifs. Le pansement compressif est gardé le temps de l’hospitalisation.
Dans les gynécomasties importantes,
le port d’un vêtement de contention
est souvent conseillé pendant une période de 15 jours à un mois.
Complications
Le risque principal est constitué par les
hématomes post-opératoires survenant
le plus souvent dans les 48 heures et
obligeant parfois à une ré-intervention.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Gynécomastie de l’adolescent
Les autres complications sont celles
inhérentes à toute intervention chirurgicale à l’exception de la repousse
glandulaire rare, mais qui peut parfois
être observée essentiellement dans les
gynécomasties iatrogènes ou pathologiques.
Les suites opératoires
Elles sont le plus souvent simples, limitées à des troubles de la sensibilité
au niveau aréolaire qui s’estomperont
avec le temps. Les cicatrices sont discrètes et pour lesquelles des massages
sont habituellement conseillés, d’autant plus qu’il peut exister des invaginations transitoires du mamelon. Ces
ddPoint important
Les gynécomasties de l’enfance et pré-pubertaires doivent systématiquement
être explorées, elles sont presque toujours organiques.
massages permettent d’éviter les adhérences au plan profond.
Conclusion
La chirurgie constitue le plus souvent le
seul traitement des gynécomasties qui
doit être entrepris le plus rapidement
possible afin d’éviter les troubles psychologiques et sociaux chez des adolescents en pleine mutation morpho-
logique. Les séquelles cicatricielles sont
le plus souvent minimes ou modérées
même dans les grandes gynécomasties,
ce qui explique l’indice de satisfaction à
1 an particulièrement élevé.
l
Mots-clés :
Gynécomastie, Diagnostic, Traitement
médicamenteux, Chirurgie
pour en savoir plus
• Wikström AM, Dunkel L. Klinefelter syndrome. Best Pract Res Clin
• Rudel RA, Fenton SE, Ackerman JM et al. Environmental exposures
Endocrinol Metab 2011 ; 25 : 239-50.
and mammary gland development: state of the science, public health
• Krause W. Drug-inducing gynaecomastia-a critical review. Andrologia
implications, and research recommendations. Environ Health Perspect
2011 [Epub ahead of print]
2011 ; 119 : 1053-61.
• Heckmann A, Leclère FM, Vogt PM, Steiert A. Surgical therapy of
• Maidment SL. Which medications effectively reduce pubertal
gynecomastia. Chirurg 2011 ; 82 : 789-94, 796.
gynaecomastia? Arch Dis Child 2010 ; 3 : 237-9.
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Diabétologie
L’insulinothérapie chez
l’adolescent diabétique de type 1
Quelles sont les modalités existantes ?
La découverte et la purification de l’insuline par Banting, Best, Collip et
Macleod, en 1921, fut l’une des découvertes médicales les plus importantes du
XXe siècle et récompensée par le prix Nobel de médecine en 1923. Depuis, la
possibilité de soigner le diabète insulinodépendant n’a pas permis de préve-
Dr Hervé Lefèvre,
Pédiatre, Maison des Adolescents-Maison de Solenn, CHU
Cochin Saint Vincent de Paul,
Paris
nir suffisamment le risque de complications futures. Cet objectif reste un défi
malgré les innovations thérapeutiques et l’amélioration de la définition des moyens pour y parvenir.
Les modifications de structure de l’insuline sont associées à des cinétiques
d’insuline différentes qui tendent de
s’en approcher selon l’âge et les besoins. Cela explique aussi la nécessité
de réaliser des injections plusieurs fois
par jour pour mieux s’adapter aux besoins et à leurs variations.
Le temps de la prescription d’insuline
est donc associé à celui de l’explication des modalités d’action et de surveillance des types d’insuline prescrits.
La bonne compréhension du traitement est une condition nécessaire pour
améliorer et maintenir un équilibre
glycémique associé à une bonne qualité de vie au quotidien (hypoglycémie,
hyperglycémie) et à la prévention des
complications de la maladie.
L’insulinothérapie (5)
Les différentes
insulines (6,7)
Le traitement du diabète de type 1 a
pour objectif d’approcher les conditions de l’homéostasie glucidique
physiologique en associant une administration d’insuline adaptée aux
apports et aux besoins glucidiques
répartis sur le nycthémère. L’insulinosécrétion est composée pour moitié d’une sécrétion de base et pour
l’autre d’une sécrétion post-prandiale.
Depuis une dizaine d’années, l’industrie pharmaceutique propose
des analogues d’insuline qui se
caractérisent par des propriétés
cinétiques différentes des insulines “normales”. Ces dernières se
trouvent sous forme d’hexamères
dans les solutions injectables, mais
n’agissent que sous forme de monomère. Les temps de dilution permettant le passage d’hexamères en
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
© dalaprod - Fotolia
S
i le diabète auto-immun, insulinodépendant, est la cause
de seulement 5 à 10 % des cas
de diabète sucré, il correspond chez
l’adolescent à la quasi totalité des cas
(1, 2). La prévalence du diabète de
type 1 progresse mais les perspectives
thérapeutiques n’ont pas bousculé le
tandem thérapeutique qui associe l’insulinothérapie sous cutanée et régime
diabétique, adapté à la surveillance
glycémique
pluriquotidienne.
Si
aucun système n’est capable de se
substituer à l’insulinosécrétion physiologique, les différentes pharmacocinétiques des insulines synthétiques
disponibles sur le marché tentent de
s’en approcher. Elles participent ainsi
à l’amélioration de la qualité de vie et à
l’équilibre glycémique des adolescents
(3, 4).
dimères puis en monomères sont
responsable d’une latence d’action
élevée.
C’est la raison pour laquelle des analogues d’insuline ont été mis au point
par modification génique. Ils se trouvent en solution, sous forme d’hexamères, mais présentent une capacité
de dissociation très élevée et donc de
résorption rapide avec une moindre
variabilité intra-individuelle. L’ordre
de grandeur de la cinétique des insulines les plus utilisées sont résumées
dans le tableau 1.
15
Diabétologie
bbL’insuline rapide ou ordinaire
Elle présente un délai d’action nécessaire du fait de la dissociation des
hexamères en dimères ou monomères
dans le tissu sous cutané. Il est donc
nécessaire de réaliser l’injection 15 à
20 minutes avant le repas.
bbLes analogues rapides
Les analogues rapides de durée et de
pic d’action plus rapide sont censés
mieux répondre à l’hyperglycémie post
prandiale. Ils sont à injecter juste avant
le repas et donc d’utilisation plus facile.
Ils permettent aussi la diminution des
hypoglycémies surtout nocturnes.
Ils sont obtenus par la substitution
d’acides aminés dans des régions qui
accélèrent la dissociation d’hexamères
en monomères. L’analogue rapide lyspro (Humalog®) comporte une inversion de 2 acides aminés de la chaîne
B [Pro B28 Lys B29]. L’analogue aspart
(NovoRapid®) comporte une substitution d’acide aminé en B28 (Pro -> Asp).
Leurs courbes d’effet sont très proches
de celles de la sécrétion d’insuline
trouvées chez des personnes normales
après des repas “typiques”.
bbL’analogue intermédiaire
Il est d’efficacité plus stable comparé aux insulines intermédiaires
type NPH, du fait de sa lente disparition grâce à ses “propriétés physicochimiques”. Celles-ci permettent de
moindres variations glycémiques et la
diminution des hypoglycémies nocturnes. L’insuline detemir (Levemir®)
est dotée d’un principe retard basé
sur l’adjonction d’une chaîne d’acides
gras libres (acide myristique C14 en
position B29). Cette chaîne est responsable de l’agrégation des hexamères
sous forme native, et sous forme de
monomères une liaison à l’albumine
humaine. Seule la forme libre se lie
au récepteur de l’insuline et est donc
biologiquement active, tandis que les
98 % liés à l’albumine se libèrent lentement de la liaison à l’albumine. Ceci
explique l’effet insulinique prolongé,
homogène, sans pic de concentration.
16
Tableau 1 – Les différents types d’insuline et leurs caractéristiques
cinétiques d’action.
Insuline rapide
Analogue rapide
Début d’action
Pic d’action
Durée d’action
30-60 min
2-3 h
5-8 h
5-15 min
30-90 min
4-6 h
Insuline intermédiaire
2-4 h
4-10 h
10-16 h
Analogues
intermédiaires lents
3-4 h
6-8 h
12-20 h
Analogues lents
2-4 h
Pas de pic
20-24 h
bbInsulines d’action
intermédiaires
Leurs durées d’action sont prolongées
du fait de la présence de cristaux. Il
s’agit de cristaux d’insuline zinc (Monotard®), ou de protamine NPH (Umuline NPH, Insulatard®). La suspension
présente un caractère trouble caractéristique, et doit être soigneusement
mélangée avant l’injection. Le principal inconvénient est la présence d’importante variation de cinétique intraindividuelles.
bbAnalogue lent
L’insuline glargine (Lantus®) est une insuline d’action prolongée. Elle permet
de couvrir la sécrétion basale d’insuline
des 24 heures. Elle est injectée une seule
fois par 24 h au même moment de la
journée. Elle est formée par l’addition de
2 arginine sur la chaîne B et remplacement de l’asparagine de la chaîne A par
un glycine (Gly(A21)Arg(B31)Arg(B32)).
Cette insuline soluble à pH acide précipite à pH neutre après injection souscutanée pour former de grands cristaux
sous-cutané, ce qui explique sa durée
d’action prolongée. Cette insuline se
trouve sous forme d’hexamères en solution injectable, son contenu est limpide.
un caractère trouble. Elle doit être
mise en suspension avant l’injection
en agitant le stylo de façon adaptée.
Conservation
L’insuline non entamée doit être
conservée au frigidaire. Une fois utilisée, le flacon la cartouche ou le stylo
peuvent être maintenus à température
ambiante pour une durée maximale
d’un mois mais à l’abri de la lumière.
La technique d’injection
Celle ci doit être réalisée au mieux
pour limiter les variations de cinétique
d’action. En effet une injection trop
profonde (en intra musculaire) est responsable d’une action plus rapide et
plus intense, source d’hypoglycémies.
bbSites d’injection
Les principaux sites d’injection sont la
paroi abdominale plutôt vers les flancs
en évitant la zone juxtaombilicale, la
face latérale des cuisses. Les épaules
sont à risque de développement de
zone de lipodystrophies. Les sites d’injection associés à une résorption rapide
sont la paroi abdominale et les épaules,
les cuisses à une résorption plus lente.
bbPli cutané
bbInsulines pré mélangées
Novomix 30®, Humalog Mix 25®, ou
Mix 50® sont conditionnées selon
une proportion fixe d’insuline rapide
ou d’analogue rapide et d’insuline
d’action intermédiaire. Ils sont d’utilisation plus facile en diminuant le
nombre d’injection mais constitue un
obstacle à l’adaptation fine des doses
d’insuline. Cette suspension présente
Le pli cutané sera réalisé dans une
zone où il est mince et facile à décoller
du plan musculaire. Les aiguilles mises
sur le marché sont de tailles variables
selon l’âge, le poids et le pannicule
adipeux des patients.
bbMise en suspension
Au préalable, toute insuline en suspension doit être mise en suspension
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique de type 1
(mélange) avant l’injection par un
mouvement ample et lent. A l’inverse,
les insulines en solution ne le nécessitent pas (analogues).
Les facteurs de variation sur la cinétique de l’insuline sont présentés en
tableau 2.
Quelle dose d’insuline,
quel schéma
thérapeutique ?
bbQuelles doses ?
La prescription d’insuline chez l’adolescent diabétique varie au cours du
temps. Elle dépend, de l’importance
de l’insulinorésistance, de la durée et
de l’intensité de l’insulinosécrétion
résiduelle (“lune de miel”), de la prise
de poids, du développement pubertaire et des évènements de la vie quotidienne (fièvre, vacances, sport,…).
En dehors de la phase initiale de prise
Le schéma à injections
multiples (basale/bolus)
Il sera proposé à partir du collège. Il
s’agit du schéma de choix. Ce schéma
améliore l’équilibre en répartissant au
mieux la dose quotidienne d’insuline
sur plusieurs injections. Il correspond
à l’insulinothérapie intensive. Il est
réalisé soit à l’aide de stylo à insuline
soit à l’aide d’une pompe à insuline.
• Au stylo. Il comporte une injection
d’analogue d’action très rapide (ou
d’insuline rapide) avant chaque repas
et une injection d’insuline à action
prolongée par 24 h. La répartition
théorique de la dose quotidienne d’insuline est de 25 % le matin, 15 à 20 % le
midi et 25% le soir d’insuline rapide ou
analogue et 30 à 35 % de lente. Parmi
les avantages on observe la meilleure
anticipation sur les contenus et horaires des repas, sur l’activité physique,
tout en limitant le risque d’hypoglycé-
« La prescription d’insuline chez l’adolescent
diabétique varie au cours du temps »
en charge qui correspond à des adaptations fréquentes de posologie, la
quantité moyenne d’insuline par 24 h
est de l’ordre de 0,8 à 1 U/kg avant la
puberté. Les besoins en insuline augmentent jusqu’à 1,2 à 1,5 U/kg/j au
cours de la puberté pour redescendre
au décours à 0,8 à 1 U/kg chez l’adulte.
bbQuel schéma thérapeutique ?
La répartition de cette dose quotidienne en nombre d’injections est différente selon l’âge et les possibilités de
prise en charge de l’adolescent. En effet, certaines prescriptions théoriques
et fastidieuses qui font le bonheur du
diabétologue, se heurtent parfois à
une réalité moins heureuse pour certains adolescents pour qui un système
trop sophistiqué de multi-injections
et/ou de mélanges préparés extemporanément rend la prise en charge peu
réaliste.
mie par une meilleure répartition et de
la dose quotidienne. L’inconvénient
est le nombre d’injection à réaliser.
• La pompe à insuline (8, 9). Le développement de l’utilisation de la pompe
à insuline progresse chez l’adolescent.
Elle permet l’administration continue d’insuline par la basale et de bolus d’insuline pré prandiaux à travers
un petit cathéter. La tubulure et le
cathlon doivent être changés tous les
3 jours ou avant au moindre doute sur
sa perméabilité. Les avantages sont la
meilleure stabilisation des mesures
glycémiques, la diminution du nombre
d’hypoglycémies sévères, l’amélioration de l’HbA1c et la stabilisation ou
la perte de poids. Les inconvénients
sont la nécessité d’une formation
technique plus poussée, la plus grande
fréquence des acidocétoses et des infections sous-cutanées en cas d’utili-
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Tableau 2 - Quelques facteurs
de variation sur la cinétique
de l’insuline.
Type d’insuline (analogue rapide, NPH)
Site d’injection
Profondeur d’injection
Longueur de l’aiguille
Lipodystrophies
Activité musculaire (si cuisse)
Bain chaud (vasodilatation)
sation défectueuse et de garder sur soi
la pompe et son système d’infusion.
La mesure régulière des glycémies,
les procédures de vérification du bon
fonctionnement technique, associés
au changement régulier du cathéter,
diminuent ces risques.
Schéma à 2 injections
Il est plutôt prescrit chez les adolescents jeunes et peu compliants. Une
injection d’insuline est réalisée le matin et le soir avant le petit déjeuner et
le dîner sur la base de 1 à 1,5 U/kg/j
selon le stade pubertaire. Cette dose
quotidienne d’insuline est répartie en
2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose
le soir. L’injection du matin est constituée d’un mélange d’1/3 d’insuline
rapide ou analogue (très rapide) et de
2/3 d’insuline à action intermédiaire.
L’injection du soir est constituée
d’1/2 d’insuline rapide ou analogue
(très rapide) et d’1/2 d’insuline à action intermédiaire.
Elles sont réalisées soit avec un stylo
d’insuline ou une seringue prémélangée, soit avec une seringue contenant un mélange préparé à partir de
2 flacons d’insuline d’action rapide et
intermédiaire.
L’avantage est de limiter le nombre
d’injection. Les inconvénients sont :
• d’injecter à horaires assez fixes entre
les injections du matin (entre 7 et
8h30) et du soir (entre 19 et 20h30)
compte tenu des cinétiques d’insuline,
• de déjeuner entre 12h et 12h30 pour
17
Diabétologie
éviter le risque d’hypoglycémie en fin
de matinée,
• de l’absence de modulation possible
selon les événements de la journée
(activité sportive, variation de l’appétit, horaire des repas),
• d’une possible collation vers 11 h
sera parfois nécessaire en cas d’hypoglycémie en fin de matinée.
bbRéglages glycémiques
Quelque soit le schéma thérapeutique,
l’adaptation des doses d’insuline sera
faite à partir des glycémies mesurées
à certains horaires, selon la cinétique
attendue de l’insuline administrée par
une méthode anticipatoire et/ou compensatoire. Ces réglages glycémiques
sont réalisés et expliqués en consultation, ou au cours de rendez-vous téléphoniques ou par courriel à partir du
recueil des glycémies mesurées sur le
carnet ou disponibles sur le lecteur
glycémique. L’équilibre glycémique
chez l’adolescent diabétique a comme
double objectif, de prévenir à terme le
risque de complications microvasculaires (microangiopathie) corrélée au
dosage de l’hémoglobine glycosylée
(HbA1c), et de prévenir au quotidien
les trop grandes variations glycémiques
ces mesures glycémiques doit varier
pour observer la réponse du patient
dans différentes circonstances à différents moments de la journée. Les
objectifs glycémiques selon l’HAS sont
d’obtenir une glycémie avant les re-
« L’horaire des mesures glycémiques doit
varier pour observer la réponse du patient
dans différentes circonstances »
qui retentissent sur la qualité de vie par
la mesures des glycémies capillaires.
La mesure des glycémies
capillaires
Elle évalue, à un horaire donné, l’action de l’insuline injectée et permet
d’en adapter la dose selon la prise alimentaire, l’activité physique… Elle ne
doit donc pas être systématiquement
réalisée le matin au réveil et le soir
au coucher. Au contraire, l’horaire de
pas comprise entre 0,7 et 1,2 g/l et en
post-prandiale mesurée 2 h après le
repas < 1,60 g/l.
l
Mots-clés :
Diabète de type 1, Insuline,
Pompe à insuline, Réglages,
Injection, Schéma, Posologie
Références
1. Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006 ; 367 : 847-58.
de l’adolescent. Encycl Med Chir. Paris : Elsevier, 1999.
2. Coutant R, Bougnères PF. Clinique et diagnostic du diabète de l’enfant.
6. Hassan K, Rodriguez LM, Johnson SE et al. Randomized controlled
Encycl Med Chir. Paris : Elsevier, 1998.
trial comparing twice a day insulin glargine mixed with rapid acting insulin
3. The DCCT Research Group. Effect of intensive diabetes treatment
analog versus standard neutral protamine Hagedorn (NPH) therapy in
on the development and progression of long-term complications in
newly diagnosed type 1 diabtetes. Pediatics 2008 ; 121 : e466-72.
adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Control
7. Sheldon B, Russel-Jones D, Wright J. Insulin analogues:an example of
and Complications Trial. J Pediatr 1994 ; 125 : 177-88.
applied medical science. Diabetes Obes Metab 2009 ; 11 : 5-19.
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8. Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H et al. Insulin pump therapy in youth with
glycemic control: a cross-sectional nationwide study in 2579 French
type 1 diabetes: a retrospective paired study. Pediatrics 2006 ; 117 : 2126-31.
children with type 1 diabetes. The French Pediatric Diabetes Group.
9. Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, Erlinger T. Safety and effectiveness
Diabetes Care 1998 ; 21 : 1146-53.
of insulin pump therapy in chi1dren and adolescents with type 1 diabetes.
5. Lefèvre H, Carel JC, Bougnères PF. Traitement du diabète de l’enfant et
Diabetes Care 2003 ; 26 : 1142-6.
18
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Société
Scolarité des élèves-patients
Mode d’emploi
L’école, sujet de société délicat, enjeu politique, conserve malgré
tous ses problèmes, les critiques, une image noble dans la mesure
où elle est l’instrument de l’avenir de nos adolescents : autre lieu
de transmission après la famille, elle offre de multiples connaissances, forme le citoyen, prépare le futur adulte à faire ses choix
Dr Anne Allemandou
Médecin Education Nationale,
Académie de Paris
Christine Baveux
Professeure de lettres classiques,
Responsable de la scolarité à la Maison
de Solenn-Maison des adolescents, Paris
de vie.
Demande de soins  Soins  Retentissement scolaire  Coconstruction : famille + soins + école
Démarches et
déroulement
bbUne démarche nécessaire
Quand l’adolescent souffre d’une pa-
© Cathy Yeulet - 123rf.com
L
e rôle de l’école est considéré
comme fondamental dans le
monde entier : c’est une chance
d’aller à l’école ! Ceux qui n’y vont pas
le savent bien : aucun adolescent n’assume vraiment sa déscolarisation et
tous ceux qui ont fait l’école buissonnière le regrettent.
D’ailleurs, les parents les plus exigeants
n’ont pas toujours été les plus assidus.
Mais aujourd’hui, ils savent, et veulent
que leur enfant ait toutes ses chances !
C’est pourquoi, la question scolaire
demeure cruciale dans le milieu médical qui traite l’adolescent. Et le partenariat éducation Nationale-médecine
en est la preuve. Depuis 1975, date de
la première rédaction de la loi du handicap, dont la dernière de 2005 permet
de scolariser tout patient en milieu ordinaire.
Par ailleurs, on observe dans les hôpitaux, que suivre des cours s’avère
très souvent thérapeutique pour un
patient qui ne se croyait plus capable
de se rendre disponible aux apprentissages.
thologie quelle qu’elle soit, psychique
ou somatique, l’accès à l’apprentissage
et le retour à l’école ont une fonction
thérapeutique tant par la restitution de
l’estime de soi que par l’aide à l’élaboration mentale nécessaire pour apprendre
à gérer sa pathologie. Il est donc important de chercher à réinstaller un jeune
malade ou handicapé dans sa place
d’élève. Nous avons à disposition pour
cela plusieurs outils définis par la loi du
handicap de 2005 pour mettre en place
une rescolarisation ou un aménagement de la scolarité.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
bbMontage du projet
Les médecins et les services de soins
attachés au jeune et à sa famille prennent contact avec le médecin scolaire
de l’établissement où est inscrit et
scolarisé le jeune afin d’élaborer, en
concertation avec le chef d’établissement, un projet adapté à une poursuite des études. Ce partenariat entre
Education Nationale et santé se développe de plus en plus fort heureusement.
Tout projet doit être individualisé et il
faut savoir se montrer créatif quant
19
Société
aux propositions à choisir dans le panel de moyens proposés par l’institution médico-scolaire.
ddLe médecin scolaire
Depuis 1991, les médecins scolaires sont devenus médecins de L’Education Nationale. Leur mission est définie par un texte officiel (circulaire du 12/01/2001,
En accord avec la famille, les différents
professionnels sont en situation de
secret partagé permettant l’échange
des informations nécessaires à la réflexion commune dans l’intérêt de
l’élève. Puis, le médecin scolaire et le
chef d’établissement transmettront
aux équipes pédagogiques les aménagements nécessaires et les aideront à
les mettre en œuvre.
Le projet doit être révisable et évolutif
selon l’observation des différents partenaires qui accompagnent l’élève (famille-soins-école).
A l’heure actuelle un médecin scolaire
a en charge entre 8 000 et 12 000 élèves,
ce qui rend cette mission parfois bien
compliquée, même si les infirmières
scolaires sont d’un grand soutien.
Pour contacter le médecin de l’Education Nationale qui a en charge l’établissement où est scolarisé un patient, on peut s’adresser au médecin
conseiller technique auprès de l’Inspecteur d’Académie du département.
mission des médecins de l’Education Nationale, MENE000331C,BO n°01 SP du
25/01/2001) où sont répertoriées leurs actions dont :
•F
avoriser l’équilibre et le bien-être physique, mental et social des élèves, afin de
contribuer à la réalisation de leurs projets personnels et professionnels.
•D
étecter précocément les difficultés susceptibles d’entraver la scolarité.
•A
gir en appui de l’équipe éducative, pour une meilleure prise en charge des
élèves.
•A
ccueillir et accompagner tous les élèves leur faciliter l’accès aux soins.
•F
avoriser l’intégration des jeunes atteints d’un handicap ou de maladie chronique.
Le rôle d’interface et de "facilitateur" du médecin scolaire est essentiel dans une
école. Sa formation et sa place le mettent en situation d’observation de l’élève
dans un contexte de socialisation et d’apprentissage.
tions médicales. En cela aussi, ce service soutient l’état de santé de la population scolarisée et prend toute sa place
dans le partenariat que l’on peut avoir
autour des soins des jeunes patients.
Nous sommes, médecins scolaires, trop
peu nombreux pour avoir la disponibilité que nous souhaiterions pour aller
à la rencontre des médecins de ville ou
hospitaliers mais nous sommes prêts à
répondre aux demandes ou avis pour
bbPlace de l’équipe b
médico-sociale
Dans l’école, l’équipe médico-sociale a
une place incontournable, que ce soit en
tant que conseiller technique auprès de
l’institution ou comme acteur de terrain.
La facilitation de l’accès aux soins par la
rencontre “forcée” est primordiale. Il faut
parfois que des difficultés apparaissent à
l’école pour que le lien du service avec la
famille propose ou redynamise une prise
en charge indispensable : l’infirmière scolaire, dans son rôle d’accueil des jeunes
face à leurs plaintes somatiques, l’assistante sociale dans l’approche qu’elle
peut avoir face à des difficultés financières ou éducatives, le médecin dans sa
place d’évaluateur de l’état de santé (au
sens large) du jeune et dans sa force de
proposition thérapeutique pertinente et
acceptable par le jeune et sa famille.
Il faut parfois ce temps de travail pour
rendre possible l’accès aux consulta20
faciliter la situation des patients.
Possibilités sans
maison départementale
des personnes
handicapées
La demande émane du service de soins
ou d’un médecin auprès d’un médecin
scolaire en interne dans l’établisssment, à l’aide d’un dossier médical en
vue d’un projet d’accueil individualisé
(PAI).
bbDans les établissements
scolaires ordinaires
• PAI : avec ou sans aménagement de
l’emploi du temps, avec ou sans protocole d’intervention d’urgence.
• Service d’assistance pédagogique
à domicile (SAPAD) : pour une durée
maximale de 2 mois. Un organisme
prend en charge des cours à domicile
(1 à 2 matières) avec des professeurs de
l’établissement de l’élève, pour une reprise progressive ou en soutien du PAI.
• Scolarité via le Centre National d’Enseignement à Distance (CNED) à
temps plein : le patient n’est plus inscrit
en établissement scolaire de proximité.
Les frais de scolarité sont pris en charge
par l’académie.
• CNED pour certains cours seulement : il y a une inscription dans un
établissement scolaire pour le reste,
les frais de scolarité du CNED sont pris
en charge par la famille.
• Télé-enseignement : pour l’élève qui
a des hospitalisations régulières, cette
modalité est utile pour rester inclus
dans la classe. A certaines heures, le patient est branché et peut intervenir dans
la classe. Il peut choisir d’être vu ou pas.
Des aménagements aux examens sont
possibles.
bbDans les structures sanitaires
• Hôpital de jour (HDJ) avec scolarité
adaptée.
• Système de soins-études.
• Au siège de l’association l’“Ecole à
l’Hôpital” (centre Tarnier, Paris VI).
bbDans les établissements
scolaires alternatifs
• Association “Votre Ecole Chez Vous”.
• Etablissements hors-contrat en petits groupes.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Scolarité des élèves-patients
• Micro-lycées (en petits effectifs)…
Possibilités avec une
maison départementale
des personnes
handicapées
Réalisé à la demande de la famille soutenue par le service de soins, le dossier
est à télécharger sur le site de la maison départementale des personnes
handicapées (MDPH). Il est adressé au
Conseil Général.
bbDans les établissements
scolaires ordinaires
• Projet personnel de scolarisation
(PPS) : accueil en intégration individuelle. Un enseignant référent de la
MDPH accompagne l’élève et l’équipe
pédagogique et définit les besoins de
l’élève. Il existe un aménagement aux
examens, du matériel adapté (ordinateurs…). La scolarité est adaptée
(exemple : bac en 2 ans), et les notes
positives au bac sont conservées en
cas d’échec.
• Auxiliaire de vie scolaire individuel
(AVSI)
• SAPAD-CNED et télé-enseignement
• PPS avec accueil en classe spécialisée : unité locale d’intégration scolaire
(ULIS). Pour des jeunes souffrant de
handicaps cognitifs, psychiques, sensoriels (audition-vision), somatiques,
moteurs. Il y a intégration de quelques
heures en classe ordinaire.
bbAccueil médico-social : avec
ou sans scolarité
• Service d’éducation spécialisée et de
soins à domicile (SESSAD), Instituts
éducatifs, thérapeutiques et pédagogiques (ITEP), Institut médico-professionnel (IMPRO) ;
• HDJ
Le retour en milieu
ordinaire
Extrait de la Loi handicap du 11 février 2005 b
pour la scolarité
« Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs
fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »
« A cette fin, l’action poursuivie vise à assurer l’accès de l’enfant, de l’adolescent
ou de l’adulte handicapé aux institutions ouvertes à l’ensemble de la population et
son maintien dans un cadre ordinaire de scolarité, de travail et de vie. Elle garantit
l’accompagnement et le soutien des familles et des proches des personnes handicapées. »
et si on le pousse trop à accepter une
rescolarisation. En effet, repartir en
cours n’est pas aussi simple qu’il y paraît psychologiquement : que pensent
les autres, ses camarades de classe…
On va lui poser de nombreuses questions sur ce qu’il a, son absence. Certains sont très gênés par l’accusation
de venir en touriste, quand ils ont un
emploi du temps aménagé. D’autres se
sentent humiliés par le fait d’être malades, et craignent de montrer leur fragilité qui peut être considérée comme
une faiblesse.
Le travail consiste alors à vérifier que
la classe aura été préparée par le professeur principal à l’accueillir : sans
dévoiler ce qui est confidentiel, on
peut demander le soutien des élèves et
leur aide. Tout se passe bien alors.
Le CPE reste, pour le quotidien, l’interlocuteur privilégié des professionnels
de santé et autres coordinateurs : non
seulement il veille discrètement à la
bonne réintégration de l’élève, mais
il rassemble aussi toute l’information
qui lui vient, et des professeurs, et des
camarades de classe.
bbLe temps
bbL’élève-patient
Un projet pertinent conçu par les partenaires médicaux peut être mis en
échec avant même sa mise en place
par l’adolescent si l’on pense pour lui
L’autre facteur qui entre en ligne de
compte est la notion de temps : même
si l’emploi du temps est bien organisé,
la classe prête à l’accueillir, l’élève/patient peut refuser cette planification
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
parce qu’il ne se sent pas encore prêt à
affronter l’extérieur et la “vraie” vie, se
sentant trop fragile. Ou encore parce
que les adultes se sont emballés sur
une petite “amélioration” et ont accéléré le processus. Le jeune vit alors le
projet comme une pression qui l’empêche de s’approprier sa rescolarisation.
Le plus grand danger est de brûler les
étapes. Une reprise des cours ne se
fait jamais rapidement. Cette lenteur,
qui peut prendre des mois, est souvent insupportable pour les parents, et
pourtant le plus important est d’avancer sans reculer.
bbLes parents
Un travail d’information et de préparation des parents permet de construire
un projet le plus durablement : en effet, si ces derniers sont bouleversés
par la souffrance de leur enfant, ils
se montrent aussi très perturbés par
l’interruption des cours. L’inquiétude
les empêche parfois de rassurer euxmêmes leur petit, tant l’avenir leur
semble compromis. Les interlocuteurs
pédagogiques et médicaux doivent
alors les aider à dédramatiser la situation : tout peut et doit s’organiser pour
ne pas interrompre les études de leur
enfant. On travaille en équipe avec
eux. Leur adhésion est fondamentale.
Les médecins ont aussi à faire face au
21
Société
choc que ressentent certaines familles
devant le mot handicap de la MDPH
alors que leur enfant ne présente pas
de difficultés physiques ! Ce mot signifie empêchement de faire et en l'occurence de suivre les cours comme tout
un chacun.
ddÀ retenir
Il est bon de rester attentif à :
• Travailler en collaboration avec la famille pour rendre le projet viable.
•N
e pas déscolariser trop vite, ni proposer toutes les alternatives tout de suite.
•E
viter le plus possible la scolarité à domicile, à plein temps : l’apprentissage va de
paire avec la socialisation.
•R
especter un temps nécessaire, (même long !), avec des paliers pour que le pro-
Conclusion
jet tienne sans retour en arrière.
• Penser l’organisation évolutive.
L’école est un lieu de vie au quotidien
pour l’adolescent où il rencontre ses
pairs, se socialise et ne pas y aller c’est
s’écarter de la vie et de sa vie. Aux proune formation pour leur assurer un
avenir meilleur avec ou sans leur pathologie !
l
Mots-clés :
Scolarité, Traitement, Handicap,
Possibilités, Loi, Médecin scolaire,
Maison départementale des personnes
handicapées
Lexique
fessionnels de maintenir à tout prix
Projet d’études = projet de vie
CNED : Centre national d’enseignement à
d’études adaptées.
distance.
HDJ : Hôpital de jour
PAI : Projet d’accueil individualisé
MDPH : Maison départementale des per-
SAPAD : Service d’assistance pédago-
sonnes handicapées
gique à domicile
SESSAD : Service d’éducation spéciali-
Soins-études : les établissements soins-
sée et de soins à domicile
études proposent des prises en charge (en
PPS : Projet personnel de scolarisation
internat ou en HDJ) permettant d’associer
AVSI : Auxiliaire de vie scolaire individuel
des soins avec la poursuite ou la reprise
ULIS : Unité locale d’intégration scolaire
on en parle
Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris
JAMA
Efficacité et tolérance de l’étanercept dans l’arthrite juvénile
idiopathique : l’expérience hollandaise
4 Otten MH, Prince FH, Armbrust W et al. Factors associated with treatment response to etanercept in juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2011 ; 306 : 2340-7.
L’
étanercept est le seul anti-TNFα à avoir l’AMM pour le
traitement de l’arthrite juvénile idiopathique. Cette étude
prospective observationnelle a inclus tous les patients hollandais traités par étanercept depuis 1999. Parmi les 262 patients,
71 % étaient des filles et 18 % avaient une forme systémique. Après
15 mois de traitement, la réponse était dans un tiers des cas excellente, un tiers des cas intermédiaire et un tiers des cas mauvaise. Les
facteurs associés à une excellente réponse sont un score CHAQ initial plus faible, un nombre de traitements antérieurs à l’étanercept
réduit et un plus jeune âge à l’initiation du traitement. Les facteurs
associés à une mauvaise réponse sont l’atteinte systémique et
22
le sexe féminin. L’étude souligne que 24 % des patients ayant une
forme systémique ont une excellente réponse au traitement. La durée de la maladie, la positivité des facteurs antinucléaires et la VS ne
sont pas des facteurs influençant la réponse au traitement. Des effets secondaires ont été rapportés chez 119 patients. Le risque d’infection augmente lorsque l’étanercept est associé au méthotrexate.
La durée du traitement était en moyenne de 49,2 mois pour les excellents répondeurs et de 17,4 mois pour les mauvais répondeurs.
Cette étude montre l’intérêt de traiter précocement les patients par étanercept afin d’obtenir de meilleurs résultats.
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Dermatologie
L’herpès orofacial
Du diagnostic au traitement
L’herpès orofacial est une infection commune bénigne, affectant 14,8 % de la
population française. Il est plus fréquent chez la femme que chez l’homme (1).
Plus de 80 virus herpétiques sont connus, mais seulement huit ont été identi-
Dr Françoise Raynaud
Dermatopédiatre, Maison de
Solenn, Paris
fiés comme pathogènes. Ce sont les virus herpès simplex 1 et 2 (HSV), le virus de la varicelle, le cytomégalovirus, le virus
d’Epstein-Barr, les virus humains herpétiques de type 6 et 7 ainsi que de type 8, qui forment la famille Herpès viridae.
L’herpès labial est dû au HSV1. Cependant, l’épidémiologie a récemment changé. En effet, les infections à HSV1 sont traditionnellement contractées dans l’enfance et l’adolescence lors de contacts non sexuels. Aujourd’hui, le virus devient
la première cause d’infections herpétiques génitales.
Transmission
Un contact direct est nécessaire avec
les sécrétions infectées. L’infectiosité
est maximale pendant les 24 premières
heures d’apparition des lésions (2).
Manifestations
cliniques (2)
bbGénéralités
Les primo-infections HSV1 sont le
plus souvent asymptomatiques ou se
limitent à des gingivostomatites chez
le sujet immunocompétent. Le virus
est responsable d’une latence dans le
ganglion sensoriel et ensuite se réactive pour donner les signes cliniques
d’herpes orofacial.
Les causes de ces réactivations sont :
• l’exposition solaire,
• la fièvre,
• le stress psychologique,
• les menstruations,
• un traumatisme,
• une injection d’anesthésique local,
• une extraction dentaire,
• la chirurgie régionale.
Les épisodes de récurrences peuvent
être fréquents, douloureux et défigurant. Chez les patients immunodéprimés, les épisodes d’herpès sont plus
longs en durée, plus sévère pouvant
s’étendre à la cavité buccale ou sur le
visage. Les vésicules sont groupées
douloureuses sur une base érythéma-
teuse, associées à des lésions ulcérées
et croûteuses.
bbLa primo-infection
La gingivostomatite est la plus commune des manifestations orofaciales
de l’infection par HSV1. Elle est caractérisée par des lésions orales et periroales
vésiculo-ulcératives. Elle survient le
plus souvent chez l’enfant entre 1 et
5 ans, mais affecte occasionnellement
les adolescents et les adultes. La gingivostomatite est typiquement précédée
par une sensation de brûlures ou de paresthésies sur le lieu d’inoculation associées à des adénopathies cervicales et
sous-mandibulaires. La fièvre dépasse
dépasse souvent 39° C accompagnée
d’un malaise général avec céphalées,
de myalgies, d’une perte de l’appétit
ainsi que d’une dysphagie. Au bout de
24 à 48 h, de nombreuses vésicules
apparaissent sur la muqueuse buccale
qui se rompent et devenant une source
de douleurs et d’ulcérations, autour et
dans la cavité buccale. La présentation
la plus typique est une gingivite généralisée, marginale et œdémateuse.
Chez les adolescents, la pharyngite et
le syndrome type mononucléose-like
peut être un mode de début de l’herpès oral. Chez les individus immunocompétents, c’est-à-dire en bonne
santé, cette primo-infection orale est
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
de bon pronostic, la guérison est obtenue au bout d’une dizaine de jours.
Le virus persiste pendant quelques semaines après la guérison clinique. Les
anticorps sériques augmentent en 2 à
3 semaines, mais ne protègent pas lors
de réactivation virale.
bbHerpès orofacial avec
récurrence
Après la première infection, le virus herpétique latent se réactive périodiquement migrant du ganglion sensoriel du
territoire correspondant, responsable
de récurrence. Bien que la prévalence
de HSV1 soit élevée, uniquement 10 à
40 % des patients séropositifs auront
des récurrences cutanéomuqueuses.
Les récurrences sont rares après 35 ans.
Les épisodes de récurrences sont
plus courts et moins intenses avec
peu de symptômes généraux. La sévérité de l’herpès facial varie du désagrément à la forme étendue atteignant les lèvres, les joues, le nez et
le septum nasal. Chez les patients
bien portants, la récurrence se limite
au neurotome où a siégé la primoinfection avec peu de gêne. Cependant, lors de certaines circonstances,
les récurrences sont nombreuses au
cours d’une année, les lésions sont
douloureuses, et elles peuvent durer
de façon accrue. Le plus souvent, le
23
Dermatologie
nombre de récurrences par an est
de 2. Moins de 10 % des patients ont
plus de 6 récurrences par an. Les
prodromes sont à type de prurit, de
brûlures et de paresthésies. Ils surviennent chez 60 % des patients.
• L’herpès labial est la localisation la
plus fréquente. Les lésions sont localisées à la jonction de la semi-muqueuse rouge vermillon et la peau de
la lèvre (Fig. 1).
• L’herpès buccal survient exclusivement sur la muqueuse kératinisée
du palais dur, sur la gencive attachée,
et occasionnellement sur le dos de la
langue et ceci devra faire discuter une
ulcération d’une aphtose récurrente.
L’herpès est unilatéral et ne croise pas
la ligne médiane.
• L’herpès nasal : les vésicules narinaires et périnarinaires s’associent à
une rhinite et une obstruction nasale.
• L’herpès périorbitaire.
• La topographie radiculaire d’un herpès peut faire discuter un zona.
bbEczéma herpeticum
Une dissémination virale peut survenir dans le cadre de maladies dermatologiques inflammatoires, le plus
fréquemment lors de dermatite atopique. L’eczéma herpeticum ou syndrome de Kaposi-Juliusberg est due
Figure 1 - Lésion due à l’infection par Herpes simplex au niveau de la lèvre
inférieure.
survenir lors de coalescences des vésicules et pustules pour former des
placards érosifs. Les croûtes et la guérison surviennent en un mois.
L’évolution
L’érythème polymorphe est une maladie d’hypersensibilité retardée à immuns complexes qui vont induire des
dommages dans les tissus. Il survient
le plus souvent chez les adolescents.
L’étiologie peut être due à une réactivation d’une infection en particulier
herpétique dans 80 % des cas, ou à
« Moins de 10 % des patients ont plus de
6 récurrences par an »
à la contamination profuse d’un eczéma par le virus herpétique. Environ
10 jours après la contamination par
le virus herpétique, on voit se développer très rapidement des pustules
et des vésicules ombiliquées parfois
douloureuses, qui peuvent être précédées par des sensations de brûlures, de picotements sur le visage, la
joue et la région périorbitaire dans un
contexte de malaise général, de fièvre.
Une surinfection bactérienne peut
24
mycoplasmes et/ou à une réaction
médicamenteuse concomitante. Des
fragments HSV comme superantigènes ont été retrouvés dans les cellules CD34 positives transportées dans
la peau. Lors d’atteintes cutanées, les
lésions cutanées sont typiques maculopapuleuses en cibles, parfois bulleuses souvent associées à une atteinte
muqueuse orale, les lèvres. L’érythème
polymorphe récidivant est en général
d’origine herpétique.
Diagnostic
différentiel
Il est avant tout clinique.
1. Dans les cas atypiques et dans
les
formes
cutanéomuqueuses,
l’érythème polymorphe peut avoir
une autre étiologie que l’infection herpétique.
2. L’impétigo est évoqué lors d’atteinte
limitée aux lèvres et aux joues sans atteinte de la cavité buccale.
3. Le main-pied-bouche : les lésions
en coup d’ongles sur le bout des doigts
et des pieds permettent le diagnostic.
4. L’aphtose buccale est la première
cause d’érosions buccales, qui est
le premier diagnostic différentiel de
l’herpès oral récurrent. Les ulcérations
peuvent être mineures, 1 à 5 lésions
concomitantes d’environ 5 mm de
diamètre sur la muqueuse non kératinisée, guérissant en 10 à 15 jours sans
séquelle. Les ulcérations majeures récurrentes peuvent survenir aussi sur la
muqueuse kératinisée le palais, le dos
de la langue et peuvent atteindre les
10 mm. La guérison avec cicatrices est
obtenue au moins en un mois.
Les aphtoses herpétiformes se présentent avec de multiples petits ulcères
(2-3 mm) douloureux répartis dans la
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
© CDC/ Dr. Herrmann
bbTypes d’herpès selon la
localisation
L’herpès orofacial
cavité buccale qui tendent à coalescer
pour former de grands ulcères. L’existence d’association gastro-intestinale,
urogénitale, dermatologique à types
papules, pustules, d’érythème noueux,
d’ulcères, des arthralgies, arthrites et
thromboses orientent vers la maladie de
Behçet.
Le diagnostic
viral direct
Il ne peut être fait que sur des lésions
vésiculeuses récentes (3).
La culture virale demande 2 à 3 jours.
La recherche d’antigènes par ELISA
demande 2 à 5 h pour avoir un résultat.
Le cytodiagnostic de Tzanck permet
le diagnostic de l’effet cytopathogène
du virus : œdèmes cellules, inclusions
nucléaires. Cette méthode est simple,
rapide mais peu sensible et peu utilisée aujourd’hui. Le diagnostic par PCR
très sensible est encore peu utilisé.
Le traitement de
l’herpès orofacial
chez les patients
immunocompétents
(4, 5)
1.
La primo-infection : Aciclovir®
200 mg x 5 fois par jour.
2. L’herpes labial est traité par de l’Aciclovir® en crème à 5 % : 5 fois par jour
toutes les 4 heures pendant 4 jours, en
vente libre chez les pharmaciens.
3. Lors de récurrences : pour le traitement curatif, il n’y a pas de recommandation pour le traitement local ou
per os. Pour le traitement préventif, si
le patient a de plus de 6 récurrences
par an, on utilise l’Aciclovir® 400 mg x
2 fois/jour ou le Valaciclovir® 500 mg/j
avec une évaluation à 4 mois, ou en
Angleterre 500 à 1 000 mg 2 fois par
jour® 3 à 5 jours. Aux USA, le Valaciclovir® est utilisé a la posologie de 2 g
toutes les 12 h pendant 24 h. La crème
solaire est indispensable lors d’exposition.
4. Eczéma herpeticum chez l’adolescent : Aciclovir® 400 mg, 5 fois par jour
pendant 5 à 10 jours.
l
Mots-clés :
Herpès orofacial, Diagnostic,
Traitements, Manifestations cliniques,
Eczéma
Références
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Venereol 2008 ; 135 : F18-24.
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simplex infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
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recommendations for access to antiviral therapy of herpes labialis. J Clin
children and adults: cutaneous and mucous herpes. Ann Dermatol
Virol 2012 ; 53 : 6-11.
on en parle Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris
JAMA
Faut-il traiter le RGO asymptomatique des asthmes non contrôlés ?
4 Writing Committee for the American Lung Association Asthma Clinical Research Centers, Holbrook JT, Wise RA et al. Lansoprazole for children with poorly
controlled asthma. A randomized controlled trial. JAMA 2012 ; 307 : 373-81.
L
es symptômes de reflux sont fréquents chez les enfants et
notamment chez les asthmatiques. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un facteur favorisant les exacerbations. Le
traitement d’un reflux asymptomatique par lansoprazole permet-il
un meilleur contrôle de l’asthme ? Cette étude prospective multicentrique comparant les effets du lansoprazole à ceux d’un placebo
a été menée chez 306 enfants asthmatiques sur une période de
6 mois. Les patients sélectionnés avaient un asthme non contrôlé
sous corticoïdes inhalés et aucun symptôme de reflux. Après randomisation, 157 enfants ont reçu un placebo et 149 ont reçu du
lansoprazole. Les caractéristiques épidémiologiques des 2 groupes
étaient comparables. Les effets du traitement ont été évalués par
le score ACQ, les EFR, un questionnaire de qualité de vie et par le
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
nombre d’épisodes d’asthme instable. Il n’y avait pas de différence
significative entre les 2 groupes pour ces critères d’évaluation. Une
pH-métrie a été réalisée chez 115 patients et 43 % d’entre eux (soit
49 patients) avaient un RGO. Parmi ces 49 patients, 20 ont reçu un
placebo et 29 le lansoprazole. Comme précédemment, les résultats
ne différaient pas entre les 2 sous-groupes. De plus, les patients
traités par lansoprazole avaient des effets secondaires significativement plus fréquents.
Il n’y a donc pas d’intérêt, selon cette étude, à prescrire
un IPP dans les asthmes non contrôlés même chez les
patients ayant un reflux asymptomatique authentifié à
la pH-métrie !
25
Cas clinique
L’encéphalite à anticorps
anti-récepteur au NMDA
Une cause sous-estimée de psychose aiguë
chez l’enfant et l’adulte jeune
L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA est d’origine auto-immune,
parfois paranéoplasique, et touche essentiellement le sujet jeune. Elle se présente initialement sur un mode psychiatrique ou neurologique et son évolution
peut aller jusqu’à un état catatonique avec état de mal convulsif et dysautonomie. Son pronostic est, dans la majorité des cas, favorable sous traitement
Dr Frédérique Beaudonnet,
Dr Nathalie Garrec,
Dr Annie Sfez, Dr Arnaud
Chalvon-Demersay
Service de pédiatrie, Centre
Hospitalier de Lagny, Marne-laVallée
par immunoglobulines ou anticorps anti-CD20. Nous rapportons ici l’histoire
clinique d’une adolescente de 14 ans ayant présenté une forme essentiellement psychiatrique d’encéphalite.
Introduction
L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au N-Méthyl-D-Aspartate
(NMDA-R) est une entité récemment
décrite, associée à la présence d’anticorps dirigés contre les hétéromères
NR1 et NR2 des récepteurs au NMDA
et dont le tableau clinique est essentiellement neuro-psychiatrique. Initialement rapportée en association à
des tératomes matures de l’ovaire, plusieurs cas (notamment pédiatriques)
ont ensuite été décrits de façon isolée.
Observation
Une adolescente de 14 ans était admise en janvier 2010 pour des troubles
du sommeil et du comportement avec
hallucinations. Issue de parents d’origine marocaine non consanguins,
l’adolescente n’avait pas d’antécédent
médical et menait une scolarité normale.
bbHospitalisation en psychiatrie
L’histoire débutait en novembre 2009
par des troubles du sommeil et une attitude de la jeune fille décrite comme
“renfermée”. Fin décembre, elle présentait une crise convulsive tonico26
clonique généralisée sans fièvre suivie
24 h après d’hallucinations visuelles et
auditives. La jeune fille était hospitalisée en psychiatrie pendant 2 semaines,
avec persistance d’hallucinations et de
troubles du comportement (jusqu’à
ingestion de ses matières fécales et
refus alimentaire avec perte de 6 kg
en 3 semaines) malgré un traitement
neuroleptique. Après récidive d’une
2e crise convulsive généralisée, un traitement par valproate de sodium était
débuté et la jeune fille était transférée
en pédiatrie.
tabolique était infructueuse. On retrouvait des anticorps anti-nucléaires
faiblement positifs à 1/160, sans spécificité. La recherche d’anticorps antirécepteur au NMDA s’avérait positive
dans le LCR et le sang (taux non quantifié). L’IRM cérébrale était normale
et l’EEG retrouvait une activité lente
delta diffuse, prédominant à droite,
sans anomalie paroxystique (Fig. 1).
La recherche de tumeur primitive par
échographie et scanner thoraco-abdomino-pelvien était négative.
bbTraitement et suites
bbTransfert au service de
pédiatrie
Elle présentait alors un syndrome
confusionnel avec une alternance de
phases calmes et agitées, une insomnie avec inversion du rythme nycthéméral, et des troubles du langage à type
d’écholalie. Du point de vue cognitif,
elle avait perdu la lecture et l’écriture.
L’examen clinique retrouvait des dyskinésies oro-faciales sans autre anomalie. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’analyse du
liquide céphalo-rachidien (LCR) était
strictement normale. La recherche
d’infection virale et de maladie mé-
Un traitement par anticorps antiCD20 (rituximab) était débuté après
8 semaines d’évolution (2 injections à
14 jours d’intervalle). Les dyskinésies
oro-faciales avaient disparu lors de la
2e injection. Les hallucinations commençaient à régresser 15 jours après la
2e injection pour disparaître complètement par la suite. Elle recommençait à écrire quelques phrases simples
après 3 semaines et pouvait reprendre
sa scolarité après 5 semaines. Il persistait, à 1 an d’évolution, une amnésie
lacunaire. L’EEG contrôlé 2 mois après
la fin du traitement était normal ainsi
que l’IRM à 4 mois. A 6 mois d’évolu-
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA
tion, aucune tumeur n’avait pu être
identifiée. A un an de l’épisode, elle
avait repris une scolarité normale.
A 18 mois, la recherche d’anticorps anti-NMDAR était toujours positive dans
le sang, sans avoir pu être contrôlée
dans le LCR (refus de la patiente).
Discussion
En 1994, ont été décrits 4 cas
d’“encéphalite limbique non herpétique”, entité ainsi nommée en raison
de sa ressemblance (clinique et radiologique) avec l’encéphalite herpétique
malgré un pronostic plus favorable
que cette dernière (1). En 1997, son
association à un tératome mature de
l’ovaire et sa régression après exérèse
tumorale ont été rapportées chez deux
patientes jeunes (2).
Figure 1 - EEG d’une encéphalite à anticorps anti-NMDA-R.
bbMode de révélation
bbUne prévalence sous-estimée
La prévalence de l’encéphalite limbique à anticorps anti-NMDA-R est
faible mais vraisemblablement sousestimée, certains auteurs ayant en effet
retrouvé ces anticorps chez de jeunes
patientes présentant une épilepsie sévère isolée (1, 3). Elle touche essentiellement le sujet jeune avec une nette
prédominance féminine (80 %) (4-6).
bbA propos des anticorps antiNMDA-R
Identifiés pour la première fois en
2007 (7), les anti-NMDA-R sont dirigés
contre des canaux ioniques ayant un
rôle dans la transmission synaptique
et la plasticité cérébrale. Ces canaux
sont particulièrement abondants dans
la partie interne des lobes temporaux,
l’hippocampe, l’hypothalamus et sont
parfois retrouvés au sein du contingent de tissu nerveux des tératomes
matures. Reconnus alors comme
étrangers, ils induisent la synthèse
d’anticorps par les lymphocytes B. Le
passage de la barrière hémato-méningée par ces anticorps aurait lieu
au décours d’une infection virale (on
retrouve parfois un syndrome pseudogrippal dans les 15 jours précédents)
(5, 6, 8).
Le mode de révélation de l’encéphalite est psychiatrique dans 77 % des
cas (troubles de l’humeur, troubles
mnésiques, hallucinations visuelles
et auditives, délire paranoïde) et neurologique dans 23 % des cas (convulsions) (5). A la phase d’état, la présence de dyskinésies oro-faciales
est très évocatrice du diagnostic. On
retrouve souvent une écholalie et une
dysarthrie, des mouvements choréo-athétosiques, des anomalies des
paires crâniennes et une ataxie (6, 9).
Les convulsions sont présentes dans
75 % des cas. Une atteinte du système
nerveux autonome est plus fréquente
chez l’adulte (66 %) que chez l’enfant
(23 %).
Chez l’adulte, une évolution vers un
état catatonique, alternant avec des
phases d’agitation a été rapportée
jusque dans 88 % des cas (5, 6), avec
parfois l’existence d’un état “dissociatif” caractérisé par des réactions paradoxales à certains stimuli (6).
bbRésultats des examens
L’analyse du LCR est anormale dans
80 à 95 % des cas avec surtout une
pléïocytose, parfois une hyperprotéinorachie modérée et présence de
bandes oligoclonales (5, 6). L’IRM est
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Figure 2 - IRM séquence FLAIR
d’une encéphalite à anticorps
anti-NMDA-R.
le plus souvent normale (6, 9) (Fig. 2).
Une tumeur primitive est retrouvée
dans environ deux tiers des cas chez
l’adulte mais chez moins de 10 % des
enfants avant 14 ans (4, 5). Il s’agit le
plus souvent d’un tératome mature
de l’ovaire mais d’autres tumeurs ont
été rapportées de façon exceptionnelle
(10). Dalmau et al. (6) recommandent
de rechercher en priorité un tératome
de l’ovaire par IRM, scanner et échographie endo-vaginale.
27
Cas clinique
bbTraitement
Chez les patientes avec tératome, le
traitement consiste en une résection
tumorale et l’administration intraveineuse d’immunoglobulines.
Dans les cas où aucune tumeur primitive n’est retrouvée, un traitement immunosuppresseur de seconde ligne
(rituximab ou cyclophosphamide) est
plus souvent nécessaire (6).
bbSuites de la pathologie
Le taux de décès est de 4 à 7 % (5, 6).
Une guérison complète est obtenue
dans 30 à 47 % des cas selon les séries, avec de lourdes séquelles dans
un quart des cas (4-6). L’amélioration
est généralement attendue dans les
6 semaines suivant le début du traitement et est corrélée à la diminution
des anticorps (5). Les séquelles les plus
souvent rapportées sont un syndrome
frontal modéré et des troubles du sommeil. Le risque de rechute est compris
entre 20 et 25 % des cas dans les 2 ans
(6). Une évolution favorable est corrélée à la précocité de mise en route du
traitement. En l’absence de tumeur re-
trouvée initialement, une surveillance
par imagerie abdomino-pelvienne est
nécessaire pendant 2 ans (6).
Conclusion
L’encéphalite à anticorps anti-NMDA‑R
est une entité rare mais dont la préva-
lence est probablement sous-estimée.
Sa présentation initiale est essentiellement psychiatrique ou comitiale.
Son évolution est favorable dans la
majorité des cas après traitement. Le
diagnostic devrait être évoqué devant
tout patient jeune présentant des
troubles du comportement d’apparition brutale associés à des mouvements anormaux, des convulsions, ou
des symptômes dysautonomiques. l
Remerciements particuliers au Pr Marc
Tardieu, CHU de Bicêtre
Mots-clés :
Encéphalite, Anticorps anti-NMDA-R,
Diagnostic, Mode de présentation,
Etiologie, Traitement, Pronostic
bibliographie
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742-5.
Par le Dr Elodie Morrison, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine
Y a-t-il un bénéfice à l’implantation cochléaire chez les adolescents
avec une surdité prélinguale ?
4 Zeitler DM, Anwar A, Green JE et al. Cochlear implantation in prelingually deafned adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ; 166 : 35-41.
D
ans le cas de la surdité prélinguale (surdité présente
avant l’acquisition du langage), l’implantation cochléaire
doit être réalisée préférentiellement avant l’âge de 3 ans.
En effet, les structures auditives centrales se développent jusqu’à
l’âge de 7 ans et en l’absence de stimulation auditive, les afférences visuelles et somesthésiques colonisent le cortex auditif.
La plasticité corticale diminue également avec l’âge. Quels bénéfices peut-on alors espérer de l’implantation cochléaire tardive ? La perception du langage après l’implantation et l’influence
des facteurs préopératoires sur ces résultats ont été évaluées
de façon rétrospective auprès de 67 adolescents américains
après une implantation cochléaire unilatérale. L’âge moyen d’implantation était de 12,9 ans (10-17 ans) et la durée de surdité
était de 11,5 années en moyenne. Les étiologies se divisaient en
cinq groupes : congénitale (61 %), idiopathique (16 %), médicamenteuse (6 %), post-méningite (9 %) et post-CMV ou fébrile
(7 %). Les scores des tests de perception de mots (CNC test) et
de perception de phrases (HINT test) étaient significativement
plus élevés un an après. Une stagnation des résultats était cependant constatée entre la première année et la fin de l’étude
(moyenne de suivi de 60 mois). Cinq patients ont cessé d’utiliser l’implant faute de bénéfice. Une plus faible durée de surdité
et un plus jeune âge lors de l’implantation étaient des facteurs
influençant positivement les résultats des tests de perception du
langage. Les patients ayant une surdité idiopathique avaient une
progression supérieure aux autres. L’utilisation du langage oral
en préopératoire donnait également de meilleurs résultats que
l’utilisation exclusive du langage signé.
Des bénéfices certains en termes de perception du langage sont donc attendus surtout au cours de la première
année après implantation cochléaire tardive.
nutrition
Obésité des adolescents
Enjeux et perspectives de prise en charge
« L’adolescence est une période de mutation spectaculaire du corps : construction d’un nouveau corps, d’une identité sexuelle, d’une nouvelle image de soi
avec acquisition de nouveaux comportements alimentaires. Tout cela se joue
Dr Béatrice Jouret
Unité d’Endocrinologie, Hôpital
des Enfants, CHU de Toulouse
sur fond d’enjeux de séparation-individuation, où, pour acquérir son autonomie, l’adolescent va se détacher de ses
parents et s’identifier au groupe de pairs. L’obésité peut pulvériser ses enjeux narcissiques, entraînant une souffrance
psychique, complication la plus redoutable de la maladie. » (1)
Contexte
bbMotif de consultation
Le motif de consultation est en général
une préoccupation esthétique, des moqueries des camarades, qui provoquent
une grande souffrance et de la gêne en
sport lors des exercices physiques.
bbUn excès pondéral ancien
Dans la quasi-totalité des cas, l’excès
pondéral s’est constitué longtemps
avant, le plus souvent vers l’âge de
4 ans. Il se majore à la faveur de la poussée de croissance pubertaire en même
temps qu’il est moins bien toléré.
bbUn lien avec la famille ?
Le contexte familial dans lequel vit
l’adolescent peut être compliqué : le
parent peut être seul à l’élever ou il
peut s’agir de familles recomposées et
sa vie se partagera alors entre les deux
parents, dont la situation peut être très
différente, ce qui pourra le mettre en
difficulté. Le milieu social est souvent
défavorisé, avec un faible revenu.
Il existe un excès de poids parental
chez pratiquement 50 % des enfants
et, dans 30 % des cas, chez les deux
parents. Les frères et sœurs ne sont pas
forcement obèses.
bbUne énième consultation
Pour la plupart, il ne s’agit pas de la
première prise en charge : beaucoup
d’entre eux ont un passé de consultations diététiques, souvent mal vécues
et inefficaces. Le parent n’en est donc
souvent pas à sa première démarche.
Il attend de notre part une solution
radicale et est souvent en demande
d’un placement en maison diététique
afin que son enfant arrive enfin à un
résultat. Il pense avoir tout essayé et
n’est pas toujours prêt à réentendre un
discours diététique qu’il connaît déjà
(la prise en charge se situant pour lui
essentiellement à ce niveau). Culpabilisé par les différents discours des soignants rencontrés, le parent se sent le
plus souvent incapable d’agir pour aider son enfant, voire même, ne se sent
parfois plus du tout concerné.
Les enjeux
à l’âge adulte
L’adolescent présente, à l’examen clinique, un excès de graisse abdominale
qui s’associe à un risque cardiovasculaire augmenté. Il est en effet bien
démontré un risque de mortalité accru chez les enfants et adolescents
en surpoids ou obèses avec une augmentation significative de la morbidité cardio-métabolique à l’âge adulte
(diabète, HTA, maladie cardiaque
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
© maska82 - Fotolia
A
cette période de la vie, les parents
jouent un rôle fondamental. Ils
sont les garants de l’alliance et
du succès thérapeutique. L’étiologie du
surpoids et de l’obésité commune reste
complexe et multifactorielle.
« Dans la quasi-totalité des cas, l’excès
pondéral s’est constitué longtemps avant,
le plus souvent vers l’âge de 4 ans. »
ischémique, accident vasculaire cérébral). Il existe, de plus et de façon
significative, à l’âge adulte, une augmentation du nombre de pensions
d’invalidité, d’asthme et de syndrome
des ovaires polykystiques alors que
l’augmentation de la morbidité par
cancer n’a pas fait ses preuves (2).
L’entretien de
compréhension (3)
L’entretien de compréhension sera
centré sur l’enfant et sa famille et
29
Nutrition
r­ echerchera les facteurs associés et les
comorbidités psycho-pathologiques.
L’historique pondéral permettra de
préciser le diagnostic.
L’examen clinique (3)
L’examen clinique s’attachera à rechercher les comorbidités cutanées,
orthopédiques, cardio-respiratoires,
métaboliques et endocriniennes. Bien
entendu, les signes pouvant évoquer
une obésité endocrinienne (ralentissement de la vitesse de croissance) ou
syndromique (retard psychomoteur,
retard mental, trouble des apprentissages, syndrome dysmorphique, ralen-
pidique complet avec fractionnement
du cholestérol et un bilan hépatique
avec TGO et TGP.
Le bilan éducatif
bbLe diagnostic éducatif :
1re étape de la prise en charge
le besoin se définit comme « ce qui
justifie l’acte éducatif ». Plus précisément, cela concerne ce qu’il est nécessaire que le patient apprenne afin de
résoudre son problème de santé.
bbAu niveau diététique
Le diagnostic éducatif est la première
étape dynamique de la démarche
de prise en charge (3). Il a pour objet
de comprendre la situation du patient par la mise en évidence de ses
besoins (médicaux et autres), de ses
compétences (thérapeutiques mais
plus largement psycho-sociales telles
« Une des règles essentielles de la médecine
de l’adolescent est de le considérer comme
l’interlocuteur central et privilégié »
Il convient d’évaluer les connaissances
des sujets quant à la qualité, la quantité
et la fréquence des activités nutritives.
Ce bilan initial permet de dégager les
domaines diététiques à retravailler avec
chacun. A l’aide d’un support, la diététicienne amènera l’adolescent à prendre
conscience de ses habitudes alimentaires et à envisager certains changements. Chaque habitude alimentaire
donnera lieu à des commentaires de
l’adolescent, guidé par le soignant, afin
d’en visualiser le contexte, d’avoir des
précisions quant au contenu, au déroulement, au nombre de convives, au
plaisir perçu… Ces échanges permettront d’apporter un éclairage différent
tissement de la vitesse de croissance)
et demandant l’avis d’expert seront
en premier lieu écartés. La mesure du
tour de taille (médiane entre le rebord
costal inférieur et l’épine iliaque antérieure) avec un centimètre de couturière est fondamentale et permet
d’évaluer le risque cardiovasculaire et
ce grâce au rapport tour de taille/taille
qui doit rester inférieur à 0,5 à partir de
l’âge de 3 ans.
Cette mesure permettra d’évaluer par
la suite l’implication de l’enfant dans
l’activité physique et sera une source
de motivation. Compte tenu de l’ensemble des éléments nécessaires à
cette évaluation initiale, ceci pourra
être réalisé sur plusieurs consultations
et par plusieurs professionnels.
Le bilan biologique (3)
Il est recommandé de réaliser un bilan sanguin chez l’enfant en surpoids
(IOTF-25 ≤ IMC ≤ IOTF-30) avec antécédents familiaux de diabète ou dyslipidémie ou chez l’enfant présentant
une obésité (IMC ≥ IOTF-30). Le bilan
est simple et consiste à prélever une
glycémie à jeun ainsi qu’un bilan li30
que définies par l’OMS) acquises ou
à acquérir, de ses motivations, de ses
conditions de vie… Il se construit au
fur et à mesure des observations (au
sens large) recueillies par des professionnels de santé intervenant auprès
du patient, recueil essentiellement
effectué lors des entretiens d’un soignant avec le patient (4).
Une des règles essentielles de la médecine de l’adolescent (5) est de le considérer comme l’interlocuteur central et
privilégié, avec un strict droit à la confidentialité, notamment vis-à-vis de ses
parents, renforcé par la Loi de 2002 (6).
Le rôle des parents reste cependant
déterminant dans la construction de
l’individu. Ils représentent le premier
et dernier appui avant l’autonomie (7).
Des entretiens individuels structurés
et partagés avec tous les soignants qui
ont vu l’enfant et le(s) parent(s) semblent donc s’imposer pour connaître
réellement l’adolescent dans son environnement et ses difficultés, et en
dégager ainsi les besoins éducatifs.
L’éducation du patient est une réponse
aux besoins des malades (8). En effet,
sur la situation et mettront en lumière
certaines zones restées dans l’ombre
dans l’esprit de l’adolescent.
Après s’être assurée que cette description est le reflet de la réalité exprimée
par l’adolescent, la diététicienne le
fera s’interroger sur les changements
déjà menés dans le passé et sur ceux
qu’il envisagerait dans l’immédiat.
Les décisions énoncées pourront alors
être confrontées par le professionnel à
la réalité évoquée, afin d’évaluer leur
faisabilité sur le long terme.
bbAu niveau de l’activité
physique
Le soignant explorera avec l’enfant et
sa famille :
• Ses représentations vis-à-vis du sport
et de l’activité physique, le passé sportif des parents.
• Les facteurs environnementaux favorisant ou défavorisant la pratique d’activité physique.
• En quoi le sport pourrait l’aider dans
son projet de diminuer sa corpulence,
les bénéfices qu’il pourrait en tirer.
• De quel côté penche la balance
coût/bénéfice à s’impliquer dans une
Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4
Obésité des adolescents
activité physique ? Quels éléments
pourraient permettre de faire évoluer
ce rapport ?
• Les aspects psycho-sociaux et motivationnels déterminant l’implication
ou non dans la pratique sportive : autoefficacité, intention comportementale.
• Les difficultés relatives au choix
d’une activité sportive.
• Les aspects quantitatifs d’évaluation
de la dépense physique qui comprennent :
- les activités physiques quotidiennes :
mode de déplacements, pratiques non
structurées en dehors de l’école et le
week-end en famille ;
tretien afin de valider les objectifs de
l’adolescent. Ces objectifs seront rediscutés au moment du diagnostic
éducatif.
bbSynthèse
L’évaluation de l’adolescent passe
donc par l’exploration :
• de ses connaissances diététiques ;
• de ses habitudes alimentaires ;
• de ses habitudes à pratiquer une activité physique (entretien de compréhension), mais aussi de ses capacités
(tests de condition physique) et possibilités temporelles à la pratiquer ;
• de sa perception du sport (ressource
« Chez l’adolescent en fin de croissance,
l’objectif sera de stabiliser le poids ou b
d’en perdre très progressivement. »
Prise en charge
Chez l’adolescent en fin de croissance,
l’objectif sera de stabiliser le poids ou
d’en perdre très progressivement (3).
La réussite de la prise en charge de
l’obésité de l’adolescent passe par une
prise en charge globale de l’adolescent sous-tendue par une évaluation
des besoins de l’enfant que ce soit au
niveau diététique, activité physique
et psychologique et par le suivi de ses
objectifs négociés avec le(s) différents
soignant(s) à chaque consultation.
Elle nécessite l’implication des parents qui représentent le socle indispensable en termes éducatifs. En effet, la réussite est d’autant meilleure
au niveau du poids que les parents
sont structurants, valorisants, encourageants et font confiance à leur adolescent. Pour Golan et al. (9), « l’éducation des parents » est l’élément le
plus important, car elle est efficace
- la sédentarité : temps passé devant
les écrans (TV, ordinateurs, consoles
de jeux) pendant et hors période scolaire durant la semaine et le week-end ;
- le sport à l’école (participation aux
cours d’EPS, dispenses systématiques…) ;
- les activités physiques structurées :
pratique encadrée en club.
Au fil de la discussion, le processus de
négociation s’opèrera et l’enfant devra
décider à la fin de l’entretien d’un ou
plusieurs objectif(s) en accord avec
le soignant. Une synthèse sera alors
effectuée avec le parent en fin d’en-
ou contrainte) via un entretien ;
• de variables psycho-sociales que sont
le sentiment de réussite, le contrôle
perçu, l’auto-efficacité et l’intention
comportementale aussi bien concernant la diététique que l’activité physique ;
• mais aussi, étant donné qu’il a beaucoup de peine à parler de ce qu’il ressent, il est important de l’aider à découvrir ce qui anime son intérieur, à
réinvestir son corps, à en prendre soin
et à l’aimer. Pour cela, on peut proposer de faire passer des tests psychologiques afin de mieux évaluer certaines
dimensions psychologiques.
à court terme mais surtout à long
terme. Il est donc nécessaire de ras-
surer le parent dans sa fonction (amélioration de son auto-efficacité), de
le mobiliser et de le positionner dans
son rôle d’éducateur.l
Mots-clés :
Adolescence, Obésité, Bilan éducatif,
Implication des parents, Morbidité
cardio-métabolique à l’âge adulte,
Souffrance psychologique
Références
1. Rochereau B. Comportement alimentaire de l’adolescent obèse : doit-
5. Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’Adolescent. Paris : Masson 2005
on prendre en charge les parents ? Cahiers de Nutrition et de Diététique
(2ème éd).
2009 ; 44 :144-7.
6. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. JO
2. Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in
du 5 mars 2002.
childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in
7. Jacquin P. L’adolescence est-elle une pathologie ? Arch Pediatr 2004 ;
adulthood: systematic review. Int J Obes 2011 ; 35 : 891-8.
11 : 301-3.
3. Haute Autorité de Santé. Surpoids et obésité de l’enfant et de
8. Schoonvaere A. Patient education: one of the roles of the nursing staff.
l’adolescent (actualisation des recommandations 2003). Septembre
Arch Belg 1982 ; 40 : 42-50.
2011. Disponible sur : www.has-sante.fr.
9. Golan M, Crow S. Parents are key players in the prevention and
4. Morichaud A. L’éducation thérapeutique du patient, une démarche
treatment of weight-related problems. Nutr Rev 2004 ; 62 : 39-50.
individualisée. FCM Infos n°7 mai 2005.
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