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Dossier
Prise en charge de
l’Incontinence urinaire masculine
L
’incontinence urinaire reste encore taboue. Pourtant, elle concerne entre 3 et 5 millions de personnes en France, femmes et hommes confondus.
Moins fréquente que l’incontinence urinaire féminine, l’incontinence urinaire masculine (IUM) survient chez 3 à 5 % des
quadragénaires et augmente ensuite avec l’âge pour toucher
10 % des hommes de 60 ans et 30 % des hommes de 90 ans
et plus. Certains hommes seront touchés beaucoup plus tôt.
Ainsi, l’incontinence urinaire d’effort est fréquente après
prostatectomie radicale et l’hyperplasie prostatique est la
cause la plus fréquente de l’urgenturie chez l’homme.
Quel que soit l’âge ou le type d’incontinence, les
répercussions psychologiques et sociales sont toujours importantes et à prendre en compte.
On a tendance à croire que l’incontinence urinaire est
une maladie uniquement féminine, c’est pourquoi les
hommes hésitent à consulter. Pourtant des traitements
existent ainsi que des palliatifs aujourd’hui adaptés à
l’anatomie masculine. Le port de protections est parfois
nécessaire et leur nombre est alors un élément d’évaluation de l’importance des fuites.
Auteur et remerciements
L.F. et P.B.
Lamia Fournis, gériatre, Consultation d’Urodynamique
à l’hôpital Corentin Celton (APHP), avec la collaboration du Dr Vincent Cardot, Chirurgien Urologue, Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris, Praticien
Attaché à la Pitié Salpêtrière, Clinique de l’Alma (Paris)
et Pôle de Santé du Plateau (Meudon-La-Forêt).
Sommaire
Physiopathologie de l’Incontinence urinaire masculine ... 12
Les différentes formes d’IUM ....................................... 12
• L’incontinence par impériosité ou urgenturie
• Incontinence à l’effort ou insuffisance sphinctérienne
• Incontinence par regorgement
Le diagnostic d’une IUM ................................................ 13
• L’interrogatoire
• L’examen clinique
• Un dosage biologique du PSA et de la fonction rénale
Les traitements de l’IUM .............................................. 14
• Incontinence par insuffisance sphinctérienne
• Incontinence par regorgement
• Incontinence liée à une urgenturie
Le suivi fonctionnel, post-traitement .......................... 19
Les autres mesures thérapeutiques ........................... 20
• Les protections absorbantes
• Les thérapies naturelles
Et la sexualité ?............................................................... 22
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santé log - Soin à Domicile n°°1 – Novembre Décembre 2014
11
Dossier
Physiopathologie de l’IUM
L’urine est produite par les reins. Elle passe par les uretères, puis s’accumule dans la vessie. Cette urine
est ensuite évacuée par un conduit l’urètre qui est plus long chez l’homme pour s’évacuer grâce au
méat urinaire.
Chez les hommes, la prostate entoure l’urètre. A la sortie de
la vessie, il y a un dispositif musculaire lisse qu’on appelle le
sphincter vésical. Ce sphincter vésical agit comme un fermoir.
Son bon fonctionnement est facilité par le tonus des muscles
pelviens. Mais l’ouverture ou la fermeture de ce sphincter est
conditionnée par le système nerveux autonome (parasympathique pour la vidange de la vessie et sympathique pour la
continence ou « verrouillage du sphincter lisse»). Le sphincter
strié est la commande volontaire conditionnée par le système
nerveux central. La miction est possible lorsque la pression
de la vessie dépasse celle du sphincter lisse.
La prostate est une glande de la taille d’une châtaigne située à
la sortie de la vessie entourant l’urètre, canal par lequel évacue
l’urine. La prostate fabrique un liquide stocké dans les vésicules séminales indispensable à la formation du sperme qui
permet de nourrir les spermatozoïdes et de les acheminer vers
le gland lors de l’éjaculation par contraction de la prostate.
Les fuites urinaires sont caractérisées par la perte involontaire d’urine par le méat urinaire. Elles surviennent,
• soit à l’effort,
• soit par une envie très urgente (urgenturie),
• soit par écoulement incessant sans sensation de besoin
autrement dit par regorgement.
Rein
Uretère
Vessie
Urètre
[email protected] Copyright 1997-2014 A.D.A.M., Inc.
NB : Ne doivent pas être considérées comme une fuite urinaire,
les gouttes retardataires présentes à la fin de la miction liée à
l’évacuation plus tardive de l’urètre.
Les différentes formes d’incontinence urinaire chez l’Homme
L’incontinence par impériosité ou urgenturie
Cette forme entraine des fuites par dysfonctionnement de la vessie, dont les muscles se contractent
anormalement et même lorsque celle-ci n’est pas pleine. Les envies d’uriner sont très fréquentes, de jour
comme de nuit, et ne laissent pas le temps d’arriver aux toilettes.
Ce type d’incontinence urinaire est souvent lié à :
• une hyperplasie de prostate (cause la plus fréquente), une
cystite,
• un calcul vésical,
• une tumeur de la vessie,
• une vessie neurologique(accidents vasculaires cérébraux,
maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, diabète…).
Sur le plan urodynamique, cela se traduit par une hyperactivité vésicale par contraction non inhibée du detrusor (muscle de la vessie).
L’incontinence à l’effort ou insuffisance sphinctérienne
Cette forme d’incontinence fait suite à des traitements du cancer de la prostate qui, dans certains cas, peuvent
endommager les tissus musculaires du sphincter urinaire et entrainer des difficultés à «verrouiller » la vessie.
Les fuites peuvent être observées à la suite d’éternuements,
de rires ou de quintes de toux, survenant par jet et sans
envie d’uriner, se produisant toujours au cours de la journée,
jamais durant la nuit.
L’incidence réelle de l’incontinence post-prostatectomie
reste mal définie car dépendante des critères utilisés et de
la période de suivi prise en compte. Elle est donc estimée
entre 5 et 20%.
L’incontinence par regorgement ou liée à une rétention chronique d’urines.
En cas de syndrome obstructif par hyperplasie de la
prostate
En cas de défaut de contractilité vésicale d’origine neurologique
Les fuites se produisent au goutte à goutte, sans besoin ni
envie d’uriner. Les hommes qui en souffrent vident mal leur
vessie et ressentent le besoin de pousser pour uriner. Généralement, cette forme d’incontinence est liée à une augmentation trop importante du volume de la prostate, qui va
obstruer l’urètre et provoquer un syndrome obstructif.
Cette affection peut être liée à certaines maladies neurologiques comme la maladie de Parkinson ou des atteintes de
la moelle épinière.
12
Soin à Domicile n°41 – Novembre Décembre 2014 - santé log
Les principales causes d’IUM
Certaines maladies peuvent occasionner une incontinence urinaire, telles que :
L’adénome prostatique :
On parle d’adénome de la prostate quand la partie
centrale de la glande prostatique gonfle, il s’agit
d’une hyperplasie et non d’un cancer.
La prostate devient volumineuse et comprime l’urètre qui la traverse, d’où des troubles urinaires dont se plaignent les hommes
: Il s’agit surtout d’envies d’uriner fréquentes, de jour comme
de nuit, d’une faiblesse du jet, d’une sensation de mauvaise vidange vésicale ou carrément d’une impossibilité d’uriner.
Le diagnostic est conditionné par les signes cliniques cités plus
haut, mais doit être confirmé par d’autres examens : Le toucher
rectal permettant de palper la glande pour en évaluer sa taille et
sa consistance et apporter ainsi un premier diagnostic rapide,
l’échographie endorectale qui permet d’obtenir l’image de la
prostate, sa taille et son poids et l’uroscanner.
La prostate grossit avec l’âge et dans certaines circonstances :
Il existe ainsi une relation entre le tour de taille et la taille de la
prostate. Plus on est gros, plus la prostate est grosse. Le syndrome métabolique ou l’association d’une hypertension, d’un
pré-diabète, d’une hypercholestérolémie est également fréquemment associé aux troubles urinaires en raison d’une dérégulation biologique. Chez les patients à syndrome métabolique,
la prostate se met à grossir. L’insuline est également un facteur
de croissance de la prostate. Enfin la relation entre le périmètre
ombilical et la taille de la prostate a été documentée. Les autres
causes évoquées sont l’âge et certains facteurs génétiques.
Le cancer de la prostate
La prise en charge de l’incontinence urinaire après traitement d’un cancer de la prostate notamment par prostatectomie repose en tout premier lieu par une information et
une rééducation périnéale. Cette éducation du patient
devrait même intervenir avant l’intervention chirurgicale afin de faire prendre conscience au patient
de la nécessité de pouvoir contrôler ses mictions.
Si on ne développera pas ici les différents modes et étapes du
dépistage d’un cancer de la prostate (toucher rectal, dosage
de PSA, techniques d’imagerie), on soulignera son importance
dans la réduction de l’incidence des cancers de prostate avancés et métastatiques estimée à 30 à 50% de cancers avancés,
ainsi que dans la diminution des taux de mortalité.
• Le diabète
• Les maladies neurologiques telles que,
les accidents vasculaires cérébraux,
la maladie d’Alzheimer,
la maladie de Parkinson.
Le diagnostic d’une IUM
L’interrogatoire
Il sera axé sur
Ÿ les antécédents,
Ÿ les pathologies associées,
Ÿ les interventions chirurgicales,
Ÿ les traumatismes sur le bassin,
Ÿ les traitements médicamenteux,
Ÿ les circonstances de survenue des fuites,
Ÿ l’importance de ces fuite.
[email protected]
L’examen clinique
Il consiste à réaliser la palpation des fosses lombaires, le toucher rectal, la palpation abdominale à la recherche d’un globe
vésical ou d’un fécalome. Il est réalisé par un médecin.
Un dosage biologique du PSA et de la fonction rénale
viennent compléter le bilan.
Des examens complémentaires sont parfois nécessaires
pour rechercher des facteurs irritatifs (tumeur de la vessie,
corps étranger, calculs intra-vésicaux) par cystoscopie et
cytologie urinaire, pour rechercher un obstacle (endoscopie
urétro-prostatique ou uroscanner), pour identifier le tonus
du sphincter (profilométrie urétrale lors d’un bilan urodynamique) ou pour mettre en évidence une hyperactivité vésicale (cystomanométrie lors d’un bilan urodynamique).
Les questionnaires « Qualité de vie » qui peuvent être utiles
• L’International Prostate Score Symptom (IPSS) : les questions relatives à la dysurie sont issues du questionnaire de l’IPSS
destiné à évaluer les troubles mictionnels de l’hypertrophie bénigne de la prostate. La traduction de ce questionnaire
d’origine anglo-saxonne est validée en français. Le questionnaire se compose de 7 items côtés de 0 à 5 et génère des
scores allant de 0 à 35, 0 traduisant une gêne mictionnelle faible ou nulle et 35 une gêne maximale.
• L’International Continence Society (ICS male) est l’outil fréquemment utilisé en France pour assurer l’évaluation de l’incontinence. Généralement les questions concernent les fuites à l’effort, spontanées, nocturnes, et l’impact sur l’habillement
et le port de protections. Les questions sont cotées de 0 à 4 avec pour chacune une question associée sur la préoccupation ou la gêne secondaire, cotée elle aussi de 0 à 4. L’évaluation est complétée par une question plus précise sur le
nombre de protections portées par jour.
santé log - Soin à Domicile n°°1 – Novembre Décembre 2014
13
Dossier
Les traitements de l’IUM
Le choix du ou des traitements dépend essentiellement de la cause, du type et de la sévérité
de l’incontinence.
Incontinence par insuffisance sphinctérienne :
Le traitement dépend ici essentiellement de la cause et de l’importance de l’incontinence.
La rééducation
représente le premier traitement visant à renforcer les muscles du plancher pelvien par des contractions répétées du périnée
à l’aide d’un kinésithérapeute avec apprentissage d’exercices à poursuivre à domicile.
Au minimum 15 séances sont nécessaires avec poursuite des séances au-delà de 15 après une nouvelle évaluation
qui est parfois nécessaire.
Les traitements médicaux
sont d’efficacité limitée mais souvent « tentés » pour améliorer les symptômes avec des traitements anticholinergiques qui
« calment » la vessie.
Les traitements chirurgicaux :
Les bandelettes sous-urétrales peuvent être intéressantes
dans l’arsenal thérapeutique tout en contraignant à une
incision du périnée nécessaire pour fixer la bandelette. La
bandelette sous-urétrale trans-obturatrice va procurer un
soutien anatomique au col vésical lors des efforts. Elle est
le plus souvent indiquée dans les cas d’incontinence dite
légère à modérée, c’est-à-dire avec des fuites ne dépassant
pas 500 grammes par jour.
La bandelette est posée par voie périnéale et ses bras sont
passés dans les trous obturateurs des os du bassin. Elle est
fixée à l’urètre pour permettre sa remontée lors de la mise
en tension.
70 % des patients présentent une guérison ou une
amélioration, mesurée par le port, en moyenne
d’une protection par jour.
•
•
•
•
•
Bandelette sous-urétrale,
les complications sont rares
Érosion urétrale
Rétention aigue d’urines, dysurie
Retard local de cicatrisation
Douleur périnéale possible
Infections de la bandelette (rare).
Les avantages sont que c’est un geste mini invasif, les mictions « physiologiques » sont préservées avec une efficacité
dans les formes légères à modérée. Les inconvénients peuvent
se traduire par des douleurs périnéales, une aggravation de
l’incontinence (exceptionnelle), une dégradation des résultats
fonctionnels au fil du temps. La bandelette sous urétrale est
contre-indiquée en cas de radiothérapie.
La bandelette sous-urétrale est le plus souvent indiquée dans les cas d’incontinence dite légère à modérée ([email protected])
Le geste se fait au cours d’une hospitalisation courte (2 à
3 jours), au bloc opératoire sous anesthésie générale ou
rachi-anesthésie en position gynécologique. La durée est de
45 minutes avec mise en place d’une sonde urinaire. Les suites
opératoires sont le retrait de la sonde le lendemain de l’opération avec sortie après reprise des mictions, le lendemain ou le
surlendemain de l’opération, un arrêt de travail d’1 mois et le
conseil d’éviter le port de charges lourdes pendant 1 mois.
14
Soin à Domicile n°41 – Novembre Décembre 2014 - santé log
Les ballons ACT sous la vessie (« Adjustable Continence
Therapy ») autour de l’urètre pour le comprimer ont été proposés, adaptables en consultation puisque l’on peut gonfler
ou dégonfler le ballon en cas de besoin. Il s’agit de 2 ballons
en silicone remplis d’eau stérile et de produit de contraste
placés par voie périnéale de part et d’autre de l’urètre au
niveau du col vésical. Ils sont reliés à 2 chambres de ponction placées dans la peau, sous le scrotum. L’ajustement du
volume des ballonnets se fait par simple ponction à l’aiguille
des chambres de ponctions, si nécessaire, quelques semaines après la chirurgie (en moyenne 3 ou 4 ajustements).
Le geste se fait en hospitalisation courte (2 jours) ou ambulatoire au bloc
opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie en position gynécologique, en une durée de 30 minutes ([email protected])
La sonde urinaire est enlevée en fin d’intervention. Les suites
opératoires sont en général simple avec sortie le jour même où
le lendemain de l’opération après ablation de la sonde et reprise
des mictions. Un arrêt de travail d’un mois est proposé avec
une visite de contrôle et un premier gonflage si nécessaire à 6
semaines en consultation. Les résultats montrent que 30
à 35% de patients sont entièrement continents (0 protection) à 1 an, 70 % d’amélioration (0 à 1 protection
par jour), résultats stables à 2 ans.
•
•
•
•
•
Des complications rares
mais en général simples à traiter
Le sphincter artificiel. Cette prothèse est un manchon en
silicone implanté autour de l’urètre. Elle est actionnée par
une petite pompe placée sous la peau des bourses. La
continence est restaurée dans plus de 95 % des cas mais
des révisions peuvent être nécessaires. Le geste est réalisé
en hospitalisation courte (48h en moyenne), au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie, durée
d’1h avec pose de sonde urinaire en fin d’intervention. Les
suites opératoires sont l’ablation de la sonde le lendemain
de l’intervention et départ à la reprise des mictions.
Le sphincter artificiel est indiqué en cas d’incontinence grave ou rebelle
aux différents traitements ([email protected])
Les soins locaux sont effectués par l’infirmière à domicile.
Un arrêt de travail de 15 jours est préconisé.
75 à 90 % des patients retrouvent leur continence durablement, 85 à 90 % se déclarent satisfaits.
Ce traitement est efficace et durable, le changement de matériel est techniquement simple et possible quels que soient les antécédents et l’importance des fuites. Ses inconvénients sont son coût,
et…un minimum de dextérité.
Perforation vésicale per opératoire
Rupture de ballonnets
Rétention aigue d’urine
Migration secondaire des ballonnets
Infections.
Les avantages de cette technique est que le geste est
simple, peu invasif, les ballonnets sont ajustables en fonction de la persistance des symptômes (gonflages itératifs en
consultation). Les enlever est facile en consultation, en cas
de complication ou d’échec. Cela ne compromet pas la pose
éventuelle de bandelette sous urétrale ou d’un sphincter.
L’inconvénient est que l’efficacité de la technique reste inconstante.
santé log - Soin à Domicile n°°1 – Novembre Décembre 2014
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Dossier
Incontinence par regorgement
(c’est-à-dire par rétention urinaire chronique). Le traitement repose sur la levée de l’obstacle s’il est identifié : résection ou
adénomectomie prostatique ou section de sténoses urétrales. En cas de vessie neurologique, des auto-sondages sont parfois envisagés.
Adénome prostatique :
Un traitement médical peut être proposé pour l’incontinence
liée à une hyperplasie bénigne de la prostate obstructive et/
ou irritative :
• La phytothérapie (Pygeum Africanum - Serenoa Repens),
• Les alpha-bloquants (Tamsulosine, Alfuzosine, Doxazosine)
qui agissent sur le tonus de la prostate,
• Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (Finastéride ou Dutastéride) diminuant le volume de la glande,
• en cas d’échec, un traitement chirurgical devra être réalisé.
Prise en charge chirurgicale
de l’adénome de prostate
Indications
• Intolérance ou inefficacité du traitement médical
• Souhait du patient
• Le choix de la technique dépend du
volume prostatique et des comorbidités du patient
Petit Adénome < 50 g
Patient avec gêne faible à modérée,
mais intolérant au traitement médical
et/ou n’en voulant pas.
• Incision du col
• Prostiva ou radiofréquence
• Urolift (implants prostatiques)
• Toxine botulique
Résultats moins bons et moins durables que la résection classique
Indications objectives :
• Résidu post mictionnel confirmé >
150cc à l’échographie, vessie de
lutte, dilatation du haut appareil
• Débitmétrie avec débit max < 15ml/s
Adénome < 80 g
• Le traitement de référence reste la résection de prostate monopolaire : Résection Trans urétrale de la Prostate
(RTUP) classique. L’alternative est la
vaporisation laser.
• Pour les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires :
Vaporisation Laser
Vaporisation ou résection par courant bipolaire
Indications formelles :
• Rétention urinaire,
• Prostatite chez un patient déjà traité
médicalement pour l’adénome,
• Lithiase vésicale.
Adénome > 80 à 100 g
• Adénomectomie voie haute :
Chirurgie ouverte
• En cours d’évaluation :
Enucléation laser avec morcellation
endoscopique (Holep)
Vaporisation Laser
La vaporisation :
Ses points positifs : aussi bien que la résection trans-urétrale de prostate, efficace, évite l’utilisation du glycocolle (pas de
réabsorption).
Ses points négatifs : pas assez de recul à ce jour, coût, tolérance (impériosités) et absence d’analyse histologique.
Cancer de la prostate
Au moment du diagnostic, le cancer de la prostate est localisé dans plus de 90 % des cas. La chirurgie, la
radiothérapie et la surveillance active sont les principales options thérapeutiques.
La chirurgie est associée à une survie spécifique supérieure
à celle de la radiothérapie chez les patients présentant un
cancer non métastasé. En revanche, chez les patients présentant un cancer métastasé, les traitements par radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie sont préconisés
mais pas la chirurgie.
L’impact des traitements de cancer de prostate sont fonction de leur classification et de leur stade.
Cancer de la prostate, 4 stades
• cancer de la prostate localisé (T1/T2, N0, M0)
• cancer de la prostate localement avancé (T3/T4, N0-x, M0)
• cancer de la prostate avec atteinte ganglionnaire pelvienne (tous T, cN1/pN1, M0)
• cancer de la prostate métastatique (tous T, tous N, M1)
16
Les cancers de prostate localisés
Cancers de prostate localisés à faible risque :
3 types de traitements curatifs radicaux pour les cancers
localisés :
• la chirurgie avec ablation complète de la prostate,
• la radiothérapie,
• la curiethérapie.
Ce sont des traitements relativement invasifs aux
effets secondaires parfois difficiles sur la sexualité
ou la miction.
Soin à Domicile n°41 – Novembre Décembre 2014 - santé log
La chirurgie avec ablation complète de la prostate
La prostatectomie est le seul traitement du cancer de prostate localisé
dont l’efficacité vs la surveillance active a été démontrée lors d’essais
prospectifs ([email protected])
Le maintien de la fonction érectile après une intervention ménageant l’innervation se situe entre 20 et 80%. Ce résultat est largement influencé par l’âge des patients, la qualité de la conservation de l’innervation à l’intervention et l’activité sexuelle.
L’accès à la prostate est difficile et il ne faut pas blesser
les tissus avoisinants. Certains urologues utilisent un robot
chirurgical pour un meilleur contrôle des gestes opératoires.
La surveillance active est justifiée par le risque de
sur-traitement induit par un dépistage annuel trop systématique chez des groupes de patients à bas risque
(T1-T2 clinique, PSA < 10, Gleason ≤ 6 avec plus de
critères de « très bas risque » : ≤ 3 biopsies positives sur
au moins 10 biopsies avec moins de 50% d’invasion par
le cancer pour chaque biopsie).
La surveillance active vise à éviter aux patients avec cancer de prostate à très faible risque des traitements qui ne
sont pas indispensables. Le fait qu’une chance de guérison persiste malgré une éventuelle progression tumorale
est l’un des éléments importants.
Les cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire
Les traitements de référence possibles des cancers de la
prostate localisés à risque intermédiaire sont la prostatectomie totale (Voir plus haut ses conséquences sur l’Incontinence) et la radiothérapie externe de la loge prostatique.
Une incontinence compromettant la qualité de vie
est une complication devenue rare aujourd’hui,
puisqu’elle ne touche plus que 2 à 6% des patients.
Les cancers de la prostate localisés à haut risque
Le traitement de référence des cancers de la prostate localisés à haut risque est l’association d’une hormonothérapie et d’une radiothérapie externe de la loge prostatique.
Le risque d’incontinence est modéré.
N.B. Pour les patients avec résection R1 (résection incomplète) ou cancer de prostate pT3, l’intérêt d’une radiothérapie adjuvante, apporte une amélioration de l’ordre de 20%
de la survie sans progression du PSA, ainsi qu’une amélioration significative du contrôle tumoral local d’après plusieurs
études. L’une des études a d’ailleurs conclu à une amélioration de la survie sans métastases et de la survie globale.
Les cancers de la prostate localement avancés
Le traitement de référence des cancers de la prostate localement avancés est une radiothérapie externe pelvienne,
associée à une hormonothérapie d’une durée de 3 ans.
Le risque d’incontinence est modéré.
En cas d’incontinence sévère (<1%), il reste encore la
possibilité d’implanter un sphincter artificiel.
Les autres traitements
• Les ultrasons permettent de traiter la prostate par une méthode plus douce que la chirurgie. Cette méthode appelée
«ablatherme» reste toutefois moins fréquente.
• La curiethérapie est utilisée pour les petites tumeurs. La
curiethérapie se déroule en une seule intervention. On
place des implants radioactifs dans la prostate, sous forme
de grains d’iode radioactif, qui agissent ainsi directement
sur la tumeur. Ils sont laissés à demeure où leur activité
dure un an environ. Ils ne posent ensuite aucun problème
pour la santé du patient ou pour les contrôles ultérieurs
d’IRM. Les résultats de la curiethérapie de la prostate sont
très encourageants puisque 95% des hommes sont
Les cancers de la prostate métastatiques
Les cancers de la prostate métastatiques sont des cancers qui présentent des métastases c’est-à-dire des tumeurs formées à partir de cellules cancéreuses qui se sont
détachées d’une première tumeur et qui ont migré par les
vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins dans
une autre partie du corps où elles se sont installées.
Le traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques est l’hormonothérapie. Les cancers métastatiques
résistants à la castration chimique ou chirurgicale seront
traités par chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie
métabolique (traitement complémentaire de l’os métastatique).
Là encore, le risque d’incontinence est présent.
guéris à long terme, avec une bonne conservation
des performances sexuelles et quasiment aucune
incontinence.
• La photothérapie en phase d’essai diminuerait les effets secondaires. Un essai clinique de phase II est en cours actuellement à travers le monde et en France pour le traitement du
cancer de la prostate. En dehors de ces trois traitements, de
nouvelles méthodes thérapeutiques qualifiées de «mini-invasives» sont en cours d’évaluation. Elles ont pour objectif
de diminuer les effets secondaires et la durée d’hospitalisation. La photothérapie dynamique est la plus prometteuse.
santé log - Soin à Domicile n°°1 – Novembre Décembre 2014
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Dossier
Incontinence liée à une urgenturie
Un traitement symptomatique peut être envisagé par
des anticholinergiques pour améliorer les symptômes en
«calmant» la vessie : Oxybutinine, Chlorure de Trospium,
Solifenacine, Tolterodine.
La cause, si identifiée, doit être traitée.
La neuromodulation sacrée
Cette intervention est destinée à traiter des troubles urinaires la pollakiurie avec ou sans incontinence par impériosité et une impériosité invalidante rebelle au traitement
médical.
Le but de cette intervention est de rétablir l’équilibre entre
la vessie et le sphincter afin de diminuer les contractions
de vessie qui entraînent les troubles. Un courant électrique va être appliqué près d’un nerf qui participe à la
commande de la vessie du sphincter de l’urètre par l’intermédiaire d’une électrode. Cette électrode est placée
près du nerf en passant à travers la peau en se guidant
avec un appareil de radio pour la positionner exactement. Ce courant électrique va modifier les informations
qui transitent par ce nerf en particulier, celles en provenance de l’urètre et de la vessie permettant de ainsi de
mieux les contrôler.
Ce traitement est conservateur et réversible.
Les injections de toxine botulique A (Botox)
La toxine botulique est connue pour ses vertus paralysantes, et peut traiter efficacement l’hyperactivité de
la vessie à raison d’une injection tous les 6 à 12 mois.
Il convient de renouveler les injections lorsque l’effet
s’épuise. Ce traitement a eu l’AMM en juillet 2014, il peut
néanmoins entraîner un blocage des mictions et la nécessité de faire des sondages (surveillance +++).
Les injections de toxine botulique A peuvent être recommandées en cas
d’échec de la neuro-modulation ([email protected]).
Après la période test, le patient doit répondre avec précision
à plusieurs questions sur l’effet ressenti pendant le test. Si la
période de test n’apporte pas d’amélioration, le matériel est
enlevé. Si la période de test entraine une amélioration nette
des symptômes, l’urologue propose l’implantation du boitier
(générateur) sous la peau en haut de la fesse.
On peut considérer qu’un peu plus de 1 patient sur 2
pourra bénéficier d’une implantation d’un neuro-modulateur après la phase de test.
Une fois l’implant définitif mis en place, le taux de succès est
estimé à 50 à 70% sur les résultats à long terme des études
(5 ans). Ce dispositif est remboursé par la sécurité sociale.
Plus récemment, un dispositif analogue est expérimenté
par le biais d’une électrostimulation du nerf sciatique poplité interne. La stimulation par voie transcutanée (PTNS)
du nerf sciatique poplité interne (SPI) à la cheville est efficace et améliore de façon significative les paramètres
urodynamiques de l’hyperactivité vésicale par inhibition
de l’hyperactivité vésicale (inhibition du de detrusor) par
l’intermédiaire d’une dépolarisation des fibres somatiques sacrées et lombaires. Il s’agit d’une stimulation
par de simples électrodes de surface en arrière de la
malléole interne, par un courant de 10Hz 20mn /mois.
Ce dispositif est pris en charge par l’assurance maladie.
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Soin à Domicile n°41 – Novembre Décembre 2014 - santé log
Le suivi fonctionnel, post-traitement
Prise en charge du patient à la sortie de l’hôpital
Conseils à la sortie de l’hôpital :
• Fiche d’auto-rééducation pour travailler la contraction des
muscles périnéaux et du sphincter anal
À la Consultation à 1 mois :
• Soit la récupération est complète ou en bonne voie,
• soit la récupération est lente :
Faire de la kinésithérapie par biofeedback et électrostimulation
Proposer un traitement médical anticholinergique
Si la récupération est insuffisante à 6 mois: traitement par
Duloxetine (Cymbalta) qui permet une augmentation du
tonus urétral et de la capacité vésicale.
• À 1 an, si l’incontinence urinaire sévère persiste :
• Faire un bilan urodynamique
• Proposer certaines techniques chirurgicales comme :
La bandelette sous urétrale,
La thérapie cellulaire.
La kinésithérapie garde une place très importante dans la récupération. Une étude récente évaluant son efficacité, sur un
groupe de patients faisant seuls les exercices vs un second
groupe avec l’aide de kinésithérapeutes a montré qu’à 3 mois
les taux de continence ne diffèrent pas entre les patients des
deux groupes. Par contre, après une année, les patients ayant
bénéficié de la prise en charge avec des kinésithérapeutes en
bénéficient de manière plus significative. Chez les hommes
aussi, les exercices du plancher pelvien sont donc bienvenus
et il peut parfois suffire de renforcer ces muscles pour retrouver
la continence mais sur une durée d’au moins un an.
La thérapie cellulaire
Les cellules souches mésenchymateuses, présentes chez
l’adulte au sein de la plupart des tissus dérivants du mésoderme ont été principalement utilisées. Trois sources de
cellules souches mésenchymateuses sont décrites : moelle
osseuse, muscle strié et tissu adipeux. Le principe général
consiste à extraire les cellules souches du tissu source, puis
à réaliser une greffe autologue dans le sphincter urinaire pour
le renforcer.
Les études précliniques ont prouvé la capacité des cellules
greffées à se différencier en myocytes et pour certaines
à reconstituer des connections nerveuses. Les études cliniques sont très disparates en termes de méthodologie,
avec des effectifs de 4 à 123 sujets et un suivi médian d’un
an. Elles objectivent des taux de continence variant de 12
à 79 % et des taux d’amélioration (qualité de vie) de 13 à
66 %. Une seule étude rapporte deux cas d’aggravation de
l’incontinence après thérapie cellulaire. En conclusion, les
quelques études cliniques disponibles ont rapporté que la
thérapie cellulaire était associée à des résultats encourageants à court terme, avec peu d’effets secondaires.
Continence post-chirurgie
Évaluation
Évolution
• Interrogatoire (nombre de protections par exemple)
• Questionnaires Qualité de vie (IPSS, ICS male).
• Les fuites sont fréquentes à l’ablation de la sonde urinaire
• L’évolution peut être favorable avec le temps :
40% sont secs à 1 mois
90% sont secs à 1 an
Facteurs influençant la récupération post-opératoire
Liés au patient
• L’âge < 70 ans, le volume de la glande (<60 gr)
• L’absence d’antécédent de résection Trans urétrale de
prostate, pathologie neurologique
• La kinésithérapie préopératoire
Liés à la technique
• La dissection chirurgicale précautionneuse de l’apex et de
l’urètre
• La préservation des bandelettes neuro-vasculaires
• L’expertise robotique chirurgicale
santé log - Soin à Domicile n°°1 – Novembre Décembre 2014
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Dossier
Les autres mesures thérapeutiques
Les protections absorbantes
Utiliser des protections absorbantes est le réflexe le plus simple pour retrouver durant le traitement et juste
après le traitement une bonne qualité de vie. D’autant, qu’aujourd’hui, des protections adaptées à l’anatomie
masculine, sont largement disponibles, y compris en pharmacie, magasin de matériel médical et grande
surface et combinent discrétion, confort et fraîcheur pour apporter aux hommes un sentiment de sécurité.
Ces protections urinaires sont équipées de différents composants aux rôles distincts :
• le voile supérieur (la partie en contact avec le corps) permettant une diffusion rapide de l’urine à l’intérieur de la
protection. L’humidité est absorbée et la peau reste sèche.
• Le coussin absorbant (situé au milieu de la protection), qui
capte l’urine, la diffuse, la stocke et neutralise les odeurs.
• Le voile inférieur doté de bandes adhésives assurant le
maintien de la protection.
L’épaisseur de la protection varie en fonction des matériaux
utilisés et de la capacité d’absorption souhaitée.
Il existe plusieurs types de protections urinaires,
spécifiquement conçues pour les hommes, adaptés à l’importance et la sévérité de l’incontinence.
Les protections anatomiques sont adaptées, selon les modèles, aux
fuites légères à modérées. Dotées néanmoins d’une bonne capacité d’absorption, elles se fixent à l’avant du sous-vêtement (slip ou boxer) grâce à
des bandes adhésives pour assurer un niveau élevé de confort et de sécurité chez l’homme. Ces « coquilles » spécifiquement adaptées à l’anatomie
masculine sont souvent utilisées après une opération de la prostate.
On trouve ainsi de moins en moins de « protections droites» maintenues par des slips filet ou body. Car si ces protections sont moins
chères à l’achat, elles sont souvent de moindre qualité et nécessitent
des changes plus fréquents. Elle sont par ailleurs moins confortables
pour l’utilisateur.
Les sous-vêtements absorbants sont plus adaptés aux fuites modérées (entre un demi-litre et 1 litre) voire importantes (supérieure à
un litre). Le sous-vêtement absorbant ressemble à un sous-vêtement
masculin classique, s’enfile de la même manière et offre aux hommes
actifs à la fois un confort et une parfaite sécurité leur permettant de
poursuivre normalement leurs activités quotidiennes. Tout comme les
protections anatomiques masculines, ces dispositifs ont un système
de contrôle des odeurs et apportent une plus grande confiance à leurs
utilisateurs.
Les pants et les changes complets seront plus adaptés aux patients
souffrants d’incontinence sévère.
• Les pants apportent une protection renforcée en cas de fuites plus
importantes et s’enfilent comme une culotte. Ils sont donc adaptés
aux hommes mobiles, souffrant de fuites pouvant atteindre tout le
volume de la vessie.
• En revanche, les changes complets sont particulièrement adaptés
aux patients alités ou aux résidents. En effet, leur mode de fixation
est spécifique, la protection est dotée d’une ceinture agrippante plutôt que d’autocollants, ce qui permet un repositionnement à volonté
de la protection.
Les étuis péniens
Ils sont également spécifiquement adaptés à l’anatomie masculine. Un étui pénien se met en place de la même façon qu’un
préservatif et est doté d’un dispositif auto-adhésif. Il est ensuite raccordé à une poche dont la contenance peut varier selon
les besoins. Ses avantages : mobilité, autonomie mais surtout une parfaite étanchéité. Il supprime donc le risque de fuites et
d’odeurs. Cependant, certains hommes vont préférer les protections, moins « intrusives ».
Quel que soit le palliatif choisi, coque, sous-vêtement, pants ou étui pénien, ces dispositifs, qui ont beaucoup
évolué en confort et sécurité ces dernières années, permettent de redonner une vraie qualité de vie aux hommes
confrontés aux problèmes urinaires. Car chez les hommes aussi, l’impact de la maladie est très psychologique.
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août 2004, les données ainsi recueillies sont destinées exclusivement à la Société SCA Hygiene Products - SAS au capital de 83 390 129€ - RCS Bobigny 509 395 109. Les
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ANGOULÊME CEDEX 9.
Ce dispositif médical de classe 1 est un produit de santé réglementé qui porte, à ce titre, le marquage CE - SCA HYGIENE PRODUCTS – S.A.S. au capital de 83 390 129 € - RCS Bobigny 509 395 109 - Novembre 2014
Dossier
Les thérapies naturelles
Et la sexualité ?
Surveiller son alimentation pour ne pas irriter sa vessie est
la première des thérapies naturelles contre l’incontinence
urinaire. Il faut éviter de consommer :
• De l’alcool,
• de la caféine (café, sodas caféinés, thé),
• des agrumes,
• des épices,
• des sucres raffinés et de l’aspartame.
En cas de surpoids, la perte de poids peut également contribuer à limiter les fuites urinaires en réduisant la pression
exercée sur la vessie.
Une ablation de vessie ou une prostatectomie
radicale ont des conséquences sur la
sexualité :
Parmi les « autres » thérapies naturelles, on peut citer :
• L’ostéopathie
• L’acupuncture
• Le shiatsu
• L’homéopathie
• Le pilâtes
Ces médecines douces peuvent apporter un soulagement
aux problèmes de fuites urinaires en fonction de leur origine.
Elles ont l’avantage de jouer aussi bien sur le plan physique
que sur l’aspect psychologique.
Alors que la continence urinaire met parfois un certain temps
à revenir, les fuites ont un impact sur les relations sociales et
les activités, peuvent réduire l’estime de soi et le sentiment
de bien-être et compromettre la sexualité. Chez l’homme
comme la femme, les 5 sens jouent un rôle capital dans la
sexualité et l’odeur de l’urine peut être un frein important.
Il faut donc prendre en charge ce problème d’incontinence
dès que possible, avec un palliatif ou les traitements évoqués plus haut.
Dans certains cas, il convient aussi d’aborder la question de
la fertilité, voire de la contraception au sein du couple :
•
La majorité des traitements anticancéreux ont un
effet délétère sur la fonction sexuelle masculine
•
La dysfonction érectile est une séquelle constante
après ablation chirurgicale de la prostate (ou prostatectomie
radicale).
La phytothérapie
La phytothérapie est une alliée intéressante pour limiter l’incontinence. On peut notamment s’orienter vers :
• Les graines de courge (ou l’huile de graines de courge en
gélules) en cure de 4 semaines à raison de 3 à 4 fois par
jour, au moment des repas,
• Les tisanes, les gélules de sauge ou les huiles essentielles
de sauge sclarée ou de romarin,
• Les infusions d’ortie jaune (infusion de 5 minutes d’une
cuillère à café dans un verre d’eau) à raison d’un verre par
jour,
• Cette même infusion associée à de l’épilobe à petites
fleurs,
• Le cyprès : en teinture-mère (50 gouttes par jour, deux fois
par jour), en pilules (200 mg chaque jour), en huile essentielle (10 gouttes en bain de siège pendant 10 minutes).
En conclusion,
l’incontinence urinaire masculine n’est ni honteuse ni une fatalité.
De nombreux moyens thérapeutiques efficaces existent et l’urologue est là pour orienter le patient vers la
meilleure option thérapeutique. Mais il n’est pas le seul « concerné ». Le kinésithérapeute et l’infirmière – en
suites de chirurgie par exemple- ont un rôle essentiel à jouer dans la récupération musculaire, le conseil et
l’éducation du patient. L’infirmière qui assure la surveillance des infections urinaires et de la constipation,
après une chirurgie, en particulier au retrait du cathéter, est la mieux placée pour apporter les conseils
pratiques sur le choix et l’utilisation des dispositifs ou protections pour l’incontinence.
L.F.
Bibliographie :
AFU Incontinence urinaire masculine (fiche d’information)
Prise en charge d’une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU 2006 - 2/5) : place de la
rééducation périnéale et du traitement médical
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