Dependre un pendu

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LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE
N° 1974 - MARDI 12 OCTOBRE 1999
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Dependre un pendu
ME
DE
CIN
Dans l’imaginaire collectif, la pendaison est le plus souvent associée à l’idée de
suicide. Ce mode d’autolyse ne représente pourtant que 1 % des tentatives de
suicide, mais près de 45 % des décès (sept cents morts par an en France). Plus
rarement, la pendaison peut être accidentelle (en particulier chez les enfants) et
poser un délicat problème de prévention. Dans certains cas, enfin, elle peut
évoquer un homicide (contexte médico-légal).
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DÉPENDRE UN PENDU
ES pendaisons sont des pathologies circonstancielles
dont le pronostic est généralement sombre. Les patients décèdent dans 85 % des cas
(70 % avant l’arrivée des secours,
15 % secondairement et malgré
une réanimation bien conduite).
Parmi les 15 % de survivants, la
plupart présentent de lourdes séquelles neurologiques.
L
La pendaison constitue une urgence absolue dont le pronostic
est lié à la rapidité de la « dépendaison » et à l’absence d’arrêt cardio-respiratoire initial, le coma
isolé ayant généralement une évolution plus favorable. La redoutable efficacité de ce mode d’autolyse en fait l’apanage des
dépressifs graves (mélancoliques). Ce mode de suicide a une
prédominance masculine marquée. Il est plus fréquent en milieu rural, psychiatrique ou carcéral.
La pendaison, la strangulation
et la suffocation aboutissent à la
mort par des processus relativement voisins. Elles se distinguent
néanmoins par des mécanismes
lésionnels très différents.
Pendaison,
strangulation et
suffocation
Alors que la pendaison et la
strangulation résultent de phéno-
Le traitement précoce peut faire appel à l’oxygène hyperbare.
mènes de striction s’exerçant au
niveau des structures cervicales,
la suffocation obéit à un mécanisme notablement différent.
La pendaison suppose la suspension du corps par le cou au
moyen d’un lien attaché à un
point fixe. La striction cervicale
s’exerce par l’intermédiaire de ce
lien soumis à la traction du poids
du corps. L’effet de la gravité
(hauteur de la chute) augmente la
force circonférentielle appliquée
autour du cou.
La strangulation correspond à
l’application d’une force extérieure perpendiculairement à l’axe du
cou, responsable d’une compression (accidentelle ou criminelle)
Pendaisons :
les objectifs de la réanimation
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La réanimation a quatre objectifs :
— maintien d’une hyperventilation alvéolaire modérée (intubation, ventilation artificielle) ;
— correction de l’acidose métabolique (bicarbonate de sodium) ;
— rétablissement de l’état hémodynamique (remplissage, dobutamine) ;
— lutte contre l’œdème cérébral (mannitol, hyperventilation,
oxygénothérapie hyperbare, barbituriques).
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des voies aériennes supérieures
ou des structures vasculaires. La
force de gravité n’intervient pas.
C’est cette caractéristique qui distingue la strangulation de la pendaison.
Avec la suffocation, comme
pour la strangulation, l’entrée
d’air dans les poumons est bloquée de façon brutale. Cette obstruction peut être due à une occlusion du nez ou de la bouche,
ainsi qu’à une compression du
thorax (incarcération, sauvetagedéblaiement, victime d’avalanche).
Trois syndromes
associés
Les lésions rencontrées sont
dues à l’action de forces mécaniques de compression et de traction s’exerçant au niveau des structures anatomiques du cou : plan
cutané (sillon de pendaison), voies
aériennes supérieures (lésions laryngo-trachéales), vaisseaux du cou
(ischémie par compression artérielle, gêne au retour veineux) et rachis cervical (lésions médullaires).
* SDIS 13, Urgence Pratique.
** SDIS 13, Smur de Hyères [83].
*** SDIS 13, Samu 83.
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DÉPENDRE UN PENDU
VOISIN/PHANIE
physiopathologie, mal connue, est
attribuée à un mécanisme barotraumatique (gasp sur glotte fermée, responsable d’une dépression
intra-alvéolaire) ou à des causes
centrales (hypertension artérielle
pulmonaire, histaminolibération,
SDRA).
Respecter l’axe tête-cou-tronc.
Le syndrome neurologique.
Les lésions de compression des
vaisseaux du cou (et des voies aériennes supérieures) sont responsables d’une souffrance cérébrale
diffuse, secondaire à l’apparition
rapide et brutale d’un œdème cérébral d’origine anoxique, aggravé
par l’hypercapnie et l’acidose métabolique et respiratoire. Le tableau clinique associe des
troubles de la conscience qui peuvent aller de l’obnubilation au coma. Une crise convulsive n’est pas
exceptionnelle. Des anomalies
pupillaires (myosis ou mydriase)
sont fréquentes. Parfois, un syndrome hallucinatoire peut apparaître après le retour à la
conscience. En cas de lésions médullaires, la mort est immédiate
(pendaison judiciaire). Dans ce
contexte, on peut retrouver une
fracture postérieure de la deuxième vertèbre cervicale (désignée
d’ailleurs par les Anglo-Saxons
sous le nom de « hangman’s fracture »).
La variabilité de l’examen neurologique durant la phase initiale
de la prise en charge, ainsi que la
sous-estimation de la gravité de
l’état neurologique en raison de
l’agitation méritent d’être soulignées. Outre les lésions médullaires, on trouve également des lésions d’étirement du plexus
brachial ou des lésions de compression des nerfs pneumogastriques ou phréniques (arrêt cardio-respiratoire réflexe).
Le syndrome respiratoire est
très variable (dyspnée laryngée,
œdème aigu du poumon, arrêt respiratoire, encéphalopathie postanoxique...). Généralement le pharynx est totalement obstrué par la
base de la langue, refoulée par la
pression du lien. On retrouve fréquemment (25 % des cas) un œdème aigu du poumon (OAP) dont la
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Ces mécanismes expliquent que le
tableau clinique de la pendaison
associe trois syndromes (neurologique, respiratoire et neurovégétatif), l’importance relative de chacun
pouvant varier. La pendaison
constitue cependant un modèle privilégié d’encéphalopathie anoxique,
dans lequel la vascularisation cérébrale est interrompue alors qu’il
n’existe encore aucune atteinte organique. Le mécanisme pathogène essentiel est donc l’occlusion
des vaisseaux du cou.
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Le syndrome neurovégétatif
peut associer des perturbations
cardio-vasculaires (instabilité tensionnelle, variations de la fréquence cardiaque, troubles du
rythme pouvant aller jusqu’à la fibrillation ventriculaire), une irrégularité du rythme respiratoire,
des perturbations de la thermorégulation (hyperthermie, sueurs
profuses) et des troubles vasomoteurs (hypersudation, vasodilatation capillaire, priapisme).
Facteurs de gravité
Les principaux facteurs de gravité sont appréciés sur la notion
de pendaison complète ou incomplète :
— dans la pendaison « complète » (70 % des cas), les pieds ne
Message clés
Les pendaisons sont des
pathologies circonstancielles
dont le pronostic est sombre.
Le succès de la réanimation
préhospitalière repose sur la
précocité de la prise en charge autant que sur la technicité
des intervenants. Le rôle des
témoins est fondamental.
Le décès est dû principalement à l’occlusion des vaisseaux du cou, responsable
d’une anoxie cérébrale immédiate.
Bien que la pendaison ne
soit qu’exceptionnellement
un homicide, l’aspect médicolégal ne doit pas être négligé.
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La position du
nœud :
— si le nœud
se situe en position antérieure
ou postérieure
(75 % des cas), il
peut être à l’origine d’un phénomène d’ischémie
cérébrale brutale
par compression
des vaisseaux artériels contre le
plan
vertébral
(pendus blancs
ou vasculaires) ;
de plus, si la
compression est
symétrique et bilatérale, la gravité
est accentuée ;
— si le nœud
Attention aux pendaisons accidentelles
est placé en position latérale (25 %
touchent pas le sol ; la force exer- des cas), il peut provoquer une
cée par la chute du corps est gêne au retour veineux avec prétransmise intégralement aux servation transitoire de la circulastructures de la région cervicale tion artérielle du côté du nœud
(pendus bleus).
par l’intermédiaire du lien ;
— dans la pendaison « incomplète » (30 % des cas), les pieds
La nature du lien :
ou la partie basse du corps repo— les liens étroits (cordelette,
sent sur le sol ; le lien ne transmet fil de Nylon) provoquent des léalors qu’une partie du poids du sions de compression graves, ascorps aux structures cervicales. sociées à des lésions cervicales
Chez l’adulte, une force d’environ parfois délabrantes (plaies, secquinze kilos suffit à assurer l’oc- tion du larynx) ;
clusion totale des vaisseaux du
— les liens larges (écharpe,
cou, la perte de connaissance im- foulard, drap...) sont responmédiate, donc l’efficacité de la sables de dégâts moins imporpendaison « incomplète ».
tants, puisque l’étalement de la
zone de constriction permet de
La hauteur de la chute. Une diminuer la pression.
chute de hauteur considérable associe fréquemment des lésions du
Le temps de pendaison
rachis cervical, avec élongation conditionne le pronostic. Si la
de la moelle épinière ainsi que de « dépendaison » est très rapide
possibles lésions bulbaires (pen- on parle de « pendaison mandaison judiciaire). Au contraire, quée ».
dans une pendaison simple
« haut et court », le décès est géL’existence d’une intoxication
néralement lié à une cause vascu- associée est fréquente dans le
cadre des tentatives de suicide
laire ou asphyxique.
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RAGUET/PHANIE
DÉPENDRE UN PENDU
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(intérêt du bilan toxicologique
systématique).
Arrêt
cardio-respiratoire ou
non ?
Le diagnostic clinique ne présente pas de difficulté particulière,
puisque le contexte de pendaison
est évident. Le patient présente un
faciès vultueux et cyanosé. Le
sillon cervical est toujours bien visible. Il reproduit toutes les irrégularités du lien. On doit cependant distinguer deux situations.
Le patient est en arrêt cardiorespiratoire. Dans ce cas, la réanimation cardio-respiratoire prime
sur tous les autres gestes. Elle doit
s’effectuer en respectant l’axe têtecou-tronc, en raison de la possible
atteinte du rachis cervical. Comme
toujours dans ce cas-là, l’action
des témoins est déterminante
(gestes de secourisme, alerte, réanimation cardio-pulmonaire de
base).
Le patient n’est pas en arrêt
cardio-respiratoire. Le tableau clinique est variable. Il repose sur
l’association des trois syndromes,
neurologique, respiratoire et neurovégétatif, décrits précédemment.
Le traitement est symptomatique et
vise à maintenir l’intégrité des fonctions vitales.
Le pronostic est lié à la rapidité
de la « dépendaison ». La prise en
charge initiale repose sur le bon
sens et les gestes de secourisme de
base idéalement réalisés par la famille ou par les témoins dont le rôle est fondamental. Elle doit être relayée au plus tôt par la prise en
charge médicale spécialisée.
La dépendaison doit être immédiate (donc précéder l’alerte).
Il est souhaitable de couper le lien
et de le desserrer, en évitant de défaire le nœud qui présente un
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DÉPENDRE UN PENDU
BURGER/PHANIE
des cartilages laryngés et l’œdème
laryngé nécessitent, en principe,
une
trachéotomie
«
de
sauvetage », dont l’indication reste exceptionnelle sur le terrain.
Le respect de l’axe tête-coutronc interdit les mouvements
d’hyperextension du rachis.
L’intubation devra donc être réalisée « à quatre mains ». Une sonde gastrique sera mise en place.
La pendaison est une xtrème urgence
justifiant une équipe médicale extrahospitalière.
L’alerte est passée rapidement
aux services concernés (15, 18,
112). L’adresse sera donnée précisément, en particulier si l’accident
survient en milieu rural. Elle devra
faire état, au minimum, du bilan
fonctionnel de la victime (état de
conscience, état ventilatoire, état
circulatoire).
Avant l’hospitalisation,
agir vite
Le mécanisme essentiel est l’occlusion des vaisseaux du cou. Le
facteur temps est décisif pour le
devenir du pendu « vasculaire »,
puisque l’anoxie débute dès la première seconde, alors que l’anoxie
consécutive à un arrêt cardiaque
secondaire à un obstacle sur les
voies aériennes ne survient que
trois à cinq minutes plus tard. On
distingue quatre types de situations cliniques.
• Le patient est en arrêt cardio-respiratoire. L’origine de cet
arrêt cardio-respiratoire peut être
polyfactorielle (hypoxie, origine
neurovégétative, choc spinal, prise de toxiques). La prise en charge de tout arrêt cardiaque (massage cardiaque externe, ventilation
en oxygène pur, adrénaline en cas
d’asystolie, choc électrique externe en cas de fibrillation ventriculaire).
Dans ce contexte, l’intubation
trachéale peut être problématique, même à l’aide d’une sonde
de faible diamètre (sept millimètres chez l’adulte), en raison
des particularités lésionnelles de
la victime (lésions laryngo-trachéales, œdème cervical compressif). Dans certains cas, l’intubation naso-trachéale peut être
indiquée (trismus). L’écrasement
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grand intérêt médico-légal. Même
coupé, le lien doit être retiré, car il
peut faire office de garrot veineux
s’il se coince dans le sillon cervical.
Le corps est soutenu afin d’éviter sa
chute qui risque d’aggraver le tableau clinique par de nouvelles lésions traumatiques. Il faut s’efforcer de respecter l’axe tête-coutronc, mettre en place, dès que
possible, un collier cervical, éviter toute mobilisation intempestive de la victime et la considérer
d’emblée comme un traumatisé du
rachis cervical, jusqu’à preuve radiologique du contraire. Certains
auteurs recommandent la position
proclive à 30° pour favoriser le
drainage céphalique.
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Le remplissage vasculaire a
pour objectif l’obtention d’une
pression artérielle systolique supérieure à 120 mmHg au maximum. Il faut cependant se méfier
d’un remplissage vasculaire trop
important qui risque de majorer
l’œdème cérébral. L’alcalinisation
(bicarbonate de sodium semi-molaire) est à discuter dès que les
manœuvres de réanimation se
prolongent au-delà de dix minutes.
• Le patient présente une détresse respiratoire. Le traitement
dépend du mécanisme lésionnel
en cause. En cas d’œdème aigu du
poumon, l’intubation sera réalisée et la ventilation assistée pourra se faire en pression expiratoire
positive (PEP) si la SpO2 est inférieure à 90 %, malgré une ventilation en oxygène pur. En cas d’œdème
laryngé
ou
d’encombrement trachéo-bronchique, une corticothérapie parentérale sera proposée (méthylprednisolone IV [Solu-Médrol®] :
1 mg par kilo).
• Le patient présente des
troubles de la conscience isolés.
L’intubation trachéale doit être précoce et prudente (intubation à
« quatre mains ») ; elle peut être
compliquée par la présence d’une
hypertonie. La ventilation assistée
vise à obtenir une normoxie (audessus de 80 mmHg) et une hypocapnie (voisine de 35 mmHg) destinées à favoriser la régression de
l’œdème cérébral (effet vasocons-
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DÉPENDRE UN PENDU
Le maintien d’une pression de
perfusion cérébrale correcte repose sur un équilibre étroit entre le
remplissage vasculaire (hémodynamique satisfaisante favorisant
l’oxygénation cérébrale) et la restriction des apports hydriques (diminution de l’œdème). On exclura systématiquement l’utilisation
des solutés glucosés chez le pendu
afin de diminuer le potentiel neuro-agressif de l’hyperglycémie.
Pour favoriser la déplétion hydrosodée, la diurèse osmotique
peut être utilisée (mannitol 10 % :
1 ml par kilo toutes les quatre
heures en intraveineux).
L’injection de diurétique (furosémide [Lasilix®] : 1 mg par kilo)
est utile si le remplissage vasculaire initial a été très important.
En cas de gêne respiratoire associée, la corticothérapie est indiquée (méthylprednisolone IV [Solu-Médrol®] : 1 mg par kilo).
En cas d’agitation ou de convulsions, une benzodiazépine (mydazolam [Hypnovel®] : 5 mg en intraveineux ; ou diazépam [Valium®] : 10 mg en intraveineux)
est parfois suffisante. Les benzodiazépines permettent, en outre,
par leur effet myorelaxant de favoriser le retour veineux (diminution des pressions intrathoraciques), ce qui contribue à limiter
l’œdème cérébral. Si les benzodiazépines ne sont pas suffisantes, on
pourra avoir recours à un barbiturique d’action rapide (thiopental
[Nesdonal®] : 5 mg par kilo).
En service de réanimation, il
pourra être intéressant de mainte-
nir initialement une hypothermie
modérée (32 à 33 °C) dans un but
de protection cérébrale (prévention des lésions de la barrière hémato-encéphalique et des perturbations biochimiques cérébrales
induites par l’ischémie).
• Le patient est conscient.
L’hospitalisation doit être systématique, même en l’absence de
détresse respiratoire initiale, en
raison du risque d’aggravation secondaire (œdème ou hématome
laryngé compressif) et du risque
de récidive (contexte psychiatrique). Le transport se fera sous
oxygène, au masque, à haute
concentration. En cas de subagitation (œdème cérébral à minima), on pourra avoir recours aux
benzodiazépines (diazépam : 10
mg en intraveineux). Le risque
d’œdème laryngé sera prévenu
par une corticothérapie brève (un
à deux jours).
Le transport doit être médicalisé chaque fois que la notion
de perte de connaissance est
connue, c’est-à-dire dans tous les
cas de pendaison véritable. En
fonction de la localisation géographique et de l’état du patient
(proximité du caisson hyperbare), le transport héliporté devra
être discuté. Le matelas à dépression et le collier cervical sont systématiques. Le monitoring comporte au minimum la surveillance
par électrocardioscope, l’oxymétrie de pouls et la prise de tension
artérielle. Le transport se fera vers
une unité de soins intensifs (ou
vers un centre équipé d’un caisson hyperbare).
Prise en charge
à l’hôpital
Le bilan d’entrée comporte un
nouvel examen clinique complet
ainsi que la réalisation d’examens
paracliniques
indispensables
(prélèvements biologiques, imaME
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tricteur local). En cas d’œdème aigu du poumon associé, la pression
expiratoire positive (PEP) doit être
utilisée avec précaution en fonction
de l’importance de l’œdème cérébral.
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gerie). L’indication de transfert
vers le caisson hyperbare aura été
fixée précédemment par un entretien entre le médecin intervenant et le médecin régulateur.
Examens
complémentaires :
penser aux toxiques
Un bilan biologique standard
doit être complété par une alcoolémie et par une recherche de
toxiques (contexte d’autolyse).
Un ECG doit être réalisé (risque
de troubles du rythme). Le bilan
des lésions cervicales (ostéo-cartilagineuses, vasculaires, médullaires, parties molles) doit être
réalisé sans tarder. Il repose sur
les clichés radiographiques standard, le scanner et l’écho-Doppler
des vaisseaux du cou. Dans certains cas, on pourra avoir recours
à l’échographie des parties molles
ou à l’IRM médullaire. Le degré
d’atteinte pulmonaire doit être
précisé par une radiographie thoracique et par une gazométrie
Un avis psychiatrique s’impose
dès que l’état du patient le permet
(risque majeur de récidive). Dans
un autre ordre d’idées, des photographies du cou et du sillon cutané peuvent avoir un grand intérêt
pour les services de police au cas
où les circonstances amèneraient
à informer le parquet.
Oxygénothérapie
hyperbare
Le traitement précoce de
l’anoxie cérébrale peut faire appel
à l’oxygénothérapie hyperbare
(OHB). Cette technique ne doit
cependant pas faire retarder la
prise en charge symptomatique
de toute altération des fonctions
vitales.
L’oxygénothérapie hyperbare a
pour but d’améliorer le pronostic
de l’œdème cérébral. Elle agirait à
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DÉPENDRE UN PENDU
La pendaison constitue une extrême urgence qui justifie toujours l’envoi d’une équipe médicale
extrahospitalière.
Le
pronostic est sombre, sauf en l’absence d’un d’arrêt cardiaque initial. Il est lié à la fréquence des décès et à la gravité des séquelles
neurologiques. Le contexte d’autolyse nécessite une prise en charge psychiatrique précoce (risque
de récidive), d’autant qu’une
amnésie antérograde est fréquente
et que l’information du patient
constitue une étape « sensible »
de cette prise en charge.
Le succès de la réanimation
préhospitalière repose sur sa précocité autant que sur sa technicité
(intubation difficile). Bien que la
pendaison ne soit qu’exception-
nellement un homicide, l’aspect
médico-légal ne doit pas être négligé. En cas de doute (absence
d’ecchymoses cervicales, absence
de lividités des membres inférieurs, contusions multiples évocatrices de lutte), il convient de
ne pas signer le certificat de décès
(pendaison simulée). Seule l’autopsie ordonnée par le parquet
pourra alors établir la réalité des
faits. m
Références bibliographiques
C. Hennequin, « Conduite à tenir devant une pendaison », Editions
Techniques, Encycl. Méd.-Chir. (Paris,
France), Urgences, 24116 F10, 1992, 4 p.
Ph. Alquier, P. Harry, « Conduite à tenir devant une pendaison ou une strangulation », Editions Techniques, Encycl.
Méd.-Chir. (Paris, France), Urgences,
24014 C40, 1984, 2 p.
P. Carli, B. Riou, Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Arnette, Paris,
1992.
P. Barriot, B. Maire, M. Weber,
Réanimation préhospitalière, éditions
Frison-Roche, Paris, 1995.
F. Pons, S. Luigi, M. Hamon, Conduite
à tenir en urgence préhospitalière, éditions Vernazobre-Gréco, Paris.
R. Noto, « Les traumatismes laryngotrachéaux au cours des pendaisons »,
Ann. anesth. fr., 1976, 27, 751-754.
F.
Schneider,
B.
Ludes,
M.
Hasselmann, « Conduite à tenir devant
une tentative de pendaison », J. Med.
Strasbourg, 1998, 19, 445-457.
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CIN
la fois en diminuant le débit sanguin cérébral, donc la pression intracrânienne, et en minorant les
séquelles de l’anoxie. Elle reste cependant peu utilisée en France,
car il ne semble pas qu’elle ait pu
faire clairement la preuve de son
efficacité. Elle est limitée aux
troubles persistants de la
conscience. Si l’indication est posée, elle doit être débutée moins
de trois heures après l’accident.
L’indication d’oxygénothérapie hyperbare doit donc être fixée dès
l’étape de régulation médicale.
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Ph. Alquier, C. Pinson, J. Achard, J.-M.
Horeau, « Pendaison et strangulation »,
Concours méd., 1976, 98, n° 20, 29512961.
M.-D. Ginsberg, G.-L. Clifton, A.-S.
Tonnensen, « Hypothermie thérapeutique dans les lésions cérébrales », in
Perpectives nouvelles en réanimation,
XXIIe Congres : Society on Critical Care
Medicine, p.168-172, New York, 9-13
juin 1993.
J.-M. Laborie, Réanimation et urgences préhospitalières, éditions FrisonRoche, Paris, 1998.
A. Larcan, M.-C. Laprevote-Heully,
Urgences médicales, éditions Masson,
Paris, 1991.
J.-F. Monsallier, A. Carli, J.-F.
Dhainaut, Précis de thérapeutique, éditions Maloine, 1990.
F. Paillard, « La Pendaison. Site internet [http ://webhome. infonie. fr/franckpaillard/anesthesie-cours2.htm], 1999.
Ph. Ohresser, E. Bergmann, Médecine
hyperbare, Masson, Paris, 1991.
J. Lacroix, M. Gauthier, F. Beaufils,
Urgence et soins intensifs en pédiatrie,
Les Presses de l’Université de Montréal,
1994.
F.
Wattel,
D.
Mathieu,
Oxygénothérapie hyperbare et réanimation, Masson, Paris, 1990.
T. Mokni, J. Goalard, S. Clayer, J.
Darpeix, « Les pendaisons suicidaires de
l’adulte », Réan. soins intens. méd. urg.,
1996, 12, n° 5. p. 223-228.
A.-M. Sevre, M. Polard, A. Michaud,
L. Barthelemy, « Les pendaisons manquées : intérêt de l’oxygénothérapie hyperbare (à propos de 35 cas traités à
l’unité de soins hyperbares du CHU de
Brest) », Rev. Samu, 1993, 1, p. 6-12.
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