rapport de certification - Centre hospitalier départemental

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER DE LA ROCHE SUR YON
Boulevard Stéphane Moreau - 85925 La Roche sur Yon cedex 9
Novembre 2010
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010

SOMMAIRE
PREAMBULE 4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification 6
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 8
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 13
1. Niveau de certification 14
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 15
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 16
4. Critères investigués lors de la visite de certification 17
5. Suivi de la décision 18
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 19
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 22
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 23
3. Regard Patient 24
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 25
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 28
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 29
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 30
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 52
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 89
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 117
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 118
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
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PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 209
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 240
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 353
PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 379
6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE386
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PREAMBULE
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
1.Les objectifs de la certification des établissements de santé
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de
qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale
de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
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