rapport de certification - Centre hospitalier départemental

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER DE LA ROCHE SUR YON
Boulevard Stéphane Moreau - 85925 La Roche sur Yon cedex 9
Novembre 2010
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
SOMMAIRE
PREAMBULE
4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
5
2. Les niveaux de certification
6
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
8
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
13
1. Niveau de certification
14
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
15
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
16
4. Critères investigués lors de la visite de certification
17
5. Suivi de la décision
18
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
19
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
22
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
23
3. Regard Patient
24
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
25
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE
28
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT
29
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE
30
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
52
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
89
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
117
118
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
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2
PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT
209
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
240
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
353
PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
379
6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE
386
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PREAMBULE
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
1.Les objectifs de la certification des établissements de santé
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de
qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale
de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.
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2.Les niveaux de certification
La décision de certification peut comporter :
des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Les niveaux de certification sont les suivants :
Certification
Sans recommandation
La Haute Autorité de Santé encourage
l'établissement de santé à poursuivre la
dynamique engagée. La prochaine procédure
de certification est fixée à échéance d'au plus
4 ans.
Certification avec recommandation(s)
Au moins une recommandation
L'établissement doit mettre en oeuvre les
mesures préconisées. Il en fournit la preuve
soit dans le cadre de la procédure en cours
soit en prévision de la prochaine procédure à
échéance d'au plus 4 ans.
Certification avec réserve(s)
Au moins une réserve (et éventuellement des
recommandations)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour
produire un rapport de suivi sur les sujets
concernés et apporter la preuve qu'il s'est
amélioré sur ces points.
Décision de surseoir à la certification
= Réserve(s) majeure(s)
Au moins une réserve majeure (et éventuellement
des réserves et des recommandations)
L'établissement n'est pas certifié (d'où la
dénomination « décision de surseoir »). Il ne le
sera que s'il démontre au cours d'une visite de
suivi réalisée de 3 à 12 mois après la visite
initiale qu'il a significativement amélioré les
points de dysfonctionnements constatés.
Non certification
Une décision de non certification est prise dès lors
qu'un établissement fait l'objet de plusieurs
réserves majeures et réserves).
Elle peut également être prise suite à une décision
de surseoir à la certification pour un établissement
qui n'aurait pas amélioré significativement à
l'échéance fixée, les dysfonctionnements
constatés.
L'établissement n'est pas certifié.
La Haute Autorité de Santé examine avec la
direction de l'établissement et la tutelle
régionale, dans quels délais, il est susceptible
de se réengager dans la démarche.
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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.
Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de
mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le
rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de
manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
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1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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CENTRE HOSPITALIER DE LA ROCHE SUR YON
Adresse : Boulevard Stéphane Moreau 85925 La Roche sur Yon cedex
Site internet de l'établissement : http://www.chd-vendee.fr
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Statut : Public
Type d'établissement : CH
Type de Prise en charge
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Nombre de sites :
Activités principales :
Nombre de lits d'hospitalisation
Nombre de places en ambulatoire
689
0
208
196
0
61
0
6
0
0
Un site principal et 2 sites rattachés :
CH de Luçon situé à 34 km du site principal
CH de Montaigu situé à 43 km du site principal
Médecine polyvalente et spécialités médicales
Chirurgie générale et spécialités chirurgicales à l'exception de la neurochirurgie et de la chirurgie thoracique
Obstétrique : maternité de niveau II b
Soins de Suite et Rééducation (SSR)
Soins de Longue Durée (SLD)
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Activités de soins soumises à autorisation :
Urgences / SMUR
Cardiologie interventionnelle
Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC)
Traitement du cancer (Chirurgie-Radiothérapie-Radio éléments-Chimiothérapie)
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Néonatalogie
Soins ambulatoires en MCO et SSR
Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale (Dialyse)
Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance
externe de la qualité :
Certification ISO 9001 :
Service d'Hémodialyse
Service de stérilisation
Réorganisation de l'offre de soins
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Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres établissements
(Principales conventions, réseaux, GCS) :
Conventions :
Convention avec l'Association des Médecins Regulateurs de Vendée (AMRV)
Autres établissements hospitaliers:
CH Challans : AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d' Urgences) / Chimiothérapies / Coopération
anatomo-pathologie / Fournitures articles à usage unique / IRM / Urologie / Prise en charge USC/Réanimation /
Hémovigilance.
CH Fontenay : AFGSU 2 / Hygiène Vendée / Prise en charge USC/Réanimation.
-CH des Sables : Soins palliatifs / Prise en charge USC/Réanimation / Néphrologie-Dialyse / IRM / Groupement de
commande des dispositifs médicaux / Chirurgie vasculaire.
-CHS : AFGSU 2 / Formation radio-protection des patients / Groupement de commande des dispositifs médicaux /
Intervention de la fédération des Urgences Psychiatriques / Gynécologie / Gastro-entérologie.
-Clinique St Charles: Formation soins palliatifs / AFGSU 2 / Prise en charge USC/Réanimation.
-ECHO : Coopération / Formation à l'hémovigilance.
Réseaux:
-Hygiène Vendée.
-CRIQUE (Coordination de la Prévention et de la Gestion des RIsques et de la Qualité des Etablissements de santé
vendéens).
-Réseau Sécurité Naissance.
-Réseau de soins en Cancérologie Onco-Pays de la Loire.
-Cancérologie : Centre de coordination en Cancérologie (3C).
-Réseau Vendée Diabète.
-Réseau vendéen de prélèvements d'organes.
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Réorganisation de l'offre de soins
Regroupement / Fusion :
Fusion en 2003 des trois établissements : CH de La Roche sur Yon / CH de Montaigu et CH de Luçon
Arrêt ou fermeture d'activités :
Arrêt d'activité de l'Unité de Soins de Longue Durée sur le site de Montaigu en 2009.
Fermeture de la Roseraie sur le site de Luçon pour travaux.
Créations d'activités nouvelles ou reconversions : Ouverture en 2005 d'une unité de 5 places de chirurgie ambulatoire et d'anesthésie dans le service de chirurgie
spécialités, ainsi que de 6 places en gastro-entérologie: 3 places Hôpital de Jour Médecine et 3 places de chirurgie
et anesthésie.
Inauguration du nouveau scanner et de l'unité de sénologie de Luçon en 2006.
Création d'un accueil de Jour Alzheimer sur le site de Luçon en 2007.
Développement de la filière gériatrique sur le site de La Roche sur Yon avec création de l'Unité d'Evaluation
Gériatrique et de l'Unité Mobile Gériatrique en septembre 2007.
Création de Consultations hospitalières d'addictologie.
Ouverture d'un Espace des Usagers en janvier 2009 sur le site de La Roche sur Yon.
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2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.
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2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du
présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale d'Hospitalisation. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface
ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de Santé.
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3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
L'établissement s'est inscrit dans toutes les phases d'expérimentation de la mise en place des indicateurs (COMPAQH, IPAQH)
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4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est déroulée du 21 juin 2010 au 30 juin 2010.
L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
MANAGEMENT STRATEGIQUE
1a, 1b, 1f, 1g, 2b, 2e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
4b, 5a, 5c, 6a, 7c, 7e
MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS
8b, 8e, 8f, 8g, 8h, 8i, 9a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10a-MCO, 10c-MCO, 10c-SSR, 10c-SLD, 11a-MCO, 11b-SSR, 12a-MCO, 12a-SSR, 12a-SLD, 13a-MCO, 13a-SSR, 13a-SLD
GESTION DES DONNEES DU PATIENT
14a-MCO, 14a-SSR, 14a-SLD, 14b-MCO, 14b-SSR, 14b-SLD, 15a-MCO, 15a-SSR, 15a-SLD
PARCOURS DU PATIENT
16a-MCO, 17a-SSR, 19b-MCO, 19b-SSR, 19b-SLD, 20a-MCO, 20a-SSR, 20a-SLD, 21a-MCO, 21b, 22a-SSR, 24a-MCO, 24a-SSR, 24a-SLD
PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE
25a, 26a
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
28a, 28b, 28c
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5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.
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3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
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Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement au
regard des critères du manuel de certification.
Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient :
Management stratégique,
Management des ressources,
Management de la qualité et de la sécurité des soins,
Droits et place des patients,
Gestion des données du patient,
Parcours du patient,
Prises en charge spécifiques,
Évaluation des pratiques professionnelles,
Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu par
l'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.
Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Pratiques exigibles prioritaires
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuel
de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude par
l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.
La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , par
la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur ces
sujets.
La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à une
non-certification.
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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :
Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)
Fonction « gestion des risques » (8b),
Gestion des événements indésirables (8f),
Maîtrise du risque infectieux (8g),
Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),
Prise en charge de la douleur (12a),
Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),
Gestion du dossier patient (14a),
Accès du patient à son dossier (14b),
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),
Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),
Organisation du bloc opératoire (26a),
Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score est
ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associations
d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),
Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),
Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),
Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),
Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),
Consentement et participation du patient (11b),
Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),
Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),
Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pour
chacune des prises en charge.
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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
*En rouge les points forts (>= 90%)
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2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
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3. Regard Patient
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4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Niveau et libellé
de la décision V2/V2007
Suivi de la décision
(oui/non/en cours)
Type 1 :
Garantir la sécurité de l'élimination des déchets toxiques liquides
et organiques (18 d)
en cours
Commentaires
Des procédures en rapport avec le transport et l'élimination des
déchets toxiques ont été élaborées et mises en oeuvre par les
secteurs Médecine nucléaire et Radiothérapie et pour l'élimination
des déchets de chimiothérapie.
Le local de stockage du laboratoire a été mis en conformité.
Toutefois il a été constaté que les locaux intermédiaires de
stockage des DASRI étaient majoritairement non sécurisés. La
gestion des conteneurs des services oblige à des manipulations
sur l'aire de stockage final par le personnel des services
lui-même.
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Niveau et libellé
de la décision V2/V2007
Suivi de la décision
(oui/non/en cours)
Type 1 :
Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfice/ risque et des
observations médicales dans le dossier (29 d, f)
Type 1 :
Veiller à l'application stricte de la procédure institutionnelle relative
aux sacs d'urgence (33 c)
Type 1 :
Généraliser l'actualisation des informations relatives à l'évolution
de l'état de santé du patient dans le dossier (34 a)
en cours
oui
en cours
Commentaires
Les professionnels ont été sensibilisés au respect de cette
exigence et celle-ci est rappelée dans les contrats de pôle. Une
rubrique a été créée dans le dossier patient afin d'assurer la
traçabilité de l'information donnée au patient.
Toutefois la traçabilité si la réflexion bénéfice risque est toujours
retrouvée pour les actes à risque en revanche elle n'est pas
toujours retrouvée dans les dossiers consultés pour les actes plus
courants. Les observations médicales initiales sont toujours
présentes dans le dossier mais le suivi est plus variable suivant
les services et les praticiens.
Suite à un audit sur la mise en place des sacs d'urgence, une
procédure définissant leur gestion a été élaborée et mise en
oeuvre. Elle est connue des professionnels rencontrés.
Une sensibilisation des professionnels a été faite, avec inscription
de cette exigence dans les contrats de pôle. La traçabilité de la
réévaluation de l'état de santé du patient n'est pas constante.
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5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
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CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT
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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1a
Valeurs, missions et stratégie de l'établissement
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les orientations stratégiques sont élaborées en concertation
avec les parties prenantes en interne et en externe.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins
de la population définis dans les schémas de planification
sanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinées
dans les orientations stratégiques.
Oui
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CONSTATS
31
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les différentes politiques (ressources humaines, système
d'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sont
déclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.
Oui
L'établissement met en place des partenariats en cohérence
avec les schémas de planification sanitaire, le projet médical
de territoire et les orientations stratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
communiquées au public et aux professionnels
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objet
d'un suivi et d'une révision périodique.
Oui
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base des
évaluations réalisées.
Oui
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CONSTATS
CONSTATS
32
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1b
Engagement dans le développement durable
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un diagnostic développement durable a été établi par
l'établissement.
Oui
Un volet développement durable est intégré dans les
orientations stratégiques.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La stratégie liée au développement durable est déclinée dans
un programme pluriannuel.
Non
Le personnel est sensibilisé au développement durable et
informé des objectifs de l'établissement.
Oui
L'établissement communique ses objectifs de développement
durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
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E2 Mettre en oeuvre
Le développement durable est pris en compte en cas
d'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de
réajustements réguliers.
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
CONSTATS
Non
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1c
Démarche éthique
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les professionnels ont accès à des ressources (structures de
réflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes à
l'établissement, documentation, formations, etc.) en matière
d'éthique.
Oui
Les projets de l'établissement prennent en compte la
dimension éthique de la prise en charge.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels de l'établissement de santé sont
sensibilisés à la réflexion éthique.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,
sont traitées.
En grande partie
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E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de
l'établissement est réalisé.
CONSTATS
En grande partie
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1d
Politique des droits des patients
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le respect des droits des patients est inscrit dans les
orientations stratégiques de l'établissement.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les patients sont informés de leurs droits et des missions de
la Commission des Relations avec les Usagers et de la qualité
de la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations aux droits des patients destinées aux
professionnels sont organisées.
Oui
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CONSTATS
37
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de
respect des droits des patients sont mises en oeuvre dans
chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
CONSTATS
Oui
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38
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1e
Politique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins est intégrée dans les orientations stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur
cette politique.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins est diffusée dans l'établissement.
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sont
déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur
d'activité.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Oui
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins est révisée à périodicité définie en fonction des résultats
obtenus et sur la base du rapport de la CRU.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
39
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1f
Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans la
politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
Oui
CONSTATS
L'établissement a formalisé sa stratégie de développement de l'EPP
au sein de son projet d'établissement, de ses contrats de pôle, de
ses projets de pôle et dans le cadre de son engagement qualité qui
figure dans le livret d'accueil du personnel et des patients.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
40
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Une concertation entre les professionnels du soin et les
gestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Oui
La concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires
est organisée à périodicité régulière dans le cadre de rencontres du
responsable des EPP avec la Direction, le Président de CME. Les
travaux de la Commission des Soins infirmiers, de Rééducation et
Médico-Technqiues (CSIRMT) et de la Sous Commission EPP/FMC
de la CME, récemment élargie au personnel non médical, constituent
également des espaces d'échange périodique entre gestionnaires et
professionnels du soin sur les EPP qui sont aussi une approche des
exigences d'efficience de l'hôpital.
Les missions et les responsabilités sont définies pour
organiser le développement de l'EPP dans tous les secteurs
d'activité clinique ou médicotechnique.
Oui
L'établissement a désigné un coordonnateur des EPP et a mis en
place des référents EPP par pôle. La Sous Commission des EPP a
formalisé ses règles de fonctionnement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
41
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la
mise en oeuvre de l'EPP.
Oui
Le coordonnateur des EPP a également une qualification de médecin
expert extérieur. Il assure un accompagnement des services et des
pôles, avec un support méthodologique formalisé et standardisé,
accessible dans le système de gestion documentaire de l'hôpital
multi-site .
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses
démarches EPP.
Oui
Le coordonnateur des EPP est en charge du suivi des programmes
d'évaluation. L'établssement a mis en place un tableau de bord de
suivi de ses EPP sur l'ensemble de ses sites. La démarche est
également suivie dans le cadre des conntrats de pôle .
Les professionnels sont informés de la stratégie de
l'établissement en matière de développement de l'EPP et des
résultats obtenus.
Oui
Les supports de communication Intranet et le journal de
l'établissement diffusent des informations sur l'avancement des
démarches EPP dans tout l'établissement. Les professionnels
libéraux qui assistent aux séances de formation médicale organisées
par l'établissement peuvent également suivre le développement des
EPP. Celles-ci font par ailleurs l'objet de communications dans les
journées d'échange régional.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
42
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant
ses instances.
Oui
L'établissement présente, à périodicité régulière, l'état d'avancement
de la démarche EPP devant ses instances, sous forme de tableau de
bord.
La stratégie de développement de l'EPP est révisée à
périodicité définie en fonction des résultats obtenus.
Oui
Le développement des EPP a fait l'objet d'une enquête et d'un bilan
en 2008. A la suite de cette démarche, la stratégie a été révisée. Le
périmètre de certaines a été élargi, d'autres ont été abandonnées
(marge d'amélioration devenue faible, difficultés de développement).
Les bilans, à périodicité annuelle, sont et seront l'occasion de
révisions régulières.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
43
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1g
Développement d'une culture qualité et sécurité
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini une stratégie concourant à
sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les
démarches qualité et sécurité des soins.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont périodiquement informés sur la mise
en oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmes
qualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,
journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La direction suit le développement de la culture qualité et
sécurité dans l'établissement.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
44
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2a
Direction et encadrement des secteurs d'activité
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les organigrammes de l'établissement et des différents
secteurs d'activités sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les organigrammes et l'information relative aux circuits de
décision et de délégation sont diffusés auprès des
professionnels.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les organigrammes et les circuits de décision et de délégation
sont révisés à périodicité définie.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
45
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2b
Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La représentation des usagers au sein de l'établissement est
organisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteurs associatifs est
définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et la
mise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité et
de sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
46
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'intervention des associations dans les secteurs d'activité est
facilitée.
Les attentes des usagers sont prises en compte lors de
l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou
d'établissement.
E3 Evaluer et améliorer
Le dispositif de participation des usagers est évalué et
amélioré.
CONSTATS
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
47
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2c
Fonctionnement des instances
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à
périodicité définie et saisies sur toutes les questions qui
relèvent de leur compétence.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont
communiqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données à leurs avis
et décisions.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,
programme d'actions, suivi des actions, etc.).
CONSTATS
Réponses aux EA
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
48
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2d
Dialogue social et implication des personnels
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La concertation avec les partenaires sociaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions favorisant l'implication et l'expression des
personnels sont mises en oeuvre au sein des secteurs
d'activité.
E3 Evaluer et améliorer
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
49
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,
de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet
d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communication des
résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux
professionnels et aux usagers.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et
réunions de direction de l'établissement et des secteurs
d'activité.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
50
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont
diffusés aux professionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi.
Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux
d'autres structures similaires (comparaison externe et interne).
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
51
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
52
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3a
Management des emplois et des compétences
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés par
secteur d'activité.
Oui
Une politique de gestion des emplois et des compétences est
définie dans les différents secteurs d'activité en lien avec les
orientations stratégiques.
Oui
Les compétences spécifiques pour les activités à risque ou
innovantes sont identifiées.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
53
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualité
et la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas où
les effectifs nécessaires ne sont pas présents.
Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en oeuvre.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'adéquation quantitative et qualitative des ressources
humaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonction
de l'activité et de l'évolution des prises en charge.
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté en
fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de
l'évolution des activités notamment en cas d'innovation
diagnostique et thérapeutique.
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
54
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3b
Intégration des nouveaux arrivants
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissement
et son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de sa
fonction.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donne
lieu à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
55
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3c
Santé et sécurité au travail
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont
assurées par les délégués du personnel.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie.
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvre
en collaboration avec le CHSCT et le service de santé au
travail.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
56
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration des conditions de travail sont
mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Le programme de prévention des risques et le document
unique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilan
du service de santé au travail, du CHSCT, des déclarations
d'accidents du travail et d'événements indésirables.
Oui
Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
57
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3d
Qualité de vie au travail
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La qualité de vie au travail fait partie des orientations
stratégiques de l'établissement.
Oui
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont
mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
La satisfaction des personnels est évaluée.
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont
évaluées.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
58
Référence 4 : La gestion des ressources financières
Critère 4a
Gestion budgétaire
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnels
de dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédure
formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans les
Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadre
de ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
59
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sont
suivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à des
décisions de réajustement.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
60
Référence 4 : La gestion des ressources financières
Critère 4b
Amélioration de l'efficience
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement fixe chaque année des objectifs d'amélioration
de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'établissement conduit des études et/ou des audits sur ses
principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à la
mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
61
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5a
Système d'information
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un schéma directeur du système d'information est défini en
cohérence avec les orientations stratégiques et en prenant en
compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à des
informations valides.
Oui
Le système d'information aide les professionnels dans leur
processus de décision.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actions
d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
62
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5b
Sécurité du système d'information
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des procédures,
etc.).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuité
des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Le dispositif de sécurité du système d'information est évalué
et fait l'objet d'actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
63
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5c
Gestion documentaire
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le dispositif est connu par les professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui les
concernent.
Oui
Le système de mise à jour des documents est opérationnel.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
64
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6a
Sécurité des biens et des personnes
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des
personnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et des
personnes sont définies.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
65
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées de
sécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisation
et formation).
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
CONSTATS
Les situations à risque sont identifiées et des mesures préventives
sont mises en oeuvre. Les contrôles concernant la sécurité sanitaire
sont réalisés et les recommandations font l'objet d'actions
correctrices. Les protocoles d'alerte sont connus. En 2009 a été
constaté une baisse du nombre d'agents formés à la sécurité
incendie. Le service de sécurité incendie a revu les modalités de
formation et, pour 2010, 500 agents (sur 3600) ont été formés au
premier trimestre. Les agents rencontrés ont été formés aux gestes
d'urgence, dans certains secteurs à 100%, mais dans d'autres
secteurs, les agents n'ont pas eu
de réactualisation des connaissances depuis plusieurs années.
Réponses aux EA
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué
et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
66
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6b
Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La maintenance curative des équipements et des
infrastructures est organisée.
Oui
L'établissement dispose d'un programme de maintenance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les opérations de maintenance (curatives et préventives)
assurées en interne et par des sociétés extérieures sont
tracées et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et des
infrastructures est opérationnel.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
67
E3 Evaluer et améliorer
Le programme de maintenance est évalué et révisé à
périodicité définie.
Réponses aux EA
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
68
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6c
Qualité de la restauration
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Il existe une organisation permettant dès l'admission du
patient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Oui
Les attentes des professionnels en matière de restauration
sont recueillies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Les préférences des patients sont prises en compte.
Des solutions de restauration sont proposées aux
accompagnants.
Réponses aux EA
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
69
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La satisfaction des consommateurs concernant la prestation
restauration est évaluée et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
70
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6d
Gestion du linge
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent les
demandes en urgence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
Les approvisionnements correspondent aux besoins des
secteurs.
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont
réalisés.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
71
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient est
évaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
72
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6e
Fonction transport des patients
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La fonction transport des patients est organisée.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les transports respectent les exigences d'hygiène et de
sécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de la
confidentialité et du confort du patient
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicité
définie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
73
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6f
Achats écoresponsables et approvisionnements
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le plan
quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs
La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prend
en compte les principes applicables à un achat
écoresponsable.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Partiellement
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à
périodicité définie et en cas d'urgence.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
74
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsable
pour certains produits et/ou services
E3 Evaluer et améliorer
Partiellement
Réponses aux EA
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sont
mis en place.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
75
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7a
Gestion de l'eau
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau est
définie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sont
identifiés.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un plan de maintenance préventif et curatif des installations
élaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis en
oeuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avec
l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
76
E2 Mettre en oeuvre
Un suivi des différents types de rejets est assuré.
E3 Evaluer et améliorer
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Réponses aux EA
CONSTATS
En grande partie
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
77
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7b
Gestion de l'air
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du
risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.
Oui
L'établissement est engagé dans la réduction des émissions
atmosphériques globales.
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un plan et des procédures de surveillance et de maintenance
de la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN
(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
78
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
CONSTATS
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivi
périodique.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
79
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7c
Gestion de l'énergie
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un diagnostic énergétique est réalisé.
En grande partie
Une politique de maîtrise des consommations et des
dépenses d'énergie est définie.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre.
En grande partie
Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergie
est mis en oeuvre.
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer
Un suivi périodique est réalisé.
Réponses aux EA
CONSTATS
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
80
E3 Evaluer et améliorer
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie
renouvelable est engagée.
Réponses aux EA
CONSTATS
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
81
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7d
Hygiène des locaux
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène des
locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avec
l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit les
engagements sur la qualité des prestations
Oui
Les responsabilités sont identifiées et les missions sont
définies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sont
menées.
Oui
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont mises
en oeuvre.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
82
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des évaluations à périodicité définie sont organisées avec
l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
83
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement
Critère 7e
Gestion des déchets
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production de
déchets et d'effluents.
La politique en matière de déchets est définie en concertation
avec les instances concernées.
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
84
E1 Prévoir
Les procédures de gestion des déchets sont établies
Réponses aux EA
Partiellement
CONSTATS
L'établissement a formalisé des procédures de tri des déchets au
sein des services cliniques et médico-techniques. Celles-ci sont
diffusées et mises en oeuvre. Sur les sites de La Roche sur Yon et
de Luçon, les locaux d'entreposage temporaire, à l'exception des
urgences, de la radiothérapie, du service de médecine nucléaire, des
laboratoires et de la pharmacotechnie ne répondent pas aux
exigences de sécurisation posées par l'arrêté de septembre 1999
sur la gestion des déchets hospitaliers. Sur le site de La Roche sur
Yon, l'aire de regroupement central des déchets ne dispose pas d'un
système de sécurisation. Les circuits architecturaux au sein du bloc
opératoire induisent un croisement entre le passage des patients et le
transit des déchets dûment emballés et protégés.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
85
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Le tri des déchets est réalisé.
En grande partie
L'établissement a formalisé et met en oeuvre des procédures de tri
des déchets au stade de la production des soins et de la réalisation
des examens. Cependant, sur le site de La Roche sur Yon, le
personnel des services cliniques est contraint de répartir les sacs de
déchets sur la plate-forme à déchets entre les conteneurs dédiés aux
déchets ménagers et ceux dédiés aux déchets à risques infectieux.
Des actions de sensibilisation et/ou de formation des
professionnels sont organisées.
En grande partie
Les protocoles afférents à la filière déchets sont formalisés, diffusés,
connus et mis en oeuvre. L'établissement n'a pas organisé de
formation transversale sur ce thème.
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86
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des mesures de protection du personnel sont mises en
application pour la collecte et l'élimination des déchets.
Partiellement
CONSTATS
Le personnel logistique a en charge la collecte des déchets sur le
site de Luçon et de Montaigu. Il bénéficie de protections adaptées.
Sur le site de la Roche sur Yon, le personnel des services cliniques
en tenue d'unité de soins effectue la ventilation des déchets entre les
conteneurs ad-hoc avec un tablier protection en plastique jetable et
des gants à usage unique qui n'assurent pas de protection contre le
risque de coupure et de piqure en cas d'erreur de tri au moment de la
production du soin.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
87
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets
sont identifiés et analysés.
Partiellement
Le centre hospitalier départemental de Vendée étudie la mise en
place de la collecte des déchets au sein de l'unité de soins par un
logisticien. Les conseillères hôtelières de la Direction des Services
Logistiques effectuent des audits périodiques sur les pratiques en
matière de gestion de la filière déchets, au sein des services
cliniques. Toutefois les dysfonctionnements précités sur la
sécurisation du stockage des déchets n'ont pas été identifiés et a
fortiori analysés.
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la
gestion des déchets sont conduites .
Partiellement
Les conseillères hôtelières de la Directiondes Services Logistiques
effectuent des audits périodiques sur les pratiques en matière de
gestion de la filière déchets, au sein des services cliniques.
L'établissement a effectué une mise en conformité de la gestion des
déchets produits par le service de médecine nucléraire
conformément aux préconisations de l'ASN. Le dispositif de gestion
des déchets n'a cependant pas fait l'objet d'une évaluation globale.
L'établissement a identifié les filières locales de valorisation
possible des déchets.
Oui
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88
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
89
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8a
Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des
soins est formalisé.
Oui
Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à
la réglementation, les dysfonctionnements et les risques
majeurs et récurrents.
Oui
Les activités réalisées dans le cadre du dispositif
d'accréditation des médecins sont prises en compte.
Le programme est soumis aux instances.
CONSTATS
Partiellement
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
90
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécurité
des soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré.
Oui
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins est évaluée annuellement.
Le programme est réajusté en fonction des résultats des
évaluations.
Oui
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
91
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8b
Fonction "gestion des risques"
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une fonction « gestion des risques » est définie dans
l'établissement.
Oui
CONSTATS
La fonction gestion des risques est assurée par la Commission
qualité et gestion des risques. Un ingénieur qualité est formé à cette
fonction. Des fiches de mission gestion des risques décrivent les
missions des responsables. Les cadres responsables de service sont
impliqués dans la gestion des risques. Le médecin responsable des
EPP fait partie de la Commission qualité et gestion des risques. Les
responsables de cette commission consacrent un temps défini à leurs
différentes fonctions dont celle de gestion des risques.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
92
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement assure la mobilisation de toutes les
compétences utiles autour des objectifs du programme de
gestion des risques.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
CONSTATS
Un bilan gestion des risques est réalisé chaque année et il est
réactualisé. Les actions d'amélioration à mettre en oeuvre sont
transmises aux cadres des différents services. Le programme de
gestion des risques intègre le recueil des événements indésirables.
Les responsables des différentes vigilances (Infectio,Matério, Hémo,
Pharmaco, Identito, Réacto vigilances) et le coordonnateur des EPP
sont personnes ressource.
Réponses aux EA
Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques
sont évaluées.
En grande partie
CONSTATS
La fonction gestion des risques est évaluée à travers les bilans
périodiques et le suivi des plans d'action. Les évaluations réalisées
dans le cadre des assurances de l'établissement sont intégrées au
dispositif. Il n'y a pas d'évaluation exclusive de la fonction gestion des
risques en elle-même.
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93
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8c
Obligations légales et réglementaires
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une veille réglementaire est organisée par un responsable
identifié.
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions à
réaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce plan
prend en compte la parution de nouvelles exigences
réglementaires.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement met en oeuvre les actions consécutives aux
recommandations issues des contrôles réglementaires en
fonction du plan de priorisation.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
94
E3 Evaluer et améliorer
La direction assure un suivi du traitement des
non-conformités.
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
95
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8d
Evaluation des risques a priori
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité.
Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
96
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de prévention, d'atténuation et de récupération
pour les activités de soins à risque sont mises en place.
Partiellement
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse des
risques a priori.
En grande partie
CONSTATS
Des actions de prévention, d'atténuation et de récupération pour les
activités de soins à risque sont mises en place. Cependant, en
endoscopie, les processus à risque ne sont pas tous identifiés. Une
inspection de l'ARS faite en mars 2010 a énoncé un certains nombre
de points d'amélioration sans point de non conformité pour les
secteurs à l'exception de la Réanimation polyvalente. La visite des
secteurs a permis de constater que de nombreuses actions
correctrices ont été mises en oeuvre. Toutefois il a été relevé que le
local de traitement des endoscopes en Pneumologie, où le traitement
est manuel, ne comporte pas de dispositif d'extraction d'air. En
Gastro entérologie, le traitement est en grande partie automatisée
mais il n'y a pas d'extraction d'air.
Il a été relevé un déficit en formation spécifique des personnels
réalisant le traitement des endoscopes.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
97
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé à
périodicité définie.
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
CONSTATS
Oui
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
98
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8e
Gestion de crise
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations de crise
est mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnels
concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Une cellule de crise est opérationnelle.
Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et les
plans d'urgence sont opérationnelles.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
99
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'appropriation des procédures est évaluée suite à la
réalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autres
moyens adaptés.
Oui
Il existe un système de retour d'expérience suite à ces
exercices.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
100
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8f
Gestion des événements indésirables
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est en place pour assurer le signalement et
l'analyse des événements indésirables.
Oui
CONSTATS
Une procédure de signalement des événements indésirables est en
place depuis 2001 et accessible dans le dispositif de gestion
documentaire informatique. Les événements sont différenciés selon
leur nature et leur analyse permet de déterminer la gravité et
l'occurence. L'informatisation complète du dispositif permet le
signalement et le suivi de l'événement, avec une gestion centralisée.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
101
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de
signalement.
Oui
L'ensemble des personnels a bénéficié de formations à l'utilisation du
logiciel avant sa mise en oeuvre. Tous les nouveaux agents non
médicaux et médicaux sont formés. Le logiciel contient les
explications nécessaires au déroulement du processus (saisie, suivi,
réponse).
Les professionnels concernés sont formés aux processus de
hiérarchisation et d'analyse des causes.
Oui
Les cadres des services (référents qualité et gestion des risques)
bénéficient de formations au recueil des événements indésirables.
Ces formations ont intégré le processus de hiérarchisation.
Un programme de formation « Correspondants qualité et risque » est
établi. Le support de cette formation comprend l'analyse des risques
à priori et l'analyse des causes des risques a posteriori.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
102
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'analyse des causes profondes des événements indésirables
graves est réalisée en associant les acteurs concernés.
Oui
CONSTATS
Le processus de traitement des événements indésirables mis en
place intègre les principes d'analyse et de hiérarchisation des
risques.
Les événements ainsi mis en évidence par la nécessité du traitement
de leur cause profonde font l'objet d'une analyse impliquant les
responsables des secteurs concernés.
Le circuit de traitement du dysfonctionnement est organisé dans le
logiciel de signalement. La responsable qualité, formée à la méthode
d'analyse, y participe.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
103
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Des actions correctives sont mises en oeuvre suite aux
analyses.
Oui
Les événements indésirables signalés font tous l'objet d'un traitement
et d'actions correctives si le cas le nécessite.
Les actions significatives d'amélioration sont hiérarchisées dans le
programme d'amélioration de la qualité qui organise la coordination
des actions correctives.
Une restitution semestrielle des déclarations des événements
indésirables est effectuée aux responsables de pôle en précisant la
catégorie de risque, la gravité.
Les causes profondes des événements indésirables
récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de
l'établissement.
Oui
Les causes profondes font l'objet d'une analyse détaillée et génèrent
des fiches action. Certains dysfonctionnements, tels ceux concernant
le circuit du médicament, font l'objet d'un traitement spécifique. Les
actions correctives sont mises en oeuvre.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
104
E3 Evaluer et améliorer
L'efficacité des actions correctives est vérifiée.
Réponses aux EA
En grande partie
CONSTATS
La mesure de l'efficacité d'un certain nombre d'actions correctives est
réalisée à travers la réalisation d'EPP.
Un audit sur la gestion des événements indésirables a été réalisé en
2006. Les actions correctives n'ont pas toutes fait l'objet d'une
évaluation.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
105
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8g
Maîtrise du risque infectieux
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère
de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
A
COTATION
Score agrégé du tableau de bord des
infections nosocomiales
Classe associée à la
valeur du score agrégé
Score à disposition de l'établissement au moment de la visite.
A
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
106
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8h
Bon usage des antibiotiques
Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.
Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de
postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).
A
COTATION
Indicateur ICATB du tableau de bord des infections
nosocomiales
Score à disposition de l'établissement au moment de la visite.
E2 Mettre en oeuvre
Classe associée à la
valeur du score agrégé
A
Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la
72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
107
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8i
Vigilances et veille sanitaire
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation pour répondre à des alertes sanitaires
descendantes et ascendantes est en place.
CONSTATS
Oui
Une coordination entre les différentes vigilances, la veille
sanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques de
l'établissement est organisée.
En grande partie
Une coordination est organisée entre l'établissement et les
structures régionales (ou interrégionales) et nationales de
vigilance et de veille sanitaire.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
108
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à la
politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
109
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8j
Maîtrise du risque transfusionnel
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelle
est en place.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Les procédures relatives à la maîtrise du processus
transfusionnel sont mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles est
évaluée.
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donne
lieu à des actions d'amélioration.
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
110
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8k
Gestion des équipements biomédicaux
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini un système de gestion des
équipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel de
remplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solution dégradée ou
dépannage d'urgence) permettant de répondre à une panne
d'un équipement biomédical critique est formalisée et est
opérationnelle.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le système de gestion des équipements biomédicaux est mis
en oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiques est
assurée et les actions sont tracées.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
111
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels disposent des documents nécessaires à
l'exploitation des équipements biomédicaux.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée et
donne lieu à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
112
Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9a
Système de gestion des plaintes et réclamations
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRU
en place, procédure formalisée, responsabilités définies).
Oui
CONSTATS
Une Direction des usagers est en place et sa responsable identifiée.
Un support permet le recueil et la traçabilité des plaintes et
réclamations. La procédure est formalisée et disponible dans le
système de gestion documentaire informatisé de l'hôpital. La
CRUQPC est opérationnelle sur l'établissement. Sa composition et
son fonctionnement respectent la réglementation. Elle a formalisé
son règlement intérieur. Le livret d'accueil des patients les informe
des modalités de formulation et de traitement des plaintes et des
réclamations.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
113
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le système de gestion des plaintes et réclamations est
articulé avec le dispositif de signalement des événements
indésirables.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
CONSTATS
Les plaintes et réclamations des patients peuvent donner lieu à des
déclarations d'événements indésirables par le personel. Les
événements indésirables survenus font l'objet d'une restitution
synthétique à la CRUQPC. Une concertation est organisée à
périodicité régulière entre acteurs hospitaliers en charge des droits
des patients et acteurs en charge de la gestion des risques.
Réponses aux EA
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec les
professionnels concernés.
Oui
CONSTATS
L'établissement ayant une dimension multi-site, les plaintes et les
réclamations sont traitées au plus près des services ayant pris en
charge les patients. Les professionnels concernés qui sont
destinataires des plaintes et réclamations des patients et sont
appelés à formuler des éléments d'analyse et de réponse. La
Direction des Usagers de l'établissement conserve la traçabilité de
ces dossiers.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
114
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et
des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
CONSTATS
Un dispositif de médiation médicale et paramédicale est opéationnel
sur l'établissement. Le plaignant est systématiquement informé par
courrier des suites données à sa plainte et des actions correctives
mises en oeuvre. Une communication est assurée en CRUQPC à
périodicité régulière.
Réponses aux EA
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et
réclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignant
contribue à l'élaboration du programme d'amélioration de la
qualité de l'accueil et de la prise en charge.
Oui
CONSTATS
Le traitement qualitatif et quantitatif des plaintes et des réclamations
conduit la CRUQPC à formuler des préconisations sur l'amélioration
des prises en charge et de la communication au patient des
informations relatives à son état de santé.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
115
Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9b
Evaluation de la satisfaction des usagers
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers est
définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La satisfaction des usagers est évaluée selon une
méthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sont
informés des résultats des évaluations de la satisfaction.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveau
des secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité des
soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
116
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
117
PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
118
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-MCO
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont
définies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, les
risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avec
la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projets
de l'établissement (projet médical, projet de soins, projet
social, etc.).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
119
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
Des actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
120
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-SSR
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont
définies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, les
risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avec
la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projets
de l'établissement (projet médical, projet de soins, projet
social, etc.).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
121
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
Des actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
122
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-SLD
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont
définies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, les
risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avec
la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projets
de l'établissement (projet médical, projet de soins, projet
social, etc.).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
123
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
Des actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
124
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-MCO
Respect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,
projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect de
la dignité et de respect de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans le
respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect de la
dignité et de l'intimité des patients.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
125
E3 Evaluer et améliorer
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
126
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-SSR
Respect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,
projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect de
la dignité et de respect de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans le
respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect de la
dignité et de l'intimité des patients.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
127
E3 Evaluer et améliorer
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
128
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-SLD
Respect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,
projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect de
la dignité et de respect de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans le
respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect de la
dignité et de l'intimité des patients.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
129
E3 Evaluer et améliorer
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
130
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-MCO
Respect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les mesures permettant le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent le
respect de la confidentialité des informations relatives au
patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives au patient
permettent le respect de la confidentialité.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
131
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient.
CONSTATS
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement évalue le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient.
Des actions d'amélioration en matière de respect de la
confidentialité des informations relatives au patient sont
menées.
CONSTATS
En grande partie
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
132
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-SSR
Respect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les mesures permettant le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent le
respect de la confidentialité des informations relatives au
patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives au patient
permettent le respect de la confidentialité.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
133
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient.
CONSTATS
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement évalue le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient.
Des actions d'amélioration en matière de respect de la
confidentialité des informations relatives au patient sont
menées.
CONSTATS
En grande partie
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
134
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-SLD
Respect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les mesures permettant le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent le
respect de la confidentialité des informations relatives au
patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives au patient
permettent le respect de la confidentialité.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
135
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient.
CONSTATS
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement évalue le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient.
Des actions d'amélioration en matière de respect de la
confidentialité des informations relatives au patient sont
menées.
CONSTATS
En grande partie
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
136
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-MCO
Accueil et accompagnement de l'entourage
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entourage
sont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence en continu
des parents des enfants hospitalisés.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires de
visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé
et de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
137
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à des
actions d'amélioration en lien avec la CRU.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
138
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-SSR
Accueil et accompagnement de l'entourage
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entourage
sont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence en continu
des parents des enfants hospitalisés.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires de
visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé
et de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
139
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à des
actions d'amélioration en lien avec la CRU.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
140
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-SLD
Accueil et accompagnement de l'entourage
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entourage
sont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence en continu
des parents des enfants hospitalisés.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires de
visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé
et de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
141
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à des
actions d'amélioration en lien avec la CRU.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
142
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-MCO
Gestion des mesures de restriction de liberté
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifient
les situations nécessitant une restriction de liberté, en
particulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contention
mais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effets
personnels, etc.)
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation de
l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et la
recherche du consentement du patient.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
143
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de
liberté est évalué à périodicité définie, en lien avec les
structures concernées (espace de réflexion éthique ou
équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
144
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-SSR
Gestion des mesures de restriction de liberté
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifient
les situations nécessitant une restriction de liberté, en
particulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contention
mais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effets
personnels, etc.)
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation de
l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et la
recherche du consentement du patient.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
145
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de
liberté est évalué à périodicité définie, en lien avec les
structures concernées (espace de réflexion éthique ou
équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
146
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-SLD
Gestion des mesures de restriction de liberté
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifient
les situations nécessitant une restriction de liberté, en
particulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contention
mais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effets
personnels, etc.)
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation de
l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et la
recherche du consentement du patient.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
147
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de
liberté est évalué à périodicité définie, en lien avec les
structures concernées (espace de réflexion éthique ou
équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
148
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-MCO
Information du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation relative à l'information donnée au patient est
définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désigner une
personne de confiance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvre
en cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé et
en fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonction
thérapeutique, etc.).
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
149
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès à des ressources d'information diversifiées (support
écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'information
reçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
150
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-SSR
Information du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation relative à l'information donnée au patient est
définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désigner une
personne de confiance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvre
en cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé et
en fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonction
thérapeutique, etc.).
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
151
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès à des ressources d'information diversifiées (support
écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'information
reçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
152
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-SLD
Information du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation relative à l'information donnée au patient est
définie.
Les patients sont informés de la possibilité de désigner une
personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvre
en cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé et
en fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonction
thérapeutique, etc.).
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
153
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès à des ressources d'information diversifiées (support
écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'information
reçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
154
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-MCO
Consentement et participation du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est définie permettant le recueil du
consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entourage
dans la construction et la mise en oeuvre du projet
personnalisé de soins est favorisée.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
155
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient au
projet de soin proposé sont réalisées dans les cas
d'hospitalisation sans consentement, d'injonction
thérapeutique ou de refus de soin.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieu
à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
156
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-SSR
Consentement et participation du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est définie permettant le recueil du
consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entourage
dans la construction et la mise en oeuvre du projet
personnalisé de soins est favorisée.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
157
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient au
projet de soin proposé sont réalisées dans les cas
d'hospitalisation sans consentement, d'injonction
thérapeutique ou de refus de soin.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieu
à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
158
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-SLD
Consentement et participation du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est définie permettant le recueil du
consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entourage
dans la construction et la mise en oeuvre du projet
personnalisé de soins est favorisée.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
159
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient au
projet de soin proposé sont réalisées dans les cas
d'hospitalisation sans consentement, d'injonction
thérapeutique ou de refus de soin.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieu
à des actions d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
160
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-MCO
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche structurée d'information du patient en cas de
dommage lié aux soins, est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des actions de formation des professionnels à la démarche
d'information du patient en cas de dommage lié aux
soins, sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La démarche d'information du patient en cas de dommage lié
aux soins est évaluée et améliorée.
CONSTATS
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
161
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-SSR
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche structurée d'information du patient en cas de
dommage lié aux soins, est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des actions de formation des professionnels à la démarche
d'information du patient en cas de dommage lié aux
soins, sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La démarche d'information du patient en cas de dommage lié
aux soins est évaluée et améliorée.
CONSTATS
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
162
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-SLD
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche structurée d'information du patient en cas de
dommage lié aux soins, est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des actions de formation des professionnels à la démarche
d'information du patient en cas de dommage lié aux
soins, sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La démarche d'information du patient en cas de dommage lié
aux soins est évaluée et améliorée.
CONSTATS
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
163
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-MCO
Prise en charge de la douleur
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée
dans les différents secteurs de l'établissement en concertation
avec le CLUD (ou équivalent).
Oui
CONSTATS
Une politique institutionnelle de prise en charge de la douleur est
définie : droit et égalité d'accès à une prise en charge de la douleur,
formation de tous les acteurs de santé, évaluation de la douleur et de
sa prise en charge, continuité de la prise en charge antalgique. Des
objectifs précisent les attendus en matière de suivi, d'évaluations des
actions médicales et paramédicales et de formations à poursuivre ou
à mettre en place. Le CLUD impulse la politique d'établissement.
Cette stratégie est relayée sur le terrain par les médecins référents
douleur et les IADE ressources douleur avec des interventions dans
tous les services de l'établissement qui le souhaitent, dans le cadre
d'une mission validée par le CLUD. L'Unité d'Evaluation et de
Traitement de la Douleur (UETD) propose des consultations
pluridisciplinaires en externe ou en cours d'hospitalisation.
L'identification des prises en charge de la douleur se fait au niveau
institutionnel par validation par le CLUD de tous les protocoles en lien
avec les moyens matériels nécessaires pour y répondre (traitements
médicamenteux, dispositifs médicaux...).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
164
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des protocoles analgésiques issus des recommandations de
bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la
pathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induite
par les soins sont définis.
Oui
CONSTATS
Les protocoles sont définis pour les différentes prises en charge soit
au niveau transversal, soit pour une action plus spécifique, soit dans
une approche par pathologie. Ils sont rédigés en associant les
professionnels et réactualisés au moins tous les 2 ans et en fonction
des réajustements décidés par le groupe rédacteur. Ces protocoles
sont à disposition par le logiciel de gestion documentaire et dans le
logiciel d'anesthésie consultable à partir des consultations
d'anesthésie, des salles d'opérations et des salles de Soins Post
Interventionnels. Ils sont adaptés à la prévention des douleurs liées
aux actes diagnostiques et aux traitements potentiellement
douloureux.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
165
E2 Mettre en oeuvre
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans les
secteurs d'activité.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Un programme de formation est défini et mis en place en tenant
compte de l'identification des besoins avec des objectifs sur
l'évaluation de la douleur, le suivi et la traçabilité des actions
entreprises. Des formations institutionnelles sont mises en oeuvre
notamment sur l'évaluation de la douleur dans le cadre de la
démarche thérapeutique. D'autres sont organisées sur site avec toute
l'équipe médicale et paramédicale (notamment la prise en charge de
la douleur en pédiatrie). La Direction des Activités de Soins a mis en
place des formations transversales prioritaires (Évaluer et soulager la
douleur, Soins palliatifs, Accompagnement des personnes en fin de
vie...). Depuis mars 2010, des ateliers de formation pour les
professionnels soignants sont mis en place pour optimiser les
pratiques d'évaluation de la douleur, connaissance des outils
nécessaires à l'évaluation de la douleur, partage des expériences et
des expertises entre soignants formés dans le domaine de la prise en
charge de la douleur (Diplôme Universitaire Douleur/-Soins palliatifs)
et l'ensemble des professionnels.
L'établissement favorise des formations diplômantes, notamment le
DU soins palliatifs et DU douleur. Des participations de
professionnels, dont les IADE ressources douleur, aux différentes
journées ou congrès concernant la douleur sont facilitées.
Une démarche EPP Évaluation de la douleur à l'entrée du patient a
été mise en place et présentée à l'ensemble des professionnels, par
le biais du Journal interne de l'établissement. Des supports
spécifiques sont utilisés lors de ces formations.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
166
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient
à la prise en charge de la douleur.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du
patient est assurée.
Partiellement
CONSTATS
L'éducation du patient à la prise en charge de la douleur est
organisée dans tous les secteurs d'activité et adaptée à la
pathologie, au type d'activités pratiquées, au type de patients pour un
projet de soins plus personnalisé. En consultation externe et de suivi,
l'accompagnement du projet d'éducation thérapeutique est réalisé et
tracé lors des consultations de diagnostic et de suivi (explications et
réajustement du traitement). En hospitalisation, des actions sont
réalisées avec le patient et sa famille par l'ensemble des
professionnels selon le projet décliné en équipe (encadrement
médical et paramédical, infirmières, kinésithérapeutes, psychologue).
Des documents d'information sont mis à la disposition des patients.
Compte tenu de la valeur de l'indicateur Traçabilité de la douleur
pour la campagne 2009.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
167
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de la
douleur.
Oui
Un champ est identifié dans le dossier patient pour noter les résultats
de mesure de la douleur du patient. Cette évaluation est effectuée et
tracée pour vérifier l'efficacité d'un traitement antalgique et ses
ajustements. Ces modifications de traitement, selon un protocole
défini ou sur prescription spécifique, sont tracées dans le dossier
patient.
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non
communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à la
disposition des professionnels.
Oui
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non communicants sont identifiés. Des échelles spécifiques sont
mises à disposition des professionnels (Echelles d'hétéro évaluation,
«Algoplus », « Doloplus II », « ECPA » distribuées dans les services
et accessibles sur l'Intranet de l'établissement).
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
168
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
Oui
Des actions d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisation des
outils par les professionnels sont mises en place : démarche
soignante institutionnelle «EPP douleur» avec pour objectif
d'améliorer l'évaluation de la douleur avec des outils adaptés, menée
en mars 2009. Une présentation des résultats de l'enquête a été faite
en réunions de cadres, en CSIRMT et retour au Président de la CME.
Des ateliers de formation pour l'utilisation de ces outils (premier
semestre 2010) ont été organisés. L'encadrement de terrain est
missionné par la Direction des Activités de soins dans le suivi de
l'EPP pour s'assurer, auprès de leurs équipes, de l'utilisation des
outils appropriés pour mesurer la douleur et tracer les actions
engagées.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur
sont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
Oui
L'établissement recueille l'indicateur Traçabilité de l'évaluation de la
douleur. Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
169
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec les
résultats des évaluations menées sur le plan institutionnel sur la
qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Un tableau
des actions correctives est en place dans le suivi de l'EPP douleur
sous la responsabilité du groupe soignant et de la Direction des
Activités de soins en lien avec le CLUD. La mise en oeuvre de ces
actions est organisée avec des personnes identifiées en fonction des
thèmes selon un échéancier précis.
L'établissement participe à des partages d'expérience sur les
organisations et les actions mises en place, notamment dans
les régions.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériences sur les
organisations et les actions mises en place notamment dans les
régions avec les acteurs locaux. Les échanges se font au niveau de
l'Inter CLUD Vendée, par le biais du réseau douleur de l'Ouest
(REDO). L'établissement participe au PMT (Projet Médical de
Territoire) douleur chronique.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
170
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-SSR
Prise en charge de la douleur
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée
dans les différents secteurs de l'établissement en concertation
avec le CLUD (ou équivalent).
Oui
CONSTATS
Une politique institutionnelle de prise en charge de la douleur est
définie : droit et égalité d'accès à une prise en charge de la douleur,
formation de tous les acteurs de santé, évaluation de la douleur et de
sa prise en charge, continuité de la prise en charge antalgique. Des
objectifs précisent les attendus en matière de suivi, d'évaluations des
actions médicales et paramédicales et de formations à poursuivre ou
à mettre en place. Le CLUD impulse la politique d'établissement.
Cette stratégie est relayée sur le terrain par les médecins référents
douleur et les IADE ressources douleur avec des interventions dans
tous les services de l'établissement qui le souhaitent, dans le cadre
d'une mission validée par le CLUD. L'Unité d'Evaluation et de
Traitement de la Douleur (UETD) propose des consultations
pluridisciplinaires en externe ou en cours d'hospitalisation.
L'identification des prises en charge de la douleur se fait au niveau
institutionnel par validation par le CLUD de tous les protocoles en lien
avec les moyens matériels nécessaires pour y répondre (traitements
médicamenteux, dispositifs médicaux...)
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
171
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des protocoles analgésiques issus des recommandations de
bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la
pathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induite
par les soins sont définis.
Oui
CONSTATS
Les protocoles sont définis pour les différentes prises en charge soit
au niveau transversal, soit pour une action plus spécifique, soit dans
une approche par pathologie. Ils sont rédigés en associant les
professionnels et réactualisés au moins tous les 2 ans et en fonction
des réajustements décidés par le groupe rédacteur. Ces protocoles
sont à disposition par le logiciel de gestion documentaire et dans le
logiciel d'anesthésie consultable à partir des consultations
d'anesthésie, des salles d'opérations et des salles de Soins Post
Interventionnels. Ils sont adaptés à la prévention des douleurs liées
aux actes diagnostiques et aux traitements potentiellement
douloureux.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
172
E2 Mettre en oeuvre
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans les
secteurs d'activité.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Un programme de formation est défini et mis en place en tenant
compte de l'identification des besoins avec des objectifs sur
l'évaluation de la douleur, le suivi et la traçabilité des actions
entreprises. Des formations institutionnelles sont mises en oeuvre
notamment sur l'évaluation de la douleur dans le cadre de la
démarche thérapeutique. D'autres sont organisées sur site avec toute
l'équipe médicale et paramédicale. La Direction des Activités de
Soins a mis en place des formations transversales prioritaires
(Évaluer et soulager la douleur, Soins palliatifs, Accompagnement
des personnes en fin de vie...). Depuis mars 2010, des ateliers de
formation pour les professionnels soignants sont mis en place pour
optimiser les pratiques d'évaluation de la douleur, la connaissance
des outils nécessaires à l'évaluation de la douleur, le partage des
expériences et des expertises entre soignants formés dans le
domaine de la prise en charge de la douleur (Diplôme Universitaire
Douleur/-Soins palliatifs) et l'ensemble des professionnels.
L'établissement favorise des formations diplômantes, notamment le
DU soins palliatifs et DU douleur. Des participations de
professionnels, dont les IADE ressources douleur, aux différentes
journées ou congrès concernant la douleur sont facilitées.
Une démarche EPP Évaluation de la douleur à l'entrée du patient a
été mise en place et présentée à l'ensemble des professionnels, par
le biais du Journal interne de l'établissement. Des supports
spécifiques sont utilisés lors de ces formations.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
173
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient
à la prise en charge de la douleur.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du
patient est assurée.
Partiellement
CONSTATS
L'éducation du patient à la prise en charge de la douleur est
organisée dans tous les secteurs d'activité et adaptée à la
pathologie, au type d'activités pratiquées, au type de patients pour un
projet de soins plus personnalisé. En consultation externe et de suivi,
l'accompagnement du projet d'éducation thérapeutique est réalisé et
tracé lors des consultations de diagnostic et de suivi (explications et
réajustement du traitement). En hospitalisation, des actions sont
réalisées avec le patient et sa famille par l'ensemble des
professionnels selon le projet décliné en équipe (encadrement
médical et paramédical, infirmières, kinésithérapeutes, psychologue).
Des documents d'information sont mis à la disposition des patients.
Compte tenu de la valeur de l'indicateur Traçabilité de la douleur
pour la campagne 2009.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
174
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de la
douleur.
Oui
Un champ est identifié dans le dossier patient pour noter les résultats
de mesure de la douleur du patient. Cette évaluation est effectuée et
tracée pour vérifier l'efficacité d'un traitement antalgique et ses
ajustements. Ces modifications de traitement, selon un protocole
défini ou sur prescription spécifique, sont tracées dans le dossier
patient.
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non
communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à la
disposition des professionnels.
Oui
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non communicants sont identifiés. Des échelles spécifiques sont
mises à disposition des professionnels (Echelles d'hétéro évaluation,
«Algoplus », « Doloplus II », « ECPA » distribuées dans les services
et accessibles sur l'Intranet de l'établissement).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
175
E3 Evaluer et améliorer
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Des actions d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisation des
outils par les professionnels sont mises en place : démarche
soignante institutionnelle «EPP douleur» avec pour objectif
d'améliorer l'évaluation de la douleur avec des outils adaptés, menée
en mars 2009. Une présentations des résultats de l'enquête a été
faite en réunions de cadres, en CSIRMT et retour au Président de la
CME. Des ateliers de formation pour l'utilisation de ces outils (premier
semestre 2010) ont été organisés. L'encadrement de terrain est
missionné par la Direction des Activités de soins dans le suivi de
l'EPP pour s'assurer, auprès de leurs équipes, de l'utilisation des
outils appropriés pour mesurer la douleur et tracer les actions
engagées.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
176
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur
sont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
Oui
L'évaluation porte sur la qualité et l'efficacité de la prise en charge de
la douleur en lien avec le programme validé en CLUD. Le dispositif
d'évaluation est structuré autour d'un objectif global : Améliorer
l'évaluation de la douleur à l'entrée du patient, la traçabilité des
mesures et des actions entreprises. Les outils d'évaluation portent
essentiellement sur le recueil annuel des indicateurs IPAQSS et la
traçabilité ; des mesures de la douleur à l'entrée du patient et en
cours d'hospitalisation, avec une personne identifiée en charge de
coordonner l'évaluation.
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec les
résultats des évaluations menées sur le plan institutionnel sur la
qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Un tableau
des actions correctives est en place dans le suivi de l'EPP douleur
sous la responsabilité du groupe soignant et de la Direction des
Activités de soins en lien avec le CLUD. La mise en oeuvre de ces
actions est organisée avec des personnes identifiées en fonction des
thèmes selon un échéancier précis.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
177
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement participe à des partages d'expérience sur les
organisations et les actions mises en place, notamment dans
les régions.
Oui
CONSTATS
L'établissement participe à des partages d'expériences sur les
organisations et les actions mises en place notamment dans les
régions avec les acteurs locaux. Les échanges se font au niveau de
l'Inter CLUD Vendée, par le biais du Réseau Douleur de l'Ouest
(REDO). L'établissement participe au PMT (Projet Médical de
Territoire) douleur chronique.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
178
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-SLD
Prise en charge de la douleur
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée
dans les différents secteurs de l'établissement en concertation
avec le CLUD (ou équivalent).
Oui
CONSTATS
Une politique institutionnelle de prise en charge de la douleur est
définie : droit et égalité d'accès à une prise en charge de la douleur,
formation de tous les acteurs de santé, évaluation de la douleur et de
sa prise en charge, continuité de la prise en charge antalgique. Des
objectifs précisent les attendus en matière de suivi, d'évaluations des
actions médicales et paramédicales et de formations à poursuivre ou
à mettre en place. Le CLUD impulse la politique d'établissement.
Cette stratégie est relayée sur le terrain par les médecins référents
douleur et les IADE ressources douleur avec des interventions dans
tous les services de l'établissement qui le souhaitent (Médecine,
Chirurgie,Obstétrique, Soins de Suite, Soins de Longue Durée), dans
le cadre d'une mission validée par le CLUD. L'Unité d'Evaluation et
de Traitement de la Douleur (UETD) propose des consultations
pluridisciplinaires en externe ou en cours d'hospitalisation.
L'identification des prises en charge de la douleur se fait au niveau
institutionnel par validation par le CLUD de tous les protocoles en lien
avec les moyens matériels nécessaires pour y répondre (traitements
médicamenteux, dispositifs médicaux...).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
179
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des protocoles analgésiques issus des recommandations de
bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la
pathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induite
par les soins sont définis.
Oui
CONSTATS
Les protocoles sont définis pour les différentes prises en charge soit
au niveau transversal, soit pour une action plus spécifique, soit dans
une approche par pathologie. Ils sont rédigés en associant les
professionnels et réactualisés au moins tous les 2 ans et en fonction
des réajustements décidés par le groupe rédacteur. Ces protocoles
sont à disposition par le logiciel de gestion documentaire et dans le
logiciel d'anesthésie consultable à partir des consultations
d'anesthésie, des salles d'opérations et des salles de Soins Post
Interventionnels. Ils sont adaptés à la prévention des douleurs liées
aux actes diagnostiques et aux traitements potentiellement
douloureux.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
180
E2 Mettre en oeuvre
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans les
secteurs d'activité.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Un programme de formation est défini et mis en place en tenant
compte de l'identification des besoins avec des objectifs sur
l'évaluation de la douleur, le suivi et la traçabilité des actions
entreprises. Des formations institutionnelles sont mises en oeuvre
notamment sur l'évaluation de la douleur dans le cadre de la
démarche thérapeutique. D'autres sont organisées sur site avec toute
l'équipe médicale et paramédicale (notamment la prise en charge de
la douleur en pédiatrie). La Direction des Activités de Soins a mis en
place des formations transversales prioritaires (Évaluer et soulager la
douleur, Soins palliatifs, Accompagnement des personnes en fin de
vie...). Depuis mars 2010, des ateliers de formation pour les
professionnels soignants sont mis en place pour optimiser les
pratiques d'évaluation de la douleur, connaissance des outils
nécessaires à l'évaluation de la douleur, partage des expériences et
des expertises entre soignants formés dans le domaine de la prise en
charge de la douleur (Diplôme Universitaire Douleur/-Soins palliatifs)
et l'ensemble des professionnels.
L'établissement favorise des formations diplômantes, notamment le
DU soins palliatifs et DU douleur. Des participations de
professionnels, dont les IADE ressources douleur, aux différentes
journées ou congrès concernant la douleur sont facilitées.
Une démarche EPP Évaluation de la douleur à l'entrée du patient a
été mise en place et présentée à l'ensemble des professionnels, par
le biais du Journal interne de l'établissement. Des supports
spécifiques sont utilisés lors de ces formations.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
181
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient
à la prise en charge de la douleur.
Oui
CONSTATS
L'éducation du patient à la prise en charge de la douleur est
organisée dans tous les secteurs d'activité et adaptée à la
pathologie, au type d'activités pratiquées, au type de patients pour un
projet de soins plus personnalisé. En consultation externe et de suivi,
l'accompagnement du projet d'éducation thérapeutique est réalisé et
tracé lors des consultations de diagnostic et de suivi (explications et
réajustement du traitement). En hospitalisation, des actions sont
réalisées avec le patient et sa famille par l'ensemble des
professionnels selon le projet décliné en équipe (encadrement
médical et paramédical, infirmières, kinésithérapeutes, psychologue).
Des documents d'information sont mis à la disposition des patients.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
182
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du
patient est assurée.
Oui
Un élément du dossier patient permet le recueil de l'évaluation de la
douleur. Dans les dossiers consultés la traçabilité était assurée, y
compris pour des patients non algiques. L'établissement a mis en
oeuvre des évaluations de la traçabilité de la douleur dans le dossier
du patient (Evaluation du dossier infirmier 2008, Enquête EPP
douleur mars 2009).
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de la
douleur.
Oui
Un champ est identifié dans le dossier patient pour noter les résultats
de mesure de la douleur du patient. Cette évaluation est effectuée et
tracée pour vérifier l'efficacité d'un traitement antalgique et ses
ajustements. Ces modifications de traitement, selon un protocole
défini ou sur prescription spécifique, sont tracées dans le dossier
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
183
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non
communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à la
disposition des professionnels.
Oui
CONSTATS
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non communicants sont identifiés. Des échelles spécifiques sont
mises à disposition des professionnels (Echelles d'hétéro évaluation,
«Algoplus », « Doloplus II », « ECPA » distribuées dans les services
et accessibles sur l'Intranet de l'établissement).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
184
E3 Evaluer et améliorer
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Des actions d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisation des
outils par les professionnels sont mises en place : démarche
soignante institutionnelle «EPP douleur» avec pour objectif
d'améliorer l'évaluation de la douleur avec des outils adaptés, menée
en mars 2009. Une présentations des résultats de l'enquête a été
faite en réunions de cadres, en CSIRMT et retour au Président de la
CME. Des ateliers de formation pour l'utilisation de ces outils (premier
semestre 2010) ont été organisés. L'encadrement de terrain est
missionné par la Direction des Activités de soins dans le suivi de
l'EPP pour s'assurer, auprès de leurs équipes, de l'utilisation des
outils appropriés pour mesurer la douleur et tracer les actions
engagées.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
185
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur
sont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
Des actions d'amélioration sont mises en place.
CONSTATS
En grande partie
L'évaluation porte sur la qualité et l'efficacité de la prise en charge de
la douleur en lien avec le programme validé en CLUD. Le dispositif
d'évaluation est structuré autour d'un objectif global : Améliorer
l'évaluation de la douleur à l'entrée du patient, la traçabilité des
mesures et des actions entreprises. Les outils d'évaluation portent
essentiellement sur le recueil annuel des indicateurs IPAQSS et la
traçabilité ; des mesures de la douleur à l'entrée du patient et en
cours d'hospitalisation, avec une personne identifiée en charge de
coordonner l'évaluation.
Oui
Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec les
résultats des évaluations menées sur le plan institutionnel sur la
qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Un tableau
des actions correctives est en place dans le suivi de l'EPP douleur
sous la responsabilité du groupe soignant et de la Direction des
Activités de soins en lien avec le CLUD. La mise en oeuvre de ces
actions est organisée avec des personnes identifiées en fonction des
thèmes selon un échéancier précis.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
186
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement participe à des partages d'expérience sur les
organisations et les actions mises en place, notamment dans
les régions.
Oui
CONSTATS
L'établissement participe à des partages d'expériences sur les
organisations et les actions mises en place notamment dans les
régions avec les acteurs locaux. Les échanges se font au niveau de
l'Inter CLUD Vendée, par le biais du réseau douleur de l'Ouest
(REDO). L'établissement participe au PMT (Projet Médical de
Territoire) douleur chronique.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
187
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-MCO
Prise en charges et droits des patients en fin de vie
Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge
des besoins des patients en fin de vie est en place.
Oui
CONSTATS
Depuis 1996 l'établissement dispose d'une Equipe Mobile de Soins
Palliatifs (EMSP) qui intervient à la demande des équipes sur les 3
sites. Elle définit les objectifs de prise en charge, le champ et le
contenu de ses interventions. Ses interventions sont formalisées. Elle
établit un bilan d'activité. Quatre lits sont identifiés soins palliatifs
mais l'ensemble des secteurs concernés par la prise en charge de
patients en fin de vie adhère à cette organisation.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
188
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas
échéant, de conservation des directives anticipées sont
définies.
Oui
La volonté du patient est recueillie et fait l'objet d'une traçabilité dans
son dossier médical. Une icone spécifique rend son repérage rapide
dans le logiciel de soins.
Pour le cas où un patient présentant une affection grave et évolutive
aurait émis le souhait de ne pas être techniqué, voire non hospitalisé,
en cas d'aggravation de son état général, le praticien hospitalier en
informe le SAMU. Une synthèse écrite de la situation et du projet
médical apparaitra sur l'écran du médecin régulateur en cas d'appel
téléphonique concernant ce malade.
Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur
leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien
en vie ou les traitements de réanimation et sur leur droit
d'établir des directives anticipées.
Oui
L'information du patient sur les directives anticipées est incluse dans
le livret d'accueil et est relayée par l'équipe médicale et soignante, y
compris auprès de l'entourage du patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
189
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteurs
concernés par les situations de fin de vie.
Oui
CONSTATS
L'ensemble des services concernés par les situations de fin de vie
bénéficie des interventions et conseils de l'Equipe mobile de soins
palliatifs. Un projet de soin est élaboré et repose sur les résultats des
réunions de synthèse. La psychologue de l'EMSP assure le soutien
psychologique. Le réseau Vendéen de soins palliatifs est coordonné
par l'établissement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
190
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifs
légaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
Oui
CONSTATS
L'établissement a développé une politique de formation et
d'information des acteurs de soins concernés par la prise en charge
de la fin de vie. Les dispositifs légaux y sont abordés :
- Accompagnement des personnes en fin de vie
- Soins palliatifs
- Dispositif d'annonce
- Accompagnement des familles dans le cadre de la prise en charge
des personnes en fin de vie,
- Ecoute des patients atteints de maladie grave ou en fin de vie,
- DIU de soins palliatifs,
- Congrès de la société française de soins palliatifs,
Une synthèse de la loi Léonetti a été faite en CME et est disponible
sur l'Intranet. Les 3 sites du Centre hospitalier bénéficient des actions
de formation dispensées dans le cadre du réseau de soins palliatifs.
Cette formation, associée à l'analyse de la pratique est réalisée en 3
cycles de 5 jours, chaque année depuis 2000.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
191
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
L'action des associations d'accompagnement et de leurs
bénévoles est facilitée.
Oui
Un espace dédié aux usagers est en place dans le hall de l'hôpital.
Les bénévoles y tiennent une permanence pour y rencontrer les
patients et leur entourage. L'association JALMALV collabore avec les
équipes hospitalières depuis 1994 et siège au Conseil de
surveillance.
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans les
situations de fin de vie est mise en oeuvre.
Oui
Chaque intervention de l'Equipe mobile fait l'objet d'une concertation
pluriprofessionnelle et les services ont mis en place des analyses de
situations complexes et des groupes de paroles. Les contenus de ces
réunions font l'objet d'une traçabilité dans le dossier du patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
192
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'une
évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structures
concernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,
Commission de soins, etc.).
Oui
Les interventions de l'EMSP sont pluridisciplinaires, en lien avec :
- les services sociaux,
- les psychologues de l'unité de psycho-oncologie,
- l'anesthésiste de la consultation de la douleur,
- le réseau de soins palliatifs à domicile (ALTHEA)
- l'HAD.
Un référentiel qualité est établi qui s'appuie sur 8 engagements
fondamentaux et les services disposent de documents
d'autoévaluation. Un bilan d'activités est réalisé et est transmis aux
instances et aux directeurs des différentes équipes mobiles de soins
palliatifs de Vendée.
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en place
une réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable et
la limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
Oui
Une conférence-débat a été organisée par l'espace Ethique sur les
modalités décisionnelles de la limitation des soins en gériatrie et, en
2009, un staff de gériatrie a réuni 50 soignants sur le thème démence
et fin de vie.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
193
E3 Evaluer et améliorer
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Des actions d'amélioration des pratiques émanent des différents
staffs et réunions interdisciplinaires. Une action d'évaluation des
soins de bouche a été réalisée en 2009 et a donné lieu à la rédaction
de protocoles communs validés par le CoMéDiMS. Un thème
diifférent est abordé chaque année :
- communication,
- retour au domicile,
- intégration des bénévoles,
- soutien des soignants.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
194
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-SSR
Prise en charges et droits des patients en fin de vie
Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge
des besoins des patients en fin de vie est en place.
Oui
CONSTATS
Depuis 1996 l'établissement dispose d'une Equipe Mobile de Soins
Palliatifs (EMSP) qui intervient à la demande des équipes sur les 3
sites. Elle définit les objectifs de prise en charge, le champ et le
contenu de ses interventions. Ses interventions sont formalisées.Elle
établit un bilan d'activité. Quatre lits sont identifiés soins palliatifs
mais l'ensemble des secteurs concernés par la prise en charge de
patients en fin de vie adhère à cette organisation.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
195
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas
échéant, de conservation des directives anticipées sont
définies.
Oui
La volonté du patient est recueillie et fait l'objet d'une traçabilité dans
son dossier médical. Une icone spécifique rend son repérage rapide
dans le logiciel de soins.
Pour le cas où un patient présentant une affection grave et évolutive
aurait émis le souhait de ne pas être techniqué, voire non hospitalisé,
en cas d'aggravation de son état général, le praticien hospitalier en
informe le SAMU. Une synthèse écrite de la situation et du projet
médical apparaitra sur l'écran du médecin régulateur en cas d'appel
téléphonique concernant ce malade.
Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur
leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien
en vie ou les traitements de réanimation et sur leur droit
d'établir des directives anticipées.
Oui
L'information du patient sur les directives anticipées est incluse dans
le livret d'accueil et est relayée par l'équipe médicale et soignante, y
compris auprès de l'entourage du patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
196
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteurs
concernés par les situations de fin de vie.
Oui
CONSTATS
L'ensemble des services concernés par les situations de fin de vie
bénéficie des interventions et conseils de l'Equipe mobile de soins
palliatifs. Un projet de soin est élaboré et repose sur les résultats des
réunions de synthèse. La psychologue de l'EMSP assure le soutien
psychologique. Le réseau Vendéen de soins palliatifs est coordonné
par l'établissement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
197
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifs
légaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
Oui
CONSTATS
L'établissement a développé une politique de formation et
d'information des acteurs de soins concernés par la prise en charge
de la fin de vie. Les dispositifs légaux y sont abordés :
- Accompagnement des personnes en fin de vie
- Soins palliatifs
- Dispositif d'annonce
- Accompagnement des familles dans le cadre de la prise en charge
des personnes en fin de vie,
- Ecoute des patients atteints de maladie grave ou en fin de vie,
- DIU de soins palliatifs,
- Congrès de la société française de soins palliatifs,
Une synthèse de la loi Léonetti a été faite en CME et est disponible
sur l'Intranet. Les 3 sites du Centre hospitalier bénéficient des actions
de formation dispensées dans le cadre du réseau de soins palliatifs.
Cette formation, associée à l'analyse de la pratique est réalisée en 3
cycles de 5 jours, chaque année depuis 2000.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
198
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
L'action des associations d'accompagnement et de leurs
bénévoles est facilitée.
Oui
Un espace dédié aux usagers est en place dans le hall de l'hôpital.
Les bénévoles y tiennent une permanence pour y rencontrer les
patients et leur entourage. L'association JALMALV collabore avec les
équipes hospitalières depuis 1994 et siège au Conseil de
surveillance.
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans les
situations de fin de vie est mise en oeuvre.
Oui
Chaque intervention de l'Equipe mobile fait l'objet d'une concertation
pluriprofessionnelle et les services ont mis en place des analyses de
situations complexes et des groupes de paroles. Les contenus de ces
réunions font l'objet d'une traçabilité dans le dossier du patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
199
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'une
évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structures
concernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,
Commission de soins, etc.).
Oui
Les interventions de l'EMSP sont pluridisciplinaires, en lien avec :
- les services sociaux,
- les psychologues de l'unité de psycho-oncologie,
- l'anesthésiste de la consultation de la douleur,
- le réseau de soins palliatifs à domicile (ALTHEA)
- l'HAD.
Un référentiel qualité est établi qui s'appuie sur 8 engagements
fondamentaux et les services disposent de documents
d'autoévaluation. Un bilan d'activités est réalisé et est transmis aux
instances et aux directeurs des différentes équipes mobiles de soins
palliatifs de Vendée.
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en place
une réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable et
la limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
Oui
Une conférence-débat a été organisée par l'espace Ethique sur les
modalités décisionnelles de la limitation des soins en gériatrie et, en
2009, un staff de gériatrie a réuni 50 soignants sur le thème démence
et fin de vie.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
200
E3 Evaluer et améliorer
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Des actions d'amélioration des pratiques émanent des différents
staffs et réunions interdisciplinaires. Une action d'évaluation des
soins de bouche a été réalisée en 2009 et a donné lieu à la rédaction
de protocoles communs validés par le CoMéDiMS. Un thème
diifférent est abordé chaque année :
- communication,
- retour au domicile,
- intégration des bénévoles,
- soutien des soignants.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
201
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-SLD
Prise en charges et droits des patients en fin de vie
Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge
des besoins des patients en fin de vie est en place.
Oui
CONSTATS
Depuis 1996 l'établissement dispose d'une Equipe Mobile de Soins
Palliatifs (EMSP) qui intervient à la demande des équipes sur les 3
sites. Elle définit les objectifs de prise en charge, le champ et le
contenu de ses interventions. Ses interventions sont formalisées.Elle
établit un bilan d'activité. Quatre lits sont identifiés soins palliatifs
mais l'ensemble des secteurs concernés par la prise en charge de
patients en fin de vie adhère à cette organisation.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
202
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas
échéant, de conservation des directives anticipées sont
définies.
Oui
La volonté du patient est recueillie et fait l'objet d'une traçabilité dans
son dossier médical. Une icone spécifique rend son repérage rapide
dans le logiciel de soins.
Pour le cas où un patient présentant une affection grave et évolutive
aurait émis le souhait de ne pas être techniqué, voire non hospitalisé,
en cas d'aggravation de son état général, le praticien hospitalier en
informe le SAMU. Une synthèse écrite de la situation et du projet
médical apparaitra sur l'écran du médecin régulateur en cas d'appel
téléphonique concernant ce malade.
Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur
leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien
en vie ou les traitements de réanimation et sur leur droit
d'établir des directives anticipées.
Oui
L'information du patient sur les directives anticipées est incluse dans
le livret d'accueil et est relayée par l'équipe médicale et soignante, y
compris auprès de l'entourage du patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
203
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteurs
concernés par les situations de fin de vie.
Oui
CONSTATS
L'ensemble des services concernés par les situations de fin de vie
bénéficie des interventions et conseils de l'Equipe mobile de soins
palliatifs. Un projet de soin est élaboré et repose sur les résultats des
réunions de synthèse. La psychologue de l'EMSP assure le soutien
psychologique. Le réseau Vendéen de soins palliatifs est coordonné
par l'établissement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
204
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifs
légaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
Oui
CONSTATS
L'établissement a développé une politique de formation et
d'information des acteurs de soins concernés par la prise en charge
de la fin de vie. Les dispositifs légaux y sont abordés :
- Accompagnement des personnes en fin de vie
- Soins palliatifs
- Dispositif d'annonce
- Accompagnement des familles dans le cadre de la prise en charge
des personnes en fin de vie,
- Ecoute des patients atteints de maladie grave ou en fin de vie,
- DIU de soins palliatifs,
- Congrès de la société française de soins palliatifs,
Une synthèse de la loi Léonetti a été faite en CME et est disponible
sur l'Intranet. Les 3 sites du Centre hospitalier bénéficient des actions
de formation dispensées dans le cadre du réseau de soins palliatifs.
Cette formation, associée à l'analyse de la pratique est réalisée en 3
cycles de 5 jours, chaque année depuis 2000.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
205
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
L'action des associations d'accompagnement et de leurs
bénévoles est facilitée.
Oui
Un espace dédié aux usagers est en place dans le hall de l'hôpital.
Les bénévoles y tiennent une permanence pour y rencontrer les
patients et leur entourage. L'association JALMALV collabore avec les
équipes hospitalières depuis 1994 et siège au Conseil de
surveillance.
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans les
situations de fin de vie est mise en oeuvre.
Oui
Chaque intervention de l'Equipe mobile fait l'objet d'une concertation
pluriprofessionnelle et les services ont mis en place des analyses de
situations complexes et des groupes de paroles. Les contenus de ces
réunions font l'objet d'une traçabilité dans le dossier du patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
206
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'une
évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structures
concernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,
Commission de soins, etc.).
Oui
Les interventions de l'EMSP sont pluridisciplinaires, en lien avec :
- les services sociaux,
- les psychologues de l'unité de psycho-oncologie,
- l'anesthésiste de la consultation de la douleur,
- le réseau de soins palliatifs à domicile (ALTHEA)
- l'HAD.
Un référentiel qualité est établi qui s'appuie sur 8 engagements
fondamentaux et les services disposent de documents
d'autoévaluation. Un bilan d'activités est réalisé et est transmis aux
instances et aux directeurs des différentes équipes mobiles de soins
palliatifs de Vendée.
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en place
une réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable et
la limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
Oui
Une conférence-débat a été organisée par l'espace Ethique sur les
modalités décisionnelles de la limitation des soins en gériatrie et, en
2009, un staff de gériatrie a réuni 50 soignants sur le thème démence
et fin de vie.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
207
E3 Evaluer et améliorer
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Réponses aux EA
Oui
CONSTATS
Des actions d'amélioration des pratiques émanent des différents
staffs et réunions interdisciplinaires. Une action d'évaluation des
soins de bouche a été réalisée en 2009 et a donné lieu à la rédaction
de protocoles communs validés par le CoMéDiMS. Un thème
diifférent est abordé chaque année :
- communication,
- retour au domicile,
- intégration des bénévoles,
- soutien des soignants.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
208
PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
209
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-MCO
Gestion du dossier du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées.
Oui
CONSTATS
Les règles de tenue et de gestion du dossier patient sont formalisées,
diffusées sur le site Intranet de l'établissement et connues des
professionnels concernés. Le dossier du patient est classé selon une
logique commune à l'ensemble de l'établissement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
210
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les
professionnels habilités sont formalisées et diffusées.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
CONSTATS
L'établissement dispose d'un logiciel de gestion qui définit et facilite
l'accès au dossier du patient et permet sa localisation. Les archivistes
des 3 sites ont des pratiques communes. Les règles d'accès au
dossier sont diffusée et connues des professionnels. Un dossier
commun informatisé permettant un accès aux données du patient est
en cours de déploiement. Toutefois il a été relevé que le dossier de
consultation, pour certaines disciplines, n'était pas archivé avec le
dossier d'hospitalisation mais restait aux consultations.
Réponses aux EA
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du
patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
En grande partie
CONSTATS
Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Tenue du dossier patient»
pour la campagne de recueil 2009.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
211
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La communication du dossier entre les professionnels de
l'établissement et avec les correspondants externes est
assurée en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
CONSTATS
L'organisation de la communication des dossiers médicaux à
l'intention des professionnels de l'établissement et des
correspondants exterieurs est formalisée et le délai d'envoi de ces
documents est évalué.
Réponses aux EA
CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,
notamment sur la base d'indicateurs.
Oui
L'établissement recueille l'indicateur Tenue du dossier patient. Il a
mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations
nécessaires.
Oui
Le suivi des évaluations est réalisé par la Direction des activités de
soins qui met en place des actions d'amélioration.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
212
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-SSR
Gestion du dossier du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées.
Oui
CONSTATS
Les règles de tenue et de gestion du dossier patient sont formalisées,
diffusées sur le site Intranet de l'établissement et connues des
professionnels concernés. Le dossier du patient est classé selon une
logique commune à l'ensemble de l'établissement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
213
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les
professionnels habilités sont formalisées et diffusées.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
CONSTATS
L'établissement dispose d'un logiciel de gestion qui définit et facilite
l'accès au dossier du patient et permet sa localisation. Les archivistes
des 3 sites ont des pratiques communes. Les règles d'accès au
dossier sont diffusée et connues des professionnels. Un dossier
commun informatisé permettant un accès aux données du patient est
en cours de déploiement. Toutefois il a été relevé que le dossier de
consultation, pour certaines disciplines n'était pas archivé avec le
dossier d'hospitalisation mais restait aux consultations.
Réponses aux EA
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du
patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Partiellement
CONSTATS
Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Tenue du dossier patient»
pour la campagne de recueil 2009.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
214
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La communication du dossier entre les professionnels de
l'établissement et avec les correspondants externes est
assurée en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
CONSTATS
L'organisation de la communication des dossiers médicaux à
l'intention des professionnels de l'établissement et des
correspondants exterieurs est formalisée et le délai d'envoi de ces
documents est évalué.
Réponses aux EA
CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,
notamment sur la base d'indicateurs.
Oui
L'établissement recueille l'indicateur Tenue du dossier patient. Il a
mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations
nécessaires.
Oui
Le suivi des évaluations est réalisé par la Direction des activités de
soins qui met en place des actions d'amélioration.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
215
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-SLD
Gestion du dossier du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées.
Oui
CONSTATS
Les règles de tenue et de gestion du dossier patient sont formalisées,
diffusées sur le site Intranet de l'établissement et connues des
professionnels concernés. Le dossier du patient est classé selon une
logique commune à l'ensemble de l'établissement.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
216
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les
professionnels habilités sont formalisées et diffusées.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
CONSTATS
L'établissement dispose d'un logiciel de gestion qui définit et facilite
l'accès au dossier du patient et permet sa localisation. Les archivistes
des 3 sites ont des pratiques communes. Les règles d'accès au
dossier sont diffusée et connues des professionnels. Un dossier
commun informatisé permettant un accès aux données du patient est
en cours de déploiement. Toutefois il a été relevé que le dossier de
consultation, pour certaines disciplines n'était pas archivé avec le
dossier d'hospitalisation mais restait aux consultations.
Réponses aux EA
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du
patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Oui
CONSTATS
Le dossier papier est organisé afin de mettre à disposition des
professionnels l'ensemble des éléments diagnostiques et
thérapeutiques. Les prises en charge spécifiques font l'objet
d'enregistrements et de comptes-rendus distincts (fiches métier). La
traçabilité est au minimum quotidienne.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
217
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La communication du dossier entre les professionnels de
l'établissement et avec les correspondants externes est
assurée en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
CONSTATS
L'organisation de la communication des dossiers médicaux à
l'intention des professionnels de l'établissement et des
correspondants exterieurs est formalisée et le délai d'envoi de ces
documents est évalué.
Réponses aux EA
CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,
notamment sur la base d'indicateurs.
Oui
L'établissement recueille l'indicateur Tenue du dossier patient. Il a
mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations
nécessaires.
Oui
Le suivi des évaluations est réalisé par la Direction des activités de
soins qui met en place des actions d'amélioration.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
218
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-MCO
Accès du patient à son dossier
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est organisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
L'organisation mise en place au sein de l'établissement assure au
patient l'accès à son dossier. Une procédure est formalisée et est
connue des professionnels. Elle intègre notamment les conditions
d'accès au dossier de l'enfant en pédiatrie et pour les ayants droits.
La lecture accompagnée et commentée par un médecin est prévue et
organisée autant que de besoin.
Réponses aux EA
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.
Oui
CONSTATS
Les modalités d'accès au dossier par le patient ou ses ayants droits
sont précisées dans le livret d'accueil de l'établissement et les
informations sont relayées par le personnel soignant ainsi que lors
des permanences à l'espace des usagers.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
219
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délais
compatibles avec ses besoins.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
CONSTATS
La Direction en charge des relations avec les usagers répond dans
des délais compatibles aux demandes des usagers et priorise les
envois pour expertise et continuité de la prise en charge.
L'évaluation du délai de réponse met en évidence une moyenne de
27 jours pour la mise à disposition du dossier au patient.
Réponses aux EA
L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CONSTATS
L'établissement évalue les délais de transmission des dossiers au
patient. Une informatisation des demandes entre la Direction des
usagers et le service d'information médicale est programmée afin de
diminuer les délais de transmission.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
220
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais de
transmission et du suivi des actions d'amélioration mises en
oeuvre.
Oui
CONSTATS
La Direction des usagers et de l'accueil transmet à la CRUQPC le
nombre de demandes de dossiers et les informations concernant les
délais de transmission et le suivi des actions d'amélioration
programmées. Cette information est présente dans le rapport annuel
de la CRUQPC.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
221
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-SSR
Accès du patient à son dossier
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est organisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
L'organisation mise en place au sein de l'établissement assure au
patient l'accès à son dossier. Une procédure est formalisée et est
connue des professionnels. Elle intègre notamment les conditions
d'accès au dossier de l'enfant en pédiatrie et pour les ayants droits.
La lecture accompagnée et commentée par un médecin est prévue et
organisée autant que de besoin.
Réponses aux EA
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.
Oui
CONSTATS
Les modalités d'accès au dossier par le patient ou ses ayants droits
sont précisées dans le livret d'accueil de l'établissement et les
informations sont relayées par le personnel soignant ainsi que lors
des permanences à l'espace des usagers.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
222
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délais
compatibles avec ses besoins.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
CONSTATS
La Direction en charge des relations avec les usagers répond dans
des délais compatibles aux demandes des usagers et priorise les
envois pour expertise et continuité de la prise en charge.
L'évaluation du délai de réponse met en évidence une moyenne de
27 jours pour la mise à disposition du dossier au patient.
Réponses aux EA
L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CONSTATS
L'établissement évalue les délais de transmission des dossiers au
patient. Une informatisation des demandes entre la Direction des
usagers et le service d'information médicale est programmée afin de
diminuer les délais de transmission.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
223
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais de
transmission et du suivi des actions d'amélioration mises en
oeuvre.
Oui
CONSTATS
La Direction des usagers et de l'accueil transmet à la CRUQPC le
nombre de demandes de dossiers et les informations concernant les
délais de transmission et le suivi des actions d'amélioration
programmées. Cette information est présente dans le rapport annuel
de la CRUQPC.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
224
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-SLD
Accès du patient à son dossier
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est organisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
L'organisation mise en place au sein de l'établissement assure au
patient l'accès à son dossier. Une procédure est formalisée et est
connue des professionnels. Elle intègre notamment les conditions
d'accès au dossier de l'enfant en pédiatrie et pour les ayants droits.
La lecture accompagnée et commentée par un médecin est prévue et
organisée autant que de besoin.
Réponses aux EA
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.
Oui
CONSTATS
Les modalités d'accès au dossier par le patient ou ses ayants droits
sont précisées dans le livret d'accueil de l'établissement et les
informations sont relayées par le personnel soignant ainsi que lors
des permanences à l'espace des usagers.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
225
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délais
compatibles avec ses besoins.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
CONSTATS
La Direction en charge des relations avec les usagers répond dans
des délais compatibles aux demandes des usagers et priorise les
envois pour expertise et continuité de la prise en charge.
L'évaluation du délai de réponse met en évidence une moyenne de
27 jours pour la mise à disposition du dossier au patient.
Réponses aux EA
L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CONSTATS
L'établissement évalue les délais de transmission des dossiers au
patient. Une informatisation des demandes entre la Direction des
usagers et le service d'information médicale est programmée afin de
diminuer les délais de transmission.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
226
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais de
transmission et du suivi des actions d'amélioration mises en
oeuvre.
Oui
CONSTATS
La Direction des usagers et de l'accueil transmet à la CRUQPC le
nombre de demandes de dossiers et les informations concernant les
délais de transmission et le suivi des actions d'amélioration
programmées. Cette information est présente dans le rapport annuel
de la CRUQPC.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
227
Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-MCO
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en
charge sont définis.
Oui
CONSTATS
L'organisation permettant de garantir la fiabilité de l'identification du
patient est formalisée pour les 3 sites, notamment par la Charte
d'identification des patients. Elle est suivie mensuellement depuis
septembre 2008 par la Cellule d'IdentitoVigilance (CIV) composée de
représentants de la Direction, des Archives, du bureau des Entrées,
des systèmes d'informations, du laboratoire de Biologie, des Service
d'Information Médicale, Hémovigilance, service des Urgences,
service qualité. Des protocoles définissent cette organisation sur tout
le circuit du patient tant sur les secteurs administratifs que cliniques
avec des objectifs précis en matière d'identification (vérification
systématique de l'identité patient à partir d'une pièce d'identité valide,
confirmation par les professionnels de santé par demande au patient
d'épeler son identité, nom prénom et date de naissance, mise en
place d'un bracelet d'identification pour tout patient devant avoir un
geste au bloc opératoire ou dont l'état clinique le nécessite). La
création d'une identité patient, la vérification de l'existence d'une
identification patient, la modification d'identité dans la base de
données, le mode dégradé en cas de dysfonctionnement de
l'interface des logiciels sont protocolisés. Des fiches de poste
définissent les missions et responsabilités des différents acteurs
compétents en matière de création d'identités (dont la limitation et
hiérarchisation des droits, les formations.) Une cartographie du
processus Identification des patients au CHD en précise les points
critiques. Des indicateurs sont suivis et analysés permettant
d'apprécier la bonne application des procédures et la qualité de
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
228
l'identification.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels
de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des
erreurs d'identification du patient.
Oui
CONSTATS
Un programme et des supports de formation sont définis et mis en
place. Depuis 2008, les agents des secteurs administratifs habilités à
créer des identités ont été formés pour les 3 sites de l'établissement,
avec une réactualisation de la formation fin 2009 - début 2010 et
distribution d'une édition papier individuelle des modes opératoires.
Une information des professionnels est réalisée par les cadres de
santé de tous les services cliniques et médico techniques lors de
nouveaux protocoles ou à la suite de l'analyse des événements
indésirables déclarés ou repérés. Des actions de sensibilisation sont
menées auprès de tous les agents de l'établissement sur les
problèmes de bonne identification des patients avec une affiche dans
les services concernés et des articles dans le journal interne. Une
information a été faite en mai 2010 aux nouveaux arrivants lors de
leur journée d'intégration.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
229
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
Oui
Une procédure Identitovigilance : vérification et création d'identité
dans la base de données de l'établissement est formalisée, établie et
réactualisée avec les personnes concernées. Elle est à disposition
sur le logiciel de gestion documentaire et connue des professionnels
qui la mettent en oeuvre.
Les professionnels de santé vérifient la concordance entre
l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout
acte diagnostique ou thérapeutique.
Oui
Des procédures de vérification de l'identité sont établies et
réactualisées dans les secteurs cliniques et médico techniques avec
les professionnels concernés. Elles sont à disposition dans le logiciel
de gestion documentaire, connues, mises en oeuvre et adaptées à la
nature des actes diagnostiques et thérapeutiques (sécurisation de la
distribution des médicaments; Hémovigilance; Prélèvements
biologiques). La vérification est tracée dans le dossier patient avec
intégration dans le logiciel de traçabilité du bloc opératoire
(vérification obligatoire de l'identité du patient et de la pose de
bracelet au patient selon la check-list, enregistrement verrouillé de
cette traçabilité (nom, prénom du professionnel, date et heure de la
vérification), alerte en cas de non remplissage de la rubrique.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
230
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de
la prise en charge est évaluée à périodicité définie
(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
En grande partie
CONSTATS
Des actions d'évaluation et d'amélioration sont mises en place.
Depuis le troisième trimestre de 2009, une analyse portant sur la
qualité des données (taux de doublons nouvellement créés, taux de
fusion, taux de fusion sur les n° d'IPP antérieurement présents dans
la base de données) est menée par l'encadrement du bureau des
entrées. Ces indicateurs sont intégrés dans un tableau de bord suivi
trimestriellement ou semestriellement par la Cellule
d'IdentitoVigilance (CIV) permettant l'élaboration d'actions
correctives.
Des audits sont réalisés : Vérification de l'identité lors de la
Sécurisation de la distribution des médicaments, 2007 et 2008,
traçabilité de l'identité par l'évaluation du Dossier de soins infirmiers,
2007 et 2008; enquête de pratiques «Non-conformité des
prélèvements», 2008 par le service Hémovigilance. Des tableaux de
suivi des erreurs d'identification des prélèvements biologiques sont
transmis mensuellement à tous les cadres de santé des services
préleveurs.
La périodicité de ces évaluations, leur coordination et le suivi des
actions d'amélioration ne sont pas structurés de façon formelle au
niveau institutionnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
231
Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-SSR
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en
charge sont définis.
Oui
CONSTATS
L'organisation permettant de garantir la fiabilité de l'identification du
patient est formalisée pour les 3 sites, notamment par la Charte
d'identification des patients. Elle est suivie mensuellement depuis
septembre 2008 par la Cellule d'IdentitoVigilance (CIV) composée de
représentants de la Direction, des Archives, du bureau des Entrées,
des systèmes d'informations, du laboratoire de Biologie, des Service
d'Information Médicale, Hémovigilance, service des Urgences,
service qualité. Des protocoles définissent cette organisation sur tout
le circuit du patient tant sur les secteurs administratifs que cliniques
avec des objectifs précis en matière d'identification (vérification
systématique de l'identité patient à partir d'une pièce d'identité valide,
confirmation par les professionnels de santé par demande au patient
d'épeler son identité, nom prénom et date de naissance, mise en
place d'un bracelet d'identification pour tout patient devant avoir un
geste au bloc opératoire ou dont l'état clinique le nécessite). La
création d'une identité patient, la vérification de l'existence d'une
identification patient, la modification d'identité dans la base de
données, le mode dégradé en cas de dysfonctionnement de
l'interface des logiciels sont protocolisés. Des fiches de poste
définissent les missions et responsabilités des différents acteurs
compétents en matière de création d'identités (dont la limitation et
hiérarchisation des droits, les formations.) Une cartographie du
processus Identification des patients au CHD en précise les points
critiques. Des indicateurs sont suivis et analysés permettant
d'apprécier la bonne application des procédures et la qualité de
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
232
l'identification.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels
de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des
erreurs d'identification du patient.
Oui
CONSTATS
Un programme et des supports de formation sont définis et mis en
place. Depuis 2008, les agents des secteurs administratifs habilités à
créer des identités ont été formés pour les 3 sites de l'établissement,
avec une réactualisation de la formation fin 2009 - début 2010 et
distribution d'une édition papier individuelle des modes opératoires.
Une information des professionnels est réalisée par les cadres de
santé de tous les services cliniques et médico techniques lors de
nouveaux protocoles ou à la suite de l'analyse des événements
indésirables déclarés ou repérés. Des actions de sensibilisation sont
menées auprès de tous les agents de l'établissement sur les
problèmes de bonne identification des patients avec une affiche dans
les services concernés et des articles dans le journal interne. Une
information a été faite en mai 2010 aux nouveaux arrivants lors de
leur journée d'intégration.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
233
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
Oui
Une procédure Identitovigilance : vérification et création d'identité
dans la base de données de l'établissement est formalisée, établie et
réactualisée avec les personnes concernées. Elle est à disposition
sur le logiciel de gestion documentaire et connue des professionnels
qui la mettent en oeuvre.
Les professionnels de santé vérifient la concordance entre
l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout
acte diagnostique ou thérapeutique.
Oui
Des procédures de vérification de l'identité sont établies et
réactualisées dans les secteurs cliniques et médico techniques avec
les professionnels concernés. Elles sont à disposition dans le logiciel
de gestion documentaire, connues, mises en oeuvre et adaptées à la
nature des actes diagnostiques et thérapeutiques (sécurisation de la
distribution des médicaments; Hémovigilance; Prélèvements
biologiques). La vérification est tracée dans le dossier patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
234
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de
la prise en charge est évaluée à périodicité définie
(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
En grande partie
CONSTATS
Des actions d'évaluation et d'amélioration sont mises en place.
Depuis le troisième trimestre de 2009, une analyse portant sur la
qualité des données (taux de doublons nouvellement créés, taux de
fusion, taux de fusion sur les n° d'IPP antérieurement présents dans
la base de données) est menée par l'encadrement du bureau des
entrées. Ces indicateurs sont intégrés dans un tableau de bord suivi
trimestriellement ou semestriellement par la Cellule
d'IdentitoVigilance (CIV) permettant l'élaboration d'actions
correctives.
Des audits sont réalisés : Vérification de l'identité lors de la
Sécurisation de la distribution des médicaments, 2007 et 2008,
traçabilité de l'identité par l'évaluation du Dossier de soins infirmiers,
2007 et 2008; enquête de pratiques «Non-conformité des
prélèvements», 2008 par le service Hémovigilance. Des tableaux de
suivi des erreurs d'identification des prélèvements biologiques sont
transmis mensuellement à tous les cadres de santé des services
préleveurs.
La périodicité de ces évaluations, leur coordination et le suivi des
actions d'amélioration ne sont pas structurés de façon formelle au
niveau institutionnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
235
Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-SLD
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en
charge sont définis.
Oui
CONSTATS
L'organisation permettant de garantir la fiabilité de l'identification du
patient est formalisée pour les 3 sites, notamment par la Charte
d'identification des patients. Elle est suivie mensuellement depuis
septembre 2008 par la Cellule d'IdentitoVigilance (CIV) composée de
représentants de la Direction, des Archives, du bureau des Entrées,
des systèmes d'informations, du laboratoire de Biologie, des Service
d'Information Médicale, Hémovigilance, service des Urgences,
service qualité. Des protocoles définissent cette organisation sur tout
le circuit du patient tant sur les secteurs administratifs que cliniques
avec des objectifs précis en matière d'identification (vérification
systématique de l'identité patient à partir d'une pièce d'identité valide,
confirmation par les professionnels de santé par demande au patient
d'épeler son identité, nom prénom et date de naissance, mise en
place d'un bracelet d'identification pour tout patient devant avoir un
geste au bloc opératoire ou dont l'état clinique le nécessite). La
création d'une identité patient, la vérification de l'existence d'une
identification patient, la modification d'identité dans la base de
données, le mode dégradé en cas de dysfonctionnement de
l'interface des logiciels sont protocolisés. Des fiches de poste
définissent les missions et responsabilités des différents acteurs
compétents en matière de création d'identités (dont la limitation et
hiérarchisation des droits, les formations.) Une cartographie du
processus Identification des patients au CHD en précise les points
critiques. Des indicateurs sont suivis et analysés permettant
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre
236
d'apprécier 2010
la bonne application des procédures et la qualité de
l'identification.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels
de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des
erreurs d'identification du patient.
Oui
CONSTATS
Un programme et des supports de formation sont définis et mis en
place. Depuis 2008, les agents des secteurs administratifs habilités à
créer des identités ont été formés pour les 3 sites de l'établissement,
avec une réactualisation de la formation fin 2009 - début 2010 et
distribution d'une édition papier individuelle des modes opératoires.
Une information des professionnels est réalisée par les cadres de
santé de tous les services cliniques et médico techniques lors de
nouveaux protocoles ou à la suite de l'analyse des événements
indésirables déclarés ou repérés. Des actions de sensibilisation sont
menées auprès de tous les agents de l'établissement sur les
problèmes de bonne identification des patients avec une affiche dans
les services concernés et des articles dans le journal interne. Une
information a été faite en mai 2010 aux nouveaux arrivants lors de
leur journée d'intégration.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
237
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
Oui
Une procédure Identitovigilance : vérification et création d'identité
dans la base de données de l'établissement est formalisée, établie et
réactualisée avec les personnes concernées. Elle est à disposition
sur le logiciel de gestion documentaire et connue des professionnels
qui la mettent en oeuvre.
Les professionnels de santé vérifient la concordance entre
l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout
acte diagnostique ou thérapeutique.
Oui
Des procédures de vérification de l'identité sont établies et
réactualisées dans les secteurs cliniques et médico techniques avec
les professionnels concernés. Elles sont à disposition dans le logiciel
de gestion documentaire, connues, mises en oeuvre et adaptées à la
nature des actes diagnostiques et thérapeutiques (sécurisation de la
distribution des médicaments; Hémovigilance; Prélèvements
biologiques). La vérification est tracée dans le dossier patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
238
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de
la prise en charge est évaluée à périodicité définie
(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
En grande partie
CONSTATS
Des actions d'évaluation et d'amélioration sont mises en place.
Depuis le troisième trimestre de 2009, une analyse portant sur la
qualité des données (taux de doublons nouvellement créés, taux de
fusion, taux de fusion sur les n° d'IPP antérieurement présents dans
la base de données) est menée par l'encadrement du bureau des
entrées. Ces indicateurs sont intégrés dans un tableau de bord suivi
trimestriellement ou semestriellement par la Cellule
d'IdentitoVigilance (CIV) permettant l'élaboration d'actions
correctives.
Des audits sont réalisés : Vérification de l'identité lors de la
Sécurisation de la distribution des médicaments, 2007 et 2008,
traçabilité de l'identité par l'évaluation du Dossier de soins infirmiers,
2007 et 2008; enquête de pratiques «Non-conformité des
prélèvements», 2008 par le service Hémovigilance. Des tableaux de
suivi des erreurs d'identification des prélèvements biologiques sont
transmis mensuellement à tous les cadres de santé des services
préleveurs.
La périodicité de ces évaluations, leur coordination et le suivi des
actions d'amélioration ne sont pas structurés de façon formelle au
niveau institutionnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
239
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
240
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-MCO
Dispositif d'accueil du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil du patient sont définies.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes
handicapées.
Oui
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sont
prises pour assurer la prise en charge des personnes se
présentant pour une urgence.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le patient reçoit une information claire, compréhensible et
adaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
241
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le temps d'attente prévisible est annoncé.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avec
la CRU.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
242
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-SSR
Dispositif d'accueil du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil du patient sont définies.
CONSTATS
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes
handicapées.
Partiellement
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sont
prises pour assurer la prise en charge des personnes se
présentant pour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre
NA
Réponses aux EA
Le patient reçoit une information claire, compréhensible et
adaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
243
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le temps d'attente prévisible est annoncé.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avec
la CRU.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
244
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-SLD
Dispositif d'accueil du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil du patient sont définies.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes
handicapées.
Oui
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sont
prises pour assurer la prise en charge des personnes se
présentant pour une urgence.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le patient reçoit une information claire, compréhensible et
adaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
245
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le temps d'attente prévisible est annoncé.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avec
la CRU.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
246
Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-MCO
Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La prise en charge du patient est établie en fonction d'une
évaluation initiale de son état de santé et prend en compte
l'ensemble de ses besoins.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec les
professionnels concernés (projet de vie en USLD).
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
l'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
247
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonction
d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient en
impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de la
traçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction
des résultats des évaluations.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
248
Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-SSR
Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La prise en charge du patient est établie en fonction d'une
évaluation initiale de son état de santé et prend en compte
l'ensemble de ses besoins.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec les
professionnels concernés (projet de vie en USLD).
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
l'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
249
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonction
d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient en
impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de la
traçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction
des résultats des évaluations.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
250
Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-SLD
Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La prise en charge du patient est établie en fonction d'une
évaluation initiale de son état de santé et prend en compte
l'ensemble de ses besoins.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec les
professionnels concernés (projet de vie en USLD).
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
l'élaboration du projet de soins personnalisé.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
251
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonction
d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient en
impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de la
traçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction
des résultats des évaluations.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
252
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-MCO
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et
astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins
24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le
relais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre les
secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont
définies.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
253
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer une
prise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou
à l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour la
prise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soins
sont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
254
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-SSR
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et
astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins
24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le
relais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre les
secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont
définies.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
255
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer une
prise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou
à l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour la
prise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soins
sont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
256
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-SLD
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et
astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins
24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le
relais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre les
secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont
définies.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
257
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer une
prise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou
à l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour la
prise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soins
sont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
258
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-MCO
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein
de l'établissement est définie.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence
vitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous
les secteurs de l'établissement.
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel et
aux premiers gestes de secours est assurée.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
259
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est
évaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
260
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-SSR
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein
de l'établissement est définie.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence
vitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous
les secteurs de l'établissement.
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel et
aux premiers gestes de secours est assurée.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
261
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est
évaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
262
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-SLD
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein
de l'établissement est définie.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence
vitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous
les secteurs de l'établissement.
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel et
aux premiers gestes de secours est assurée.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
263
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est
évaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
264
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes âgées
Populations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cette
prise en charge est effective.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
265
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
266
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniques
Populations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
CONSTATS
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cette
prise en charge est effective.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
267
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
Partiellement
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
268
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les enfants et adolescents
Populations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cette
prise en charge est effective.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
269
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
270
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicap
Populations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cette
prise en charge est effective.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
271
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
272
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes démunies
Populations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
CONSTATS
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour de cette
prise en charge est effective.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
273
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
274
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes détenues
Populations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
CONSTATS
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cette
prise en charge est effective.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
275
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
276
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-MCO
Troubles de l'état nutritionnel
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnelle
spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différents
professionnels autour de cette prise en charge en lien avec le
CLAN ou son équivalent.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'éducation à la santé dans le domaine
nutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et de
leur entourage.
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier du
patient.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
277
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
278
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-SSR
Troubles de l'état nutritionnel
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnelle
spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différents
professionnels autour de cette prise en charge en lien avec le
CLAN ou son équivalent.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'éducation à la santé dans le domaine
nutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et de
leur entourage.
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier du
patient.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Partiellement
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
279
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
280
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-SLD
Troubles de l'état nutritionnel
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnelle
spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différents
professionnels autour de cette prise en charge en lien avec le
CLAN ou son équivalent.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'éducation à la santé dans le domaine
nutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et de
leur entourage.
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier du
patient.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
281
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
282
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-MCO
Risque suicidaire
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'établissement assure la coordination des différents
professionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Les professionnels sont formés à la prise en charge des
patients présentant un risque suicidaire.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
283
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre les différents
acteurs et le suivi du patient.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
284
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-SSR
Risque suicidaire
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'établissement assure la coordination des différents
professionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Les professionnels sont formés à la prise en charge des
patients présentant un risque suicidaire.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
285
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre les différents
acteurs et le suivi du patient.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
286
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-SLD
Risque suicidaire
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'établissement assure la coordination des différents
professionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Les professionnels sont formés à la prise en charge des
patients présentant un risque suicidaire.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
287
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre les différents
acteurs et le suivi du patient.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
288
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19d
Hospitalisation sans consentement
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement
(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).
COTATION
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'information de toute personne hospitalisée sans
consentement (HDT ou HO) sur les modalités de son
hospitalisation et les possibilités de recours est organisée.
NA
Les procédures d'hospitalisation sans consentement sont
définies.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Une sensibilisation et une formation des professionnels à ces
modalités d'hospitalisation sont mises en place.
CONSTATS
CONSTATS
NA
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
289
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des procédures sont mises en oeuvre.
CONSTATS
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les modalités des hospitalisations sans consentement sont
évaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
CONSTATS
NA
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
290
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-MCO
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, en concertation avec les
professionnels concernés.
Oui
CONSTATS
Une politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse est définie et formalisée dans le CBUM. Celui-ci
comporte la définition d'axes d'amélioration déclinés en plans
d'action et notamment par la mise en place et le suivi d'un
programme EPP sur la prise en charge médicamenteuse. Une
politique d'achat pour le médicament est également définie et le
COMEDIMS la met en application.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
291
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégré au système d'information
hospitalier est défini.
Oui
CONSTATS
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
complète, intégré au système d'information hospitalier est défini et
mis en oeuvre. Ce projet est intégré au schéma directeur du système
d'information. Le déploiement du projet sur l'ensemble de
l'établissement est en cours : actuellement 700 lits (64%) sont sous
prescription informatisée. La formation des professionnels à
l'utilisation du logiciel de la prise en charge médicamenteuse est
planifiée pour les secteurs non encore informatisés. Par ailleurs, il
existe des liens, en cours de développement, entre les différents
logiciels de l'établissement (logiciel prescription médicamenteuse,
chimiothérapie, dossier patient).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
292
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles et supports validés de prescription sont en place
pour l'ensemble des prescripteurs.
Oui
CONSTATS
Les règles de prescription sont définies et connues tant pour le
support papier que pour le support informatique. Ces supports de
prescription sont validés et actualisés. Des supports spécifiques sont
disponibles pour la prescription de certaines classes
médicamenteuses comme les stupéfiants, les anticoagulants, les
molécules onéreuses.
Les règles de prescription sont définies et décrites dans les
sous-commissions de la CME : le COMEDIMS, le CLAN, le CLIN, le
CLUD.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
293
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition
des professionnels.
Oui
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition des
professionnels. Il s'agit du « VIDAL » en ligne, du livret des
médicaments et des dispositifs médicaux, du livret et des fiches
d'équivalence (médicaments et pansements), des plaquettes sur le
bon usage des antibiotiques, de différents protocoles de dilution, la
liste des médicaments administrables par sonde. La liste des
médicaments et dispositifs médicaux disponibles est actualisée par le
COMEDIMS.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de
l'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de
l'admission jusqu'à la sortie du patient. Des procédures de gestion
du traitement personnel du patient sont mises en oeuvre. Les
ordonnances de sortie reprennent l'ensemble du traitement du
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
294
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des
médicaments sont définies.
Oui
Les modes opératoires de sécurisation de la dispensation des
médicaments sont accessibles sur la base des bonnes pratiques de
l'établissement. Une organisation est en place afin d'assurer la
sécurité de la dispensation des médicaments : accès à la pharmacie
limitée aux personnes habilitées, délivrance des stupéfiants selon les
bonnes pratiques, acheminement vers les unités de soins dans des
conteneurs scellés, stockage dans une armoire fermée à clef. La
procédure d'approvisionnement en urgence est formalisée.
Les règles d'administration des médicaments sont définies et
la traçabilité de l'acte est organisée.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sont définies et la
traçabilité de l'acte est organisée. Les modalités de la traçabilité de
l'administration des médicaments sont définies. Les règles de gestion
du traitement personnel sont définies.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
295
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont
menées.
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au
risque d'erreurs médicamenteuses sont menées par l'intermédiaire
d'EPP sur le circuit du médicament (EPP sur les antibiotiques, EPP
sur l'administration informatique, EPP sur la prescription des
molécules onéreuses en chimiothérapie). Les résultats de ces EPP
sont diffusés à l'ensemble des personnels de l'établissement.
L'établissement adhère au Réseau Médicaments et Développement
(ReMed) qui diffuse des informations et réalise des analyses.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est
engagée.
Oui
Le déploiement de l'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse est réalisé en grande partie pour l'ensemble des
spécialités médicales. Il est en cours pour les services de chirurgie,
aux urgences et en pédiatrie.
En grande partie
Compte-tenu de la valeur du critère Prescriptions médicamenteuses
au cours de l'hospitalisation pour la campagne 2009 de l'indicateur
Tenue du dossier patient.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
296
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments
est engagé.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
CONSTATS
Oui
Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions est
en place et la délivrance nominative des médicaments est réalisée
pour certains traitements identifiés (chimiothérapies, médicaments
dérivés du sang, produits sanguins labiles, produits hors T2A).
D'autre part la validation pharmaceutique est réalisée pour tous les
traitements prescrits dans les services informatisés.
Partiellement
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées pour les
anticancéreux et les radio éléments.
Il a été constaté, dans certains services, que la préparation des
traitements injectables (préparation de la seringue) est réalisée sur le
chariot de soin dans le couloir devant la porte de la chambre du
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
297
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
Oui
Les professionnels donnent oralement au patient et éventuellement
dans le courrier au médecin traitant des informations telles que les
complications potentielles des traitements de sortie. L'éducation
thérapeutique est organisée pour la prise en charge médicamenteuse
des maladies chroniques. Un paramétrage informatisé a été réalisé
par les pharmaciens sur les ordonnances de sortie pour intégrer des
informations destinées aux patients sur la gestion des traitements.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans le
dossier du patient est assurée.
Oui
Les règles de traçabilité de l'administration sont définies et mises en
oeuvre par les IDE. Elle est organisée pour les prescriptions
informatisées dans le logiciel lui-même. La traçabilité de
l'administration est faite sur un support unique pour les prescriptions
post opératoires et pour les prescriptions faites sur le dossier
informatisé des Urgences mais après retranscription par les IDE.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
298
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,
notamment en cohérence avec les engagements du contrat de
bon usage des médicaments et des produits et prestations est
réalisé.
Oui
CONSTATS
Un suivi d'indicateurs a été défini et mis en place pour évaluer le
circuit du médicament. La production informatisée de ces indicateurs
permet leur suivi en continu. Il s'agit d'indicateurs tels que la
proportion de prescriptions médicamenteuses informatisées, le
nombre d'analyses pharmaceutiques de la totalité du traitement, la
proportion d'enregistrement informatisé des administrations de
médicaments. Des indicateurs qualitatifs portant sur la qualité du
système d'approvisionnement afin d'éviter les ruptures de stock
médicamenteux dans les services sont également suivis. L'atteinte
des objectifs du CBUM est évaluée par des bilans annuels.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
299
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,
notamment sur la qualité de l'administration.
Oui
Un audit du circuit du médicament, coordonné par le COMEDIMS, est
réalisé. Il concerne notamment la qualité de l'administration (sujet
d'une EPP). Un audit des armoires à pharmacie est réalisée à
périodicité définie par l'équipe de la pharmacie, tracée, et des actions
d'amélioration ont été définies et mises en oeuvre avec
communication auprès du personnel sur l'ensemble de
l'établissement. La périodicité du recueil des indicateurs est définie
en concertation avec les professionnels de la pharmacie et des
services de soins.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises
en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,
etc.).
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en
oeuvre. La validation du traitement complet du patient par le
pharmacien et les messages d'alerte adressés par ce dernier aux
prescripteurs améliorent la pertinence des prescriptions
médicamenteuses. Des notes d'information de l'équipe de la
pharmacie issue de l'analyse d'événements indésirables enregistrés
dans le cadre de la pharmacovigilance sont également adressées à
l'ensemble du personnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
300
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont
assurés avec les professionnels concernés.
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés
avec les professionnels concernés. Une organisation est en place
pour recueillir et analyser les erreurs médicamenteuses. Des études
faites dans le cadre du réseau (ReMed) ont été réalisées, avec
diffusion des résultats aux professionnels.
Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux
différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs
avec rétroinformation des professionnels.
Oui
Les évaluations réalisées et les signalements d'erreur permettent de
définir et de mettre en oeuvre des actions d'amélioration. La
pharmacie et le COMEDIMS en assurent la coordination et la
diffusion à l'ensemble des professionnels concernés. Les EPP sur le
circuit du médicament contribuent à l'amélioration des pratiques.
Toutes les informations sont accessibles sur le support Intranet.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
301
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-SSR
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, en concertation avec les
professionnels concernés.
Oui
CONSTATS
Une politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse est définie et formalisée dans le CBUM. Celui-ci
comporte la définition d'axes d'amélioration déclinés en plans
d'action et notamment par la mise en place et le suivi d'un
programme EPP sur la prise en charge médicamenteuse. Une
politique d'achat pour le médicament est également définie et le
COMEDIMS la met en application.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
302
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégré au système d'information
hospitalier est défini.
Oui
CONSTATS
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
complète, intégré au système d'information hospitalier est défini et
mis en ouvre. Ce projet est intégré au schéma directeur du système
d'information. Le déploiement du projet sur l'ensemble de
l'établissement est en cours : actuellement 700 lits sont sous
prescription informatisée. La formation des professionnels à
l'utilisation du logiciel de la prise en charge médicamenteuse est
planifiée pour les secteurs non encore informatisés. Des liens sont en
cours de développement entre les différents logiciels de
l'établissement (logiciel prescription médicamenteuse, de
chimiothérapie, du dossier patient).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
303
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles et supports validés de prescription sont en place
pour l'ensemble des prescripteurs.
Oui
CONSTATS
Les règles de prescription sont définies et connues tant pour le
support papier que pour le support informatique. Ces supports de
prescription sont validés et actualisés. Des supports spécifiques sont
disponibles pour la prescription de certaines classes
médicamenteuses comme les stupéfiants, les anticoagulants, les
molécules onéreuses.
Les règles de prescription sont définies et décrites dans les
sous-commissions de la CME : le COMEDIMS, le CLAN, le CLIN, le
CLUD.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
304
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition
des professionnels.
Oui
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition des
professionnels. Il s'agit du « VIDAL » en ligne, du livret des
médicaments et des dispositifs médicaux, du livret et des fiches
d'équivalence (médicaments et pansements), des plaquettes sur le
bon usage des antibiotiques, de différents protocoles de dilution, la
liste des médicaments administrables par sonde. La liste des
médicaments et dispositifs médicaux disponibles est actualisée par le
COMEDIMS.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de
l'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de
l'admission jusqu'à la sortie du patient. Des procédures de gestion
du traitement personnel du patient sont mises en oeuvre. Les
ordonnances de sortie reprennent l'ensemble du traitement du
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
305
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des
médicaments sont définies.
Oui
Les modes opératoires de sécurisation de la dispensation des
médicaments sont accessibles sur la base des bonnes pratiques de
l'établissement. Une organisation est en place afin d'assurer la
sécurité de la dispensation des médicaments : accès à la pharmacie
limitée aux personnes habilitées, délivrance des stupéfiants selon les
bonnes pratiques, acheminement vers les unités de soins dans des
conteneurs scellés, stockage dans une armoire fermée à clef. La
procédure d'approvisionnement en urgence est formalisée.
Les règles d'administration des médicaments sont définies et
la traçabilité de l'acte est organisée.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sont définies et la
traçabilité de l'acte est organisée. Les modalités de la traçabilité de
l'administration des médicaments sont définies. Les règles de gestion
du traitement personnel sont définies.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
306
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont
menées.
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au
risque d'erreurs médicamenteuses sont menées par l'intermédiaire
d'EPP sur le circuit du médicament (EPP sur les antibiotiques, EPP
sur l'administration informatique, EPP sur la prescription des
molécules onéreuses en chimiothérapie). Les résultats de ces EPP
sont diffusés à l'ensemble des personnels de l'établissement.
L'établissement adhère au Réseau Médicaments et Développement
(ReMed) qui diffuse des informations et réalise des analyses.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est
engagée.
Oui
Le déploiement de l'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse est réalisé en grande partie pour l'ensemble de
l'activité.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre.
Partiellement
Compte-tenu de la valeur du critère Prescriptions médicamenteuses
au cours de l'hospitalisation pour la campagne 2009 de l'indicateur
Tenue du dossier patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
307
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments
est engagé.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
CONSTATS
Oui
Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions est
en place et la délivrance nominative des médicaments est réalisée
pour certains traitements identifiés (médicaments dérivés du sang,
produits sanguins labiles, produits hors T2A). D'autre part la
validation pharmaceutique est réalisée pour tous les traitements
prescrits dans les services informatisés.
Partiellement
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées pour les
anticancéreux notamment.
Il a été constaté, dans certains services, que la préparation des
traitements injectables (préparation de la seringue) est réalisée sur le
chariot de soin dans le couloir devant la porte de la chambre du
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
308
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
Oui
Les professionnels donnent oralement au patient et éventuellement
dans le courrier au médecin traitant des informations telles que les
complications potentielles des traitements de sortie. L'éducation
thérapeutique est organisée pour la prise en charge médicamenteuse
des maladies chroniques. Un paramétrage informatisé a été réalisé
par les pharmaciens sur les ordonnances de sortie pour intégrer des
informations destinées aux patients sur la gestion des traitements.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans le
dossier du patient est assurée.
Oui
Les règles de traçabilité de l'administration sont définies et mises en
oeuvre par les IDE. La traçabilité de l'administration est assurée dans
le logiciel de prescription lui-même ou sur un support papier
prescription-administration. Une EPP sur la traçabilité de
l'administration a été menée.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
309
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,
notamment en cohérence avec les engagements du contrat de
bon usage des médicaments et des produits et prestations est
réalisé.
Oui
CONSTATS
Un suivi d'indicateurs a été défini et mis en place pour évaluer le
circuit du médicament. La production informatisée de ces indicateurs
permet leur suivi en continu. Il s'agit d'indicateurs tels que la
proportion de prescriptions médicamenteuses informatisées, le
nombre d'analyses pharmaceutiques de la totalité du traitement, la
proportion d'enregistrement informatisé des administrations de
médicaments. Des indicateurs qualitatifs portant sur la qualité du
système d'approvisionnement afin d'éviter les ruptures de stock
médicamenteux dans les services sont également suivis. L'atteinte
des objectifs du CBUM est évaluée par des bilans annuels.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
310
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,
notamment sur la qualité de l'administration.
Oui
Un audit du circuit du médicament, coordonné par le COMEDIMS, est
réalisé. Il concerne notamment la qualité de l'administration (sujet
d'une EPP). Un audit des armoires à pharmacie est réalisée à
périodicité définie par l'équipe de la pharmacie, tracée, et des actions
d'amélioration ont été définies et mises en oeuvre avec
communication auprès du personnel sur l'ensemble de
l'établissement. La périodicité du recueil des indicateurs est définie
en concertation avec les professionnels de la pharmacie et des
services de soins.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises
en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,
etc.).
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en
oeuvre. La validation du traitement complet du patient par le
pharmacien et les messages d'alerte adressés par ce dernier aux
prescripteurs améliorent la pertinence des prescriptions
médicamenteuses. Des notes d'information de l'équipe de la
pharmacie issue de l'analyse d'événements indésirables enregistrés
dans le cadre de la pharmacovigilance sont également adressées à
l'ensemble du personnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
311
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont
assurés avec les professionnels concernés.
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés
avec les professionnels concernés. Une organisation est en place
pour recueillir et analyser les erreurs médicamenteuses. Des études
faites dans le cadre du réseau (ReMed) ont été réalisées, avec
diffusion des résultats aux professionnels.
Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux
différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs
avec rétroinformation des professionnels.
Oui
Les évaluations réalisées et les signalements d'erreur permettent de
définir et de mettre en oeuvre des actions d'amélioration. La
pharmacie et le COMEDIMS en assurent la coordination et la
diffusion à l'ensemble des professionnels concernés. Les EPP sur le
circuit du médicament contribuent à l'amélioration des pratiques.
Toutes les informations sont accessibles sur le support Intranet.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
312
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-SLD
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, en concertation avec les
professionnels concernés.
Oui
CONSTATS
Une politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse est définie et formalisée dans le CBUM. Celui-ci
comporte la définition d'axes d'amélioration déclinés en plans
d'action et notamment par la mise en place et le suivi d'un
programme EPP sur la prise en charge médicamenteuse. Une
politique d'achat pour le médicament est également définie et le
COMEDIMS la met en application.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
313
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégré au système d'information
hospitalier est défini.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
complète, intégré au système d'information hospitalier est défini et
mis en ouvre. Ce projet est intégré au schéma directeur du système
d'information. Le déploiement du projet sur l'ensemble de l'activité est
planifié. La formation des professionnels à l'utilisation du logiciel de
prise en charge médicamenteuse est planifiée pour les secteurs non
informatisés. Par ailleurs, il existe des liens en cours de
développement entre les différents logiciels de l'établissement
(logiciel prescription médicamenteuse, dossier patient).
Les règles et supports validés de prescription sont en place
pour l'ensemble des prescripteurs.
Oui
Les règles de prescription sont définies et connues tant pour le
support papier que pour le support informatique. Ces supports de
prescription sont validés et actualisés. Des supports spécifiques sont
disponibles pour la prescription de certaines classes
médicamenteuses comme les stupéfiants, les anticoagulants, les
molécules onéreuses.
Les règles de prescription sont définies et décrites dans les
sous-commissions de la CME : le COMEDIMS, le CLAN, le CLIN, le
CLUD.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
314
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition
des professionnels.
Oui
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition des
professionnels. Il s'agit du « VIDAL » en ligne, du livret des
médicaments et des dispositifs médicaux, du livret et des fiches
d'équivalence (médicaments et pansements), des plaquettes sur le
bon usage des antibiotiques, de différents protocoles de dilution, la
liste des médicaments administrables par sonde. La liste des
médicaments et dispositifs médicaux disponibles est actualisée par le
COMEDIMS.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de
l'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de
l'admission jusqu'à la sortie du patient. Des procédures de gestion
du traitement personnel du patient sont mises en oeuvre. Les
ordonnances de sortie reprennent l'ensemble du traitement du
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
315
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des
médicaments sont définies.
Oui
Les modes opératoires de sécurisation de la dispensation des
médicaments sont accessibles sur la base des bonnes pratiques de
l'établissement. Une organisation est en place afin d'assurer la
sécurité de la dispensation des médicaments : accès à la pharmacie
limitée aux personnes habilitées, délivrance des stupéfiants selon les
bonnes pratiques, acheminement vers les unités de soins dans des
conteneurs scellés, stockage dans une armoire fermée à clef. La
procédure d'approvisionnement en urgence est formalisée.
Les règles d'administration des médicaments sont définies et
la traçabilité de l'acte est organisée.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sont définies et la
traçabilité de l'acte est organisée. Les modalités de la traçabilité de
l'administration des médicaments sont définies. Les règles de gestion
du traitement personnel sont définies.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
316
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont
menées.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est
engagée.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre.
CONSTATS
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au
risque d'erreurs médicamenteuses sont menées par l'intermédiaire
d'EPP sur le circuit du médicament (EPP sur les antibiotiques, EPP
sur l'administration informatique, EPP sur la prescription des
molécules onéreuses en chimiothérapie). Les résultats de ces EPP
sont diffusés à l'ensemble des personnels de l'établissement.
L'établissement adhère au Réseau Médicaments et Développement
(ReMed) qui diffuse des informations et réalise des analyses.
En grande partie
L'informatisation de la prescription est engagée au niveau
institutionnel et le déploiement du logiciel est planifié pour ce secteur,
de même que les formations à son utilisation.
Oui
Les règles de prescription sont définies et mises en oeuvre, avec
identification des prescripteurs habilités (la liste des noms et des
signatures des personnes habilitées à la prescription
médicamenteuse sont déposée à la pharmacie et régulièrement mise
à jour). Les bonnes pratiques sont respectées, avec des
prescriptions datées et signées.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
317
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments
est engagé.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
CONSTATS
Oui
Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions est
en place et la délivrance nominative des médicaments est réalisée
pour certains traitements identifiés (chimiothérapies,médicaments
dérivés du sang, produits sanguins labiles, produits hors T2A).
Partiellement
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées notamment
pour les anticancéreux.
Il a été constaté, dans certains services, que la préparation des
traitements injectables (préparation de la seringue) est réalisée sur le
chariot de soin dans le couloir devant la porte de la chambre du
patient.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
318
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CONSTATS
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
Oui
Les professionnels donnent oralement au patient et éventuellement
dans le courrier au médecin traitant des informations telles que les
complications potentielles des traitements de sortie. L'éducation
thérapeutique est organisée pour la prise en charge médicamenteuse
des maladies chroniques. Un paramétrage informatisé a été réalisé
par les pharmaciens sur les ordonnances de sortie pour intégrer des
informations destinées aux patients sur la gestion des traitements.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans le
dossier du patient est assurée.
Oui
Les règles de traçabilité de l'administration sont définies et mises en
oeuvre par les IDE. Les règles d'administration des médicaments
sont définies et la traçabilité de l'acte est organisée pour les
prescriptions et réalisée sur le support unique «
prescription-administration ».
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
319
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,
notamment en cohérence avec les engagements du contrat de
bon usage des médicaments et des produits et prestations est
réalisé.
Oui
CONSTATS
Un suivi d'indicateurs a été défini et mis en place pour évaluer le
circuit du médicament. La production informatisée de ces indicateurs
permet leur suivi en continu. Il s'agit d'indicateurs tels que la
proportion de prescriptions médicamenteuses informatisées, le
nombre d'analyses pharmaceutiques de la totalité du traitement, la
proportion d'enregistrement informatisé des administrations de
médicaments. Des indicateurs qualitatifs portant sur la qualité du
système d'approvisionnement afin d'éviter les ruptures de stock
médicamenteux dans les services sont également suivis. L'atteinte
des objectifs du CBUM est évaluée par des bilans annuels.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
320
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,
notamment sur la qualité de l'administration.
Oui
Un audit du circuit du médicament, coordonné par le COMEDIMS, est
réalisé. Il concerne notamment la qualité de l'administration (sujet
d'une EPP). Un audit des armoires à pharmacie est réalisée à
périodicité définie par l'équipe de la pharmacie, tracée, et des actions
d'amélioration ont été définies et mises en oeuvre avec
communication auprès du personnel sur l'ensemble de
l'établissement. La périodicité du recueil des indicateurs est définie
en concertation avec les professionnels de la pharmacie et des
services de soins.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises
en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,
etc.).
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en
oeuvre. La validation du traitement complet du patient par le
pharmacien et les messages d'alerte adressés par ce dernier aux
prescripteurs améliorent la pertinence des prescriptions
médicamenteuses. Des notes d'information de l'équipe de la
pharmacie issue de l'analyse d'événements indésirables enregistrés
dans le cadre de la pharmacovigilance sont également adressées à
l'ensemble du personnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
321
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CONSTATS
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont
assurés avec les professionnels concernés.
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés
avec les professionnels concernés. Une organisation est en place
pour recueillir et analyser les erreurs médicamenteuses. Des études
faites dans le cadre du réseau (ReMed) ont été réalisées, avec
diffusion des résultats aux professionnels.
Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux
différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs
avec rétroinformation des professionnels.
Oui
Les évaluations réalisées et les signalements d'erreur permettent de
définir et de mettre en oeuvre des actions d'amélioration. La
pharmacie et le COMEDIMS en assurent la coordination et la
diffusion à l'ensemble des professionnels concernés. Les EPP sur le
circuit du médicament contribuent à l'amélioration des pratiques.
Toutes les informations sont accessibles sur le support Intranet.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
322
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-MCO
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une réflexion est menée dans l'établissement sur les
prescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujet
âgé.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de sensibilisation et/ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de l'établissement.
E3 Evaluer et améliorer
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Oui
Réponses aux EA
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sont
mis à disposition des professionnels.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
323
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
324
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-SSR
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une réflexion est menée dans l'établissement sur les
prescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujet
âgé.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sont
mis à disposition des professionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation et/ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de l'établissement.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
CONSTATS
Réponses aux EA
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
325
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
326
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-SLD
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une réflexion est menée dans l'établissement sur les
prescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujet
âgé.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de sensibilisation et/ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de l'établissement.
E3 Evaluer et améliorer
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Oui
Réponses aux EA
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sont
mis à disposition des professionnels.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
327
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
328
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-MCO
Prescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en concertation
entre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires de
biologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,
actualisés et validés, sont mis à disposition des
professionnels.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées
(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et
signées.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
329
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière
aux urgences et aux résultats critiques.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
330
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-SSR
Prescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en concertation
entre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires de
biologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,
actualisés et validés, sont mis à disposition des
professionnels.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées
(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et
signées.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
331
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière
aux urgences et aux résultats critiques.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
332
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-SLD
Prescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en concertation
entre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires de
biologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,
actualisés et validés, sont mis à disposition des
professionnels.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées
(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et
signées.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
333
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière
aux urgences et aux résultats critiques.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
334
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21b
Démarche qualité en laboratoire
Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les secteurs développent un système de management de la
qualité.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les activités de biologie font l'objet d'une procédure
d'évaluation externe de la qualité.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) et
qualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),
est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
335
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22a-SSR
Demande d'examen et transmission des résultats
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en concertation
entre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie
(y compris externalisés).
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à
disposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont
identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de
l'examen), datées et signées.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
336
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière
aux urgences et aux résultats critiques.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
337
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22a-SLD
Demande d'examen et transmission des résultats
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en concertation
entre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie
(y compris externalisés).
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à
disposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont
identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de
l'examen), datées et signées.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
338
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière
aux urgences et aux résultats critiques.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
339
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22b
Démarche qualité en service d'imagerie
Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les secteurs développent un système d'assurance de la
qualité.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnes
pratiques.
E3 Evaluer et améliorer
CONSTATS
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédure
d'évaluation externe de la qualité.
Oui
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et
qualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,
est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
340
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-MCO
Education thérapeutique du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une
démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient
(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et
les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant les
professionnels, les secteurs d'activité concernés et les
représentants des patients sont mises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de santé sont formés à la démarche
d'ETP.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
341
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à disposition
des professionnels de santé.
En grande partie
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients et
de leur entourage par les professionnels au cours de la
démarche éducative.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,
professionnels de santé) donne lieu à des actions
d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
342
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-SSR
Education thérapeutique du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une
démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient
(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
Oui
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et
les réseaux est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant les
professionnels, les secteurs d'activité concernés et les
représentants des patients sont mises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de santé sont formés à la démarche
d'ETP.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
343
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à disposition
des professionnels de santé.
En grande partie
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients et
de leur entourage par les professionnels au cours de la
démarche éducative.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,
professionnels de santé) donne lieu à des actions
d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
344
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-SLD
Education thérapeutique du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une
démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient
(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
Oui
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et
les réseaux est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant les
professionnels, les secteurs d'activité concernés et les
représentants des patients sont mises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de santé sont formés à la démarche
d'ETP.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
345
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à disposition
des professionnels de santé.
En grande partie
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients et
de leur entourage par les professionnels au cours de la
démarche éducative.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,
professionnels de santé) donne lieu à des actions
d'amélioration.
CONSTATS
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
346
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-MCO
Sortie du patient
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction du
type de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de la
sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situation
le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification et
à la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
347
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les informations nécessaires à la continuité de la prise en
charge sont transmises aux professionnels d'aval dans les
règles de confidentialité.
Oui
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient.
Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux
correspondants d'aval dans les délais réglementaires.
CONSTATS
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité de la transmission des informations nécessaires à
la continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
Oui
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfert
est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
348
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-SSR
Sortie du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction du
type de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de la
sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situation
le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification et
à la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
349
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les informations nécessaires à la continuité de la prise en
charge sont transmises aux professionnels d'aval dans les
règles de confidentialité.
Oui
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient.
Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux
correspondants d'aval dans les délais réglementaires.
CONSTATS
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité de la transmission des informations nécessaires à
la continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
Oui
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfert
est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
350
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-SLD
Sortie du patient
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction du
type de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de la
sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situation
le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification et
à la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
351
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les informations nécessaires à la continuité de la prise en
charge sont transmises aux professionnels d'aval dans les
règles de confidentialité.
Oui
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient.
Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux
correspondants d'aval dans les délais réglementaires.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité de la transmission des informations nécessaires à
la continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
Oui
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfert
est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
352
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
353
Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences
Critère 25a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'organisation du service des urgences au sein du réseau des
urgences est formalisée et connue par les acteurs du territoire
de santé.
Oui
CONSTATS
Le PMT Urgences (Projet Médical de Territoire) est élaboré. Le site
de La Roche sur Yon assure la coordination de la prise en charge
des urgences sur l'ensemble du Centre Hospitalier Départemental de
Vendée (CHDV). Environ 1/3 des admissions sont faites à partir des
Urgences. Les modalités sont définies, y compris lorsqu'un manque
de lit d'aval aboutit à un hébergement dans un service autre que celui
dont relève la pathologie du patient. Un travail avec l'association
Passerelle, formalisé par deux conventions, permet de faciliter la
prise en charge des demandeurs d'asile. Les secrétaires et
assistantes sociales sont sensibilisées à l'accueil des démunis et
mettent en place un accès aux droits. Une Commission des
Admissions Non Programmées (CANP) est en place, se réunit en
impliquant tous les secteurs et produit des comptes rendus qui sont
diffusés. Un travail en réseau est effectif avec les autres structures
du département. Des réunions qui permettent une analyse des
dysfonctionnements, du fonctionnement des SMUR sont organisées
périodiquement. Il en est de même des rencontres des réseaux AVC
(Accident Vasculaire Cérébral) et IDM (Infarctus Du Myocarde).
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
354
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre aux
besoins des patients est organisé et formalisé.
Oui
CONSTATS
L'accès, 24h/24, à un avis spécialisé est organisé en interne et
s'appuie sur des tableaux de gardes et astreintes, pour les trois sites.
La procédure est définie et connue et prévoit une ligne directe
d'appel, notamment pour des spécialités telles que la Neurologie, la
Cardiologie ou la Réanimation. Pour ces disciplines des référents
sont identifiés. Pour les disciplines non représentées au CHDV
(Neurochirurgie, Chirurgie thoracique, Accès à un caisson hyperbare,
Ophtalmolgie) la recherche d'avis est organisée, notamment à l'aide
de la télétransmission d'images.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
355
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selon
le degré d'urgence et la typologie des patients (soins
immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,
patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).
En grande partie
CONSTATS
Sur le site de La Roche sur Yon (environ 2/3 du total des passages
des trois sites) des filières spécifiques sont formalisées : Pédiatrie et
SMUR pédiatrique, AVC (travail en réseau avec les Unités Neuro
Vasculaires du site et celle de Nantes), IDM. L'accueil est différencié
pour les patients valides et pour les patients couchés. Dans le service
un circuit court et un circuit long sont définis selon le degré de gravité
évalué par l'Infirmière d'Accueil et d'Orientation (IAO) dès l'arrivée du
patient. Le processus de prise en charge est formalisé dans un
tableau précisant les différents circuits. Une UHCD (Unité
d'Hospitalisation de Courte Durée) permet de finaliser la prise en
charge lorsque des bilans complémentaires sont nécessaires.
Sur le site de Luçon, en l'absence d'IAO, les accueils couchés et
valides sont identifiés mais il n'y a pas d'orientation circuit court et
circuit long en fonction de la gravité ni filière traumatologie. Toutefois
les dimensions de la zone d'accueil, contiguë à celle de prise en
charge, permet de prioriser si nécessaire. Une zone, dite UHCD
(Unité d'Hospitalisation de Courte Durée), comprenant quatre box
permet de placer des malades en attente de résultats d'examens ou
de transfert. Celle-ci ne dispose pas d'une d'équipe dédiée.
Sur le site de Montaigu : les circuits court et long en fonction de la
gravité et la traumatologie ne sont pas différenciés mais l'IDE
organise la prise en charge en fonction du degré d'urgence.
Toutefois les dimensions du service permettent un accès rapide si
nécessaire. Deux lits, dits lits porte, sont utilisés pour les situations
d'attente de résultats ou de transfert mais sans individualisation du
secteur ni du personnel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
356
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en temps
réel.
En grande partie
CONSTATS
La gestion de l'information sur la disponibilité des lits est centralisée
aux Urgences du site principal et repose sur trois bilans par 24 h,
faits par téléphone, auprès de tous les services d'aval, par le cadre
présent. Une application informatique est déployée pour mettre à
disposition les informations sur les disponibilités en lits des services.
L'application de prescription informatique complète le dispositif. Au
moment de la visite 63% des lits sont informatisés sur le MCO.
Les sites de Luçon et de Montaigu ne disposent pas d'information sur
la disponibilité des lits du site principal en temps réel.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
357
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation des
patients.
En grande partie
CONSTATS
Les besoins en formations sont évalués par l'encadrement. Une
formation avait été délivrée en 2006 et ne concernait pas l'ensemble
des IDE prenant en charge l'accueil et l'orientation. L'IAO est soit une
IDE formée soit une IDE ayant une expérience plus ancienne dans le
service. Le module de formation a été réactivé cette année. Un
programme de formation définit les différents points avec des
supports adaptés. Une formation à la gestion du stress et ed
l'agressivité a été suivie par les professionnels du secteur Urgences.
Sur les sites de Luçon et Montaigu il n'a pas été intégré d'IAO et les
IDE de ces services n'ont pas reçu de formation spécifique à l'accueil
et à l'orientation.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
358
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement a développé une offre spécifique pour la prise
en charge de soins non programmés directement dans les
secteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
CONSTATS
Les typologies définies résultent des filières de prise en charge
spécifiques : AVC, IDM, Réanimation. L'hospitalisation est directe le
plus souvent dans ces secteurs (passage parfois nécessaire par la
zone de déchocage). Dans certaines spécialités l'admission directe
peut être organisée à partir d'un contact direct entre le médecin
traitant et le service concerné. Toutefois, le patient est souvent obligé
de passer par les Urgences pour initier sa prise en charge (imagerie,
biologie).
Réponses aux EA
Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degré
d'urgence est en place.
En grande partie
CONSTATS
Le dossier patient informatisé mis en place aux Urgences enregistre
les heures d'arrivée et de sortie et les heures de prise en charge par
les différents professionnels. L'analyse périodique n'était pas réalisée
mais se met en place. Ce travail à partir de requêtes à l'aide du
logiciel est initié, sur le site principal, par l'intégration des outils
spécifiques dans l'application. Une analyse partielle a été réalisée
depuis avril 2010. Un audit CNEH et un audit MEAH ont permis
d'évaluer les délais d'attente.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
359
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés.
Oui
CONSTATS
Le dispositif de signalement des événements indésirables est
institutionnel et permet de recueillir et de déclencher une analyse des
dysfonctionnements dans la prise en charge aux Urgences. Une
analyse des réclamations et des plaintes concernant les Urgences et
transmises par la Direction des Usagers repose sur une organisation
structurée. La CANP est destinataire des informations sur le receuil
et le traitement des dysfonctionnements, de même que l'Observatoire
Régional de la Santé.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
360
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les actions d'amélioration sont définies avec les
professionnels et les représentants des usagers, et mises en
oeuvre.
Oui
CONSTATS
Suite aux résultats d'audits du CNEH et de la MEAH, des actions
d'amélioration ont été définies et mises en oeuvre. Les
professionnels du secteur sont impliqués directement. Les
représentants des usagers le sont par l'analyse des réclamations et
des plaintes et le retour qui en est fait en CRUQPC. Le Cadre
supérieur de santé est le coordonnateur de cette démarche.
Toutefois un dysfonctionnement identifié et analysé n'a pas fait l'objet
d'une action d'amélioration : salle d'attente pour les accompagnants
située à l'étage supérieur, relié par un escalier dédié. La correction
n'est pas possible dans les locaux actuels mais le seront dans le
nouveau service dont l'ouverture est prévue fin 2011 - début 2012.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
361
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26a
Organisation du bloc opératoire
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
COTATION
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modes
de prise en charge (hospitalisation complète programmée,
chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgences
différées).
En grande partie
CONSTATS
Dans la charte du bloc,des circuits de prise en charge des patients
par type de chirurgie (secteur Digestif - Urologie - Spécialités d'une
part et secteur Orthopédie d'autre part) sont définis. Ces circuits
différenciés par la couleur des tenues (bleu et verte) dans la charte
ne sont pas respectés en pratique. Le personnel du bloc urgences
est identifié par des tenues de bloc blanches. Il existe un circuit
spécifique d'évacuation des matériels utilisés et des déchets
opératoires pour le bloc central (situé en périphérie des salles) mais
dans le bloc urgences ce circuit n'est pas spécifique.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
362
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'une
démarche qualité.
En grande partie
CONSTATS
Un plan de contrôle des installations des secteurs opératoires (tables
opératoires, matétiel d'anesthésie, circuit éléctrique) est mis en
oeuvre. Plusieurs salles opératoires sont équipées d'une porte sans
ouverture automatique qui donne sur la salle de lavage des mains
des chirurgiens. La porte reste ouverte pendant le lavage des mains
des chirurgiens pour permettre l'entrée en salle opératoire sans
manipuler la poignée de porte. Un contrôle chiffré des surpressions
est réalisé annuellement pour le bloc central et pour le bloc des
urgences. Le contrôle quotidien des surpressions est réalisé et tracé
dans chaque salle du bloc central mais pas dans le bloc urgences.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
363
E1 Prévoir
Réponses aux EA
CONSTATS
La charte de fonctionnement définie et validée par un conseil
de bloc précise les modes de fonctionnement des circuits de
prise en charge, établit les responsabilités et les modalités
d'élaboration, de régulation des programmes opératoires.
Oui
La charte de fonctionnement, définie et validée par le conseil de bloc,
précise les différents circuits et leur organisation. Elle a été
réactualisée en janvier 2010. Le conseil de bloc se réunit chaque
semaine et communique les informations à la commission des
utilisateurs du bloc deux fois par an. Un chef de bloc est identifié ainsi
qu'un coordinateur de bloc pour réguler le programme
quotidiennement en temps réel.
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du
patient est organisé entre le bloc opératoire, les secteurs
d'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise
en charge du patient est organisé entre le bloc opératoire et le
secteurs de l'hospitalisation. Une fiche pré-per et post opératoire
accompagne le patient tout au long de sa prise en charge et est
renseignée. Une organisation est en place pour assurer la
coordination en post opératoire entre l'équipe soignante du secteur
de l'hospitalisation et celle de la SSPI (Salle de Surveillance Post
Interentionnelle) par des transmissions infirmiéres orales et écrites.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
364
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le système d'information du bloc opératoire est intégré au
système d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
CONSTATS
Le système d'information du Bloc opératoire et le dossier informatisé
d'anesthésie sont intégrés au système d'information hospitalier
depuis la création d'identité jusqu'au compte-rendu opératoire dans le
dossier médical informatisé. L'interfacage est assuré entre les
différentes applications.
Réponses aux EA
CONSTATS
Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
Oui
Un responsable, cadre du bloc, est identifié pour réguler les activités
du bloc opératoire en temps réel. Le respect du programme fait l'objet
d'un suivi. Les dysfonctionnements sont identifiés par l'intermédiaire
de la déclaration des événements indésirables et traités.
Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure de
vérification de l'acte est mise en oeuvre par un membre
identifié de l'équipe opératoire.
Oui
Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure de vérification de
l'acte est mise en oeuvre par un membre identifié de l'équipe
opératoire. L'application de la check-list pour chaque patient est
réalisée. La non-conformité de l'application de cette check-list est
bloquante dans la poursuite du déroulement de l'intervention dans le
logiciel du bloc.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
365
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des
actes incluant les vérifications effectuées est assurée.
Oui
CONSTATS
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes
incluant les vérifications effectuées est assurée par le pharmacien en
lien avec le coordinateur du bloc. Le dossier patient permet l'accès à
ces données.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
366
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures
issues de documents de référence actualisés et validés.
Partiellement
CONSTATS
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues
de documents de référence actualisés et validés comme les
recommandations de l'HAS et celles de la SFAR (Société Française
d'Anesthésie Réanimation). Toutefois, les pratiques constatées ne
sont pas toutes en accord avec les bonnes pratiques. Pour
l'Orthopédie, le transfert se fait bien dans le sas de transfert de ce
secteur. En revanche pour le secteur Digestif - Urologie - Spécialités,
le transfert du lit d'hospitalisation à la table d'opération se fait dans
les salles dites de pré-anesthésie correspondantes à chaque salle
opératoire en lien direct avec celle-ci, avec la porte ouverte pendant
le transfert. Dans le bloc urgences, le transfert est fait directement du
lit du patient à la table opératoire dans le couloir du bloc dans la zone
dite « protégée ». Un vestiaire principal au bloc opératoirepermet de
revêtir puis de laisser la tenue de bloc. Il est constaté que le
personnel sort du bloc avec cette tenue spécifique et ce jusque dans
les secteurs d'hospitalisation. Le changement de tenue au retour
dans le secteur interventionnel ne peut être vérifié.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
367
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et
qualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et des
actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
CONSTATS
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (sur l'occupation des salles, des
vacations, du nombre d'interventions) est assuré et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre. Un tableau de bord de suivi de
ces indicateurs est élaboré. Un circuit de déclaration d'événement
indésirable, avec mise en place d'action d'amélioration immédiate,
est opérationnel au niveau institutionnel mais la coordination de la
gestion des « événements indésirables » au bloc opératoire n'est pas
structurée.
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
368
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-radiothérapie
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses
processus à risque en vue d'établir le programme d'actions
préventives et de surveillance avec des objectifs précis et
opérationnels.
Oui
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant la
sécurité de la prise en charge du patient, est en place.
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du
patient est organisé avec les autres secteurs d'activité
clinique, médicotechnique et logistique.
Oui
Le système d'information est intégré au système d'information
hospitalier.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
369
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir le
respect de la programmation et la sécurité du patient.
Oui
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures
issues de documents de référence actualisés et validés.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes
et des vérifications est assurée.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables avec
retour d'expérience aux professionnels permettent la définition
et la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs et
qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
370
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-médecine nucléaire
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses
processus à risque en vue d'établir le programme d'actions
préventives et de surveillance avec des objectifs précis et
opérationnels.
Oui
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant la
sécurité de la prise en charge du patient, est en place.
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du
patient est organisé avec les autres secteurs d'activité
clinique, médicotechnique et logistique.
Oui
Le système d'information est intégré au système d'information
hospitalier.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
371
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir le
respect de la programmation et la sécurité du patient.
Oui
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures
issues de documents de référence actualisés et validés.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes
et des vérifications est assurée.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables avec
retour d'expérience aux professionnels permettent la définition
et la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs et
qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
372
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses
processus à risque en vue d'établir le programme d'actions
préventives et de surveillance avec des objectifs précis et
opérationnels.
Oui
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant la
sécurité de la prise en charge du patient, est en place.
En grande partie
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du
patient est organisé avec les autres secteurs d'activité
clinique, médicotechnique et logistique.
Oui
Le système d'information est intégré au système d'information
hospitalier.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
373
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir le
respect de la programmation et la sécurité du patient.
Oui
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures
issues de documents de référence actualisés et validés.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes
et des vérifications est assurée.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables avec
retour d'expérience aux professionnels permettent la définition
et la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
En grande partie
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs et
qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26c
Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou à
un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et de
tissus à visée thérapeutique et sont formés notamment en
matière d'information des familles.
Oui
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques de
prélèvement sont mises en oeuvre.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
375
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les activités relatives au don d'organes et de tissus à visée
thérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
CONSTATS
En grande partie
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
376
Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27a
Activités de soins de suite et de réadaptation
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du
patient et à la continuité des soins est organisé entre secteurs
de soins de suite et réadaptation, activité clinique,
médicotechnique, technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend une
activité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avec
le patient, son entourage et en concertation avec tous les
professionnels concernés.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
377
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré et
des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
378
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
379
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28a
Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique
organisent la mise en oeuvre des démarches EPP.
Oui
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dans
les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et de
cancérologie.
Oui
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont
organisées dans le cadre de la prise en charge des patients
en cancérologie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique
mettent en oeuvre des démarches d'EPP.
CONSTATS
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
380
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'engagement de tous les professionnels est effectif.
Oui
Des actions de communication relatives aux démarches
d'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique
mesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution des
pratiques.
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique
évaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésion
continue des professionnels aux démarches d'EPP.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
CONSTATS
381
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28b
Pertinence des soins
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés au
sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées et
permettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à la disposition
des professionnels.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
382
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique
assurent le suivi des actions d'amélioration et mesurent
l'impact sur l'évolution des pratiques.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
383
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28c
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
COTATION
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement identifie les indicateurs de pratique clinique
pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre
CONSTATS
Oui
Réponses aux EA
L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratique
clinique choisis.
Oui
Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir du
recueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur le
justifie.
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
CONSTATS
384
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement révise régulièrement la liste des indicateurs
analysés.
CONSTATS
Oui
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
385
6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
386
BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT
LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE
(Uniquement effectués par organismes et autorités externes)
Nom de l'établissement : CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDE
N° FINESS : 850000019
11/07/2006
Stérilisation des dispositifs médicaux
_
DRASS
28/04/2009
Stérilisation des dispositifs médicaux
(UCSA, Unité de Consultations et de
soins ambulatoires – Maison d’Arrêt)
_
DRASS
03/07/2008
Désinfection des dispositifs médicaux
_
_
_
Laboratoires d'analyses de biologie
médicale - site de La Roche sur Yon
21
D.R.A.S.S. -
14/02/1997
Commission
de sécurité
5/12/2008
APAVE
12/12/2007
Commission
de sécurité
02/2007
Infrastructures
Sécurité incendie - Site de La Roche
sur Yon
Sécurité incendie - Site de La Roche
sur Yon
NON PRIS EN
COMPTE
D.R.A.S.S. -
EN COURS
20
SUITES DONNÉES
PAR
L'ÉTABLISSEMENT
RÉALISÉ
Circuit du médicament Pharmacotechnie
DEFAVORABLE
DATE DU
DERNIER
CONTRÔLE
DÉCISIONS
FAVORABLE
ORGANISME
DE
CONTRÔLE
OUI
RÉFÉRENCES
OU CRITÈRES
ASSOCIÉS AU
MANUEL V2010
DOMAINES DE SÉCURITÉ
NON
RECOMMAN DATIONS
6a, 6b
_
Sécurité incendie - Site de Luçon
Sécurité incendie - Site de Luçon
APAVE
18/12/2006
Sécurité incendie - Site de Montaigu
Commission
de sécurité
3/11/2007
Sécurité incendie - Site de Montaigu
APAVE
11/10/2006
Sécurité électrique - La Roche sur Yon
6b
APAVE
24/10/2008
Sécurité électrique - Site de Luçon
6b
APAVE
16/10/2008
Sécurité électrique - Site de Montaigu
6b
APAVE
29/12/2008
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation – La Roche sur Yon
7a
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation – restauration – site de
7a
Direction des
Services
Vétérinaires
Inspection
documentaire
12/12/2006
25/01/2007
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
387
Montaigu
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation – Restauration site de
Luçon
7a
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation - Restauration – Site de
Luçon Foyer Bois Mocqua
7a
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation (Restauration Montaigu)
7a
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation site de La Roche sur Yon
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation site de Luçon
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation Site de Montaigu
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique - Site de La
Roche sur Yon
Eaux chaude sanitaire - Site de La
Roche sur Yon
Eaux chaude sanitaire – Site de Luçon
Eaux chaude sanitaire – Site de
Montaigu
Déchets à risques infectieux et pièces
anatomiques.
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et
toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles – Site de
Luçon
Produits sanguins labiles – Site de
Montaigu
par la
Direction des
Services
Vétérinaires
Inspection de
la Direction
des Services
Vétérinaires
Inspection de
la Direction
des Services
Vétérinaires
Inspection de
la Direction
des Services
Vétérinaires
NON PRIS EN
COMPTE
EN COURS
SUITES DONNÉES
PAR
L'ÉTABLISSEMENT
RÉALISÉ
DATE DU
DERNIER
CONTRÔLE
DEFAVORABLE
ORGANISME
DE
CONTRÔLE
DÉCISIONS
FAVORABLE
RÉFÉRENCES
OU CRITÈRES
ASSOCIÉS AU
MANUEL V2010
OUI
DOMAINES DE SÉCURITÉ
NON
RECOMMAN DATIONS
14/03/2007
09/01/2008
07/12/2006
7a
DDASS
07/01/2009
7a
DDASS
28/07/2008
7a
DDASS
17/10/2008
7a
_
_
7a
APAVE
05/12/2007
7a
DDASS
07/01/2009
7a
DDASS
24/01/2008
7a
DDASS
18/10/2006
7e
_
_
7e
Autorité de
Sûreté
nucléaire
11/06/2007
7a, 7e
_
_
8j
D.R.A.S.S -
04/05/2004
8j
D.R.A.S.S.
26/03/2004
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
388
_
Secteur opératoire
26
_
_
22
APAVE
7/11/2008
22
Autorité de
Sûreté
nucléaire
11/06/2007
22
APAVE
29/09/2008
22
APAVE
16/09/2008
26b
Autorité de
Sûreté
nucléaire
26/08/2008
6a, 7b
Bureau
Veritas
08/10/2007
Imagerie et exploration fonctionnelle –
Site de La Roche sur Yon
Imagerie et exploration fonctionnelle –
Site de La Roche sur Yon – médecine
nucléaire
Imagerie et exploration fonctionnelle –
site de Luçon
Imagerie et exploration fonctionnelle –
site de Montaigu
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation
de poussière d'amiante – Dossier
technique Amiante des bâtiments A, B,
C, D, E, F, K – Site La Roche sur Yon
(*)
NON PRIS EN
COMPTE
_
EN COURS
_
SUITES DONNÉES
PAR
L'ÉTABLISSEMENT
RÉALISÉ
Sécurité anesthésique
DEFAVORABLE
DATE DU
DERNIER
CONTRÔLE
DÉCISIONS
FAVORABLE
ORGANISME
DE
CONTRÔLE
OUI
RÉFÉRENCES
OU CRITÈRES
ASSOCIÉS AU
MANUEL V2010
DOMAINES DE SÉCURITÉ
NON
RECOMMAN DATIONS
COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT
(*) sur les sites de Luçon et Montaigu, des rapports de repérage étendu aux matériaux et produits susceptibles de contenir de l’amiante ont été réalisés avant travaux : pour le site de Montaigu
(restauration, internat, bâtiments A, B1, B2) et pour Luçon (blanchisserie et bâtiment la Roseraie)
CH DE LA ROCHE SUR YON/Code FINESS 850000142/Novembre 2010
389