Corrélation n'est pas synonyme d'égalité : comprendre les résultats de la comparaison de deux technologies Chaque méthode donne des résultats différents. D'ailleurs, aucune méthode ne donne à chaque fois le même résultat. Le graphique ci-dessous montre les résultats du même contrôle qualité externe (EEQ) effectué sur 12 technologies/dispositifs différents1. Les losanges violets indiquent la moyenne pour le groupe de pairs. Les losanges gris indiquent la plage de ± 2 écarts types des résultats rapportés par les laboratoires pour cet échantillon. Les différences ne sont censées avoir aucune importance clinique. 4.5 4,5 4.0 4,0 ET+2 +2SD Moyenne Mean ET-2 -2SD INR 3.5 3,5 3,0 3.0 2.5 2,5 2.0 2,0 1.5 1,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Méthode Method Quel laboratoire a raison ? Chaque laboratoire pourrait prétendre avoir raison. Si les résultats sont conformes à l'évaluation clinique et que le patient a recours au même laboratoire à chaque fois, il est possible de gérer correctement son cas quelle que soit la méthode utilisée. Lors de la comparaison de deux dispositifs, il peut être utile d'avoir recours à une troisième technologie, pour référence. La solution consiste à surveiller les patients dans le temps à l'aide d'une seule et unique technologie, plutôt que d'avoir recours à diverses méthodes pour un même patient. Les graphiques ci-dessous indiquent les résultats d'une étude de corrélation portant sur trois variables et réalisée chez un client. Les résultats d'INR obtenus avec le système Alere INRatio®2 et l'autre méthode Point of Care (« POC », au plus proche du patient) concordent bien avec les résultats de la méthode de laboratoire. Il existe en revanche des différences plus importantes entre les deux méthodes « POC ». 6 1.05x- 0,0 - 0.0 y=y 1 =,05x 0.99 r =r =0,99 5 4 3 2 1 4 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Lab INR 6 0 1 2 3 4 5 6 Lab INR La ligne continue épaisse correspond à la meilleure régression linéaire ; la ligne continue fine indique les limites d'acceptabilité de 90 % pour l'INR avec une méthode PI selon la norme ISO 17593: 20071 ; la ligne en pointillés est la ligne d'identité (y = x). y =0 0.0 y= 0.88x ,88x ++ 0,0 0.97 r r==0,97 5 ®2 INR INR Alere INRatio(R)2 Alere INRatio y =1,15x 1.15x- -0,0 0.0 y= 0.99 r r==0,99 5 Other POCPIINR INR autre ®2 INR INR Alere INRatio(R)2 Alere INRatio 6 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 Other POC INR Si la comparaison n'avait été faite qu'entre les méthodes « POC », on en aurait peut-être conclu que l'un des systèmes donnait des résultats erronés. Les variations peuvent être plus importantes lorsque la valeur absolue n'est pas si significative d'un point de vue clinique. Un INR élevé doit être traité de la même manière, que le résultat soit de 5, 6 ou 8. L'ISO fournit des recommandations pour les systèmes de surveillance des traitements par anticoagulants oraux, qui permettent aux utilisateurs expérimentés d'obtenir des résultats acceptables.2 P our un INR (International Normalized Ratio) inférieur à 2,0, 90 % des différences acceptables entre les valeurs d'INR obtenues avec le système PI (point d'intervention) et celles obtenues avec le système de référence doivent être comprises dans une plage de ± 0,5 unité. P our un INR compris entre 2,0 et 4,5, 90 % des différences acceptables entre les valeurs d'INR obtenues avec le système PI et celles obtenues avec le système de référence doivent être de ± 30 % et la différence moyenne (biais moyen) doit être de ± 0,3 unité. P our un INR compris entre 4,6 et 6,0, aucun critère de performance n'est indiqué pour les valeurs d'INR. Différence d'INR (INRatio ®2 - méthode de comparaison) Ces études ont été réalisées par des utilisateurs professionnels formés. 2,0 1,5 1,0 0,5 0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,04,5 5,0 INR de la méthode de comparaison Graphique de différence, corrélation pour le sang capillaire avec le système TP/INR Alere INRatio®2 Le graphique de différence ci-dessus compare les résultats sur sang capillaire du système TP/INR Alere INRatio®2 aux résultats obtenus avec le Sysmex CA-560/Dade Innovin®. Il indique que 97 % des résultats dans la zone thérapeutique comprise entre 2,0 et 4,5 se trouvent dans l'intervalle de ± 30 %, comparé aux 90 % exigés par les recommandations de l'ISO. Qu'en est-il des patients en marge de la zone thérapeutique ? Toute décision doit prendre en compte l'ensemble des facteurs. Tous les dispositifs de mesure de l'INR sont conçus pour une surveillance des patients dans le temps. D'autres données doivent donc être prises en considération. Si un patient se trouve en marge de la zone thérapeutique depuis plusieurs mois et qu'un nouveau dispositif de mesure permet d'obtenir une valeur légèrement inférieure ou supérieure, quelle est la différence clinique ? Les résultats suivants devraient suivre la même tendance, mais au nouveau niveau qui vient d'être établi. Formation importante de caillots 30 sanguins Saignement important Incidence 2 25 20 15 Plage thérapeutique 3 10 AF, MI, MAV 5 MMV 0 1,0 1.0 1,5 1.5 2,0 2.0 2,5 2.5 3,0 3.0 3,5 3.5 4,0 4.0 4,5 4.5 5,0 5.0 5,5 5.5 INR Pour limiter les événements indésirables, l'objectif est de maximiser la durée pendant laquelle le patient se trouve dans la plage thérapeutique. TP = temps de prothrombine exprimé en seconde INR = International Normalized Ratio 1. 2. 3. American Proficiency Institute 2012 Hematology/Coag/Microbiology 3rd Event, specimen COA-11, www.api-pt.com; 1 961 laboratoires au total, toutes les méthodes avec groupe de pairs composé de ≥ 20 laboratoires illustrées : méthode 1, 1 002 laboratoires ; méthode 2, 239 laboratoires ; méthode 3, 237 laboratoires ; méthode 4, 141 laboratoires ; toutes les autres méthodes, < 100 laboratoires ISO 17593: 2007, Clinical laboratory testing and in vitro medical devices - Requirements for in vitro monitoring systems for self-testing of oral anticoagulant therapy. Adapté de Torn M et al Arch Intern Med 2009;169(13):1203-9; incidence pour 100 patients-années ; 4 202 patients (7 788 patients-années ) ; 188 événements hémorragiques majeurs, 118 événements thromboemboliques majeurs parmi les patients traités par warfarine avec remplacement valvulaire aortique (RVA) ou mitral (RVM) ou antécédents de fibrillation auriculaire (FA) ou d'infarctus du myocarde (IM) ; plages thérapeutiques recommandées par l'Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (4.1) valeur cible thérapeutique optimale de 2,5 dans la plage de 2-3. (9,4) Une valve mécanique en position mitrale est recommandée pour une valeur cible de 3 dans la plage 2,5-3,5. © 2013 Alere. Tous droits réservés. Le logo Alere, Alere et INRatio sont des marques commerciales du groupe Alere. 10001765-01 12/13