L`agitation psychomotrice, la sédation médicamenteuse et l`urgence

L’Encéphale (2011) 37, 448—456
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHOPHARMACOLOGIE
L’agitation psychomotrice, la sédation
médicamenteuse et l’urgence psychiatrique
chez le patient psychotique
Psychomotor agitation, pharmaceutical sedation and psychiatric
emergency in psychotic patients
M. Passamar a,∗, O. Tellier b, B. Vilamot c
a
SAUS, centre hospitalier Pierre-Jamet, 1, rue Lavazière, 81025 Albi cedex 9, France
Secteur 1, 81025 Albi cedex 9, France
c
SAUS, 81025 Albi cedex 9, France
b
Reçu le 1er août 2011 ; accepté le 28 septembre 2011
Disponible sur Internet le 4 novembre 2011
MOTS CLÉS
Agitation
psychomotrice ;
Sédation de la
vigilance ;
Sédation
comportementale ;
Sédation psychique ;
Urgences
psychiatriques et
posturgence
KEYWORDS
Psychomotor
agitation;
∗
Résumé L’agitation psychomotrice s’inscrit dans nombre d’urgences psychiatriques et interroge sur la question de la place de la sédation médicamenteuse, dans ses enjeux, dont celui
de l’observance aux soins de posturgence. Une nouvelle approche de la sédation situe celleci dans son objectif thérapeutique prenant aussi en compte son impact parfois préjudiciable
dans le parcours de soins du patient. Une analyse préthérapeutique est impérative, clinique et
environnementale, le temps de l’accueil et de l’évaluation reste essentielle. L’évolution des
pratiques des professionnels de santé mentale permet d’individualiser trois types de sédation
(de la vigilance, du comportement et psychique) qui différencient le choix et les modalités
d’utilisation des psychotropes. Sont discutés les effets parfois délétères d’une pratique de la
sédation désormais de plus en plus fréquemment rationalisée. L’utilisation des antipsychotiques
atypiques, des formes injectables, est interrogée. La sédation de la vigilance obsolète, la sédation comportementale aux indications limitées, priorisent une sédation psychique précoce. Une
sédation excessive ou trop prolongée, peut compromettre l’adhésion aux soins proposés après
l’accueil et la prise en charge aux urgences psychiatriques.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
Summary Psychomotor agitation, very common among psychiatric emergencies, raises the
question of pharmaceutical sedation, its indications, and its issues, notably with regard to the
observance in postemergency. A new approach to sedation places it within its therapeutic aim
and also takes into account the sometimes harmful impact on the course of the patient’s care.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Passamar).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2011.
doi:10.1016/j.encep.2011.10.001
L’agitation psychomotrice, la sédation médicamenteuse et l’urgence psychiatrique
Vigilance sedation;
Behavioural sedation;
Psychical sedation;
Psychiatric
emergency;
Psychiatric
postemergency
449
A pretherapeutical, analysis both clinical and environmental is crucial. The time spent on the
initial meeting and assessment is essential. The evolution of professional practices in mental
health allows us to distinguish three kinds of sedation (vigilance, behaviour and psychical)
that guide the choice and the mode of psychotropic drug use. The harmful effects of an everincreasing use of sedation is debated. The use of atypical antipsychotics and injectable forms is
argued. Early psychical sedation is preferable to the obsolete practice of vigilance sedation and
to behavioural sedation with its limited indications. The use of excessive or prolonged sedation
might have a detrimental effect on the care offered after psychiatric emergency treatment.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
Introduction
Malgré la diversité des contextes situationnels dans lesquels
émergent les urgences psychiatriques et les situations de
crise, la plupart ont un caractère bruyant, parfois spectaculaire ou dramatisé, qui n’a pas de lien direct avec un degré
de sévérité clinique du trouble qui les soutient.
Ainsi, les médecins et psychiatres urgentistes restent souvent prudents vis-à-vis de l’interventionnisme systématique
[2].
L’agitation psychomotrice est un des visages symptomatiques de l’urgence, prenant une dimension pathologique
dès la perte du contrôle des pensées et des actes, et
exposant au risque d’une menace agressive. Ce trouble du
comportement s’associe habituellement à une irritabilité,
un manque de coopération, une hyperactivité [1,23].
L’agitation est une composante commune à de nombreux
troubles psychiques, mais aussi organiques [1].
Concilier le besoin de comprendre, retenir ou préciser
un diagnostic, l’envie de sécuriser l’accueil, « pour contenir
ce qui déborde », sont des objectifs essentiels pour garder le
contact avec le patient, chercher le dialogue et éviter la survenue de complications auto- ou hétéro-agressives [1,28].
« L’agir » thérapeutique est parfois peu respectueux de certains besoins fondamentaux du patient : parler, être écouté,
écouter. . .
La question de la sédation médicamenteuse est souvent
posée au clinicien dans de tels contextes dont les enjeux
sont la réduction des troubles, mais aussi l’anticipation et la
programmation des soins de posturgence, notamment dans
un souci d’une bonne observance ultérieure : une bonne gestion de l’initiation du traitement concourt à la réussite de
la prise en charge à court, moyen et long terme [11,15,22].
L’agitation psychomotrice et l’urgence
psychiatrique
L’angoisse, l’agitation, l’agressivité [21]
Trois dimensions symptomatiques caractérisent souvent à
divers degrés l’urgence psychiatrique :
• le niveau d’angoisse, qui renvoie à la souffrance de
l’individu ;
• le degré d’agitation psychomotrice (évaluée en terme de
nature, d’intensité et de durée) qui interroge sur le seuil
de tolérance de l’environnement et de l’entourage ;
• l’éventuelle composante agressive : le risque de passage à
l’acte et la dangerosité potentielle. L’agressivité renvoie
comme l’agitation au niveau de tolérance d’autrui et a,
comme l’agitation psychomotrice, des manifestations qui
peuvent être rapidement communicatives [7,23].
L’évaluation du degré d’urgence et l’accueil
En adoptant une bonne distance relationnelle, le psychiatre
ou l’infirmier évalue la capacité et/ou la volonté du sujet à
dialoguer et répertorie les informations en lien avec l’état
antérieur, les traitements précédemment dispensés [7].
Le praticien s’interroge systématiquement sur des modalités pratiques afin de réaliser un examen physique.
L’organicité reste toujours redoutée et l’agitation peut
avoir une origine ou une participation organique.
L’accueil permet l’investigation clinique, et notamment met l’accent sur des symptômes moins visibles tels
que symptômes négatifs ou cognitifs, notamment dans les
psychoses schizophréniques. Cependant, l’agitation psychomotrice, au-devant de la scène, fait souvent écran à cette
évaluation sémiologique.
Au terme de l’entretien d’accueil et de l’examen initial,
la question d’une éventuelle sédation médicamenteuse est
posée.
L’analyse préthérapeutique : les questions
avant la sedation
Quel est le contexte organique ?
L’une des premières questions qui doit être posée est de
savoir si l’on a déjà administré au patient des traitements psychotropes, s’il a pris des toxiques exogènes ou
des boissons alcoolisées (risque de potentialisation d’effets
pharmacologiques avec la mise en route d’une éventuelle
sédation médicamenteuse).
Il faut souligner l’importance et le caractère sécure
d’une fiche de liaison thérapeutique avec les praticiens
d’amont et d’aval des urgences psychiatriques : s’écrire et
se parler, surtout dans les prises en charge séquentielles ou
clivées en termes de lieux et d’équipes, demeurent essentiels dans un parcours de soins.
Le terrain somatique doit être repéré afin d’écarter
des risques spécifiques (insuffisance respiratoire, hypotension artérielle, troubles cardiovasculaires ou coronariens,
450
M. Passamar et al.
décompensation neurologique ou métabolique. . .). Un bilan
préthérapeutique est nécessaire (glycémie, saturation artérielle O2, éventuel ECG. . .).
Quelles sont les attentes spécifiques du psychiatre,
vis-à-vis du traitement médicamenteux à visée
sédative [16] ?
Quels sont les éléments de terrain individuel à
prendre en compte ?
Une vigilance est de mise en regard de l’âge du patient ; cela
concerne en particulier les grands enfants ou adolescents,
les personnes âgées chez lesquels les effets indésirables de
la sédation peuvent avoir une plus grande incidence.
Le psychiatre recherche une efficacité symptomatique, de
moindres effets indésirables, un maintien des capacités
cognitives, un traitement qui facilite l’examen clinique ou
l’écoute, et qui limite le caractère impératif d’une contention physique. De fait, la sédation comportementale qui
dure ne le permet pas, la sédation compromettant d’emblée
la qualité du relationnel soignant—patient, par l’altération
du degré de vigilance du patient.
Quelle est la cible symptomatique (type et
intensité) [22] ?
Le choix de la sédation : des repères et des
habitudes
Est-ce l’agitation, l’anxiété, l’agressivité ? La définition
d’une cible symptomatique permet d’affiner le choix d’un
psychotrope, sa posologie, sa voix d’administration.
La stratégie mise en place dans le cadre d’une sédation
médicamenteuse correspond autant à un choix raisonné qu’à
des habitudes d’utilisation de tel ou tel type de psychotrope
ou de posologie ; celles-ci priment notamment sur la pharmacocinétique, dans l’utilisation des benzodiazépines par
voie injectable [30].
Les équipes thérapeutiques savent, de fait, que « le
médicament idéal » est illusoire dès lors qu’il doit allier
outre son efficacité, une rapidité d’action, une durée
brève et un caractère sécure, bien toléré et maniable.
L’intérêt d’utiliser l’association d’un médicament sédatif
(neuroleptique ou benzodiazépine) à un traitement de fond
(antipsychotique atypique) prend alors toute sa dimension,
étant à la fois efficace, plus maniable et pouvant être modifié, dès que jugé utile, dans l’optique d’un traitement au
long terme centré sur l’antipsychotique.
Quelques spécificités ou caractéristiques des dernières
décades nous éclairent tout particulièrement.
Quelles sont les attentes : du patient, de la famille,
des professionnels de santé ?
Elles sont les suivantes :
• pour le patient, il s’agit d’atténuer sa souffrance, et en
tous cas de s’abstenir de le mettre dans une attente de
prise en charge ;
• pour les proches, il importe de rendre acceptable ou tolérable la situation, de respecter la vigilance du patient et
ses fonctions relationnelles avec l’entourage ;
• en ce qui concerne le professionnel de santé, il lui revient
d’être efficace sur les symptômes débordants, de permettre l’entretien, de rétablir la sérénité du service. . .
L’environnement thérapeutique
Quand sédater et combien de temps ?
Plusieurs paramètres conditionnent ce choix : le seuil de
tolérance de l’équipe soignante, le niveau de souffrance du
sujet, l’organisation des soins (et en particulier l’existence
ou non d’un espace dédié à la psychiatrie d’urgence)
permettant de comprendre, accepter ou tolérer un débordement plus souvent ou plus longtemps. En fonction de ces
critères, certains sédatent tôt, d’autres isolent, observent,
tentent de contenir, quitte à sédater plus tard.
La mise en route d’une sédation médicamenteuse fait
l’objet d’une discussion préalable, d’un consensus de
l’équipe soignante, dès que les moyens d’une surveillance
adéquate sont efficients. La question de l’isolement thérapeutique est soulevée, permettant parfois d’éviter la
contention pharmacologique. La temporisation de certaines
équipes avant d’initier la sédation chimique, est sous tendue par la volonté de comprendre le trouble, d’écarter un
diagnostic d’organicité. . . La sédation comportementale est
un traitement adjuvant utile, pendant quelques heures (12 à
24 heures le plus habituellement), le temps d’atteindre les
objectifs fixés, donc de répondre à une attente et à un
besoin ; c’est un traitement symptomatique, à interrompre
[22].
Avant les années 1980, l’environnement thérapeutique
était caractérisé par « l’hospitalocentrisme », l’absence de
service dédié aux urgences psychiatriques, l’habitude de
séjours prolongés en milieu psychiatrique, pour des patients
pour lesquels la sédation était peu dérangeante. La politique de resocialisation était soit peu structurée, soit non
priorisée. Cette période a été l’ère des neuroleptiques,
en particulier du droperidol ou de cocktails lytiques (tels
que chlorydrate de péthidine, chlorydrate de prométhasine, chlorydrate de chlorpromazine). Toutes les pratiques
étaient encore nettement connotées de la loi de juin 1838.
L’usage des neuroleptiques conventionnels
Dans les années 1980 à 1990, les praticiens ont dû prendre en
considération les restrictions de l’usage des neuroleptiques
conventionnels, avec particulièrement l’allongement de
l’intervalle ondeQ-ondeT à l’électrocardiogramme comme
effet indésirable et la crainte des troubles ventriculaires à
type de torsades de pointe ; ils ont été également confrontés à l’image défavorable des benzodiazépines, avec la mise
en avant des risques de dépendance et d’accoutumance.
Les centres médico-psychologiques (CMP) sont apparus avec
L’agitation psychomotrice, la sédation médicamenteuse et l’urgence psychiatrique
les diverses alternatives à l’hospitalisation, le développement du service spécialisé d’urgences psychiatriques ou des
unités de psychiatrie d’urgence dans les services d’accueil
d’urgence (SAU). La loi du 27 juin 1990 a mis en exergue
les droits et les libertés individuelles. La réduction des lits
d’hospitalisation a modifié les pratiques de l’accueil (du
« tout pour le mieux du patient » au « tout pour éviter de
l’hospitaliser »).
Lec centres médico-psychologiques pivot
Dans les années 2000, le CMP pivot est devenu dans de
nombreux secteurs psychiatriques le dispositif centralisé
du soin, et l’intersectorialité s’est implantée. La prudence d’utilisation des neuroleptiques, des benzodiazépines
injectables, s’est confirmée. Les conférences de consensus, notamment celle de 2003 concernant l’état d’agitation
du patient psychiatrique, ont tenté une formalisation de
l’évaluation et une protocolisation des réponses thérapeutiques. L’évaluation des pratiques professionnelles, le
développement de la démarche qualité, la clarification du
cadre de l’isolement thérapeutique, de la contention physique, ont induit de nouveaux repères professionnels pour
les psychiatres et les équipes infirmières. L’arrivée des
antipsychotiques atypiques a interrogé les habitudes et les
ambitions pour le patient. Plus récemment, la médiatisation
d’événements juridiques autour de la criminalité du malade
psychiatrique ont indéniablement orienté, pour certains,
une vision plus sécuritaire du soin.
Tous ces repères historiques et pratiques du passé ont été
soit mis à mal, soit actualisés, favorisant entre autres une
réflexion autour des indications, des modalités de réalisation, de surveillance de la sédation médicamenteuse.
De fait, non pas une et une seule sédation médicamenteuse de l’état d’agitation du patient psychotique n’est
individualisée aujourd’hui, mais trois types de sédation
peuvent être spécifiés qui ne répondent pas aux mêmes
objectifs, ni à un recours aux mêmes molécules ou aux
mêmes posologies, ni aux mêmes besoins ou attentes des
patients des familles ou des équipes soignantes. La sédation
de la vigilance, la sédation comportementale, la sédation
psychique.
Les trois types de sedation
La sédation de la vigilance : « le patient dort »
La perturbation marquée des fonctions relationnelles et cognitives a longtemps été une pratique fréquente dans les
soins préhospitaliers, notamment dans les pratiques SMUR,
ou à l’admission dans certains établissements de soins. Cette
sédation a souvent été obtenue par l’utilisation de neuroleptiques sédatifs seuls ou associés [22].
Nous constatons aujourd’hui qu’il s’agit d’une pratique
réservée aux anesthésistes, qui n’a aucune indication dans
l’urgence psychiatrique de l’état d’agitation du patient psychotique, ne reposant sur aucun objectif thérapeutique
adéquat : cette sédation est un obstacle aux soins ultérieurs,
induit chez le patient une habituelle absence de souvenir, anxiogène dans la période postimmédiate ou source
d’interrogation négative, péjorant l’observance ultérieure
451
au traitement proposé et la compliance aux soins. Le patient
a une amnésie lacunaire, pire parfois que le mauvais souvenir de son arrivée aux urgences. Les contre-indications de
l’usage de certains neuroleptiques, ou de posologies conséquentes de certaines molécules, ont participé à l’abandon
progressif de telles stratégies de soins, induisant un véritable « jet lag hospitalier » [22].
La sédation comportementale : « le patient ne
s’agite plus, n’agresse plus, mais ne dort pas »
Réservée au temps de l’urgence, instaurée à domicile ou
en milieu hospitalier, l’objectif est de réduire une dimension symptomatique sans neutraliser le patient (réduction du
trouble du comportement agressif par exemple). L’objectif
thérapeutique de ce mode de sédation est essentiellement
la réduction du comportement moteur et le risque de passage à l’acte lié à l’agitation ou à l’agressivité [13,22].
La sédation comportementale maintient ou suspend
brièvement les capacités relationnelles ou cognitives, n’a
d’indication que ciblée ou brève (la sédation comportementale qui dure se justifie assez peu).
Après avoir toujours tenté une approche relationnelle,
elle peut trouver sa place pour rétablir le calme et fait
l’objet d’un protocole de surveillance (traçabilité), dès le
recours chimique.
La sédation comportementale est habituellement instaurée par l’utilisation d’un neuroleptique sédatif, associé ou
non à une benzodiazépine. Elle peut être réalisée à l’aide
d’une monothérapie par benzodiazépines. Certaines équipes
préconisent l’utilisation d’une benzodiazépine associée à un
antipsychotique atypique, le plus souvent par voie intramusculaire [12,30].
La sédation psychique : « la souffrance s’atténue »
L’objectif est de rétablir le contact ou le dialogue, dans
la posturgence, dans les soins aigus. Cette modalité thérapeutique a un impact sur les symptômes positifs, l’angoisse
psychotique, sans aucune perturbation de la vigilance.
La sédation psychique facilite l’apaisement du sujet,
dans son discours, ses pensées et cognitions, ses émotions.
Elle a pour cible la souffrance psychique, le malade est plus
calme ou plus serein et ses cibles thérapeutiques répondent
bien à ses attentes et à celles de la famille.
La sédation psychique n’est pas rationalisée par une
approche symptomatique mais étiologique : « on aborde la
cause et non la conséquence du trouble qui a favorisé ou
déclenché l’agitation psychomotrice » [21,22].
Même si l’anxiété est souvent bien moins abrasée que
dans la sédation comportementale, le patient peut exprimer
sa plainte (« le faire parler plutôt que de le faire taire »), et
peut exprimer des symptômes qu’il n’aurait pu dire s’il avait
dormi. . . (idées suicidaires).
La sédation psychique s’inscrit dans la continuité thérapeutique dans la mesure où elle propose le traitement
médicamenteux qui est le plus souvent relayé dans les soins
ultérieurs, dans le temps hospitalier ou dans la prise en
charge ambulatoire.
Ce sont essentiellement les antipsychotiques de seconde
génération, parfois associés à de faibles posologies de
452
M. Passamar et al.
Accueil et Prise en Charge en Urgence
(premières heures)
OUI
Post-Urgence
(durée n’excédant pas 48 heures)
Oui, sans effets
Secondaires
Sédation Comportementale
= Traitement symptomatique :
• NLP
• BZD
• NLP + BZD
Oui, avec effets
Secondaires
Hospitalisation
Soins Aigus
Prise en Charge
Ultérieure
(Continuité des Soins)
Sédation Comportementale =
Poursuite d’un traitement
symptomatique jusqu’à régression
de l’agitation
NLP
BZD
NLP + BZD
(Per os ou IM)
Sédation Comportementale =
APA IM en association
(BZD ou NLP)
NON
Sédation Comportementale
non indiquée
(arrêt)
AGITATION PSYCHOMOTRICE
Trouble Psychotique
Sédation psychique :
APA per os
APA + BZD per os
APA per os à dose
minimale efficace
Adaptation posologique
du traitement étiologique
NON
Pas de sédation comportementale :
Sédation psychique = traitement étiologique
• Anxiété faible :
APA per os ou IM
•
Anxiété moyenne ou sévère :
APA + BZD (per os ou IM)
Figure 1
Pas de sédation comportementale
Sédation psychique
APA en monothérapie
ou association (IM ou per os)
Arbre décisionnel dans le choix du type de sédation.
neuroleptiques conventionnels ou associés à des benzodiazépines en début de traitement qui sont en adéquation avec
cette troisième modalité sédative [3,12,22].
Les psychotropes dans la gestion de l’agitation
Les classes médicamenteuses utilisées
Les psychotropes prescrits sont essentiellement les
neuroleptiques conventionnels (NLc) sédatifs, les benzodiazépines à forte dose, à demi-vie courte si possible
(l’absorption rapide du Lorazepam intramusculaire
rend d’usage fréquent cette molécule aux USA, du
fait d’une absorption rapide, d’une demi-vie d’environ
12 à 15 heures, de rares interactions médicamenteuses,
forme non disponible en France), mais aussi les antipsychotiques de seconde génération [1,3,5,12,17,30]
(Fig. 1).
Ces substances sont utilisées en monothérapie ou en association. La sédation comportementale est d’assez courte
durée, le plus souvent inférieure à 24 ou 48 heures, par voie
injectable ou voie orale [2,3,5].
La sédation psychique repose essentiellement sur
l’utilisation des antipsychotiques de seconde génération
(APA), initiée parfois pendant quelques jours, en association, puis en monothérapie [6,26,31].
Le Tableau 1 suivant propose, à titre indicatif, diverses
options de choix thérapeutiques:
Les produits et posologies les plus souvent utilisés sont
présentés dans le Tableau 2.
Les neuroleptiques conventionnels et benzodiazépines
exposent à la sédation de la vigilance, mais peuvent
optimiser la sédation comportementale. L’antipsychotique
atypique n’a pas d’impact sur la vigilance, mais participe à
obtenir une sédation comportementale en association avec
un NLc ou une BZD, et à obtenir une sédation psychique en
monothérapie.
En ce qui concerne les benzodiazépines, le midazolam
est une prescription d’anesthésiste réanimateur. Sans risque
d’accoutumance ou de dépendance lors d’une prescription isolée ou ponctuelle, les benzodiazépines ne sont pas
dénuées d’effets secondaires (cognitifs, psychomoteurs. . .)
et peuvent s’avérer peu ou pas efficaces, ou renforcer
parfois l’agitation [12]. Des réactions d’agressivité sous
benzodiazépines ont été décrites [24], avec le caractère
soudain du passage à l’acte, plus ou moins accompagné d’un
fort niveau d’anxiété, d’une amnésie antérograde, de traits
limites de la personnalité. Ce passage à l’acte commence
dans l’heure qui suit la prise (la majorité des études font
état d’états de décompensation sous alprazolam).
Si l’on considère les neuroleptiques conventionnels, les
produits historiques de la sédation ou de la vigilance ont disparu (tel le dropéridol) en raison de leur toxicité cardiaque
le plus souvent ; la mesure de QTc est devenu un préalable incontournable de la prescription des neuroleptiques
et la vigilance des professionnels sera particulièrement attirée lorsque le patient prend un traitement diurétique qui
n’épargne pas le potassium, a une hypokaliémie ou un
trouble du transit digestif. Une association de neuroleptique, dans ces conditions, ne se justifie pas [2].
Quant aux APA, leur bonne tolérance incite à leur prescription et le recours à la voie intramusculaire permet
d’améliorer la rapidité d’action ; ils entraînent une sédation
psychique sans effet sédatif sur le comportement cependant
sans effet sédatif majeur sur l’anxiété [3,8,9,16,20,24—26].
L’agitation psychomotrice, la sédation médicamenteuse et l’urgence psychiatrique
Tableau 1
453
Stratégie thérapeutique selon le niveau d’anxiété, d’agitation, d’agressivité.
Anxiété—agitation - agressivité
Faible
Moyenne
Sévère
Traitement per os ou abstention
Traitement per os ou IM
Voie per os ou perfusion si
anxiété sans agitation ni
agressivité : voie IM si
agitation, agressivité
Augmentation de posologie du traitement antérieur
Augmentation de posologie du
traitement antérieur, ou
changement de traitement
Introduction d’un nouveau
médicament et arrêt du
traitement antérieur
BZD, hydroxyzine. . .
Méprobamate chez l’alcoolique uniquement (2ème
indication)
NLc à faible posologie si agitation ou agressivité
APA chez le psychotique
BZD ou NLc
Si IM : 1 ampoule ou
1/2 ampoule de chaque si
association
APA chez psychotique (per os
ou IM)
BZD + NLc : une ampoule de
chaque si association, ou NLc
seul
Perfusion IV de BZD
APA en IM en association
différée avec BZD ou NLc
Pas de contention
Contention à discuter
Contention impérative sauf
angoisse sévère isolée
Hospitalisation à discuter
Hospitalisation
Hospitalisation
BZD : benzodiazépines [12,24] ; NLc : neuroleptiques conventionnels [15,25] ; APA : antipsychotiques atypiques [3,16,19,25,29,31] ; IM :
voie intramusculaire.
Conduite à tenir au décours de la sédation
médicamenteuse
Quel que soit le choix médicamenteux, l’indication d’une
sédation doit être rapidement réévaluée, notamment vis-àvis des objectifs initiaux (persistance ou non de l’agitation,
de l’agressivité, niveau d’angoisse), car les symptômes ont
un potentiel évolutif.
Tableau 2
La question du relais thérapeutique doit être précocement posée ainsi que la programmation du suivi basée sur
des liens fonctionnels avec les équipes d’aval.
Le souci des équipes psychiatriques reste l’observance
ultérieure, la confiance aux soins. De fait, les praticiens
urgentistes s’imposent une vision de la posturgence, car
nombreux sont les patients psychotiques qui ont arrêté les
soins avant que ne survienne l’urgence. . . et risquent de
réitérer leurs conduites [4].
Exemples de psychotropes utilisables dans l’urgence.
Benzodiazépines
Neuroleptiques conventionnels
Antipsychotiques atypiques
IM et per os
Diazépam : 10 à 20 mg
per os/jour
1 ampoule de 10 mg
IM/jour, non miscible
Chlorazépate : 20 à
50 mg per os/jour
1 ampoule à 20 ou
50 mg/jour, non miscible
Clonazépam : 2 mg per os
1/2 à 1 ampoule à
1 mg/jour, miscible
Cyamemazine : 50 à 100 mg per
os
1/2 à 1 ampoule IM 50 mg/jour
Amisulpride : 400 à 800 mg per
os/jour
1 à 2 ampoules à 200 mg
IM/jour
Loxapine : 100 à 300 mg per
os/jour
1 à 3 ampoules à 50 mg IM/jour
[2]
Aripiprazole : 10 à 30 mg per
os/jour
1 à 3 ampoules de 9,75 mg par
24 heures et espacées
[3,20,26,31]
Olanzapine : 10 à 20 mg per
os/jour
1 à 3 ampoules par 24 heures de
10 mg IM [8,9,19]
Per os uniquement
Prazépam : 10 à
40 mg/jour
Alprazolam : 0,5 à
1 mg/jour
Bromazépam : 3 à
6 mg/jour
Rispéridone : 6 à 10 mg per
os/jour (voire plus si besoin)
454
L’idée prévalente est la continuité du traitement
médicamenteux, nécessitée par la prise en charge globale du patient psychotique, schizophrène ou bipolaire,
aux côtés des autres stratégies non médicamenteuses
[18].
Ce sont ces diverses préoccupations qui permettent
d’insister sur les limites des indications de l’usage de la
sédation médicamenteuse et d’en retenir aussi des aspects
délétères.
La sedation : un obstacle thérapeutique ?
La pratique de la sédation médicamenteuse peut être risquée lorsqu’elle devient source d’effets secondaires ou
d’obstacle thérapeutique susceptible de compromettre le
suivi ultérieur du patient [28].
La sédation risquée (pour le patient, pour le
psychiatre)
Elle est comme suit :
• la sédation de la vigilance lorsqu’elle est excessive,
dépasse l’objectif thérapeutique fixé [28] ;
• la sédation comportementale prolongée, non réévaluée,
est une situation souvent inappropriée ;
• le risque de chute, notamment chez la personne âgée
est un effet délétère à craindre, si les moyens de
surveillance sont insuffisants (comme lors de soins sur
place après une intervention Samu/Smur avec sédation
comportementale, à domicile ou dans un établissement
médicosocial) ;
• un effet sédatif procuré par le neuroleptique peut engendrer des effets secondaires aggravants, anxiogènes ou
encore majorer l’agitation dans le cas de la survenue
d’une dystonie ou d’une akathisie) [28] ;
• l’akathisie est autant un phénomène moteur qu’une sensation d’agitation interne. Elle est fréquente lors de la
prescription d’un traitement neuroleptique conventionnel [5]. Cet effet secondaire est moins fréquent lors de la
prescription des antipsychotiques atypiques [4]. Lorsque
le patient est agité du fait de son akathisie, la diminution du traitement médicamenteux antipsychotique peut
améliorer l’état clinique ; toutefois, l’utilisation d’une
benzodiazépine est la stratégie thérapeutique la plus souvent indiquée, en particulier lorsque l’agitation est en lien
avec l’état psychotique, une réduction de posologie de
l’antipsychotique pouvant aggraver la symptomatologie
[25] ;
• il convient également de soulever le fait que les
effets collatéraux secondaires à un traitement neuroleptique comme le ralentissement idéique, l’indifférence
psychique, la difficulté à penser, entraînent une autoperception négative par le patient et une perception
négative du patient par ses proches. Certaines sédations par benzodiazépines peuvent aussi s’accompagner
d’un effet paradoxal avec désinhibition ou recrudescence
de l’agitation (avec une forte composante impulsive,
une relation effet—dose et une amnésie secondaire)
[24].
M. Passamar et al.
La sédation qui diminue l’adhésion aux soins [4]
Elle est comme suit :
• les benzodiazépines à forte dose occasionnent fréquemment des troubles de l’attention et de la mémoire de
fixation, altèrent le souvenir, avec une mémoire parcellaire pouvant durer plusieurs jours et à l’origine d’une
anxiété secondaire (peur du médicament ou questionnement autour du traitement, pouvant compromettre le
suivi ultérieur, avec des arrêts thérapeutiques précoces,
une rupture de l’alliance relationnelle avec le clinicien)
[12] ;
• une somnolence, un trouble de la vigilance ou une
note confusionnelle peuvent retarder ou empêcher un
diagnostic d’urgence mixte ou d’urgence somatique à
masque psychiatrique (par défaut de recueil de plainte
du patient). L’information est impossible à dispenser au
patient, tout comme il est peu probable d’obtenir son
adhésion ou de vérifier son opposition aux soins. Il s’avère
fondamental de ne pas confondre le non-refus du patient
et son accord implicite à la prise en charge qui lui est
proposée : on obtient sinon des pseudo-consentements
ou, inversement, sont instaurées des hospitalisations à la
demande d’un tiers (« parapluie »), hors de toute logique
clinique et thérapeutique [14] ;
• la sédation qui calme ou qui apaise des tiers, sans aucune
cible symptomatique précise chez le patient, restaure « la
paix dans le service de soins », mais n’est en rien un facteur qui favorise la compliance, ou la confiance ;
• enfin, il faut souligner l’impact de la « sédation » sur
la famille et l’entourage des patients : si les proches
venant dans le service de soins sont souvent satisfaits
de constater la réduction de l’agitation ou une moindre
hostilité, ils sont aussi vite désemparés ou perçoivent
de manière défavorable une sédation marquée par des
échanges quasi-absents avec le patient, sa vigilance fluctuante, ou sa concentration défaillante.
Le traitement psychotrope intramusculaire
(urgence et soins aigus)
Même si la voie orale est toujours privilégiée, tout au moins
quand le patient la revendique, ou qu’elle est mieux acceptée que la forme intramusculaire, le traitement injectable
garde son utilité pour proposer une sédation comportementale brève, ou permettre la sédation psychique [10].
L’information préalable indispensable est dispensée au
patient avec le souci de la clarté, de l’adhésion aux soins
(une information écourtée, voire absente, parfois relevée, peut l’être par peur anticipée d’un refus implicite, la
logique reste finalement assez obscure. . .).
Au-delà de l’acte technique d’une injection, la dimension relationnelle et psychothérapique est essentielle. Le
choix symbolique de la voie intramusculaire peut participer
à la reconnaissance du trouble ou de sa gravité, témoigne
ainsi de l’importance qui est donnée au patient et à sa souffrance. L’intérêt de cette galénique ne se limite de fait pas
à la suppression des risques de mauvaise absorption liée au
premier passage hépatique.
L’agitation psychomotrice, la sédation médicamenteuse et l’urgence psychiatrique
Un paradoxe culturel de l’usage de la voie injectable est
aussi lié à l’assimilation fréquente entre la sédation par voie
injectable, le caractère urgent de la situation, la faible compliance aux soins, avec des représentations plutôt négatives
[2].
L’injection intramusculaire d’un médicament neuroleptique conventionnel, d’une benzodiazépine, représente un
traitement précoce, véritable pierre angulaire de la prise
en charge de l’agitation chez le patient psychotique dans
les services d’urgence psychiatrique, ou dans les contextes
d’urgence et de crise.
Par leurs qualités pharmacologiques et pharmacocinétiques dans les contextes où la certitude de la prise et la
rapidité d’action sont les options immédiates de la prise
en charge, l’introduction d’un antipsychotique de deuxième
génération, permettra au plus tôt de dépasser une efficacité
symptomatique (utile), pour s’engager vers une recherche
d’efficacité étiologique (indispensable), curative et préventive [10,11].
Après l’injection intramusculaire de l’antipsychotique
de deuxième génération, le patient plus calme, apaisé,
reste apte à exprimer son vécu émotionnel, ses besoins.
Le dernier APA mis à disposition des équipes de soins,
l’aripiprazole par voie intramusculaire est efficace et bien
toléré pour des patients schizophrènes et les affections
schizophréniformes, comme dans les troubles bipolaires I
[3,29,31,32]. En pratique, un changement dans le comportement est noté dans les 30 à 60 minutes après l’injection,
mais la sédation psychique obtenue en monothérapie, sera
complétée d’une sédation comportementale si l’APA est
associé à une benzodiazépine, injectable ou orale ou à
un traitement neuroleptique sédatif, brièvement prescrits
[26].
Les antipsychotiques atypiques, notamment dans leur
forme intramusculaire d’action immédiate, représentent
une alternative thérapeutique intéressante chez des
patients en état d’agitation chez lesquels il est nécessaire
de (re)initier rapidement un traitement antipsychotique atypique. Des études randomisées sur le traitement avec un APA
par voie intramusculaire chez des patients schizophrènes
agités, ont comparé l’efficacité comme la tolérance de
l’olanzapine versus l’halopéridol chez des patients schizophrènes, états schizo-affectifs et schizophréniformes [8].
Elles montrent une efficacité rapide sur le niveau d’agitation
(variation des scores PANSS-EC), et un effet comparable à
l’halopéridol sur le critère principal d’efficacité PANSS-EC,
notamment deux heures après l’injection intramusculaire.
L’efficacité, le caractère sécure, et la tolérance de
l’aripiprazole par voie intramusculaire, traitement de
l’agitation aiguë chez les patients atteints de schizophrénie
et de désordres schizo-affectifs, ont été également démontrés par des études en double aveugle, randomisées avec
des résultats significatifs sur le score PANSS-EC dans les
deux heures suivant la première injection et comparables à
ceux de l’halopéridol [3,29,31,32]. Il peut être coprescrit si
nécessaire avec une benzodiazépine en maintenant une surveillance clinique étroite. Une fois l’agitation et les troubles
du comportement contrôlés, le traitement par aripiprazole
solution injectable doit être arrêté et remplacé par la voie
orale dès que l’état clinique du patient le permet. L’absence
de sédation de la vigilance, une sédation comportementale
mesurée et adaptée à la situation, favorisent la confiance
455
du patient vis-à-vis du traitement, et son acceptation tacite
d’un relais per os dans la même famille médicamenteuse.
En pratique, l’expérience clinique montre que l’injection
intramusculaire de l’antipsychotique de deuxième génération confère une amélioration de l’observance aux soins, elle
rend possible la continuité du choix thérapeutique : la même
molécule est prescrite pendant les soins urgents et aigus par
voie injectable, puis orale, et la posologie minimale efficace per os peut être maintenue dans le suivi thérapeutique
ultérieur [27,29].
Une stratégie de soin soucieuse d’éviter ou de réduire
les situations de nouvelle décompensation, notamment dans
le cadre de l’urgence, aura pour visée la qualité de vie du
patient psychotique en posturgence, qui repose aussi sur une
prise en compte précoce de la cause du trouble. La forme
intramusculaire d’un antipsychotique de deuxième génération n’est plus uniquement une voie pour la sédation, mais
représente une autre voie, celle de l’initiation d’un soin au
long cours.
Conclusion
Les stratégies médicamenteuses « monomaniaques » sédatives des états d’agitation en urgence psychiatrique sont
inappropriées à la diversité des contextes cliniques.
Trop de sédation, ou une trop longue sédation, a un
impact délétère sur le suivi thérapeutique et les psychiatres
urgentistes ne peuvent ignorer les répercussions de leur
prise en charge immédiate, sur le devenir du patient en
posturgence [22].
La banalisation de la sédation s’est probablement longtemps et régulièrement inscrite dans la stigmatisation
médiatique du malade psychiatrique autour de sa violence
présumée, dans une évolution parfois sécuritaire du soin.
La sédation comportementale est souvent un objectif
en urgence psychiatrique là où la sédation de la vigilance
est désormais abandonnée. La sédation psychique est en
revanche une priorité des soins aigus.
Toute approche sédative est délétère dans la continuité des soins : les patients atteints de schizophrénie dans
l’enquête d’Angermeyer citent en deuxième la sédation
parmi les effets indésirables du traitement qui ont un impact
négatif sur leur qualité de vie [4].
L’expérience thérapeutique précédente, les effets
secondaires, la relation thérapeutique avec l’ensemble des
soignants sont des facteurs d’observance et d’adhésion aux
soins.
Le temps du soin aux urgences est déterminant pour
s’assurer que le patient est inscrit ou non, dans un système
de soin adapté, et l’amener le cas échéant à y entrer.
C’est la qualité de ce premier temps qui conditionnera
la qualité de la prise en charge ultérieure.
La mise en route d’un traitement étiologique au
plus tôt par l’usage des antipsychotiques de seconde
génération, disponibles par voie intramusculaire, garde ici
un intérêt spécifique pour le clinicien : les professionnels
savent que plus le délai de traitement initial de la maladie schizophrénique est long, moins les rémissions seront
significatives.
Les équipes des services d’urgence psychiatrique ont de
plus en plus souvent recours à la sédation comportementale
456
qui associe précocement l’antipsychotique de seconde génération en association. Lorsque la sédation psychique suffit,
ces médicaments ont une place élective en monothérapie,
ou brièvement associés à un traitement anxiolytique (soins
aigus). La sédation psychique, lorsqu’elle est suffisante, ne
s’appuie pas sur les prescriptions de neuroleptiques conventionnels, là où l’aripiprazole ou l’olanzapine apporteront un
bénéfice significatif.
La mise en route d’un traitement injectable par aripiprazole (une à trois injections dans les 24 premières heures)
avec un relais per os, montre un apaisement psychique rapidement objectivable, un maintien du contact avec le patient
et du fonctionnement cognitif [20,29].
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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