THESE PLACIDE Lénaïc 2015
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UNIVERSITE DES ANTILLES FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD 2015 N° EVALUATION D’UN PROGRAMME DE DEPISTAGE ET D’APPAREILLAGE DU SYNDROME D’APNEES DU SOMMEIL. Expérience de la Maison de Santé Pluridisciplinaire de Ducos en Martinique. THESE Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté Le 19 octobre 2015 Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Par PLACIDE Lénaïc Née le 23/06/1988 à Cayenne Membres du jury : Professeur Mathieu NACHER Professeur et Président Professeur Pierre COUPPIÉ Professeur Professeur Magalie DEMAR Professeur Docteur Franck MASSE Docteur et Directeur 1 UNIVERSITE DES ANTILLES FACULTE DE MEDECINE Hyacinthe BASTARAUD FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD *** Présidente de l'Université : Corinne MENCE-CASTER Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers Serge ARFI [email protected] Médecine interne CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 55 - Fax : 05 96 75 84 45 Bruno HOEN [email protected] Maladies Infectieuses CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 15 45 Pascal BLANCHET [email protected] Chirurgie Urologique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 - Tel/Fax 05 90 89 17 87 Bernard CARME [email protected] Parasitologie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 54 05 - Fax : 05 94 39 53 09 André-Pierre UZEL [email protected] Chirurgie Orthopédique et Traumatologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 66 – Fax : 0590 89 17 44 Pierre COUPPIE [email protected] Dermatologie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 39 - Fax : 05 94 39 52 83 Thierry DAVID [email protected] Ophtalmologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51 2 Suzy DUFLO [email protected] ORL – Chirurgie Cervico-Faciale CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 93 46 16 Eustase JANKY [email protected] Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel 05 90 89 13 89 - Fax 05 90 89 13 88 Georges JEAN-BAPTISTE Rhumatologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44 François ROQUES [email protected] Chirurgie thoracique et cardiovasculaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38 Jean ROUDIE [email protected] Chirurgie digestive CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 01 Jean-Louis ROUVILLAIN [email protected] Chirurgie orthopédique CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 28 Didier SMADJA [email protected] Neurologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 61 - Fax : 05 96 75 84 42 André WARTER Anatomopathologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 50 André CABIE [email protected] Maladies Infectieuses CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 01 Philippe CABRE [email protected] Neurologie CHU de FORT- DE - FRANCE 3 Tel : 05 96 55 22 61 Bactériologie-Virologie-Hygiène option virologie Raymond CESAIRE [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 11 Philippe DABADIE Anesthésiologie [email protected] CHU de POINTE- À PITRE/ABYMES Tel : 05 96 89 11 82 Maryvonne DUEYMES-BODENES Immunologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 24 Régis DUVAUFERRIER Radiologie et imagerie Médicale [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 84 Annie LANNUZEL Neurologie [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 13 Louis JEHEL Psychiatrie Adulte [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 44 Mathieu NACHER Epidémiologie [email protected] CH de CAYENNE Tel : 05 94 93 50 24 Guillaume THIERY Réanimation [email protected] CHU de POINTE-APITRE/BYMES Tel : 05 90 89 17 74 Magalie DEMAR Parasitologie et Infectiologue [email protected] CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 09 Professeurs des Universités Associés Jeannie HELENE-PELAGE Médecine générale [email protected] Cabinet libéral au Gosier Tel : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90 4 Maître de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers Christine AZNAR [email protected] Parasitologie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 50 54 Christophe DELIGNY Gériatrie et biologie du vieillissement [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 55 Épidémiologie, économie de la santé et prévention Philippe GARSAUD [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51 Jocelyn INAMO Cardiologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38 Fritz-Line VELAYOUDOM épouse CEPHISE [email protected] Endocrinologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 03 Marie-Laure LALANNE-MISTRIH [email protected] Nutrition CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 00 Sébastien BREUREC Bactériologie & Vénérologie sé[email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 12 80 Maître de Conférences des Universités Associés Franciane GANE-TROPLENT [email protected] Médecine générale Cabinet libéral les Abymes Tel : 05 90 20 39 37 5 Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux Rémi EYRAUD [email protected] Urologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 Lauren BRUNIER-AGOT Rhumatologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 Xavier BOUILLOUX Chirurgie Orthopédique et Traumatologie [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 66 Médecine Générale CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Philippe CARRERE [email protected] Tel : 06 90 99 99 11 Anne MOROY [email protected] Psychiatrie et Psychologie Médicale CHU de FORT DE FRANCE Tel : 05 96 55 20 44 Cédric Sandy PIERRE [email protected] ORL CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 Pierre CARRET [email protected] Orthopédie CHU de FORT –DE- FRANCE Tel : 05 90 55 22 28 Julie SAMBOURG [email protected] Dermatologie – Maladies Infectieuses CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 59 Julien FABRE [email protected] Cardiologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 72 Edel FINKE [email protected] Katlyne POLOMAT Ophtalmologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 0 89 14 55 Médecine interne 6 [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 55 Teddy TOTO Gynécologie Obstétrique [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 06 90 37 32 40/0590 89 17 90 Laurent BRUREAU Urologie [email protected] CHU de POINTE- À - PITRE/ABYMES 7 Remerciements A Monsieur le Professeur Mathieu NACHER, Président du jury de thèse et Chef de service du Centre d’Investigation Clinique Antilles-Guyane au CHAR à Cayenne. Je le remercie de m’avoir acceptée dans son service au cours de mon stage SASPAS de niveau 2. Cela m’a permis d’aborder l’épidémiologie et la recherche clinique de manière plus approfondie après mes journées de formation en épidémiologie en 2014. Merci de me faire l’honneur de présider à mon jury de thèse. A Monsieur le Professeur Pierre COUPPIÉ, Chef de service de dermatologie au CHAR à Cayenne. Je vous remercie d’assurer de façon consciencieuse l’organisation des cours de D.E.S de médecine générale en Guyane. Merci de me faire l’honneur d’évaluer mon travail et de faire partie de mon jury de thèse. A Madame le Professeur Magalie PIERRE-DEMAR, Chef de service du laboratoire de parasitologie au CHAR à Cayenne. Merci de bien vouloir évaluer mon travail aujourd’hui. Vos cours de parasitologie sont toujours un régal pour la clinicienne que je deviens. A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Franck MASSE, Médecin spécialiste en médecine générale, maître de stage universitaire, promoteur de la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos en Martinique. Merci de m’avoir fait confiance pour la réalisation de cette thèse. Ton enthousiasme, ta motivation, ta disponibilité, ta zen attitude ont été essentiels pour me permettre d’avancer au quotidien. « Tchimbé rèd pa moli » m’as-tu dit tant de fois! Je garde cette expression comme le refrain de cette thèse. A Philippe CARRERE, Chef de clinique universitaire de médecine générale en Guadeloupe. Merci pour ta disponibilité, ta motivation et tes encouragements. Ta rigueur méthodologique m’a été précieuse. Aux sociétés prestataires d’appareillage par pression positive continue en Martinique: Mme Hélène PRUDENT et M. Luther TUZO. Pour m’avoir accordée du temps et des réponses précieuses sur ce qui fait votre travail au quotidien. Vous m’avez permis de prendre conscience des réalités économiques et pratiques de l’appareillage par pression positive continue à domicile. Votre apport à cette thèse est grandement souligné. 8 A Madame Françoise HEJOAKA, Secrétaire médicale à la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos ; Merci pour ton apport à cette thèse. Ta gentillesse, tes encouragements et ta disponibilité m’ont été précieux. A toutes les équipes (infirmiers, aides-soignants, agents de service, assistantes sociales, secrétaires…) avec qui j’ai eu plaisir à travailler, qui m’apportent tant et sans lesquelles notre travail serait impossible. A tous mes patients, vous tous qui m’avez soutenu et encouragé à suivre ma vocation. Vous m’avez tous demandé : « et vous resterez travailler en Guyane ? ». La réponse est OUI, AVEC GRAND PLAISIR ! A Josiane, toi qui m’as montré à quel point l’appareillage par PPC avait changé ta vie. Reçois ici mes meilleurs sentiments. A ma mère, Toi cette femme forte, battante, ma source de motivation, de sagesse et de discernement. Maman tout te revient aujourd’hui à travers ce travail de thèse. Je t’aime ! A mon grand-père Tu es parti un an et demi trop tôt mais j’espère que de là-haut, tu seras heureux de me voir arriver au bout du chemin. « Reste à tes affaires » me dirais-tu encore aujourd’hui … A ma marraine Tu as toujours voulu ce qu’il y a de meilleur pour moi. Merci pour toutes ces fois où tu as été présente. Reçois ici tout mon amour. A mon frère Laurent et ma sœur Tanydarla Merci pour votre soutien et votre présence, même lointaine. Vous m’avez donné mes premiers biberons et avez toujours cru en moi. Recevez ici tout mon amour. A mon fiancé Christian Ta présence tout au long du chemin m’a fortifié et m’a rendu sage. Toi mon ange, mon protecteur, mon amour. A Toi Sans qui rien ne serait possible ici-bas … 9 RESUME INTRODUCTION Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est un facteur important d’hypertension artérielle (HTA) et de diabète, dont les prévalences sont élevées aux Antilles françaises. L’objectif était d’évaluer un programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS en soins primaires au sein d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) en Martinique. MATERIELS ET METHODES Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 à la MSP de Ducos - Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une durée inférieure à 360 min et si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients ; l’analyse a fait appel aux tests de Chi2 et de Student. RESULTATS 245 patients ont été inclus, avec un sexe ratio femme/homme à 1,2. L’âge moyen était de 56 ans. 62,8% des patients étaient suivis à la MSP, 23,2% étaient adressés par leur médecin traitant. Les principaux motifs de dépistage étaient le ronflement nocturne (11%) et l’HTA non contrôlée (10,2%). Selon les données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS sévère, soit 45,1% des hypertendus et 50% des diabétiques. Il existait une relation entre SAHOS sévère et HTA (OR=2,2 - p=0,013) ou diabète (OR=1,7 - p=0,09). La fraction de risque d’HTA attribuable au SAHOS était de 25,1%. Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue. En moyenne, l’IAH était diminué de 47,3 / heure chez les patients appareillés (p<0,001). DISCUSSION Le dépistage du SAHOS en médecine générale ambulatoire semble essentiel dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires et apparait comme une réponse possible au sous diagnostic de cette pathologie. MOTS-CLE: syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète, médecine générale, maison de santé 10 ABSTRACT INTRODUCTION The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a major public health problem as it is an important factor for high blood pressure and diabetes, which prevalences are high in the French Antilles. The objective was to evaluate a screening and C-PAP treatment of OSAS program in primary care setting within a multidisciplinary health care center (MHC) in Martinique. MATERIALS AND METHODS Retrospective cross-sectional study involving all patients who came to achieve ventilatory polygraphy between October 2009 and July 2014 at the MHC of Ducos - Martinique. Were excluded ventilatory polygraphies of less than 360 minutes, and if the apnea hypopnea index (AHI) was less than 30 / hour. Data collection was conducted from computer patient records; the analysis used the Chi2 and Student tests. RESULTS 245 patients were included, with a sex ratio female / male 1.2. The average age was 56 years. 62.8% of patients were followed at the MHC, 23.2% were referred by their doctor. The main reasons for screening were night snoring (10.98%) and uncontrolled hypertension (10.16%). According to the polygraph data, 40.4% had a severe OSAS, of which 45.1% hypertensive and 50% of diabetics patients. There was a relationship between severe OSAS and hypertension (OR = 2.2 - p = 0.01) or diabetes (OR = 1.7 - p = 0.09). The risk fraction of hypertension attributable to OSAS was 25.1%. A CPAP treatment has been established at 28.9% of patients included, or 71.7% of severe OSAHS, the others being lost. On average, AHI was reduced by 47.3 / hour in treated patients (p <0.001) DISCUSSION OSAS screening in outpatient general medicine appears to be a possible response for the under diagnosis of this pathology. KEYWORDS: obstructive sleep apnea syndrome, hypertension, diabetes, general medicine, multidisciplinary health care center 11 TABLE DES MATIERES Liste des abréviations Liste des tableaux Tables des figures Liste des photographies et des illustrations INTRODUCTION Avant-propos 1/ Généralités sur le syndrome d’apnée-hypopnée obstructives du sommeil 2/ Epidémiologie du SAHOS 3/ La maison de santé pluridisciplinaire de Ducos en Martinique 4/ Justification de l’étude MATERIEL ET METHODES 1/ Objectifs de l’étude 2/ Type de l’étude 3/ Population étudiée 4/ Critères d’inclusion et de non inclusion 5/ Critères de jugement 6/ Recueil de données 7/ Analyse des données 8/ Aspects éthiques RESULTATS 1/ Description de la population de l’étude 2/ Evaluation de l’effectivité du programme. 12 3/ Evaluation de l’efficacité du programme. DISCUSSION CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES SERMENT D’HIPPOCRATE AUTORISATION D’IMPRIMATUR 13 LISTE DES ABBREVIATIONS ALD : Affection de longue durée AVC : Accident vasculaire cérébral AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CGSS : Caisse Générale de Sécurité Sociale CHUM : Centre hospitalier universitaire de la Martinique ESPS : Enquête santé et protection sociale ENTRED : Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques traitées HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire HPST : Hôpital Patients Santé Territoire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche IAH : Index apnée hypopnée IMC : Indice de masse corporelle Insee : Institut national de la statistique et des études économiques MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle mmHg : millimètres de mercure MSP : Maison de santé pluridisciplinaire OAM : Orthèse d’avancée mandibulaire PPC : Pression positive continue SAHOS : syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil VAS : Voies aériennes supérieures 14 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1. Les facteurs de risque cardiovasculaire chez les hommes et les femmes Tableau 2. Les complications cardiovasculaires chez les hommes et les femmes Tableau 3. Les traitements chez les hommes et les femmes Tableau 4. Degrés de sévérité du SAHOS en fonction du sexe. Tableau 5. Les symptômes selon le degré de sévérité du SAHOS. Tableau 6. Relation SAHOS et hypertension artérielle Tableau 7. Relation SAHOS et diabète 15 TABLES DES FIGURES Figure 1. Diagramme d’inclusion Figure 2. Classe d’âge des patients selon le sexe Figure 3. Les motifs cliniques de dépistage du SAHOS Figure 4. Prévalence des facteurs de risque dans la population de l’étude Figure 5. Proportion de polygraphies ventilatoires par an d’octobre 2009 à juillet 2014 16 LISTE DES PHOTOGRAPHIES ET ILLUSTRATIONS 1. Affiche de prévention du syndrome d’apnées du sommeil de RESPIRONICS PHILIPS (source: photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos). 2. Kit patient de polygraphie ventilatoire STARDUST (source: photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos). 3. Schéma des voies aériennes supérieures en situation normale et lors d’une apnée (Source : http://www.apneesante.com/whatisapnea.html) 4. Anatomie du pharynx (source : http://www.drugs.com/health-guide/throat-cancer-larynx-and-pharynx.html) 5. Scanner avec coupe passant par le pharynx chez un sujet sain et chez un sujet porteur de SAHOS (source : http://jap.physiology.org/content/99/6/2440) 6. Appareil de pression positive continue avec masque nasal et humidificateur (source: photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos). 7. La façade de la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos en Martinique (source: photographie du Docteur Franck MASSE). 8. La carte de la Martinique (Source: http://fr.weather-forecast.com/locations/Ducos) 17 INTRODUCTION Le SAHOS est le plus fréquent des troubles respiratoires du sommeil. Cette pathologie chronique a une forte prévalence variant entre 3 à 7% chez les hommes et de 2 à 5% chez les femmes. Pour autant, elle est fréquemment sous-diagnostiquée par les médecins généralistes du fait des symptômes assez banaux, d’un manque d’information sur le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie (1). Ainsi deux thèses récentes réalisées en médecine générale en 2010 font état de ce manque d’information chez les médecins généralistes : 25% d’entre eux sont capables de définir le SAHOS et moins de 10% savent ce qu’est l’index d’apnée-hypopnée. (2,3). En cas de suspicion clinique d’un SAHOS, le patient est adressé à un spécialiste du sommeil à savoir le pneumologue (84%), le neurologue (15%) et rarement à l’ORL (1%). Concernant le traitement du SAHOS, 71 % des MG ne connaissent pas le principe de la PPC et ils sont 9% à en surveiller l’observance. Cependant, il existe une amélioration des réponses par rapport à l'étude publiée en 2002 avec notamment 67 % des médecins interrogés qui citent plus de 2 complications du SAHOS (versus 33 %) et seulement 13 % d'entre eux qui ne citent aucunes complications (versus 50 %). Ceci est notamment vrai chez les praticiens les plus jeunes, soulignant le rôle de la formation universitaire (1,4). Bien que de mieux en mieux connu des professionnels de santé et de la population, le SAHOS reste un réel problème de santé publique et est un facteur important de maladies cardio vasculaire et métaboliques. Au vu de l’épidémie croissante de l’obésité, facteur de risque le plus important du SAHOS, sa prévalence ne peut qu’augmenter (5). De nombreuses études se sont attachées à définir les sujets à risque de développer cette maladie en population générale. 35,8% de la population aux Etats-Unis auraient un risque élevé de souffrir d’un SAHOS contre 26,3% en Europe (6). Dans l’étude ESPS, 18,5% des adultes de plus de 16 ans ayant des troubles du sommeil ont un score d’Epworth supérieur à 10 (7). Dans l’étude ENTRED 2007, 16,3% des patients diabétiques en France présentent des symptômes évocateurs de SAHOS et parmi eux seuls 28% ont bénéficié d’un enregistrement du sommeil (7). Dans la dernière recommandation pour la prise en charge de l’HTA résistante en 2014, il est recommandé de rechercher un SAHOS en cas de bonne observance thérapeutique et en l’absence de facteur favorisant une résistance. Pour cela, il est conseillé d’adresser le patient à un spécialiste (8). 18 Dans ce contexte, le programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS en soins primaires dans le cadre d’une maison de santé pluridisciplinaire décrit dans cette thèse pourrait être un début de réponse aux possibilités de prise en charge du SAHOS en médecine générale. (Source : photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos) 19 1/ Généralités sur le syndrome d’apnées obstructives du sommeil Le SAHOS se caractérise par la survenue d’épisodes anormalement fréquents d’interruptions de la ventilation (apnées) ou de réductions significatives de la ventilation (hypopnées) entraînant une hypoxémie. Il est dû à un collapsus pharyngé pendant le sommeil, causant ronflements, réveils fréquents et autres symptômes parfois invalidants (5). Le SAHOS est décrit à partir de 5 évènements ou plus d’apnées et/ou d’hypopnées par heure de sommeil associé à au moins 3 symptômes ou à partir de 15 évènements ou plus d’apnées et/ou hypopnées par heure de sommeil même sans symptômes (5). La ventilation nasale par pression positive continue est considérée comme le traitement de référence du SAHOS. Les orthèses d’avancée mandibulaire peuvent être proposées à certains patients en deuxième intention après refus ou intolérance de la PPC (9). 1.1/ Définition du SAHOS Dans les recommandations pour la pratique clinique, le SAHOS est défini à partir des critères de l’American Academy of Sleep Medicine par la présence des critères A ou B et C (10): A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs ; B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : • ronflements sévères et quotidiens, • sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, • sommeil non réparateur, • fatigue diurne, • difficultés de concentration, • nycturie (plus d’une miction par nuit) ; C. Critère polysomnographique ou polygraphique : 5 apnées + hypopnées par heure de sommeil (index d’apnées hypopnées [IAH] ≥ 5) 20 La sévérité du SAHOS prend en compte 2 composantes : l’IAH et l’importance de la somnolence diurne après exclusion des autres étiologies (10). Pour l’IAH : • Léger : entre 5 et 15 événements par heure ; • Modéré : entre 15 à 30 événements par heure ; • Sévère : plus de 30 événements par heure. Concernant la somnolence diurne : • Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture) ; • Modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion) ; • Sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire). 1.2/ Définition des évènements respiratoires anormaux ➢ Evènements (10) Plusieurs évènements respiratoires sont anormaux dans le SAHOS. Ils sont détectés au cours de la polygraphie : - Apnée centrale : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec absence d’efforts ventilatoires pendant l’apnée. - Apnée obstructive : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée. 21 - Apnée mixte : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes. L’apnée débute comme une apnée centrale, mais se termine avec des efforts ventilatoires. - Hypopnée : Il n’existe pas de consensus pour la définition des hypopnées. Ces événements doivent avoir une durée d’au moins 10 secondes et répondre à l’une ou l’autre des propositions suivantes : – diminution d’au moins 50 % d’un signal de débit validé par rapport au niveau de base ; ou – diminution inférieure à 50 % ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation transcutanée d’au moins 3 % et/ou à un micro-éveil. Le niveau de base est déterminé par l’amplitude moyenne de la respiration stable dans les 2 minutes précédant le début de l’événement ; ou l’amplitude moyenne des 3 cycles les plus amples au cours des 2 minutes précédant le début de l’événement chez les sujets n’ayant pas une respiration stable. ➢ Index Cela correspond au nombre d’évènements par heure : - IAH : index apnées hypopnées - IAH total : nombre d’apnées-hypopnées rapportées au temps total de sommeil - IAH dorsal : moyenne d’IAH sur le temps de sommeil en position dorsale - IAH non dorsal : moyenne d’IAH sur le temps de sommeil en position non dorsale - Index des indicateurs de ronflements : nombre d’évènements « ronflement » par heure - Index de désaturation : nombre de désaturations (< 95% en air ambiant) par heure 22 ➢ Distribution de l’oxymétrie La distribution de l’oxymétrie nocturne est représentée par trois données: la désaturation maximale, la moyenne des désaturations et le nombre d’épisodes de durée supérieure à 5 minutes avec une saturation inférieure à 88%. 1.2/ Symptômes du SAHOS Les signes cliniques évocateurs de SAHOS sont les suivants (10): • Si le ronflement est quasi constant, c’est aussi un symptôme banal retrouvé chez de nombreux sujets n’ayant pas de troubles respiratoires nocturnes. On le prend en compte en cas de survenue quotidienne et/ou d’intensité majeure. 23 • La somnolence diurne excessive dépend des habitudes de sommeil, mais est d’autant plus sévère que l’IAH est élevé. Elle est présente chez un patient sur deux. Elle est appréciée par le score d’Epworth. Malgré le peu de corrélation entre le score d’Epworth et l’IAH, c’est le meilleur test pour connaitre la perception qu’a le patient de sa somnolence. • Les apnées constatées sont un signe fréquent et ont une bonne valeur prédictive positive. 24 1.3/Physiopathologie Le pharynx humain est un carrefour de plusieurs tissus, muscles, os et fonctions. Des facteurs anatomiques ainsi que le collapsus pharyngé prédisposent à l’obstruction des VAS. La pression intra thoracique négative, les tissus mous et les structures osseuses augmentant la pression des tissus extra luminaux prédisposent le pharynx à s’obstruer. D’autre part, l’activité contractile phasique des muscles dilatateurs du pharynx contribue au maintien de la perméabilité pharyngée [8]. Un déséquilibre entre ces différentes composantes est responsable d’une obstruction des VAS chez les patients ayant un trouble respiratoire du sommeil. (Source : http://www.apneesante.com/whatisapnea.html) • Facteurs anatomiques : L’apnée ou l’hypopnée obstructive arrivent du fait du collapsus complet ou partiel du pharynx durant le sommeil. Le pharynx possède 3 segments (cf. illustration) : • Le nasopharynx • L’oropharynx comprenant deux segments • L’hypo pharynx 25 (Source : http://www.drugs.com/health-guide/throat-cancer-larynx-and-pharynx.html) L’obstruction commence à la fin de l’expiration ou au début de l’inspiration, généralement au niveau de l’oropharynx (56-75 % des patients) puis s’étend à la base de la langue et à l’hypo pharynx. L’ouverture des VAS à la fin de l’apnée intervient généralement lors de l’inspiration, brutalement chez 50 % des patients (11). La lumière pharyngée chez les patients ayant un SAHOS est plutôt circulaire et de diamètre réduit du fait du déplacement médial des parois pharyngées latérales (B) contrairement aux sujets normaux qui est plutôt de forme elliptique (A) IRM avec coupes transversales du pharynx (Source : http://jap.physiology.org/content/99/6/2440) 26 Le SAHOS est fréquemment associé à des altérations anatomiques des VAS qui diminuent la taille du pharynx. Les plus fréquentes sont les végétations adénoïdes, l’hypertrophie linguale et/ou amygdalienne, le rétrognatisme, l’hypoplasie de l’os maxillaire ou de la mandibule, le déplacement de l’os hyoïde, l’allongement du pharynx, l’obstruction nasale du fait d’une déviation de la cloison nasale ou d’une rhinite chronique. L’obésité peut entrainer une augmentation du diamètre du cou et l’accumulation de graisses dans les tissus péri pharyngés ; de plus l’obésité peut entrainer une réduction de volume pulmonaire et un collapsus pharyngé plus important Collapsus pharyngé En plus des mécanismes de collapsus secondaires à des particularités anatomiques, l’activité altérée du muscle dilatateur du pharynx au cours du sommeil joue un rôle critique dans l’obstruction pharyngée (5). Plus la compliance des parois pharyngées est grande, plus le risque de survenue de SAHOS est grand par rapport aux sujets sains. Cela associé à l’obésité et aux anomalies craniofaciales entraine un collapsus sévère (11). Il est important de souligner que ces phénomènes se produisent uniquement au cours du sommeil. Il existe deux principaux muscles dilatateurs du pharynx, le génioglosse possédant une activité phasique lors de l’inspiration et responsable de la protusion de la langue et le tenseur du palais, muscle plutôt tonique au cours du cycle respiratoire. Le génioglosse joue un rôle certain dans le maintien de la perméabilité des VAS. Chez les patients ayant un SAHOS, il y a une forte diminution de l’activité du génioglosse, prédisposant à un collapsus pharyngé. L’activité des muscles dilatateurs des VAS est sous le contrôle de réflexes médiés par des mécanorécepteurs locaux. Ainsi, une pression négative dans les VAS entraine une augmentation de l’activité du génioglosse et des autres muscles dilatateurs. Chez les patients apnéiques, il existe une inflammation intramusculaire du fait des microtraumatismes répétés dûs aux ronflements. Cela entraine une dysfonction contractile des muscles dilatateurs du pharynx (11). 27 1.4/ Facteurs de risque Plusieurs facteurs sont associés à l’apparition ou à l’aggravation d’un SAHOS. Les patients apnéiques sont plus fréquemment des hommes, obèses, âgés de plus de 65 ans. L’obésité L’obésité est le facteur de risque le plus important de développer un SAHOS. Une prise de poids de 10 % augmente le risque de développer un SAHOS de six fois (5). Dans la Sleep Hearth Health Study, pour un IAH entre 5 et 15/h, 41% des patients sont obèses. Cette proportion augmente à 61% quand le SAHOS est sévère avec un IAH supérieur à 30/h (10). L’obésité androïde, avec une distribution des graisses prédominant au niveau abdominal, de la partie supérieure du corps et au niveau du cou est liée de façon forte au SAHOS. Les hommes obèses sont plus à risque de développer un SAHOS que les femmes obèses du fait d’une distribution graisseuse moins importante au niveau du cou chez les femmes. (11) Le sexe La fréquence du SAHOS est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, 4% vs 2% en population générale (10). Les femmes sont plus protégées du risque de survenue de SAHOS, en partie car leurs voies aériennes supérieures sont moins malléables que celles des hommes pour un même IMC (11). La différence dans la prévalence s’estompe après la ménopause. L’âge Le risque de SAHOS augmente avec l’âge. La prévalence de SAHOS est deux à trois fois plus importante chez les patients âgés de plus de 65 ans (5). 28 La ménopause Du fait du plus grand nombre de SAHOS en post ménopause, des faibles niveaux de progestérone et d’œstrogène et un niveau élevé de testostérone ont été impliqués dans la pathogénie du SAHOS. La progestérone est un stimulant respiratoire et protège contre le SAHOS. Au contraire, la testostérone contribue au dépôt graisseux au niveau du cou et ainsi au développement de SAHOS. Mais le rôle des hormones sexuelles dans le SAHOS n’est pas clair (11). L’ethnie Pour un même degré de sévérité donné, les Asiatiques ont des mandibules plus courtes, des dimensions faciales plus petites et un IMC plus faible que les Caucasiens. Chez les afroaméricains, une augmentation du voile du palais et une augmentation de la surface de la langue jouent un rôle plus important dans le développement du SAHOS (11). Les Afro-Américains sont plus souvent atteints de SAHOS et à un plus jeune âge que les caucasiens (5). 29 1.5/Comorbidités associées Comorbidités respiratoires (10) BPCO et overlap syndrome - L’association SAHOS et BPCO se caractérise par un déficit ventilatoire obstructif parfois associé à un déficit restrictif en cas d’obésité. L’association d’une BPCO à un SAHOS favorise la survenue d’une hypoxémie chronique. La désaturation nocturne est beaucoup plus prononcée chez les patients avec un « overlap syndrome » comparée à des patients n’ayant qu’un SAHOS ou une BPCO isolés. - Syndrome obésité hypoventilation Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est défini par une hypoventilation alvéolaire chronique chez un patient obèse, ne présentant pas d’affection respiratoire associée susceptible d’expliquer les anomalies des gaz du sang Comorbidités cardio-vasculaires (5) - L’hypertension artérielle Près de la moitié des patients ayant un SAHOS ont également une HTA. Il existe une relation linéaire entre le degré de sévérité du SAHOS et la prévalence de l’HTA. Les effets délétères du SAHOS sur l’HTA apparaissent surtout chez les patients d’âge moyen par rapport aux patients plus âgés ; cela entraine notamment une augmentation de pression artérielle systolique. De plus, le SAHOS est souvent associé à une HTA résistante aux traitements ainsi qu’une HTA non dipper, c’est à dire l’absence de baisse nocturne de la tension artérielle. Une prévalence de 64% de SAHOS a été retrouvée chez les patients hypertendus résistants aux traitements en Europe. - L’hypertension artérielle pulmonaire Le SAHOS est aussi associé à l’HTAP. Il fait partie des causes d’HTAP secondaires. La prévalence d’HTAP chez les patients apnéiques va de 17 à 42%. 30 Comorbidités métaboliques (10) - Le syndrome métabolique Le SAHOS indépendamment de l’IMC est un facteur d’augmentation de la graisse abdominale. De plus, il est un facteur de risque indépendant de survenue d’HTA. Enfin il existe une relation indépendante entre SAHOS et anomalies du métabolisme glucidique. La sévérité des désaturations nocturnes est significativement associée à l’existence d’une insulino résistance. - Le diabète Le SAHOS est fréquent au cours du diabète de type 2. En population générale, 14,7 % des sujets ayant un IAH > 15/h ont un diabète de type 2 contre 2,8 % chez ceux dont l’IAH est inférieur à 5. Le risque relatif de développer un diabète de type 2 dans les quatre ans est de 1,62 lorsque l’on compare les sujets avec un IAH supérieur à 15 par rapport à ceux présentant initialement un IAH > 5, ceci après ajustement pour l’âge, le sexe et l’index de masse corporelle. La pression positive pourrait avoir une influence positive sur le contrôle glycémique des patients diabétiques par ailleurs porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil. 31 1.6/Complications du SAHOS (6) Il existe une association reconnue entre le SAHOS et les maladies cardio et neurovasculaires. Plusieurs facteurs de risque du SAHOS, tels que l’obésité, l’âge et le sexe masculin sont aussi des facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, le SAHOS est associé à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle et le diabète. Le SAHOS est associé de façon indépendante aux maladies, même en l’absence de facteurs de risque cardiovasculaires. Le SAHOS peut jouer un rôle dans la progression de l’athérosclérose. En effet, les hypoxies intermittentes sont associées à un mécanisme plus important de développement de plaques d’athérome. De plus, les hypoxémies nocturnes associées aux phénomènes obstructifs peuvent être à l’origine de réponses physiopathologiques pouvant entrainer des évènements cardiaques nocturnes. Les liens entre SAHOS et complications cardiovasculaires n’ont pas encore été bien démontrés. - L’insuffisance cardiaque Le SAHOS peut entrainer des altérations de fonctionnement du ventricule gauche, en augmentant les pressions artérielles systoliques. Cette altération est notamment marquée par une hausse de pression artérielle systolique nocturne. Plusieurs études ont montré une association entre SAHOS et ischémie myocardique, notamment chez les hommes de moins de 70 ans. - L’arythmie cardiaque Le risque de développer une fibrillation auriculaire est quatre fois plus important chez les patients porteurs de SAHOS. D’autres arythmies cardiaques telles que les tachycardies ou fibrillations ventriculaires, les extrasystoles ventriculaires et les bradypnées ont été décrites. - Les accidents vasculaires cérébraux Le SAHOS est un facteur de risque d’AVC et inversement la survenue d’un AVC est un facteur de risque de développement d’un SAHOS. Les associations entre SAHOS, hypertension, athérosclérose et fibrillation auriculaire jouent un rôle certain dans le développement des maladies cérébro vasculaires. 32 1.7/Diagnostic L’évaluation initiale du patient doit être réalisée par un praticien, généraliste ou spécialiste formé à la pathologie du sommeil. L’objectif est d’apprécier les éléments suivants : - La présence et/ou la fréquence de survenue des principaux signes évocateurs de SAHOS permettant de déterminer la probabilité clinique de SAHOS - La présence de signes évocateurs d’autres troubles du sommeil (diagnostics différentiels ou diagnostics associés) - La présence de comorbidités respiratoires, cardiovasculaires et/ou métaboliques - La priorité d’accès à l’enregistrement diagnostique en fonction de la sévérité de la somnolence diurne, de la présence de comorbidités cardiovasculaires et/ou respiratoires et du risque professionnel en termes de sécurité. L’utilisation d’un questionnaire systématisé, tel le test d’Epworth pour l’évaluation clinique initiale du patient est recommandée. (10) Le principe de l’évaluation combinée : ➢ Manifestations cliniques L’interrogatoire du patient doit s’attacher à chercher les symptômes diurnes et nocturnes éprouvés par le patient. Si possible, l’interrogatoire du partenaire peut apporter des éléments importants concernant le sommeil du patient. Le SAHOS doit être suspecté chez tout patient ayant une hypertension artérielle systolique ou pulmonaire, un syndrome métabolique, une insuffisance cardiaque, une arythmie cardiaque ou une complication cérébro vasculaire. La sévérité de la somnolence diurne peut être évaluée en utilisant l’échelle d’Epworth (annexe n°1). Ce questionnaire mesure le risque de s’endormir dans des situations de la vie quotidienne (5). 33 ➢ Etude objective du sommeil Une étude objective du sommeil est nécessaire pour confirmer la suspicion clinique de SAHOS, déterminer son degré de sévérité et aider au choix thérapeutique. Plusieurs méthodes sont utilisables mais la polysomnographie reste la méthode de référence. • La Polysomnographie Au cours de la polysomnographie, des données sont mesurées et enregistrées pendant que le patient dort : la saturation en oxygène, l’électroencéphalogramme, l’électro oculogramme, l’électrocardiogramme, les flux nasal et oral et les mouvements thoraciques et des membres inférieures. Cela nécessite de passer une nuit en milieu médical spécialisé. Le tarif d’une polysomnographie, codé AMQP011 ou AMQP013 varie de 132,62 euros à 214,27 euros, sans compter la nuit d’hospitalisation (12). • La Polygraphie ventilatoire Au cours de la polygraphie ventilatoire, au moins quatre données sont mesurées pendant le sommeil : la saturation en oxygène, les débits aériens naso-buccaux, les mouvements thoraciques et la fréquence cardiaque. Cet examen peut être réalisé à domicile. Le tarif d’une polygraphie ventilatoire, codé GLQP007 dans la classification commune des actes médicaux est de 145,90 euros (12). • L’oxymétrie nocturne C’est l’enregistrement d’un seul signal respiratoire à savoir la saturation en oxygène au cours du sommeil. Il peut être réalisé à domicile. Cet acte, codé GLQP005 n’a aucun tarif affiché sur la CCAM. Pour chaque évènement est noté la durée moyenne et la durée maximale de chaque évènement (en secondes), le nombre total d’évènements, le nombre d’évènements en position dorsale et en position non dorsale. On ne peut se fier totalement à l’analyse automatique faite par le logiciel ; un médecin formé à la lecture des enregistrements du sommeil doit apporter son analyse. 34 En Martinique, il existe 18 médecins qui proposent l’un des types d’enregistrements du sommeil : 6 médecins généralistes dont 3 à la MSP, 5 pneumologues dont 1 en clinique privée, 3 orl et 4 cardiologues. La MSP représente 17,6% de l’offre de soins en secteur libéral. Il n’y a plus d’enregistrement au CHUM depuis la fusion des centres hospitaliers périphériques et du CHU en 2013. 1.8/Thérapeutique Plusieurs options thérapeutiques sont possibles pour la prise en charge du SAHOS. Certaines sont complémentaires et permettent un meilleur contrôle de l’IAH. 1.8.1/Approches médicales ➢ La pression positive continue Elle représente le traitement de choix pour la majorité des patients ayant un SAHOS sévère. Il a été démontré que l’utilisation de la PPC permet une diminution des symptômes diurnes et nocturnes, une baisse de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire et des séquelles neurocognitives. Le principal problème est sa tolérance. Il est recommandé de mettre en place un traitement par PPC chez les patients qui ont un IAH>30/h, chez les patients qui ont une comorbidité cardiovasculaire grave (HTA résistante, fibrillation auriculaire, AVC, IDM) et un IAH <30/heure même sans symptôme diurne et chez les patients qui ont un IAH < 30/heure mais avec une somnolence diurne excessive sans autre étiologie retrouvée. L’âge ne doit pas intervenir dans la décision thérapeutique (10,13). Les documents nécessaires pour la prescription d’un appareillage par pression positive continue sont une demande d’entente préalable et un certificat médical associé au rapport de polygraphie attestant que le patient a un SAHOS sévère (14). Le traitement par PPC est pris en charge à 100% par l’assurance maladie si l’indication de PPC est vérifiée et si le patient est observant, c’est-à-dire qu’il utilise la PPC minimum 3h/nuit toutes les nuits. En effet, une utilisation inférieure à 3 heures n’apporte aucun bénéfice dans le traitement du SAHOS(10,15). 35 La PPC est proposée aux patients en location, en respectant des règles et forfaits mis en place par la HAS (9). Ils peuvent aussi acheter l’appareil de PPC, ce qui est rare. Un appareil de PPC est composé d’un masque nasal, nasobuccal ou facial, d’une machine de pression positive continue avec un branchement reliant la machine au masque et d’un humidificateur. L’appareil enregistre l’IAH au cours du sommeil. Ainsi des rapports d’observance peuvent être fournis au médecin prescripteur qui s’assure de la bonne utilisation de l’appareil par son patient. Le suivi du patient se fait par le prestataire et par le médecin prescripteur. Le prestataire suit le patient à l’instauration du traitement, puis tous les 3 mois la première année puis annuellement. Le médecin revoit le patient à 6 mois puis une fois par an pour le renouvellement de la PPC. (Source : photographie prise par Lénaïc PLACIDE à la MSP de Ducos) Il existe 7 prestataires de service qui proposent la PPC en location ou en achat sur l’île de la Martinique. 36 ➢ L’orthèse d’avancée mandibulaire C’est une alternative au traitement par PPC chez les patients ayant des symptômes peu sévères ou ne supportant pas la PPC. Sa mise en place nécessite l’avis du spécialiste du sommeil et d’un ORL. Elle est indiquée en deuxième intention dans toutes les indications de PPC en cas de refus ou d’intolérance de la PPC ; elle est indiquée en 1ère intention si l’IAH est compris en 15 et 30/h et en l’absence de maladie cardiovasculaire grave (13). L’orthèse se présente comme un appareil dentaire, généralement en deux parties ajustées l’une sur le maxillaire supérieur, l’autre sur le maxillaire inférieur. Un système de petit levier relie l’une à l’autre les orthèses avec pour objectif d’avancer la mâchoire inférieure, de telle sorte que le massif de la langue soit poussé vers l’avant, dégageant le fond de la gorge et ouvrant les voies aériennes supérieures pour un meilleur passage de l’air. Traitement médical En cas d’inflammation naso-pharyngée, type rhinite chronique, allergique ou non ou du fait d’un reflux gastro-œsophagien, un traitement d’appoint peut être proposé. Le traitement des comorbidités et complications cardiovasculaires est capital dans la prise en charge globale du patient atteint de SAHOS. Les mesures hygiéno-diététiques telles la perte de poids, une activité physique régulière ainsi que l’arrêt de l’alcool et des sédatifs sont essentiels en association avec les traitements suscités. Le suivi du patient pour s’assurer de son observance et de la tolérance des traitements va de pair. 37 1.8.2/Approches chirurgicales Ces techniques chirurgicales sont proposées après avis ORL et en cas de cause ORL curable. Elles peuvent suffire à éliminer le SAHOS mais sont souvent associées à un traitement par PPC. ➢ Uvulopharyngopalatoplastie Réalise un raccourcissement avec mise en tension du voile du palais et plastie d'élargissement du pharynx. ➢ Ostéotomie d’avancement mandibulaire Chez les patients présentant un rétrognatisme et un SAHOS sévère qui refusent le traitement par PPC. ➢ Uvuloplastie Il s’agit d’une intervention consistant à réséquer la plus grande partie de la luette et à faire des incisions au niveau du bord libre du palais mou. 38 2/Epidémiologie du SAHOS 2.1/ En Europe (5) Des études de population suggèrent que 4% des hommes et 2% des femmes âgés de plus de 50 ans souffrent de SAHOS symptomatique. Cependant, le SAHOS est souvent asymptomatique et la prévalence pourrait être de 20 % dans la population d’âge moyen. Ce syndrome est sous diagnostiqué. 2.2/ En France (7) En France, la prévalence des personnes présentant des symptômes évocateurs de SAHOS (ronflements, somnolence diurne ou apnées constatées) serait de 4,9%. Un SAHOS aurait été diagnostiqué chez 2,4% d'entre elles (hommes 3,2% et femmes 1,6%). Le taux s'élève à 8,4% chez les hypertendus, à 10,5% chez les diabétiques et à 11,5% chez les personnes obèses. Dans cette étude de l’InVS, 2,4% ont déclaré avoir un diagnostic connu de SAHOS. Près de 530000 patients ont bénéficié d’un traitement par PPC en France en 2013 (13). 2.3/ En Martinique (16), (17) L’une des premières études sur le SAHOS réalisée en 1998 retrouvait comme profil type du patient apnéique un homme ou une femme, d’âge moyen 56 ans, hypertendu, tabagique, diabétique. La dernière étude sur le SAHOS réalisée en 2014 en Martinique estimait la prévalence du SAHOS sévère en Martinique de 2,1%. Dans le cabinet de médecine générale où se déroulait l’étude, le profil-type du patient atteint de SAHOS était une femme, ménopausée, obèse, âgée de 62 ans en moyenne, présentant des ronflements, une somnolence diurne, une impression de sommeil non récupérateur et ayant comme complications une HTA et un diabète de type 2. Les hommes étaient cependant plus sévèrement touchés que les femmes. 39 3/ La maison de santé pluridisciplinaire de Ducos (Source : photographie prise par Franck MASSE ; « la MSP de Ducos ») 40 La maison de santé pluri professionnelle de Ducos se situe à Ducos. Cette commune de la Martinique possède une superficie de 37,69 km2 et compte près de 17500 habitants. Ducos est limitrophe des communes du Lamentin, du François, de Saint-Esprit et de RivièreSalée. La commune compte 10 médecins généralistes dont 3 exerçant à la MSP. (Source: http://fr.weatherforecast.com/locations/Ducos) 3.1/Historique Depuis le début des années 1990, les problématiques d’aménagement du territoire en matière de santé inquiètent. En janvier 2005, Xavier Bertrand, alors Ministre de la santé, annonce un plan de démographie médicale qui prévoit des mesures incitatives afin de convaincre les médecins libéraux de s’installer dans les « déserts médicaux ». En février 2008, Roselyne Bachelot, Ministre de la santé, annonce lors des états généraux de la santé (EGOS), la volonté du gouvernement d’inciter les professionnels de santé, sans les contraindre, à mieux répartir l’offre de soins sur le territoire. Elle propose ainsi une aide à la création de 100 MSP via un financement de 50 000 euros par projet. Un cahier des charges est alors établi par la direction de la sécurité sociale, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés pour définir les critères nécessaires à l’attribution de ces aides. En 2009, l’article de la loi HPST du 21 juillet complète l’article L.6323-3 du code de la santé publique: « Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une maison de santé élaborent un projet de santé, témoignant d’un exercice coordonné et conforme aux orientations des schémas régionaux. Tout membre de la maison de santé adhère à ce projet de santé. Celui-ci est transmis pour information à l’agence régionale de santé.» (18) 41 En 2010, à la demande du Ministre de la santé Roselyne Bachelot, un nouveau rapport mené par M. Juilhard dresse un premier bilan des maisons de santé et appuie la réussite de tels systèmes. Il rapporte qu’un foisonnement d’initiatives a vu le jour et comptabilise fin 2009 environ 200 structures ayant disposé des fonds du Fond d’Intervention pour la Qualité des Soins (FIQS). (19) Enfin, la proposition de loi du sénateur Jean Pierre Fourcade votée le 10 août 2011 et modifiant certaines dispositions de la loi HPST, redéfinit juridiquement les termes de « maisons de santé » et « pôles de santé » en « sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires » (article 1 titre 4), et éclaircit le cadre d’exercice légal de ces sociétés. (20) 42 3.2/Définition (20) La définition d’une maison de santé est donnée par l’article L.6323-3 du Code de santé Publique: « La maison de santé est une personne morale constituée entre professionnels médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L.1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L.141112 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Une maison de santé est donc un lieu d’exercice pluri professionnel (au moins 3, dont 2 médecins et un autre professionnel de santé) et coordonné en soins de premier recours. Elle vise à offrir à la population, sur un lieu unique ou en réseau, autour d’un projet commun, un ensemble de service de soins, de prévention ou encore d’éducation pour la santé en venant répondre conjointement aux besoins en santé de la population et aux problématiques d’exercice des professionnels de santé. Il existe aujourd’hui plus de 900 maisons et pôles de santé en France. En 2013, 4 MSP étaient recensées dans les DOM (1 en Guyane, 2 en Martinique et 1 à la Réunion) (21). Actuellement, il existe 2 maisons de santé pluridisciplinaires et environ 290 cabinets de médecins généralistes en Martinique. En Martinique la FEMAG (Fédération des Maisons et pôles de santé aux Antilles-Guyane) a été créée en 2012, afin de promouvoir ces pôles pluridisciplinaires dans la région. 43 3.4/Cahier des charges Le Fond d’Intervention pour la Qualité des Soins (FIQCS) a élaboré un cahier des charges relatif aux MSP en mars 2007. Il indique d’une part que le FIQCS aura compétence pour financer des projets visant à contribuer au « développement de l’exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé », et définit d’autre part un référentiel national ainsi que les conditions d’évaluation et d’éligibilité à des soutiens financiers pour les MSP. L’intervention des FIQCS concerne prioritairement les projets dont les objectifs principaux visent à : - répondre aux difficultés que rencontrent les zones rurales ou périurbaines en matière de démographie médicale, - renforcer les modes de pratiques coopératives entre professionnels de santé, entre médecine de ville et hôpital et de contribuer ainsi à rompre l’isolement des médecins - développer l’innovation dans les modes de prise en charge à des fins de meilleure efficience du système. Les MSP doivent ainsi s’engager à : - participer à la permanence de soins et organiser la continuité des soins, - participer à des actions de formation et d’évaluation des pratiques, - contractualiser sur des objectifs de qualité de soins et de maîtrise des coûts, - respecter les dispositions conventionnelles et réglementaires relatives aux tarifs des séances de soins, - participer à des actions de santé publique locales, - adapter une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée des patients qui le nécessitent, - en termes de locaux, respecter les normes et référentiels en vigueur, - effectuer un suivi et une évaluation trimestrielles de l’activité et annuelles du budget. 44 4/Justification de l’étude Le programme de dépistage du syndrome d’apnées du sommeil à la MSP de Ducos La maison de santé de Ducos est une structure pluri-professionnelle créée en janvier 2011, elle regroupe trois médecins généralistes (Dr NERE, Dr MASSE, Dr DROIN), et des paramédicaux, soit quatre infirmières diplômées d’état, une diététicienne et un ergothérapeute. Dès 2009, l’objectif du cabinet libéral (non encore MSP) a été d’améliorer ses pratiques afin de diminuer le risque cardio-vasculaire des patients. Le nombre de patients hypertendus, diabétiques, et en surpoids, suivis dans la structure étant impressionnant. En 2009, le cabinet a mis en place le programme de MAPA et la réalisation d’un module d’éducation thérapeutique portant sur l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunérations (ENMR), portant sur la pathologie diabétique. Depuis 2012, d’autres programmes ont vu le jour : Programme sur le don du sang en lien avec l’EFS, avec organisation de collectes ; Programme de dépistage de la BPCO par mini-spiromètre ; programme de dépistage du diabète en lien avec les IDE libérales de Ducos et des environs. Le cabinet s’est doté de 3 appareils de polygraphies respiratoires pour le dépistage du SAHOS à partir d’octobre 2009. D’octobre 2009 à juillet 2014, 310 polygraphies respiratoires ont été réalisées. L’assistante médicale remet au patient lors d’un rendez-vous fixé, l’appareil de polygraphie et lui explique comment le placer avant de se coucher, comment l’éteindre et l’allumer. Elle évalue la somnolence diurne du patient à l’aide de l’échelle d’Epworth. Le patient rentre à domicile avec l’appareil et le ramène le lendemain pour analyse au cabinet. Quelques jours plus tard, le médecin rappelle les patients pour convenir de la suite de leur prise en charge en fonction des résultats. En cas d’IAH > 30/h corrélé aux symptômes, avec ou sans maladie cardiovasculaire grave, un traitement par PPC est proposé. En cas d’IAH entre 15 et 30/h associé à une symptomatologie importante, un avis auprès de l’ORL et d’un pneumologue spécialiste du sommeil, faisant des polysomnographies en clinique, était demandé. Les objectifs de la mise en place de ce programme étaient d’améliorer la prise en charge diagnostique du SAHOS en soins primaires ambulatoire, diminuer les délais de cette prise en charge, diminuer le risque cardiovasculaire global et les complications cardio et neuro vasculaires en mettant en place rapidement un traitement adéquat et assurer le suivi du patient traité. 45 MATERIEL ET METHODES 1. Objectifs de l’étude 1.1/ Objectif principal L’objectif principal de cette étude était de décrire le programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS à la MSP de Ducos. 1.2/ Objectifs secondaires Les objectifs secondaires de cette étude étaient: - d’évaluer la prévalence de SAHOS sévère à la MSP. - d’évaluer l’apport de l’appareillage par PPC sur l’IAH. - d’évaluer la relation entre SAHOS et HTA et l’apport de l’appareillage par PPC sur le contrôle tensionnel. - d’évaluer la relation entre SAHOS et diabète l’apport de l’appareillage par PPC sur le contrôle glycémique. - d’évaluer l’impact de la PPC sur la qualité de vie du patient. 2/ Type d’étude C’est une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, mono centrique, quantitative portant sur des données de la MSP de Ducos en Martinique d’octobre 2009 à juillet 2014. 3/ Population cible La population cible comptait les patients ayant consulté à la MSP de Ducos du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014 pour la réalisation d’une polygraphie ventilatoire. 46 4/ Critères d’inclusion et de non inclusion 4.1/ Critères d’inclusion Les patients étaient inclus dans l’étude s’ils présentaient les critères d’inclusion suivants: - consultation à la MSP de Ducos pour une polygraphie ventilatoire du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014. - durée minimale du temps passé au lit égal ou supérieur à 360 minutes au cours de la polygraphe ventilatoire quel que soit le résultat de l’IAH. (22) - durée minimale du temps passé au lit inférieur à 360 minutes si le résultat de l’IAH est supérieur à 30/h. 4.2/ Critères de non inclusion Les patients qui présentaient les critères suivants n’étaient pas inclus dans l’étude: - durée minimale du temps passé au lit inférieur à 360 minutes si l’IAH était inférieur à 30/h. A noter que pour un patient donné, plusieurs résultats de polygraphie ventilatoire à des dates différentes pouvaient apparaitre. Les différents résultats ont été inclus dans l’étude dès que les critères d’inclusion étaient respectés. 5/ Critères de jugement 5.1/ Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était la présence d’un IAH > 30 ou non. 5.2/ Critères de jugement secondaires Le critère de jugement secondaire était un traitement par appareillage à PPC. 47 6/ Recueil de données Les données ont été recueillies pour chaque patient inclus de façon rétrospective, à distance via Team Viewer v9.0 en partie et sur place à la MSP de Ducos au cours de trois déplacements dédiés en Martinique. Dans le logiciel de polygraphie ventilatoire STARDUST installé sur les ordinateurs de la MSP, nous avons collecté sur les rapports de polygraphie d’octobre 2009 à juillet 2014 les données suivantes: l’âge au moment du diagnostic, la date de réalisation de la polygraphie, le temps passé au lit, l’IAH dorsale, l’IAH non dorsale et l’IAH totale. Dans le logiciel médical AXILOG, les données sociodémographiques, le motif du dépistage et la provenance du patient, les antécédents médicaux, les comorbidités et les complications cardiovasculaires, l’usage de toxiques, les traitements médicamenteux et non médicamenteux (appareillage par PPC ou utilisation d’OAM après avis du médecin formé à la lecture de la polygraphie et /ou avis d’un spécialiste) ont été collectés. Les informations suivantes ont été recueillies avant la polygraphie et minimum 6 mois après appareillage par PPC chez les patients traités: test d’Epworth, IAH, hémoglobine glyquée, résultats de MAPA. Le questionnaire « qualité de vie » (annexe n°2) a été réalisé en grande partie à l’aide de l’index de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) validé (annexe n°3). Il permet d’analyser la qualité de sommeil en général ainsi que différentes composantes du sommeil tel que la durée de sommeil, les troubles de sommeil, la qualité subjective du sommeil, l’utilisation d’un médicament du sommeil et la mauvaise forme durant la journée. Seules les réponses aux questions d’autoévaluation comptent pour le score total final ; il peut aller de 0 (= très bonne qualité de sommeil) à 16 (= mauvaise qualité de sommeil). Les patients appareillés à domicile ont été soumis à ce questionnaire grâce à la participation de deux prestataires de service de l’île d’octobre 2014 à février 2015. 48 Les données concernant le niveau d’éducation et le niveau de revenus ont été recueillies par la secrétaire de la MSP lors d’appels téléphoniques car ces données n’étaient pas répertoriées dans les logiciels suscités. Ces données concernaient: - L’âge d’arrêt de fréquentation d’un établissement d’enseignement. - Le niveau d'éducation : primaire, collège, lycée, supérieur. - Le niveau de revenus : patient imposable ou non, allocations familiales ou non. 7/ Analyse des données Les données recueillies ont été classées dans une base de données anonymisée en utilisant le logiciel Excel 2013. L’analyse statistique des données, faite par Lénaïc PLACIDE avec l’aide du Pr NACHER au cours d’une formation statistique a été réalisée via le logiciel STATA v12.0 et Excel 2013. Les moyennes ont été calculées avec les dérivations standards, les proportions avec l’intervalle de confiance et les médianes avec les quartiles 25% et 75%. La prévalence du SAHOS sévère dans notre étude a été calculée en proportion avec l’intervalle de confiance. Les tests de chi2 de Pearson et de Fisher ont été utilisés pour comparer des proportions. Le test de chi2 de tendance linéaire a été utilisé pour rechercher une relation entre variable ordinale et variable binaire. Le test t de Student apparié a été utilisé pour comparer des variables quantitatives pour chaque patient. Le calcul de l’odds ratio et de la fraction étiologique du risque ont été utilisés pour étudier la relation entre le SAHOS et l’hypertension artérielle et le diabète. La différence pour les tests ci-dessus était statistiquement significative pour un seuil de p < 0,05. 49 8/ Aspects éthiques Les patients ont été informés du déroulement de l’étude rétrospective au cabinet de médecine générale et pouvaient à tout moment refuser qu’on utilise leurs données. Notre base de données a été déclarée à la Commission Nationale de l’Information et des Libertés (n° CNIL 1863908 v0). 50 RÉSULTATS 1/Description de la population de l’étude La file active de patients à la MSP en 2014 comptait 6831 patients, ayant consulté au moins une fois. Nous avons inclus 245 patients dans notre étude. Il y avait 55,5% de femmes (n=136) et 44,5% d’hommes (n=109). Le sexe ratio femme/homme était de 1,2. 6 femmes et 7 hommes ont eu au moins 2 polygraphies au cours de l’étude. Chaque polygraphie comptait pour un patient. 310 Polygraphies respiratoires du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014 245 Patients inclus - durée minimale du temps passé au lit égal ou supérieur à 360 minutes au cours de la polygraphie ventilatoire. - durée minimale du temps passé au lit inférieur à 360 minutes si l'IAH était supérieur à 30/h. 136 femmes 109 hommes Figure 1. Diagramme d’inclusion de l’étude IAH : index apnée hypopnée 51 Age moyen L’âge moyen était de 55,9 ans (+/- 15,4 ans) dans la population. L’âge moyen des femmes était de 54,2 ans (+/- 16,3 ans) et l’âge moyen des hommes de 57,9 ans (+/13,9 ans). Classe d’âge la plus représentée La catégorie d’âge la plus représentée était la catégorie des 50 – 60 ans (n=64, 26,2%). Dans cette classe d’âge, les femmes étaient plus nombreuses (n= 33) que les hommes (n=31). Les hommes étaient plus représentés dans la classe d’âge 60-70 ans (n=32). Femmes (n=136) Hommes (n=109) 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 L'âge au diagnostic (années) Classe d'âge selon le sexe Figure 2. Classe d’âge des patients selon le sexe. Fréquence : proportion de patients par classe d’âge au moment du diagnostic. 52 Provenance des patients Parmi les 245 patients de l’étude, 154 (62,8%) étaient suivis de façon régulière à la MSP. 57 (23,3%) étaient adressés pour une polygraphie ventilatoire à la MSP par leur médecin traitant. Parmi les 34 patients restants, 8 venaient selon une démarche personnelle, 3 étaient adressés par leur prestataire de service, 1 venait de l’EHPAD, 1 était adressé directement par son diabétologue. Il n’a pas été trouvé de provenance pour 21 patients. Caractéristiques de la population : les facteurs de risque cardio-vasculaires La répartition des facteurs de risque cardio-vasculaires de notre population est représentée dans le tableau 1. Il n’existait aucune différence significative entre les hommes et les femmes (selon test de Chi2). Femmes (n=136) Hommes (n=109) Facteurs de risque cardiovasculaires (n, (%)) Hypertension artérielle 61 (44,8%) 52 (47,4%) Diabète 26 (19,1%) 26 (23,8%) Dyslipidémie 18 (18,7%) 22 (26,8%) 2 (1,4%) 2 (1,8%) Tabagisme actif Tableau1. Les facteurs de risque cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes 113 patients étaient hypertendus. 81 MAPA avaient été réalisées dans notre population d’étude. Parmi les 113 patients hypertendus, 60 (53,1%) avaient eu une MAPA à la MSP dans les six mois précédant la polygraphie respiratoire. 53 MAPA avaient été réalisés sous traitement antihypertenseur. 27 (23,9%) MAPA décrivaient un profil non dipper chez les hypertendus. 3 (2,6%) patients présentaient une HTA résistante. 52 patients étaient diabétiques. La médiane des hémoglobines glyquées avant appareillage était à 7% [6-7.8%]. Le facteur obésité n’a pas été représenté du fait de l’absence d’IMC dans 241 dossiers (soit 98,4%). 4 IMC ont été retrouvés dans les dossiers avant la polygraphie (dont 3 chez des femmes). La moyenne de ces IMC était à 33,17 (+/- 3,9). 53 Du fait de l’absence d’IMC dans la majorité des cas, nous avons recueilli le poids avant la polygraphie respiratoire. 89 valeurs ont été recueillies. La médiane était de 82 kilogrammes [71-97]. La valeur minimale était à 45,5 kilogrammes, la valeur maximale à 170 kilogrammes. Les tailles des patients n’étaient pas notées dans les dossiers. Il était donc impossible à posteriori de calculer les IMC pour les 89 patients ayant un poids noté dans le dossier. 48 femmes étaient ménopausées (35,3%). Les 2 femmes fumeuses étaient à 30 paquets-année. Les 2 hommes fumeurs étaient à 25 paquets-année. 54 Caractéristiques de la population : les complications cardio-vasculaires La répartition des complications cardio-vasculaires de notre population d’étude est présentée dans le tableau 2. Il n’existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes (selon test de Chi2). Femmes (n=136) Hommes (n=109) Accident vasculaire cérébral 6 (6,2%) 12 (14,8%) AOMI 4 (4,1%) 3 (3,7%) Fibrillation auriculaire 4 (4,1%) 2 (2,5%) Hypertrophie ventriculaire gauche 1(1%) 4 (5%) Infarctus du myocarde 1 (1%) 3 (3,7%) Complications cardio-vasculaires (n (%)) Tableau 2. Les complications cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs Chez les hommes : - ayant fait un AVC : deux ont fait 2 AVC consécutifs et deux ont eu un AVC hémorragique. - ayant fait un infarctus du myocarde : deux ont fait 2 infarctus successifs. Quatre hommes dans notre échantillon étaient insuffisants cardiaques chroniques dont deux avaient une prothèse mitrale. Un homme était insuffisant rénal chronique terminal dialysé. Deux hommes étaient insuffisants respiratoires chroniques de type mixte. Chez les femmes : Une femme était insuffisante respiratoire chronique, d’origine non déterminée. Une femme était insuffisante rénale chronique non dialysée. 55 Caractéristiques de la population : les traitements Les traitements pris par les patients de notre échantillon sont représentés dans le tableau 3. Il n’existe aucune différence significative entre les hommes et les femmes (selon test du Chi2). Femmes (n=136) Hommes (n=109) Antihypertenseurs 57 (41,9%) 42 (38,5%) Antidiabétiques oraux 22 (16,2%) 18 (16,5%) Statine 22 (16,2%) 18 (16,5%) Antiagrégants plaquettaires 13 (9,6%) 15 (13,8%) Insuline 3 (2,2%) 4 (3,7%) Traitements (n (%)) Tableau 3. Les traitements chez les hommes et les femmes Une femme et quatre hommes étaient sous anti-vitamine K. Deux des cinq avaient une fibrillation auriculaire. 87,6% (n=99) des patients hypertendus prenaient un traitement anti hypertenseur. Parmi ces 99 patients, 43 (43,4%) prenaient un antihypertenseur, 36 (36,3%) en prenaient deux, 18 (18,1%) en prenaient trois et 2 patients (2%) prenaient quatre antihypertenseurs. Huit patients ne prenaient pas de traitement antihypertenseur alors qu’ils étaient hypertendus. Aucune donnée sur le traitement antihypertenseur n’a été retrouvée pour les six autres patients hypertendus restants. Parmi les 51 patients diabétiques dans notre échantillon, 39 (76,5%) étaient traités par antidiabétiques oraux. 5 patients traités par antidiabétiques oraux étaient également insulino requérants. 2 patients diabétiques n’étaient traités que par insuline et pour 5 patients diabétiques, aucun traitement n’a été retrouvé dans les dossiers. 56 Niveau de scolarisation 81 patients ont été contactés par téléphone pour répondre aux questions concernant leur niveau scolaire et leur niveau de revenus. Ces données n’étaient pas inscrites dans les dossiers médicaux informatiques. Parmi les 37 patients qui ont répondu au téléphone : 4 ont refusé de répondre au questionnaire. 2 étaient hospitalisés. 6 numéros étaient non attribués. Le taux de réponse était de 38,3%. L’âge moyen d’arrêt de scolarisation était de 16,5 ans (+/- 2,8ans) ; le minimum étant de 13 ans, le maximum de 28 ans. Concernant le niveau d’éducation - Niveau primaire : 13 patients - Niveau collège : 8 patients - Niveau lycée : 9 patients - Niveau supérieur : 1 patient. Niveau de revenus 10 patients déclaraient être imposables et 21 patients déclaraient être non imposables. 31 patients déclaraient ne pas percevoir d’allocations familiales. Origine ethnique 29 patients déclaraient être antillo-guyanais. 2 patients étaient métropolitains. Principaux motifs de dépistage du SAHOS Les principaux motifs de dépistage des patients venus faire une polygraphie respiratoire à la MSP étaient le ronflement nocturne (27 patients, 11%), l’hypertension artérielle non 57 contrôlée sous traitement (25 patients, 10,2%), les patients ayant un SAHOS connu mais avec un arrêt de traitement par PPC ainsi que les patients ayant une sensation d’étouffement dans la nuit (16 patients pour chaque motif, 6,5%). La proportion des motifs de dépistage est représentée dans la figure 3. Motifs cliniques de dépistage du SAHOS 30 25 20 15 10 5 0 ronflement HTA non contrôlée SAHOS connu étouffement nocturne HTA non dipper pollakiurie nocturne céphalée matinale post AVC somnolence au volant Figure 3. Les motifs cliniques de dépistage du SAHOS. HTA : hypertension artérielle AVC : accident vasculaire cérébral SAHOS : syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil Pour 70 patients, le motif de dépistage n’a pas été retrouvé dans les dossiers médicaux. De plus, pour les 57 patients adressés par leur médecin traitant ainsi que le patient adressé par l’EHPAD et le patient adressé par le diabétologue, aucun motif de dépistage n’a été retrouvé dans les dossiers médicaux. 2/ Evaluation de l’effectivité du programme Nous avons évalué l’effectivité du programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS selon les modalités de dépistage combiné (dépistage clinique et polygraphie ventilatoire) et le traitement par PPC. 58 Dépistage clinique La recherche de symptômes cardinaux : cf les principaux motifs de dépistage. Parmi les 245 patients ayant eu une polygraphie ventilatoire à la MSP, 186 ont eu au préalable un test d’Epworth soit 75,9% de patients. Parmi les 59 patients n’ayant pas eu de test d’Epworth initialement, 35 étaient suivis à la MSP, 13 étaient adressés par leur médecin traitant, un patient venait de l’EHPAD et un autre était adressé par un prestataire. Pour les 9 derniers patients, il n’y avait pas de données sur leur provenance. La moyenne des scores au test d’Epworth était de 11,5 (+/- 8,8), sachant que le score est positif dès 9 et indique une somnolence diurne excessive s’il est supérieur à 14 (annexe n°1). 59 Prévalence des facteurs de risque de SAHOS La figure 4 représente la proportion de patients ayant un facteur de risque associé à la survenue d’un SAHOS. Prévalence des facteurs de risque dans notre population (n=245) psychotrope tabac orl ménopause age > 55 ans sexe féminin 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Figure 4. Prévalence des facteurs de risque dans la population de l’étude 133 patients avaient plus de 55 ans (54,2%). 136 patients étaient des femmes (55,5%), dont 51 étaient ménopausées soit 20,8%. 4 patients fumaient (1,6%) et un patient prenait un traitement psychotrope (0,4%) 12 patients présentaient des facteurs de risque ORL(4,9%), à savoir l’hypertrophie amygdalienne (n=1), les végétations adénoïdes (n=1), la macroglossie (n=1), le voile du palais épais (n=1), le goître plongeant (n=1), la déviation de la cloison nasale (n=1), la rhinite chronique (n=2), l’hypertrophie des cornets inférieurs (n=1), la flacidité des tissus mous (n=1), l’uvulo-vélo-pharyngoplastie (n=2). 60 Nombre de polygraphies annuelles A la MSP: 310 polygraphies ont été réalisées du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014. Dans notre étude : D’octobre 2009 à juillet 2014, il y a eu 245 polygraphies ventilatoires correspondant aux critères d’inclusion soit une moyenne de 40,8 polygraphies par an. La répartition des polygraphies respiratoires par an est représentée dans la figure 5. Nombre de polygraphies par an. 120 100 80 60 40 20 0 an 2009 an 2010 an 2011 an 2012 an 2013 an 2014 Figure 5. Proportion de polygraphies ventilatoires par an d’octobre 2009 à juillet 2014. Les chiffres notés en 2010 ne sont pas représentatifs de l’activité de l’année. En effet suite à un problème informatique au cabinet, les données des polygraphies de janvier à septembre 2010 ont été perdues. Délai de rendez-vous pour une polygraphie Le délai écoulé entre la prise de rendez-vous et la polygraphie pour les 154 patients suivis à la MSP a été retrouvé dans 58 dossiers. Le délai médian était de 7 jours [5-14]. 61 Le délai avant la polygraphie pour les 7 patients venant selon une démarche personnelle a été retrouvé dans 3 dossiers et allait de 5 à 15 jours soit un délai moyen de 10 jours (+/- 5 jours). Le délai avant la polygraphie pour les 57 patients adressés par leur médecin traitant a été retrouvé dans 6 dossiers. Le délai moyen était de 4 jours (+/- 1,9 jours). 62 Résultats des polygraphies respiratoires Trois valeurs d’IAH ont été recueillies. Pour l’IAH dorsal : 245 valeurs ont été recueillies. Le minimum était de 0/h et le maximum à 200/h. La médiane était à 25,8/h [6,8 – 41,7]. Pour l’IAH non dorsal : 243 valeurs ont été recueillies. Le minimum était de 0/h et le maximum à 84/h. La médiane était à 24,6/h [17,7 – 38,8]. Les 2 valeurs manquantes correspondent aux deux patients qui ont dormi en position dorsale toute la durée de l’enregistrement de polygraphie. Pour l’IAH total : 245 valeurs ont été recueillies. Le minimum était à 1,9/h et le maximum à 85,6/h. La médiane était à 25,5/h [18,7 – 37,7]. 99,1% des patients inclus avaient un SAHOS selon les données de l’IAH total. Selon la classification du SAHOS, le résultat d’IAH total et la lecture des polygraphies par un des médecins de la MSP, on comptait dans notre population d’étude : - 2 patients n’ayant pas de SAHOS (IAH <5/h) - 34 patients ayant un SAHOS léger (IAH entre 5 et 15/h) - 110 patients ayant un SAHOS modéré (IAH entre 15 et 30/h) - 99 patients ayant un SAHOS sévère (IAH supérieur à 30/h). 63 Le tableau 4 représente la répartition des degrés de sévérité du SAHOS en fonction du sexe. Degrés de sévérité du SAHOS (n(%)) Homme (n=109) Femme (n=136) OR [IC 95%] Pas de SAHOS 0(0) 2 (1,4) 0 SAHOS léger 9 (8,2) 25 (18,4) 0,4 [0,2-0,8] SAHOS modéré 38 (34,8) 72 (52,9) 0,5 [0,3-0,8] SAHOS sévère 62 (56,8) 37 (27,2) 1,6 [1,1-2,5] Tableau 4. Degrés de sévérité du SAHOS en fonction du sexe. p=0,0 OR : odds ratio IC95% : intervalle de confiance à 95% N= proportion de patients Selon les données de polygraphie, 40,4% des patients présentait un SAHOS sévère, soit 27,2% des femmes et 56,9% des hommes (p<0,001). La prévalence de SAHOS sévère dans notre population d’étude était de 40,4% (IC95% [0,34-0,46]). La prévalence de SAHOS sévère à la MSP de Ducos était de 1,4%. La prévalence de SAHOS à la MSP de Ducos, tout degré de sévérité confondu était de 3,5%. Parmi les SAHOS sévère, l’IAH moyen était de 42,5 (+/-10,3) chez les femmes et de 46,9 (+/-14,6) chez les hommes (p=0,109). L’âge moyen des patients était de 60 ans (+/-14,9), soit 59,2 ans (+/-18,1) chez les femmes et 60,5 ans (+/-12,8) chez les hommes (p=0,695). 4 patients de moins de 18 ans avaient un SAHOS. Le tableau 5 représente la relation entre symptômes cliniques et le degré de sévérité du SAHOS. Aucune différence significative n’a été trouvée. Symptômes (n) SAS SAS SAS Global p (chi2) léger modéré sévère Ronflement 1 16 10 27 0,32 64 HTA 3 11 10 24 0,33 Sensation d’étouffement 1 9 6 16 0,34 Arrêt de traitement par PPC 0 5 11 16 0,72 HTA non dipper 2 9 4 15 0,09 Asthénie diurne 1 8 5 14 0,31 Pollakiurie 1 4 5 10 0,56 Céphalée 1 4 3 8 0,34 Non contrôlée Matinale Tableau 5. Les symptômes selon le degré de sévérité du SAHOS. n= proportion de patients Test de chi2 : significatif si p< 0,05 65 Résultats des traitements Appareillage par PPC 71 patients parmi la population de l’étude avaient un traitement par PPC. 67 avaient un IAH > 30/h. 4 patients avaient un IAH entre 15 et 30/h. Un patient a été appareillé ultérieurement après un contrôle par polysomnographie l’ayant classé comme un SAHOS sévère. 10 patients avaient déjà un SAHOS connu mais ils avaient arrêté leur traitement par PPC. 9 patients ont refusé d’emblée le traitement par PPC, pour les raisons suivantes : - « mon voisin a eu une mauvaise expérience » - « je veux l’avis de mon cardiologue » « je ne veux pas de ça ». Parmi ces 9 patients, 3 ont finalement accepté le traitement par PPC. 22 patients ont été perdus de vue ou n’ont pas donné de suite après la demande d’avis orl 1 patient est décédé. 1 patient a bénéficié d’une chirurgie orl. 2 patients ont continué le suivi avec leur médecin traitant. 38 patients étaient observants au moment de l’étude. • Orthèse d’avancée mandibulaire Deux patients avaient un traitement par OAM alors que ce traitement a été proposé à cinq patients à l’issue de la polygraphie respiratoire. Ces deux patients avaient un SAHOS modéré (IAH entre 15 et 30/h) et aucune maladie cardiovasculaire grave. 66 • Chirurgie ORL Il a été demandé pour cinquante-sept patients un avis ORL. Quinze ont été perdus de vue. Six ont été suivis par leur médecin traitant. Neuf patients ont eu une chirurgie ORL, à type d’amygdalectomie, d’adénoïdectomie, d’uvulo-vélo-pharyngoplastie, chirurgie des cornets inférieurs, chirurgie de déviation de la cloison nasale. Seul un patient ayant bénéficié d’une chirurgie ORL a bénéficié en plus d’un appareillage par PPC. Quatre patients avaient un SAHOS modéré, quatre autres un SAHOS sévère, un avait un SAHOS léger. • Régles hygiéno-diététiques Un patient a suivi une hygiène alimentaire stricte. Il a perdu 15 kilogrammes et a pu arrêter le traitement par PPC. 67 3/ Evaluation de l’efficacité du programme d’appareillage par PPC Contrôle de l’IAH sous appareillage par PPC Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue. Sept patients sous appareillage par PPC ont eu un contrôle d’IAH minimum 6 mois après le début du traitement. Il existait une différence moyenne d’IAH de 47,3/h (IC95% [29,6-64,9]) entre l’IAH avant traitement et l’IAH 6 mois après traitement par PPC (p= 0,0005). Contrôle de la tension artérielle sous appareillage par PPC Parmi les 41 patients hypertendus sous appareillage par PPC, trois patients ont eu une MAPA minimum 6 mois après le début du traitement par PPC. Seul un patient appareillé avait eu une MAPA avant et une MAPA après appareillage. - MAPA avant 80 MAPA ont été recueillies avant appareillage par PPC. La médiane des systoles était de 128,5mmHg [118,5-140]. La médiane des diastoles était de 76,5mmHg [72-82]. - MAPA après 3 MAPA ont été recueillies chez les patients appareillés par PPC depuis au moins 6 mois. La médiane des systoles était de 127mmHg [125-140mmHg]. La médiane des diastoles était de 76mmHg [70-82mmHg]. Il existait une différence de -2mmHg entre les résultats de systole avant et après appareillage et de +2mmHg entre les résultats de diastole avant et après appareillage chez le seul patient ayant eu un contrôle de MAPA avant et après appareillage. Concernant les traitements antihypertenseurs pris les patients avant et après appareillage, la différence moyenne du nombre de comprimés par jour était de 0,07 (IC95% [-0,24 – 0,39]). Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée (p= 0,32). 68 Relation SAHOS sévère et HTA 45,6% des patients ayant un SAHOS étaient hypertendus et parmi les SAHOS sévère, 51,5% étaient hypertendus. 98,2% des patients hypertendus présentaient un SAHOS et 45,1% un SAHOS sévère. 11,1 % des patients ayant un SAHOS présentaient une HTA non dipper et 4% pour le SAHOS sévère. Les 3 patients ayant une HTA résistante avaient un SAHOS, 1 modéré et 2 sévère. Il existait une relation entre HTA et SAHOS sévère (OR=2,2 - IC95% [1,1-4,4]). La fraction de risque d’HTA attribuable au SAHOS sévère était de 25,1%. Les résultats étaient statistiquement significatifs (p=0,01). Ces résultats sont représentés dans le tableau 6. . 69 | SAHOS sévère SAHOS non sévère | Total Exposed -----------------+------------------------+-----------------------HTA | 51 60 | 111 0.4595 Pas d’HTA | 20 52 | 72 0.2778 -----------------+------------------------+-----------------------Total | 71 112 | | | 183 0.3880 | Point estimate | [95% Conf. Interval] |------------------------+-----------------------Odds ratio | Attr. frac. ex. | Attr. frac. pop | 2.21 | 1.1205 .5475113 | .1075411 4.426129 (exact) .7740689 (exact) .2515593 | +------------------------------------------------chi2(1) = 6.07 Pr>chi2 = 0.0137 Tableau 6. Relation SAHOS et HTA dans notre population. Exposed : pourcentage des hypertendus ayant un SAHOS sévère et pourcentage de patients non hypertendus ayant un SAHOS sévère Point estimate : estimation ponctuelle calculée de l’odds ratio et des mesures d’association Attr. Frac. Ex : Fraction étiologique du risque attribuable chez les exposés Attr. Frac. Pop : Fraction étiologique du risque attribuable dans la population Pr>chi2 =p 70 Contrôle glycémique sous appareillage par PPC Parmi les 20 patients diabétiques appareillés par PPC, douze ont eu un contrôle de l’hémoglobine glyquée minimum 6 mois après appareillage. Sept patients diabétiques ont eu une hémoglobine gyquée avant et après appareillage par PPC. La médiane des hémoglobines glyquées après appareillage était de 6,8% [6,4-8%]. Pour chaque patient appareillé, il existait une différence de 0,04% (IC95% [-0,83- 0,92]) non statistiquement significative entre les hémoglobines glyquées avant et après appareillage (p= 0,45). Relation SAHOS sévère et diabète 21,3% patients ayant un SAHOS étaient diabétiques et parmi ceux ayant un SAHOS sévère, 26,2% étaient diabétiques. 100% des patients diabétiques présentaient un SAHOS et parmi 50% avaient un SAHOS sévère. Il existait une relation entre le diabète et le SAHOS (OR=1,7 - IC95% [0,9-3,5]). La fraction de risque de diabète attribuable au SAHOS sévère était de 21,2%. Les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs (p= 0,09). Cela est représenté dans le tableau 7. 71 | SAHOS sévère SAHOS non sévère | Total Exposed ---------- -------+------------------------+-----------------------Diabéte | 26 Pas de diabète | 49 26 | 52 0.5000 85 | 134 0.3657 186 0.4032 -----------------+------------------------+-----------------------Total | 75 | | 111 | | Point estimate | [95% Conf. Interval] |------------------------+-----------------------Odds ratio | 1.734694 | .8613588 3.484942 (exact) Attr. frac. ex. | .4235294 | -.1609563 .7130512 (exact) Attr. frac. pop | .2117647 | +------------------------------------------------chi2(1) = 2.81 Pr>chi2 = 0.0937 Tableau 7. Relation SAHOS et diabète dans la population étudiée Exposed : pourcentage des diabétiques ayant un SAHOS sévère et pourcentage de patients non diabétiques ayant un SAHOS sévère Point estimate : estimation ponctuelle calculée de l’odds ratio et des mesures d’association Attr. Frac. Ex : Fraction étiologique attribuable chez les exposés Attr. Frac. Pop : Fraction étiologique attribuable dans la population Pr>chi2 = p 72 Relation SAHOS sévère et évènements cardio-vasculaires Concernant les AVC : Le risque relatif estimé de faire un AVC chez les patients ayant un SAHOS sévère dans l’étude était de 2,6 (p=0,06). Concernant les IDM : Le risque relatif estimé de faire un IDM chez les patients ayant un SAHOS sévère était de 0,5 (p=0,55). Concernant l’AOMI : Aucun résultat significatif n’a été retrouvé (OR 2,1- p= 0,33). 73 Impact sur la qualité de vie sous appareillage par PPC (annexes n°2 et 3) 49 patients parmi les 71 patients appareillés ont répondu au questionnaire impact qualité de vie distribué par les prestataires de service. Le taux de réponse était de 69%. La moyenne d’âge de ces patients était de 65,3 ans (+/- 12,6ans). Il y avait 26 femmes et 23 hommes. Le nombre moyen d’années de sommeil avec un appareil à PPC était de 3 ans (+/- 1,5ans). Le nombre médian d’heure de sommeil effectif par nuit avec un appareil à PPC était de 6 heures [4-7]. Le score global moyen obtenu était de 7,2 /16 (+/-2,9) indiquant une qualité de sommeil moyenne sous appareillage. Le score global médian était de 7 [6-9]. Le score minimum était de 1/16, le maximum à 12/16. Le score moyen de latence de sommeil, correspondant à la question C/a/ était de 1,1 sur un total de 3 (+/- 1,2), c’est-à-dire qu’au cours du dernier mois en moyenne, les patients n’avaient pas pu s’endormir en moins de 30 minutes moins d’une fois par semaine. Le score moyen pour les troubles du sommeil correspondant aux questions C/b à C/e était de 1,3 sur un total de 3 (+/- 0,8), c’est-à-dire qu’au cours du dernier mois en moyenne, les patients avaient présentés moins d’une fois par semaine un réveil précoce, une nycturie, une toux ou un problème de respiration. Le score moyen pour la qualité subjective du sommeil correspondant à la question D était de 0,8 sur un total de 3 (+/-0,6), indiquant une assez bonne voire une très bonne qualité du sommeil évaluée par le patient. 46 patients déclaraient ne prendre aucun traitement pour faciliter le sommeil soit 93,8% ; 2 patients ont déclarés prendre un traitement 3 à 4 fois par semaine (question E). Un patient éprouvait des difficultés à rester éveillé en conduisant, 7 patients en prenant leurs repas et 6 au cours d’une activité sociale (question F). 74 Il n’y a eu que 32 réponses à la question G à poser au conjoint. 2 conjoints ont reconnu que leurs partenaires avaient eu de longues pauses respiratoires pendant leur sommeil 1 à 2 fois par semaine au cours du dernier mois. Pour 20 patients, aucun ronflement n’a été entendu par leur conjoint au cours du dernier mois. 75 DISCUSSION Dans cette étude, 245 patients ont été inclus du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014. La prévalence du SAHOS sévère était de 40,4% dans cette étude. Dans cette population spécifique, le SAHOS sévère était plus fréquent chez les hommes. L’âge moyen des sujets affectés était proche de 60 ans dans les deux sexes. La proportion de patients hypertendus ou diabétiques affectés par un SAHOS sévère était élevée. Une large part des sujets dépistés était finalement appareillée. L’appareillage était efficace. La qualité de sommeil des patients traités par PPC semblait assez bonne. Limites de l’étude Notre étude comporte des limites, notamment celles d’une étude rétrospective. Notre définition de la population de l’étude peut sembler restrictive et nous aurions pu par exemple inclure les patients appareillés par PPC suivis à la MSP que leur polygraphie ventilatoire ait été faite ou non à la MSP. Le choix des patients à inclure dans l’étude s’est basé sur les recommandations de l’HAS décrivant les critères d’une polygraphie efficace et pouvant être interprétée (15). L’objectif étant d’évaluer le programme de dépistage à la MSP, nouveauté en médecine générale ambulatoire, il nous semblait essentiel de suivre ces règles. Cependant, un biais de sélection a pu interférer dans l’étude. Les patients inclus n’étaient pas seulement suivis à la MSP mais étaient aussi adressés par leur médecin traitant ou dans le cadre d’une démarche personnelle. Il nous semble qu’un potentiel biais de recrutement ne peut pas être écarté. En effet, notre population d’étude ne peut pas prétendre être représentative de la population martiniquaise, de par la taille de notre échantillon et sa composition non exhaustive. Notre étude était rétrospective, mono centrique. Elle ne permet pas d’extrapoler nos résultats à l’ensemble de la Martinique mais en donne un aperçu. C’est le 1er programme de dépistage de SAHOS décrit en MSP en Martinique et en France. Aucun article n’a été retrouvé à ce sujet. Il serait intéressant d’effectuer une étude comparative entre cabinets libéraux spécialistes-médecins généralistes mais aussi entre cabinet libéraux et hôpitaux (avant 2013) et d’étudier les différences potentielles entre les différentes institutions. 76 Les données ont été recueillies à partir des logiciels médicaux installés sur les ordinateurs de la MSP de Ducos. On note tout de même beaucoup de données manquantes dans les dossiers, tels l’IMC, le poids, les comptes rendus des avis spécialistes… L’IMC étant un facteur prédictif du SAHOS, il aurait été opportun de retrouver cette donnée dans tous les dossiers médicaux (39). Cependant, pour la majorité des données, la recherche dans les logiciels était aisée et rapide. On souligne ici cet aspect pour rappeler l’intérêt de ces logiciels qui permettent aux médecins généralistes installés en cabinet libéral de faire une évaluation de leurs propres pratiques mais aussi de faire de la recherche clinique en médecine générale. Des facteurs de confusion peuvent être évoqués dans notre étude. Cependant, aucune analyse multivariée avec ajustement n’a été faite dans ce travail. Il aurait été intéressant d’observer si les facteurs décrits dans la littérature, tel l’âge, l’IMC ou le sexe pouvaient être confondants dans l’étude de la relation entre SAHOS et HTA ou diabète. Le questionnaire mis en place au cours de l’étude était inspiré d’un questionnaire validé, mais la démarche méthodologique pour le recueil des données n’était pas claire. Ainsi, deux méthodes ont été utilisées par chacun des prestataires, une méthode d’autoévaluation par le patient et une méthode d’hétéro évaluation par l’enquêteur, ce qui peut expliquer le taux moyen de retour de questionnaire d’une part et l’absence de réponses à certaines questions d’autre part. Un biais de déclaration peut avoir été présent. Notre approche était uniquement quantitative. Cependant, des variables qui semblent importantes au vu du contexte socio-culturel de la Martinique n’ont pas été relevées : l’origine ethnique, les croyances culturelles et religieuses, l’apport du psychoaffectif … Nous avons tenté d’évaluer les données socio démographiques dans notre étude mais au vu du faible taux de réponse, une étude qualitative prospective apporterait des éléments analysables pour expliquer certains comportements et résultats spécifiques à la Martinique. 77 Analyse des résultats L’objectif principal de cette étude était d’évaluer le programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS à la MSP de Ducos. Ainsi 245 patients ont eu une polygraphie ventilatoire respectant les règles de la HAS entre octobre 2009 et juillet 2014. Le sexe ratio femme/homme était de 1,2. Cette prédominance féminine du SAHOS en Martinique contraste avec la prédominance masculine en Métropole (7). Elle est concordante avec la dernière étude réalisée en 2014 en Martinique (23). Mais il faut noter une prévalence de SAHOS plus sévère chez les hommes (OR à 1,6), comme il est décrit en Métropole et ailleurs(11). L’âge moyen au diagnostic était de 60 ans, versus 65 ans dans certaines études (5). Le facteur ethnique, au vu de la composition de la population martiniquaise, peut probablement expliquer cette survenue plus précoce du SAHOS (5). L’obésité est un facteur que nous n’avons pas pu étudier du fait du nombre important de données manquantes dans les dossiers. A l’avenir, et au vu des études mettant en avant le rôle prépondérant de l’obésité dans la survenue du SAHOS, il sera indispensable de noter l’IMC dans les dossiers médicaux (11). Il en est de même pour le périmètre cervical, donnée inexistante dans les dossiers mais qui apparait comme un facteur à prendre en compte dans le SAHOS (10). Deux thèses, l’une martiniquaise réalisée en 1998 (17) et l’autre guadeloupéenne réalisée en 2005 (24) décrivaient les caractéristiques des patients atteints de SAHOS en milieu intra hospitalier. Le sexe ratio était proche de 1, en faveur des hommes, l’âge moyen de 56 ans avec une proportion élevée d’hypertendus et de diabétiques. Les résultats de notre étude sont concordants et une étude comparative aurait été intéressante pour distinguer si des différences concernant les caractéristiques des patients atteints de SAHOS étaient présentes entre secteur libéral et secteur hospitalier. L’utilisation d’un appareil de polygraphie ventilatoire, par rapport au gold standard qu’est la polysomnographie offre une pratique facile en cabinet et permettant un enregistrement du sommeil en ambulatoire. Une étude met en lumière le fait qu’une polygraphie ventilatoire négative n’élimine pas le diagnostic de SAHOS chez un patient 78 suspect (25). Une méta analyse sur les différents tests diagnostiques montre d’autre part que la sensibilité et la spécificité de cette technique est aussi prometteuse que la polysomnographie (26). Nous n’avons pas évalué si le programme de dépistage du SAHOS à la MSP avait un impact sur le délai d’accès aux soins et les dépenses de santé. Le délai pour obtenir un rendez-vous pour la polygraphie oscillait était d’une semaine environ. Faire une polygraphie ventilatoire chez le médecin généraliste revient à une consultation simple et un acte « polygraphie ventilatoire ». On imagine qu’il y aurait un bénéfice économique et temporel pour les patients mais une étude comparative entre prise en charge diagnostique chez le médecin généraliste et le médecin spécialiste permettrait d’analyser ces différences. Ce programme mis en place par les médecins de la MSP est l’un des premiers mis en place en Martinique dans le secteur libéral. Il permet de suivre le patient de la suspicion clinique du SAHOS à la prise en charge thérapeutique, en prenant en compte ses comorbidités et son contexte socio culturel. Depuis plus de 20 ans, le SAHOS apparait comme un problème majeur de santé publique (27). Nous n’avons pas trouvé d’étude dans les DOM et en France relatant un programme de dépistage en cabinet de médecine générale. La nouveauté apportée par ce programme permet une approche globale du patient, un dépistage de SAHOS en soins primaires de tous les patients à risque et un suivi thérapeutique pour favoriser au mieux l’observance du traitement par PPC. Cette étude apporte une vision optimiste de la prise en charge du SAHOS par les médecins généralistes. En effet, de nombreux articles et thèses se sont attachés à faire une évaluation de l’implication et de l’état des connaissances des médecins généralistes envers le SAHOS. Il en ressort que les médecins manquent souvent d’informations pour envisager la suspicion diagnostique de SAHOS chez leurs patients, les complications du SAHOS étaient mal connues et près de la moitié des médecins généralistes ignorent les principes du traitement par PPC et du suivi (2,3,6,28). 79 Le Le premier objectif secondaire de cette étude était d’évaluer la prévalence du SAHOS sévère à la MSP. La prévalence du SAHOS sévère en Martinique était estimée à 2,1% chez les patients de plus de 16 ans appareillés par PPC(23). En France, la prévalence du SAHOS atteint 2,4% (7). A la MSP de Ducos, la prévalence du SAHOS sévère était de 1,4% et celle du SAHOS tout degré de sévérité confondu de 3,5%. Cela laisse supposer que la prévalence du SAHOS semble plus importante en Martinique. Ceci peut être expliqué par l’obésité, dont la prévalence atteint les 20,1% en Martinique versus 15% en Métropole(29,30) mais aussi probablement par l’origine ethnique, supposée dans notre étude (5,11). Dans une étude réalisée en 2014, la prévalence du SAHOS dans un cabinet de médecine générale au Robert en Martinique était de 17,4% (23). Elle était de 3,5% à la MSP de Ducos. Le cabinet décrit au Robert comptait 770 patients, dont le tiers est en ALD. La patientèle choisie était celle ayant déclaré le médecin du cabinet comme étant leur médecin traitant, diminuant ainsi le nombre de patients total, augmentant ainsi la prévalence. Notre patientèle totale correspondait à tous les patients étant venus au moins une fois en consultation dans l’année 2014. 80 Le deuxième objectif secondaire était d’évaluer l’apport de l’appareillage par PPC sur l’IAH. Pour neuf patients ayant un SAHOS sévère traités par PPC, il y avait une différence statistiquement significative entre l’IAH avant traitement et l’IAH 6 mois après traitement. Ceci est vérifié dans la littérature, l’appareillage par PPC ayant fait la preuve de son efficacité sur la diminution de l’IAH(31). Il aurait été intéressant d’évaluer le test d’Epworth avant et après appareillage ainsi que les symptômes diurnes. Les scores d’Epworth chez les patients sous PPC n’ont pas été retrouvés dans les dossiers. On ne peut donc pas affirmer qu’il y ait une diminution significative des symptômes diurnes chez les patients traités par PPC dans notre étude (32). Tout de même, notons que peu de patients traités par PPC ayant répondu au questionnaire « qualité de sommeil » présentaient une somnolence au cours des activités diurnes. Le traitement par PPC reste la référence mais depuis 2008, l’OAM est prise en charge en deuxième intention. Deux patients dans l’étude avaient un traitement par OAM ; ils avaient un SAHOS modéré et l’OAM leur avait été proposé après avis ORL. Des études ont tenté de montrer une différence d’efficacité sur l’IAH entre PPC et OAM ; nous n’avons pas eu cette prétention (33). 81 Le troisième objectif secondaire était d’évaluer l’apport de l’appareillage par PPC sur le contrôle tensionnel et le lien HTA-SAHOS. Parmi les patients ayant un SAHOS sévère, 51,5% étaient hypertendus. Une étude réalisée en Martinique dans un cabinet de médecine générale en 2014 retrouve une prévalence de 29,4% d’hypertendus chez les patients ayant un SAHOS sévère (23). Au vu des résultats de l’étude décrite ici, il y aurait 2,2 fois plus de risque chez les patients ayant un SAHOS d’avoir une HTA. 25,1% des HTA sembleraient être attribuables au SAHOS sévère. En traitant ces patients, on aurait peut-être pu diminuer d’un quart la part des hypertendus dans notre échantillon. Ces résultats étaient significatifs mais sont à prendre avec précaution. En effet, notre étude était rétrospective et évaluer la relation HTA- SAHOS n’était pas notre objectif principal. Dans la littérature, la prévalence du SAHOS est de 83% dans l’HTA résistante et de 40 % dans l’HTA, le risque étant d’autant plus important que le SAHOS est sévère (10). Le patient hypertendu et apnéique présente souvent une HTA non dipper (34–36). La prévalence de l’hypertension artérielle en Martinique est estimée à 22,5% en 2004 (30) . Une étude axée sur le dépistage de SAHOS chez les patients présentant une HTA résistante (diagnostiquée sur MAPA) en médecine générale ambulatoire en Martinique serait appropriée au vu du lien causal fort entre les deux pathologies décrit dans la littérature (37) et des recommandations pour l’HTA résistante de 2014 (38). Cela permettrait de montrer la possibilité de prise en charge diagnostique de ces HTA en soins primaires. Le traitement par PPC apporte un bénéfice sur l’HTA, de l’ordre de 5 à 10 mmHg (31,36). Une méta analyse de dix études randomisées observe des effets modestes et non statistiquement significatifs de la PPC sur la tension artérielle, que ce soit systolique ou diastolique (39) ; la réduction des chiffres tensionnels semblant associée à l’observance du traitement par PPC. Nous n’avons pas pu démontrer cela dans cette étude, du fait du faible nombre de MAPA recueillies après l’appareillage par PPC des patients et de la petite taille de notre échantillon. De plus, l’observance des patients n’a pas été évaluée de façon objective, grâce notamment aux rapports d’observance fournis par les prestataires. 82 Le quatrième objectif secondaire était d’évaluer l’apport de l’appareillage sur le contrôle glycémique et le lien diabète-SAHOS. Parmi les patients ayant un SAHOS sévère, 26,2% étaient diabétiques. Il y aurait 1,7 fois plus de risque de développer un diabète chez les patients diabétiques ayant un SAHOS. 21,1% de diabète semblerait être attribuables au SAHOS sévère. Ces résultats n’étaient pas statistiquement significatifs. Le SAHOS est reconnu comme facteur de risque indépendant d’insulino résistance et de développement de diabète. Dans l’étude Wisconcin Sleep Cohort, le risque d’être diabétique chez les patients ayant un SAHOS sévère était de 2,3 (40). Une prévalence de diabète de type 2 à 30% est retrouvée dans une cohorte de patients atteints de SAHOS (41). Le lien entre le SAHOS et le diabète n’a pas pu être démontré ici car évaluer cette relation causale n’était pas notre objectif principal et notre étude était rétrospective. Cependant, au vu du lien causal fort décrit dans la littérature et de notre valeur de p à 0,09, nous avons tenu à calculer la puissance de notre étude pour démontrer ce lien ; elle n’était que de 14%. Ainsi, une étude avec inclusion de patients diabétiques pourrait continuer à partir de notre échantillon, avec comme objectif principal d’évaluer la relation diabète et SAHOS sévère à la MSP et l’apport de l’appareillage par PPC sur le contrôle glycémique. Il faudrait au minimum 30 patients diabétiques en plus pour démontrer une relation statistiquement significative. Pour chaque patient appareillé, il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les hémoglobines glyquées avant et après appareillage (p= 0,82). Les résultats des effets de la PPC sur l’hémoglobine glyquée différent dans la littérature. Certaines études montrent une diminution significative de l’hémoglobine glyquée sous PPC, d’autres ne montrent aucun changement (41),(42). Là encore, la notion d’observance du traitement par PPC semble rentrer en compte. En effet, plus le patient est observant, plus les résultats sont positifs. Une autre méta analyse trouve une amélioration du 83 métabolisme glucidique sous traitement par PPC dans 77% des études incluses, et ce d’autant plus que la PPC est utilisée depuis plus de 3 mois (43). 84 Le dernier objectif secondaire était d’évaluer l’impact de la PPC sur la qualité de vie du patient. Avec notre questionnaire, nous avons observé l’impact de la PPC sur la qualité de sommeil. Le taux de réponse était de 69% et le score global moyen obtenu était de 7,2/16 correspondant à une qualité de sommeil moyenne. Le nombre moyen d’années de sommeil avec un appareil à PPC était de 3 ans (+/- 1,5 ans). Nous n’avons pas évalué objectivement l’apport de la PPC sur les symptômes diurnes mais les patients déclaraient avoir une qualité subjective de sommeil assez bonne voire très bonne et très peu de patients déclaraient éprouver des difficultés à rester éveillé au cours de leurs activités diurnes. 93,8% des patients ne prenaient aucun traitement pour s’endormir. Plusieurs articles développent la qualité de vie des patients ayant un SAHOS, avec des scores tels le score Health Related Quality of Life (44) ou le score The Quality of well being scale (45). Le sommeil et la qualité de vie des patients ayant un SAHOS modéré à sévère sont altérés. En ce qui concerne les patients traités par PPC, l’amélioration objective et subjective de l’hypersomnie diurne est d’autant plus importante que celle-ci est plus marquée initialement. Elle est plus systématique que l’amélioration de la qualité de vie (10,46). Une étude française rétrospective évalue l’apport de la PPC dans la qualité de vie des patients. Au moins 75% des patients déclaraient se sentir bien dans tous les domaines, avec une amélioration des symptômes diurnes, et une bonne compliance au traitement, notamment chez les patients étant traités depuis plus de 6 mois (47). 85 CONCLUSION Le SAHOS reste un problème majeur de santé publique avec une prévalence élevée mais probablement sous-estimée. L’étude dont les résultats ont été exposés ici rapporte un programme inédit de dépistage de SAHOS par polygraphie ventilatoire nocturne chez 245 patients à la MSP de Ducos en Martinique. Dans notre étude, on constate une proportion plus importante de femme, d’âge moyen 60 ans, ayant comme comorbidités une hypertension artérielle et un diabète. Ces résultats sont concordants avec les études menées sur le SAHOS en Martinique et nous indiquent qu’il existe probablement des particularités locales du SAHOS. Le traitement par PPC permet une diminution certaine de l’IAH et une amélioration subjective de la qualité du sommeil. Le SAHOS sévère apparait comme un facteur de risque important à prendre en compte dans l’hypertension artérielle. Le programme de dépistage du SAHOS mis en place par des médecins généralistes à la MSP de Ducos en Martinique apparait comme une réponse possible au sous diagnostic de cette pathologie, pourvoyeuse de comorbidités et de complications cardiovasculaires importantes. Il permettra probablement une prise de conscience des professionnels de santé, notamment des médecins généralistes se plaçant dans une démarche de prise en charge globale et de prévention primaire ou secondaire. Au vu de la prise en charge importante des facteurs de risque et des complications cardiovasculaires par les médecins généralistes, savoir dépister un SAHOS semble essentiel en soins primaires. Enfin, il apparait essentiel de poursuivre l’étude à la MSP de Ducos pour évaluer les liens de causalité entre HTA résistante et SAHOS, diabète et SAHOS ainsi que la relation complication cardiovasculaire et SAHOS. Un travail prospectif serait plus adéquat pour démontrer des liens forts et un impact positif de la PPC. Un travail combiné avec le secteur hospitalier ou privé permettrait d’avoir une meilleure vision du SAHOS en Martinique. 86 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. I. Billiart, P. Ingrand, J. Paquereau et al. Le syndrome d’apnées hypopnées du sommeil (SAHS) : diagnostic et prise en charge en médecine générale [Internet]. EM-Consulte. 2002. Disponible sur: http://www.em-consulte.com/article/151544 2. MARIJON C. Etat des lieux des connaissances des médecins généralistes concernant le Syndrome d’Apnées du Sommeil : enquête descriptive auprès de 141 libéraux installés sur l’île de la Réunion [Internet]. [Bordeaux]: Réunion; 2005. Disponible sur: http://up2sv.free.fr/PUB/THESE_MARIJON.pdf 3. S. GHIVALLA-OMARJEE. Facteurs prédictifs d’inobservance thérapeutique dans le syndrome d’apnées du sommeil appareillé. Niveau d’implication du médecin généraliste dans la prise en charge thérapeutique. 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Au cas où une des situations ne s’est pas produite récemment, essayez d’imaginer ce qui se passerait. Pour répondre, utilisez l’échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation : 1. = aucune chance de somnoler 2. = faible chance de s’endormir 3. = chance modérée de s’endormir 3 = forte chance de s’endormir Situation Probabilité de s’end ormir Assis(e) en train de lire 0 1 2 3 En train de regarder la télévision 0 1 2 3 Assis(e), inactif(e) dans un lieu public (théâtre, cinéma, réu0 1 2 3 nion…) Comme passager(e) d’une voiture (ou transport en commun) sans arrêt pendant une heure 0 1 2 3 roulant Allongé(e) l’après-midi pour vous reposer, lorsque les circonstances permettent 0 1 2 3 le Etant assis(e) en train de parler avec quelqu’un 0 1 2 3 Assis(e) au calme après un repas sans alcool 0 1 2 3 Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes 0 1 2 3 Interprétation du score (total /24) : en dessous de 8, vous n’avez pas de dette de sommeil de 9 à14, vous avez un déficit de sommeil au-dessus de 15, vous présentez des signes de somnolence diurne excessive 91 Reference: Johns MW. A new method for measuring day time sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14(6):540-5. Somnolence diurne 1. Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture) ;; 2. Modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion) ; 3. Sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire). Annexe 2 : questionnaire qualité de vie des patients sous pression positive continue. QUESTIONNAIRE QUALITE DE VIE Les questions suivantes vous sont posées pour décrire votre sommeil pendant le dernier mois. 92 Vos réponses doivent indiquer ce qui correspond aux expériences que vous avez eues pendant la majorité des jours et nuits de ce dernier mois. Ce questionnaire est anonyme. AGE : SEXE : 1/ Féminin : 2/ Masculin : A/ Depuis combien d’années dormez-vous avec un appareil ? B/ Au cours du dernier mois, combien d’heures de sommeil effectif avez-vous eu chaque nuit ? …………………….. heures. C/ Au cours du mois dernier, avec quelle fréquence avez-vous eu des troubles du sommeil car… 1/ Pas au cours du dernier mois 2/ Moins d’1 fois par semaine 3/ 1 ou 2 fois par semaine 4/ 3 ou 4 fois par semaine a) vous n’avez pas pu vous endormir en moins de 30 mn b) vous vous êtes réveillé au milieu de la nuit ou précocement le matin c) vous avez dû vous lever pour aller aux toilettes d) vous n’avez pas pu respirer correctement e) vous avez toussé D/ Au cours du mois dernier, comment évalueriez-vous globalement la qualité de votre sommeil ? 1/ très bonne 2/ assez bonne 93 3/ assez mauvaise 4/ très mauvaise E/ Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pris des médicaments pour faciliter votre sommeil ? 1/ Aucune fois 2/ Moins d’une fois par semaine 3/ 1 à 2 fois par semaine 4/ 3 à 4 fois par semaine F/Au cours de mois dernier, avez-vous eu des difficultés à rester éveillé(e) : - En conduisant : 1/oui 2/ non - En prenant vos repas : 1/oui 2/non - Pendant une activité sociale : 1/oui 2/ non G/ Si vous avez un conjoint, demandez-lui combien de fois le mois dernier vous avez présenté : 1/ Pas au cours 2/ d’1 fois par 3/ 1 ou 2 fois du dernier semaine par semaine mois 4/ 3 ou 4 fois par semaine a) un ronflement fort b) de longues pauses respiratoires pendant votre sommeil Annexe 3. Questionnaire qualité du sommeil de Pittsburgh 94 Index de Qualité du Sommeil de Pittsburgh (PSQI) NOM : .............................................................. PRÉNOM : .......................................... Date de naissance : ........../........../............ Date de ce jour : ........../........../............ Les questions suivantes ont trait à vos habitudes de sommeil pendant le dernier mois seulement. Vos réponses doivent indiquer ce qui correspond aux expériences que vous avez eues pendant la majorité des jours et des nuits au cours du dernier mois. Répondez à toutes les questions. 1/ Au cours du mois dernier, quand êtes-vous habituellement allé vous coucher le soir ? Heure habituelle du coucher : ............... 2/ Au cours du mois dernier, combien vous a-t-il habituellement fallu de temps (en minutes) pour vous endormir chaque soir ? Nombre de minutes : ............... 3/ Au cours du mois dernier, quand vous êtes-vous habituellement levé le matin ? Heure habituelle du lever : ............... 4/ Au cours du mois dernier, combien d’heures de sommeil effectif avez-vous eu chaque nuit ? (Ce nombre peut être différent du nombre d’heures que vous avez passé au lit) Nombre d’heures de sommeil par nuit : ............... Pour chacune des questions suivantes, indiquez la meilleure réponse. Répondez à toutes les questions. 5/ Au cours du mois dernier, avec quelle fréquence avez-vous eu des troubles du sommeil car … Pas au cours du dernier mois Moins d’1 fois par semaine 1 ou 2 fois par semaine 3 ou 4 fois par semaine a) vous n’avez pas pu vous endormir en moins de 30 mn b) vous vous êtes réveillé au milieu de la nuit ou précocement le matin c) vous avez dû vous lever pour aller aux toilettes d) vous n’avez pas pu respirer correctement 95 e) vous avez toussé f) vous avez eu trop froid g) vous avez eu trop chaud h) vous avez eu de mauvais rêves i) vous avez eu des douleurs j) pour d’autre(s) raison(s). Donnez une description : Indiquez la fréquence des troubles du sommeil pour ces raisons Pas au cours du dernier mois Moins d’1 fois par semaine 1 ou 2 fois par semaine 3 ou 4 fois par semaine 6/ Au cours du mois dernier, comment évalueriez-vous globalement la qualité de votre sommeil ? Très bonne mauvaise Assez bonne Assez mauvaise Très 7/ Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pris des médicaments (prescrits par votre médecin ou achetés sans ordonnance) pour faciliter votre sommeil ? Pas au cours Moins d’1 fois 3 ou 4 fois du dernier mois par semaine par semaine 1 ou 2 fois par semaine 8/ Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous eu des difficultés à demeurer éveillé(e) pendant que vous conduisiez, preniez vos repas, étiez occupé(e) dans une activité sociale ? Pas au cours Moins d’1 fois 3 ou 4 fois du dernier mois par semaine par semaine 1 ou 2 fois par semaine 9/ Au cours du mois dernier, à quel degré cela a-t-il représenté un problème pour vous d’avoir assez d’enthousiasme pour faire ce que vous aviez à faire ? Pas du tout Seulement un Un certain Un très gros problème tout petit problème problème problème un 10/ Avez-vous un conjoint ou un camarade de chambre ? Ni l’un, ni l’autre Oui, mais dans une chambre différente Oui, dans la même chambre mais pas dans le même lit Oui, dans le même lit 96 11/ Si vous avez un camarade de chambre ou un conjoint, demandez-lui combien de fois le mois dernier vous avez présenté : Pas au cours du dernier mois Moins d’1 fois par semaine 1 ou 2 fois par semaine 3 ou 4 fois par semaine a) un ronflement fort b) de longues pauses respiratoires pendant votre sommeil c) des saccades ou des secousses des jambes pendant que vous dormiez d) des épisodes de désorientation ou de confusion pendant le sommeil e) d’autres motifs d’agitation pendant le sommeil 97 Annexe 4. Rapport d’observance d’un patient sous PPC Résumé d'observance - complet Statistiques d'observance Période 19/08/2013 - 17/09/2013 (30 jours) Jours d'utilisation de l'appareil 30 jours Jours sans utilisation de l'appareil 0 jours Pourcentage de jours d'utilisation de l'appareil Utilisation cumulée Utilisation maximale (1 jour) 100,0% 11 jours 17 h 44 minutes 58 s 10 h 46 minutes 31 s Utilisation moyenne (période entière) 9 h 23 minutes 29 s Utilisation moyenne (jours d'utilisation) 9 h 23 minutes 29 s Utilisation minimale (1 jour) 3 h 36 minutes 27 s Pourcentage de jours d'utilisation >= 3 heures 100,0% Pourcentage de jours d'utilisation < 3 heures 0,0% Durée totale de fonctionnement de la turbine 11 jours 17 h 44 minutes 58 s Résumé CPAP auto (Philips Respironics) Pression moyenne CPAP auto 9,2 cmH2O Pression moyenne maximale CPAP auto moyenne 10,6 cmH2O Pression moyenne de l'appareil <= 90 % du temps 10,9 cmH2O Durée moyenne journalière des fuites importantes 18 s IAH moyen 5,7 98 Annexe 5. Abstracts à partir de cette thèse soumis aux 35ème Journées de l’Hypertension Artérielle à Paris en décembre 2015 OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME IN FRENCH WEST INDIES: PRESENT AT ANY AGE SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL AUX ANTILLES FRANCAISES : Y PENSER A TOUT AGE Lénaïc Placide (1), Philippe Carrère(1), Franck Masse(1) 1 : Département de médecine générale, UFR médecine Antilles-Guyane Objectifs Aux Antilles françaises, on observe une forte prévalence de l’obésité et de l’HTA. 2,1% des Martiniquais de plus de 16 ans ont un SAHOS appareillé. La prévalence réelle du SAHOS est probablement bien supérieure. Un programme de dépistage du SAHOS a été mis en place à la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos depuis 2009. L’objectif de cette étude était d’évaluer la prévalence du SAHOS sévère à la maison de santé de Ducos et de définir ses caractéristiques. Méthodes Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 dans la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos - Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une durée inférieure à 360 min si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients. L’âge est décrit en moyenne et déviation standard. L’analyse des données a fait appel aux tests de Chi2 et de Student. Résultats 245 patients ont été inclus, dont 55,5% de femmes. 62,8% des patients étaient suivis à la MSP, 23,2% étaient adressés par leur médecin traitant. Les principaux motifs de réalisation de la polygraphie étaient le ronflement nocturne (11%) et l’HTA non contrôlée (10,2%). Selon les données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS sévère, soit 27,2% des femmes et 56,9% des hommes (p<0,001). Parmi les SAHOS sévère, l’IAH moyen était de 42,5 (+/-10,3) chez les femmes et de 46,9 (+/-14,6) chez les hommes (p=0,109). L’âge moyen des patients était de 60 ans (+/-14,9), soit 59,2 ans (+/-18,1) chez les femmes et 60,5 ans (+/-12,8) chez les hommes (p=0,695). 46,5% présentaient une hypertension artérielle, 20,9% un diabète. Conclusion Dans cette population spécifique, le SAHOS sévère était plus fréquent chez les hommes. L’âge moyen des sujets affectés était proche de 60 ans dans les deux sexes. Aux Antilles françaises, le dépistage du SAHOS doit être développé chez les sujets à risque, y compris les plus jeunes. 99 EVALUATION OF A SCREENING PROGRAM FOR OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME IN THE PRIMARY CARE SETTING, FRENCH WEST INDIES EVALUATION D'UN PROGRAMME DE DÉPISTAGE ET D'APPAREILLAGE DU SYNDROME D'APNÉES DU SOMMEIL DE L'ADULTE EN SOINS PRIMAIRES AUX ANTILLES FRANCAISES Lénaïc Placide, Philippe Carrère, Franck Masse 1 : Département de médecine générale, UFR médecine Antilles-Guyane Objectifs Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est le plus fréquent des troubles respiratoires du sommeil. C'est un facteur important d'HTA, dont la prévalence est élevée aux Antilles françaises. Les soins primaires ont un rôle majeur dans la prise en charge du risque cardiovasculaire. Notre objectif était d’évaluer un programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS dans une population française caribéenne consultant en soins primaires. Méthodes Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 dans la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos - Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une durée inférieure à 360 min et si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients. L’analyse des données a fait appel aux tests de Chi2 et de Student. Résultats 245 patients ont été inclus, dont 55,5% de femmes. L’âge moyen était de 56 ans. 62,8% des patients étaient suivis à la MSP, 23,2% étaient adressés par leur médecin traitant. Les principaux motifs de réalisation de la polygraphie étaient le ronflement nocturne (11%) et l’HTA non contrôlée (10,2%). Selon les données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS sévère, soit 45,1% des hypertendus et 50% des diabétiques. Il existait une relation entre SAHOS sévère et HTA (OR=2,2 - p=0,01) ou diabète (OR=1,7 - p=0,09). La fraction de risque d’HTA attribuable au SAHOS était de 25,1%. Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue. En moyenne, l’IAH était diminué de 47,3 / heure chez les patients appareillés (p<0,001). Conclusion Dans cette population spécifique, la proportion d’hypertendus ou diabétiques affectés par un SAHOS sévère était élevée. Une large part des sujets dépistés était finalement appareillée. L’appareillage était efficace. Le dépistage et l’appareillage du SAHOS ont leur place en médecine générale ambulatoire. 100 SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent. Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers. Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science. Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque. 101 102 NOM : PLACIDE PRENOM : LENAIC Thèse : Médecine Générale - Université des Antilles – Année 2015 N° d’identification : MOTS-CLE: syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète, médecine générale, maison de santé INTRODUCTION Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est un facteur important d’hypertension artérielle (HTA) et de diabète, dont les prévalences sont élevées aux Antilles françaises. L’objectif était d’évaluer un programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS en soins primaires au sein d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) en Martinique. MATERIELS ET METHODES Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 à la MSP de Ducos Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une durée inférieure à 360 min et si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients ; l’analyse a fait appel aux tests de Chi2 et de Student. RESULTATS 245 patients ont été inclus, avec un sexe ratio femme/homme à 1.2. L’âge moyen était de 56 ans. 62.8% des patients étaient suivis à la MSP, 23.2% étaient adressés par leur médecin traitant. Les principaux motifs de dépistage étaient le ronflement nocturne (10.98%) et l’HTA non contrôlée (10.16%). Selon les données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS sévère, soit 45,1% des hypertendus et 50% des diabétiques. Il existait une relation entre SAHOS sévère et HTA (OR=2,2 - p=0,01) ou diabète (OR=1,7 - p=0,09). La fraction de risque d’HTA attribuable au SAHOS était de 25,1%. Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue. En moyenne, l’IAH était diminué de 47,3 / heure chez les patients appareillés (p<0,001). DISCUSSION Le dépistage du SAHOS en médecine générale ambulatoire semble essentiel dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires et apparait comme une réponse possible au sous diagnostic de cette pathologie. MOTS-CLE: syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète, médecine générale, maison de santé Membres du jury : Professeur Mathieu NACHER Professeur Pierre COUPPIÉ Professeur et Président Professeur Professeur Magalie DEMAR Professeur Docteur Franck MASSE Docteur et Directeur 103 104