THESE PLACIDE Lénaïc 2015

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UNIVERSITE DES ANTILLES
FACULTE DE MEDECINE
HYACINTHE BASTARAUD
2015
N°
EVALUATION D’UN PROGRAMME DE DEPISTAGE ET
D’APPAREILLAGE DU SYNDROME D’APNEES DU
SOMMEIL.
Expérience de la Maison de Santé Pluridisciplinaire de Ducos en
Martinique.
THESE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine
Hyacinthe BASTARAUD des Antilles
Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté
Le 19 octobre 2015
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par
PLACIDE Lénaïc
Née le 23/06/1988 à Cayenne
Membres du jury :
Professeur Mathieu NACHER
Professeur et Président
Professeur Pierre COUPPIÉ
Professeur
Professeur Magalie DEMAR
Professeur
Docteur Franck MASSE
Docteur et Directeur
1
UNIVERSITE DES ANTILLES
FACULTE DE MEDECINE Hyacinthe BASTARAUD
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD
***
Présidente de l'Université : Corinne MENCE-CASTER
Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers
Serge ARFI
serge.arfi@wanadoo.fr
Médecine interne
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 22 55 - Fax : 05 96 75 84 45
Bruno HOEN
bruno.hoen@chu-guadeloupe.fr
Maladies Infectieuses
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 15 45
Pascal BLANCHET
pascal.blanchet@chu-guadeloupe.fr
Chirurgie Urologique
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95 - Tel/Fax 05 90 89 17
87
Bernard CARME
carme.bernard@ch-cayenne.fr
Parasitologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 54 05 - Fax : 05 94 39 53 09
André-Pierre UZEL
maxuzel@hotmail.com
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 66 – Fax : 0590 89 17 44
Pierre COUPPIE
couppie.pierre@voila.fr
Dermatologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 39 - Fax : 05 94 39 52 83
Thierry DAVID
pr.t.david@chu-guadeloupe.fr
Ophtalmologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51
2
Suzy DUFLO
sduflo@yahoo.com
ORL – Chirurgie Cervico-Faciale
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 93 46 16
Eustase JANKY
eustase.janky@chu-guadeloupe.fr
Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel 05 90 89 13 89 - Fax 05 90 89 13 88
Georges JEAN-BAPTISTE
Rhumatologie
gcd.jeanbaptiste@wanadoo.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44
François ROQUES
chirurgie.cardiaque@chu-fortdefrance.fr
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38
Jean ROUDIE
jean.roudie@chu-fortdefrance.fr
Chirurgie digestive
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 21 01
Jean-Louis ROUVILLAIN
jean-louis.rouvillain@chu-fortdefrance.fr
Chirurgie orthopédique
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 22 28
Didier SMADJA
didier.smadja@chu-fortdefrance.fr
Neurologie
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 22 61 - Fax : 05 96 75 84 42
André WARTER
Anatomopathologie
alwarter@yahoo.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 23 50
André CABIE
andre.cabie@chu-fortdefrance.fr
Maladies Infectieuses
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 23 01
Philippe CABRE
pcabre@chu-fortdefrance.fr
Neurologie
CHU de FORT- DE - FRANCE
3
Tel : 05 96 55 22 61
Bactériologie-Virologie-Hygiène option virologie
Raymond CESAIRE
raymond.cesaire@chu-fortdefrance.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 24 11
Philippe DABADIE Anesthésiologie philippe.dabadie@chu-fortdefrance.fr CHU de POINTE- À PITRE/ABYMES
Tel : 05 96 89 11 82
Maryvonne DUEYMES-BODENES Immunologie maryvonne.dyeymes@chu-fortdefrance.fr CHU
de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 24 24
Régis DUVAUFERRIER
Radiologie et imagerie Médicale regismarianne@hotmail.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 21 84 Annie LANNUZEL Neurologie annie.lannuzel@chuguadeloupe.fr CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 13
Louis JEHEL
Psychiatrie Adulte louis.jehel.@chu-fortdefrance.fr
CHU de
FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 20 44
Mathieu NACHER Epidémiologie mathieu.nacher@ch-cayenne.fr CH de CAYENNE
Tel : 05 94 93 50 24
Guillaume THIERY Réanimation guillaume.thiery@chu-guadeloupe.fr CHU de POINTE-APITRE/BYMES
Tel : 05 90 89 17 74
Magalie DEMAR Parasitologie et Infectiologue annie.lannuzel@chu-guadeloupe.fr CH de
CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 09
Professeurs des Universités Associés
Jeannie HELENE-PELAGE
Médecine
générale
jeannie.pelage@wanadoo.fr Cabinet libéral au Gosier
Tel : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90
4
Maître de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
Christine AZNAR
christine.aznar1@wanadoo.fr
Parasitologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 50 54
Christophe DELIGNY
Gériatrie et biologie du vieillissement
christophe.deligny@chu-fortdefrance.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 22 55
Épidémiologie, économie de la santé et
prévention
Philippe GARSAUD
pgarsaud@martinique.univ-ag.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51
Jocelyn INAMO
Cardiologie
jocelyn.inamo@chu-fortdefrance.fr
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38
Fritz-Line VELAYOUDOM épouse
CEPHISE
fritz-line.valayoudom@chu-guadeloupe.fr
Endocrinologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 03
Marie-Laure LALANNE-MISTRIH
marie-laure.mistrih@chu-guadeloupe.fr
Nutrition
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 00
Sébastien BREUREC
Bactériologie & Vénérologie
sébastien.breurec@chu-guadeloupe.fr
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 12 80
Maître de Conférences des Universités Associés
Franciane GANE-TROPLENT
franciane.troplent@orange.fr
Médecine
générale
Cabinet libéral les Abymes
Tel : 05 90 20 39 37
5
Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux
Rémi EYRAUD
remieyraud@hotmail.fr
Urologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95
Lauren BRUNIER-AGOT
Rhumatologie
laurenbrunier@hotmail.com
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 23 52
Xavier BOUILLOUX
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
xbouilloux@gmail.com
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 66
Médecine Générale
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Philippe CARRERE
philippe.carrere@gmail.com
Tel : 06 90 99 99 11
Anne MOROY
annemoroy@gmail.com
Psychiatrie et Psychologie Médicale
CHU de FORT DE FRANCE
Tel : 05 96 55 20 44
Cédric Sandy PIERRE
cedric-sandy.pierre@hotmail.fr
ORL
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95
Pierre CARRET
pierrecarret@hotmail.fr
Orthopédie
CHU de FORT –DE- FRANCE
Tel : 05 90 55 22 28
Julie SAMBOURG
esambourg@hotmail.fr
Dermatologie – Maladies Infectieuses
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 59
Julien FABRE
jfabre@live.fr
Cardiologie
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 23 72
Edel FINKE
edel.finke@yahoo.fr
Katlyne POLOMAT
Ophtalmologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 0 89 14 55
Médecine interne
6
kpolomat@yahoo.com
CHU de FORT- DE - FRANCE
Tel : 05 96 55 22 55
Teddy TOTO
Gynécologie Obstétrique
teddytoto83@gmail.com CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 06 90 37 32
40/0590 89 17 90
Laurent BRUREAU
Urologie brureau_laurent@yahoo.fr CHU de POINTE- À -
PITRE/ABYMES
7
Remerciements
A Monsieur le Professeur Mathieu NACHER, Président du jury de thèse et Chef de service
du Centre d’Investigation Clinique Antilles-Guyane au CHAR à Cayenne.
Je le remercie de m’avoir acceptée dans son service au cours de mon stage SASPAS de
niveau 2. Cela m’a permis d’aborder l’épidémiologie et la recherche clinique de manière plus
approfondie après mes journées de formation en épidémiologie en 2014. Merci de me faire
l’honneur de présider à mon jury de thèse.
A Monsieur le Professeur Pierre COUPPIÉ, Chef de service de dermatologie au CHAR à
Cayenne.
Je vous remercie d’assurer de façon consciencieuse l’organisation des cours de D.E.S de
médecine générale en Guyane. Merci de me faire l’honneur d’évaluer mon travail et de faire
partie de mon jury de thèse.
A Madame le Professeur Magalie PIERRE-DEMAR, Chef de service du laboratoire de
parasitologie au CHAR à Cayenne.
Merci de bien vouloir évaluer mon travail aujourd’hui. Vos cours de parasitologie sont
toujours un régal pour la clinicienne que je deviens.
A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Franck MASSE,
Médecin spécialiste en médecine générale, maître de stage universitaire, promoteur de la
maison de santé pluridisciplinaire de Ducos en Martinique.
Merci de m’avoir fait confiance pour la réalisation de cette thèse. Ton enthousiasme, ta
motivation, ta disponibilité, ta zen attitude ont été essentiels pour me permettre d’avancer au
quotidien. « Tchimbé rèd pa moli » m’as-tu dit tant de fois! Je garde cette expression
comme le refrain de cette thèse.
A Philippe CARRERE, Chef de clinique universitaire de médecine générale en
Guadeloupe.
Merci pour ta disponibilité, ta motivation et tes encouragements. Ta rigueur méthodologique
m’a été précieuse.
Aux sociétés prestataires d’appareillage par pression positive continue en Martinique:
Mme Hélène PRUDENT et M. Luther TUZO.
Pour m’avoir accordée du temps et des réponses précieuses sur ce qui fait votre travail au
quotidien. Vous m’avez permis de prendre conscience des réalités économiques et
pratiques de l’appareillage par pression positive continue à domicile. Votre apport à cette
thèse est grandement souligné.
8
A Madame Françoise HEJOAKA, Secrétaire médicale à la maison de santé
pluridisciplinaire de Ducos ;
Merci pour ton apport à cette thèse. Ta gentillesse, tes encouragements et ta disponibilité
m’ont été précieux.
A toutes les équipes (infirmiers, aides-soignants, agents de service, assistantes sociales,
secrétaires…) avec qui j’ai eu plaisir à travailler, qui m’apportent tant et sans
lesquelles notre travail serait impossible.
A tous mes patients, vous tous qui m’avez soutenu et encouragé à suivre ma vocation. Vous
m’avez tous demandé : « et vous resterez travailler en Guyane ? ». La réponse est OUI,
AVEC GRAND PLAISIR !
A Josiane, toi qui m’as montré à quel point l’appareillage par PPC avait changé ta vie. Reçois
ici mes meilleurs sentiments.
A ma mère,
Toi cette femme forte, battante, ma source de motivation, de sagesse et de discernement.
Maman tout te revient aujourd’hui à travers ce travail de thèse. Je t’aime !
A mon grand-père
Tu es parti un an et demi trop tôt mais j’espère que de là-haut, tu seras heureux de me voir
arriver au bout du chemin. « Reste à tes affaires » me dirais-tu encore aujourd’hui …
A ma marraine
Tu as toujours voulu ce qu’il y a de meilleur pour moi. Merci pour toutes ces fois où tu as été
présente. Reçois ici tout mon amour.
A mon frère Laurent et ma sœur Tanydarla
Merci pour votre soutien et votre présence, même lointaine. Vous m’avez donné mes
premiers biberons et avez toujours cru en moi. Recevez ici tout mon amour.
A mon fiancé Christian
Ta présence tout au long du chemin m’a fortifié et m’a rendu sage. Toi mon ange, mon
protecteur, mon amour.
A Toi
Sans qui rien ne serait possible ici-bas …
9
RESUME
INTRODUCTION
Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est un facteur important
d’hypertension artérielle (HTA) et de diabète, dont les prévalences sont élevées aux
Antilles françaises. L’objectif était d’évaluer un programme de dépistage et
d’appareillage du SAHOS en soins primaires au sein d’une maison de santé
pluridisciplinaire (MSP) en Martinique.
MATERIELS ET METHODES
Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une
polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 à la MSP de Ducos - Martinique.
Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une durée inférieure à 360 min et si l’index
apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le recueil des données a été effectué à
partir des dossiers médicaux informatiques des patients ; l’analyse a fait appel aux tests de
Chi2 et de Student.
RESULTATS
245 patients ont été inclus, avec un sexe ratio femme/homme à 1,2. L’âge moyen était de
56 ans. 62,8% des patients étaient suivis à la MSP, 23,2% étaient adressés par leur médecin
traitant. Les principaux motifs de dépistage étaient le ronflement nocturne (11%) et l’HTA
non contrôlée (10,2%). Selon les données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS
sévère, soit 45,1% des hypertendus et 50% des diabétiques. Il existait une relation entre
SAHOS sévère et HTA (OR=2,2 - p=0,013) ou diabète (OR=1,7 - p=0,09). La fraction de
risque d’HTA attribuable au SAHOS était de 25,1%. Un traitement par PPC a été mis en
place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des SAHOS sévère, les autres étant perdus
de vue. En moyenne, l’IAH était diminué de 47,3 / heure chez les patients appareillés
(p<0,001).
DISCUSSION
Le dépistage du SAHOS en médecine générale ambulatoire semble essentiel dans la prise
en charge des facteurs de risque cardiovasculaires et apparait comme une réponse possible
au sous diagnostic de cette pathologie.
MOTS-CLE: syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète, médecine
générale, maison de santé
10
ABSTRACT
INTRODUCTION
The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a major public health problem as it is an
important factor for high blood pressure and diabetes, which prevalences are high in the
French Antilles. The objective was to evaluate a screening and C-PAP treatment of OSAS
program in primary care setting within a multidisciplinary health care center (MHC) in
Martinique.
MATERIALS AND METHODS
Retrospective cross-sectional study involving all patients who came to achieve ventilatory
polygraphy between October 2009 and July 2014 at the MHC of Ducos - Martinique. Were
excluded ventilatory polygraphies of less than 360 minutes, and if the apnea hypopnea index
(AHI) was less than 30 / hour. Data collection was conducted from computer patient records;
the analysis used the Chi2 and Student tests.
RESULTS
245 patients were included, with a sex ratio female / male 1.2. The average age was 56 years.
62.8% of patients were followed at the MHC, 23.2% were referred by their doctor. The main
reasons for screening were night snoring (10.98%) and uncontrolled hypertension (10.16%).
According to the polygraph data, 40.4% had a severe OSAS, of which 45.1% hypertensive
and 50% of diabetics patients. There was a relationship between severe OSAS and
hypertension (OR = 2.2 - p = 0.01) or diabetes (OR = 1.7 - p = 0.09). The risk fraction of
hypertension attributable to OSAS was 25.1%. A CPAP treatment has been established at
28.9% of patients included, or 71.7% of severe OSAHS, the others being lost. On average,
AHI was reduced by 47.3 / hour in treated patients (p <0.001)
DISCUSSION
OSAS screening in outpatient general medicine appears to be a possible response for the
under diagnosis of this pathology.
KEYWORDS: obstructive sleep apnea syndrome, hypertension, diabetes, general medicine,
multidisciplinary health care center
11
TABLE DES MATIERES
Liste des abréviations
Liste des tableaux
Tables des figures
Liste des photographies et des illustrations
INTRODUCTION
Avant-propos
1/ Généralités sur le syndrome d’apnée-hypopnée obstructives du sommeil
2/ Epidémiologie du SAHOS
3/ La maison de santé pluridisciplinaire de Ducos en Martinique
4/ Justification de l’étude
MATERIEL ET METHODES
1/ Objectifs de l’étude
2/ Type de l’étude
3/ Population étudiée
4/ Critères d’inclusion et de non inclusion
5/ Critères de jugement
6/ Recueil de données
7/ Analyse des données
8/ Aspects éthiques
RESULTATS
1/ Description de la population de l’étude
2/ Evaluation de l’effectivité du programme.
12
3/ Evaluation de l’efficacité du programme.
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
SERMENT D’HIPPOCRATE
AUTORISATION D’IMPRIMATUR
13
LISTE DES ABBREVIATIONS
ALD : Affection de longue durée
AVC : Accident vasculaire cérébral
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
CGSS : Caisse Générale de Sécurité Sociale
CHUM : Centre hospitalier universitaire de la Martinique
ESPS : Enquête santé et protection sociale
ENTRED : Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques traitées
HTA : Hypertension artérielle
HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
HPST : Hôpital Patients Santé Territoire
HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
IAH : Index apnée hypopnée
IMC : Indice de masse corporelle
Insee : Institut national de la statistique et des études économiques
MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle mmHg :
millimètres de mercure
MSP : Maison de santé pluridisciplinaire
OAM : Orthèse d’avancée mandibulaire
PPC : Pression positive continue
SAHOS : syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
VAS : Voies aériennes supérieures
14
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Les facteurs de risque cardiovasculaire chez les hommes et les femmes
Tableau 2. Les complications cardiovasculaires chez les hommes et les femmes
Tableau 3. Les traitements chez les hommes et les femmes
Tableau 4. Degrés de sévérité du SAHOS en fonction du sexe.
Tableau 5. Les symptômes selon le degré de sévérité du SAHOS.
Tableau 6. Relation SAHOS et hypertension artérielle
Tableau 7. Relation SAHOS et diabète
15
TABLES DES FIGURES
Figure 1. Diagramme d’inclusion
Figure 2. Classe d’âge des patients selon le sexe
Figure 3. Les motifs cliniques de dépistage du SAHOS
Figure 4. Prévalence des facteurs de risque dans la population de l’étude
Figure 5. Proportion de polygraphies ventilatoires par an d’octobre 2009 à juillet 2014
16
LISTE DES PHOTOGRAPHIES ET ILLUSTRATIONS
1. Affiche de prévention du syndrome d’apnées du sommeil de RESPIRONICS PHILIPS
(source: photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos).
2. Kit patient de polygraphie ventilatoire STARDUST
(source: photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos).
3. Schéma des voies aériennes supérieures en situation normale et lors d’une apnée
(Source : http://www.apneesante.com/whatisapnea.html)
4. Anatomie du pharynx
(source : http://www.drugs.com/health-guide/throat-cancer-larynx-and-pharynx.html)
5. Scanner avec coupe passant par le pharynx chez un sujet sain et chez un sujet porteur
de SAHOS (source : http://jap.physiology.org/content/99/6/2440)
6. Appareil de pression positive continue avec masque nasal et humidificateur (source:
photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos).
7. La façade de la maison de santé pluridisciplinaire de Ducos en Martinique
(source: photographie du Docteur Franck MASSE).
8. La carte de la Martinique
(Source: http://fr.weather-forecast.com/locations/Ducos)
17
INTRODUCTION
Le SAHOS est le plus fréquent des troubles respiratoires du sommeil. Cette pathologie
chronique a une forte prévalence variant entre 3 à 7% chez les hommes et de 2 à 5% chez les
femmes. Pour autant, elle est fréquemment sous-diagnostiquée par les médecins généralistes
du fait des symptômes assez banaux, d’un manque d’information sur le diagnostic et la prise
en charge de cette pathologie (1).
Ainsi deux thèses récentes réalisées en médecine générale en 2010 font état de ce manque
d’information chez les médecins généralistes : 25% d’entre eux sont capables de définir le
SAHOS et moins de 10% savent ce qu’est l’index d’apnée-hypopnée. (2,3). En cas de
suspicion clinique d’un SAHOS, le patient est adressé à un spécialiste du sommeil à savoir le
pneumologue (84%), le neurologue (15%) et rarement à l’ORL (1%). Concernant le
traitement du SAHOS, 71 % des MG ne connaissent pas le principe de la PPC et ils sont 9% à
en surveiller l’observance. Cependant, il existe une amélioration des réponses par rapport à
l'étude publiée en 2002 avec notamment 67 % des médecins interrogés qui citent plus de 2
complications du SAHOS (versus 33 %) et seulement 13 % d'entre eux qui ne citent aucunes
complications (versus 50 %). Ceci est notamment vrai chez les praticiens les plus jeunes,
soulignant le rôle de la formation universitaire (1,4).
Bien que de mieux en mieux connu des professionnels de santé et de la population, le SAHOS
reste un réel problème de santé publique et est un facteur important de maladies cardio
vasculaire et métaboliques. Au vu de l’épidémie croissante de l’obésité, facteur de risque le
plus important du SAHOS, sa prévalence ne peut qu’augmenter (5). De nombreuses études se
sont attachées à définir les sujets à risque de développer cette maladie en population générale.
35,8% de la population aux Etats-Unis auraient un risque élevé de souffrir d’un SAHOS
contre 26,3% en Europe (6). Dans l’étude ESPS, 18,5% des adultes de plus de 16 ans ayant
des troubles du sommeil ont un score d’Epworth supérieur à 10 (7). Dans l’étude ENTRED
2007, 16,3% des patients diabétiques en France présentent des symptômes évocateurs de
SAHOS et parmi eux seuls 28% ont bénéficié d’un enregistrement du sommeil (7).
Dans la dernière recommandation pour la prise en charge de l’HTA résistante en 2014, il est
recommandé de rechercher un SAHOS en cas de bonne observance thérapeutique et en
l’absence de facteur favorisant une résistance. Pour cela, il est conseillé d’adresser le patient à
un spécialiste (8).
18
Dans ce contexte, le programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS en soins primaires
dans le cadre d’une maison de santé pluridisciplinaire décrit dans cette thèse pourrait être un
début de réponse aux possibilités de prise en charge du SAHOS en médecine générale.
(Source : photographie prise par PLACIDE Lénaïc à la MSP de Ducos)
19
1/ Généralités sur le syndrome d’apnées obstructives du sommeil
Le SAHOS se caractérise par la survenue d’épisodes anormalement fréquents
d’interruptions de la ventilation (apnées) ou de réductions significatives de la ventilation
(hypopnées) entraînant une hypoxémie. Il est dû à un collapsus pharyngé pendant le sommeil,
causant ronflements, réveils fréquents et autres symptômes parfois invalidants (5).
Le SAHOS est décrit à partir de 5 évènements ou plus d’apnées et/ou d’hypopnées par heure
de sommeil associé à au moins 3 symptômes ou à partir de 15 évènements ou plus d’apnées
et/ou hypopnées par heure de sommeil même sans symptômes (5).
La ventilation nasale par pression positive continue est considérée comme le traitement de
référence du SAHOS. Les orthèses d’avancée mandibulaire peuvent être proposées à certains
patients en deuxième intention après refus ou intolérance de la PPC (9).
1.1/ Définition du SAHOS
Dans les recommandations pour la pratique clinique, le SAHOS est défini à partir
des critères de l’American Academy of Sleep Medicine par la présence des critères A ou B
et C (10):
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs ;
B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs :
• ronflements sévères et quotidiens,
• sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil,
• sommeil non réparateur,
• fatigue diurne,
• difficultés de concentration,
• nycturie (plus d’une miction par nuit) ;
C. Critère polysomnographique ou polygraphique :
5 apnées + hypopnées par heure de sommeil (index d’apnées hypopnées [IAH] ≥ 5)
20
La sévérité du SAHOS prend en compte 2 composantes : l’IAH et l’importance de la
somnolence diurne après exclusion des autres étiologies (10).
Pour l’IAH :
•
Léger : entre 5 et 15 événements par heure ;
•
Modéré : entre 15 à 30 événements par heure ;
•
Sévère : plus de 30 événements par heure.
Concernant la somnolence diurne :
•
Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de
répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des
activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une
voiture) ;
•
Modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une
répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant
des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion) ;
•
Sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de
façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de
la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).
1.2/ Définition des évènements respiratoires anormaux
➢ Evènements (10)
Plusieurs évènements respiratoires sont anormaux dans le SAHOS. Ils sont détectés au cours
de la polygraphie :
-
Apnée centrale : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec
absence d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.
-
Apnée obstructive : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes
avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.
21
-
Apnée mixte : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes.
L’apnée débute comme une apnée centrale, mais se termine avec des efforts
ventilatoires.
-
Hypopnée : Il n’existe pas de consensus pour la définition des hypopnées. Ces
événements doivent avoir une durée d’au moins 10 secondes et répondre à l’une ou
l’autre des propositions suivantes :
–
diminution d’au moins 50 % d’un signal de débit validé par rapport au niveau de
base ; ou
–
diminution inférieure à 50 % ou aspect de plateau inspiratoire associé à une
désaturation transcutanée d’au moins 3 % et/ou à un micro-éveil.
Le niveau de base est déterminé par l’amplitude moyenne de la respiration stable dans
les 2 minutes précédant le début de l’événement ; ou l’amplitude moyenne des 3
cycles les plus amples au cours des 2 minutes précédant le début de l’événement chez
les sujets n’ayant pas une respiration stable.
➢ Index
Cela correspond au nombre d’évènements par heure :
-
IAH : index apnées hypopnées
-
IAH total : nombre d’apnées-hypopnées rapportées au temps total de sommeil
-
IAH dorsal : moyenne d’IAH sur le temps de sommeil en position dorsale
-
IAH non dorsal : moyenne d’IAH sur le temps de sommeil en position non dorsale
-
Index des indicateurs de ronflements : nombre d’évènements « ronflement » par heure
-
Index de désaturation : nombre de désaturations (< 95% en air ambiant) par heure
22
➢ Distribution de l’oxymétrie
La distribution de l’oxymétrie nocturne est représentée par trois données: la désaturation
maximale, la moyenne des désaturations et le nombre d’épisodes de durée supérieure à 5
minutes avec une saturation inférieure à 88%.
1.2/ Symptômes du SAHOS
Les signes cliniques évocateurs de SAHOS sont les suivants (10):
•
Si le ronflement est quasi constant, c’est aussi un symptôme banal retrouvé chez de
nombreux sujets n’ayant pas de troubles respiratoires nocturnes. On le prend en
compte en cas de survenue quotidienne et/ou d’intensité majeure.
23
•
La somnolence diurne excessive dépend des habitudes de sommeil, mais est d’autant
plus sévère que l’IAH est élevé. Elle est présente chez un patient sur deux. Elle est
appréciée par le score d’Epworth. Malgré le peu de corrélation entre le score
d’Epworth et l’IAH, c’est le meilleur test pour connaitre la perception qu’a le patient
de sa somnolence.
•
Les apnées constatées sont un signe fréquent et ont une bonne valeur prédictive
positive.
24
1.3/Physiopathologie
Le pharynx humain est un carrefour de plusieurs tissus, muscles, os et fonctions. Des
facteurs anatomiques ainsi que le collapsus pharyngé prédisposent à l’obstruction des VAS.
La pression intra thoracique négative, les tissus mous et les structures osseuses augmentant la
pression des tissus extra luminaux prédisposent le pharynx à s’obstruer. D’autre part,
l’activité contractile phasique des muscles dilatateurs du pharynx contribue au maintien de la
perméabilité pharyngée [8].
Un déséquilibre entre ces différentes composantes est responsable d’une obstruction des VAS
chez les patients ayant un trouble respiratoire du sommeil.
(Source : http://www.apneesante.com/whatisapnea.html)
•
Facteurs anatomiques :
L’apnée ou l’hypopnée obstructive arrivent du fait du collapsus complet ou partiel du pharynx
durant le sommeil.
Le pharynx possède 3 segments (cf. illustration) :
•
Le nasopharynx
•
L’oropharynx comprenant deux segments
•
L’hypo pharynx
25
(Source : http://www.drugs.com/health-guide/throat-cancer-larynx-and-pharynx.html)
L’obstruction commence à la fin de l’expiration ou au début de l’inspiration, généralement au
niveau de l’oropharynx (56-75 % des patients) puis s’étend à la base de la langue et à l’hypo
pharynx. L’ouverture des VAS à la fin de l’apnée intervient généralement lors de
l’inspiration, brutalement chez 50 % des patients (11).
La lumière pharyngée chez les patients ayant un SAHOS est plutôt circulaire et de diamètre
réduit du fait du déplacement médial des parois pharyngées latérales (B) contrairement aux
sujets normaux qui est plutôt de forme elliptique (A)
IRM avec coupes transversales du pharynx (Source : http://jap.physiology.org/content/99/6/2440)
26
Le SAHOS est fréquemment associé à des altérations anatomiques des VAS qui diminuent la
taille du pharynx. Les plus fréquentes sont les végétations adénoïdes, l’hypertrophie linguale
et/ou amygdalienne, le rétrognatisme, l’hypoplasie de l’os maxillaire ou de la mandibule, le
déplacement de l’os hyoïde, l’allongement du pharynx, l’obstruction nasale du fait d’une
déviation de la cloison nasale ou d’une rhinite chronique.
L’obésité peut entrainer une augmentation du diamètre du cou et l’accumulation de graisses
dans les tissus péri pharyngés ; de plus l’obésité peut entrainer une réduction de volume
pulmonaire et un collapsus pharyngé plus important
Collapsus pharyngé
En plus des mécanismes de collapsus secondaires à des particularités anatomiques, l’activité
altérée du muscle dilatateur du pharynx au cours du sommeil joue un rôle critique dans
l’obstruction pharyngée (5). Plus la compliance des parois pharyngées est grande, plus le
risque de survenue de SAHOS est grand par rapport aux sujets sains. Cela associé à l’obésité
et aux anomalies craniofaciales entraine un collapsus sévère (11).
Il est important de souligner que ces phénomènes se produisent uniquement au cours du
sommeil.
Il existe deux principaux muscles dilatateurs du pharynx, le génioglosse possédant une
activité phasique lors de l’inspiration et responsable de la protusion de la langue et le tenseur
du palais, muscle plutôt tonique au cours du cycle respiratoire. Le génioglosse joue un rôle
certain dans le maintien de la perméabilité des VAS. Chez les patients ayant un SAHOS, il y
a une forte diminution de l’activité du génioglosse, prédisposant à un collapsus pharyngé.
L’activité des muscles dilatateurs des VAS est sous le contrôle de réflexes médiés par des
mécanorécepteurs locaux. Ainsi, une pression négative dans les VAS entraine une
augmentation de l’activité du génioglosse et des autres muscles dilatateurs. Chez les patients
apnéiques, il existe une inflammation intramusculaire du fait des microtraumatismes répétés
dûs aux ronflements. Cela entraine une dysfonction contractile des muscles dilatateurs du
pharynx (11).
27
1.4/ Facteurs de risque
Plusieurs facteurs sont associés à l’apparition ou à l’aggravation d’un SAHOS. Les patients
apnéiques sont plus fréquemment des hommes, obèses, âgés de plus de 65 ans.
L’obésité
L’obésité est le facteur de risque le plus important de développer un SAHOS. Une prise de
poids de 10 % augmente le risque de développer un SAHOS de six fois (5). Dans la Sleep
Hearth Health Study, pour un IAH entre 5 et 15/h, 41% des patients sont obèses. Cette
proportion augmente à 61% quand le SAHOS est sévère avec un IAH supérieur à 30/h (10).
L’obésité androïde, avec une distribution des graisses prédominant au niveau abdominal, de la
partie supérieure du corps et au niveau du cou est liée de façon forte au SAHOS.
Les hommes obèses sont plus à risque de développer un SAHOS que les femmes obèses du
fait d’une distribution graisseuse moins importante au niveau du cou chez les femmes. (11)
Le sexe
La fréquence du SAHOS est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, 4% vs 2% en
population générale (10). Les femmes sont plus protégées du risque de survenue de SAHOS,
en partie car leurs voies aériennes supérieures sont moins malléables que celles des hommes
pour un même IMC (11). La différence dans la prévalence s’estompe après la ménopause.
L’âge
Le risque de SAHOS augmente avec l’âge. La prévalence de SAHOS est deux à trois fois
plus importante chez les patients âgés de plus de 65 ans (5).
28
La ménopause
Du fait du plus grand nombre de SAHOS en post ménopause, des faibles niveaux de
progestérone et d’œstrogène et un niveau élevé de testostérone ont été impliqués dans la
pathogénie du SAHOS. La progestérone est un stimulant respiratoire et protège contre le
SAHOS. Au contraire, la testostérone contribue au dépôt graisseux au niveau du cou et ainsi
au développement de SAHOS. Mais le rôle des hormones sexuelles dans le SAHOS n’est pas
clair (11).
L’ethnie
Pour un même degré de sévérité donné, les Asiatiques ont des mandibules plus courtes, des
dimensions faciales plus petites et un IMC plus faible que les Caucasiens. Chez les
afroaméricains, une augmentation du voile du palais et une augmentation de la surface de la
langue jouent un rôle plus important dans le développement du SAHOS (11).
Les Afro-Américains sont plus souvent atteints de SAHOS et à un plus jeune âge que les
caucasiens (5).
29
1.5/Comorbidités associées
Comorbidités respiratoires (10)
BPCO et overlap syndrome
-
L’association SAHOS et BPCO se caractérise par un déficit ventilatoire obstructif parfois
associé à un déficit restrictif en cas d’obésité. L’association d’une BPCO à un SAHOS
favorise la survenue d’une hypoxémie chronique. La désaturation nocturne est beaucoup plus
prononcée chez les patients avec un « overlap syndrome » comparée à des patients n’ayant
qu’un SAHOS ou une BPCO isolés.
-
Syndrome obésité hypoventilation
Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est défini par une hypoventilation alvéolaire
chronique chez un patient obèse, ne présentant pas d’affection respiratoire associée
susceptible d’expliquer les anomalies des gaz du sang
Comorbidités cardio-vasculaires (5)
-
L’hypertension artérielle
Près de la moitié des patients ayant un SAHOS ont également une HTA. Il existe une
relation linéaire entre le degré de sévérité du SAHOS et la prévalence de l’HTA. Les
effets délétères du SAHOS sur l’HTA apparaissent surtout chez les patients d’âge moyen
par rapport aux patients plus âgés ; cela entraine notamment une augmentation de pression
artérielle systolique. De plus, le SAHOS est souvent associé à une HTA résistante aux
traitements ainsi qu’une HTA non dipper, c’est à dire l’absence de baisse nocturne de la
tension artérielle. Une prévalence de 64% de SAHOS a été retrouvée chez les patients
hypertendus résistants aux traitements en Europe.
-
L’hypertension artérielle pulmonaire
Le SAHOS est aussi associé à l’HTAP. Il fait partie des causes d’HTAP secondaires. La
prévalence d’HTAP chez les patients apnéiques va de 17 à 42%.
30
Comorbidités métaboliques (10)
-
Le syndrome métabolique
Le SAHOS indépendamment de l’IMC est un facteur d’augmentation de la graisse
abdominale. De plus, il est un facteur de risque indépendant de survenue d’HTA. Enfin il
existe une relation indépendante entre SAHOS et anomalies du métabolisme glucidique. La
sévérité des désaturations nocturnes est significativement associée à l’existence d’une
insulino résistance.
-
Le diabète
Le SAHOS est fréquent au cours du diabète de type 2. En population générale,
14,7 % des sujets ayant un IAH > 15/h ont un diabète de type 2 contre 2,8 % chez ceux dont
l’IAH est inférieur à 5. Le risque relatif de développer un diabète de type 2 dans les quatre
ans est de 1,62 lorsque l’on compare les sujets avec un IAH supérieur à 15 par rapport à ceux
présentant initialement un IAH > 5, ceci après ajustement pour l’âge, le sexe et l’index de
masse corporelle. La pression positive pourrait avoir une influence positive sur le contrôle
glycémique des patients diabétiques par ailleurs porteurs d’un syndrome d’apnées du
sommeil.
31
1.6/Complications du SAHOS (6)
Il existe une association reconnue entre le SAHOS et les maladies cardio et
neurovasculaires. Plusieurs facteurs de risque du SAHOS, tels que l’obésité, l’âge et le sexe
masculin sont aussi des facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, le SAHOS est associé à
d’autres facteurs de risque cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle et le diabète. Le
SAHOS est associé de façon indépendante aux maladies, même en l’absence de facteurs de
risque cardiovasculaires.
Le SAHOS peut jouer un rôle dans la progression de l’athérosclérose. En effet, les hypoxies
intermittentes sont associées à un mécanisme plus important de développement de plaques
d’athérome. De plus, les hypoxémies nocturnes associées aux phénomènes obstructifs
peuvent être à l’origine de réponses physiopathologiques pouvant entrainer des évènements
cardiaques nocturnes. Les liens entre SAHOS et complications cardiovasculaires n’ont pas
encore été bien démontrés.
- L’insuffisance cardiaque
Le SAHOS peut entrainer des altérations de fonctionnement du ventricule gauche, en
augmentant les pressions artérielles systoliques. Cette altération est notamment marquée par
une hausse de pression artérielle systolique nocturne. Plusieurs études ont montré une
association entre SAHOS et ischémie myocardique, notamment chez les hommes de moins de
70 ans.
- L’arythmie cardiaque
Le risque de développer une fibrillation auriculaire est quatre fois plus important chez les
patients porteurs de SAHOS. D’autres arythmies cardiaques telles que les tachycardies ou
fibrillations ventriculaires, les extrasystoles ventriculaires et les bradypnées ont été décrites.
- Les accidents vasculaires cérébraux
Le SAHOS est un facteur de risque d’AVC et inversement la survenue d’un AVC est un
facteur de risque de développement d’un SAHOS. Les associations entre SAHOS,
hypertension, athérosclérose et fibrillation auriculaire jouent un rôle certain dans le
développement des maladies cérébro vasculaires.
32
1.7/Diagnostic
L’évaluation initiale du patient doit être réalisée par un praticien, généraliste ou spécialiste
formé à la pathologie du sommeil. L’objectif est d’apprécier les éléments suivants :
-
La présence et/ou la fréquence de survenue des principaux signes évocateurs de
SAHOS permettant de déterminer la probabilité clinique de SAHOS
-
La présence de signes évocateurs d’autres troubles du sommeil (diagnostics
différentiels ou diagnostics associés)
-
La présence de comorbidités respiratoires, cardiovasculaires et/ou métaboliques
-
La priorité d’accès à l’enregistrement diagnostique en fonction de la sévérité de la
somnolence diurne, de la présence de comorbidités cardiovasculaires et/ou
respiratoires et du risque professionnel en termes de sécurité.
L’utilisation d’un questionnaire systématisé, tel le test d’Epworth pour l’évaluation clinique
initiale du patient est recommandée. (10)
Le principe de l’évaluation combinée :
➢ Manifestations cliniques
L’interrogatoire du patient doit s’attacher à chercher les symptômes diurnes et nocturnes
éprouvés par le patient. Si possible, l’interrogatoire du partenaire peut apporter des éléments
importants concernant le sommeil du patient.
Le SAHOS doit être suspecté chez tout patient ayant une hypertension artérielle systolique ou
pulmonaire, un syndrome métabolique, une insuffisance cardiaque, une arythmie cardiaque
ou une complication cérébro vasculaire.
La sévérité de la somnolence diurne peut être évaluée en utilisant l’échelle d’Epworth
(annexe n°1). Ce questionnaire mesure le risque de s’endormir dans des situations de la vie
quotidienne (5).
33
➢ Etude objective du sommeil
Une étude objective du sommeil est nécessaire pour confirmer la suspicion clinique de
SAHOS, déterminer son degré de sévérité et aider au choix thérapeutique. Plusieurs méthodes
sont utilisables mais la polysomnographie reste la méthode de référence.
•
La Polysomnographie
Au cours de la polysomnographie, des données sont mesurées et enregistrées pendant que le
patient dort : la saturation en oxygène, l’électroencéphalogramme, l’électro oculogramme,
l’électrocardiogramme, les flux nasal et oral et les mouvements thoraciques et des membres
inférieures. Cela nécessite de passer une nuit en milieu médical spécialisé. Le tarif d’une
polysomnographie, codé AMQP011 ou AMQP013 varie de 132,62 euros à 214,27 euros, sans
compter la nuit d’hospitalisation (12).
•
La Polygraphie ventilatoire
Au cours de la polygraphie ventilatoire, au moins quatre données sont mesurées pendant le
sommeil : la saturation en oxygène, les débits aériens naso-buccaux, les mouvements
thoraciques et la fréquence cardiaque. Cet examen peut être réalisé à domicile. Le tarif d’une
polygraphie ventilatoire, codé GLQP007 dans la classification commune des actes médicaux
est de 145,90 euros (12).
•
L’oxymétrie nocturne
C’est l’enregistrement d’un seul signal respiratoire à savoir la saturation en oxygène au cours
du sommeil. Il peut être réalisé à domicile. Cet acte, codé GLQP005 n’a aucun tarif affiché
sur la CCAM.
Pour chaque évènement est noté la durée moyenne et la durée maximale de chaque évènement
(en secondes), le nombre total d’évènements, le nombre d’évènements en position dorsale et
en position non dorsale. On ne peut se fier totalement à l’analyse automatique faite par le
logiciel ; un médecin formé à la lecture des enregistrements du sommeil doit apporter son
analyse.
34
En Martinique, il existe 18 médecins qui proposent l’un des types d’enregistrements
du sommeil : 6 médecins généralistes dont 3 à la MSP, 5 pneumologues dont 1 en clinique
privée, 3 orl et 4 cardiologues. La MSP représente 17,6% de l’offre de soins en secteur
libéral.
Il n’y a plus d’enregistrement au CHUM depuis la fusion des centres hospitaliers
périphériques et du CHU en 2013.
1.8/Thérapeutique
Plusieurs options thérapeutiques sont possibles pour la prise en charge du SAHOS. Certaines
sont complémentaires et permettent un meilleur contrôle de l’IAH.
1.8.1/Approches médicales
➢ La pression positive continue
Elle représente le traitement de choix pour la majorité des patients ayant un SAHOS sévère. Il
a été démontré que l’utilisation de la PPC permet une diminution des symptômes diurnes et
nocturnes, une baisse de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire et des séquelles
neurocognitives. Le principal problème est sa tolérance.
Il est recommandé de mettre en place un traitement par PPC chez les patients qui ont un
IAH>30/h, chez les patients qui ont une comorbidité cardiovasculaire grave (HTA résistante,
fibrillation auriculaire, AVC, IDM) et un IAH <30/heure même sans symptôme diurne et
chez les patients qui ont un IAH < 30/heure mais avec une somnolence diurne excessive sans
autre étiologie retrouvée. L’âge ne doit pas intervenir dans la décision thérapeutique (10,13).
Les documents nécessaires pour la prescription d’un appareillage par pression positive
continue sont une demande d’entente préalable et un certificat médical associé au rapport de
polygraphie attestant que le patient a un SAHOS sévère (14).
Le traitement par PPC est pris en charge à 100% par l’assurance maladie si l’indication de
PPC est vérifiée et si le patient est observant, c’est-à-dire qu’il utilise la PPC minimum
3h/nuit toutes les nuits. En effet, une utilisation inférieure à 3 heures n’apporte aucun
bénéfice dans le traitement du SAHOS(10,15).
35
La PPC est proposée aux patients en location, en respectant des règles et forfaits mis en place
par la HAS (9). Ils peuvent aussi acheter l’appareil de PPC, ce qui est rare.
Un appareil de PPC est composé d’un masque nasal, nasobuccal ou facial, d’une machine de
pression positive continue avec un branchement reliant la machine au masque et d’un
humidificateur. L’appareil enregistre l’IAH au cours du sommeil. Ainsi des rapports
d’observance peuvent être fournis au médecin prescripteur qui s’assure de la bonne utilisation
de l’appareil par son patient.
Le suivi du patient se fait par le prestataire et par le médecin prescripteur. Le prestataire suit
le patient à l’instauration du traitement, puis tous les 3 mois la première année puis
annuellement. Le médecin revoit le patient à 6 mois puis une fois par an pour le
renouvellement de la PPC.
(Source : photographie prise par Lénaïc PLACIDE à la MSP de Ducos)
Il existe 7 prestataires de service qui proposent la PPC en location ou en achat sur l’île de la
Martinique.
36
➢ L’orthèse d’avancée mandibulaire
C’est une alternative au traitement par PPC chez les patients ayant des symptômes peu
sévères ou ne supportant pas la PPC. Sa mise en place nécessite l’avis du spécialiste du
sommeil et d’un ORL. Elle est indiquée en deuxième intention dans toutes les indications de
PPC en cas de refus ou d’intolérance de la PPC ; elle est indiquée en 1ère intention si l’IAH est
compris en 15 et 30/h et en l’absence de maladie cardiovasculaire grave (13).
L’orthèse se présente comme un appareil dentaire, généralement en deux parties ajustées
l’une sur le maxillaire supérieur, l’autre sur le maxillaire inférieur. Un système de petit levier
relie l’une à l’autre les orthèses avec pour objectif d’avancer la mâchoire inférieure, de telle
sorte que le massif de la langue soit poussé vers l’avant, dégageant le fond de la gorge et
ouvrant les voies aériennes supérieures pour un meilleur passage de l’air.
 Traitement médical
En cas d’inflammation naso-pharyngée, type rhinite chronique, allergique ou non ou du fait
d’un reflux gastro-œsophagien, un traitement d’appoint peut être proposé.
Le traitement des comorbidités et complications cardiovasculaires est capital dans la prise en
charge globale du patient atteint de SAHOS.
Les mesures hygiéno-diététiques telles la perte de poids, une activité physique régulière ainsi
que l’arrêt de l’alcool et des sédatifs sont essentiels en association avec les traitements
suscités.
Le suivi du patient pour s’assurer de son observance et de la tolérance des traitements va de
pair.
37
1.8.2/Approches chirurgicales
Ces techniques chirurgicales sont proposées après avis ORL et en cas de cause ORL curable.
Elles peuvent suffire à éliminer le SAHOS mais sont souvent associées à un traitement par
PPC.
➢ Uvulopharyngopalatoplastie
Réalise un raccourcissement avec mise en tension du voile du palais et plastie d'élargissement
du pharynx.
➢ Ostéotomie d’avancement mandibulaire
Chez les patients présentant un rétrognatisme et un SAHOS sévère qui refusent le traitement
par PPC.
➢ Uvuloplastie
Il s’agit d’une intervention consistant à réséquer la plus grande partie de la luette et à faire des
incisions au niveau du bord libre du palais mou.
38
2/Epidémiologie du SAHOS
2.1/ En Europe (5)
Des études de population suggèrent que 4% des hommes et 2% des femmes âgés de plus de
50 ans souffrent de SAHOS symptomatique. Cependant, le SAHOS est souvent
asymptomatique et la prévalence pourrait être de 20 % dans la population d’âge moyen. Ce
syndrome est sous diagnostiqué.
2.2/ En France (7)
En France, la prévalence des personnes présentant des symptômes évocateurs de SAHOS
(ronflements, somnolence diurne ou apnées constatées) serait de 4,9%. Un SAHOS aurait été
diagnostiqué chez 2,4% d'entre elles (hommes 3,2% et femmes 1,6%). Le taux s'élève à 8,4%
chez les hypertendus, à 10,5% chez les diabétiques et à 11,5% chez les personnes obèses.
Dans cette étude de l’InVS, 2,4% ont déclaré avoir un diagnostic connu de SAHOS.
Près de 530000 patients ont bénéficié d’un traitement par PPC en France en 2013 (13).
2.3/ En Martinique (16), (17)
L’une des premières études sur le SAHOS réalisée en 1998 retrouvait comme profil type du
patient apnéique un homme ou une femme, d’âge moyen 56 ans, hypertendu, tabagique,
diabétique.
La dernière étude sur le SAHOS réalisée en 2014 en Martinique estimait la prévalence du
SAHOS sévère en Martinique de 2,1%. Dans le cabinet de médecine générale où se déroulait
l’étude, le profil-type du patient atteint de SAHOS était une femme, ménopausée, obèse, âgée
de 62 ans en moyenne, présentant des ronflements, une somnolence diurne, une impression de
sommeil non récupérateur et ayant comme complications une HTA et un diabète de type 2.
Les hommes étaient cependant plus sévèrement touchés que les femmes.
39
3/ La maison de santé pluridisciplinaire de Ducos
(Source : photographie prise par Franck MASSE ; « la MSP de Ducos »)
40
La maison de santé pluri
professionnelle de Ducos se
situe à Ducos. Cette commune
de la Martinique possède une
superficie de 37,69 km2 et
compte près de 17500 habitants.
Ducos est limitrophe des
communes du Lamentin, du
François, de Saint-Esprit et de
RivièreSalée. La commune compte 10
médecins généralistes dont 3
exerçant à la MSP.
(Source:
http://fr.weatherforecast.com/locations/Ducos)
3.1/Historique
Depuis le début des années 1990, les problématiques d’aménagement du territoire en
matière de santé inquiètent. En janvier 2005, Xavier Bertrand, alors Ministre de la santé,
annonce un plan de démographie médicale qui prévoit des mesures incitatives afin de
convaincre les médecins libéraux de s’installer dans les « déserts médicaux ».
En février 2008, Roselyne Bachelot, Ministre de la santé, annonce lors des états
généraux de la santé (EGOS), la volonté du gouvernement d’inciter les professionnels de
santé, sans les contraindre, à mieux répartir l’offre de soins sur le territoire. Elle propose ainsi
une aide à la création de 100 MSP via un financement de 50 000 euros par projet. Un cahier
des charges est alors établi par la direction de la sécurité sociale, la direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins et la caisse nationale de l’assurance maladie
des travailleurs salariés pour définir les critères nécessaires à l’attribution de ces aides.
En 2009, l’article de la loi HPST du 21 juillet complète l’article L.6323-3 du code de
la santé publique: « Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une
maison de santé élaborent un projet de santé, témoignant d’un exercice coordonné et
conforme aux orientations des schémas régionaux. Tout membre de la maison de santé adhère
à ce projet de santé. Celui-ci est transmis pour information à l’agence régionale de santé.»
(18)
41
En 2010, à la demande du Ministre de la santé Roselyne Bachelot, un nouveau rapport
mené par M. Juilhard dresse un premier bilan des maisons de santé et appuie la réussite de
tels systèmes. Il rapporte qu’un foisonnement d’initiatives a vu le jour et comptabilise fin
2009 environ 200 structures ayant disposé des fonds du Fond d’Intervention pour la Qualité
des
Soins (FIQS). (19)
Enfin, la proposition de loi du sénateur Jean Pierre Fourcade votée le 10 août 2011 et
modifiant certaines dispositions de la loi HPST, redéfinit juridiquement les termes de «
maisons de santé » et « pôles de santé » en « sociétés interprofessionnelles de soins
ambulatoires » (article 1 titre 4), et éclaircit le cadre d’exercice légal de ces sociétés. (20)
42
3.2/Définition (20)
La définition d’une maison de santé est donnée par l’article L.6323-3 du Code de
santé Publique: « La maison de santé est une personne morale constituée entre professionnels
médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier
recours au sens de l’article L.1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article
L.141112 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation
pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans
le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
Une maison de santé est donc un lieu d’exercice pluri professionnel (au moins 3, dont
2 médecins et un autre professionnel de santé) et coordonné en soins de premier recours. Elle
vise à offrir à la population, sur un lieu unique ou en réseau, autour d’un projet commun, un
ensemble de service de soins, de prévention ou encore d’éducation pour la santé en venant
répondre conjointement aux besoins en santé de la population et aux problématiques
d’exercice des professionnels de santé.
Il existe aujourd’hui plus de 900 maisons et pôles de santé en France. En 2013, 4 MSP
étaient recensées dans les DOM (1 en Guyane, 2 en Martinique et 1 à la Réunion) (21).
Actuellement, il existe 2 maisons de santé pluridisciplinaires et environ 290 cabinets de
médecins généralistes en Martinique. En Martinique la FEMAG (Fédération des Maisons et
pôles de santé aux Antilles-Guyane) a été créée en 2012, afin de promouvoir ces pôles
pluridisciplinaires dans la région.
43
3.4/Cahier des charges
Le Fond d’Intervention pour la Qualité des Soins (FIQCS) a élaboré un cahier des
charges relatif aux MSP en mars 2007. Il indique d’une part que le FIQCS aura compétence
pour financer des projets visant à contribuer au « développement de l’exercice
pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé », et définit d’autre part un
référentiel national ainsi que les conditions d’évaluation et d’éligibilité à des soutiens
financiers pour les MSP.
L’intervention des FIQCS concerne prioritairement les projets dont les objectifs
principaux visent à :
-
répondre aux difficultés que rencontrent les zones rurales ou périurbaines en matière
de démographie médicale,
-
renforcer les modes de pratiques coopératives entre professionnels de santé, entre
médecine de ville et hôpital et de contribuer ainsi à rompre l’isolement des médecins
-
développer l’innovation dans les modes de prise en charge à des fins de meilleure
efficience du système.
Les MSP doivent ainsi s’engager à :
-
participer à la permanence de soins et organiser la continuité des soins,
-
participer à des actions de formation et d’évaluation des pratiques,
-
contractualiser sur des objectifs de qualité de soins et de maîtrise des coûts,
-
respecter les dispositions conventionnelles et réglementaires relatives aux tarifs des
séances de soins,
-
participer à des actions de santé publique locales,
-
adapter une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée des patients qui le
nécessitent,
-
en termes de locaux, respecter les normes et référentiels en vigueur,
-
effectuer un suivi et une évaluation trimestrielles de l’activité et annuelles du budget.
44
4/Justification de l’étude
Le programme de dépistage du syndrome d’apnées du sommeil à la MSP de Ducos
La maison de santé de Ducos est une structure pluri-professionnelle créée en janvier
2011, elle regroupe trois médecins généralistes (Dr NERE, Dr MASSE, Dr DROIN), et des
paramédicaux, soit quatre infirmières diplômées d’état, une diététicienne et un
ergothérapeute. Dès 2009, l’objectif du cabinet libéral (non encore MSP) a été d’améliorer ses
pratiques afin de diminuer le risque cardio-vasculaire des patients. Le nombre de patients
hypertendus, diabétiques, et en surpoids, suivis dans la structure étant impressionnant.
En 2009, le cabinet a mis en place le programme de MAPA et la réalisation d’un
module d’éducation thérapeutique portant sur l’Expérimentation des Nouveaux Modes de
Rémunérations (ENMR), portant sur la pathologie diabétique. Depuis 2012,
d’autres
programmes ont vu le jour : Programme sur le don du sang en lien avec l’EFS, avec
organisation de collectes ; Programme de dépistage de la BPCO par mini-spiromètre ;
programme de dépistage du diabète en lien avec les IDE libérales de Ducos et des environs.
Le cabinet s’est doté de 3 appareils de polygraphies respiratoires pour le dépistage du
SAHOS à partir d’octobre 2009. D’octobre 2009 à juillet 2014, 310 polygraphies respiratoires
ont été réalisées. L’assistante médicale remet au patient lors d’un rendez-vous fixé, l’appareil
de polygraphie et lui explique comment le placer avant de se coucher, comment l’éteindre et
l’allumer. Elle évalue la somnolence diurne du patient à l’aide de l’échelle d’Epworth. Le
patient rentre à domicile avec l’appareil et le ramène le lendemain pour analyse au cabinet.
Quelques jours plus tard, le médecin rappelle les patients pour convenir de la suite de leur
prise en charge en fonction des résultats. En cas d’IAH > 30/h corrélé aux symptômes, avec
ou sans maladie cardiovasculaire grave, un traitement par PPC est proposé. En cas d’IAH
entre 15 et 30/h associé à une symptomatologie importante, un avis auprès de l’ORL et d’un
pneumologue spécialiste du sommeil, faisant des polysomnographies en clinique, était
demandé.
Les objectifs de la mise en place de ce programme étaient d’améliorer la prise en
charge diagnostique du SAHOS en soins primaires ambulatoire, diminuer les délais de cette
prise en charge, diminuer le risque cardiovasculaire global et les complications cardio et
neuro vasculaires en mettant en place rapidement un traitement adéquat et assurer le suivi du
patient traité.
45
MATERIEL ET METHODES
1. Objectifs de l’étude
1.1/ Objectif principal
L’objectif principal de cette étude était de décrire le programme de dépistage et
d’appareillage du SAHOS à la MSP de Ducos.
1.2/ Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires de cette étude étaient:
- d’évaluer la prévalence de SAHOS sévère à la MSP.
- d’évaluer l’apport de l’appareillage par PPC sur l’IAH.
- d’évaluer la relation entre SAHOS et HTA et l’apport de l’appareillage par PPC sur le
contrôle tensionnel.
- d’évaluer la relation entre SAHOS et diabète l’apport de l’appareillage par PPC sur le
contrôle glycémique.
- d’évaluer l’impact de la PPC sur la qualité de vie du patient.
2/ Type d’étude
C’est une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, mono centrique, quantitative
portant sur des données de la MSP de Ducos en Martinique d’octobre 2009 à juillet
2014.
3/ Population cible
La population cible comptait les patients ayant consulté à la MSP de Ducos du 1er octobre
2009 au 31 juillet 2014 pour la réalisation d’une polygraphie ventilatoire.
46
4/ Critères d’inclusion et de non inclusion
4.1/ Critères d’inclusion
Les patients étaient inclus dans l’étude s’ils présentaient les critères d’inclusion suivants:
- consultation à la MSP de Ducos pour une polygraphie ventilatoire du 1er octobre 2009
au 31 juillet 2014.
- durée minimale du temps passé au lit égal ou supérieur à 360 minutes au cours de la
polygraphe ventilatoire quel que soit le résultat de l’IAH. (22)
- durée minimale du temps passé au lit inférieur à 360 minutes si le résultat de l’IAH
est supérieur à 30/h.
4.2/ Critères de non inclusion
Les patients qui présentaient les critères suivants n’étaient pas inclus dans l’étude:
- durée minimale du temps passé au lit inférieur à 360 minutes si l’IAH était inférieur à
30/h.
A noter que pour un patient donné, plusieurs résultats de polygraphie ventilatoire à des
dates différentes pouvaient apparaitre. Les différents résultats ont été inclus dans l’étude
dès que les critères d’inclusion étaient respectés.
5/ Critères de jugement
5.1/ Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était la présence d’un IAH > 30 ou non.
5.2/ Critères de jugement secondaires
Le critère de jugement secondaire était un traitement par appareillage à PPC.
47
6/ Recueil de données
Les données ont été recueillies pour chaque patient inclus de façon rétrospective, à
distance via Team Viewer v9.0 en partie et sur place à la MSP de Ducos au cours de trois
déplacements dédiés en Martinique.
Dans le logiciel de polygraphie ventilatoire STARDUST installé sur les ordinateurs de
la MSP, nous avons collecté sur les rapports de polygraphie d’octobre 2009 à juillet 2014
les données suivantes: l’âge au moment du diagnostic, la date de réalisation de la
polygraphie, le temps passé au lit, l’IAH dorsale, l’IAH non dorsale et l’IAH totale.
Dans le logiciel médical AXILOG, les données sociodémographiques, le motif du
dépistage et la provenance du patient, les antécédents médicaux, les comorbidités et les
complications cardiovasculaires, l’usage de toxiques, les traitements médicamenteux et
non médicamenteux (appareillage par PPC ou utilisation d’OAM après avis du médecin
formé à la lecture de la polygraphie et /ou avis d’un spécialiste) ont été collectés.
Les informations suivantes ont été recueillies avant la polygraphie et minimum 6 mois
après appareillage par PPC chez les patients traités: test d’Epworth, IAH, hémoglobine
glyquée, résultats de MAPA.
Le questionnaire « qualité de vie » (annexe n°2) a été réalisé en grande partie à
l’aide de l’index de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) validé (annexe n°3). Il
permet d’analyser la qualité de sommeil en général ainsi que différentes composantes
du sommeil tel que la durée de sommeil, les troubles de sommeil, la qualité subjective
du sommeil, l’utilisation d’un médicament du sommeil et la mauvaise forme durant la
journée. Seules les réponses aux questions d’autoévaluation comptent pour le score total
final ; il peut aller de 0 (= très bonne qualité de sommeil) à 16 (= mauvaise qualité de
sommeil).
Les patients appareillés à domicile ont été soumis à ce questionnaire grâce à la
participation de deux prestataires de service de l’île d’octobre 2014 à février 2015.
48
Les données concernant le niveau d’éducation et le niveau de revenus ont été recueillies
par la secrétaire de la MSP lors d’appels téléphoniques car ces données n’étaient pas
répertoriées dans les logiciels suscités. Ces données concernaient:
- L’âge d’arrêt de fréquentation d’un établissement d’enseignement.
- Le niveau d'éducation : primaire, collège, lycée, supérieur.
- Le niveau de revenus : patient imposable ou non, allocations familiales ou non.
7/ Analyse des données
Les données recueillies ont été classées dans une base de données anonymisée en utilisant
le logiciel Excel 2013.
L’analyse statistique des données, faite par Lénaïc PLACIDE avec l’aide du Pr NACHER
au cours d’une formation statistique a été réalisée via le logiciel STATA v12.0 et Excel
2013. Les moyennes ont été calculées avec les dérivations standards, les proportions avec
l’intervalle de confiance et les médianes avec les quartiles 25% et 75%.
La prévalence du SAHOS sévère dans notre étude a été calculée en proportion avec
l’intervalle de confiance.
Les tests de chi2 de Pearson et de Fisher ont été utilisés pour comparer des proportions. Le
test de chi2 de tendance linéaire a été utilisé pour rechercher une relation entre variable
ordinale et variable binaire.
Le test t de Student apparié a été utilisé pour comparer des variables quantitatives pour
chaque patient.
Le calcul de l’odds ratio et de la fraction étiologique du risque ont été utilisés pour étudier
la relation entre le SAHOS et l’hypertension artérielle et le diabète.
La différence pour les tests ci-dessus était statistiquement significative pour un seuil de
p < 0,05.
49
8/ Aspects éthiques
Les patients ont été informés du déroulement de l’étude rétrospective au cabinet de médecine
générale et pouvaient à tout moment refuser qu’on utilise leurs données.
Notre base de données a été déclarée à la Commission Nationale de l’Information et des
Libertés (n° CNIL 1863908 v0).
50
RÉSULTATS
1/Description de la population de l’étude
La file active de patients à la MSP en 2014 comptait 6831 patients, ayant consulté au
moins une fois.
Nous avons inclus 245 patients dans notre étude. Il y avait 55,5% de femmes (n=136) et
44,5% d’hommes (n=109). Le sexe ratio femme/homme était de 1,2.
6 femmes et 7 hommes ont eu au moins 2 polygraphies au cours de l’étude. Chaque
polygraphie comptait pour un patient.
310 Polygraphies respiratoires du 1er octobre 2009
au 31 juillet 2014
245 Patients inclus
- durée minimale du temps
passé au lit égal ou supérieur à
360 minutes au cours de la
polygraphie ventilatoire.
- durée minimale du temps
passé au lit inférieur à 360
minutes si l'IAH était supérieur
à 30/h.
136 femmes
109 hommes
Figure 1. Diagramme d’inclusion de l’étude
IAH : index apnée hypopnée
51
 Age moyen
L’âge moyen était de 55,9 ans (+/- 15,4 ans) dans la population. L’âge moyen des
femmes était de 54,2 ans (+/- 16,3 ans) et l’âge moyen des hommes de 57,9 ans (+/13,9 ans).
 Classe d’âge la plus représentée
La catégorie d’âge la plus représentée était la catégorie des 50 – 60 ans (n=64, 26,2%).
Dans cette classe d’âge, les femmes étaient plus nombreuses (n= 33) que les hommes
(n=31). Les hommes étaient plus représentés dans la classe d’âge 60-70 ans (n=32).
Femmes (n=136)
Hommes (n=109)
0-10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
90-100
L'âge au diagnostic (années)
Classe d'âge selon le sexe
Figure 2. Classe d’âge des patients selon le sexe.
Fréquence : proportion de patients par classe d’âge au moment du diagnostic.
52
 Provenance des patients
Parmi les 245 patients de l’étude, 154 (62,8%) étaient suivis de façon régulière à la MSP.
57 (23,3%) étaient adressés pour une polygraphie ventilatoire à la MSP par leur médecin
traitant. Parmi les 34 patients restants, 8 venaient selon une démarche personnelle, 3
étaient adressés par leur prestataire de service, 1 venait de l’EHPAD, 1 était adressé
directement par son diabétologue. Il n’a pas été trouvé de provenance pour 21 patients.
 Caractéristiques de la population : les facteurs de risque cardio-vasculaires
La répartition des facteurs de risque cardio-vasculaires de notre population est représentée
dans le tableau 1. Il n’existait aucune différence significative entre les hommes et les
femmes (selon test de Chi2).
Femmes (n=136)
Hommes (n=109)
Facteurs de risque
cardiovasculaires (n, (%))
Hypertension artérielle
61 (44,8%)
52 (47,4%)
Diabète
26 (19,1%)
26 (23,8%)
Dyslipidémie
18 (18,7%)
22 (26,8%)
2 (1,4%)
2 (1,8%)
Tabagisme actif
Tableau1. Les facteurs de risque cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes
113 patients étaient hypertendus. 81 MAPA avaient été réalisées dans notre population
d’étude. Parmi les 113 patients hypertendus, 60 (53,1%) avaient eu une MAPA à la MSP dans
les six mois précédant la polygraphie respiratoire. 53 MAPA avaient été réalisés sous
traitement antihypertenseur. 27 (23,9%) MAPA décrivaient un profil non dipper chez les
hypertendus. 3 (2,6%) patients présentaient une HTA résistante.
52 patients étaient diabétiques. La médiane des hémoglobines glyquées avant appareillage
était à 7% [6-7.8%].
Le facteur obésité n’a pas été représenté du fait de l’absence d’IMC dans 241 dossiers (soit
98,4%). 4 IMC ont été retrouvés dans les dossiers avant la polygraphie (dont 3 chez des
femmes). La moyenne de ces IMC était à 33,17 (+/- 3,9).
53
Du fait de l’absence d’IMC dans la majorité des cas, nous avons recueilli le poids avant la
polygraphie respiratoire. 89 valeurs ont été recueillies. La médiane était de 82 kilogrammes
[71-97]. La valeur minimale était à 45,5 kilogrammes, la valeur maximale à 170
kilogrammes.
Les tailles des patients n’étaient pas notées dans les dossiers. Il était donc impossible à
posteriori de calculer les IMC pour les 89 patients ayant un poids noté dans le dossier.
48 femmes étaient ménopausées (35,3%).
Les 2 femmes fumeuses étaient à 30 paquets-année. Les 2 hommes fumeurs étaient à 25
paquets-année.
54
 Caractéristiques de la population : les complications cardio-vasculaires
La répartition des complications cardio-vasculaires de notre population d’étude est présentée
dans le tableau 2. Il n’existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes
(selon test de Chi2).
Femmes (n=136)
Hommes (n=109)
Accident vasculaire cérébral
6 (6,2%)
12 (14,8%)
AOMI
4 (4,1%)
3 (3,7%)
Fibrillation auriculaire
4 (4,1%)
2 (2,5%)
Hypertrophie ventriculaire gauche
1(1%)
4 (5%)
Infarctus du myocarde
1 (1%)
3 (3,7%)
Complications cardio-vasculaires
(n (%))
Tableau 2. Les complications cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes AOMI
: artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Chez les hommes :
- ayant fait un AVC : deux ont fait 2 AVC consécutifs et deux ont eu un AVC hémorragique.
- ayant fait un infarctus du myocarde : deux ont fait 2 infarctus successifs.
Quatre hommes dans notre échantillon étaient insuffisants cardiaques chroniques dont
deux avaient une prothèse mitrale.
Un homme était insuffisant rénal chronique terminal dialysé.
Deux hommes étaient insuffisants respiratoires chroniques de type mixte.
Chez les femmes :
Une femme était insuffisante respiratoire chronique, d’origine non déterminée.
Une femme était insuffisante rénale chronique non dialysée.
55
 Caractéristiques de la population : les traitements
Les traitements pris par les patients de notre échantillon sont représentés dans le tableau
3. Il n’existe aucune différence significative entre les hommes et les femmes (selon test
du Chi2).
Femmes (n=136)
Hommes (n=109)
Antihypertenseurs
57 (41,9%)
42 (38,5%)
Antidiabétiques oraux
22 (16,2%)
18 (16,5%)
Statine
22 (16,2%)
18 (16,5%)
Antiagrégants plaquettaires
13 (9,6%)
15 (13,8%)
Insuline
3 (2,2%)
4 (3,7%)
Traitements (n (%))
Tableau 3. Les traitements chez les hommes et les femmes
Une femme et quatre hommes étaient sous anti-vitamine K. Deux des cinq avaient une
fibrillation auriculaire.
87,6% (n=99) des patients hypertendus prenaient un traitement anti hypertenseur.
Parmi ces 99 patients, 43 (43,4%) prenaient un antihypertenseur, 36 (36,3%) en prenaient
deux, 18 (18,1%) en prenaient trois et 2 patients (2%) prenaient quatre antihypertenseurs.
Huit patients ne prenaient pas de traitement antihypertenseur alors qu’ils étaient hypertendus.
Aucune donnée sur le traitement antihypertenseur n’a été retrouvée pour les six autres
patients hypertendus restants.
Parmi les 51 patients diabétiques dans notre échantillon, 39 (76,5%) étaient traités
par antidiabétiques oraux. 5 patients traités par antidiabétiques oraux étaient également
insulino requérants. 2 patients diabétiques n’étaient traités que par insuline et pour 5 patients
diabétiques, aucun traitement n’a été retrouvé dans les dossiers.
56
 Niveau de scolarisation
81 patients ont été contactés par téléphone pour répondre aux questions concernant leur
niveau scolaire et leur niveau de revenus. Ces données n’étaient pas inscrites dans les dossiers
médicaux informatiques.
Parmi les 37 patients qui ont répondu au téléphone :
4 ont refusé de répondre au questionnaire.
2 étaient hospitalisés.
6 numéros étaient non attribués.
Le taux de réponse était de 38,3%.
L’âge moyen d’arrêt de scolarisation était de 16,5 ans (+/- 2,8ans) ; le minimum étant de
13 ans, le maximum de 28 ans.
Concernant le niveau d’éducation
- Niveau primaire : 13 patients
- Niveau collège : 8 patients
- Niveau lycée : 9 patients
- Niveau supérieur : 1 patient.
 Niveau de revenus
10 patients déclaraient être imposables et 21 patients déclaraient être non imposables.
31 patients déclaraient ne pas percevoir d’allocations familiales.
 Origine ethnique
29 patients déclaraient être antillo-guyanais. 2 patients étaient métropolitains.
 Principaux motifs de dépistage du SAHOS
Les principaux motifs de dépistage des patients venus faire une polygraphie respiratoire
à la MSP étaient le ronflement nocturne (27 patients, 11%), l’hypertension artérielle non
57
contrôlée sous traitement (25 patients, 10,2%), les patients ayant un SAHOS connu mais
avec un arrêt de traitement par PPC ainsi que les patients ayant une sensation d’étouffement
dans la nuit (16 patients pour chaque motif, 6,5%).
La proportion des motifs de dépistage est représentée dans la figure 3.
Motifs cliniques de dépistage du SAHOS
30
25
20
15
10
5
0
ronflement
HTA non contrôlée
SAHOS connu
étouffement nocturne
HTA non dipper
pollakiurie nocturne
céphalée matinale
post AVC
somnolence au volant
Figure 3. Les motifs cliniques de dépistage du SAHOS.
HTA : hypertension artérielle AVC : accident vasculaire cérébral
SAHOS : syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil
Pour 70 patients, le motif de dépistage n’a pas été retrouvé dans les dossiers médicaux.
De plus, pour les 57 patients adressés par leur médecin traitant ainsi que le patient adressé
par l’EHPAD et le patient adressé par le diabétologue, aucun motif de dépistage n’a été
retrouvé dans les dossiers médicaux.
2/ Evaluation de l’effectivité du programme
Nous avons évalué l’effectivité du programme de dépistage et d’appareillage du SAHOS
selon les modalités de dépistage combiné (dépistage clinique et polygraphie ventilatoire)
et le traitement par PPC.
58
 Dépistage clinique
La recherche de symptômes cardinaux : cf les principaux motifs de dépistage.
Parmi les 245 patients ayant eu une polygraphie ventilatoire à la MSP, 186 ont eu au
préalable un test d’Epworth soit 75,9% de patients.
Parmi les 59 patients n’ayant pas eu de test d’Epworth initialement, 35 étaient suivis à la
MSP, 13 étaient adressés par leur médecin traitant, un patient venait de l’EHPAD et un
autre était adressé par un prestataire. Pour les 9 derniers patients, il n’y avait pas de données
sur leur provenance. La moyenne des scores au test d’Epworth était de 11,5 (+/- 8,8),
sachant que le score est positif dès 9 et indique une somnolence diurne excessive s’il est
supérieur à 14 (annexe n°1).
59

Prévalence des facteurs de risque de SAHOS
La figure 4 représente la proportion de patients ayant un facteur de risque associé à la
survenue d’un SAHOS.
Prévalence des facteurs de risque dans notre population
(n=245)
psychotrope
tabac
orl
ménopause
age > 55 ans
sexe féminin
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Figure 4. Prévalence des facteurs de risque dans la population de l’étude
133 patients avaient plus de 55 ans (54,2%).
136 patients étaient des femmes (55,5%), dont 51 étaient ménopausées soit 20,8%.
4 patients fumaient (1,6%) et un patient prenait un traitement psychotrope (0,4%)
12 patients présentaient des facteurs de risque ORL(4,9%), à savoir l’hypertrophie
amygdalienne (n=1), les végétations adénoïdes (n=1), la macroglossie (n=1), le voile du
palais épais (n=1), le goître plongeant (n=1), la déviation de la cloison nasale (n=1), la
rhinite chronique (n=2), l’hypertrophie des cornets inférieurs (n=1), la flacidité des tissus
mous (n=1), l’uvulo-vélo-pharyngoplastie (n=2).
60

Nombre de polygraphies annuelles
A la MSP: 310 polygraphies ont été réalisées du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014.
Dans notre étude :
D’octobre 2009 à juillet 2014, il y a eu 245 polygraphies ventilatoires
correspondant aux critères d’inclusion soit une moyenne de 40,8 polygraphies par an. La
répartition des polygraphies respiratoires par an est représentée dans la figure 5.
Nombre de polygraphies par an.
120
100
80
60
40
20
0
an 2009
an 2010
an 2011
an 2012
an 2013
an 2014
Figure 5. Proportion de polygraphies ventilatoires par an d’octobre 2009 à juillet 2014.
Les chiffres notés en 2010 ne sont pas représentatifs de l’activité de l’année. En effet suite
à un problème informatique au cabinet, les données des polygraphies de janvier à
septembre 2010 ont été perdues.
Délai de rendez-vous pour une polygraphie
Le délai écoulé entre la prise de rendez-vous et la polygraphie pour les 154 patients
suivis à la MSP a été retrouvé dans 58 dossiers. Le délai médian était de 7 jours [5-14].
61

Le délai avant la polygraphie pour les 7 patients venant selon une démarche
personnelle a été retrouvé dans 3 dossiers et allait de 5 à 15 jours soit un délai moyen
de 10 jours (+/- 5 jours).
Le délai avant la polygraphie pour les 57 patients adressés par leur médecin traitant a
été retrouvé dans 6 dossiers. Le délai moyen était de 4 jours (+/- 1,9 jours).
62
 Résultats des polygraphies respiratoires Trois
valeurs d’IAH ont été recueillies.
Pour l’IAH dorsal :
245 valeurs ont été recueillies. Le minimum était de 0/h et le maximum à 200/h. La
médiane était à 25,8/h [6,8 – 41,7].
Pour l’IAH non dorsal :
243 valeurs ont été recueillies. Le minimum était de 0/h et le maximum à 84/h. La
médiane était à 24,6/h [17,7 – 38,8]. Les 2 valeurs manquantes correspondent aux deux
patients qui ont dormi en position dorsale toute la durée de l’enregistrement de
polygraphie.
Pour l’IAH total :
245 valeurs ont été recueillies. Le minimum était à 1,9/h et le maximum à 85,6/h.
La médiane était à 25,5/h [18,7 – 37,7].
99,1% des patients inclus avaient un SAHOS selon les données de l’IAH total.
Selon la classification du SAHOS, le résultat d’IAH total et la lecture des polygraphies
par un des médecins de la MSP, on comptait dans notre population d’étude :
- 2 patients n’ayant pas de SAHOS (IAH <5/h)
- 34 patients ayant un SAHOS léger (IAH entre 5 et 15/h) -
110 patients ayant un SAHOS modéré (IAH entre 15 et
30/h) - 99 patients ayant un SAHOS sévère (IAH supérieur à
30/h).
63
Le tableau 4 représente la répartition des degrés de sévérité du SAHOS en fonction
du sexe.
Degrés de sévérité du
SAHOS (n(%))
Homme
(n=109)
Femme
(n=136)
OR [IC 95%]
Pas de SAHOS
0(0)
2 (1,4)
0
SAHOS léger
9 (8,2)
25 (18,4)
0,4 [0,2-0,8]
SAHOS modéré
38 (34,8)
72 (52,9)
0,5 [0,3-0,8]
SAHOS sévère
62 (56,8)
37 (27,2)
1,6 [1,1-2,5]
Tableau 4. Degrés de sévérité du SAHOS en fonction du sexe. p=0,0
OR : odds ratio
IC95% : intervalle de confiance à 95%
N= proportion de patients
Selon les données de polygraphie, 40,4% des patients présentait un SAHOS sévère, soit
27,2% des femmes et 56,9% des hommes (p<0,001).
La prévalence de SAHOS sévère dans notre population d’étude était de 40,4% (IC95%
[0,34-0,46]).
La prévalence de SAHOS sévère à la MSP de Ducos était de 1,4%.
La prévalence de SAHOS à la MSP de Ducos, tout degré de sévérité confondu était
de 3,5%.
Parmi les SAHOS sévère, l’IAH moyen était de 42,5 (+/-10,3) chez les femmes et de 46,9
(+/-14,6) chez les hommes (p=0,109). L’âge moyen des patients était de 60 ans (+/-14,9),
soit 59,2 ans (+/-18,1) chez les femmes et 60,5 ans (+/-12,8) chez les hommes (p=0,695).
4 patients de moins de 18 ans avaient un SAHOS.
Le tableau 5 représente la relation entre symptômes cliniques et le degré de
sévérité du SAHOS. Aucune différence significative n’a été trouvée.
Symptômes (n)
SAS
SAS
SAS
Global
p (chi2)
léger
modéré
sévère
Ronflement
1
16
10
27
0,32
64
HTA
3
11
10
24
0,33
Sensation
d’étouffement
1
9
6
16
0,34
Arrêt de traitement
par PPC
0
5
11
16
0,72
HTA non dipper
2
9
4
15
0,09
Asthénie
diurne
1
8
5
14
0,31
Pollakiurie
1
4
5
10
0,56
Céphalée
1
4
3
8
0,34
Non contrôlée
Matinale
Tableau 5. Les symptômes selon le degré de sévérité du SAHOS.
n= proportion de patients
Test de chi2 : significatif si p< 0,05
65
 Résultats des traitements
Appareillage par PPC
71 patients parmi la population de l’étude avaient un traitement par PPC.
67 avaient un IAH > 30/h. 4 patients avaient un IAH entre 15 et 30/h.
Un patient a été appareillé ultérieurement après un contrôle par polysomnographie l’ayant
classé comme un SAHOS sévère.
10 patients avaient déjà un SAHOS connu mais ils avaient arrêté leur traitement par PPC.
9 patients ont refusé d’emblée le traitement par PPC, pour les raisons suivantes :
- « mon voisin a eu une mauvaise
expérience »
- « je veux l’avis de mon cardiologue » « je ne veux pas de ça ».
Parmi ces 9 patients, 3 ont finalement accepté le traitement par PPC.
22 patients ont été perdus de vue ou n’ont pas donné de suite après la demande d’avis orl
1 patient est décédé. 1 patient a bénéficié d’une chirurgie orl.
2 patients ont continué le suivi avec leur médecin traitant.
38 patients étaient observants au moment de l’étude.
•
Orthèse d’avancée mandibulaire
Deux patients avaient un traitement par OAM alors que ce traitement a été proposé à cinq
patients à l’issue de la polygraphie respiratoire.
Ces deux patients avaient un SAHOS modéré (IAH entre 15 et 30/h) et aucune maladie
cardiovasculaire grave.
66
•
Chirurgie ORL
Il a été demandé pour cinquante-sept patients un avis ORL. Quinze ont été perdus de vue.
Six ont été suivis par leur médecin traitant.
Neuf patients ont eu une chirurgie ORL, à type d’amygdalectomie, d’adénoïdectomie,
d’uvulo-vélo-pharyngoplastie, chirurgie des cornets inférieurs, chirurgie de déviation de la
cloison nasale. Seul un patient ayant bénéficié d’une chirurgie ORL a bénéficié en plus
d’un appareillage par PPC.
Quatre patients avaient un SAHOS modéré, quatre autres un SAHOS sévère, un avait un
SAHOS léger.
•
Régles hygiéno-diététiques
Un patient a suivi une hygiène alimentaire stricte. Il a perdu 15 kilogrammes et a pu
arrêter le traitement par PPC.
67
3/ Evaluation de l’efficacité du programme d’appareillage par PPC
 Contrôle de l’IAH sous appareillage par PPC
Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des
SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue.
Sept patients sous appareillage par PPC ont eu un contrôle d’IAH minimum 6 mois après
le début du traitement.
Il existait une différence moyenne d’IAH de 47,3/h (IC95% [29,6-64,9]) entre l’IAH avant
traitement et l’IAH 6 mois après traitement par PPC (p= 0,0005).
 Contrôle de la tension artérielle sous appareillage par PPC
Parmi les 41 patients hypertendus sous appareillage par PPC, trois patients ont eu une
MAPA minimum 6 mois après le début du traitement par PPC. Seul un patient appareillé
avait eu une MAPA avant et une MAPA après appareillage.
- MAPA avant
80 MAPA ont été recueillies avant appareillage par PPC. La médiane des systoles était de
128,5mmHg [118,5-140]. La médiane des diastoles était de 76,5mmHg [72-82]. - MAPA
après
3 MAPA ont été recueillies chez les patients appareillés par PPC depuis au moins 6 mois.
La médiane des systoles était de 127mmHg [125-140mmHg]. La médiane des diastoles
était de 76mmHg [70-82mmHg].
Il existait une différence de -2mmHg entre les résultats de systole avant et après
appareillage et de +2mmHg entre les résultats de diastole avant et après appareillage chez
le seul patient ayant eu un contrôle de MAPA avant et après appareillage.
Concernant les traitements antihypertenseurs pris les patients avant et après appareillage,
la différence moyenne du nombre de comprimés par jour était de 0,07 (IC95% [-0,24 –
0,39]). Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée (p= 0,32).
68
 Relation SAHOS sévère et HTA
45,6% des patients ayant un SAHOS étaient hypertendus et parmi les SAHOS sévère,
51,5% étaient hypertendus.
98,2% des patients hypertendus présentaient un SAHOS et 45,1% un SAHOS sévère.
11,1 % des patients ayant un SAHOS présentaient une HTA non dipper et 4% pour le
SAHOS sévère.
Les 3 patients ayant une HTA résistante avaient un SAHOS, 1 modéré et 2 sévère.
Il existait une relation entre HTA et SAHOS sévère (OR=2,2 - IC95% [1,1-4,4]).
La fraction de risque d’HTA attribuable au SAHOS sévère était de 25,1%.
Les résultats étaient statistiquement significatifs (p=0,01).
Ces résultats sont représentés dans le tableau 6.
.
69
| SAHOS sévère
SAHOS non sévère |
Total
Exposed
-----------------+------------------------+-----------------------HTA
|
51
60
|
111
0.4595
Pas d’HTA
|
20
52
|
72
0.2778
-----------------+------------------------+-----------------------Total
|
71
112
|
|
|
183
0.3880
|
Point estimate
| [95% Conf. Interval]
|------------------------+-----------------------Odds ratio |
Attr. frac. ex. |
Attr. frac. pop |
2.21
|
1.1205
.5475113 | .1075411
4.426129 (exact)
.7740689 (exact)
.2515593 |
+------------------------------------------------chi2(1) =
6.07 Pr>chi2 = 0.0137
Tableau 6. Relation SAHOS et HTA dans notre population.
Exposed : pourcentage des hypertendus ayant un SAHOS sévère et pourcentage de
patients non hypertendus ayant un SAHOS sévère
Point estimate : estimation ponctuelle calculée de l’odds ratio et des mesures d’association
Attr. Frac. Ex : Fraction étiologique du risque attribuable chez les exposés
Attr. Frac. Pop : Fraction étiologique du risque attribuable dans la population Pr>chi2
=p
70
 Contrôle glycémique sous appareillage par PPC
Parmi les 20 patients diabétiques appareillés par PPC, douze ont eu un contrôle de
l’hémoglobine glyquée minimum 6 mois après appareillage.
Sept patients diabétiques ont eu une hémoglobine gyquée avant et après appareillage par
PPC.
La médiane des hémoglobines glyquées après appareillage était de 6,8% [6,4-8%].
Pour chaque patient appareillé, il existait une différence de 0,04% (IC95% [-0,83- 0,92])
non statistiquement significative entre les hémoglobines glyquées avant et après
appareillage (p= 0,45).
 Relation SAHOS sévère et diabète
21,3% patients ayant un SAHOS étaient diabétiques et parmi ceux ayant un SAHOS
sévère, 26,2% étaient diabétiques.
100% des patients diabétiques présentaient un SAHOS et parmi 50% avaient un SAHOS
sévère.
Il existait une relation entre le diabète et le SAHOS (OR=1,7 - IC95% [0,9-3,5]).
La fraction de risque de diabète attribuable au SAHOS sévère était de 21,2%.
Les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs (p= 0,09).
Cela est représenté dans le tableau 7.
71
| SAHOS sévère SAHOS non sévère |
Total
Exposed ----------
-------+------------------------+-----------------------Diabéte |
26
Pas de diabète |
49
26 |
52
0.5000
85 |
134
0.3657
186
0.4032
-----------------+------------------------+-----------------------Total |
75
|
|
111 |
|
Point estimate
| [95% Conf. Interval]
|------------------------+-----------------------Odds ratio |
1.734694
| .8613588
3.484942 (exact)
Attr. frac. ex. |
.4235294
| -.1609563
.7130512 (exact)
Attr. frac. pop |
.2117647
|
+------------------------------------------------chi2(1) = 2.81 Pr>chi2 = 0.0937
Tableau 7. Relation SAHOS et diabète dans la population étudiée
Exposed : pourcentage des diabétiques ayant un SAHOS sévère et pourcentage de patients
non diabétiques ayant un SAHOS sévère
Point estimate : estimation ponctuelle calculée de l’odds ratio et des mesures d’association
Attr. Frac. Ex : Fraction étiologique attribuable chez les exposés
Attr. Frac. Pop : Fraction étiologique attribuable dans la population
Pr>chi2 = p
72
 Relation SAHOS sévère et évènements cardio-vasculaires
Concernant les AVC :
Le risque relatif estimé de faire un AVC chez les patients ayant un SAHOS sévère
dans l’étude était de 2,6 (p=0,06).
Concernant les IDM :
Le risque relatif estimé de faire un IDM chez les patients ayant un SAHOS sévère
était de 0,5 (p=0,55).
Concernant l’AOMI :
Aucun résultat significatif n’a été retrouvé (OR 2,1- p= 0,33).
73
 Impact sur la qualité de vie sous appareillage par PPC (annexes n°2 et 3)
49 patients parmi les 71 patients appareillés ont répondu au questionnaire impact qualité
de vie distribué par les prestataires de service. Le taux de réponse était de 69%.
La moyenne d’âge de ces patients était de 65,3 ans (+/- 12,6ans). Il y avait 26 femmes et
23 hommes.
Le nombre moyen d’années de sommeil avec un appareil à PPC était de 3 ans (+/- 1,5ans).
Le nombre médian d’heure de sommeil effectif par nuit avec un appareil à PPC était de 6
heures [4-7].
Le score global moyen obtenu était de 7,2 /16 (+/-2,9) indiquant une qualité de sommeil
moyenne sous appareillage. Le score global médian était de 7 [6-9]. Le score minimum
était de 1/16, le maximum à 12/16.
Le score moyen de latence de sommeil, correspondant à la question C/a/ était de 1,1 sur un
total de 3 (+/- 1,2), c’est-à-dire qu’au cours du dernier mois en moyenne, les patients
n’avaient pas pu s’endormir en moins de 30 minutes moins d’une fois par semaine.
Le score moyen pour les troubles du sommeil correspondant aux questions C/b à C/e était
de 1,3 sur un total de 3 (+/- 0,8), c’est-à-dire qu’au cours du dernier mois en moyenne, les
patients avaient présentés moins d’une fois par semaine un réveil précoce, une nycturie,
une toux ou un problème de respiration.
Le score moyen pour la qualité subjective du sommeil correspondant à la question D était
de 0,8 sur un total de 3 (+/-0,6), indiquant une assez bonne voire une très bonne qualité du
sommeil évaluée par le patient.
46 patients déclaraient ne prendre aucun traitement pour faciliter le sommeil soit 93,8% ; 2
patients ont déclarés prendre un traitement 3 à 4 fois par semaine (question E).
Un patient éprouvait des difficultés à rester éveillé en conduisant, 7 patients en prenant
leurs repas et 6 au cours d’une activité sociale (question F).
74
Il n’y a eu que 32 réponses à la question G à poser au conjoint. 2 conjoints ont reconnu
que leurs partenaires avaient eu de longues pauses respiratoires pendant leur sommeil 1 à
2 fois par semaine au cours du dernier mois. Pour 20 patients, aucun ronflement n’a été
entendu par leur conjoint au cours du dernier mois.
75
DISCUSSION
Dans cette étude, 245 patients ont été inclus du 1er octobre 2009 au 31 juillet 2014.
La prévalence du SAHOS sévère était de 40,4% dans cette étude.
Dans cette population spécifique, le SAHOS sévère était plus fréquent chez les hommes.
L’âge moyen des sujets affectés était proche de 60 ans dans les deux sexes.
La proportion de patients hypertendus ou diabétiques affectés par un SAHOS sévère était
élevée. Une large part des sujets dépistés était finalement appareillée. L’appareillage était
efficace.
La qualité de sommeil des patients traités par PPC semblait assez bonne.
 Limites de l’étude
Notre étude comporte des limites, notamment celles d’une étude rétrospective.
Notre définition de la population de l’étude peut sembler restrictive et nous aurions
pu par exemple inclure les patients appareillés par PPC suivis à la MSP que leur
polygraphie ventilatoire ait été faite ou non à la MSP. Le choix des patients à inclure dans
l’étude s’est basé sur les recommandations de l’HAS décrivant les critères d’une
polygraphie efficace et pouvant être interprétée (15). L’objectif étant d’évaluer le
programme de dépistage à la MSP, nouveauté en médecine générale ambulatoire, il nous
semblait essentiel de suivre ces règles. Cependant, un biais de sélection a pu interférer
dans l’étude. Les patients inclus n’étaient pas seulement suivis à la MSP mais étaient aussi
adressés par leur médecin traitant ou dans le cadre d’une démarche personnelle. Il nous
semble qu’un potentiel biais de recrutement ne peut pas être écarté. En effet, notre
population d’étude ne peut pas prétendre être représentative de la population
martiniquaise, de par la taille de notre échantillon et sa composition non exhaustive.
Notre étude était rétrospective, mono centrique. Elle ne permet pas d’extrapoler
nos résultats à l’ensemble de la Martinique mais en donne un aperçu. C’est le 1er
programme de dépistage de SAHOS décrit en MSP en Martinique et en France. Aucun
article n’a été retrouvé à ce sujet. Il serait intéressant d’effectuer une étude comparative
entre cabinets libéraux spécialistes-médecins généralistes mais aussi entre cabinet libéraux
et hôpitaux (avant 2013) et d’étudier les différences potentielles entre les différentes
institutions.
76
Les données ont été recueillies à partir des logiciels médicaux installés sur les
ordinateurs de la MSP de Ducos. On note tout de même beaucoup de données manquantes
dans les dossiers, tels l’IMC, le poids, les comptes rendus des avis spécialistes… L’IMC
étant un facteur prédictif du SAHOS, il aurait été opportun de retrouver cette donnée dans
tous les dossiers médicaux (39). Cependant, pour la majorité des données, la recherche
dans les logiciels était aisée et rapide. On souligne ici cet aspect pour rappeler l’intérêt de
ces logiciels qui permettent aux médecins généralistes installés en cabinet libéral de faire
une évaluation de leurs propres pratiques mais aussi de faire de la recherche clinique en
médecine générale.
Des facteurs de confusion peuvent être évoqués dans notre étude. Cependant,
aucune analyse multivariée avec ajustement n’a été faite dans ce travail. Il aurait été
intéressant d’observer si les facteurs décrits dans la littérature, tel l’âge, l’IMC ou le sexe
pouvaient être confondants dans l’étude de la relation entre SAHOS et HTA ou diabète.
Le questionnaire mis en place au cours de l’étude était inspiré d’un questionnaire
validé, mais la démarche méthodologique pour le recueil des données n’était pas claire.
Ainsi, deux méthodes ont été utilisées par chacun des prestataires, une méthode
d’autoévaluation par le patient et une méthode d’hétéro évaluation par l’enquêteur, ce qui
peut expliquer le taux moyen de retour de questionnaire d’une part et l’absence de
réponses à certaines questions d’autre part. Un biais de déclaration peut avoir été présent.
Notre approche était uniquement quantitative. Cependant, des variables qui semblent
importantes au vu du contexte socio-culturel de la Martinique n’ont pas été relevées :
l’origine ethnique, les croyances culturelles et religieuses, l’apport du psychoaffectif …
Nous avons tenté d’évaluer les données socio démographiques dans notre étude mais au vu
du faible taux de réponse, une étude qualitative prospective apporterait des éléments
analysables pour expliquer certains comportements et résultats spécifiques à la
Martinique.
77
Analyse des résultats
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer le programme de dépistage et
d’appareillage du SAHOS à la MSP de Ducos.
Ainsi 245 patients ont eu une polygraphie ventilatoire respectant les règles de la
HAS entre octobre 2009 et juillet 2014. Le sexe ratio femme/homme était de 1,2. Cette
prédominance féminine du SAHOS en Martinique contraste avec la prédominance
masculine en Métropole (7). Elle est concordante avec la dernière étude réalisée en 2014
en Martinique (23). Mais il faut noter une prévalence de SAHOS plus sévère chez les
hommes (OR à 1,6), comme il est décrit en Métropole et ailleurs(11). L’âge moyen au
diagnostic était de 60 ans, versus 65 ans dans certaines études (5). Le facteur ethnique, au
vu de la composition de la population martiniquaise, peut probablement expliquer cette
survenue plus précoce du SAHOS (5). L’obésité est un facteur que nous n’avons pas pu
étudier du fait du nombre important de données manquantes dans les dossiers. A l’avenir,
et au vu des études mettant en avant le rôle prépondérant de l’obésité dans la survenue du
SAHOS, il sera indispensable de noter l’IMC dans les dossiers médicaux (11). Il en est de
même pour le périmètre cervical, donnée inexistante dans les dossiers mais qui apparait
comme un facteur à prendre en compte dans le SAHOS (10).
Deux thèses, l’une martiniquaise réalisée en 1998 (17) et l’autre guadeloupéenne
réalisée en 2005 (24) décrivaient les caractéristiques des patients atteints de SAHOS en
milieu intra hospitalier. Le sexe ratio était proche de 1, en faveur des hommes, l’âge
moyen de 56 ans avec une proportion élevée d’hypertendus et de diabétiques. Les résultats
de notre étude sont concordants et une étude comparative aurait été intéressante pour
distinguer si des différences concernant les caractéristiques des patients atteints de
SAHOS étaient présentes entre secteur libéral et secteur hospitalier.
L’utilisation d’un appareil de polygraphie ventilatoire, par rapport au gold standard
qu’est la polysomnographie offre une pratique facile en cabinet et permettant un
enregistrement du sommeil en ambulatoire. Une étude met en lumière le fait qu’une
polygraphie ventilatoire négative n’élimine pas le diagnostic de SAHOS chez un patient
78
suspect (25). Une méta analyse sur les différents tests diagnostiques montre d’autre part
que la sensibilité et la spécificité de cette technique est aussi prometteuse que la
polysomnographie (26).
Nous n’avons pas évalué si le programme de dépistage du SAHOS à la MSP avait
un impact sur le délai d’accès aux soins et les dépenses de santé. Le délai pour obtenir un
rendez-vous pour la polygraphie oscillait était d’une semaine environ. Faire une
polygraphie ventilatoire chez le médecin généraliste revient à une consultation simple et
un acte « polygraphie ventilatoire ». On imagine qu’il y aurait un bénéfice économique et
temporel pour les patients mais une étude comparative entre prise en charge diagnostique
chez le médecin généraliste et le médecin spécialiste permettrait d’analyser ces
différences.
Ce programme mis en place par les médecins de la MSP est l’un des premiers mis
en place en Martinique dans le secteur libéral. Il permet de suivre le patient de la suspicion
clinique du SAHOS à la prise en charge thérapeutique, en prenant en compte ses
comorbidités et son contexte socio culturel. Depuis plus de 20 ans, le SAHOS apparait
comme un problème majeur de santé publique (27). Nous n’avons pas trouvé d’étude dans
les DOM et en France relatant un programme de dépistage en cabinet de médecine
générale. La nouveauté apportée par ce programme permet une approche globale du
patient, un dépistage de SAHOS en soins primaires de tous les patients à risque et un suivi
thérapeutique pour favoriser au mieux l’observance du traitement par PPC.
Cette étude apporte une vision optimiste de la prise en charge du SAHOS par les
médecins généralistes. En effet, de nombreux articles et thèses se sont attachés à faire une
évaluation de l’implication et de l’état des connaissances des médecins généralistes envers
le SAHOS. Il en ressort que les médecins manquent souvent d’informations pour
envisager la suspicion diagnostique de SAHOS chez leurs patients, les complications du
SAHOS étaient mal connues et près de la moitié des médecins généralistes ignorent les
principes du traitement par PPC et du suivi (2,3,6,28).
79
Le
Le premier objectif secondaire de cette étude était d’évaluer la prévalence du
SAHOS sévère à la MSP. La prévalence du SAHOS sévère en Martinique était estimée à
2,1% chez les patients de plus de 16 ans appareillés par PPC(23). En France, la prévalence
du SAHOS atteint 2,4% (7). A la MSP de Ducos, la prévalence du SAHOS sévère était de
1,4% et celle du SAHOS tout degré de sévérité confondu de 3,5%. Cela laisse supposer
que la prévalence du SAHOS semble plus importante en Martinique. Ceci peut être
expliqué par l’obésité, dont la prévalence atteint les 20,1% en Martinique versus 15% en
Métropole(29,30) mais aussi probablement par l’origine ethnique, supposée dans notre
étude (5,11).
Dans une étude réalisée en 2014, la prévalence du SAHOS dans un cabinet de
médecine générale au Robert en Martinique était de 17,4% (23). Elle était de 3,5% à la
MSP de Ducos. Le cabinet décrit au Robert comptait 770 patients, dont le tiers est en
ALD. La patientèle choisie était celle ayant déclaré le médecin du cabinet comme étant
leur médecin traitant, diminuant ainsi le nombre de patients total, augmentant ainsi la
prévalence. Notre patientèle totale correspondait à tous les patients étant venus au moins
une fois en consultation dans l’année 2014.
80
Le deuxième objectif secondaire était d’évaluer l’apport de l’appareillage par
PPC sur l’IAH. Pour neuf patients ayant un SAHOS sévère traités par PPC, il y avait une
différence statistiquement significative entre l’IAH avant traitement et l’IAH 6 mois après
traitement. Ceci est vérifié dans la littérature, l’appareillage par PPC ayant fait la preuve
de son efficacité sur la diminution de l’IAH(31).
Il aurait été intéressant d’évaluer le test d’Epworth avant et après appareillage ainsi
que les symptômes diurnes. Les scores d’Epworth chez les patients sous PPC n’ont pas été
retrouvés dans les dossiers. On ne peut donc pas affirmer qu’il y ait une diminution
significative des symptômes diurnes chez les patients traités par PPC dans notre étude
(32). Tout de même, notons que peu de patients traités par PPC ayant répondu au
questionnaire « qualité de sommeil » présentaient une somnolence au cours des activités
diurnes.
Le traitement par PPC reste la référence mais depuis 2008, l’OAM est prise en charge
en deuxième intention. Deux patients dans l’étude avaient un traitement par OAM ; ils
avaient un SAHOS modéré et l’OAM leur avait été proposé après avis ORL. Des études
ont tenté de montrer une différence d’efficacité sur l’IAH entre PPC et OAM ; nous
n’avons pas eu cette prétention (33).
81
Le troisième objectif secondaire était d’évaluer l’apport de l’appareillage par
PPC sur le contrôle tensionnel et le lien HTA-SAHOS.
Parmi les patients ayant un SAHOS sévère, 51,5% étaient hypertendus. Une étude
réalisée en Martinique dans un cabinet de médecine générale en 2014 retrouve une
prévalence de 29,4% d’hypertendus chez les patients ayant un SAHOS sévère (23).
Au vu des résultats de l’étude décrite ici, il y aurait 2,2 fois plus de risque chez les patients
ayant un SAHOS d’avoir une HTA. 25,1% des HTA sembleraient être attribuables au
SAHOS sévère. En traitant ces patients, on aurait peut-être pu diminuer d’un quart la part
des hypertendus dans notre échantillon. Ces résultats étaient significatifs mais sont à
prendre avec précaution. En effet, notre étude était rétrospective et évaluer la relation
HTA- SAHOS n’était pas notre objectif principal.
Dans la littérature, la prévalence du SAHOS est de 83% dans l’HTA résistante et de 40
% dans l’HTA, le risque étant d’autant plus important que le SAHOS est sévère (10). Le
patient hypertendu et apnéique présente souvent une HTA non dipper (34–36). La
prévalence de l’hypertension artérielle en Martinique est estimée à 22,5% en 2004 (30) .
Une étude axée sur le dépistage de SAHOS chez les patients présentant une HTA
résistante (diagnostiquée sur MAPA) en médecine générale ambulatoire en Martinique
serait appropriée au vu du lien causal fort entre les deux pathologies décrit dans la
littérature (37) et des recommandations pour l’HTA résistante de 2014 (38). Cela
permettrait de montrer la possibilité de prise en charge diagnostique de ces HTA en soins
primaires.
Le traitement par PPC apporte un bénéfice sur l’HTA, de l’ordre de 5 à 10 mmHg
(31,36). Une méta analyse de dix études randomisées observe des effets modestes et non
statistiquement significatifs de la PPC sur la tension artérielle, que ce soit systolique ou
diastolique (39) ; la réduction des chiffres tensionnels semblant associée à l’observance du
traitement par PPC. Nous n’avons pas pu démontrer cela dans cette étude, du fait du faible
nombre de MAPA recueillies après l’appareillage par PPC des patients et de la petite taille
de notre échantillon. De plus, l’observance des patients n’a pas été évaluée de façon
objective, grâce notamment aux rapports d’observance fournis par les prestataires.
82
Le quatrième objectif secondaire était d’évaluer l’apport de
l’appareillage sur le contrôle glycémique et le lien diabète-SAHOS.
Parmi les patients ayant un SAHOS sévère, 26,2% étaient diabétiques. Il y aurait 1,7 fois
plus de risque de développer un diabète chez les patients diabétiques ayant un SAHOS.
21,1% de diabète semblerait être attribuables au SAHOS sévère. Ces résultats n’étaient
pas statistiquement significatifs.
Le SAHOS est reconnu comme facteur de risque indépendant d’insulino résistance et de
développement de diabète. Dans l’étude Wisconcin Sleep Cohort, le risque d’être
diabétique chez les patients ayant un SAHOS sévère était de 2,3 (40). Une prévalence de
diabète de type 2 à 30% est retrouvée dans une cohorte de patients atteints de SAHOS
(41). Le lien entre le SAHOS et le diabète n’a pas pu être démontré ici car évaluer cette
relation causale n’était pas notre objectif principal et notre étude était rétrospective.
Cependant, au vu du lien causal fort décrit dans la littérature et de notre valeur de p à 0,09,
nous avons tenu à calculer la puissance de notre étude pour démontrer ce lien ; elle n’était
que de 14%. Ainsi, une étude avec inclusion de patients diabétiques pourrait continuer à
partir de notre échantillon, avec comme objectif principal d’évaluer la relation diabète et
SAHOS sévère à la MSP et l’apport de l’appareillage par PPC sur le contrôle glycémique.
Il faudrait au minimum 30 patients diabétiques en plus pour démontrer une relation
statistiquement significative.
Pour chaque patient appareillé, il n’existait pas de différence statistiquement
significative entre les hémoglobines glyquées avant et après appareillage (p= 0,82). Les
résultats des effets de la PPC sur l’hémoglobine glyquée différent dans la littérature.
Certaines études montrent une diminution significative de l’hémoglobine glyquée sous
PPC, d’autres ne montrent aucun changement (41),(42). Là encore, la notion d’observance
du traitement par PPC semble rentrer en compte. En effet, plus le patient est observant,
plus les résultats sont positifs. Une autre méta analyse trouve une amélioration du
83
métabolisme glucidique sous traitement par PPC dans 77% des études incluses, et ce
d’autant plus que la PPC est utilisée depuis plus de 3 mois (43).
84
Le dernier objectif secondaire était d’évaluer l’impact de la PPC sur la qualité de vie
du patient.
Avec notre questionnaire, nous avons observé l’impact de la PPC sur la qualité de
sommeil. Le taux de réponse était de 69% et le score global moyen obtenu était de 7,2/16
correspondant à une qualité de sommeil moyenne. Le nombre moyen d’années de sommeil
avec un appareil à PPC était de 3 ans (+/- 1,5 ans). Nous n’avons pas évalué objectivement
l’apport de la PPC sur les symptômes diurnes mais les patients déclaraient avoir une qualité
subjective de sommeil assez bonne voire très bonne et très peu de patients déclaraient
éprouver des difficultés à rester éveillé au cours de leurs activités diurnes. 93,8% des
patients ne prenaient aucun traitement pour s’endormir.
Plusieurs articles développent la qualité de vie des patients ayant un SAHOS, avec
des scores tels le score Health Related Quality of Life (44) ou le score The Quality of well
being scale (45). Le sommeil et la qualité de vie des patients ayant un SAHOS modéré à
sévère sont altérés. En ce qui concerne les patients traités par PPC, l’amélioration objective
et subjective de l’hypersomnie diurne est d’autant plus importante que celle-ci est plus
marquée initialement. Elle est plus systématique que l’amélioration de la qualité de vie
(10,46). Une étude française rétrospective évalue l’apport de la PPC dans la qualité de vie
des patients. Au moins 75% des patients déclaraient se sentir bien dans tous les domaines,
avec une amélioration des symptômes diurnes, et une bonne compliance au traitement,
notamment chez les patients étant traités depuis plus de 6 mois (47).
85
CONCLUSION
Le SAHOS reste un problème majeur de santé publique avec une prévalence élevée
mais probablement sous-estimée. L’étude dont les résultats ont été exposés ici rapporte un
programme inédit de dépistage de SAHOS par polygraphie ventilatoire nocturne chez 245
patients à la MSP de Ducos en Martinique.
Dans notre étude, on constate une proportion plus importante de femme, d’âge
moyen 60 ans, ayant comme comorbidités une hypertension artérielle et un diabète. Ces
résultats sont concordants avec les études menées sur le SAHOS en Martinique et nous
indiquent qu’il existe probablement des particularités locales du SAHOS. Le traitement par
PPC permet une diminution certaine de l’IAH et une amélioration subjective de la qualité
du sommeil. Le SAHOS sévère apparait comme un facteur de risque important à prendre
en compte dans l’hypertension artérielle.
Le programme de dépistage du SAHOS mis en place par des médecins généralistes
à la MSP de Ducos en Martinique apparait comme une réponse possible au sous diagnostic
de cette pathologie, pourvoyeuse de comorbidités et de complications cardiovasculaires
importantes. Il permettra probablement une prise de conscience des professionnels de
santé, notamment des médecins généralistes se plaçant dans une démarche de prise en
charge globale et de prévention primaire ou secondaire. Au vu de la prise en charge
importante des facteurs de risque et des complications cardiovasculaires par les médecins
généralistes, savoir dépister un SAHOS semble essentiel en soins primaires.
Enfin, il apparait essentiel de poursuivre l’étude à la MSP de Ducos pour évaluer les liens
de causalité entre HTA résistante et SAHOS, diabète et SAHOS ainsi que la relation
complication cardiovasculaire et SAHOS. Un travail prospectif serait plus adéquat pour
démontrer des liens forts et un impact positif de la PPC. Un travail combiné avec le secteur
hospitalier ou privé permettrait d’avoir une meilleure vision du SAHOS en Martinique.
86
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90
ANNEXES
Annexe 1 : Echelle de somnolence d’Epworth
NOM : .............................................................. PRÉNOM : ..........................................
Date de naissance : ........../........../............ Date de ce jour : ........../........../............
Quelle chance avez-vous de somnoler ou de vous endormir, pas simplement de vous sentir
fatigué(e) dans les situations suivantes ?
Cette question concerne votre mode vie habituel au cours des derniers mois. Au cas où une
des situations ne s’est pas produite récemment, essayez d’imaginer ce qui se passerait.
Pour répondre, utilisez l’échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour
chaque situation :
1.
= aucune chance de somnoler
2.
= faible chance de s’endormir
3.
= chance modérée de s’endormir
3 = forte chance de s’endormir
Situation
Probabilité de
s’end
ormir
Assis(e) en train de lire
0 1 2
3
En train de regarder la télévision
0 1 2
3
Assis(e), inactif(e) dans un lieu public (théâtre, cinéma, réu0 1 2
3 nion…)
Comme passager(e) d’une voiture (ou transport en commun)
sans arrêt pendant une heure
0 1 2
3 roulant
Allongé(e) l’après-midi pour vous reposer, lorsque les circonstances
permettent
0 1 2
3 le
Etant assis(e) en train de parler avec quelqu’un
0 1 2
3
Assis(e) au calme après un repas sans alcool
0 1 2
3
Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes 0 1 2
3 Interprétation du
score (total /24) :
en dessous de 8, vous n’avez pas de dette de sommeil
de 9 à14, vous avez un déficit de sommeil
au-dessus de 15, vous présentez des signes de somnolence diurne excessive
91
Reference: Johns MW. A new method for measuring day time sleepiness: The Epworth
Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14(6):540-5.
Somnolence diurne
1. Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de
répercussion sur la vie sociale ou
professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder
la télévision, lire, être passager d’une voiture) ;;
2. Modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion
modérée sur la vie
sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention
(concert, réunion) ;
3. Sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon
importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie
quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).
Annexe 2 : questionnaire qualité de vie des patients sous pression positive continue.
QUESTIONNAIRE QUALITE DE VIE
Les questions suivantes vous sont posées pour décrire votre sommeil pendant le dernier mois.
92
Vos réponses doivent indiquer ce qui correspond aux expériences que vous avez eues pendant la
majorité des jours et nuits de ce dernier mois.
Ce questionnaire est anonyme.
AGE :
SEXE : 1/ Féminin :
2/ Masculin :
A/ Depuis combien d’années dormez-vous avec un appareil ?
B/ Au cours du dernier mois, combien d’heures de sommeil effectif avez-vous eu chaque nuit ?
…………………….. heures.
C/ Au cours du mois dernier, avec quelle fréquence avez-vous eu des troubles du sommeil car…
1/ Pas au
cours du
dernier mois
2/ Moins d’1
fois
par
semaine
3/ 1 ou 2 fois
par semaine
4/ 3 ou 4 fois
par semaine
a) vous n’avez pas pu vous endormir
en moins de 30 mn
b) vous vous êtes réveillé au milieu
de la nuit ou précocement le matin
c) vous avez dû vous lever pour aller
aux toilettes
d) vous n’avez pas pu respirer
correctement
e) vous avez toussé
D/ Au cours du mois dernier, comment évalueriez-vous globalement la qualité de votre sommeil ?
1/ très bonne
2/ assez bonne
93
3/ assez mauvaise
4/ très mauvaise
E/ Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pris des médicaments pour faciliter votre
sommeil ?
1/ Aucune fois
2/ Moins d’une fois par semaine
3/ 1 à 2 fois par semaine
4/ 3 à 4 fois par semaine
F/Au cours de mois dernier, avez-vous eu des difficultés à rester éveillé(e) :
-
En conduisant :
1/oui
2/ non
-
En prenant vos repas :
1/oui
2/non
-
Pendant une activité sociale :
1/oui
2/ non
G/ Si vous avez un conjoint, demandez-lui combien de fois le mois dernier vous avez présenté :
1/ Pas au cours 2/ d’1 fois par 3/ 1 ou 2 fois
du dernier
semaine
par semaine
mois
4/ 3 ou 4 fois
par semaine
a) un ronflement fort
b) de longues pauses respiratoires
pendant votre sommeil
Annexe 3. Questionnaire qualité du sommeil de Pittsburgh
94
Index de Qualité du Sommeil de Pittsburgh (PSQI)
NOM : .............................................................. PRÉNOM : ..........................................
Date de naissance : ........../........../............
Date de ce jour : ........../........../............
Les questions suivantes ont trait à vos habitudes de sommeil pendant le dernier mois seulement.
Vos réponses doivent indiquer ce qui correspond aux expériences que vous avez eues pendant
la majorité des jours et des nuits au cours du dernier mois. Répondez à toutes les questions.
1/ Au cours du mois dernier, quand êtes-vous habituellement allé vous coucher le soir ?
Heure habituelle du coucher : ...............
2/ Au cours du mois dernier, combien vous a-t-il habituellement fallu de temps (en minutes)
pour vous endormir chaque soir ?
Nombre de minutes : ...............
3/ Au cours du mois dernier, quand vous êtes-vous habituellement levé le matin ?
Heure habituelle du lever : ...............
4/ Au cours du mois dernier, combien d’heures de sommeil effectif avez-vous eu chaque
nuit ? (Ce nombre peut être différent du nombre d’heures que vous avez passé au lit)
Nombre d’heures de sommeil par nuit : ...............
Pour chacune des questions suivantes, indiquez la meilleure réponse. Répondez à toutes les
questions.
5/ Au cours du mois dernier, avec quelle fréquence avez-vous eu des troubles du sommeil
car …
Pas au cours
du dernier
mois
Moins d’1 fois
par
semaine
1 ou 2 fois par
semaine
3 ou 4 fois par
semaine
a) vous n’avez pas pu vous endormir
en moins de 30 mn
b) vous vous êtes réveillé au milieu de
la nuit ou précocement le matin
c) vous avez dû vous lever pour aller
aux toilettes
d) vous n’avez pas pu respirer
correctement
95
e) vous avez toussé
f) vous avez eu trop froid
g) vous avez eu trop chaud
h) vous avez eu de mauvais rêves
i) vous avez eu des douleurs
j) pour d’autre(s) raison(s). Donnez une description
:
Indiquez la fréquence des troubles du
sommeil pour ces raisons
Pas au cours
du dernier
mois
Moins d’1 fois
par semaine 1 ou 2 fois par
semaine
3 ou 4 fois par
semaine
6/ Au cours du mois dernier, comment évalueriez-vous globalement la qualité de votre
sommeil ?

Très bonne
mauvaise
Assez bonne
Assez mauvaise
Très
7/ Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pris des médicaments (prescrits par
votre médecin ou achetés sans ordonnance) pour faciliter votre sommeil ?

Pas au cours
Moins d’1 fois
3 ou 4 fois
du dernier mois
par semaine
par semaine
1 ou 2 fois
par semaine
8/ Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous eu des difficultés à demeurer
éveillé(e) pendant que vous conduisiez, preniez vos repas, étiez occupé(e) dans une activité
sociale ?

Pas au cours
Moins d’1 fois
3 ou 4 fois
du dernier mois
par semaine
par semaine
1 ou 2 fois
par semaine
9/ Au cours du mois dernier, à quel degré cela a-t-il représenté un problème pour vous
d’avoir assez d’enthousiasme pour faire ce que vous aviez à faire ?

Pas du tout
Seulement un
Un certain
Un très gros
problème
tout petit problème
problème
problème
un
10/ Avez-vous un conjoint ou un camarade de chambre ?




Ni l’un, ni l’autre
Oui, mais dans une chambre différente
Oui, dans la même chambre mais pas dans le même lit
Oui, dans le même lit
96
11/ Si vous avez un camarade de chambre ou un conjoint, demandez-lui combien de fois le
mois dernier vous avez présenté :
Pas au cours
du dernier
mois
Moins d’1 fois
par
semaine
1 ou 2 fois par
semaine
3 ou 4 fois par
semaine
a) un ronflement fort
b) de longues pauses respiratoires
pendant votre sommeil
c) des saccades ou des secousses des
jambes pendant que vous dormiez
d) des épisodes de désorientation ou
de confusion pendant le sommeil
e) d’autres motifs d’agitation
pendant le sommeil
97
Annexe 4. Rapport d’observance d’un patient sous PPC
Résumé d'observance - complet
Statistiques d'observance
Période
19/08/2013 - 17/09/2013 (30 jours)
Jours d'utilisation de l'appareil
30 jours
Jours sans utilisation de l'appareil
0 jours
Pourcentage de jours d'utilisation de l'appareil
Utilisation cumulée
Utilisation maximale (1 jour)
100,0%
11 jours 17 h 44 minutes 58 s
10 h 46 minutes 31 s
Utilisation moyenne (période entière)
9 h 23 minutes 29 s
Utilisation moyenne (jours d'utilisation)
9 h 23 minutes 29 s
Utilisation minimale (1 jour)
3 h 36 minutes 27 s
Pourcentage de jours d'utilisation >= 3 heures
100,0%
Pourcentage de jours d'utilisation < 3 heures
0,0%
Durée totale de fonctionnement de la turbine
11 jours 17 h 44 minutes 58 s
Résumé CPAP auto (Philips Respironics)
Pression moyenne CPAP auto
9,2 cmH2O
Pression moyenne maximale CPAP auto moyenne
10,6 cmH2O
Pression moyenne de l'appareil <= 90 % du temps
10,9 cmH2O
Durée moyenne journalière des fuites importantes
18 s
IAH moyen
5,7
98
Annexe 5. Abstracts à partir de cette thèse soumis aux 35ème Journées de l’Hypertension
Artérielle à Paris en décembre 2015
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME IN FRENCH WEST INDIES: PRESENT AT
ANY AGE
SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL AUX ANTILLES FRANCAISES : Y PENSER A TOUT AGE
Lénaïc Placide (1), Philippe Carrère(1), Franck Masse(1)
1 : Département de médecine générale, UFR médecine Antilles-Guyane
Objectifs
Aux Antilles françaises, on observe une forte prévalence de l’obésité et de l’HTA. 2,1% des
Martiniquais de plus de 16 ans ont un SAHOS appareillé. La prévalence réelle du SAHOS est
probablement bien supérieure. Un programme de dépistage du SAHOS a été mis en place à la
maison de santé pluridisciplinaire de Ducos depuis 2009. L’objectif de cette étude était
d’évaluer la prévalence du SAHOS sévère à la maison de santé de Ducos et de définir ses
caractéristiques.
Méthodes
Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une
polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 dans la maison de santé
pluridisciplinaire de Ducos - Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une
durée inférieure à 360 min si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le
recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients.
L’âge est décrit en moyenne et déviation standard. L’analyse des données a fait appel aux tests
de Chi2 et de Student.
Résultats
245 patients ont été inclus, dont 55,5% de femmes. 62,8% des patients étaient suivis à la MSP,
23,2% étaient adressés par leur médecin traitant. Les principaux motifs de réalisation de la
polygraphie étaient le ronflement nocturne (11%) et l’HTA non contrôlée (10,2%). Selon les
données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS sévère, soit 27,2% des femmes et
56,9% des hommes (p<0,001). Parmi les SAHOS sévère, l’IAH moyen était de 42,5 (+/-10,3)
chez les femmes et de 46,9 (+/-14,6) chez les hommes (p=0,109). L’âge moyen des patients
était de 60 ans (+/-14,9), soit 59,2 ans (+/-18,1) chez les femmes et 60,5 ans (+/-12,8) chez les
hommes (p=0,695). 46,5% présentaient une hypertension artérielle, 20,9% un diabète.
Conclusion
Dans cette population spécifique, le SAHOS sévère était plus fréquent chez les hommes. L’âge
moyen des sujets affectés était proche de 60 ans dans les deux sexes. Aux Antilles françaises,
le dépistage du SAHOS doit être développé chez les sujets à risque, y compris les plus jeunes.
99
EVALUATION OF A SCREENING PROGRAM FOR OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
SYNDROME IN THE PRIMARY CARE SETTING, FRENCH WEST INDIES
EVALUATION D'UN PROGRAMME DE DÉPISTAGE ET D'APPAREILLAGE DU
SYNDROME D'APNÉES DU SOMMEIL DE L'ADULTE EN SOINS PRIMAIRES AUX
ANTILLES FRANCAISES
Lénaïc Placide, Philippe Carrère, Franck Masse
1 : Département de médecine générale, UFR médecine Antilles-Guyane
Objectifs
Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est le plus fréquent des
troubles respiratoires du sommeil. C'est un facteur important d'HTA, dont la prévalence est
élevée aux Antilles françaises. Les soins primaires ont un rôle majeur dans la prise en charge
du risque cardiovasculaire. Notre objectif était d’évaluer un programme de dépistage et
d’appareillage du SAHOS dans une population française caribéenne consultant en soins
primaires.
Méthodes
Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une
polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 dans la maison de santé
pluridisciplinaire de Ducos - Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une
durée inférieure à 360 min et si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le
recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients.
L’analyse des données a fait appel aux tests de Chi2 et de Student.
Résultats
245 patients ont été inclus, dont 55,5% de femmes. L’âge moyen était de 56 ans. 62,8% des
patients étaient suivis à la MSP, 23,2% étaient adressés par leur médecin traitant. Les
principaux motifs de réalisation de la polygraphie étaient le ronflement nocturne (11%) et
l’HTA non contrôlée (10,2%). Selon les données de polygraphie, 40,4% présentait un SAHOS
sévère, soit 45,1% des hypertendus et 50% des diabétiques. Il existait une relation entre
SAHOS sévère et HTA (OR=2,2 - p=0,01) ou diabète (OR=1,7 - p=0,09). La fraction de
risque d’HTA attribuable au SAHOS était de 25,1%.
Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des
SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue. En moyenne, l’IAH était diminué de 47,3 /
heure chez les patients appareillés (p<0,001).
Conclusion
Dans cette population spécifique, la proportion d’hypertendus ou diabétiques affectés par un
SAHOS sévère était élevée. Une large part des sujets dépistés était finalement appareillée.
L’appareillage était efficace. Le dépistage et l’appareillage du SAHOS ont leur place en médecine
générale ambulatoire.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de
cette école et de mes
condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité qui la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les
éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les
personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs
convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans
leur intégrité ou dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes
connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des
circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers. Et ma conduite ne servira
pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.
Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses,
Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
101
102
NOM : PLACIDE
PRENOM : LENAIC
Thèse : Médecine Générale - Université des Antilles – Année 2015
N° d’identification :
MOTS-CLE: syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète, médecine
générale, maison de santé
INTRODUCTION
Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est un facteur
important d’hypertension artérielle (HTA) et de diabète, dont les prévalences sont
élevées aux Antilles françaises. L’objectif était d’évaluer un programme de dépistage et
d’appareillage du SAHOS en soins primaires au sein d’une maison de santé
pluridisciplinaire (MSP) en Martinique.
MATERIELS ET METHODES
Etude transversale rétrospective portant sur l’ensemble des patients venus réaliser une
polygraphie ventilatoire entre octobre 2009 et juillet 2014 à la MSP de Ducos Martinique. Etaient exclues les polygraphies ventilatoires d’une durée inférieure à 360
min et si l’index apnée hypopnée (IAH) était inférieur à 30 / heure. Le recueil des
données a été effectué à partir des dossiers médicaux informatiques des patients ;
l’analyse a fait appel aux tests de Chi2 et de Student.
RESULTATS
245 patients ont été inclus, avec un sexe ratio femme/homme à 1.2. L’âge moyen était
de 56 ans. 62.8% des patients étaient suivis à la MSP, 23.2% étaient adressés par leur
médecin traitant. Les principaux motifs de dépistage étaient le ronflement nocturne
(10.98%) et l’HTA non contrôlée (10.16%). Selon les données de polygraphie, 40,4%
présentait un SAHOS sévère, soit 45,1% des hypertendus et 50% des diabétiques. Il
existait une relation entre SAHOS sévère et HTA (OR=2,2 - p=0,01) ou diabète
(OR=1,7 - p=0,09). La fraction de risque d’HTA attribuable au SAHOS était de 25,1%.
Un traitement par PPC a été mis en place chez 28,9% des patients inclus, soit 71,7% des
SAHOS sévère, les autres étant perdus de vue. En moyenne, l’IAH était diminué de 47,3
/ heure chez les patients appareillés (p<0,001).
DISCUSSION
Le dépistage du SAHOS en médecine générale ambulatoire semble essentiel dans la
prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires et apparait comme une réponse
possible au sous diagnostic de cette pathologie.
MOTS-CLE: syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète, médecine
générale, maison de santé
Membres du jury :
Professeur Mathieu NACHER
Professeur Pierre COUPPIÉ
Professeur et Président
Professeur
Professeur Magalie DEMAR
Professeur
Docteur Franck MASSE
Docteur et Directeur
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