Hôpitaux de jour Accueils de jour

Hôpitaux de jour
Accueils de jour
B. Durand-Gasselin
Janvier 2016
1
La filière gériatrique
Circulaire filière de soins gériatrique 2007
Hôpital (« Lits »)
Hospitalisation complète
Domicile
Consultation
MCO
SSR
EHPAD
MCO : médecine chirurgie obstétrique (ex court séjour)
SSR : soins de suite et réadaptation (ex moyen séjour) 2
1
La filière gériatrique ambulatoire
Hôpital (« Places »)
Hospitalisation de jour
Domicile
Consultation
MCO
SSR
Accueil
de jour
MCO : médecine chirurgie obstétrique (ex court séjour)
SSR : soins de suite et réadaptation (ex moyen séjour) 3
Hôpitaux de jour
et accueils de jour
•  Hôpitaux de Jour
–  Etat des lieux selon l’association des HJ
gériatriques
–  Recommandations :
•  L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique)
•  L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)
•  Accueils de Jour
•  Comparatif HJ SSR - AJ
4
2
Justification des HJ
•  Historique :
–  1932 Moscou : Lutter contre l’engorgement des
services de psychiatrie, permettre au patient de
rester dans son milieu familial
–  1940 New York, 1952 Oxford, 1971 Ivry
•  Economique.
–  Taux de transfert : 1 lits = 2 places
•  Clinique
–  L’alternance fait soin
–  On est mieux à la maison qu’â l’hôpital
5
Les HJ de l’APHJPA
6
3
L’association des HJ gériatriques
(APHJPA, Association pour la Promotion des
Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées)
•  Création 1988
•  Association loi 1908
•  Fédération de plus de 200 HJ pour personnes
âgées
•  Congrès annuel, journées de formation
clinique
•  aphjpa.org
•  Enquêtes et recherche
7
Congrès annuels
2006 Bordeaux
Pessac
Evaluer, communiquer, soigner : L’hôpital de jour dans les situations
gériatriques complexes
2007 Rennes
L’évaluation des pratiques professionnelles en hôpital de jour
2008 Belfort
Maladie d’Alzheimer et hôpital de jour : la démarche éthique, une
chance pour le patient
2009 Paris
Pertinence des soins en hôpital de jour
2010 Strasbourg
Hôpital de jour gériatrique : lieu de pluridisciplinarité et place au sein
des filières
2011 Lyon Villeurbanne
Les maladies apparentées à la maladie d’Alzheimer : diagnostic et soins
à l’hôpital de jour gériatrique
2012 Lille
La chute : évaluation, prévention et soins en hôpital de jour
gériatrique
2013 Annecy
Partage d’informations et HJ gériatrique
2014 Nîmes
Fragilité des personnes âgées : évaluation et PEC en HJ
2015 Poitiers
Sujets âgés turbulents : tous déments déambulant ?
4
Journées de formation clinique
2003-200
4
Troubles cognitifs et du comportement en Hôpital
de jour : Cadre et outils de prise en charge
2005-200
6
Travail avec les familles dans les troubles
démentiels
2007-200
8
Hôpital de jour, polypathologies et interdisciplinarité
2009-201
0
Le traitement de la maladie d’Alzheimer et de ses
complications en hôpital de jour gériatrique
2011-201 Quand le corps se détraque : comprendre et soigner
3
les modifications corporelles liées au vieillissement
2014
Troubles du comportement et crise au domicile :
intérêt d’une PEC ambulatoire régulière
Site internet
5
Les HJ de l’APHJPA
•  196 HJ recensés
•  > 1 300 places
•  > 35 000 patients/an
– dont 15 00 nouveaux par an
– âge moyen 77 ans +/- 4
– 212 000 journées/an
11
Hôpital de jour gériatrique : une
vraie place dans la filière de soins
6
Bilan APHJPA
•  # 200 HJ gériatriques
•  3 types
–  MCO : Evaluation/diagnostique
–  SSR : Réadaptation/thérapeutique
–  Géronto-psychiatriques (secteur
psychiatrique)
•  Grandes disparités des structures, pour
des raisons locales (ressources humaines,
financement variable, locaux …)
13
Nombre d'HJ selon la tarification
26
(17%)
70
(48%)
22
(15%)
MCO
Gérontopsychiatriques
SSR
MCO+SSR
33
(23%)
7
Typologie des HJ gériatriques
(2004, 2011)
MCO
SSR
Gérontopsychiatrique
70
50
33
Gériatre
Gériatre
Psychiatre
5
9
15
Patients /an
562
148
79
DMS
(journées)
1,7
16 à 23
43
Tarification
MCO
SSR
Psychiatrie
Nombre
Responsable
Places
8
L ’HJ MCO/D’EVALUATION
•  Activité de bilan diagnostique
•  Accès plateau technique
•  Densité médicale (1.8 / 7 places) et
paramédicale (5.0 / 7 places) notable
•  Rotation importante :
–  560 patients/an
–  2 journées/patient/an
•  Prix de journée # 600 €
17
L ’HJ SSR/THERAPEUTIQUE
•  Activité de bilan diagnostique et de suivi
•  Accès plateau technique
•  Densité médicale (0.7 / 9 places) moindre,
paramédicale (5.1 / 9 places) notable
•  Moins de patients (148/an), mais plus de
passages/patient/an sur une durée plus longue,
selon l’indication :
–  MA et sd apparentés : 23 journées
–  Troubles de la marche : 16 journées
•  Prix de journée # 250 €
18
9
L ’HJ SSR/THERAPEUTIQUE :
la pluridisciplinarité
Professionnel
% des HJ
ETP (quand présent)/10 places
Médecin
100
0.7
Cadre de santé
72
0.3
IDE
97
1.5
Aide-soignante
92
1.8
Kinésithérapeute
67
0.4
Ergothérapeute
79
0.4
Psychomotricien
46
0.4
Orthophoniste
49
0.3
Diététicien
28
0.2
Psychologue
95
0.6
Assistante sociale
77
0.3
Secrétaire
87
NC
19
L ’HJ GERONTOPSYCHIATRIQUE
•  Appartenance au secteur psy
•  Accès inconstante au plateau technique
•  Densité médicale (0.6 / 14 places) et
paramédicale (6.4 / 14 places) encore
moindres
•  Encore moins de patients (80/an), mais plus
de passages/patient/an (43) sur une durée
plus longue (10 mois)
20
10
Hôpitaux de jour
et accueils de jour
•  Hôpitaux de Jour
–  Etat des lieux selon l’association des HJ
gériatriques
–  Recommandations :
•  L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique)
•  L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)
•  Accueils de Jour
•  Comparatif
21
Nouveaux textes depuis 2006 :
Meilleure définition des HJ gériatriques
•  Programme pour la gériatrie (04/2006)
•  Circulaire frontière (08/2006) révisée 06/2010
•  Circulaire filière de soins gériatriques
(03/2007)
22
11
Recommandations
pour l’HJ MCO :
création du
référentiel APHJPA
23
Validation du référentiel (2008)
•  11 centres inclus
•  28 médecins codeurs
•  2573 journées sur 4 mois
•  Taux de pertinence : 55 % selon la grille
•  Taux de pertinence selon la grille + l’expert :
55% + 31%, du fait de :
–  Fragilité cognitive
277 (35%)
–  Complexité diagnostique
261 (33%)
–  Coordination intervenants multiples
127 (16%)
12
Les raisons de la non pertinence
(1 158 journées)
L’HJ d’évaluation/diagnostique (MCO)
recommandations à retenir :
•  2 circulaires
–  Circulaire frontière du 31 août 2006 (actualisation
06/2010)
–  Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars
2007
•  Un référentiel de pertinence établi par
l’APHJPA
–  Inscription de l’HJ dans une filière
–  Plusieurs examens
–  Multidisciplinarité
–  Synthèse
13
Hôpitaux de jour
et accueils de jour
•  Hôpitaux de Jour
–  Etat des lieux selon l’association des HJ
gériatriques
–  Recommandations :
•  L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique)
•  L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)
•  Accueils de Jour
•  Comparatif
27
Enquête HJ SSRG 2010
•  Les HJSSRG
–  50 HJ recensés et contactés, 40 inclus (6 exclus, 4 refus).
–  Analyse de 1047 séjours
–  La taille moyenne est de 9.1 places
•  Activité :
–  L’activité moyenne est de 2150 journées dans l’année, soit
un taux d’occupation de 98%
–  La file active médiane est de 147 patients, dont 100
nouveaux dans l’année
–  La durée médiane de PEC est de 4.5 mois, soit 21 journées
14
Enquête HJ SSRG 2010
•  Patients :
–  L’âge moyen des patients est de 82 ans. Les comorbidités relevées
sont de 7 en moyenne/patient.
–  Le motif d’adressage est neuro-psycho-cognitif pour 80% des
patients. Le projet thérapeutique figure dans 98% des dossiers
analysés
•  Personnel :
–  La représentation médicale (0.7 ETP) et non-médicale (5.1 ETP) est
notable, avec une importante pluridisciplinarité
–  Chaque journée implique 2 ou 3 intervenants
•  Intégration dans le réseau
–  Un courrier médical est présent dans le dossier de 74% des
patients
–  75% des HJ ont une convention avec un ou plusieurs AJ
Recommandations pour l’HJ SSR:
vers un cahier des charges
•  Existence d’un courrier médical avec un motif d’admission
•  Indication de la prise en charge clairement explicitée
•  Au moins deux actes dans la journée dont au moins un
réalisé par un personnel de rééducation
•  Dossier complet contenant : l’évaluation initiale
multidisciplinaire, la prescription des actes de rééducation,
le projet de sortie, la trace d’actions d’information/
d’éducation thérapeutique , un courrier de synthèse au
médecin adresseur
•  Nombre maximum de séance selon l’indication :
–  40 jours pour la MA et sd apparentés
–  25 jours pour les troubles de la marche et de l’équilibre
•  Convention avec un ou plusieurs AJ
15
Hôpitaux de Jour
et Accueils de Jour
•  Hôpitaux de Jour
•  Accueils de Jour
•  Comparatif HJ SSR vs AJ
31
Accueils de jour
Définition
•  Champ médico-social
•  Plans Alzheimer
–  Accueil à la journée ou ½ journée
–  Une ou plusieurs journées par semaine
–  Pour personnes en perte d’autonomie vivant à
domicile
–  Cahier des charges (circulaire 16/04/2002 et
29/11/2011)
–  Objectifs : (1) préserver l’autonomie par des
activités ludiques à visée thérapeutiques ; (2)
resocialiser, parallèlement au maintien à domicile ;
(3) soutenir les familles
32
16
Accueils de jour
Croissance rapide
Places
prévues
2004
2007
2009
2010
2011
15 500
18 000
Places
réalisées
2300
4 600
7 500
10 000
11 500
33
34
17
Accueils de jour
Intégration au réseau
•  Ancrage institutionnel
–  Rattachement à un EHPAD (86%) ! taille
minimale 6 places
–  Autonomie ou rattachement à un service de
maintien à domicile ! taille minimale 10 places
•  Intégration à un réseau +++, articulation
avec un centre mémoire ou un HJ
•  Association de familles et d’usagers
35
36
18
Accueils de jour
Transport
•  En théorie non pris en charge par l’assurance
maladie
•  En pratique :
–  Amélioration de la prise en charge depuis 2008 sur la
base de 8 à 10 €/jour
•  Si l’AJ est rattaché à un EHPAD : PEC 100%
•  Si l’AJ est indépendant : PEC 70%
–  Pas toujours organisé
! Obligation règlementaire de décrire
l’organisation des transports
37
Accueils de jour
Locaux
• 
• 
• 
• 
7 places en moyenne
Intégrés à la vie de quartier
Accès aisés et non stigmatisant
Espace extérieur (jardin, terrasse, square,
parc)
•  Dédiés à l’activité d’AJ
•  Normes de sécurité
•  Cadre de vie ordinaire
38
19
Accueils de jour
Population, personnel
•  Population accueillie
–  Très variable : personnes démentes, handicapées,
âgées
•  Personnel
–  Coordinateur/directeur
–  Animateur,
–  Psychologue ou paramédical à temps partiel (aidesoignant, auxilliaire médico-psychologique, IDE,
auxilliaire de vie, ergothérapeute,
psychomotricien)
–  Gériatre à temps partiel (0,03 ETP en moyenne) 39
Accueils de jour
Activités
•  Projet individualisé d’accompagnement
communiqué à l’aidant
•  Ateliers
–  Activités de la vie quotidienne : courses, repas,
cuisine, vaisselle, revue de presse
–  Expression artistique (dessin, peinture, musique,
…) et corporelle, (relaxation, activités physiques
adaptées, …)
–  Maintien de la vie sociale, jeux de société :
baccalauréat, mots croisés, puzzle, dominos …
40
20
Accueils de jour
Dépenses
•  Frais de personnel
≈ 75%
–  IDE, AS ou AMP, gériatre, psychologue,
animateur, secrétaire...
•  Frais de fonctionnement
≈ 25%
–  Restauration, ménage, assurances, fournitures,
emprunts...
! Prix de journée ≈ 60 - 100 €/personne/j
41
Accueils de jour
Recettes : financement tripartite
1.  « Dépendance » : APA
2.  « Soins » : Participation Sécu = 30 à 35 €/j
3.  « Hébergement » : fixé par le conseil
général, à la charge du patient : 20 à 40 €/j
!  Subventions : Conseil régional, Fondation
de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses
de retraite, dons, aide sociale, municipalités
!  Parfois déficitaire
42
21
Accueils de jour
Avantages
•  Soulagement de l’entourage, répit des
aidants
•  Lutte contre l’isolement du sujet âgé,
préservation du lien social
•  Relais de l’HJ
•  Pas de surcoût pour la CNAM
•  Bon maillage territorial
43
Accueils de jour
Inconvénients
•  Reste à charge pour la personne
•  Transport
•  Quasi absence de médicalisation du
personnel
•  Renvoi d’une maladie vers le médicosocial
44
22
Hôpitaux de Jour
et Accueils de Jour
•  Hôpitaux de Jour
•  Accueils de Jour
•  Comparatif HJ SSRG vs AJ
45
Comparatif
Règlementation
HJ SSRG
Accueil de jour
En cours …
Cahier des charges
depuis 2004
Champ
Médical
d'intervention
Indication
Social ou Médico-social
Stimulation cognitive Répit
Situations de crise
Maintien ou restauration
de l’autonomie
Eviter ou abréger
une hospitalisation
Maintien à domicile et
classique
lien social
46
23
Comparatif
HJ SSRG
Accueil de jour
Adressage
Médical
Famille, entourage
Population
Patients
Personnes âgées
Diagnostic
Etabli
Comorbidités
associées
Fonctionnel
(autonomie)
Symptômes
Instables, en crise
Stables
47
Comparatif
HJ SSRG
Accueil de jour
Personnel
Médical et
paramédical
(rééducateurs)
Animateurs et
paramédicaux
Durée de prise
en charge
Habituellement
définie
Variable, pas toujours
définie
Adressage
Médecin
Famille, travailleur
social, médecin
48
24
Comparatif
HJ SSRG
Accueil de jour
Financement
Assurance maladie
Variable : Fondation
de France, Lions
Alzheimer, CRAM,
caisses de retraite,
conseils généraux,
dons, aide sociale,
municipalités
Coût
100 à 500 €/j
100 €/j
Participation
individuelle
0€ (ALD, Mutuelle)
Variable 10 à 60€/j
49
Similitudes et complémentarités
Maladies d’Alzheimer et syndromes apparentés
Ambulatoire
Lieux de soins adaptés
Partenariat
Intégration à une filière
Rapport d ’activité
50
25
HJ gériatriques – Accueils de jour
Conclusion
•  Une redéfinition en cours des HJ
•  Une opposition théorique
–  HJ : structure de soins, champ sanitaire
–  AJ : structure d’accueil, champ médicosocial
•  Mais une complémentarité réelle pour
les patients
51
Bibliographie
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Aphjpa.org
B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour
Personnes Agées (APHJPA). Les Hôpitaux de Jour en France. Description et typologie. Rev
Gériatrie 2002;27:319-322
Forster AF, Young J, Langhorne P for the Day Hospital Grous. Medical day hospital care for
the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001730
Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/DGAS/SD2C/DSS/1A/2002/222 du 16 avril 2002 relative à la
mise en oeuvre du programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie
d’Alzheimer ou de maladies apparentées.
Circulaire N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques
Un programme pour la Gériatrie. Claude Jeandel, Pierre Pfitzenmeyer, Philippe Vigouroux.
Avril 2006
Circulaire frontière DHOS /F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006.
B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour
Personnes Agées (APHJPA). Hôpital de jour gériatrique : un dispositif pertinent dans la
filière de soins. Revue Hospitalière de France, janvier 2010, 532, p 68-9
D Strubel. Prise en soin de malades atteints de maladie d’Alzheimer. Complémentarité de
l’hôpital de jour et de l’accueil de jour. Repères en Gériatrie 2010 ; 12(102) : 198-201
Circulaire DGCS/SD3A/2011/444 du 29 novembre 2011 sur les modalités d’organisation de
l’accueil de jour et de l’hébergement temporaire
CNSA. Accueils de jour et hébergements temporaires : rapport d’activité 2011
Durand-Gasselin B, Bonte F, Portron L, et col. Les hôpitaux de jour de soins de suite et
réadaptation gériatriques en France : enquête descriptive et état des lieux. Rev Ger 2013 ;
38 :429-434
52
26