Lisa M

Remodelage du visage
Lisa M. Donofrio M.D.
Associate Clinical Professor Dermatology Yale University School of Medicine
Associate Clinical Professor Dermatology Yale University School of Medicine
Au cours de la vie, les modifications structurelles du visage sont principalement dues à une
redistribution des graisses et un remodelage de l’ossature. Pendant l’enfance et à l’âge adulte,
c’est la graisse qui définit la forme du visage. Le relâchement apparaît sur les visages plus âgés
non pas à cause de la gravité mais parce que le vieillissement s’accompagne de modifications
dans la répartition des graisses. La totalité de ces changements représente la plus grande part des
modifications graisseuses corporelles (faciales) qui surviennent lorsque nous vieillissons. Par
conséquent, l’objectif de toute intervention de rajeunissement devrait être de rééquilibrer la
répartition des graisses et de restaurer l’harmonie du visage. Chez les personnes en surpoids, ce
rééquilibrage peut s’effectuer grâce à une micro-liposuccion des « collines » graisseuses et un
transfert de cette graisse dans les creux des « vallées ». Ce procédé permet d’éliminer les
relâchements en vidant les zones où le poids de la graisse entraîne un étirement et un
affaissement cutanés tout en comblant les zones présentant un excès de peau à cause d’un
manque de graisse. Sur les visages fins ou les personnes minces la technique du transfert de
graisse pan-facial est recommandée pour retendre la peau. Les concepts de lipo-filling actuels
reposent sur une augmentation du volume des compartiments graisseux du visage. Des
recherches anatomiques récentes ont montré qu’il existe des compartiments graisseux faciaux
séparés les uns des autres par de fines membranes faciales. Cette découverte nous conduit à
explorer le concept d’hétérogénéité de la graisse faciale. De nouveaux instruments permettant le
prélèvement et le compactage de la graisse du donneur dans un système clos facilitent la
procédure. Les recommandations récentes concernant l’enrichissement des cellules graisseuses
incluent l’ajout de facteurs de croissances, de collagène et d’insuline. Le développement futur le
plus exaltant est d’isoler des cellules souches à partir de la graisse autologue. Le lipotransfert
assisté de cellules souches est actuellement réalisé sur les seins mais aura des implications
importantes sur l’ensemble des lipo-augmentations.
La graisse est le produit de “comblement idéal”. C’est une procédure autologue qui, par
conséquent, est non-allergique et sans réaction indésirable. Elle est économique puisque les
réserves sont importantes chez la plupart des individus. Auparavant, les critiques sur le transfert
de graisse se concentraient sur leur évolution imprévisible. Les recommandations ci-dessous, sur
le prélèvement et la transplantation de graisse autologue, résultent d’une compilation des
découvertes provenant des publications scientifiques et cliniques générales ainsi que
d’expériences personnelles.
Lors de la première consultation, le visage du patient est examiné et comparé avec la
photographie de son visage lorsqu’il avait entre 10 et 15 ans. Le chirurgien esthétique réalise
alors une « photo-calque » ou une carte des zones où la graisse doit être augmentée et/ou
prélevée. La totalité du visage est traité, pas seulement certains sillons ou rides spécifiques. Ce
qui a pour effet un changement dynamique dans la structure sous-jacente du visage.
Les principes de rééquilibrage des graisses du visage sont les suivants :
1.) La graisse est récoltée (prélevée) sur une zone du donneur potentiellement bénéfique pour le
patient d’un point de vue cosmétique et où l’activité lipogène (stockage des graisses) est la
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plus importante. Ces zones sont généralement les fesses, l’extérieur de la cuisse ou
l’abdomen.
La graisse est récoltée de façon à occasionner le moins de traumatisme possible aux cellules
graisseuses. Une solution anesthésique tumescente locale diluée avec un soluté de lactate de
Ringer est utilisée. La graisse est extraite avec une canule ouverte reliée à une seringue de
10 cc. Le piston de la seringue n’est tiré que d’1 cc à la fois, créant de légères dépressions.
Les appareils de liposuccion ne sont jamais utilisés pour les prélèvements de graisse.
La graisse est centrifugée en milieu stérile, 30 secondes au plus à 3400 tr/min.
Une fois centrifugée la graisse est transférée dans des seringues de 1 cc s’arrêtant avant
d’atteindre la couche des triglycérides.
L’anesthésie des zones d’injection du visage s’effectue si possible à l’aide de blocs de la face
pour éviter une déformation, auxquels s’ajoute une infiltration locale de lidocaïne à 0,05 % et
d’épinéphrine.
Les zones du visage prélevées sont anesthésiées avec un anesthésique tumescent dilué.
Les zones d’entrée du visage sont réalisées avec Nocor 18 G. Seules les canules à bout
mousse de 18 G sont utilisées pour injecter la graisse dans les couches sous-cutanées.
La graisse est extraite du visage à l’aide d’une seringue à main de 10 cc. Des canules à bout
mousse de 18 G sont utilisées pour prélever délicatement les dépôts graisseux. Les appareils
de liposuccion ne sont jamais utilisés sur le visage.
La graisse est transférée par aliquotes de moins de 0,1 cc, déposant de fines quantités lors du
retrait. La graisse est injectée dans toutes les couches du tissu sous-cutané (sous-musculaire,
musculaire et dans la graisse existante) en commençant le plus près possible de l’os et en
dessinant un quadrillage en 3-D. Dans la zone péri-orbitale (œil), la graisse est déposée
délicatement dans la partie profonde du muscle.
10.) La graisse n’est déposée que dans les tissus « vierges » en créant de nouveaux tunnels à
chaque passage.
11.) La graisse n’est pas seulement déposée dans les sillons mais aussi dans les tissus distaux
pour « retendre » la peau.
Toutes les zones du visage peuvent être traitées en même temps.
12.) La graisse excédentaire peut être conservée, avec ses triglycérides intacts, dans un
congélateur médical, avec un triple étiquetage portant le nom, la date et le numéro de sécurité
sociale.
13.) Des « retouches » sont toujours nécessaires et elles peuvent être réalisées avec de la
graisse récemment prélevée ou congelée, dans les 4 à 8 semaines qui suivent, selon la
méthode décrite ci-dessus.
14.) Le patient aura besoin de 4 à 6 séances, avec ou sans prélèvement facial au cours de
l’année, pour obtenir une correction totale.
Cette technique permet au patient d’obtenir une amélioration graduelle tout au long de l’année et
une « durée d’immobilisation » faible ou nulle, adaptée à une vie active. Les patients
“rajeunissent” réellement au fil du temps puisque ces procédures s’effectuent avec pour modèle
leur propre visage en plus jeune. Chaque injection/liposuccion les rajeunit de 2 à 4 ans.
L’excellente conservation de la graisse est obtenue grâce à une correction minime graduelle, des
injections répétées et l’entrelacement des greffons graisseux. Les greffons ne glissent pas et ne
bougent pas mais sont fortement ancrés dans la graisse existante et sous le muscle. Les
complications graves sont rares voire inexistantes. Aucune occlusion vasculaire n’a été constatée
avec cette technique depuis que toutes les injections sont effectuées de façon rétrograde sous
faible pression et avec des canules à bout mousse. Les risques de complications sont : infection,
absorption du greffon, contusions, gonflement, kystes graisseux stériles, protubérances ou
dépressions soignables (comblement incomplet). Aucune sur-correction (sur-comblement) n’est
observée avec cette technique puisque les changements d’apparence sont graduels, minimes et
progressifs. Le patient conserve le contrôle total du traitement et peut décider de modifier le
« modèle » lors des nouvelles consultations. Comme les patients continueront à vieillir même une
fois les séances de traitement terminées, des consultations d’entretien devront être prévues afin
d’effectuer 1 à 2 greffes par an pour s’adapter au vieillissement et, ainsi continuellement « reculer
les aiguilles de l’horloge ». Toutefois, s’ils choisissent de cesser le traitement, ils vieilliront
normalement à partir de ce moment-là, la graisse transplantée se comportant comme celle de leur
propre visage.
Les pièges habituels des autres techniques de transplantation de graisse sont :
1.) Sous-estimer la quantité de graisse réellement nécessaire pour réaliser les changements de
volume. Si l’on considère que la plupart des transferts de graisse du visage s’effectuent
avec seulement 30 cc (2 cuillères à café) de graisse pour l’ensemble du visage, vous
commencez à comprendre qu’il en faut beaucoup pour modifier la forme du visage.
2.) Greffer trop de graisse en une séance. Non seulement la graisse ne vivra pas mais il y a
un risque accru de protubérance et de kyste graisseux particulièrement dans la zone
oculaire.
3.) Supposer à tort qu’une modification du volume juste après le transfert de graisse provient
de la graisse. De nombreux œdèmes sont observés lorsque des instruments émoussés sont
utilisés pour injecter la graisse. Les patients apprécient généralement ce gonflement
parce qu’il leur permet d’avoir un « aperçu » du résultat final. Cependant, si l’on suppose
que ce gonflement (qui durent, dans les formes modérées, jusqu’à 2 mois) provient de la
graisse, alors on peut également supposer qu’avec la disparition de ce gonflement, la
graisse disparaîtra.
4.) Ne combler que les sillons. Chaque sillon du visage est le résultat du déplacement d’un
tissu situé « plus en amont » à l’origine. Dans la plupart des cas, les sillons naso-labiaux,
par exemple, proviennent d’une perte au centre de la joue. Lorsque la joue est comblée,
elle est plus proéminente et regonfle le sillon. Le même principe s’applique pour la
paupière et l’arcade supérieures.