Les soins palliatifs à domicile

14/12/14 Les soins palliatifs à domicile
Qu’est ce qu’implique la prise
en charge palliative à domicile
DR ANNE CÉCILE BOURJAL!
!
!
AMMPPU 2013
Les soins palliatifs et accompagnement
  Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans
une approche globale de la personne atteinte de
maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des
soins palliatifs est de soulager les douleurs
physiques et les autres symptômes, mais aussi de
prendre en compte la souffrance psychologique
sociale et spirituelle. Les SP sont interdisciplinaires.
Ils s’adressent au malade en tant que personne , à sa
famille et à ses proches , à domicile ou en institution.
1 14/12/14 Les différents partenaires en SP possible
Comme dans toute situation palliative: évaluer
  Evaluer la compréhension de la pathologie par le patient et la
  Hospitalisation à domicile
  Equipe mobile de soins palliatifs
  Réseau de soins palliatifs: PALLIDUM
famille, de son degré d’ évolution actuelle, être à l’ écoute et
disponible pour informer si tel est leurs souhaits.
  Evaluer l’ ensemble des symptômes pénibles lié à la
pathologie: douleur, symptômes respiratoires, digestifs,
urinaires, neurologiques, se poser des question en terme
d’alimentation, d’hydratation
  Evaluer les répercussion psychique de la maladie: souffrance,
anxiété, dépression, trouble du sommeil
  Evaluer le retentissement sur la vie quotidienne de la maladie:
les nouveaux besoins apparus lié à l’invalidité, le handicap, la
perte d’autonomie, les difficultés financières, la vie familiale, le
logement
Les particularités du domicile
  Prendre en compte l’environnement socio familial dans
le maintien à domicile:
Pour pouvoir maintenir au domicile le patient en
phase palliative ou terminale de la maladie, il faut
surtout que la « logistique » suive…
a.  Degré de dépendance du patient
b.  Stabilité ou non de l’ état clinique du patient
c.  Capacité de la ou des personnes ressources, Conditions
sociales, isolement
d.  Possibilité ou non de mettre des aides humaines
Les moyens humains et techniques restent la base
supplémentaires en route: HAD, SSIAD, garde
malade…
e.  Utilisation des prestataire de services ou pharmacien
pour la mise en place de matériel médical: lit
médicalisé fauteuil roulant…
2 14/12/14 Répercussion au sein de la famille
Comment aider le patient et les aidants
par une assistante sociale (secteur, HAD, EMSP, ou un réseau)
  La maladie grave peut avoir des répercussions
sociales sur l’individu et son entourage
-> Conséquences Pratiques (démarches pesantes et
contraignantes, fragilisation financière,
réorganisation du quotidien lié à la dépendance)
-> Conséquences Relationnelles (modification des
rôles, risque d’isolement, sentiment d’inutilité
sociale).
Les différentes aides humaines
possibles
⇒ un soutien extérieur est proposé aux aidants
naturels, souvent épuisés (physiquement et/ou
moralement), comme des bénévoles
d’accompagnement, garde malade, autre aides
humaines
⇒ un accompagnement social de la famille peut être
nécessaire après le décès du patient (démarches
Administratives, accès aux droits, avenir des
enfants…).
La prestation « garde à domicile » dans le cadre des
soins palliatifs
  La circulaire n°5-2000 du 22/03/2000 :
Contribution du FNASS à la mise en place de
mesures de maintien à domicile dans le cadre des
soins palliatifs.
-> Dotations spécifiques allouées aux CPAM pour
financer les dépenses liées au maintien à domicile
des personnes en fin de vie :
- les gardes malades
- équipements spécifiques
3 14/12/14 La mise en place locale de la garde malade
  Une convention doit être signée avec les HAD ou
équipe mobile ou réseau soins palliatifs.
  L’objet de ce partenariat étant le financement par la
CPAM de garde malade à domicile, pour les patients
en phases évolutives ou terminales de leur maladie.
  Affections concernées : cancers, SIDA, maladies
respiratoires, cardiaques, maladie d’alzheimer,…
  Pas de mise en place directe possible par le médecin
traitant. La demande doit passer par une équipe de
soins palliatifs
Conditions d’ouverture de droit à la garde-malade
  Régime général ou local de la Sécurité sociale
  Conditions ressources annuelles :
-1er niveau : *25000 E pour une pers seule
(10%)
*41250 E pour un couple
-2éme niveau: *37500 E -----------------------(15%)
*50000 E -------------------  maladie évolutive ou en phase terminale
Objectifs de la garde malade
  Limites financières :
Montant maximum de la participation de la CPAM :
->1er niveau de ressource : 3000Euros
(145heures de garde de nuit, 160heures de garde de
jour)
->2éme niveau de ressource : 2600 Euros
(124heures de garde de nuit, 137heures de garde de
jour)
  La prestation de garde malade est une aide de
dépannage et non une assistance continue.
  Elle a pour but de permettre à l’entourage familial
d’une personne en fin de vie de faire face à une
situation temporaire difficile ou de pallier à une
absence momentanée…
4 14/12/14 Le service attendu par la garde malade
Autres aides à domicile
  Le service rendu par la garde malade consiste à veiller au confort
  Aide ménagère
  Les activités attendues :
  AVS / SSIAD (service de soins infirmiers à domicile:
physique et moral du patient
- La nuit =
- aide au coucher, au lever
- changes
- Hydratation orale
- Transferts lit-fauteuil-chaise percée
- Prise de traitement oral si prescrit et préparé
- Assurer une présence, rassurer la
personne
-La journée :
- similaires aux activités de nuit +
- aide au repas
- activités ménagères
dans situation de nursing lourd surtout sans soins
ide importants)
  Portage de repas
  Téléalarme
  Aides techniques/Aménagement du logement
  Carte invalidité et stationnement
Quelques coordonnées pratiques
partenaires sociaux
Financement des aides à domicile
  Allocation Personnalisée d’Autonomie (patient de +
de 60 ans)/conseil général
Pallidum : Réseau Lorrain de Soins Palliatifs A Domicile
Tel : 03 87 38 53 06 ou 06 83 38 44 70 (Mme Madej, IDE coordinatrice)
 
Clic (Comité Local d’Information et de Coordination)
Thionville (Géronto-Nord) : 0382887625 / Metz (Gournay) : 0387753487
 
Centre Médico-Social du secteur d’habitation
(Liste des CMS sur le site internet du CG57)
 
  Prestation de Compensation du Handicap (Patient
de - de 60 ans) /Maison Départementale des
Personnes Handicapées
  SSIAD service de soins infirmiers à domicile de Boulay-Bouzonville
1A, rue du General Mewinger 57220 BOULAY Tel: 0387791496
 
Mairie/CCAS (Centre Communal d’Action Sociale)
Maison Départementale des Personnes Handicapées
Tel: 03 87 21 83 00
 
Le Conseil Général/ Direction de la politique de l’Autonomie (APA)
Tel: 03 87 56 31 31
 
Le Centre Régional de Soins Palliatifs de Thionville
Secrétariat Général : 03 82 55 88 26
Secrétariat HAD : 03 82 55 88 25
Service Social : 03 82 55 88 32
 
  L’ équipe mobile de soins palliatifs en Moselle est
Hopital de Freyming Merlebach
Rue de France 57 800 FREYMING MERLEBACH
Mail: [email protected] Tel: 0387818451
5 14/12/14 Le congé de solidarité familiale
  Valable pour assister un proche qui souffre d’une
pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou qui est en
phase avancée ou terminale d’une affection grave et
incurable, quelle qu’en soit la cause.
  Certificat à établir par médecin traitant, plus lettre de
demande de congé de solidarité à fournir à l’employeur.
  Valable pour 3 mois renouvelable 1 fois
  Mais rémunéré seulement 3 semaines (53,17euro brut /j)
remplir demande d’allocation journalière
d’accompagnement d’une personne en fin de vie pour
CPAM (formulaire CNAMTS 7076-01/2011)
Le soutien psychologique et l’accompagnement
La prise en compte de la
souffrance psychologique
La prise en charge des symptômes
pénibles
à domicile
  Par l’HAD
  Par l’EMSP
  Par le réseau Pallidum
6 14/12/14 Nécessité d’une équipe disponible
  Disponibilité de l’ équipe soignante médecin traitant,
infirmière libérale, pharmacie: nécessite un
engagement plus important en terme de temps de
présence au domicile, déplacement la nuit parfois…
  En lien avec les prestataires
  Ou si devient trop médicalisé nécessité de faire appel
à des structure comme l’HAD
  Souvent on se rend compte qu’il n’y a pas besoin de
beaucoup médicaliser les situations de fin de vie en
terme médicamenteux, mais dans certain cas la prise
en charge peut être très lourde en terme de soins.
CLASSIFICATION
CLASSIFICATION--FRÉQUENCE
FRÉQUENCE
Outils d’évaluation
Etude
sursur
6677
malades
admis
auauStStChristopher’s
1975 àà1984
1984
Etude
6677
malades
admis
Christopher’sde
deLondres
Londres de
de 1975
  SYMPTOMES GÉNÉRAUX
70%
fièvre, asthénie, anorexie, soif, dénutrition
50%
Dyspnée, toux, encombrement
40%
Dysphagie, hoquet, nausées, vomissements, occlusions
  SYMPTOMES URINAIRES
A utiliser comme l’EVA ou l’EVN
  PAS DE FATIGUE………………………………………….FATIGUE EXTRÊME
  SYMPTOMES RESPIRATOIRES
  SYMPTOMES DIGESTIFS
  Grille ESAS d’Edmonton ( Bruera)
  Grille adaptée par Cécile Bolly
25%
  PAS DE SOMNOLENCE…………………………………..SOMNOLENCE
EXTRÊME
  PAS DE PRURIT………………………………………PRURIT MAXIMAL
  PAS DE NAUSÉES……………………………………NAUSÉES MAXIMALES
  PAS DE DIARRHÉE…………………………………..DIARRHÉE CONTINUE
  PAS DE CONSTIPATION…………………………….CONSTIPATION MAXI.
  SYMPTOMES CUTANÉS
  EXCELLENT APPÉTIT……………………………….PAS D’APPÉTIT DU TOUT
  SYMPTOMES NEUROPSYCHIQUES
  ABSENCE DE TOUX…………………………………TOUX CONTINUELLE
  RESPIRATION NORMALE………………………… ESSOUFFLEMENT MAXI.
escarres, ulcérations néoplasiques, prurit
  ABSENCE D’ANXIÉTÉ………………………………ANXIÉTÉ MAXIMALE
anxiété, dépression, confusion, agitation
  SYMPTOMES DIVERS
transpiration, suppurations, mauvaises odeurs, oedèmes
40%
  BIEN-ÊTRE PARFAIT……………………………… MAL-ÊTRE TOTAL
  AUTRE SYMPTOME À PRÉCISER………………………………………………….
7 14/12/14 LES SYMPTOMES
RESPIRATOIRES
Dyspnée: définition
  1965 Julius COMROE: « sensation désagréable de
respiration difficile, laborieuse et inconfortable
quoique non douloureuse au sens strict du terme,
comprenant à la fois la perception de la sensation
et la réaction à cette sensation »
LA DYSPNÉE
C’est une sensation subjective ,
sa sévérité n’est pas toujours
corrélée
avec la gravité de la pathologie
causale
Dyspnée : traitements
  Moyens thérapeutiques symptomatiques en urgence:
détresse respiratoire aigue:
 
Préserver un espace suffisant autour du patient
 
 
Ré-assurance du patient et de son entourage par une présence
apaisante
Oxygénothérapie adaptée
 
Position semi assise ou de confort
 
Kiné douce pour prévenir ou soulager l’encombrement
Envisager d’emblée:
 
 
Si crépitants: Furosémide 80 mg en IV
 
Si sibilants: bronchodilatateurs en aérosols; VENTOLINE 0,5 ml, ou
BRICANYL 1 monodose avec 3 ml de sérum physiologique à renouveler;
Si échec associer ATROVENT 1 monodose
Dyspnée : traitement
  Moyens thérapeutiques symptomatiques:
 
La corticothérapie :
 
Réduction de l’œdème péri-tumorale
Effet bronchodilatateur
Voies d’administration variées
(IM, IV, SC, et orale)
  Doses très importantes
 
 
(Solu-Médrol 120 à 1000 mg par jour
Médrol 32 à 200 mg/j)
Ne pas mélanger le Solu-Médrol
avec la Morphine
 
Lâcher de ballons
pulmonaire
8 14/12/14 Dyspnée : traitement
  Moyens thérapeutiques symptomatiques
 
La morphine :
de la sensibilité des centres respirateurs à l’hypoxie
  Réduction
de la tachypnée (et  de la consommation d ’O2)
d ’administration préférentielle : PSE Continu IV ou SC
  On
débute à 10 mg par jour de Morphine chez le sujet non
douloureux
  On
augmente de 10 à 30 % la dose chez le sujet déjà sous
Morphine
  Aerosol
  Moyens thérapeutiques symptomatiques
 
  Réduction
  Voies
Dyspnée : traitement
de morphine possible mais efficacité non prouvée
Les anxiolytiques
« L’anxiété majore la dyspnée et la dyspnée majore
l’anxiété… Il faut rompre ce cercle infernal… »
 
Molécules à demi-vie d’élimination courte
Per os: XANAX; de 1/2 cp à 0,25mg à 2 cp à 0,5 mg par prise
En SC ou IV continue: essentiellement le TIAPRIDAL et l’HYPNOVEL
En cas d’épisode dyspnéique paroxystique, sédation à envisager après accord du
patient et information données
  A
partir de 10mg de Morphine injectable, diluée dans un peu de
sérum physiologique, à renouveler à volonté (maxi 60mg/aérosol)
Dyspnée
  L’oxygénothérapie
Quelques règles de base...
  On
respecte les désirs du patient…
  On
se méfie des effets délétères d’une oxygénothérapie
LES SYMPTOMES
RESPIRATOIRES
L’ENCOMBREME
NT BRONCHIQUE
intempestive (dessèchement des muqueuses, hypercapnie…)
  Possibilité
de faire livrer du matériel par prestataire: extracteur
O2, appareil aerosol
9 14/12/14 Encombrement : traitements
  Si bronchospasme: bronchodilatateurs
  Si hypersécrétion: corticothérapie
  Si infection: pas d’antibiotique systématique à
évaluer ( stade évolutif, état clinique, bénéfice
escompté) mais antipyrétiques
Encombrement
première question:
Doit-on fluidifier les crachats ou les assécher en utilisant des
médicaments anti cholinergiques?
Quelques éléments de réponse:
•  Non réponse à un traitement étiologique(antibiotiques, kiné,
fluidifiants, broncho-dilatateurs…) bien conduit depuis 48 heures
•  Prendre en compte l’augmentation des secrétions engendrée
•  Au final un consensus patient/soignants
Encombrement
Deuxième question:
Encombrement
  D’abord limiter les apports
  les moyens médicamenteux asséchants
(pas d’effet sur les secrétions déjà accumulées)
Doit on réaliser des aspirations nasotrachéale?
•  Un geste pas anodin: inconfort, majoration des douleurs par la toux
• 
provoquée, risque infectieux et traumatique.
Quelques éléments pour diminuer le traumatisme:
SCOPODERM TTS*: 1 ou plusieurs patchs par 72 h.
SCOPOLAMINE COOPER* 0,5 mg: 1 à 6 ampoules par jour SC ou IV
continue. La vois SC directe est possible (/4 à 6 h)
expliquer ce qui va se passer , ce qu’il va ressentir, la durée du
La butylscopolamine : a moins d’effet confusiogène que la scopolamine
prémédication antalgique possible
utiliser faible dépression pour l’aspiration
L’ atropine :
geste
• 
La scopolamine:
SCOBUREN* 20 mg: 1 à 2 ampoules SC par jour
ATROPINE 0,25 mg: 1 à 10 ampoules par jour SC ou IV continue ou non
À n’utiliser qu’en complément d’autres traitements
10 14/12/14 Ascite : prise en charge
SYMPTOMES DIGESTIFS
ASCITE
 
Médical
1. 
Diminuer perfusion, restriction hydrique à adapter au
contexte:1l à 1,5l
Diuretique SPIRONOLACTONE 100 à 400mg/24H,
FUROSEMIDE 40 80mg/24h
2. 
 
Ponction +/- Perfusion d’albumine
Constipation : traitement
SYMPTOMES DIGESTIFS
CONSTIPATION
  Mobilisation, hydratation
  Laxatifs lubrifiants: huile de paraffine
  Laxatifs stimulants: anthraceniques, laxatif salins
  Laxatifs osmotiques: lactulose, macrogol
  Laxatifs péristaltogène:
prostigmine (1/2 à 1 Amp SC 2 à 4x/j)
alternative à constipation résistante à laxatifs sous
opioides: relistor
  Laxatif par voie rectale sorbitol,
lavement hypertonique
11 14/12/14 Hoquet
SYMPTOMES DIGESTIFS
HOQUET
  Anti flatulent: charbon
  Chlorpromazine : largactil 10 à 25mgx3/j (15 gouttes)
  Utilisation des antiémétiques utilisés dans les
nausée : antidopaminergiques
Nausées et Vomissements
SYMPTOMES DIGESTIFS
NAUSÉES
VOMISSEMENTS
  Généralités
 
Symptômes retrouvés chez de nombreux patients en fin de vie
 
Les nausées sont plus difficilement supportées que les
 
Leur traitement n’est pas toujours très facile… Il est utile
(30% des cas)
vomissements
d’avoir quelques notions de physiopathologie...
12 14/12/14 Nausées et Vomissements
  Traitement
Meninges et cortex
HIC, méningite, etc.
CORTIOIDES!
• Solu-Médrol (120 à 500
mg/j)
SCOPOLAMINE!
• Scopolamine 0,5mg (1 à 5
amp./j)
Appareil vestibulaire
Tumeurs ORL,
mouvements
• Scopoderm (1 à 2 patch/j)
• Scopolamine 0,5mg
scoburen
Nausées et Vomissements
Zone gâchette
Origine chimique
(opiacés, urée,
chimio…)
Phenothiazines!
Centre du
vomissement
• Largactil
• Nozinan (25 - 150 mg/j)
Butyrophenone!
• Haldol (2 à 10 mg/j)
Antiserotonine!
• Zophren (8 mg 2/j)
• Kytril
Tractus Digestif
Afférences ε et para
(compression,
irritation…)
Metoclopramide!
  Quelques remarques
  Le mode d’action des corticoïdes sur les nausées et les
vomissements dépasse le simple effet anti-œdémateux
cérébral.
  On pensera également à soigner d’éventuelles ulcérations
gastriques (Mopral, Raniplex, etc.)
  Dans les cas difficiles on est contraint d’associer
successivement ces différents médicaments...
ε
• Primpéran (2 à 10 amp./
j) Domperidone!
• Motilium
Les occlusions digestives
SYMPTOMES DIGESTIFS
OCCLUSIONS
DIGESTIVES
  Fréquentes, compliquant les cancers abdominaux
(10 à 28% des cancers colo-rectaux) et pelviens (5 à
51% des cancers de l ’ovaire) mais aussi extraabdominaux
  symptômes pénibles (douleur +++) <=> patients
fragilisés
  prise en charge médicale possible
13 14/12/14 Prise en charge
  Indications chirurgicales au cas par cas
  savoir proposer le stent de dilatation et la
gastrostomie
  Patients inopérables: 5 à 60%
  mais contrôle des symptômes possible par un
traitement médical
Contrôles des nausées et vomissements
Prise en charge médicale
  Contrôler les symptômes pénibles: douleur,
nausées et vomissements
  lien avec la distension abdominale
Contrôles des nausées et vomissements
  Antisécrétoires
Antiémétiques
1.  actifs sur le CTZ: halopéridol et dropéridol
2.  pas de métoclopramide: effet
prokinétique renforçant les douleurs
 
1. atropiniques:
bromhydrate de
scopolamine
(SCOPOLAMINE*) et
butylbromure de
scopolamine
(SCOBUREN*) (effet
antispasmodique)
14 14/12/14 Contrôles des nausées et vomissements
Octréotide somatostatine: recommandation de
l ’AFFSAPS
1.  posologie initiale de 300 µg/jour
2.  en l ’absence d ’efficacité à cette posologie=> 600
µg/ jour
3.  pas d ’indication à poursuivre au delà de 600µg/
jour en cas d ’inefficacité
 
Contrôles des nausées et vomissements
 
1.  nausées et vomissements contrôlés par 300 µg/
jour d ’octréotide => 20 mg LP voie IM/ 4
semaines
2.  nausées et vomissements contrôlés par 600 µg/
jour d ’octréotide => 30 mg LP voie IM/ 4
semaines
Contrôles des nausées et vomissements
Octréotide: efficacité rapide mais coût élevé =>
quelle place pour l ’octréotide en 1ère intention?
1.  Occlusions hautes
2.  épisodes sub-occlusifs à répétition avec
vomissements chez des patients dont
l’alimentation orale est encore possible
 
Octréotide: relais par une forme LP
Contrôles des nausées et vomissements
 
Place de la sonde naso-gastrique:
1. 
2. 
3. 
à la phase initiale pour un soulagement rapide des
symptômes
utilité à réévaluer +++
peut-être une solution acceptée par le patient, au long
cours (occlusions hautes+++)
15 14/12/14 Contrôle des douleurs
Place des corticoïdes
  Choix de la voie d ’administration: SC, IV,
  Antiémétique, antioedémateux, co-antalgique
transdermique?
  Antalgiques des 3 paliers de l ’OMS
  Oser les opioïdes (péthidine +++)
  penser aux antispasmodiques: butylbromure de
scopolamine ( 60 à 380 mg/j)
  efficacité non prouvée dans la résolution de
l ’épisode occlusif
  reste un traitement empirique
  utilisés surtout les premiers jours
En conclusion
  Pas de réelles recommandations
  La maîtrise des symptômes est une priorité=>
SYMPTOMES DIGESTIFS
accompagnement
  antalgiques + antisécrétoires + antiémétiques
TROUBLES DE LA
DÉGLUTITION
16 14/12/14 Troubles de la déglutition dysphagie
  Entraine fausse route, encombrement
bronchique,pneumopathie, dyspnée…
  Sur le plan personnel et social: déplaisir et crainte de
prendre per os
  Perte de repères
…..
SYMPTOMES URINAIRES
Problèmes urinaires
Problèmes urinaires
1/ VESSIE INSTABLE:
  Étiologies: tumeurs vésicales, radiothérapie, causes neurologiques
(compression médullaires,…)
  Traitement: action sur la vessie > DITROPAN
>AINS (myorelaxants)
action sur l’urètre > COLPOTROPHINE ovule
> antidépresseurs tricycliques
2/ RÉTENTION URINAIRE:
  Généralités: passe souvent inaperçue ( patient sous antalgiques, dément,…)
medication..
responsable d’état d’agitation, de confusion
rechercher une cause curable: fécalome, infection,
  Traitement: sonde urinaire évacuatrice dans un premier temps
3/ INCONTINENCE URINAIRE:
  Proscrire la sonde à demeure au profit d’un change complet ou d’une
protection
  Toutefois certains adultes jeunes ou actifs préfèrent une sonde à
demeure ou des sondages itératifs
  Penser aux « calendriers mictionnels »
4/ HÉMATURIE:
  Étiologies: tumeurs, infections,…
  Traitement: étiologiques tant que possible
symptomatique: hémostatiques généraux (DICYNONE,
EXACYL)
  Attention à la rétention urinaire par les caillots sanguins (mise en
place d’un dispositif de lavage vésical)
traitement étiologique si possible ensuite
17 14/12/14 Fièvre
  DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
PARACETAMOL
500mg à 1000mg
Toutes les 4 à 6 h
4g/j maximum
Douloureux en IM
SC possible
ASPIRINE
500mg à 1000mg
Toutes les 4 à 6h
4g/j maximum
Pb. tolérance gastrique
CORTICOÏDES
Médrol, 32mg/j
Solumedrol, 40à 80 mg/j
F. Paranéoplasique
F. Centrale (tumeur..)
AINS
Advil, 4x1à 4x2/j.
Pb. tolérance gastrique
Nureflex 400 à 1200 mg/
j. Naprosyne 1000, 1/j
Infection+++, paranéoplasie, déshydratation, F.centrale;
dosage de la PROCALCITONINE
  TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
- Antibiothérapie: souvent légitime;
Pas de demi-mesure / voie d’administration efficace / durée
suffisante…
- Réhydratation à discuter
  TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
- Antipyrétiques (paracétamol,aspirine)
- Corticoïdes ( fièvre paranéoplasique)
- Petits moyens ( vessies de glace, aérer la pièce…)
Ibuprofène
Naproxène
La fièvre inquiète (informer…). La fièvre gène-t-elle le patient ?
Penser aux conséquences de l’hyperthermie (déshydratation / sécheresse de bouche).
CIMETIDINE
Tagamet 400mg/j
Maladie Hodgkin
3-Anorexie dénutrition
déshydratation
Asthénie
 
 
 
 
Fréquente +++ si SIDA, cancers
Parfois responsable de détresse psychologique sévère
Étiologies nombreuses, notamment:
dénutrition, déshydratation, anémie, troubles métaboliques,
troubles du sommeil, douleur, dépression…
Traitement:
I. 
II. 
Etiologique si possible
Symptomatique:
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Les corticoïdes (0,25 à 0,5 mg/kg/j), en cure courte de 10 jours
maximum
Plus rarement, les amphétamines (RITALINE 10 à 60 mg/j
progressivement)
Kinésithérapie pour préserver les muscles et l’autonomie
Adaptation de la vie quotidienne
Amélioration de l’état nutritionnel
Éviter les traitements « asthéniants »
Dans l’anémie, non en phase terminale et encore sous chimiothérapie,
EPO ?
  Généralités
o 
66 % des patients en fin de vie se plaignent d’anorexie
  Étiologies
o  Elles sont multiples: en cancérologie, rôle des
médiateurs chimiques produits par la tumeur: Cytokines, P.I.F.,
…Impliqués également dans le SIDA, la BPCO et l’insuffisance
cardiaque.
18 14/12/14 Anorexie dénutrition
déshydratation
 Étiologies (suite)
o  Mais d’autres causes existent : Douleur non
contrôlée, compression gastrique, troubles du transit, nausées et
vomissements (chimiothérapie, morphine…), asthénie,
dépression, dyspnée,troubles de l’odorat et du goût, bouches en
mauvais état, traitements anorexigène (chimiothérapie, opiacés,
…), …
ÉVALUATION CLINIQUE:
1/L’ÉTAT NUTRITIONNEL
• 
LA PERTE DE POIDS; ELLE EST
SIGNIFICATIVE SI:
> 10% AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS
> 5% AU COURS DES 3 DERNIERS MOIS
• 
L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)
POIDS (KG)/TAILLE2 (M):
< 21 ET APRÈS 70 ANS: DÉNUTRITION MODÉRÉE
< 18,5 ET AVANT 70 ANS: DÉNUTRITION MODÉRÉE
< 16: DÉNUTRITION SÉVÈRE
En cancérologie, la nutrition parentérale
permet d’améliorer:
La biologie :
1/ L’albuminémie: < 30 g/l = mauvais pronostic
  Les paramètres nutritionnels si la durée de
survie estimée est > 3 mois
  La qualité de vie si Karnofsky > 50%
ou Performance Status < ou = 2
2/ NRI : Nutritionnal Risk Index (Indice de Buzby)
1,519 x albumine g/l + Pds actuel/Pds habituel
>ou= 97,5: pas de dénutrition
83,5 <NRI> 97,5: dénutrition modérée
<ou= 83,5: dénutrition sévère
SOR 2001
19 14/12/14 Anorexie - dénutrition
déshydratation
La biologie :
3/ Le PINI : Pronostic Inflamatory and Nutritionnel
  La conduite à tenir:
Index
1/ La voie orale
(Orosomucoïde mg/l x CRP mg/l) / (Albumine g/l x
Préalbumine mg/l)
  Elle
PINI <1 patient non infecté non dénutri
1<PINI<10 patient à faible risque
11<PINI<20 patient à risque modéré
21<PINI<30 patient à haut rique de complications
PINI>30 patient à risque vital
reste la voie royale, à privilégier
  Accessible
jusqu’au bout dans plus de 90% des
cas
  À
adapter aux goûts, possibilités et désirs du
patient
  Doit être un moment de plaisir, d’échange
Anorexie - dénutrition
déshydratation
Etat buccal
  Soins de bouche essentiels
  Favoriser le confort et prévenir les complications: douleur, gêne à
 
 
 Quelques
petits trucs
pour favoriser
l’appétit :
s’assurer d’un
état buccal correct,
aspect trop souvent
négligé dans nos soins
 
 
 
 
  Surtout
 
Mycose buccale à Candida
Albicans
 
l’alimentation, à la prise de médicaments, mauvaises odeurs, perte du
plaisir et du goût
Les moyens:
Secheresse : hydratation: breuvage pétillant, fruis frais, eau gélifiée,
pulvérisation buccale Artisial, Aequasial, hydropulseur, éviter bains de
bouche classique plutôt asséchants (glycothymoline)
Si situation moins favorable: ananas, coca cola, bicarbonate de sodium
1,4% X6/j
Pour les lèvres: vaseline huile d’amande douce, vaseline , pommade vit A
Mycose: antifongique local : gel ou dilué dans bicar ou cp
Bouche ulcerée, douloureuse: biacr+ Sucralfate (Ulcar) +/- morphine; bicar
et Xylocaine+/- Solumedrol
Bouche hemorragique: Etamsylate (dycinone), acide Tranexamique
(Exacyl)
Bouche malodorante: serum phy 0.9% 3/4+ Metronidazole (Flagyl) 1/4
20 14/12/14 Anorexie - dénutrition
déshydratation
Anorexie - dénutrition
déshydratation
Quelques petits trucs pour favoriser l’appétit :
Les orexigènes
  « L’apéro »: le plus vertueux!
Eh non, pas d’AMM !!
  Les corticoïdes: posologie optimale?
  Manipulation
effet limité dans le temps Pas d’AMM
  Acétate de mégestrol (MEGACE): 1 à 3cp/j
effet plus durable
o  La perfusion sous-cutanée : l ’hypodermoclyse
Pas d’AMM
  Acétate de médroxyprogestérone (FARLUTAL): 1 à
2cp/j
AMM
effet plus durable
Anorexie - dénutrition
déshydratation
Quel moyen ? À quel moment ? (1/3)
1/ Phase pré-terminale :
espérance de vie supérieure à 2 mois;
albumine sérique correcte (> 30g/l) ; l’objectif
est d’améliorer le pronostic
 
Voie orale+++ ; alimentation enrichie;
corticoïdes
si nécessaire (ou autre
orexigène)
 
Alimentation artificielle si « obstacle »
digestif
simple
  Peu
d ’effets secondaires
  Site
sous-claviculaire à préférer
  Recouvrir
d’un film transparent
  N’apporte qu’une hydratation
Anorexie - dénutrition
déshydratation
Quel moyen ? À quel moment ? (2/3)
2/ Phase terminale :
espérance de vie inférieure à 2 mois; albumine
sérique diminuée (<30g/l) ; l’objectif est
d’éviter les complications
  Voie orale +++, en favorisant le confort et le
plaisir
  Alimentation artificielle uniquement pour
passer un cap aigu;
  Objectifs précis et évaluations fréquentes
21 14/12/14 Anorexie - dénutrition
déshydratation
Quel moyen ? À quel moment ? (3/3)
3/ Phase ultime :
espérance de vie de quelques jours
  Voie orale à maintenir tant que possible pour
le plaisir
  Soins de bouche+++
  Alimentation artificielle à proscrire, souvent
source d ’encombrement bronchique...
Conséquences de l’arrêt de la nutrition
AVANTAGES
DESAVANTAGES
  Sécrétions d’endorphines
  Introduction glucides au
induites par le jeûne
Elévation du seuil
nociceptif
 
Expérience sur rat après
jeune>24h
  Augmentation cétonémie
  Diminution sensation faim et
soif
  Diminution du métabolisme
de base et donc des
sécrétions bronchiques et
digestives
  Etat de bien-être ou
euphorie induit par le
jeûne
cours d’un jeûne prolongé
restaurerait une sensation
de faim douloureuse??
  Diminution de
l’absorption digestive, de
la mobilité intestinale et
de la protection
villositaire
 
Diarrhées de malabsorption,
translocation bactérienne
  Signes de dénutrition:
Physiopathologie de la cachexie cancéreuse //
physiopathologie du jeûne
Réduction des
apports protéinoenergétiques
Perturbations du
métabolisme
glucidique
Augmentation du
métabolisme
protéique
Augmentation du
métabolisme
lipidique
Hypercatabolisme
en lien avec les
complications
intercurrentes
Caractère souvent réfractaire de la dénutrition
en l’absence de destruction tumorale, malgré
apports nutritionnels conséquents
Conséquences de l’arrêt de l’hydratation
AVANTAGES
  Effet antalgique
 
 
Augmentation de la
sécrétion d’opioïdes
endogène (beta
endorphine, dynorphine)
Accumulation de corps
cétoniques
  Diminution des:
 
 
 
débit urinaire
Œdèmes et ascite
Sécrétions pulmonaires et
digestives
DESAVANTAGES
  Troubles neurologiques:
troubles de la vigilance,
confusion,…
  Insuffisance rénale
fonctionnelle: surdosage
médicamenteux…
  Asthénie, hypotension
orthostatique, fièvre…
amyotrophie, troubles
trophiques…
22 14/12/14 Sensation de faim et de soif
  En résumé:
 
Sensation de faim rare
○ 
 
  Intrication de nombreux facteurs:
Soulagée par de faibles prises alimentaires
Balance
bénéfice-risque
Sensation de soif fréquente, MAIS:
○  Indépendante du degré de déshydratation
○  Indépendante du volume d’hydratation IV ou SC dispensé
○  Soulagée par les soins de bouche
Survie estimée
Impact sur la
qualité de vie
Dans tous les cas, les sensations de soif et faim ont
été soulagées par de petites quantités de
nourriture, d’eau , de glace ou lubrification des
lèvres
Qualité de vie
Populations non superposables
Peu d’études chez le patient en SP après arrêt des ttt
spécifiquesdifficultés éthiques posées par la
recherche en SP
  Au total:
  Résultats disparates en raison de l’hétérogénéité de la
population des patients en SP
  Bénéfice si:
○ 
○ 
 
Survie supérieure à 3 mois
Traitement à visée carcinologique poursuivi
Pas de données fiables si:
○ 
○ 
SP pur, arrêt des ttt carcinologiques
Survie estimée inférieure à 3 mois
23 14/12/14 GUIDELINES 1996 EAPC
1- Définir les huit éléments indispensables à la prise de
décision
Etat général et évolution oncologique
Symptômes liés à la dénutrition
Espérance de vie
Importance de la dénutrition
Importance de l’alimentation orale
Etat psychologique vis-à-vis de la prise en charge
RECOMMANDATIONS
nutritionnelle
Fonction digestive et voie d’administration
Besoins et disponibilité des structures pour le support
envisagé
2- Evaluer globalement les avantages et inconvénients afin de prendre
la meilleure décision sur la base de buts clairement définis, en lien avec
le patient et sa famille
3- Réévaluer régulièrement la pertinence du maintien du support
nutritionnel
Aspect légal
  Loi du 22 avril 2005
  Modification :
  Article
L.1111-4 du code de santé
publique par l’article 3
  Article L.1111-10 par article 6
La loi garantit le droit de la
personne à refuser « tout »
traitement.
  La nutrition et l’hydratation
artificielle = légalement
considérée comme des traitements
 
Aspect légal
Patient capable
d’exprimer sa
volonté
Refus du
patient d’un ttt
par NA
  Conditions de
limitation ou d’arrêt
de traitement chez le
patient incapable
d’exprimer sa volonté
 
Information des
conséquences
de son choix
Respect de la
volonté du
patient
 
 
Traitement inutile
Traitement
disproportionné
Ou n’ayant pour objet
que la prolongation
artificielle de la vie
Recherches de
directives
anticipées
Patient incapable
d’exprimer sa
volonté
Recherche avis
personne de
confiance
Recherche avis
des proches
DECISION
MEDICAL
E
Procédure
collégiale
24 14/12/14 Cadre éthique: principes universels
  Principe de bienfaisance et de non
malfaisance
 
 
Faire du bien
Ne pas nuire au patient
  Principe d’autonomie du patient
  Respect de la volonté du patient
  Principe de proportionnalité
  Trouver un équilibre entre moyens investis et les
bénéfices
○ 
Cadre éthique: principes universels
  Principe de futilité
  Le but des ttt est améliorer pronostic, confort, bien-être ou état
de santé général.
  Si aucun de ces bénéfices ttt considéré comme futile et ne
devrait pas être instauré
  Principe de l’achèvement d’une vie
  Lorsqu’il n’est plus possible de renverser le processus de mort,
il n’est pas indiqué d’initier des ttt qui ne font que prolonger
l’agonie
Moyens financiers, mais surtout risques, et effets
indésirables …
Symptômes cutanés
Symptômes cutanés
Intérêt des matelas anti-escarre
1/ LES ESCARRES:
  Concerne les patients alités surtout, donc
intérêt
+++ de la prévention
  Grande fréquence en stade terminale
  La prise en charge de l’escarre constituée en
phase terminale se limite à des soins de
propreté, car l’objectif n’est plus de guérir
l’escarre mais de réaliser des soins les moins
algiques possibles (intérêt des pansements
type colloïdes réduisant la fréquence des
soins, et de la prévention de la douleur
induite par les soins).
2/ ULCÉRATIONS NÉOPLASIQUES SURINFECTÉES
-MAUVAISES ODEURS:
  On utilise des antiseptiques par voie locale de type BETADINE, CHLORHEXIDINE
…
  En cas de lésions malodorantes, instaurer une bi-antibiothérapie par voie
générale, par exemple:
une céphalosporine de seconde génération (type ZINNAT 250mg cp 2/j, ou 125mg
sirop 2cuillères 2x/j) et
Métronidazole (type FLAGYL 500mg cp 3/j, ou 125mg sirop 4cuillères 3X/j) actif
sur les germes anaérobies et protozoaires responsables des mauvaises odeurs.
  Si besoin, instillation directement sur le pansement de FLAGYL injectable.
  Pansement au charbon, type ACTISORB.
25 14/12/14 Symptômes cutanés
Symptômes neuro-psychiques
3/ PRURIT
  Traitement symptomatique (suite):
4/ autres traitements utilisés:
COLCHICINE HOUDE 1mg :1 cp/j (action anti-inflammatoire)
NARCAN (antagoniste de la morphine et donc de ses effets secondaires
notamment le prurit): ampoule injectable prise per os :0,2 à 0,4 mg 3x/j
  Traitement de l’ictère cholestatique
o 
o 
o 
o 
Reflux de bilirubine conjuguée et de sels biliaires dans le sang
Étiologies: néoplasmes du foie, du pancréas..; obstruction des voies
biliaires, cirrhose
Traitement symptomatique: Cholestéramine (QUESTRAN 2 sachets 3x/
j)
Chirurgie palliative: endoprothèse, ou dérivation chirurgicale des voies
biliaires (si cholestase extra-hépatique)
Symptômes neuro-psychiques
  Concernent plus d’un tiers des patients en fin de vie mais ce
pourcentage s'accroît en phase terminale voire ultime.
  Souvent considérés comme faisant partie du processus d’intégration
normale
  S’accentuent souvent à la tombée du jour
  parfois à l’origine de manifestations sévères nécessitant un
traitement symptomatique
  Dans ce cas préférer les molécules à demi-vie d’élimination courte
Symptômes neuro-psychiques
LES TROUBLES DU SOMMEIL, L ANXIETE:
LA DÉPRESSION:
o  Fait aussi partie du processus d’adaptation
o  Ne pas confondre avec la tristesse classique à ce
stade
o  Soutien psychologique fondamental, parfois
spécialisé (psychologue, psychiatre)
o  Traitement anti-dépresseur à discuter
o  Souvent banalisés
o  Peuvent être en lien avec anxiété, dépression, voire syndrome confusionnel
o  Sensation de non repos au moment du réveil
o  En évaluer les répercussion à type d’asthénie, d’anorexie; évaluer aussi les
répercussions sur l’entourage (à domicile)
o  Traitement de base: hygiène de vie améliorant le confort et l’environnement à
l’endormissement du patient (respect des habitudes et des rites d’endormissement)
o  Traitement symptomatique éventuel:
somnifère à courte demi-vie
anxiolytique si anxiété associée;
anti-dépresseur si dépression associée;
neuroleptiques dans certaines situation incoercibles.
o  Le risque suicidaire en soins palliatifs est rare
26 14/12/14 Symptômes neuro-psychiques
LES SYNDROMES CONFUSIONNELS:
o  Fréquents en fin de vie, ils annoncent parfois la phase ultime
CONCLUSION
o  Source de réactions inadaptées de la part de soignants (contentions physiques ou
chimiques excessives), et de l’entourage (fuite, colère,…)
o  Étiologies multiples: médicamenteuse (opiacés,corticoïdes, benzodiazépines,…);
métabolique (déshydratation, hyperammoniémie, hypercalcémie,…);
cadre de vie, …).
mécanique (rétention d’urines, fécalome,…);
organique (métastases cérébrales, …);
psychogènes (changement de
o  Traitement urgent:
étiologique si possible;
symptomatique souvent nécessaire: - environnement calme et adapté
- neuroleptiques +/- anxiolytiques
Dans tous les cas, expliquer (patient et entourage) pour rassurer.
PRATIQUER DES SOINS PALLIATFS A DOMICILE
NECESSITE UN INVESTISSEMENT
PLURIDISCIPLINAIRE POUR PERMETTRE UNE
PRISE EN CHARGE ADAPTEE POUR LE PATIENT
ET LA FAMILLE MAIS EST TOUT A FAIT
REALISABLE ET SOUHAITABLE
SOUVENT LES LIMITES SONT SURTOUT
IMPOSEES PAR DES DIFFICULTE LOGISTIQUE
ET L EPUISSEMENT DES AIDANTS QUI ONT UNE
PART PRENANTE DANS CE MAINTIEN A
DOMICILE
DIFFERENTES SURTURES SONT LA POUR
ACCOMPAGNER LA PRISE EN CHARGE
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