sommaire - Centre Cardio

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n°22
octobre
09
EDITO
CCM « 25ème Année »,
« Vidéos mensuelles »
22ème année,
Cahier du CCM – « An II »
Le
Centre Cardio-Thoracique
entre dans la 25ème année de
son histoire depuis le début de
sa construction en 1985. Ce
petit hôpital médico-chirurgical,
consacré à la pathologie thoracique et cardio-vasculaire, n’a
pas à regretter la philosophie
qui a présidé à sa création :
mise en commun des mêmes
« facilités » d’hospitalisation,
de soins intensifs, de matériel,
des salles d’explorations et
d’interventions et du personnel
compétent correspondant, pour
toutes les différentes spécialités médicales, que ce soit la
cardiologie adulte et pédiatrique, la réanimation et l’anesthésie, la chirurgie, la chirurgie
vasculaire, sans compartiment
de « services ». Avec une prise
en charge collégiale des patients qui, à leur entrée, ne peuvent être étiquetés, prédestinés
pour un traitement médical ou
chirurgical, curatif ou palliatif.
Depuis 1990, la salle mixte
angio-chirurgicale a rendu
de grands services quand un
geste thérapeutique doit suivre
un geste diagnostique, et surtout en pathologie vasculaire,
Claude MIALHE en a fait son
repère principal, où il effectue
près de 90% de sa croissante
activité et bien entendu la mise
en place des valves percutanées sera facilitée par cette
organisation mixte, permettant
des soins hybrides de toute
sorte.
2 ch. dyastole
SOMMAIRE
Depuis 2002, pour l’IRM, et
2005, pour le scanner, la mise
à la disposition des patients,
en disponibilité permanente,
puisque, comme pour la coronaro-angiographie, ce sont les
cardiologues de la maison qui
pilotent cette imagerie non invasive et ces appareils ont dynamisé l’activité d’hospitalisation de près de 3000 malades
par an.
Savoir anticiper les besoins
futurs du quotidien a toujours
guidé les responsables de
cette petite maison, prévoir
la relève en fait partie, et aux
Filippo CIVAIA, puis Armand
EKER, Bruno GOSTOLI, Clara ALEXANDRESCU, venus
compléter à plein temps les
pionniers de l’ouverture, vont,
dans les prochains mois, venir s’ajouter Gilles DREYFUS,
actuellement Professeur à l’Imperial College de Londres, qui
va remplacer Vincent DOR en
fin de carrière quotidienne de
technicien opérateur, et Christian ISETTA, qui, regagnant la
Côte d’Azur après son séjour
aux Antilles début 2010, assurera la responsabilité de la
réanimation et de l’anesthésie,
Françoise MONTIGLIO désirant se reposer après 25 ans
d’astreinte quotidienne.
Nous attendons vos remarques
et suggestions pour les sujets
abordés et les spécialistes invités pour les vidéos des 4 semaines, pour lesquelles nous
serons toujours heureux de
vous accueillir nombreux.
Dr. Vincent DOR
2 ch. systole
Abcès froid .......................................................................
p1-2
Diagnostic difficile de malformation cono-troncale .......................
p2
Infarctus du myocarde inattendu ...................................................
p3
Veine cave supérieure gauche ......................................................
p3-4
1er octobre 2009
La prévention
avancée de l’athérosclérose (PAA) et
l’imagerie avancée
de la pathologie
carotidienne.
G. Viglione et l’Équipe
du CCM.
Vendredi 6 novembre 2009
21e Journée Internationale du
Conseil Scientifique du Centre
Cardio-Thoracique de Monaco.
Insuffisance cardiaque : des différentes
causes aux différents traitements.
L’Équipe du CCM.
Abcès froid
P
atiente âgée de 85 ans adressée pour remplacement de la valve
mitrale en raison d’une maladie mitrale sévère.
Patiente symptomatique par dyspnée à l’effort.
L’IRM montre la présence d’une masse de forme ovale au niveau
du feuillet antérieur de la valve mitrale et sur la commissure antérieure d’environ 3x2.5 cm, avec bords homogènes.
La masse ne présente pas, lors de l’injection au 1er passage de
captation directe de produit de contraste.
Par contre, le rehaussement tardif objective une captation uniforme
de produit de contraste dans toute la masse.
L’échographie trans-oesophagienne 3D a montré une formation
lisse localisée au niveau de l’oreillette gauche près de la commissure antérieure de la valve mitrale, sans interférence avec l’ouverture et fermeture de la valve mitrale (fig. 1).
Gadolinium
LVOT
Gadolinium
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Le cahier du CCM - octobre 2009
1
Les images de l’échographie trans-oesophagienne
3D ont montré la maladie mitrale indépendante
avec une ouverture très limitée de la valve (fig. 2).
Fig. 2
Fig. 1
L’examen anatomo-pathologique a découvert un
abcès froid caséeux de 3cm, avec une fistule entre
l’oreillette gauche et le ventricule gauche. L’examen bactériologique s’était révélé négatif.
Les modalités d’imagerie actuelles permettent une évaluation précise avant décision thérapeutique pour les neo formations au niveau des structures cardiaques.
Dr. A. Eker, Dr. L. Iacuzio, Dr. C alexandrescu.
Diagnostic difficile de malformation cono-troncale
I
l s’agit d’un nourrisson de 2 mois sans antécédent particulier, qui a présenté brutalement une polypnée nocturne inquiétante
nécessitant une hospitalisation en urgence en unité de réanimation pédiatrique.
Devant l’hypoxie, une échographie a été pratiquée montrant un
vaisseau à cheval sur 2 ventricules avec une artère pulmonaire
peu visible. Décision de transférer le bébé au Centre Cardiothoracique pour évaluation du patient.
A l’arrivée au Centre, l’enfant est ventilée, saturation cutanée
à 67 %. L’échographie montre un cœur en situs solitus avec
lévocardie, 2 oreillettes, 2 ventricules, une large CIV, une aorte
à cheval sur les 2 ventricules avec une branche pulmonaire
visible à droite, très hypoplasique, vraisemblablement un tout
petit anneau pulmonaire < à 3mm alors que l’anneau aortique
est à 14.4mm. Il existe des collatérales visibles en échographie,
toutes destinées au poumon droit.
Fig. 1
Fig. 2
L’angiographie pratiquée confirme le diagnostic. Une aortographie de face (fig. 1) confirme la présence de 2 collatérales pulmonaires destinées au poumon droit, ces collatérales ne présentent pas de sténose. Cette partie du poumon droit est donc
vascularisée à pression élevée.
Une ventriculographie effectuée dans le ventricule droit (fig. 2)
révèle une aorte dilatée avec un arc aortique gauche, et un petit
infundibulum pulmonaire.
Une injection dans l’infundibulm (fig. 3) révèle une minuscule
branche pulmonaire droite qui est sténosée.
Une procédure de dilatation est donc réalisée avec mise en
place d’un guide dans la branche pulmonaire droite.
Utilisation d’un ballon Opta V, puis un stent est implanté (fig.
4) de 5 x 18mm permettant de couvrir l’infundibulum, l’anneau
pulmonaire et la sténose de la branche droite. La saturation sur
table est passée de 67 à 92 %.
L’enfant a pu être retransférée sur l’unité de réanimation pédiatrique.
Le programme futur est de rechercher coûte que coûte l’artère
pulmonaire gauche par un scanner et éventuellement une thoracotomie gauche, d’effectuer un shunt sur la branche gauche.
Dans un 2ème temps, il faudra reconnecter les 2 branches pulmonaires, unifocaliser la vascularisation pulmonaire en rapportant les 2 collatérales sur la branche droite.
Ce dossier illustre une cardiopathie de découverte tardive. En
effet, aucun souffle en raison de l’atrésie pulmonaire, seule la
polypnée était remarquée par les parents.
Le cathétérisme interventionnel permet à court terme
d’améliorer la situation mais évidemment le pronostic est très sombre pour cette cardiopathie sévère.
Diagnostic final
Fig. 3
Fig. 4
On décide donc d’explorer l’enfant avec comme diagnostic, celui d’atrésie pulmonaire avec branche droite unique, probable
fermeture récente du canal artériel qui devait vasculariser la
branche gauche.
Atrésie pulmonaire, CIV, absence de connexion entre la branche
gauche et le ventricule droit, sténose de l’artère pulmonaire
droite, collatérales pulmonaires.
Dr. F. Bourlon.
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2
Le cahier du CCM - octobre 2009
Infarctus du myocarde inattendu
Patient âgé de 58 ans, grand sportif, ayant bénéficié d’un bilan
Ce cas clinique illustre les aspects suivants :
- les cicatrices post infarctus du myocarde asymptomatiques
cardio-vasculaire de repos dans le cadre de palpitations d’apsont plus fréquentes que ce que l’on croit,
parition récente.
- le pouvoir diagnostique de la résonance magnétique
dans la détection des infarctus non détectés par d’autres mo
Le test d’effort objective la disparition des extrasystoles ventridalités d’imagerie (échographie et/ou médecine nucléaire),
culaires à l’acmé de l’effort (absence d’angor et de dyspnée).
- valeurs pronostiques du rehaussement tardif en résonance
Le patient est adressé pour une IRM à la recherche d’une carmagnétique (LGE présent, voir graphique ci-dessous).
diomyopathie pouvant expliquer l’extrasystolie ventriculaire polymorphe.
L’IRM objective de façon inattendue une séquelle de nécrose
sous-endocardique inféro-septo-basale moyenne sur un ventricule gauche avec excellente fonction systolique globale.
Le ventricule droit est normal, sans élément en faveur d’une cardiomyopathie.
Dr. F. Civaia.
En raison de la symptomatologie, et de la présence d’une séquelle de nécrose sous-endocardique inférieure, une coronarographie diagnostique est réalisée, objectivant une sténose
sub-occlusive de la coronaire droite secteur II, reperméabilisée
par la gauche, avec la réalisation immédiate d’une angioplastie
avec stent non actif, dont le résultat final apparaît bon.
Le patient est toutefois asymptomatique, ayant repris une activité sportive intense, il ne constate plus les palpitations l’ayant
amené à la consultation.
Veine cave supérieure gauche
Jeune homme de 17 ans, footballeur professionnel, asymptomatique, adressé pour exploration scanographique d’une image
anormale située en arrière de l’oreillette gauche et de la valve mitrale constatée sur une échocardiographie réalisée dans le cadre
d’un bilan de dépistage. Image en faveur d’une dilatation du sinus coronaire évoquant la persistance d’une veine cave supérieure
gauche.
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Le cahier du CCM - octobre 2009
3
Bilan scanographique confirmant la présence d’une veine cave supérieure gauche
bien visible :
- sur la coupe axiale du médiastin supérieur, située contre le tronc de l’artère pulmonaire et la branche gauche (fig. 1),
- sur la coupe coronale du médiastin, verticale cheminant sur la face gauche de
l’oreillette gauche (fig. 2),
- sur la coupe axiale du médiastin inférieur Fig. 1
Fig. 3
Fig. 2
s’abouchant dans un volumineux sinus
coronaire (fig. 3).
Veine cave supérieure gauche également
bien visualisée sur les images en rendu de
volume (fig. 4 et fig. 5).
Fig. 5
Fig. 4
La persistance de la veine cave supérieure gauche est une anomalie du retour veineux systémique. Sa prévalence est de 0.3%
dans la population générale et de 4.4% en cas de cardiopathie congénitale concomitante.
Les trois formes principales de la veine cave supérieure double ou gauche sont représentées sur le schéma :
- en A et B, veine cave supérieure double (90%
des cas) avec veine cave supérieure droite
se drainant dans l’oreillette droite et veine
cave supérieure gauche se drainant dans le
sinus coronaire avec existence ou non d’un
tronc veineux innominé réunissant les retours
veineux droit et gauche (absents dans 40%
des cas),
- en C, veine cave supérieure gauche unique
(plus rare).
La veine cave supérieure gauche se situe
La présence d’une veine cave supérieure gauche se drainant dans le
sinus coronaire est sans conséquence hémodynamique si elle est isolée. Sa reconnaissance est importante en cas de cathétérisme veineux
central par voie supérieure gauche, notamment lors de l’implantation
d’un stimulateur cardiaque ou d’un cathéter d’injection.
Dr. P. Rossi.
Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM.
Comité de rédaction du numéro : Filippo CIVAIA,
Philippe ROSSI, François BOURLON, Laura IACUZIO,
Clara ALEXANDRESCU, Armand EKER.
Imprimerie : DITO.
Pour recevoir Le Cahier du CCM :
Centre Cardio-Thoracique de Monaco
11 bis, avenue d’Ostende
BP223
MC98004 MONACO Cedex
Tél. 00 377 92 16 80 00
email : info@ccm.mc
Site internet : www.ccm.mc
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en avant de la crosse aortique et pénètre dans le hile, en avant de la
bronche souche gauche et des vaisseaux pulmonaires, pour rejoindre
habituellement le sinus coronaire. Un shunt droite-gauche peut survenir en cas de drainage dans les cavités gauches.
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4
Le cahier du CCM - octobre 2009
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