sommaire - Centre Cardio
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n°22 octobre 09 EDITO CCM « 25ème Année », « Vidéos mensuelles » 22ème année, Cahier du CCM – « An II » Le Centre Cardio-Thoracique entre dans la 25ème année de son histoire depuis le début de sa construction en 1985. Ce petit hôpital médico-chirurgical, consacré à la pathologie thoracique et cardio-vasculaire, n’a pas à regretter la philosophie qui a présidé à sa création : mise en commun des mêmes « facilités » d’hospitalisation, de soins intensifs, de matériel, des salles d’explorations et d’interventions et du personnel compétent correspondant, pour toutes les différentes spécialités médicales, que ce soit la cardiologie adulte et pédiatrique, la réanimation et l’anesthésie, la chirurgie, la chirurgie vasculaire, sans compartiment de « services ». Avec une prise en charge collégiale des patients qui, à leur entrée, ne peuvent être étiquetés, prédestinés pour un traitement médical ou chirurgical, curatif ou palliatif. Depuis 1990, la salle mixte angio-chirurgicale a rendu de grands services quand un geste thérapeutique doit suivre un geste diagnostique, et surtout en pathologie vasculaire, Claude MIALHE en a fait son repère principal, où il effectue près de 90% de sa croissante activité et bien entendu la mise en place des valves percutanées sera facilitée par cette organisation mixte, permettant des soins hybrides de toute sorte. 2 ch. dyastole SOMMAIRE Depuis 2002, pour l’IRM, et 2005, pour le scanner, la mise à la disposition des patients, en disponibilité permanente, puisque, comme pour la coronaro-angiographie, ce sont les cardiologues de la maison qui pilotent cette imagerie non invasive et ces appareils ont dynamisé l’activité d’hospitalisation de près de 3000 malades par an. Savoir anticiper les besoins futurs du quotidien a toujours guidé les responsables de cette petite maison, prévoir la relève en fait partie, et aux Filippo CIVAIA, puis Armand EKER, Bruno GOSTOLI, Clara ALEXANDRESCU, venus compléter à plein temps les pionniers de l’ouverture, vont, dans les prochains mois, venir s’ajouter Gilles DREYFUS, actuellement Professeur à l’Imperial College de Londres, qui va remplacer Vincent DOR en fin de carrière quotidienne de technicien opérateur, et Christian ISETTA, qui, regagnant la Côte d’Azur après son séjour aux Antilles début 2010, assurera la responsabilité de la réanimation et de l’anesthésie, Françoise MONTIGLIO désirant se reposer après 25 ans d’astreinte quotidienne. Nous attendons vos remarques et suggestions pour les sujets abordés et les spécialistes invités pour les vidéos des 4 semaines, pour lesquelles nous serons toujours heureux de vous accueillir nombreux. Dr. Vincent DOR 2 ch. systole Abcès froid ....................................................................... p1-2 Diagnostic difficile de malformation cono-troncale ....................... p2 Infarctus du myocarde inattendu ................................................... p3 Veine cave supérieure gauche ...................................................... p3-4 1er octobre 2009 La prévention avancée de l’athérosclérose (PAA) et l’imagerie avancée de la pathologie carotidienne. G. Viglione et l’Équipe du CCM. Vendredi 6 novembre 2009 21e Journée Internationale du Conseil Scientifique du Centre Cardio-Thoracique de Monaco. Insuffisance cardiaque : des différentes causes aux différents traitements. L’Équipe du CCM. Abcès froid P atiente âgée de 85 ans adressée pour remplacement de la valve mitrale en raison d’une maladie mitrale sévère. Patiente symptomatique par dyspnée à l’effort. L’IRM montre la présence d’une masse de forme ovale au niveau du feuillet antérieur de la valve mitrale et sur la commissure antérieure d’environ 3x2.5 cm, avec bords homogènes. La masse ne présente pas, lors de l’injection au 1er passage de captation directe de produit de contraste. Par contre, le rehaussement tardif objective une captation uniforme de produit de contraste dans toute la masse. L’échographie trans-oesophagienne 3D a montré une formation lisse localisée au niveau de l’oreillette gauche près de la commissure antérieure de la valve mitrale, sans interférence avec l’ouverture et fermeture de la valve mitrale (fig. 1). Gadolinium LVOT Gadolinium .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - octobre 2009 1 Les images de l’échographie trans-oesophagienne 3D ont montré la maladie mitrale indépendante avec une ouverture très limitée de la valve (fig. 2). Fig. 2 Fig. 1 L’examen anatomo-pathologique a découvert un abcès froid caséeux de 3cm, avec une fistule entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. L’examen bactériologique s’était révélé négatif. Les modalités d’imagerie actuelles permettent une évaluation précise avant décision thérapeutique pour les neo formations au niveau des structures cardiaques. Dr. A. Eker, Dr. L. Iacuzio, Dr. C alexandrescu. Diagnostic difficile de malformation cono-troncale I l s’agit d’un nourrisson de 2 mois sans antécédent particulier, qui a présenté brutalement une polypnée nocturne inquiétante nécessitant une hospitalisation en urgence en unité de réanimation pédiatrique. Devant l’hypoxie, une échographie a été pratiquée montrant un vaisseau à cheval sur 2 ventricules avec une artère pulmonaire peu visible. Décision de transférer le bébé au Centre Cardiothoracique pour évaluation du patient. A l’arrivée au Centre, l’enfant est ventilée, saturation cutanée à 67 %. L’échographie montre un cœur en situs solitus avec lévocardie, 2 oreillettes, 2 ventricules, une large CIV, une aorte à cheval sur les 2 ventricules avec une branche pulmonaire visible à droite, très hypoplasique, vraisemblablement un tout petit anneau pulmonaire < à 3mm alors que l’anneau aortique est à 14.4mm. Il existe des collatérales visibles en échographie, toutes destinées au poumon droit. Fig. 1 Fig. 2 L’angiographie pratiquée confirme le diagnostic. Une aortographie de face (fig. 1) confirme la présence de 2 collatérales pulmonaires destinées au poumon droit, ces collatérales ne présentent pas de sténose. Cette partie du poumon droit est donc vascularisée à pression élevée. Une ventriculographie effectuée dans le ventricule droit (fig. 2) révèle une aorte dilatée avec un arc aortique gauche, et un petit infundibulum pulmonaire. Une injection dans l’infundibulm (fig. 3) révèle une minuscule branche pulmonaire droite qui est sténosée. Une procédure de dilatation est donc réalisée avec mise en place d’un guide dans la branche pulmonaire droite. Utilisation d’un ballon Opta V, puis un stent est implanté (fig. 4) de 5 x 18mm permettant de couvrir l’infundibulum, l’anneau pulmonaire et la sténose de la branche droite. La saturation sur table est passée de 67 à 92 %. L’enfant a pu être retransférée sur l’unité de réanimation pédiatrique. Le programme futur est de rechercher coûte que coûte l’artère pulmonaire gauche par un scanner et éventuellement une thoracotomie gauche, d’effectuer un shunt sur la branche gauche. Dans un 2ème temps, il faudra reconnecter les 2 branches pulmonaires, unifocaliser la vascularisation pulmonaire en rapportant les 2 collatérales sur la branche droite. Ce dossier illustre une cardiopathie de découverte tardive. En effet, aucun souffle en raison de l’atrésie pulmonaire, seule la polypnée était remarquée par les parents. Le cathétérisme interventionnel permet à court terme d’améliorer la situation mais évidemment le pronostic est très sombre pour cette cardiopathie sévère. Diagnostic final Fig. 3 Fig. 4 On décide donc d’explorer l’enfant avec comme diagnostic, celui d’atrésie pulmonaire avec branche droite unique, probable fermeture récente du canal artériel qui devait vasculariser la branche gauche. Atrésie pulmonaire, CIV, absence de connexion entre la branche gauche et le ventricule droit, sténose de l’artère pulmonaire droite, collatérales pulmonaires. Dr. F. Bourlon. .................................................................................................................................................................................... 2 Le cahier du CCM - octobre 2009 Infarctus du myocarde inattendu Patient âgé de 58 ans, grand sportif, ayant bénéficié d’un bilan Ce cas clinique illustre les aspects suivants : - les cicatrices post infarctus du myocarde asymptomatiques cardio-vasculaire de repos dans le cadre de palpitations d’apsont plus fréquentes que ce que l’on croit, parition récente. - le pouvoir diagnostique de la résonance magnétique dans la détection des infarctus non détectés par d’autres mo Le test d’effort objective la disparition des extrasystoles ventridalités d’imagerie (échographie et/ou médecine nucléaire), culaires à l’acmé de l’effort (absence d’angor et de dyspnée). - valeurs pronostiques du rehaussement tardif en résonance Le patient est adressé pour une IRM à la recherche d’une carmagnétique (LGE présent, voir graphique ci-dessous). diomyopathie pouvant expliquer l’extrasystolie ventriculaire polymorphe. L’IRM objective de façon inattendue une séquelle de nécrose sous-endocardique inféro-septo-basale moyenne sur un ventricule gauche avec excellente fonction systolique globale. Le ventricule droit est normal, sans élément en faveur d’une cardiomyopathie. Dr. F. Civaia. En raison de la symptomatologie, et de la présence d’une séquelle de nécrose sous-endocardique inférieure, une coronarographie diagnostique est réalisée, objectivant une sténose sub-occlusive de la coronaire droite secteur II, reperméabilisée par la gauche, avec la réalisation immédiate d’une angioplastie avec stent non actif, dont le résultat final apparaît bon. Le patient est toutefois asymptomatique, ayant repris une activité sportive intense, il ne constate plus les palpitations l’ayant amené à la consultation. Veine cave supérieure gauche Jeune homme de 17 ans, footballeur professionnel, asymptomatique, adressé pour exploration scanographique d’une image anormale située en arrière de l’oreillette gauche et de la valve mitrale constatée sur une échocardiographie réalisée dans le cadre d’un bilan de dépistage. Image en faveur d’une dilatation du sinus coronaire évoquant la persistance d’une veine cave supérieure gauche. .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - octobre 2009 3 Bilan scanographique confirmant la présence d’une veine cave supérieure gauche bien visible : - sur la coupe axiale du médiastin supérieur, située contre le tronc de l’artère pulmonaire et la branche gauche (fig. 1), - sur la coupe coronale du médiastin, verticale cheminant sur la face gauche de l’oreillette gauche (fig. 2), - sur la coupe axiale du médiastin inférieur Fig. 1 Fig. 3 Fig. 2 s’abouchant dans un volumineux sinus coronaire (fig. 3). Veine cave supérieure gauche également bien visualisée sur les images en rendu de volume (fig. 4 et fig. 5). Fig. 5 Fig. 4 La persistance de la veine cave supérieure gauche est une anomalie du retour veineux systémique. Sa prévalence est de 0.3% dans la population générale et de 4.4% en cas de cardiopathie congénitale concomitante. Les trois formes principales de la veine cave supérieure double ou gauche sont représentées sur le schéma : - en A et B, veine cave supérieure double (90% des cas) avec veine cave supérieure droite se drainant dans l’oreillette droite et veine cave supérieure gauche se drainant dans le sinus coronaire avec existence ou non d’un tronc veineux innominé réunissant les retours veineux droit et gauche (absents dans 40% des cas), - en C, veine cave supérieure gauche unique (plus rare). La veine cave supérieure gauche se situe La présence d’une veine cave supérieure gauche se drainant dans le sinus coronaire est sans conséquence hémodynamique si elle est isolée. Sa reconnaissance est importante en cas de cathétérisme veineux central par voie supérieure gauche, notamment lors de l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un cathéter d’injection. Dr. P. Rossi. Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM. Comité de rédaction du numéro : Filippo CIVAIA, Philippe ROSSI, François BOURLON, Laura IACUZIO, Clara ALEXANDRESCU, Armand EKER. Imprimerie : DITO. Pour recevoir Le Cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco 11 bis, avenue d’Ostende BP223 MC98004 MONACO Cedex Tél. 00 377 92 16 80 00 email : [email protected] Site internet : www.ccm.mc © 2009 - Centre Cardio-Thoracique de Monaco - Tous droits réservés en avant de la crosse aortique et pénètre dans le hile, en avant de la bronche souche gauche et des vaisseaux pulmonaires, pour rejoindre habituellement le sinus coronaire. Un shunt droite-gauche peut survenir en cas de drainage dans les cavités gauches. .................................................................................................................................................................................... 4 Le cahier du CCM - octobre 2009