OMS Info RWANDA Organisation Mondiale de la Santé No 40 Septembre 2010 BULLETIN TRIMESTRIEL DE LA REPRESENTATION OMS AU RWANDA LA DECADE DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE EN AFRIQUE DES PROGRES REALISES Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé OMS Info RWANDA LA DECADE DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE EN AFRIQUE DES PROGRES REALISES Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé SOMMAIRE 1. LA 8ème JOURNEE AFRICAINE DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE.....................................................................3 2. LA SECURITE DES INJECTIONS ET L’INTRODUCTION DU VACCIN PNEUMOCOCCIQUE ..............................................6 3. LA CHRONICITE DES MALADIES MENTALES ET SA PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE..............................................12 4. THE INTERLINK BETWEEN MENTAL ILLNESS AND HIV/AIDS ....15 5. DEPRESSION AMONG PEOPLE LIVING WITH HIV/AIDS IN A PRIMARY HEALTH CENTER IN KIGALI-RWANDA ......................17 6. LES NOUVELLES DU BUREAU DE LA REPRESENTATION AU RWANDA..........................................................................19 Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé LA 8ème JOURNEE AFRICAINE DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE Le Rwanda a célébré la 8ème Journée Africaine de la Médecine Traditionnelle, édition 2010, le 14 Septembre 2010. Le thème de la journée pour cette année, « Décennie de la Médecine Traditionnelle Africaine : Progrès réalisés jusqu’à présent», a été traduit en langue nationale. Il est important de préciser que le thème choisi cette année vise à rappeler l’inéluctable nécessité de renforcer la recherche en médecine traditionnelle pour la rendre complémentaire à la médecine dite moderne. LA CÉLÉBRATION A ÉTÉ JOURNÉE DE RÉFLEXION UNE Les activités de la Journée Africaine de la Médecine Traditionnelle au niveau national ont été consacrées exclusivement à la plaidoirie et à la sensibilisation des praticiens et de toutes les instances du pays par l’utilisation des différents canaux de communication. Les objectifs de la Journée étaient de faire le bilan des activités des tradi praticiens et de sensibiliser les autorités et les professionnels de la santé à intégrer les tradi praticiens dans la recherche pour donner une plus value à leurs productions médicinales. Les autorités sanitaires nationales, avec l’appui de leurs partenaires, en l’occurrence l’OMS, et les autres coopérations bilatérales et multilatérales, ont haussé le ton pour rappeler aux populations que la bonne santé des populations dépend beaucoup des efforts pour assainir tout ce qui constitue leur environnement social et économique. Ils ont mis l’accent sur l’appui de la médecine traditionnelle au service de la santé de la population et la sensibilisation des communautés à intégrer les activités de la médecine traditionnelle dans les soins de santé primaires grâce au développement de la recherche sur les médicaments issus de la médecine traditionnelle. 14/09/2010 : Jardin Botanique de l’IRST : Photo d’ensemble des tradi-praticiens En effet, la commémoration de la 8ème Journée Africaine de la Médecine Traditionnelle en 2010 constitue un moment symbolique et crucial. Elle correspond à 10 ans d’existence officielle de la médecine traditionnelle en Afrique, avec une stratégie et une Déclaration des Chefs d’Etat africains. C’est dans ce cadre que les tradi praticiens ont été invités à s’associer en vue de l’amélioration de leurs productions médicinales pour les rendre compétitives avec les médicaments de la médecine moderne en respectant les normes requises. Discours du Coordinateur de la Task Force Pharmacie, Représentant du Ministre de la Santé Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 3 Organisation Mondiale de la Santé UN SOUTIEN MÉDIATIQUE À LA HAUTEUR Un spot d’annonce du thème de la Journée et de l’importance de la médecine traditionnelle bien utilisée dans les soins de santé a été réalisé et diffusé par la Radio Nationale du Rwanda. Des banderoles reprenant le thème en langue nationale ont été produits et montés aux endroits où se sont déroulées les activités en rapport avec la Journée. Message du Directeur Régional de l’OMS/AFRO par le Délégué du Représentant OMS Le lancement de la Journée Africaine de la Médecine Traditionnelle a été marqué par le message adressé à la population par le Ministre de la Santé en langue nationale et repris par la radio nationale et les radios et journaux locaux. La Journée s’est déroulée à l’Institut de Recherche Scientifique et Technologique, au District Huye, Province du Sud. Le Ministre de la Santé a été représenté par le Coordinateur de la Task Force Pharmacie, et l’OMS était représentée par le Délégué du Représentant de l’OMS. A côté du message de bienvenue du Directeur Général de l’IRST, les deux messages principaux de la Journée ont été celui du Ministre de la Santé, et celui du Directeur Régional de l’OMS pour l’Afrique. Tous les messages ont souligné l’importance et l’apport louable de la médecine traditionnelle dans l’amélioration de la santé des communautés. D’où la nécessité de renforcer le travail des tradi praticiens, surtout en qualité et la recherche. Le Délégué de l’OMS a en particulier promis un soutien permanent aux activités de promotion de la médecine traditionnelle au Rwanda. 4 Des tradi praticiens très attentifs ! Des médicaments produits par les tradi-praticiens Plusieurs Radios publique et privées ont produit et diffusé des émissions durant une semaine dans le cadre de la vulgarisation de la médecine traditionnelle bien utilisée au niveau national. Le contenu de ces émissions était centré sur la plaidoirie de la médecine traditionnelle et son utilisation à bon escient par les tradi praticiens et la communauté. Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé Au cours de ces émissions, les intervenants ont essayé de montrer la part que devrait jouer chaque niveau du système de santé, les autorités politico administratives et différents intervenants dans la promotion de la médecine traditionnelle et de son rôle dans la prévention des maladies. La conclusion des émissions était l’invitation des tradi praticiens, des professionnels de la santé, des autorités et de la communauté à mettre leur énergie et savoir en commun pour valoriser les médicaments issus de la médecine traditionnelle. UN APPUI FORT DE L’I.R.S.T. Un séminaire-atelier a été organisé à l’Institut de la Recherche Scientifique et Technologique (IRST), en date du 14/09/2010, dans le cadre de la 8ème Journée Africaine de la Médecine Traditionnelle. L’atelier a regroupé des tradi praticiens du Rwanda ainsi que les professionnels de la santé du pays. L’atelier a été présidé par le Représentant du Ministre de la Santé. Etaient aussi présents le Délégué du Représentant de l’OMS, et les Hauts Cadres de l’IRST. Lors de l’Atelier, deux grandes présentations ont été faites, l’une par le Coordinateur de Recherche de l’IRST sur les Programmes exécutés par l’Institut dans le cadre de la médecine traditionnelle, en collaboration avec les tradi praticiens pour la valorisation de leur métier. Le second exposé, fait par l’Expert en Médecine Traditionnelle au Ministère de la Santé, sur les progrès réalisés dans ce domaine dans les dix dernières années au niveau national. Une très bonne nouvelle a été l’adoption l’actualisation par le Ministère de la Santé de plusieurs Documents cadres de la médecine traditionnelle au niveau national. L’on peut citer notamment, le Décret présidentiel de l’exercice de la médecine traditionnelle, l’actualisation de la Politique nationale de la médecine traditionnelle et sa stratégie de mise en œuvre pour 5 ans, le Cadre légal pour la pratique de la médecine traditionnelle au Rwanda, le Code et Déontologie des Tradi Praticiens, les Directives d’enregistrement des médicaments traditionnels. Ces exposés riches ont été suivis de discussions entre les présentateurs et les tradi praticiens qui ont pu prendre conscience de leur rôle dans les soins de santé, et les cliniciens ont pu reconnaître leur rôle dans la collaboration avec les tradi praticiens. Aussi, deux tradi praticiens-femmes ont témoigné sur l’importance de la médecine traditionnelle associée à la médecine moderne. Mme Fausta NYIRAHIRWA, Infirmière A2 Tradi praticienne, Bushenge, District Nyamasheke Mme M. Claire MUSABYEMARIYA, Tradi praticienne, Masaka, District Kicukiro A la fin de l’atelier, il a été recommandé de développer la recherche en médecine traditionnelle pour une utilisation efficiente des médicaments issus de ce secteur. Aussi il a été rappelé la qualité et la coordination des activités de la médecine traditionnelle, ainsi que l’association des tradi praticiens en coopératives pour une meilleure rentabilité sur la santé des populations. GASHEREBUKA Jean Bosco HIP/OMS/RWANDA Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 5 Organisation Mondiale de la Santé LA SECURITE DES INJECTIONS ET L’INTRODUCTION DU VACCIN PNEUMOCOCCIQUE BACKGROUND En juin 2009, le Rwanda a introduit le vaccin PCV-7 dans son programme élargi de vaccination. Ce vaccin, dans sa présentation durant la première année, est conditionné dans des seringues en verre pré-remplies mais ne possédant aucun mécanisme d’autodestruction. Il est en outre présenté en dose unique. Les aiguilles sont fournies dans des boîtes séparées. Par ailleurs, la pratique des injections à risque et la mauvaise gestion des déchets sont des moyens de transmission des maladies pour le personnel de santé, les patients/clients et/ou l’intégralité de la communauté. Un an après l’introduction du vaccin PCV-7, le Ministère de la Santé en partenariat avec l’Organisation mondiale de la Santé et John Snow Inc./R&T (JSI/R&T) a proposé de réaliser une évaluation relative à cette introduction et au système mis en place en matière de sécurité des injections et de gestion des déchets médicaux. C’est dans ce cadre que, du 07 au 28 mai 2010, une enquête a été menée sur le terrain par un consultant de JSI/R&T. L’ENQUÊTE Le but de cette enquête était d’identifier les pratiques actuelles en termes de sécurité des injections et de gestion des déchets médicaux, liées à l’introduction du PCV-7 et d’autres activités d’injection, en vue de formuler des recommandations pour une amélioration. Cette évaluation de la sécurité des injections et de la gestion de déchets médicaux a porté sur les pratiques d’injections vaccinales, d’injections thérapeutiques, d’injections dans le cadre de la planification familiale, d’injections dentaires, de prélèvements sanguins et de gestion des déchets médicaux générés par les activités de soins. Parmi les sources de données figurent également le matériel d’injection et de gestion des déchets médicaux, les administrateurs d’injections, les superviseurs des administrateurs d’injections et les gestionnaires des 6 déchets médicaux. Elle s’est déroulée dans les quatre provinces du pays (sud, nord, est et ouest) et dans la ville de Kigali. L’échantillon a couvert 80 formations sanitaires dont 1 CHU, 8 hôpitaux de district et 71 centres de santé. Les Déchets médicaux, un danger pour la santé des hommes RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE Disponibilité des documents de référence sur la sécurité des injections et la gestion des déchets médicaux et leur utilisation sur le terrain : L’enquête a révélé que 90,1 % des superviseurs interrogés déclarent qu’il existe un document de politique/de consignes relatif à la sécurité des injections. Parmi ces derniers, 61,3 % ont montré ces documents aux enquêteurs. Il en est de même pour les documents relatifs à la gestion des déchets médicaux. Approvisionnement et disponibilité du matériel d’injection et de protection des gestionnaires des déchets médicaux: Dans cette étude,entre 77,5 et 84 % des établissements sanitaires disposent de seringues autobloquantes et de seringues jetables en stock, ainsi que sur le site d’injection. En ce qui concerne les administrateurs d’injections, 95 % et 96 % des superviseurs interrogés Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé ne signalent aucune rupture de stock de seringues et de boîtes de sécurité, respectivement, dans les six mois précédant l’enquête. Concernant la provenance du matériel d’injection, 95 % des administrateurs d’injections déclarent qu’il est fourni au niveau de l’établissement sanitaire, et non par les patients eux-mêmes. Par ailleurs, le nombre de patients apportant leur propre matériel d’injection observé lors des séances de planification familiale (70 %) demeure encore anormalement élevé. L’enquête a aussi révélé que 59 % des établissements sanitaires disposent d’eau courante et de savon pour le lavage des mains. Les superviseurs ont fait savoir que des équipements de protection pour les gestionnaires de déchets sont disponibles et utilisés. Du matériel adéquat… PRATIQUES D’ADMINISTRATION DES INJECTIONS : Au cours de cette étude, l’observation de l’administration des injections dans le cadre des vaccinations, des soins thérapeutiques, de la planification familiale et des soins dentaires, indique que, dans 72,5 % à 76,3 % des cas, la préparation de l’injection est réalisée sur une table et un plateau propres. Cependant, 50 % des administrateurs d’injections ne se lavent pas les mains à l’eau et au savon avant de préparer les injections et plus de 60 % d’entre eux n’utilisent pas de désinfectant à base d’alcool pour se nettoyer les mains avant de préparer les injections vaccinales ou thérapeutiques. Il existe encore dans les formations sanitaires 2 % à 5 % des administrateurs d’injections qui utilisent des seringues et aiguilles non stériles. Des cas de recapuchonnage à deux mains de l’aiguille et de la seringue usagée, ont été observés au niveau de la vaccination (7,5 %), des injections thérapeutiques (6,3 %) et des injections réalisées dans le cadre de la planification familiale (5 %). … pour les déchets des seringues Pratiques de gestion des déchets médicaux : Les déchets coupants et tranchants sont déposés dans des boîtes de sécurité jaunes pour les seringues de PCV-7 et dans des boîtes de sécurité blanches pour les autres types d’injections. Les boîtes de sécurité contenant les seringues PCV-7 sont stockées puis transportées vers un autre site pour y être incinérées Quant aux autres boîtes de sécurité pleines, elles sont détruites sur place par incinération ou brûlage en fosse. Plus de 97 % des gestionnaires de déchets ont indiqué que le tri des déchets est effectué à l’aide d’une boîte de sécurité pour les objets coupants et tranchants et de poubelles pour les autres déchets non coupants ou tranchants. Dans 45 % des établissements visités, il a été constaté que les déchets infectieux ne sont pas contenus dans des collecteurs appropriés. La mise au rebut immédiate de l’aiguille et de la seringue utilisée lors de l’injection a été observée chez les administrateurs d’injections dans 69 % des Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 7 Organisation Mondiale de la Santé cas d’injections vaccinales, 79 % des cas d’injections thérapeutiques et 54 % des cas d’injections réalisées dans le cadre de la planification familiale. PROTECTION DU PERSONNEL DE SANTÉ : Dans 71 % des établissements de santé, les collecteurs d’objets piquants ou coupants destinés à l’incinération sont bien fermés. Dans 66 % des établissements soumis à l’enquête, ces collecteurs de matériel piquant ou coupant, en attente de traitement ou de destruction, sont stockés dans une salle fermée, à l’écart du public. Dans ce domaine, l’étude indique que 94 % des administrateurs d’injections ont reçu le vaccin contre l’hépatite B mais qu’aucun gestionnaire de déchets médicaux n’a été vacciné contre cette maladie. Les ôtes aiguilles ou destructeurs d’aiguilles ont été utilisés par 40 % des administrateurs d’injections au cours des six derniers mois. Selon les gestionnaires de déchets, les méthodes de traitement les plus utilisées sont les suivantes : le transport pour un traitement hors site, l’incinération et le brûlage à basse température, le déversement dans une fosse protégée, l’incinération à moyenne température et la combustion à l’air libre dans un trou. Tous les superviseurs interrogés ont confirmé l’existence au sein de l’établissement sanitaire de personnel désigné pour l’élimination des déchets médicaux. Parmi les superviseurs, 49 interviewés sur 80 ont déclaré qu’une ligne budgétaire consacrée aux équipements de la gestion des déchets existe dans chaque établissement sanitaire. En revanche, 47 % des gestionnaires de déchets déclarent l’existence de problèmes de maintenance des équipements disponibles destinés au traitement et à la destruction finale des déchets. En matière d’équipements de protection des gestionnaires de déchets, l’enquête indique la disponibilité et l’utilisation de bottes (96,3 %), de blouses et tabliers (87,5 %), de gants de travail épais (72,5 %), de gants en latex (48,8 %), de lunettes (46,3 %) et de masques (41,3 %). Parmi les administrateurs d’injections, neuf personnes sur 80 se sont piquées une fois avec une aiguille ou un autre objet tranchant usagé au cours des six derniers mois. Une autre personne a signalé s’être piquée quatre fois. Par ailleurs, sept gestionnaires de déchets sur 80 se sont, accidentellement, piqués une fois avec un objet tranchant usagé au cours des six derniers mois. Parmi les 10 administrateurs d’injections sur 80 qui se sont piqués accidentellement au moins une fois avec une aiguille au cours des six derniers mois, huit ont déclaré avoir rapporté l’incident à leur superviseur ou au responsable des rapports sur les accidents par piqûre d’aiguille. Seules six personnes parmi eux déclarent avoir reçu un test de dépistage et quatre, un traitement. L’enquête indique que 65 % des superviseurs confirment la disponibilité des médicaments prophylactiques post-exposition. FORMATION ET CONNAISSANCE DES MALADIES TRANSMISES PAR LE SANG : Les résultats de l’enquête indiquent que la majorité du personnel médical interviewé appartient à la catégorie professionnelle des infirmiers. 66% des administrateurs d’injections et 71 % des gestionnaires de déchets, soumis à l’enquête, ont bénéficié d’une formation sur la sécurité des injections et la gestion des déchets médicaux sous forme d’atelier. Lorsqu’il leur a été demandé de citer les maladies transmises aux soignants et aux patients en raison de pratiques d’injection dangereuses, la quasi-totalité des administrateurs d’injections interrogés ont mentionné le VIH (97 %) et l’hépatite B (71,5 %), tandis que l’hépatite C a été citée par 28,8 % d’entre eux seulement. 8 L’agent qui incinère les déchets doit être protégé Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé Dans le domaine de la gestion des déchets médicaux, dans 70 % des cas, le caoutchouc et le capuchon de l’aiguille provenant du PCV-7 sont déposés dans une boîte de sécurité ; ce qui pouvait avoir une incidence sur la quantité de boîtes de sécurité à utiliser. Plus de 91 % des gestionnaires de déchets interrogés font transporter les boîtes de sécurité contenant les seringues PCV-7 en verre vers un autre lieu. La destruction des boîtes de sécurité contenant les seringues PCV-7 usagées n’est pas réalisée sur place. Le transport de ces boîtes de sécurité a lieu une (38,8 %) ou plusieurs fois par mois (41,3 %). En attendant leur destruction finale, les boîtes de sécurité contenant les seringues PCV-7 sont conservées dans un endroit sûr et protégé. Soixantedix sept pour cent des gestionnaires de déchets l’ont précisé lors de cette enquête. Il en est de même dans l’observation structurée des établissements où, dans 79 % des cas, le stockage des boîtes de sécurité contenant les seringues PCV-7 a lieu dans un lieu protégé. CONCLUSION Attention aux incinérateurs non adaptés aux très hautes températures! POINTS SPÉCIFIQUES À L’INTRODUCTION DU VACCIN PCV-7 : L’étude indique que 51,3 % des administrateurs déclarent avoir reçu une formation spécifique relative à l’introduction du vaccin PCV-7. Dans le domaine de l’approvisionnement en vaccin PCV-7, 85 % des administrateurs d’injections et 93,8 % des superviseurs déclarent recevoir le vaccin PCV-7 dans des seringues en verre pré-remplies, en même temps que les boîtes de sécurité. Ils indiquent, par ailleurs, que les établissements de santé disposent de suffisamment de boîtes de sécurité pour les seringues PCV-7. Cela a été vérifié dans 73,8 % des établissements sanitaires visités et au cours des séances de vaccination. Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Dans l’ensemble, des efforts considérables ont été réalisés dans le cadre de la sécurité des injections et de la gestion des déchets médicaux dans le cadre de l’introduction du vaccin PCV-7 et d’autres activités d’injection. Mais les points faibles identifiés dans cette enquête doivent retenir l’attention nécessaire pour atteindre une situation optimale. . Extrait du rapport du consultant de JSI/R&T Par M. Jean-Pierre RUHIRA Protection de l’Environnement Humain OMS/Rwanda 9 Organisation Mondiale de la Santé 10 Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé SPECIAL SANTE MENTALE Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 11 Organisation Mondiale de la Santé LA CHRONICITE DES MALADIES MENTALES ET SA PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE INTRODUCTION La définition et la notion de chronicité en psychiatrie font l’objet de plusieurs réflexions. BACHRACH (1988), cité par LALONDE (2001), donne la définition qui permet de prendre en considération trois facteurs : le diagnostic psychiatrique, les déficits et la durée. Mais au delà des considérations diagnostiques, c’est l’existence de déficit,à rattacher à la notion d’invalidité, qui reste le critère déterminant de la maladie psychiatrique chronique. Le trouble psychiatrique est une condition nécessaire mais non suffisante. Il doit être générateur d’inaptitudes dans différentes sphères de la vie quotidienne, dans le domaine du travail ou dans des situations d’apprentissage. être plus important qu’ailleurs. L’échec du projet thérapeutique renvoie à plusieurs facteurs. Ainsi, l’échec atteint au moins deux fois les psychiatres, individuellement en contrariant leur désir de guérir et collectivement en décevant leur idéal professionnel. C’est à dire à quel point la limitation des moyens thérapeutiques face à la maladie mentale chronique est douloureuse. Hasselback et coll., cité par LALONDE (p. 1862, 2004), dit que la chronicité touche gravement au moins le tiers des patients suivis en psychiatrie et absorbe près de 80% des ressources disponibles. Il s’agit d’un problème non négligeable, mais bel et bien d’un défi scientifique, social et humain. CONTEXTE HISTORIQUE Indissociable de l’histoire de la folie,et de la psychiatrie, le passé de ce groupe de patients est complexe. Le « fou » est plus souvent maudit que respecté, l’attitude de la société en son égard oscillant tel un balancier, entre différentes formes d’ostracisme et un certain humanisme. Il a été longtemps sujet de plusieurs sévices entre autre, rejet, enchaînement, emprisonnement, enfermement dans des asiles. Tout cela le rendait incurable et improductif. Un malade mental ligoté et amené à l’hôpital par sa famille(sketch) Malgré l’indéniable succès thérapeutique, la psychiatrie est placée devant le problème de la limite de son efficacité, particulièrement lorsque elle a affaire à un processus pathologique chronique résistant à divers moyens curatifs. Toute discipline médicale ou chirurgicale est bien logée à la même enseigne, car le désir de guérir est solidement encré chez les médecins. En psychiatrie, l’enjeu est peut 12 Au fur du temps la bienveillance s’est manifestée de façon variée. Les communautés religieuses en premier ont apporté aux malades atteints de folie secours et hospitalité ceci à partir du 16 siècle. Après la 2émé guerre mondiale, en Amérique, s’est amorcé le développement de la psychiatrie communautaire, c’est à dire une psychiatrie dont l’ambition est d’être le plus près possible de la société, pour rompre avec toute approche Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé ségrégationniste. Ensuite l’apport de psychanalyse et de la psychopharmacologie est prépondérant dans ce renouveau de la pratique psychiatrique. Mais on pourra toujours se pauser la question de savoir de quel coté se trouve le balancier aujourd’hui ? À quelle conception affective de la maladie mentale chronique la pratique professionnelle auprès de ces patient renvoie-t-elles ? En peu de mots, les patients atteints d’une maladie psychiatrique chronique sont des personnes qui présentent des déficits fonctionnels durables causés ou accentués par un trouble mental grave. (LALONDE, p. 1866-2004). ENJEUX ACTUELS La chronicité est aujourd’hui la face cachée de la psychiatrie et le lot quotidien de la pratique clinique, lot quotidien bien familier dont on ne parle toutefois pas souvent. Selon LALONDE, il est difficile de parler de la situation réelle de ces patients et des problèmes soulevés faute de la recherche approfondie à ce sujet. Mais en voici quelques fragments : Exclusion, éclatement de la prise en charge, défis cliniques. • Exclusion : le plus souvent pauvre et sans emploi, le patient qui reçoit des soins pour une maladie psychiatrique chronique, vit dans des conditions pénible, voir impossible. On l’ignore parfois. Le retour à la communauté n’est généralement pas un retour à la vie sociale naturelle. • Éclatement de la prise en charge : la grande majorité des patients chroniques sont suivis à la fois par l’Institut psychiatrique et quelque fois par un organisme communautaire, sans qu’il y ait la moindre coordination entre chacun des intervenants. L’incohérence de certaines situations amène des patients à se présenter fréquemment aux services psychiatriques. Et on pourra dire que les intervenants communautaires négligent ou ne savent pas parfois la réalité de la maladie. • Défis cliniques : au cours de leur pratique, les cliniciens font face aux nombreux défis cliniques, les uns moins cliniques que les autres. Ils dépendent des progrès en cours dans les neurosciences. C’est le cas pour la résistance aux médicaments actuels. En revanche, plusieurs défis concernent directement les praticiens, entre autres : la co morbidité, l’observance du traitement, la filiation et la subjectivité. DIMENSION DE LA PRISE EN CHARGE La survenue des affections gravement invalidantes, a évidemment des répercussions très importantes et immédiatement perceptibles sur la vie de l’entourage familial. Du fait de leur durée, du caractère éventuellement spectaculaire de leur manifestation et de l’importance des soins engagés. Celles ci évolueront, favorablement ou pas, selon un ensemble de facteurs parmi lesquels le traitement, la relation professionnelle personne soignée, et la qualité du support familial ou social, interviennent pour un part importante, d’où la combinaison d’une dimension médicale, psychologique et sociale, et politique et économique. Un travail en partenariat s’avère donc indispensable entre le sanitaire, le social, l’associatif, le politique ..., afin de mettre en œuvre ces actions et atteindre des résultats tangibles. Des conseils prodigués à la famille par le psychiatre pour la prise en charge du malade mental Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 13 Organisation Mondiale de la Santé L’amélioration de la qualité de vie. C. Rameau, p.2-2004 CONCLUSION Le domaine de la santé mentale a fortement évolué durant les dernières décennies : augmentation relative des maladies liées aux modes de vie et aux comportements « à risque » pour la santé, développement de l’espérance de vie et,parallèlement, du nombre de maladies « chroniques », inflation des problématiques liées à la santé mentale et banalisation du recours aux services spécialisés, mais aussi technicisation de la médecine, explosion des coûts de la santé et développement de programmes de prévention. La notion de la maladie chronique en psychiatrie est en pleine évolution et elle englobe maintenant une grande variété de personnes aux prises avec les conséquences d’un trouble mental grave. Les patients font face aux plusieurs difficultés dans leurs communautés, des troubles mentaux, et des déficits qui s’y rattachent.Ils ont besoin d’un accompagnement multidisciplinaire, centré sur leur besoin, d’où la nécessité d’introduire la santé mentale dans les soins communautaires de base. Pour une meilleure prise en charge des malades psychiatriques chroniques, il est important d’intégrer la famille. La famille doit avant tout être entendue dans ses terribles difficultés à vivre avec un malade mental. L’apport de la famille n’est pas exclusif, mais doit s’intégrer à la prise et prendre en compte l’environnement global du patient dans le cadre de l’alliance thérapeutique. Du point de vue de la prise en charge, par rapport à l’expérience acquise à l’hôpital avec le patient, le virage communautaire suppose un changement épistémologique dans l’appréhension de ses difficultés et celles de la famille, afin d’œuvrer davantage vers la réhabilitation du patient et son insertion dans la communauté Les approches diverses doivent s’intégrer dans une perspective bio-psycho-sociale replaçant la problématique psychotique dans un contexte interactionnel associant la famille et l’environnement social. Ariane UMUTESI B. SCPS- MINISANTE 14 Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé THE INTERLINK BETWEEN MENTAL ILLNESS AND HIV/AIDS INTRODUCTION Mental health and HIV/AIDS are closely interlinked. On one hand, like any other chronic and fatal disease, HIV/AIDS affects every aspect of a person’s life, including the mental health of people affected by it. HIV/AIDS imposes a significant psychological burden. The psychological reactions of adjustment to new illness, existence of pre morbid psychiatric disorders and personality characteristics have been found to be associated with the emergence of psychiatric disorders among HIV infected patients (Faber & McDaniel, 2002). Learning to cope and live with any long term condition like HIV/AIDS is stressful for most people. On the other hand, according to Amirkhanian & Kelly (2004), mental health problems are associated with increased risk of HIV infection and AIDS and interfere with their treatment, and on the contrary some mental disorders occur as a direct result of HIV infection. Apart from the more obvious impact of HIV on mental health, there are several ways in which HIV infection and psychiatric disorders are linked. SEVERE MENTAL ILLNESSES AND HIV Patients with severe and persistent mental illness are commonly diagnosed with psychotic disorders,such as schizophrenia and schizoaffective disorders, and often have current or past experiences of hallucinations or delusions. Persistent mental diagnoses can also include mood disorders, such as bipolar disorder, or personality disorders, such as borderline personality disorder, which may or may not be associated with psychotic symptoms, Amirkhanian & Kelly (2004). These patients experience many types of violence, including sexual violence which can result into contracting HIV. Fluctuations in mental health status, impairments in cognitive function, and lack of insight into having a mental illness may interfere with the patient’s ability to prevent themselves against HIV, but also to follow directions and adhere to both HIV and mental health treatment (Lambert, Velakoulis & Pantelis, 1997). A study conducted in New York City in 2003, documented that HIV infection rates among people with severe chronic mental illnesses varied widely, from a low of 4% to a high of 23% (Lambert,Velakoulis, Pantelis). Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Multiple sex partners and sexual behavior of patients with chronic mental illnesses such as psychotic disorders, can be secondary to the symptoms of a mental health disorder, such as hyper sexuality during acute mania, and is also often characterized by a lack of condom use. These individuals are consequently at increased risk for transmitting HIV or, because the HIV status of sex partners is often unknown, becoming reinfected. According to Felker, Yazel and Short (1996), particular concern are the high reported rates of coerced or forced sex among psychiatric outpatients. In their study, 14% reported that they were pressured into unwanted sex or otherwise sexually victimized in the previous year. An example illustrating a client seen in our service (SCPS, Service des Consultations Psychosociales) highlights this risk. This is a young woman diagnosed with Bipolar Disorder in co morbidity with drug abuse.When she was in one of her many acute maniac crises (as she experiences many relapses due to the lack of compliance with antipsychotic medications), one of the symptoms was that she was unable to stay at home and used to spend nights outside in an abandoned old car. Consequently, she was raped by an unknown man (men) who took advantage on her state. Some weeks after, in addition of finding herself pregnant, she was also tested HIV positive as well. Only 2 years after, she fell pregnant for the second time, in the similar way, and found herself with no help, since she was rejected by her family and did not know any father of her two boys. Besides the fact of having contracted HIV by rape, we wouldn’t be totally wrong to assume that she contaminated another unknown number of people during her other crisis she may have experienced. To illustrate the seriousness of this issue, WHO (2008) has shown that the prevalence of mental illnesses in HIV-infected individuals is substantially higher than in the general population. Furthermore, HIV tends to be concentrated in highly vulnerable, marginalized and stigmatized populations who have higher levels of mental health disorders than the general population. Substance abuse and alcohol have also been pointed out as risk bihaviours, in which drug users, especially those using the intravenous substances; can contaminate themselves with HIV, especially in sharing needles between them, but also by the behavioral effect of the drugs on these persons. Kilpatrick & Resnick (1993), highlighted that substance abuse and HIV are linked in direct ways 15 Organisation Mondiale de la Santé (intravenous drug use: IVDU) and in indirect ways by their influence on sexual behavior. In the same sense, Amirkhanian & Kelly (2004) said that the use of alcohol and other drugs is thought to contribute to HIV risk by increasing sexual desire, disinhibition of sexual behavior, promulgate trade of sex for money or drugs, and interfering with the use of safer sex practices. HIV AND MENTAL DISORDERS Literatures show how a mental health disorder can be as a result of having HIV. In this view, Keane et al (2000) said that HIV infection owing to its malignant course and the associated stigma often results in emotional reactions of a serious nature among those infected. The same author pointed out that the HIV has direct effects on the brain that may lead to neuro cognitive disturbances, psychosis or behavioral changes. As professionals working with patients who are struggling to cope with the fact of being affected by HIV/AIDS, we always ask ourselves a number of questions: What does it feel like to actually being told that you have HIV? How do you cope with this? When do you decide to tell other? Who do you tell? Who don’t you tell? How are you going to be accepted? And in our daily interactions with these patients, they always tell us that no world would be enough to express what they feel in dealing with such a seriously difficult issue, and this get worse when they do not have help to get through this initial period and as you have to live longer with HIV, it does become a difficult thing to live with. From a medical perspective, Rita (2004) pointed out that it’s not uncommon for people living with HIV to acquire mental health conditions which are psychosis, depression, anxiety, substance use disorders. She continued that these mental health conditions can be divided into three groups: HIV-associated neuropsychiatric disorders; the disorders that result from HIV brain infection; then HIV and serious mental illness, which include both some of the results of HIV brain infection as well as people who have a primary psychiatric disorder and then become HIV-infected Rita (2004). A part from what has been said above about the link of HIV and Mental disorders; there have been found that these disorders can exist as a consequence of Anti-Retroviral and HIV- related disease treatments. Sack (1998), confirmed that some of the drugs used in HAART (highly active antiretroviral therapy) are known to be associated with psychiatric side effects, and opportunistic neurological and systemic infections 16 and their treatment may lead to neuropsychiatric problems. From the above discussion, it becomes obvious that psychological and psychiatric issues associated with HIV infection must receive much attention in health care plans, owing to the emotional impact of the disease and its effect on an individual’s personal, sexual, occupational and social life. WHAT IS IT BEING DONE IN RWANDA? The Ministry of Health has started putting efforts into integrating HIV prevention and treatment in mental health institutions. For instance, since 2008, at the Neuropsychiatric Hospital in Ndera, a pilot project of integrating HIV testing and treatment of mentally ill people is being run, and the results are already promising! In partnership with the National Program of Mental Health; TRAC PLUS; ICAP and other partners, a training module for health professionals, integrating treatment of HIV and Mental Disorder is almost finished. This will help in implementing the same project into hospitals, health centers and other health facilities. It is very fortunate that now, all the district hospitals have mental health departments and VCT services which will make this possible and faster. CONCLUSION The link between HIV/AIDS and mental illness has been well documented. Health professionals must keep in mind the possibility that mental disorder can be both a risk factor and a consequence of HIV/ AIDS, and should therefore educate their patients on this risk. In addition, it is important to regularly monitor the mental health of a patient with HIV/ AIDS, and conversely assess the physical condition of mental ill patients. Measures to ensure adequate support in terms of family support, employment, coping mechanisms, etc.; to ensure appropriate follows up of mental health and treatment progress should be as a routine part of clinic visits, and referrals should be considered if the patient needs more advanced HIV/AIDS care. Finally, researches need to be conducted in Rwanda to further assess the link between HIV/AIDS and mental health. DUSABEYEZU Jeanne d’Arc Soignante au Service des Consultations PsychoSociales/MINISANTE Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé Depression among people living with HIV/AIDS in a Primary Health Centre in Kigali-Rwanda INTRODUCTION Evidence has demonstrated a high prevalence of psychiatric disorders, particularly depression, in people infected by HIV/AIDS (WHO, 2008). A few studies available in the literature assessing depression in Rwanda showed it to be high both in HIV-infected and among the genocide affected group. Cohen et al. (2009) found that depressive symptoms were higher among HIV-infected women (81%) compared to HIVnegative women (65%). This study was conducted to assess the prevalence of depression and factors associated with it among HIV infected patients attending a primary health centre in Kigali, Rwanda. A descriptive, cross-sectional quantitative design was used on 96 people living with HIV who were randomly sampled. A Structured questionnaire containing socio demographic and HIV medical related factors was elaborated and used and Beck Depression Inventory Scale was used to assess the severity of depression. FINDINGS PREVALENCE AND CLINICAL PROFILE OF DEPRESSION The prevalence of depression among people living with HIV/AIDS who participated in this study was 41.7%. This means that almost half of the people living with HIV in the present study scored positive for depression, thus indicating a high prevalence of depression among people living with HIV/AIDS attending a selected primary health care centre in Kigali, as shown in table 1 below. 27.1% respondents were mild to moderately depressed, 12.5% were moderately to severely depressed and 2.1% were severely depressed. The most common depressive symptoms were pessimism and fatigability, followed by sad mood; lack of satisfaction, somatic preoccupation, Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 loss of libido, crying spells, work inhibition, irritability, social withdrawal and loss of appetite. Table1. Prevalence of depression among people living with HIV/AIDS Frequency Not depressed 56 Depressed 40 Total 96 Proportion Confidence Interval= [31.83, 52.18] Percentage 58.3% 41.7% 100.0% [95% CI] : 41.67 Factors associated with the risk to depression in people living with HIV/AIDS SOCIO-PERSONAL FACTORS Overall, being a female, divorced, and widowed or cohabitating, with poor social and family support were found to be the social-personal factors that increased the risk of depression among people living with HIV/AIDS. Being a female was over 2 times more likely to score positive to depression than being a male. Having more family and social support was a protective factor to scoring positive to depression. BIOLOGICAL VULNERABILITY FACTORS CD4 cell count was significantly associated with scoring positive to depression, with those having less than 250 CD4 cell counts being almost 3 times at risk of depression than those who had CD4 counts more than 250. Number of visits to hospitals was significantly associated with depression, with respondents who visited the hospital more than once being at risk of depression than those who did not visit the hospital. Respondents who presented other HIV/AIDS related symptoms were over 22 times more likely to score depression than respondents who did not have those symptoms. 17 Organisation Mondiale de la Santé include skills in managing depression and other mental disorders commonly affecting HIV-infected patients. Finally, further research on other psychiatric disorders common in this population is needed. Overall, having lower CD4 counts, having visited the hospital more than once and having presented many HIV-related symptoms were the biological factors that increased vulnerability to depression among people living with HIV/AIDS. On the other hand, having high CD4 counts, fewer visits to hospital and few HIV-related symptoms were the biological factors that decreased the risk of depression. Table 2: Relationship between demographic factors /HIV/AIDS medical related factors and the likelihood to score positive to depression Variables B Relationship between Gender female 0.998 demographic factors and Family, friends and social -0.142 scoring depression support Constant 0.627 Relationship between Recurrent respiratory 1212 HIV/AIDS medical related infection Other HIV related 3.092 and scoring depression symptoms CONCLUSION Overall, the findings suggest that depression is high among people living with HIV who participated in the study. The majority of participants who scored positive to depression had mild to moderate depression. For all the socio-demographic factors and HIV medical related factors that were studied, being a female, lack of social support, having CD4 counts bellow 250 and having HIV-related symptoms were statistically associated with depression. Recommendations It is recommended that mental health should be integrated in HIV/AIDS services at all levels of care. Routine screening of mental health problems should be a matter of policy. P Value Odds Ratio 95%Confidence Interval (CI) Lower Upper 0.047 2.712 1.014 7.252 0.018 0.868 0.772 0.976 0.419 1.873 0.066 3.362 0.924 12.223 0.005 22.011 2.509 193.130 REFERENCES 1. Cohen, M. H., Fabri, M., Cai, X., Shi, Q., Hoover, D.R., Binagwaho, A. et al. (2009). Prevalence and predictors of posttraumatic stress disorder and depression in HIVinfected and at-risk Rwandan women. Journal of Women’s Health, 18 (11), 1783-1791. 2. World Health Organization (2008). HIV/AIDS and Mental Health, report by the Secretariat. Geneva, World Health Organization. UMUBYEYI Benoite Kigali Health Institute The nursing curriculum should be expanded to 18 Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé LES NOUVELLES DU BUREAU DE LA REPRESENTATION AU RWANDA Dr Lamine Cissé SARR est le Nouveau Représentant de l’OMS au Rwanda depuis Juillet 2010. Il travaille à l’OMS depuis 1996, où il a occupé plusieurs fonctions. D’abord, comme Conseiller Régional chargé de la Préparation et Réponse aux Epidémies, ensuite il a été nommé Représentant de l’OMS, successivement au Congo Brazzaville (2000-2003), Mali (2003-2008), et Mauritanie (2008-2010). Madame Immaculée Kambanda, à la retraite Dr L.C. SARR,WR/Rwanda(à droite) accueilli par Dr R. SEZIBERA, Ministre de la Santé Dr SARR est détenteur d’un Doctorat en Médecine Générale, et une Maîtrise en Santé Publique. Dr Lamine Cissé SARR a remplacé au Rwanda, Dr Abdoulie JACK qui a été nommé Représentant de l’OMS au Kenya. Dr J. Bosco Ahoranayezu, nouveau poste au Bénin Deux Collègues ont quitté le Bureau de la Représentation de l’OMS fin Août et une Nouvelle est arrivée début septembre 2010. Madame Immaculée KAMBANDA, Secrétaire du Représentant est partie en retraite après plusieurs années de services loyaux à l’OMS. Dr Jean Bosco AHORANAYEZU, NPO/MAL, a obtenu un poste international dans la lutte contre le paludisme au Bénin(PMI). Madame Jacqueline UWAMWEZI est la nouvelle Secrétaire du Représentant. Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Madame Jacqueline Uwamwezi(debout), Nouvelle Secrétaire WR 19 Organisation Mondiale de la Santé Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40 Organisation Mondiale de la Santé OMS Info RWANDA BULLETIN TRIMESTRIEL DE LA REPRESENTATION OMS AU RWANDA Bulletin Trimestriel de la Représentation Siège: KIGALI Tél.: 580507 (code pays: 250) B.P.1324 Fax: 580508 E-mail: [email protected] PUBLICATION: OMS/RWANDA Directeur de Publication: Dr A. D. JACK, Représentant de l’OMS Rédaction en chef: Jean Bosco GASHEREBUKA, HIP Comité de Rédaction: Staff technique (Tous) Maquette et Edition: Imprimerie Printer Set Tél.: 570062-510212 Bulletin Trimestriel de l’OMS N° 40