MANUEL d`ACCREDITATION

MANUEL D’ACCRÉDITATION
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
DEUXIÈME PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION
SEPTEMBRE 2004
DIRECTION DE L’ACCRÉDITATION
ET DE L’ÉVALUATION DES PRATIQUES
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Ce document a été réalisé en septembre 2004.
Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)
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Manuel d’accréditation
ANAES / Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques / Septembre 2004
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REMERCIEMENTS
Les objectifs et le contenu de ce manuel n’auraient pu être réalisés sans l’implication de
nombreux professionnels de santé et d’usagers qui ont apporté leur contribution. Nous
soulignons les apports fondamentaux de ces personnes avec le soutien d’organisations et/ou
d’institutions pour lesquelles elles travaillent.
Notre gratitude va à tous ceux :
− qui nous ont aidés à préciser les objectifs et les orientations de ce nouveau manuel ;
− qui ont analysé la documentation existante et les résultats d’autres expériences
d’évaluation externe en France et à l’étranger ;
− qui ont participé à des groupes de travail et/ou de relecture ;
− qui ont favorisé la réflexion et l’action au sein de groupes professionnels, sociétés
professionnelles et savantes, fédérations d’établissements de santé privés et
publics.

Manuel d’accréditation
ANAES / Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques / Septembre 2004
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SOMMAIRE
REMERCIEMENTS 3
SOMMAIRE 4
INTRODUCTION 6
PARTIE I – PRINCIPES ET ENJEUX DE L’ACCRÉDITATION..............................7
L
LE ES S P PR RI IN NC CI IP PE ES S D DE E L L’ ’A AC CC CR RÉ ÉD DI IT TA AT TI IO ON N 8 8
I. Définition et objectifs 8
II. Fondements et principes 8
III. Positionnement de l’accréditation 9
IV. Les enseignements de la première procédure d’accréditation et les attentes de l’environnement 10
V. Les options de la seconde procédure d’accréditation 11
L
LE E M MA AN NU UE EL L D D’ ’A AC CC CR RÉ ÉD DI IT TA AT TI IO ON N 1 16 6
I . La refonte des références 16
II. Les modalités d’élaboration des références 17
L
LA A P PR RO OC CÉ ÉD DU UR RE E D D’ ’A AC CC CR RÉ ÉD DI IT TA AT TI IO ON N 1 19 9
I. Principes généraux 19
II. Étapes de la procédure 21
III. Conclusion de la procédure d’accréditation et rapport d’accréditation 22
PARTIE II - LES RÉFÉRENCES D’ACCRÉDITATION.........................................24
C
CH HA AP PI IT TR RE E I I - - P PO OL LI IT TI IQ QU UE E E ET T Q QU UA AL LI IT TÉ É D DU U M MA AN NA AG GE EM ME EN NT T 2 25 5
C
CH HA AP PI IT TR RE E I II I - - R RE ES SS SO OU UR RC CE ES S T TR RA AN NS SV VE ER RS SA AL LE ES S 3 30 0
Ressources humaines 30
Fonctions hôtelières et logistiques 32
Organisation de la qualité et de la gestion des risques 34
Qualité et sécurité de l’environnement 37
Système d’information 39
C
CH HA AP PI IT TR RE E I II II I - - P PR RI IS SE E E EN N C CH HA AR RG GE E D DU U P PA AT TI IE EN NT T 4 43 3
SOINS DE COURTE DURÉE (MÉDECINE/CHIRURGIE/OBSTÉTRIQUE) 44
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 44
B. Parcours du patient 45
PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 54
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 54
B. Parcours du patient 55

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SOINS DE SUITE OU DE RÉADAPTATION 65
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 65
B. Parcours du patient 66
SOINS DE LONGUE DURÉE 76
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 76
B. Parcours du résident 77
HOSPITALISATION À DOMICILE 86
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 86
B. Parcours du patient 87
C
CH HA AP PI IT TR RE E 4 4 - - É ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON NS S E ET T D DY YN NA AM MI IQ QU UE ES S D D’ ’A AM MÉ ÉL LI IO OR RA AT TI IO ON N 9 97 7
A. Pratiques professionnelles 98
B. Ressources humaines 100
C. Fonctions hôtelières et logistiques 100
D. Système d’information 100
E. Qualité et gestion des risques 101
F. Orientations stratégiques 102
GLOSSAIRE 103
TABLE DES SIGLES 108
LISTE DES RÉFÉRENCES 109
ONT PARTICIPÉ 111
BIBLIOGRAPHIE (LISTE NON EXHAUSTIVE) 122