ANR-HOST R2 – Document de travail
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ANR-HOST R2 – Document de travail Sommaire Table des matières Introduction ................................................................................................................................ 3 Action 1.1 : Identification de l'environnement économique, social et réglementaire .................... 3 Organisation générale des soins.............................................................................................. 3 Les situations de crises : les plans d'urgences ......................................................................... 4 Le « plan rouge » .............................................................................................................. 4 Le plan blanc, .................................................................................................................... 4 dispositif dit « Hôpital en tension ».................................................................................... 5 Organisation en mode « Hôpital en tension » ............................................................... 6 Les indicateurs permettant aux ARS et aux établissements de santé d'être mis en alerte . 6 Indicateurs d'activité des Urgences ........................................................................... 7 Indicateurs d'activité des Samu ................................................................................. 7 Indicateurs de disponibilité des lits ........................................................................... 8 Autres indicateurs..................................................................................................... 8 Maladies surveillées par les réseaux sentinelles .................................................... 8 INVS – infections respiratoire .............................................................................. 8 Codes CIM10 ...................................................................................................... 8 Action 1.2 : Caractérisation des besoins et des sources d'indicateurs ......................................... 10 Modélisation des services d’urgences du CHRU de Lille...................................................... 11 Le circuit du patient dans le service d’urgences pédiatriques ................................................ 11 Modélisation des SU Pédiatriques par la méthode SADT (Structured Analysis and Design Technique) ........................................................................................................................... 12 Enregistrer le patient ....................................................................................................... 15 Accueillir et orienter les patients ..................................................................................... 15 Soigner le patient en urgence vitale (salle de déchocage) ............................................. 16 Soigner le patient en soins externes ................................................................................. 17 Soigner le patient en UHCD : .......................................................................................... 17 Déterminer les points de tension........................................................................................... 18 Déterminer le type de pourvoyeurs de données..................................................................... 20 Données propres à l'hôpital .............................................................................................. 20 Données agrégées ....................................................................................................... 20 Données au fil de l'eau ................................................................................................ 20 Structure & Personnels................................................................................................ 21 Lits : .......................................................................................................................... 21 Personnels................................................................................................................... 21 Données extra-hospitalières professionnelles ................................................................... 22 Autres établissements.................................................................................................. 22 ARS, INVS, Réseaux sentinelles ................................................................................. 22 Données non professionelles............................................................................................ 22 google trends ............................................................................................................. 22 Réseaux sociaux ......................................................................................................... 22 Déterminer les sources d' informations utiles ........................................................................ 22 Action 1.3 : Récupération de sources pour les indicateurs et étude qualité des informations disponibles ............................................................................................................................... 23 Modèles de données ............................................................................................................. 23 R2 - Document de travail ANR-HOST page 1/31 (Modèle de ) données issu du dossier médical informatisé URQUAL .............................. 23 (Modèle de )données issu du dossier médical informatisé Resurgence ............................. 24 (Modèle de )données issu du dossier médical informatisé AppliSamu .............................. 26 Modèle de données issu des bases de codage de l'activité médicale .................................. 26 Description des tables ................................................................................................. 26 Critères d'inclusion : .................................................................................................. 29 Format d'extraction : ................................................................................................... 30 Précisions sur certains champs : .................................................................................. 30 Délais et durées ...................................................................................................... 30 Liste des champs : .................................................................................................. 31 Stays .................................................................................................................. 31 Patients .............................................................................................................. 31 Steps .................................................................................................................. 31 AdminEvents ..................................................................................................... 32 Procedures ......................................................................................................... 32 Diagnoses .......................................................................................................... 33 DrugAdministration ........................................................................................... 33 LabResults ......................................................................................................... 33 Reports .............................................................................................................. 34 MedicalUnits ..................................................................................................... 34 Beds .................................................................................................................. 34 Staff ................................................................................................................... 34 Anonymisation des données ................................................................................................. 35 Cadre général du projet au regard de la LIL ..................................................................... 35 Procédure d'anonymisation mise en œuvre....................................................................... 35 une première étape d'élaboration des indicateurs ......................................................... 35 une deuxième étape d'utilisation des indicateurs .......................................................... 36 Conclusions - Prochaines actions .............................................................................................. 36 Action 1.4 : modélisation de l'information médicale et intégration des données issues de SIS varies .......................................................................................................... 36 Action 1.5 : Modélisation des indicateurs ............................................................... 36 Action 1.6 : Structuration et découverte d'indicateurs via fouille des données et apprentissage statistique ......................................................................................... 36 Action 1.7 : Rédaction du rapport de synthèse ........................................................ 36 Bibliographie ............................................................................................................................ 37 Annexes ................................................................................................................................... 37 RPU ..................................................................................................................................... 37 CCMU classification clinique des malades aux urgences ...................................................... 38 RSA ..................................................................................................................................... 38 R2 - Document de travail ANR-HOST page 2/31 Introduction Ces dernières années, la production de soin a évolué pour s'adapter à la complexité des prises en charge des patients. La vision des épisodes de soin d'un patient comme une succession de « colloques singuliers » entre ce dernier et ses médecins s'efface au profit de modèles qui privilégient la complémentarité et la coordination des acteurs de santé. Le colloque cède la place au parcours de soins. Les parcours de soins sont ainsi à l'origine de nombreux flux dont la complexité n'est que le reflet de la diversité et de la singularité des parcours individuels. Une bonne gestion des systèmes de production de soins nécessite une maîtrise des flux hospitaliers. Tout déséquilibre expose à des tensions comme par exemple l'engorgement des services. L'anticipation de telles situations représente donc des enjeux majeurs. Les acteurs du secteur hospitalier et des filières de soins sont démunis en méthodologies et outils d'aide à la décision et de pilotage adaptés à la détection et à la résolution de ces situations. Le projet HOST a pour but d’étudier et de développer la modélisation, l'optimisation et la mise en œuvre d'un Système d’Aide à la Décision pour anticiper la tension de l’hôpital et d'établir des propositions d'évitement de ces tensions. Ce projet concentre son champ d'étude sur un secteur représentatif de la variabilité des flux : le secteur des urgences et de l'hospitalisation pédiatrique. Et à l’intérieur de ce secteur sur les situations de prise en charge des infections épidémiques hivernales des jeunes enfants. Dans un premier temps (WP1), le projet se propose d'identifier, d'extraire et de modéliser les indicateurs de tension de l'hôpital. Action 1.1 : Identification de l'environnement économique, social et réglementaire Cette tâche a pour objectif de recenser et puis de comprendre et comparer les politiques, les enjeux, le contexte et l’environnement d’un hôpital sous tension. Elle permettra également de restituer les politiques européennes et d'évaluer les politiques nationales actuelles par rapport à ces dernières. Organisation générale des soins SROS C'est un outil opérationnel de mise en œuvre des plans stratégiques régionaux de santé (PSRS). Il comporte une évaluation des besoins de santé, une évaluation de l’offre de soins et la détermination des orientations stratégiques de la région en matière de santé. Le SROS est élaboré par les agences régionales de l’hospitalisation (ARS) en collaboration avec leurs partenaires régionaux. La direction de l’hospitalisation et de l'organisation des soins publie sur son site web les documents méthodologiques et des données chiffrées de référence. SAU Le service d'accueil des urgences (SAU). Il individualise au sein de l’hôpital l’accueil des urgences. Pour disposer d'un SAU, un établissement public ou privé doit disposer d'une certaine capacité à traiter les urgences : salles d'opérations h24 ( au moins 2), plateau technique d'imagerie médicale et d'analyse biologique. Le SAU proprement dit doit comporter un urgentiste, 2 infirmiers, des aide-soignants, un agent d'accueil. Le service est organisé en trois zones : l'accueil, les soins, la surveillance de courte durée. Les Réseaux Ils regroupent des professionnels de santé autour d'une même thématique : grippe, périnatalité (ombrel) L'organisation des soins présente un caractère régional marqué – (3 exemples Nord, IDF, PACA) Les situations de crises : les plans d'urgences Les plans d'urgences sont des dispositifs d'organisation des secours pour faire face aux situations de catastrophes, naturelles ou accidentelles. Le « plan rouge » Historiquement, le plan rouge a été créé en 1978 par la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP), suite à des explosions survenues lors d’un incendie à Paris (rue Raynouard, 16e). Il y avait eu 13 morts et de très nombreux blessés. Son objectif était d' organiser les moyens de secours en présence de nombreuses victimes. R2 - Document de travail ANR-HOST page 3/31 Par la suite, son principe a été étendu à toute la France par la circulaire o 86-318 du 28 octobre 1986 (Ministère de l’Intérieur), relative à « la planification des secours immédiats en présence de nombreuses victimes ». Le nom de « plan rouge », tel qu’il existait à Paris, a été officiellement repris quelques années plus tard, dans une circulaire qui annulait et remplaçait cette dernière (circulaire o 89-21 du 19 décembre 1989 relative aux contenus et aux modalités d’élaboration des plans destinés à de nombreuses victimes dénommés « plans rouges »). Comme le titre de cette circulaire l’indique, chaque département organise son « plan rouge », même si les différents plans restent très similaires. Les plans d'urgence ont vocation à répondre aux : • accidents catastrophiques à effet limité (Acel) : ce sont des accidents pour lesquels les moyens locaux (au niveau du département en France) sont suffisants ; • catastrophes à moyens dépassés (CMD) : lorsque des moyens nationaux, voire internationaux, sont nécessaires. Ils ont été remplacés par le nouveau dispositif ORSEC avec la loi de modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 (voir l'article ORSEC) Le plan particulier d'intervention (PPI) est un dispositif local défini en France pour protéger les populations, les biens et l'environnement, pour faire face aux risques particuliers liés à l'existence d'une ou de plusieurs installations industrielles. Le terme désigne également le document qui définit le dispositif. Celui-ci définit les moyens de secours mis en œuvre et leurs modalités de gestion en cas d'accident dont les conséquences dépassent l'enceinte de l'installation à risques concernés. Ces modalités couvrent les phases de mise en vigilance, d'alerte et d'intervention mais aussi les exercices de sécurité civile réalisés périodiquement pour une bonne appropriation du dispositif. Le plan particulier d'intervention constitue un volet du dispositif ORSEC départemental. Le plan blanc. En France, le plan blanc est un plan d'urgence visant à faire face à une activité accrue d'un hôpital, comme un afflux massif de victimes d'un accident ou d'une catastrophe (se présentant spontanément au service des urgences ou évacuées dans le cadre d'un plan rouge), d'une épidémie ou d'un événement climatique meurtrier et durable comme une canicule. Les modalités du plan blanc sont définies pour chaque établissement de santé, public ou privé, par une personne désignée par l'établissement, et est soumis aux différentes instances consultatives et délibératives de l’établissement (conseil d’administration, commission médicale d’établissement, comité technique d’établissement et commission d’hygiène de sécurité et des conditions de travail). Le schéma départemental des plans blanc est établi par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, en collaboration technique avec le samu. L'activation du plan blanc est décidée par le directeur de l'établissement. Les mesures prises par l'établissement comprennent : • la mise en place d'une cellule de crise temporaire; • le maintien sur place des équipes de personnels volontaires (notamment en cas de changement d'équipe) ; • le rappel gradué des personnels volontaires en repos, afin d'avoir des moyens suffisants mais aussi de pouvoir organiser des rotations en cas de crise durable ; la liste des personnels volontaires est renouvelée tous les ans ; • un transfert des patients des services impliqués vers des services moins impliqués, d'autres établissement, voire le renvoi à domicile lorsque cela est possible ; • une déprogrammation des activités non urgentes (consultations, interventions chirurgicales) ; • l'inventaire de moyens disponibles à l'instant par les services médico-techniques (pharmacie, laboratoires, imagerie médicale) et logistiques (blanchisserie, restauration) ; • renforcement des moyens de communication ; le standard est renforcé, les communications sont réservées au seul plan blanc ; • renfort si nécessaire par un poste sanitaire mobile (PSM) ; • en cas d'afflux massif aux urgences, l'organisation d'un triage médical strict dans une salle suffisamment grande et sous la responsabilité d'un médecin trieur, salle distincte de l'accueil classique des urgences, et distincte de l'accueil aux famille et aux médias ; • mise en place d'un point d'accueil aux familles et d'accueil aux médias ; les ministres des cultes peuvent R2 - Document de travail ANR-HOST page 4/31 être prévenus pour apporter un soutien moral aux familles ; • organisation de la circulation automobile sur le site ainsi que l'organisation des norias ; • mise en place d'une signalétique et d'un fléchage supplémentaire pour faciliter la circulation en interne, recours à des mesures de surveillance et de gardiennage renforcées • éventuellement, le recours à des moyens associatifs (bénévoles des association de secourisme et d'aide sociale) pour le traitement des soins légers ou les gestes d'accompagnement. Le flux des nouveaux arrivants est maîtrisé afin de prévenir la contamination de tout l'établissement en cas d'accident nucléaire, radiologique, bactériologique et chimique (NRBC). Dispositif dit « Hôpital en tension » Chaque établissement de santé dispose de plans d'urgence lui permettant de faire face à la crise. Ces plans d'urgence ont été complétés dans le cadre du plan canicule d'un dispositif dit « Hôpital en tension ». Si aucune définition n'a réellement été posée concernant " Hôpital en tension ", cette situation caractérise cependant le niveau intermédiaire du recours au plan blanc dans les établissements de santé. Il s'agit en effet, d'une situation où, tout en faisant face à un état critique de régulation des urgences hospitalières, l'établissement ne déclenche pas de plan d'urgence comme le plan blanc car celui-ci est normalement réservé à un événement exceptionnel à conséquences sanitaires graves, dépassant les capacités immédiates de réponses adaptées. Le déclenchement intempestif d'un dispositif lourd, à savoir le plan blanc, ayant pour but d'assumer la gestion d'un établissement au moment de phénomènes (le plus souvent prévisibles) comme ceux des pics d'activité liés aux pathologies hivernales, risque de dévaluer la démarche de gestion de crises réservée aux situations exceptionnelles. Partant de ce constat, posé à l'issue de l'épisode grippal de février 2005, les autorités sanitaires nationales ont édicté des recommandations issues de la réflexion de professionnels de santé, qui ont vocation à proposer un éventail de mesures exceptionnelles rentrant dans le cadre de " Hôpital en tension ". Organisation en mode « Hôpital en tension » Le cadre de l'Hôpital en tension définit que chaque établissement de santé doit mettre en place une cellule de veille, qui analyse la situation dans le territoire de santé, les indicateurs de tension dans l'établissement et croise les informations avec les indicateurs d'activité disponibles sur les serveurs régionaux de veille et d'alerte. Pour analyser la situation territoriale, l’établissement dispose d’éléments de surveillance sanitaire comme les réseaux sentinelles ( voir la presse médicale ) qui sont à rapprocher des moyens répertoriés sur la carte sanitaire. Si une situation de tension est confirmée, la cellule de veille se transforme, en une cellule de crise restreinte. Elle prend alors les mesures nécessaires pour faire face à l'augmentation d'activité de façon graduée, en vérifiant la disponibilité des lits, en anticipant les sorties, en étudiant les possibilités de report de l'activité programmée. Le Directeur de l'établissement peut être sollicité par la cellule de veille et d'alerte de l'ARS pour aider un établissement voisin en situation de tension. Il active alors le dispositif, dans un contexte de tension solidaire. Si la situation devient critique, le Directeur de l'établissement peut déclencher le plan blanc, en informant le Préfet de département et l'ARS. Le représentant de l’État dans le département peut procéder si la situation sanitaire le justifie, aux réquisitions nécessaires dans le cadre du plan blanc élargi. Les indicateurs permettant aux ARS et aux établissements de santé d'être mis en alerte Considérant les périodes à risques, la DHOS a élaboré un cahier des charges définissant les conditions de mise en place dans les ARH de serveurs régionaux de veille et d'alerte portant sur les disponibilités en lits, les données d'activité dans les établissements de santé, notamment dans les services d'urgences et d'aide médicale urgente. Il faut remarquer qu'il n'existe pas de consensus national sur les indicateurs les plus pertinents et surtout sur les seuils qui doivent déclencher des actions. Par ailleurs, les différentes recommandations insistent sur l'importance qui doit être apportée aux possibilités de recueillir ces indicateurs par un traitement automatique des données (TAD). Trois catégories d'indicateurs sont retenus dans les préconisations du ministère de la santé: – des indicateurs qui mesurent l'activité des urgences. – des indicateurs qui mesurent l'activité des SAMU R2 - Document de travail ANR-HOST page 5/31 – des indicateurs qui mesurent la disponibilité des lits des établissements Ces indicateurs renseignés tous les jours permettent d'anticiper les mesures à prendre et de coordonner les interventions des différents acteurs. Pour détecter les tensions, ces indicateurs doivent être calculés pour différentes périodes de temps : • par semaine • par jour • par heure Il n'y a pas de consensus sur les valeurs de référence à prendre en compte. Plusieurs méthodes d'analyse peuvent être proposées et combinées : • seuil ( ex nombre de patients hospitalisés supérieur à la capacité d'accueil) • tendance de l'évolution ◦ comparaison avec les valeurs précédentes des mêmes périodes ( semaines précédentes, jours précédents, heures précédentes) ◦ comparaison avec les valeurs précédentes des mêmes rythmes ( même heure et jour de semaine, même semaine du mois...) ◦ quelques critères nationaux ont été proposés : ▪ augmentation de plus 20 % du passage aux urgences pendant trois jours consécutifs ▪ 10 % du nombre de patients sans solution d'hospitalisation pendant plus de huit heures. Indicateurs d'activité des Urgences • Nombre de patients présents depuis plus de 10h aux urgences • Nombre de patients actuellement hospitalisés dans le secteur d'UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée ) des urgences depuis plus de 24h • Nombre de patients hospitalisés à la sortie des urgences depuis 3 jours • Nombre de transferts pour manque de place depuis 24h • Durée moyenne d’attente aux urgences depuis 2h • Nombre moyen de patients présents aux urgences • Nombre de passages au cours des dernières 24h • Nombre de patients de plus de 75 ans présents • Nombre de patients de moins d’un an présents • Nombre de CCMU (Classification Clinique des Malades aux Urgences, cf annexes ) 4 et 5 présents (patients graves) • Taux d’occupation ponctuel ( rapport à un instant « t » du nombre de patients hospitalisés sur la capacité d 'accueil ) • Nombre de patients présents par infirmier • Nombre de patients présents par médecin Indicateurs d'activité des Samu • • • Nombre de Dossiers Médicaux de Régulation (DRM) Nombre d’interventions primaires par SAMU Nombre d’interventions secondaires par SAMU Indicateurs de disponibilité des lits Les établissements doivent au quotidien renseigner leurs disponibilités des lits sur le registre d'observation régionale (ROR). Il est obligatoire qu'ils déclarent 3 fois par jour leurs lits de réanimation, de maternité et de chambres d'isolement. En situation de tension, l'inventaire 3 fois par jour de la totalité des lits d'hospitalisation devient systématique. R2 - Document de travail ANR-HOST page 6/31 Autres indicateurs Maladies surveillées par les réseaux sentinelles • • • • • • • • Diarrhée aiguë Maladie de Lyme Oreillons Syndromes grippaux tentatives de suicide urétrite varicelle zona INVS – infections respiratoire • • • • Bronchiolite Légionellose Syndrome respiratoire aigu Tuberculose Codes CIM10 • J00 – J22 :Affections aiguës des voies respiratoires supérieures , Grippe et pneumopathie, Autres affections aiguës des voies respiratoires inférieures • P20 – P 39 : Affections respiratoires et cardio-vasculaires spécifiques de la période périnatale, Infections spécifiques de la période périnatale • AO8 : Infections virales intestinales R2 - Document de travail ANR-HOST page 7/31 R2 - Document de travail ANR-HOST page 8/31 Action 1.2 : Caractérisation des besoins et des sources d'indicateurs Cette tâche a pour objectif de cerner les caractéristiques et les localisations de sources d'indicateurs déterminer les types de patients entrants aux urgences pédiatriques, en fonction notamment de l'évolution des besoins de prise en charge. L'ensemble de ces éléments permettra de mieux caractériser les patients actuels, en lien avec les besoins auxquels l’hôpital sous tension devra faire face. déterminer les points de tension (cliniciens), notamment déterminer les critères qui posent problème lors de la tension à l'hôpital et leurs impacts sur les différents flux de patients. déterminer le type de pourvoyeurs de données. 1 déterminer les sources d'informations utiles (exploration des bases de données, bases de connaissances, sites ou autres susceptibles de contenir des éléments pour construire les indicateurs) Modélisation des services d’urgences du CHRU de Lille Le système hospitalier est qualifié comme un véritable système de production de soins dont la mission principale est d'assurer les meilleurs soins aux patients. Il constitue un système complexe par la diversité de ses fonctions quotidiennes et de ses corps de métier (multiplicité des missions, hiérarchisation, hétérogénéité des équipements, etc.). 1 9 R2 - Document de travail ANR-HOST page 9/31 Le service d'urgences, composante importante du système hospitalier, partage ces caractéristiques. Nous présentons figure 1 le processus de prise en charge des patients au niveau du service d’urgences. Ce diagramme est caractérisé par : • Les éléments de l’entrée qui vont déclencher les activités du processus de prise en charge : patients admis au service des urgences, • Les éléments de sortie fournis par le processus de prise en charge: patients sortants ou redirigés vers d'autres services de l'hôpital, • Les ressources: ce sont les moyens humains et matériels nécessaires au processus pour fonctionner et assurer sa mission principale, • Les procédures et les protocoles de soins, ainsi que les règles de contrôle et de pilotage : elles encadrent le fonctionnement du processus de prise en charge des patients. Figure 1: Processus général de prise en charge des patients au niveau du service d’urgence Nous nous intéressons par la suite au service des urgences pédiatriques. Le circuit du patient dans le service d’urgences pédiatriques Dès l’arrivée d’un patient non urgent à l’entrée des urgences, celui-ci est pris en charge par l’agent administratif (Accueil administratif). Ce dernier enregistre les informations administratives concernant le patient. Le patient est ensuite dirigé directement au service d’urgence pédiatrique (UP). L’hôtesse d’accueil des UP ou une IDE ou encore une auxiliaire de puériculture/aide soignante (ADP-AS) remplit un dossier concernant le motif de venue, l’âge, les coordonnées téléphoniques, l’identité des accompagnants, l’identité des détenteurs de l’autorité parentale, les traitements en cours, les antécédents, etc. La personne ayant fait l’accueil classe ensuite, si l’état de l’enfant le permet, le dossier dans le casier qui porte le nom « IAO » (infirmière d’accueil et d’orientation). Le patient est orienté soit vers la salle d’urgence vitale, soit vers la salle d’attente, les boxes de consultation ou une chambre de l’UHCD. Dès que cela est possible ou immédiatement si l’état de l’enfant le nécessite, une IAO prend les constantes de l’enfant, complète le dossier informatique et met le dossier dans le casier i) MEDICAL ou ii) CHIRURGIE. selon le motif de la consultation. Si l’état de l’enfant nécessite un examen médical immédiat, l’IAO prévient un des médecins du service. Si le patient présente un état d’urgence (ramené par le SAMU et/ou Pompier) il est pris en charge directement par l’UP sans passage par le guichet administratif. Dans ce cas, la procédure administrative se fait soit en parallèle soit après. Les enfants polytraumatisés ou se présentant en urgence vitale (arrêt cardiaque) sont pris en charge dans le service d’accueil des urgences vitales de l’urgence adulte avant éventuel transfert aux UP. Ils peuvent aussi être ensuite transférés directement en chirurgie pédiatrique ou en neurochirurgie pédiatrique ou en réanimation pédiatrique. Modélisation des SU Pédiatriques par la méthode SADT (Structured Analysis and Design Technique) Pour modéliser les différentes étapes de prise en charge des patients au niveau de services d’urgences pédiatriques de CHRU de Lille, on a opté pour la méthode de modélisation de processus SADT (Structured Analysis Design R2 - Document de travail ANR-HOST page 10/31 Techni c), qui est une représe ntation graphi que offrant un outil de commu nicatio n univers el. Dévelo ppée par (Doug Ross, 1977, 1985), SADT permet une meilleure représentation fonctionnelle des activités des systèmes existants, et leur meilleure compréhension par les différents acteurs. La structure SADT permet une maîtrise plus aisée de la complexité des systèmes hospitaliers par une analyse modulaire. Modèle SADT est composé d’actigrammes, de datagrammes, de textes explicatifs sur les diagrammes, d’une organisation hiérarchique et structurée des diagrammes et d’un glossaire des termes utilisés. Les actigrammes sont des diagrammes de décomposition fonctionnelle de l'application. Le diagramme de contexte représente le système avec ses entrées et ses sorties (dans notre cas, il représente la prise en charge des patients au niveau du service d’urgences pédiatriques). Le diagramme de contexte porte le nom A0 (voir la figure 2). Le système est ensuite décomposé en ses principales fonctions. Figure 2 : La prise en charge d’un patient au service d’urgences pédiatriques – A0. Selon la figure 2, pour assurer la mission principale de service d’urgences pédiatriques qui est la prise en charge les patients, il faut disposer des ressources suivantes : • agents administratifs, • aide-soignantes (AS), • infirmières d’accueil et d’orientation (IAO), • infirmières diplômées d’État (IDE), et • médecins urgentistes • autres médecins qui prennent en charge l’enfant : chirurgiens et autres spécialistes (ORL, neurochirurgien etc….) appelés au cours du passage de l’enfant A la sortie du service des urgences pédiatriques, le patient est soit : • renvoyé à domicile, • soigné dans un autre service pédiatrique du CHRU, • transféré vers un autre établissement de la région. Le diagramme A0 (prise en charge des patients) est composé de cinq activités principales (voir la figure 3) : 1. L’enregistrement administratif du patient. Cette tâche est assurée par l’agent administratif. 2. Accueillir et orienter le patient au niveau du service d’accueil d’urgences pédiatriques, R2 - Document de travail ANR-HOST page 11/31 3. Soigner le patient en urgence vitale (SAUV), 4. Soigner le patient en soins externes, 5. Hospitaliser le patient en UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée). Figure 3 : Prise en charge d’un patient au niveau du Service d’Urgence Pédiatriques Enregistrer le patient Dès l’arrivée d’un patient non urgent à l’entrée des urgences, il est pris en charge par l’agent administratif (Accueil administratif), ce dernier enregistre les informations administratives concernant le patient. Après, le patient passe directement au service d’accueil d’urgences pédiatriques où il sera pris en charge. Figure 4 : Enregistrer le patient Accueillir et orienter les patients Dès l’enregistrement administratif, le patient passe directement à l’accueil du service d’urgence pédiatrique où il sera orienté selon son état de santé. L’hôtesse d’accueil des UP ou une IDE ou une auxiliaire de puériculture/aide soignante (ADP-AS) remplit un dossier concernant le motif de venue, l’âge, les coordonnées téléphoniques, l’identité des accompagnants, l’identité des détenteurs de l’autorité parentale, les traitements en cours, les antécédents, etc. La personne ayant fait l’accueil classe ensuite, si l’état de l’enfant le permet, le dossier dans le R2 - Document de travail ANR-HOST page 12/31 casier qui porte le nom « IAO » (infirmière d’accueil et d’orientation). Le patient est orienté soit vers la salle d’urgence vitale, soit vers la salle d’attente, les boxes de consultation ou une chambre de l’UHCD. Dès que cela est possible ou immédiatement si l’état de l’enfant le nécessite, une IAO prend les constantes de l’enfant, complète le dossier informatique et met le dossier dans le casier I) MEDICAL ou II) CHIRURGIE. selon le motif de la consultation. Si l’état de l’enfant nécessite un examen médical immédiat, l’IAO prévient un des médecins du service. Figure 5 : Accueillir et orienter les patients (à actualiser) Soigner le patient en urgence vitale (salle de déchocage) La salle d’accueil des urgences vitales est un lieu d’accueil, au sein du service d’urgences pédiatriques, des patients présentant un état de détresse vitale existante ou potentielle. Cette salle a été créée pour permettre le traitement et la surveillance des défaillances des grandes fonctions vitales dans l’attente de transfert dans un autre service pédiatrique du CHRU ou vers un autre établissement hospitalier. L’équipement de la salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) est vérifié tous les jours et après chaque utilisation. Figure 6 : Soigner le patient en urgence vital (SAUV) Soigner le patient en soins externes La majorité des enfants consultant aux UP sont pris en charge en soins externes. En plus des ressources matérielles (boxes de consultation, tables d’examen, scanner, etc.), cette étape nécessite plusieurs intervenants : AS, IDE, MU et parfois une assistante sociale. Figure 7 : Soigner les patients en soins externes Soigner le patient en UHCD : L’UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée) permet de recevoir les patients nécessitant une période d’observation et/ou nécessitant des examens supplémentaires et/ou admis au bloc opératoire pour des éventuelles interventions chirurgicales. A l’issue de ce séjour à l'UHCD, le patient quitte le service d’urgences pédiatriques et soit I) rentre à son domicile, II) est admis dans un autre service pédiatrique de CHRU, III) est admis dans un autre établissement de périphérie. Figure 8 : Soigner les patients en UHCD Déterminer les points de tension La tension est la conséquence d'un déséquilibre entre le flux d'admission des patient et la capacité de soins des urgences. R2 - Document de travail ANR-HOST page 13/31 Les principaux facteurs identifiés qui influencent cet équilibre sont : • facteurs qui influencent le nombre d'entrées : ◦ épidémies ▪ gastro-entérites ▪ bronchiolites ▪ grippes ◦ saisons ▪ été (traumatologie) ▪ hiver ( épidémies ◦ disponibilité des médecins d'aval ( jours / nuits / fériés) • facteurs qui influencent la rapidité de prise en charge et donc la capacité de traitement ◦ performance du guichet administratifs ◦ infirmière d'accueil et d'orientation (IAO) ◦ personnel soignant ◦ les capacité de transfert internet (brancardiers) et externe ( ambulances, samu) • d'autres paramètres • autres ◦ état des lits du CHRU établi quotidiennement par l'administration (fax ). Variable imprécise car elle ignore les contraintes spécifiques comme fille/garçon infecté/immunoD entrée programmée. Figure : de facteurs tension Le effet des principal déséquilibres est une augmentation des files d'attentes. Ainsi plusieurs indicateurs qui caractérisent ces délais peuvent utilement compléter les indicateurs globaux cités précédemment. On pourra ainsi mesurer : • Le temps d'attente entre l'enregistrement au guichet administratif et la prise en charge par l’hôtesse. • Le temps d'attente entre la prise en charge par l’hôtesse et l'intervention de l'IAO. • Le temps d'attente entre la prise en charge par l’hôtesse et le premier examen médical. R2 - Document de travail ANR-HOST page 14/31 • Le délais écoulés entre l'enregistrement au guichet administratif et l'admission en UHCD • Le délais écoulés entre l'enregistrement au guichet administratif et la sortie du service ◦ retour au domicile ◦ transfert dans l'établissement (réanimation...) ◦ transfert vers un autre établissement. D'autre délais sont plus difficiles à mesurer et à qualifier comme : • Le délais entre l'admission dans le box d'examen et de départ pour la radiologie • Le délais entre la prescription de biologie et la réalisation de la prise de sang. Un délai initial supérieur à une heure est normal en raison de l'application systématique d'un anesthésiant cutané (« Emla »). Un dérive très importante de ce délai pourrait malgré tout signer une tension. Déterminer le type de pourvoyeurs de données Données propres à l'hôpital Données agrégées • RSA du PMSI • RPU Données au fil de l'eau Dossier patient informatisé des urgences • URQUAL ◦ C'est une application de gestion du dossier des urgences. Elle à été utilisée de du 15/03/2005 au 16/03/2010. Elle contient 117563 patients. R2 - Document de travail ANR-HOST page 15/31 ◦ Remarque : elle contient un « bug » sur les formats dates. Lorsque jour<mois, le format européen est utilisé ( 2-3-2009 = 2 mars 2009). Lorsque jour > mois, le format « us » est utilisé ( 3-4-2009 = 4 mars 2009). ◦ la période d'étude d'URQUAL retenue pour le projet est : 1/juin/2008 - 1/juillet/2009. • RESURGENCE ◦ C'est l'application de gestion du dossier des urgences actuellement en exploitation. Elle est utilisée depuis le 16/3/2010. ◦ la période d'étude de RESURGENCE retenue pour le projet est 1/juin/2010 - 1/juillet 2011 Dossier de régulation du SAMU • AppliSamu Structure & Personnels Lits : UHCD = 10, box d'examen = 4, salle de suture = 1, salle de plâtre = 1, salle de déchocage = 1 transformation de lit d'UHCD en Box d’examen = 1 à 2 chambre +/- planifié mais pas de trace, à la demande. Période épidémique - 15 novembre – fin mars : fermeture de lit d'HPDD pour ouvrir un secteur épidémique (bronchiolites gastro-entérites) Personnels infirmières : • hiver 2 matin 3 apm 2 nuits • été 2 matin 2 apm 2 nuit internes : 1 chir + Ped + MG • 9h-18h = 1/3/1 • 18h-24h = 1/1/1 ; hiver 1 / 2 /1 • 24h-9h = 1/1/0 PH : • 9h-18 : 2 (+ ) • 18h-9 : 1 Données extra-hospitalières professionnelles Autres établissements ARS, INVS, Réseaux sentinelles R2 - Document de travail ANR-HOST page 16/31 Données non professionnelles google trends [http://www.google.com/trends] ex bronchiolites Réseaux sociaux • Twitter, facebook • Forum de patients. Quelle signification de la différence entre la recherche d'information et la participation active ? Déterminer les sources d' informations utiles Au delà des données directement liées à la production d'indicateur de tension d'autres facteurs peuvent leur être reliés et jouer un rôle prédictif : • données météorologiques • information sanitaires des régions et pays contigus Action 1.3 : Récupération de sources pour les indicateurs et étude qualité des informations disponibles Cette tâche a pour objectif de récupérer les sources d'indicateurs extraction de données des différentes bases identifiées. (CHRU, autres) extraction de données d'autres sources d'information (sites épidémiologique, ...) (EACERIM) anonymisation des données nettoyage des données recueillies Analyse de la qualité des données recueillies R2 - Document de travail ANR-HOST page 17/31 Modèles de données La captation de l'information médicale est un problème complexe. Si de nombreuses classifications sont disponibles pour caractériser l'information médicale, leur utilisation au quotidien est plus ou moins effective. Le système d'information contient donc une quantité très importante d'informations, certaines volontairement codifiées comme les données d'activité, d'autres partiellement structurées comme les courriers médicaux et d'autres en langage naturel comme les champs d'observation médicale des dossiers électroniques (Modèle de ) données issu du dossier médical informatisé URQUAL Export partiel cf radja (Modèle de )données issu du dossier médical informatisé Resurgence Export partiel R2 - Document de travail ANR-HOST page 18/31 R2 - Document de travail ANR-HOST page 19/31 (Modèle de )données issu du dossier médical informatisé AppliSamu Modèle de données issu des bases de codage de l'activité médicale Ce document propose un format d'extraction utilisable pour calculer des indicateurs d'hôpital sous tension. Dans la mesure où les données seront mises à jour par rechargement, le modèle est volontairement peu normalisé afin d'en simplifier l'extraction, le partage et l'analyse. Certains points devront être précisés en fonction des données disponibles dans chaque hôpital partenaire. Description des tables 1. Stays Chaque ligne correspond à un épisode de soins. Un épisode peut, en terme de PMSI 2, correspondre à un épisode externe (consultations et actes externes) réalisé aux urgences 3 OU à un séjour complet de court séjour (RSS4), incluant dans ce cas-là le RUM5 des urgences et les autres RUM. L'attention est attirée sur le fait que, dans certains cas, il peut exister un séjour débutant par les urgences sans RUM d'urgence, le premier RUM pouvant directement être celui du service d'aval, la provenance PMSI étant néanmoins notée "5". Une ligne par séjour entrant par les urgences. Une ligne par épisode externe pour les patients non hospitalisés. 2. Patients Chaque ligne correspond à un patient référencé à un moment ou un autre dans la table Stays. Les informations nominatives ont pour seule finalité l'anonymisation des courriers ou compte-rendus en texte libre. On attend un nombre de lignes inférieur ou égal au nombre de lignes de la table stays. 2 PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information donc décrit dans un RSF, résumé standardisé de facturation, dans le secteur public ou ESPIC 4 RSS : résumé de sortie standardisé 5 RUM : résumé d'unité médicale 3 R2 - Document de travail ANR-HOST page 20/31 3. Steps Chaque ligne correspond, pour les séjours uniquement (RSS), à une étape dans une UF 6 ou une UM7. Ces étapes correspondent aux RUM du PMSI. Pour les séjours, on attend une à plusieurs lignes par épisode Pour les épisodes externes, on attend une seule ligne par épisode, reconstruite afin de faire apparaître l'épisode aux urgences. 4. AdminEvents Chaque ligne correspond à un événement ou une période permettant de décrire plus finement la prise en charge du patient en terme de flux administratif. Ces informations seront généralement extraites de l'application spécialisée des urgences. On pourra ainsi décrire l'endroit où se trouve le patient, l'instant où il est enregistré par l'hôtesse, etc. Le contenu sera précisé en fonction de ce que les partenaires sont capables de fournir. Des éléments seront fournis par chaque établissement selon sa terminologie propre. Pour chaque épisode, on attend une à plusieurs lignes. 1. Procedures Chaque ligne correspond à la réalisation d'un acte CCAM8 ou NGAP9 durant l'épisode. L'acte sera rattaché à l'UF d'hébergement du patient au moment où l'acte est réalisé. Il pourra s'agir d'actes diagnostiques ou thérapeutiques, ainsi que de consultations ou actes paramédicaux. Pour les séjours, il s'agira uniquement des actes CCAM issus des RSS. On attend 0 à plusieurs lignes par séjour. Pour les épisodes externes, il s'agira des actes CCAM issus des lignes M des RSS, ainsi que des actes NGAP issus des lignes B ou C des RSF. On attend une à plusieurs lignes par épisode externe. 1. Diagnoses Chaque ligne correspond au codage d'un diagnostic CIM10 durant l'épisode. Il s'agit des diagnostics du PMSI, quelle que soit leur position (DP10, DR11, DAS12). Pour les séjours, on attend une à plusieurs lignes par séjour (il y a au moins un DP par RUM). Pour les épisodes externes, on n'attend normalement aucune information dans la mesure où les diagnostics ne sont habituellement pas recueillis. Si néanmoins votre logiciel permet de recueillir des diagnostics, il sont les bienvenus. 1. DrugAdministration Chaque ligne correspond à l'administration d'un médicament pendant un jour de l'épisode. Autant que possible, il ne s'agit pas des médicaments prescrits mais réellement administrés. On attend 0 à plusieurs lignes par épisode. Ainsi par exemple, si 3 médicaments sont administrés pendant 5 jours, on attend 15 lignes de données. Les médicaments sont identifiés par leur code ATC. Si un médicament correspond à deux codes ATC dans les bases de données, les lignes seront dupliquées afin de faire apparaître les deux codes. 1. LabResults Chaque ligne correspond à une valeur de biologie mesurée pendant l'épisode. Si une valeur est disponible dans plusieurs unités, il n'est pas gênant que cette valeur apparaisse plusieurs fois. 6 UF : unité fonctionnelle UM : unité médicale. Les UM sont des regroupements d'UF utilisées pour le PMSI des séjours. Souvent néanmoins, les UM se superposent aux UF. 8 CCAM : classification commune des actes médicaux 9 NGAP : nomenclature générale des actes professionnels 10 DP : diagnostic principal 11 DR : diagnostic relié 12 DAS : diagnostic associé significatif 7 R2 - Document de travail ANR-HOST page 21/31 S'ils sont disponibles, le poids et certains paramètres cliniquess ou paracliniques pourront être ajoutés ici. On attend 0 à plusieurs lignes par épisode. 1. Reports Cette table permet de retrouver les courriers et compte-rendus en texte ligne. Les courriers eux-mêmes seront fournis dans autant de fichiers TXT ou DOC que de courriers. On attend 0 à plusieurs lignes par épisode. 1. MedicalUnits Cette table décrit sommairement les unités fonctionnelles ou unités médicales référencées dans la table Steps. On attend une ligne par UF ou UM différente de la table Steps. 1. Beds Cette table permet de connaître, pour chaque journée de l'année civile et pour chaque UF, le nombre de lits autorisés et le nombre de lits effectivement ouverts (en fonction des fermetures partielles durant les congés). Pour A années suivies et U unités d'urgences, on attend approximativement (365,25*A*U) lignes. 1. Staff Cette table décrit, pour chaque journée de l'année et pour chaque catégorie de personnel, l'effectif programmé et effectivement présent dans les UF d'urgences. Pour A années suivies, U unités d'urgences et P catégories de personnel en moyenne, on attend approximativement (365,25*A*K*U) lignes. R2 - Document de travail ANR-HOST page 22/31 Stays 1..* Steps id_step ... 1..* id_stay ... id_unit ... Diagnoses 1 1 id_stay ... id_patient ... id_diag ... id_step ... 1 1 * * Procedures 1 id_procedure ... id_step ... 1 * 1 MedicalUnits 1 Patients 1 Drugs * id_patient ... AdminEvents id_stay ... id_event ... id_step ... * LabResults * id_stay ... id_stay ... filename ... 1 1 Staff id_unit ... Reports * id_unit ... * Beds id_unit ... 1 1 * Reports: Physical files Figure 1. Représentation des tables et relations Critères d'inclusion : Sélectionnez SVP sur la période d'étude : tous les séjours (RSS) dont la provenance PMSI est "5" OU dont le premier RUM est effectué dans une UM d'Urgences. Il faudra inclure le séjour complet jusqu'à sa sortie du champ MCO, y compris les RUM effectués dans d'autres unités. toutes les consultations (RSF) effectuées dans une UF d'urgences Format d'extraction : Merci de suivre les instructions suivants pour extraire les données : chaque table correspond à un fichier texte tabulé : la première ligne contient le nom des colonnes les champs ne sont pas délimités les champs sont séparés par une tabulation (\t) R2 - Document de travail ANR-HOST page 23/31 les lignes sont séparées par le saut de ligne Windows (\r\n ou car(13)&car(10)) le séparateur décimal est le point (.) les valeurs manquantes sont des champs vides. Ne pas utiliser de caractère zéro ou autre marque spéciale. le nom de chaque fichier est le nom de la table suivi par “.txt” les tables sont regroupées dans une archive compressée au format ZIP. Le nom du ZIP est défini par la succession des éléments suivants : la date de l'extraction au format “aaaa-mm-jj” un underscore "_" le nom de l'établissement, en minuscules sans accent ni espace ni caractère spécial un underscore "_" la date de début de la période au format “aaaa-mm-jj” un underscore "_" la date de fin de la période au format “aaaa-mm-jj” l'extension ".zip" un autre fichier ZIP contiendra tous les courriers et compte-rendus placés à la racine de l'archive. Ce fichier sera nommé comme précédemment à ceci près que l'extension sera "_textes.zip". Précisions sur certains champs : Délais et durées Les durées doivent être calculées selon la formule PMSI suivante : date_sortie - date_entree (ce nombre vaut donc 0 pour les entrées et sorties le même jour). Avec cette formule, la durée du séjour est la somme des durées de ses RUM. Les délais seront calculés de la même manière : date_evenement - date_entree (vaut zéro pour un événement survenant le jour de l'admission) Liste des champs : Stays Champ id_hosp Type Contenu Entier Constante id_stay Entier id_patient Entier inpatient Entier group String admission_mode String admission_date Date Description Identifiant de l'hôpital. A fixer pour le projet. Identifiant de l'épisode (exemples : IEP, NAS). Vérifier Identifiant l'absence de télescopage entre les ID des séjours et des épisodes externes. Identifiant permanent du patient dans l'établissement. Voir Identifiant table Patients. type de séjour : 0/1 - 0 si épisode ambulatoire (RSF) - 1 si séjour MCO (RSS) Groupe homogène de malades pour les séjours. Code GHM Ce champ est vide pour les épisodes externes. Pour les séjours, mode d'entrée du PMSI sur 2 caractères. Code PMSI 2 car Pour les épisodes externes, mettre par convention "85". aaaa-mm-jj Date de début de l'épisode R2 - Document de travail ANR-HOST page 24/31 Pour les séjours, mode de sortie du PMSI sur 2 caractères. discharge_mode String Code PMSI 2 car Pour les épisodes externes, mettre par convention "8 " ("8" puis espace). discharge_date Date aaaa-mm-jj Date de fin de l'épisode zipcode String Code postal Code postal du patient pour l'épisode. Patients Champ id_hosp Type Contenu Entier Constante id_patient Entier Identifiant birth_date Date gender Entier 0/1 name1 name2 name3 String String String aaaa-mm-jj Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant permanent du patient dans l'établissement (exemples : IPP voire numéro ANO). Vérifier que cet identifiant est permanent y compris entre les séjours et les épisodes externes. Date de naissance du patient Sexe : 1 pour les hommes - 0 pour les femmes (soit 2 - sexe du PMSI) Prénom du patient Nom de famille du patient Eventuellement, nom d'usage ou nom d'épouse. Steps Champ id_hosp Type Contenu Entier Constante Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'étape. Si cet identifiant n'existe pas, on peut id_step_stay Entier Identifiant proposer pour les épisodes externes d'utiliser l'IEP, et pour les séjours d'accoler l'IEP et un numéro d'ordre du RUM. id_stay Entier Identifiant Identifiant de l'épisode. Voir table Stays. Numéro de l'unité fonctionnelle (ou de l'unité médicale pour unit String les séjours). Voir table MedicalUnits. saps Entier Score IGS2 (indice de gravité simplifié) si disponible. Pour les séjours, mode d'entrée du RUM sur 2 caractères. admission_mode String Code PMSI 2 car Pour les épisodes externes, mettre par convention "85". admission_date Date aaaa-mm-jj Date de début de l'étape. Pour les séjours, mode de sortie du RUM sur 2 caractères. discharge_mode String Code PMSI 2 car Pour les épisodes externes, mettre par convention "8 " ("8" puis espace). discharge_date Date aaaa-mm-jj Date de fin de l'étape. Pour les séjours : trier les RUM par ordre chronologique, et calculer un numéro séquentiel commençant par 0. rank Entier Pour les épisodes externes, il doit exister une seule étape par épisode, à numéroter 0. R2 - Document de travail ANR-HOST page 25/31 AdminEvents NB : pas de clef primaire Champ id_hosp id_step start stop event Type Contenu Entier Constante Entier Identifiant DateTim aaaa-mm-jj e hh:mm:ss DateTim aaaa-mm-jj e hh:mm:ss String Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'étape. Voir table Stays. Début de l'événement. Fin de l'événement. Pour les événements ponctuels, remettre la date de début. Evénement décrit en texte court. Un mapping sera réalisé ad hoc pour l'analyse. Procedures NB : pas de clef primaire Champ id_hosp id_step time code operator specialty Type Contenu Description Entier Constante Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Entier Identifiant Identifiant de l'étape. Voir table Stays. DateTim aaaa-mm-jj Instant de réalisation de l'acte (ou à défaut la date e hh:mm:ss simplement). Code CCAM ou Codes CCAM (sans la phase) pour les séjours, codes CCAM String NGAP et codes NGAP pour les épisodes externes. Code activité Code d'activité pour les actes CCAM : 1 à 6. Vide pour les Entier CCAM autres codes. Code spécialité Code de spécialité de l'exécutant lorsque disponible (cf. String RSF norme Noémie B2 utilisée dans les RSF). Diagnoses NB : pas de clef primaire Champ id_hosp id_step Type Entier Entier Contenu Constante Identifiant code String Code CIM10 position String DP / DR / DAS 13 14 Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'étape. Voir table Stays. Code issu de la CIM10. Les codes CIM10 doivent être produits selon la typographie ATIH13 et non la typographie OMS14. En particulier, il faut supprimer les points ".", mettre le code en majuscule, tronquer le code à 6 caractères et supprimer les espaces. S'il vous est possible de fournir des codes diagnostiques d'une autre terminologie pour les soins externes, merci de le préciser. Indiquer ici la position du diagnostic, en majuscules : DP, DR ou DAS. Si vous êtes en mesure de fournir un motif d'admission pour les épisodes externes, utiliser par ATIH : agence technique d'information sur l'hospitalisation OMS : organisation mondiale de la santé R2 - Document de travail ANR-HOST page 26/31 convention "DP" dans ce cas. DrugAdministration NB : pas de clef primaire Champ id_hosp id_stay date Type Entier Entier Date Contenu Constante Identifiant aaaa-mm-jj atc String Code ATC name dose unit route String Double String String Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'épisode. Voir table Stays. Date de l'administration Code ATC du médicament administré. Vide si non disponible. Nom de la préparation ou du médicament en toutes lettres. Dose administrée Unité relative à la dose Voie d'administration LabResults NB : pas de clef primaire Champ id_hosp id_stay Contenu Constante Identifiant aaaa-mm-jj hh:mm:ss parameter Type Entier Entier Datetim e String code String Code LOINC value inf_bound sup_bound Double Double Double time Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'épisode. Voir table Stays. Instant de la mesure (ou à défaut la date) Nom du paramètre mesuré Si votre établissement est capable de le fournir, identifiant LOINC du paramètre mesuré. Valeur mesurée Limite de normalité basse Limite de normalité haute Reports Champ id_hosp Type Entier Contenu Constante filename Entier Nom de fichier id_stay kind Entier String Identifiant R2 - Document de travail Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Nom du fichier physique. Tous les fichiers devant être lisibles dans un répertoire unique, ce nom est de fait une clef primaire. Nous suggérons de l'obtenir en concaténant par exemple l'IEP et un numéro arbitraire (mais pas aléatoire : constant au fil des exports) puis l'extension du fichier (par préférence décroissante : TXT, DOC, DOCX, PDF). Identifiant de l'épisode. Voir table Stays. Type de document (courrier de sortie, CR acte, etc.) ANR-HOST page 27/31 MedicalUnits Champ id_hosp Type Entier Contenu Constante unit String name autorisation String Entier Code PMSI Champ id_hosp Type Entier Contenu Constante unit String date Date beds Entier open_beds Entier Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'UF (les UM sont aussi acceptées pour les séjours) Nom de l'UF Code d'autorisation de l'UF/UM selon la terminologie PMSI Beds aaaa-mm-jj Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'UF (les UM sont aussi acceptées pour les séjours) Chaque jour du calendrier Nombre de lits ou places autorisés (ce nombre est généralement relativement constant dans le temps) Nombre de lits ouverts réellement ce jour-là. Ce nombre est généralement égal au précédent, mais peut être inférieur en cas de fermeture temporaire (congés, travaux). Staff Champ id_hosp Type Entier unit String date position Date String planned_nb Double real_nb Double Contenu Constante aaaa-mm-jj Description Identifiant de l'hôpital. Voir table Stays. Identifiant de l'UF (les UM sont aussi acceptées pour les séjours) Chaque jour du calendrier Catégorie de personnel (terminologie à préciser) Nombre de personnes planifiées ce jour-là pour le poste défini ci-dessus. Nombre de personnes réellement présentes ce jour-là pour le poste défini ci-dessus. Anonymisation des données Cadre général du projet au regard de la LIL Le régime de protection des données applicable au projet relève a priori du Chapitre X de la Loi de 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (conf. Legifrance). Ce chapitre concerne en effet "les traitements de données de santé à caractère personnel à des fins d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention" à la différence du chapitre IX qui concerne plus globalement "les traitements de données à caractère personnel ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé". Le projet, au regard de la LIL traite principalement de l'analyse des activités de certains services de soin (urgences pédiatriques ), ce qui correspond au Chapitre X de la Loi 78-17. R2 - Document de travail ANR-HOST page 28/31 Dans cette hypothèse, l'article 63 de cette loi prévoit que si les données de patients communiquées dans le cadre du projet "ne sont pas constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées", alors il est obligatoire de demander l'accord préalable de la CNIL dans les conditions prévues aux articles 64 à 66 de cette loi. Extrait de l'article 63 : "Les données issues des systèmes d'information [des établissements publics de santé] (...) ne peuvent être communiquées à des fins statistiques d'évaluation ou d'analyse des pratiques et des activités de soins et de prévention que sous la forme de statistiques agrégées ou de données par patient constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées. Il ne peut être dérogé aux dispositions de l'alinéa précédent que sur autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés dans les conditions prévues aux articles 64 à 66. Dans ce cas, les données utilisées ne comportent ni le nom, ni le prénom des personnes, ni leur numéro d'inscription au Répertoire national d'identification des personnes physiques." Procédure d'anonymisation mise en œuvre La construction des indicateurs procède de deux étapes : une première étape d'élaboration des indicateurs Elle est menée par les médecins du CHRU qui participent au projet soit en tant que "partenaire CHRU" soit en tant que "partenaire équipe d'accueil 2694". En l'état de notre réflexion actuelle cette étape nécessite de pouvoir traiter des extractions de bases de données cliniques comme URQUAL, SILLAGE, APPLISAMU. Les données y sont indirectement nominatives. Elles sont exclusivement traitées à l’Hôpital, au sein du service information & archives médicales. Elles NE SORTIRONT donc JAMAIS du CHRU. une deuxième étape d'utilisation des indicateurs Les résultats fournis par l'étape précédente sous la forme d'indicateurs agrégés sont utilisés par les différents systèmes d'aide à la décision pour simuler des conditions réalistes de fonctionnement. Les données et bases traitées à ce niveau ne comportent plus que des données agrégées pour plusieurs (de nombreux) patients. Elles sont donc anonymes directement et indirectement. Seules ces données anonymes sont transmises aux partenaires du projet qui ne travaillent pas au CHRU de Lille. Ces données agrégées permettraient aussi de (re)construire des bases de données virtuelles d'activité qui seraient alors anonymes par construction. Conclusions - Prochaines actions Action 1.4 : modélisation de l'information médicale et intégration des données issues de SIS varies L’objectif de cette tâche est de représenter les données issues des différents SIS exploités en action 1.3 afin d'uniformiser leurs représentations. exploitation et gestion des données manquantes représentation de l'information médicale pertinente intégration des données médicales. Action 1.5 : Modélisation des indicateurs Cette tâche permet de modéliser les indicateurs et leurs interactions, et plus particulièrement via les méthodes suivantes : Stochastique (CIS ) Logique floue (LAGIS) Modèles mathématiques (TEMPO) Modèles statistiques (CIS et EA 2694) Action 1.6 : Structuration et découverte d'indicateurs via fouille des données et R2 - Document de travail ANR-HOST page 29/31 apprentissage statistique Cette tâche a pour objectif de faire une étude d’identification, de recensement et de comparaison intraindicateurs, et met en œuvre des mécanismes de fouille des données pour compléter les indicateurs trouvés par les experts humains la spécification et le prototypage d’un module, basé sur des techniques d’apprentissage statistique, destiné à l’anticipation des situations de tension (modélisation macroscopique des conditions de tension hospitalière) ; Action 1.7 : Rédaction du rapport de synthèse L’objectif de cette tâche est de consigner dans un document unique l’ensemble des informations recueillies. Elle permettra de comparer les éléments issus de l'environnement externe, les caractéristiques des patients, et les éléments descriptifs des différents services de l’hôpital, pour définir les facteurs de corrélation entre ces trois sous-ensembles. Elle permettra en outre de comprendre les mécanismes d’évolution vers un hôpital sous tension. Bibliographie Circulaires • Circulaire DGS/DUS/DSC/DGT/DGCS/DGOS/2011/161 du 22 avril 2011 relative aux nouvelles dispositions contenues dans la version 2011 du plan national canicule et à l’organisation de la Permanence Des Soins (PDS) propre à la période estivale. • Circulaire DHOS/O1 n° 2007-65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences et ses quatre annexes. • Circulaire n° DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé, des Plans Blancs élargis et son annexe : le guide Plan Blanc et gestion de crise (guide d’aide à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs élargis). Cf : annexe. • Circulaire DHOS/0 1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et son annexe : les principes d’organisation des urgences et de la Permanence Des Soins. Annexes RPU Le Résumé de Passage aux Urgences (RPU) est un recueil standardisé des données médicales des urgences hospitalières. • Code postal : code postal du patient • Date de naissance : date de naissance du patient • Mode d'entrée : mutation, transfert ou domicile • Provenance : unité de soin de provenance du patient • Transport : transport utilisé pour la venue (personnel, hélicoptère, ambulance, SMUR, etc...) • Motif : motif de recours aux urgences pour la prise en charge du patient • CCMU : état du patient et pronostic médical (Classification Clinique des Malades aux Urgences) • Diagnostic principal : diagnostic principal de la CIM (classification internationale des maladies) • Diagnostics associés : diagnostics associés de la CIM • Actes : actes pratiqués selon la CCAM (Classification commune des actes médicaux) • Sortie : date et heure de sortie du patient R2 - Document de travail ANR-HOST page 30/31 • Mode de sortie : mutation, transfert, domicile ou décès avec la Classification du Groupe d’Etude Multicentrique des Services d’Accueil (GEMSA) • Destination : unité de soin de destination du patient • Orient :précise le devenir ou les circonstances associées CCMU classification clinique des malades aux urgences Classes CCMU codifiant l’état du patient avec des exemples de suspicion de diagnostics : • CCMU P = Patient présentant/souffrant d’un problème psychologique et/ou psychiatrie dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable associée. • CCMU 1 : État clinique jugé stable. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique. Examen clinique simple. • Ex : angine, malaise vagal non symptomatique, plaie sans suture, otite… • CCMU 2 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel stables. Décision d’acte complémentaire diagnostique (Prise de sang, Radiographie conventionnelle) ou thérapeutique (suture, réduction) à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences. • Ex : hypotension, entorse, plaie simple à suturer, fracture fermée.. • CCMU 3 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés pouvant s’aggraver aux urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital. • Ex : Malaise mal étiqueté, angor, douleur thoracique, respiratoire ou circulatoire, AVC, fracture ouverte… • CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital sans geste de réanimation immédiat. • CCMU 5 : Pronostic vital engagé. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvre de réanimation. • CCMU D : Patient déjà décédé à l’arrivée du SMUR ou du service des urgences. Pas de réanimation entreprise. RSA Format du RSA 217 http://www.atih.sante.fr/index.php?id=00024000ADFF R2 - Document de travail ANR-HOST page 31/31