Monographie Médipôle Garonne Toulouse

Ensemble pour le développement de la
chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour approfondir
la réflexion
Monographie
Médipôle Garonne (Toulouse)
Mai 2013
Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013
GE Healthcare Performance Solutions
Médipôle Garonne
Monographie réalisée dans le cadre du benchmark
des 15 établissements de santé les plus performants
et représentatifs
Experts ANAP : Pr Corinne Vons – Dr Didier Sciard
ANAP : Dr Gilles Bontemps
Consultant GE Healthcare : Agathe Axel
Dates de visite : 22-26 juin, 6 juillet, 21 septembre 2012
Sommaire
1
Synthèse générale .............................................................................................................. 6
2
Structure de base................................................................................................................ 8
2.1
3
Configuration architecturale de l’UCA .......................................................................... 8
2.1.1
Accès ...................................................................................................................10
2.1.2
Modalité d’accueil ................................................................................................10
2.1.3
Circuit patient .......................................................................................................10
2.1.4
Typologie de l’hébergement .................................................................................11
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................11
2.1.6
Proximité avec le bloc ..........................................................................................11
2.2
Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................11
2.3
Horaires d’ouverture ...................................................................................................12
2.4
Organisation des horaires du personnel......................................................................12
2.5
Informatique ................................................................................................................12
2.6
Documents utilisés dans l’unité ...................................................................................13
Parcours Patient ................................................................................................................14
3.1
Vue schématique des parcours patients .....................................................................14
3.2
Pré-hospitalisation ......................................................................................................14
3.2.1
Consultations .......................................................................................................14
3.2.2
Programmation ....................................................................................................15
3.2.3
Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................16
3.2.4
Admission ............................................................................................................17
3.2.5
Gestion des urgences ..........................................................................................17
3.3
Pré-opératoire .............................................................................................................17
3.3.1
3.4
Organisation des horaires d’arrivée du patient .....................................................17
Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................18
3.4.1
Organisation des vacations ..................................................................................18
3.4.2
Programmation ....................................................................................................18
2
3.4.3
Ordonnancement .................................................................................................18
3.4.4
SSPI ....................................................................................................................19
3.4.5
Brancardage ........................................................................................................20
3.5
3.5.1
Fluidité de la sortie ...............................................................................................20
3.5.2
Capacité à mettre en œuvre des rotations ...........................................................21
3.5.3
Sécurisation du post-hospitalisation .....................................................................21
3.5.4
Compte-rendu d’hospitalisation ............................................................................22
3.5.5
Gestion des replis ................................................................................................22
3.6
4
5
Post-opératoire ...........................................................................................................20
Post-hospitalisation .....................................................................................................22
3.6.1
Appel J+1.............................................................................................................22
3.6.2
Gestion de la PDS ...............................................................................................22
3.6.3
Suivi post-hospitalisation .....................................................................................23
3.6.4
Lien ville-hôpital ...................................................................................................23
3.7
Conviction des médecins ............................................................................................24
3.8
Développement du recrutement ..................................................................................25
3.9
Évolution des pratiques d'anesthésie ..........................................................................25
3.10
Évolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................26
Stratégie de développement et conduite du changement ...................................................27
4.1
Stratégie de développement .......................................................................................27
4.2
Gestion des lits ...........................................................................................................27
4.3
Potentiel......................................................................................................................28
4.4
Facteurs médico-économiques ...................................................................................28
4.5
Conduite du changement ............................................................................................29
Management de l’unité .......................................................................................................30
5.1
Equipe de management ..............................................................................................30
5.2
Pilotage opérationnel ..................................................................................................30
5.3
Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes ....................30
3
5.4
Qualité et amélioration continue ..................................................................................31
5.5
Formation et gestion des compétences.......................................................................31
4
Préambule
Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des
bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ».
Les bandeaux verts :
Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables,
des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement
Les bandeaux rouges :
Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au
niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration
L’œil de l’expert :
L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique
de l’expert et de sa seule responsabilité
5
1 Synthèse générale
Le Médipôle Garonne, clinique du sport, est un établissement neuf, ouvert en janvier 2010, issu
du
regroupement
d’équipes
chirurgicales
et
anesthésistes exerçant anciennement dans des
établissements privés à but lucratifs en centre-ville de
Toulouse, la clinique des cèdres puis la clinique du
Un établissement fondé sur un
cours Dillon.
projet médical «dédié » à la prise
À la suite du changement d’actionnariat de la clinique
en charge ambulatoire, (chirurgie
des cèdres, rachat par le groupe Capio en 2004, un
et rééducation fonctionnelle)
rapprochement est opéré vers les équipes du cours
Dillon.
En 2006, la décision est prise de fonder un nouvel
établissement dédié à la prise en charge global du jeune sportif : chirurgie et rééducation,
fonctions support associées.
L’établissement est détenu par 3 groupes d’actionnaires, dont 2 familiaux et le troisième
regroupant 20 praticiens.
Actuellement, le Médipôle dispose de 182 lits et places, dont 93 lits de médecine et chirurgie en
HC, 48 postes en UCA, 31 lits de Rf et 10 places de RF ambulatoires.
L’outil a été pensé et construit dès le départ pour permettre aux équipes médico-chirugicales de
disposer d’un lieu de prise en charge leur permettant
d’assurer :






Les consultations
L’imagerie et la biologie
L’activité chirurgicale programmée avec une
orientation spécifique ambulatoire
L’hébergement adapté tant en MC qu’en RF
La rééducation fonctionnelle des patients opérés
L’activité de recherche, d’enseignement et de
publication.
Les investissements alloués à la haute technicité des
plateaux techniques, tant chirurgical que de rééducation,
sont « compensés » par la relative « simplicité » des locaux
d’hébergement, et un souci de rationalisation des espaces
et circulations : 75m² sont alloués par lit.
Une cohésion extrêmement forte
entre
les
équipes
médicochirurgicales,
la
Direction
Générale, et les actionnaires,
basée sur une vision et des
objectifs
communs
et
pragmatiques, et une gestion
transparente
L’activité au démarrage, plutôt modeste, a cru rapidement et le renforcement des équipes
médico-chirurgicales a toujours été bien compris par la direction, qui y a répondu
favorablement. La réactivité et l’adaptabilité des professionnels aux besoins de la structure est
une des forces de l’établissement.
6
Le positionnement médical est clair, reconnu et porté par l’établissement au global. L’attractivité
et la réputation de l’établissement sont ainsi fortes, et la zone de recrutement est largement
étendue.
Les professionnels en charge des étapes clés sont fortement impliqués dans le pilotage de
l’activité. La cohabitation interne entre plusieurs modes de rattachement des professionnels,
(libéraux, salariés, « externes ») n’empêchent pas un fort sentiment d’appartenance à la
structure et d’identité partagée.
Vus de l’extérieur, les arbitrages stratégiques semblent simplifiés et la cohésion et la
transparence président aux relations inter-professionnelles. Le pilotage de l’activité opératoire
associé étroitement la DG et les corodinations médico-soignantes.
La conception architecturale de l’établissement a par ailleurs bénéficié d’un avis d’expertise
technique concernant l’ambulatoire. En conséquence, l’UCA est située au même niveau que le
Bloc, et les circuits patients sont réduits en termes de distance et de temps.
L’ensemble des étapes du circuit patient bénéficie d’un outil de traçabilité papier et / ou
informatisé. Certaines inter-opérabilité, (logiciel métier chirurgie-MAR) ne sont pas effectives
aujourd’hui. L’élaboration de supports de communication et d’information se fait souvent de
manière pluridisciplinaire.
L’investissement humain et technique au soutien du développement de l’activité et de la qualité
de la prise en charge a été reconnu par l’octroi de
plusieurs labellisations spécifiques :
 Centre de compétence de la fente labio-palatines
en collaboration avec le CHU,
 Centres de chirurgie pédiatrique spécialisés pour
l’orthopédie et la sphère maxillo-faciale,
 Dérogation accordée pour la prise en charge en
ambulatoire des adolescents (16 à 18 ans) en RF,
 Centre de formation pour les techniques d’ALR
 Prise en charge de la douleur et circuit du
médicament, (HAS, certification 2010)
Des
« pôles
d’excellence »
valorisant les équipes et la
qualité de la prise en charge :
Prise en charge de la douleur,
labellisations
de
plusieurs
centres de compétences, activité
de publications et formations
Et pour autant, la recherche d’accroissement du
volume d’ambulatoire produit dans un objectif
strictement financier est tempéré par des exigences qualitatives élevées et la pérennisation de
l’outil de production comme objectifs stratégiques prioritaires.
Principales limites et pistes d’amélioration :
 Un bloc actuellement sous-dimensionné pour absorber le volume d’activité : projet
d’agrandissement
 Une UCA disposant de capacités confortables pour ne pas avoir besoin de générer un
réel turn-over sur les postes
 Le lissage du taux d’occupation n’est pas homogène tout au long de la semaine
 La volonté partagée des opérateurs et de la direction consiste à maintenir, augmenter, le
niveau de qualité de la prise en charge et la technicité des interventions plutôt que de
rechercher l’augmentation du volume de séjours ambulatoires
7
2 Structure de base
2.1 Configuration architecturale de l’UCA
L’établissement dans son ensemble est ouvert depuis 2010, le bâtiment est donc neuf.
Lors de la conception de celui-ci, sur la base du projet médical visant à un objectif de 50%
d’activité chirurgicale en ambulatoire, la priorité a été donnée à la faisabilité opérationnelle d’un
circuit court. En conséquence, les étapes clé du parcours patient, en dehors de la consultation,
sont réunies sur un même étage : admission, UCA, Bloc.
Les locaux de l’UCA sont implantés au 1er étage du bâtiment, en proximité immédiate du bloc
opératoire.
La capacité totale de l’UCA, 44 lits et places, est répartie en 2 ailes : D’un côté, 18 lits et 6
fauteuils, de l’autre 21 lits. Une salle d’attente, servant également de salle de collation et de
salon de sortie le cas échéant est commune aux deux ailes. Chacune des ailes dispose en son
centre d’un poste infirmier.
8
Les chambres sont équipées de douche et sanitaires privatifs, de la télévision et du téléphone,
(à charge des patients), de vestiaires fermant à clé et de coffres à codes.
L’œil de l’expert :
Pas d’agencement en circuit fluide : long couloir et chambre traditionnelle à un lit avec douche,
télévision, téléphone (au frais des patients) etc.….et chambre avec plusieurs lits ou fauteuils
Configuration architecturale du bloc
Le bloc actuel comprend 14 salles, des arsenaux, une salle de pré-anesthésie de 5 postes
réservées à la pose des ALR. L’activité quotidienne de chirurgie orthopédique occupe entre 7 et
8 salles par jours.
Si le circuit patient est relativement court et optimisé
L’œil de l’expert :
Actuellement 12 salles plus 1 salle pour les locales. Quotidiennement 7 à 8 salles d’ortho.
Les surfaces sont relativement restreintes de manière à diminuer le cout de la construction (30
M€ hors équipements. 38 M€ avec équipements).
En raison de l’augmentation de leur activité de leur vision réduite des surfaces, les espaces de
rangements dans le bloc paraissent insuffisants. (On a vu le couloir du bloc utilisé comme
espace de rangement accessoire : encombrement ++.)
De plus devant l’augmentation d’activité transformation d’un espace de rangement en une salle
d’op supplémentaire ce qui va sans doute aggraver le problème.
Projet d’extension du bloc ????
9
Il existe deux salles avant la salle d’op : une salle avec 5 postes de pré anesthésie (ALR)
et une salle de 6 postes « d’attente » avant la salle d’op
Levier 1 : un projet médical fondant le projet architectural et ses déclinaisons organisationnelles
Levier 2 : une prépondérance donnée aux investissements PT plutôt qu’au confort hôtelier
Levier 3 : une cohésion forte entre les équipes, sans question de statut de rattachement,
investies dans la réalisation d’un projet commun
Levier 4 : la prise en charge suivie du patient par la même équipe IDE qui malgré la brièveté du
séjour leur permet d’investir la relation de soins
Frein 1 : un relatif sous-dimensionnement du bloc induisant la recherche « permanente » de
solutions dégradées pour trouver des locaux disponibles, (rangement notamment)
Frein 2 : le fonctionnement en « miroir » des deux ailes de l’UCA ne favorise pas le turn-over
sur les postes
2.1.1
Accès
Il n’existe pas d’entrée dédiée ni de places de parking réservées à l’ambulatoire.
L’ambulatoire est flêché dès l’accueil et les locaux dédiés, hors consultations et imagerie, sont
implanté au même niveau.
2.1.2
Modalité d’accueil
Dès la consultation, le patient ambulatoire est « intégré » dans le parcours déterminé.
Les locaux de consultations sont situés au rez-de-chaussée. Les locaux sont relativement
réduits. La chirurgie est regroupée. L’anesthésie également, des bureaux médicaux étant
implantés le long d’un étroit couloir.
L’articulation entre les consultations de chirurgie et d’anesthésie passe par les secrétariats
dédiés de chacun des médecins. La pré-admission est réalisée à l’issue de la consultation
d’anesthésie. Une « visite » de l’UCA est réalisée à cette occasion également, permettant au
patient d’être familier des lieux avant la date d’intervention.
Levier 1 : les chirurgiens disposent d’un personnel d’accueil et de secrétariats importants,
assurant l’accueil physique et téléphonique, une part d’information du patient concernant sa
prise en charge et le circuit afférent, ainsi que la frappe des courriers, CR et autres documents
de liaison
Frein 1 : l’exiguïté des locaux n’est pas toujours favorable à la fluidité des flux importants de
patients en consultations
2.1.3
Circuit patient
1) Entrée dans l’établissement
10
Accueil ambulatoire, 1er étage : finalisation de l’admission
Accueil par l’IDE et installation en chambre par l’ASD
Vérification du respect des consignes pré-opératoires et préparation du patient
Le brancardier-régulateur du BO gère l’information de l’UCA sur le départ du patient et
en gère le transport avec l’équipe de 3 brancardiers hors bloc
6) Accueil en salle de pré-anesthésie
7) Intervention
8) SSPI
9) Retour en chambre et surveillance infirmière
10) Collation (salon de sortie ou chambre)
11) Sortie (avec l’accompagnant)
2)
3)
4)
5)
Les flux entrants et sortants ne se croisent pas véritablement dans la mesure où l’UCA est
répartie sur deux ailes, et qu’in fine, la rotation n’est que peu fréquente sur un même poste.
Le salon de sortie est ouvert aux accompagnants, dont l’arrivée est la condition pour le départ
du patient (hormis taxis conventionnés).
2.1.4
Typologie de l’hébergement
Les chambres sont majoritairement doubles avec sanitaires et coffre à code. Les chambres
simples doivent être « réservées » lors de la pré-admission et font l’objet d’une facturation
complémentaire.
Une salle accueille plusieurs fauteuils et est utilisée en tant que de besoins.
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins
Les chambres sont confortables, bien que relativement petites, (75m²/lit)
Chaque patient y dispose d’un coffre à code
Un poste infirmier est implanté au centre de chacune des ailes de l’UCA.
2.1.6
Proximité avec le bloc
L’UCA est en proximité directe avec le bloc, au même étage.
Un circuit court est mis en œuvre pour l’UCA. Le sas d’entrée-sortie du bloc est néanmoins
étroit et implique le croisement des brancards, et un relatif encombrement des circulations en
fonction du flux.
2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge
L’UCA accueille également une dizaine de patients quotidiens ayant subi une endoscopie.
11
2.3 Horaires d’ouverture
Unité
Début
Fin
Bloc
7h30
20h30
UCA
7h
20h30
SSPI
8h
20h30
Salle de pré-Anesthésie
7h30
17h
2.4 Organisation des horaires du personnel
Horaires de travail des IDE
Les IDE travaillent en 12h 3 jours par semaine.
2 présentes de 7h à 20h30. Une troisième intervient en renfort de 7h à 18h les jours de grande
activité.
Horaires de travail des aides-soignantes
Les aides-soignantes travaillent en 12h ou 10h, 3 jours par semaine.
Une ASD est présente de 7h15 à 20h15.
2 ASH sont également affectées à l’UCA et sont présentes de 13h à 21h.
2.5 Informatique
Plusieurs outils informatisés sont utilisés ; Logiciels « métiers » spécifiques à chaque des
spécialités chirurgicales et anesthésiste.
La programmation au bloc se fait via WebSanté.
La gestion administrative du dossier est encore assurée via « AS 400 ». Celui-ci est amené à
être prochainement intégré dans WebSanté.
Le dossier infirmier est également informatisé.
Les salles de bloc sont toutes informatisées et la dictée numérique est utilisée par les
opérateurs.
L’ensemble des acteurs intéressés dispose d’un accès gradué à WebSanté.
Les patients ambulatoire sont mentionnés en tant que tels.
12
2.6 Documents utilisés dans l’unité
Le patient se voit remettre de nombreux documents et prescriptions dès la consultation de
chirurgie.
D’autres éléments formalisés d’informations et de consignes préopératoires lui sont remis et
commentés lors de la pré-admission. Cette étape dure au minimum 15 minutes par patients.
Les professionnels en charge de ces phases d’informations et d’explications sont souvent des
soignants, ou des personnels administratifs spécifiquement formés à la connaissance du
contenu des éléments à commenter.
Des dossiers papiers, (rouge en chirurgie, bleu en anesthésie) suivent également le parcours
patient et servent de base d’analyse à l’IDE référente de l’UCA pour réaliser l’appel de la veille
et du lendemain.
Ces éléments sont tracés sur papier et conversés dans le dossier patient.
Différents feuillets sont finalisés le jour de l’intervention et suivent le patient au bloc et à l’UCA :




Fiche de liaison bloc
Feuille RSS
Feuille de traitement
Fiche de traçabilité des DM stérilisables en autoclave
13
3 Parcours Patient
3.1 Vue schématique des parcours patients
Trois types de parcours existent, correspondant à la segmentation officieuse de l’UCA :
orthopédie, ORL et ophtalmologie.
Le patient est présent en UCA durant 1h à 1h30 avant son heure de programmation au bloc
pour finaliser sa préparation.
La pose des ALR se fait en salle de pré-anesthésie.
Le temps moyen des interventions est connu et pris en compte par les différents intervenants,
dont le brancardier régulateur qui assure la maîtrise des flux de patients entrants et sortants.
3.2 Pré-hospitalisation
3.2.1
Consultations
La prise en charge en ambulatoire est systématiquement privilégiée par les chirurgiens, en
ophtalmologie et en orthopédie, (sous-réserve du site opératoire). Il est très rare que le mode
d’hospitalisation décidé par le chirurgien soit récusé par l’anesthésiste : la cohésion de l’équipe
médicale est forte et fondée sur cette posture a priori favorable à l’ambulatoire.
Les chirurgiens orthopédistes sont 14, regroupés en SCM. Ils ont à leur disposition une équipe
de 23 secrétaires et 8 IDE instrumentistes pour les assister.
La date d’intervention est définie dès la consultation de chirurgie.
Un premier niveau d’information technique concernant l’intervention est assuré par l’opérateur.
Le patient se voit ensuite remettre un livret d’information spécifique en fonction du site
opératoire, la fiche de recueil de son consentement éclaire, la fiche de désignation de la
personne de confiance, les consignes relatives à la préparation opératoire,… la remise dès la
consultation des prescriptions d’antalgiques reste encore opérateur dépendante.
En raison du volume de consultations journalier, il est de plus en plus rare que la consultation
anesthésique est lieu le même jour.
Cependant, le déroulé en est relativement similaire. L’indication de l’ambulatoire est validé par
l’anesthésiste et le patient est informé de façon complémentaire sur la technique dont il
bénéficiera.
Le secrétariat d’anesthésie identifie alors le patient comme ambulatoire à l’aide d’un système de
classement spécifique et du code couleur bleu réservé. Les protocoles sont relativement
uniformisés en fonction des sites opératoires et formalisés. Une check-list spécifique à la
consultation d’anesthésie est en cours de formalisation afin de valider les étapes clés,
informations à délivrer et documents associés à remettre.
14
La pré-admission est ensuite réalisée par le patient à l’accueil ambulatoire ad hoc situé au 1er
étage.
« L’œil de l’expert »
1-Chirurgie
Livret d’information par spécialité remis et expliqué au patient à la consultation de chirurgie
Mais de réunion d’information sur l’arthroscopie son faites pour plusieurs patients
Le chirurgien choisit une date d’opération ; c’est sa secrétaire qui planifie le patient sur un lit
d’ambu (logiciel) ;
La secrétaire a aussi planifié la date d’opératoire au bloc (logiciel) sur la plage opératoire du
chirurgien. En cas de surbooking, la cadre de bloc envoie un mail pour stopper le programme
2-Anesthésie
Prescription d’antalgiques post op donnée au moment de la CS d’anesthésie ; de même
information sur l’ALR
Pré-admission à la fois administrative et informative
Si la chir ambu est CI par l’anesthésiste, la secrétaire de celui-ci modifie la planification sur le
logicise et met le patient sur un lit d’HC
3-consultation à l’UCA
Après la consultation d’anesthésie, les patients vont à l’UCA où ils sont reçus par les
secrétaires qui leur réexpliquent tout (1/2 heure ; dépilation, douche et autre préparation…), et
leur donne leurs documents et font leur pré admission
3.2.2
Programmation des lits de l’UCA
La programmation est faite par l’opérateur dès la consultation, via le logiciel websanté. Celui-ci
peut indiquer un horaire d’intervention préférentiel.
La charte du bloc opératoire reprend les principes organisationnels régissant la programmation
en général et les modalités de communication concernant les interventions par chacun des
opérateurs.
La validation du programme de la semaine à venir est finalisée le mercredi lors du staff de 17h.
la gestionnaire des lits en est également destinataire afin de valider l’attribution des lits en
fonction des modes d’hospitalisation préconisés.
La direction générale en est informée. Dans les cas de dépassement pré-senti ou manifeste
dudit programme, la totalité des opérateurs est informé par un courriel de sa part de la
15
fermeture des plages opératoires et / ou de la nécessité de décaler certaines interventions pour
maintenir un niveau de qualité et de sécurité optimal.
La cadre de bloc formalise le programme en tenant compte des impératifs de durée des
interventions, de la nécessité, ou pas, de matériels spécifiques, et des souhaits de l’opérateur et
du MAR concernant l’ordre chronologique de passage des patients.
Une fois le programme validé, il est consultable en ligne à compter de 18h. Toute modification
doit donc être communiquée à la cadre avant 17h. Toute modification ensuite est impossible, y
compris le lendemain, en dehors du contexte de l’urgence.
« L’œil de l’expert »
Pour les lits :
Utilisation d’un logiciel web sante.
Utilisation de logiciel pour partager l’information pour la gestion des lits (qu’ils soient en ambu
ou en HC) + une cadre qui gère à plein temps en cas de modification
Pour le bloc : interaction entre la cadre de bloc et la responsable de l’UCA pour les heures de
passage au bloc : pour que tous les patients n’arrivent pas à la même heure à l’UCA (elle fait
même venir des arthroscopies à midi, d’autant plus que des patients habitent loin) : aucune
motivation pour faire de la rotation
3.2.3
Sécurisation de l’arrivée du patient
L’appel à J-1 est réalisé par un soignant, « reclassé » à l’accueil ambulatoire. La fiche de
traçabilité est pré-renseignée par l’IDE référente sur la base des éléments contenus dans le
dossier patient. Ces appels ont généralement lieu l’après-midi en 14 et 17h.
L’horaire définitif de convocation est communiqué au patient à cette occasion. Celui-ci est fixé
en tenant compte du lieu de domicile et de la durée de l’éventuel trajet pour rejoindre
l’établissement, de l’âge du patient, (enfant / adulte), et des préconisations de l’opérateur
formalisés dans la programmation opératoire.
Cet ap pel permet également de refaire le point sur les éléments d’examens complémentaires à
apporter le cas échéant, ainsi que les consignes opératoires et de préparation spécifiques.
Cependant, il arrive que malgré cet appel, les patients rejoignent l’UCA sans leurs résultats
d’analyse, ou clichés radiologiques, ou encore sans avoir réalisé la préparation préopératoire à
leur domicile. Le lien de cause à effet entre la revue des points clés via l’appel à j-1 et l’oubli
n’est que difficilement objectivable.
16
« L’œil de l’expert »
Consultation à l’UCA avant l’hospitalisation, permettant au patient de repérer les lieux, de
recevoir une information détaillée sur sa préparation cutanée, lui donner les documents
nécessaires, les numéros de téléphones, réexpliquer, (3 secrétaires dédiées à l’UCA à la
charge de l’établissement)
Appel de la veille fait par ce secrétariat.
3.2.4
Admission
La pré-admission est réalisée après la consultation d’anesthésie. Le circuit ambulatoire est
fléché puisque l’accueil lui est réservé. Lors de la pré-admission, les secrétaires postées
assurent à la fois des tâches administratives liées au séjour, mais également un temps
d’informations complémentaires sur des aspects liés aux soins et à la prise en charge ellemême. Des supports d’informations collégialement élaborés, les consignes de dépilation et de
douche, sont alors revus et explicités au patient. La phase de pré-admission dure au minimum
15 minutes.
Le jour de l’hospitalisation, le patient finalise son admission auprès du même accueil dédié,
juste avant la salle d’attente de l’UCA.
« L’œil de l’expert »
Pré-admission se fait à l’issu de la CPA.
Pas de bilan préop à l’admission, ni préparation cutanée, ni douche, sauf oubli du patient
3.2.5
Gestion des urgences
L’activité est à plus de 90% programmée, et il n’y a que peu d’urgences prises en charge. Si
une urgence devait être insérée dans le programme, la cadre de bloc est en charge de redéfinir
les horaires de passage suivants et l’éventuelle réaffectation de salle aux opérateurs
3.3 Pré-opératoire
3.3.1
Organisation des horaires d’arrivée du patient
L’horaire de passage au bloc ainsi que le lieu de résidence conditionne la détermination de
l’horaire de convocation du patient.
Une fois le programme opératoire figé, (j-2), l’IDE référente fixe les horaires d’arrivée des
patients toutes les 15 minutes. La présence du personnel soignant dans l’unité conditionne le
nombre maximal de patients accueillis dans chacune des ailes de l’UCA.
L’absence de recherche de rotation sur les postes permet d’échelonner les arrivées durant toute
la matinée, y compris à 12h voir en tout début d’après-midi. Cependant, le programme
opératoire débutant généralement par les patients résidant à Toulouse intra-muros, et les
17
patients ambulatoires, la convocation simultanée d’une dizaine de patients dès l’ouverture n’est
pas rare.
« L’œil de l’expert »
Trop de patients arrivaient à la même heure
Les horaires ont été étalés et ceci en tenant compte du lieu de résidence des patients (en
faisant arriver plus tard ceux qui habitent plus loin). Ceci a pour but d’éviter de devoir gérer trop
de patients en même temps
Les autres patients passant au bloc à 8 heures viennent alors de l’HC
3.4 Articulation avec le bloc opératoire
3.4.1
Organisation des vacations
La réactivité et l’adaptabilité des équipes au service de la mise en œuvre du projet médical sont
des points forts de l’établissement. À l’ouverture, la prise de possession des locaux a eu lieu,
les organisations imaginées ont été appliquées. Compte-tenu de l’évolution rapide et croissante
de l’activité opératoire, une refonte complète s’est avérée nécessaire, tant de la répartition des
jours de consultations que des plannings opératoires, et ce, toutes spécialités confondues.
Bien qu’élaboré et appliqué avec un délai de prévenance court, la totalité des acteurs s’est
emparée de la nouvelle organisation du travail, dans l’intérêt commun.
Les vacations sont donc aujourd’hui réparties entre les 39 chirurgiens de l’établissement. En
fonction de la programmation opératoire, et des éventuels goulots d’étranglement, la cadre de
bloc peut être amenée à ouvrir une autre salle pour faciliter la fluidité du programme.
« L’œil de l’expert »
Pour OPH et Chirurgie de la main, les vacations sont quasi exclusives à la chirurgie ambulatoire
et négociées en fonction de l’activité du praticien.
Pour les autres spécialités, inclusion d’acte dans un programme d’hospitalisation traditionnelle
avec en orthopédie des tranches horaires dédiées à l’ambulatoire.
3.4.2
Programmation du bloc opératoire
La programmation est faite lors de la consultation de chirurgie. Les ajustements en staff de
programmation du mardi sont à la marge, et concerneront essentiellement les horaires de
passage. En effet, les programmes opératoires de chaque chirurgien sont relativement
récurrents en raison de leur sur-spécialisation / membre inférieur ou supérieur, et respectent le
plus souvent un ordonnancement récurrent.
3.4.3
Ordonnancement
L’ordonnancement est relativement stable par spécialité.
Pour l’ophtalmologie, le début du programme concerne quasi exclusivement par des patients
ambulatoires.
18
Pour l’orthopédie, les patients ambulatoires sont également parmi les premiers pris en charge.
Le lieu de résidence fait ensuite alterner les interventions ambulatoires et conventionnelles.
Cependant, chaque opérateur reste maître de sa vacation depuis sa consultation.
Le dernier patient est pris en charge au bloc à 17h au plus tard.
« L’œil de l’expert »
Pas d’ordre tenant compte de l’ambulatoire.
Le chirurgien organise sa vacation opératoire initialement, mais c’est la cadre de bloc et la
responsable de l’UCA qui en définitive décident de l’ordre de passage des patients
Au bloc il existe un espace dédié à la mise en place des blocs périphériques assez important
par lequel beaucoup de patients passent, ensuite ils sont amenés dans un autre espace où ils
attendent pour être emmenés en salle d’opération
Gestion des flux dans le bloc se fait par un brancardier unique dédié à ce lieu qui connait
parfaitement le fonctionnement du bloc, les indications de bloc périphérique et le temps
nécessaire à cette activité et qui a comme rôle aussi d’appeler en fin d’intervention ces
collègues pour « sortir » les patients du bloc
3.4.4
SSPI
La pratique de l’anesthésie en cours au Médipôle permet de prendre en charge des
localisations opératoires « lourdes », avec un temps de sédation supérieur à 24h.
Néanmoins, la SSPI accueille systématiquement tous les patients, même pour un temps court.
Les patients ambulatoires y sont identifiés au moyen de leur dossier anesthésique :
systématiquement bleu. La pratique du « fast-tracking » ne fonctionne pas en routine ni de
façon systématisée pour ces patients.
L’utilisation de scores d’évaluation de la capacité de sortie permet à un médecin de signer
l’autorisation avant la remonté du patient en UCA.
En parallèle de l’augmentation du nombre de salle de bloc, la SSPI verra sa capacité
augmentée de 4 postes en 2012, soit 28 postes.
« L’œil de l’expert »
La majeure partie (60 %) des patients ambu ayant une ALR, la SSPI n’est pas fondamentale, et
beaucoup de « sortie » y sont signées++++++
19
3.4.5
Brancardage
Un double système de brancardage permet le transport des patients au sein de l’établissement.
3 brancardiers ont en charge les liaisons vers et depuis le bloc. Le brancardier régulateur,
interne au bloc, est le seul interlocuteur autorisé pour déclencher l’entrée et la sortie des
brancards du bloc.
Malgré l’étroitesse du sas d’entrée, où se fait la désinfection des brancards, et qui peut
entraîner des risques d’encombrements, le système donne satisfaction aux différents
intervenants, notamment en ce qu’il a supprimé les communications itératives entre le bloc et
les services.
« L’œil de l’expert »
3 brancardiers extérieurs qui font la navette entre les services et le sas d’entrée ou se fait le
nettoyage des brancards sortants.
Ils ne communiquent qu’avec le brancardier régulateur du bloc
3.5 Post-opératoire
3.5.1
Fluidité de la sortie
Le logiciel de gestion de l’activité opératoire permet la visualisation de l’arrivée du patient en
SSPI du patient. Celui-ci est accessible aux différents intervenants intéressés, et permet
d’estimer l’heure de remontée du patient dans le service, HC ou UCA.
L’Ide référente est en liaison avec la gestionnaire de lits, dont le suivi quotidien de l’occupation
des services, permet de connaitre la disponibilité réelle des capacités en cas de conversion à
organiser de l’UCA vers une HC.
L’utilisation de scores de sortie dès la SSPI, puis en UCA permet de valider la remise à la rue,
en fonction des opérateurs et / ou anesthésistes. En fonction des pratiques, la sortie peut être
signée dès la SSPI. L’équipe IDE connait les habitudes de fonctionnement des médecins et
gèrent donc la sortie du patient en fonction : validation du score et sortie / appel de l’opérateur
ou de l’anesthésiste-validation puis sortie. De plus, la proximité géographique du bloc et de
l’UCA permet, si besoin, une contre-visite relativement aisément.
En fonction des chirurgiens, un kinésithérapeute peut intervenir en UCA pour procéder à la
levée du patient. Dans les autres cas, l’IDE postée s’en charge.
L’existence d’un salon de sortie / salle de collation permet également de libérer la chambre et /
ou le fauteuil en cas de nécessité.
« L’œil de l’expert »
Protocole de sortie.
20
Grille de sortie avec score validée par les chirurgiens et anesthésistes signée en sspi pour
certains patients n’ayant pas besoin de revoir leur chirurgien avant sortie (ceux qui ont eu
une ALR et qui ont parlé avec leur chirurgien)
3.5.2
Capacité à mettre en œuvre des rotations
L’augmentation du volume d’activité n’est pas, en tant que tel, un objectif de l’établissement. La
capacité d’accueil est suffisante pour absorber le flux patients, et ne génère donc pas de
nécessité de faire tourner les postes.
Cependant, il existe actuellement une évaluation de la faisabilité des ligamentoplasties du
genou en ambulatoire. Les patients sont gardés pour la nuit et sortent à j+1. Dans le cas où la
négociation avec l’ARS serait fructueuse, et où la communauté médicale validerait le protocole
technique de sa réalisation, (PEC douleur essentiellement), la nécessité de mettre en œuvre la
rotation sur les postes serait indiscutable.
« L’œil de l’expert »
Peu ou pas de rotation. Chambres nombreuses.
3.5.3
Sécurisation du post-hospitalisation
La prise en charge de la douleur est anticipée dès la consultation de chirurgie. La remise des
ordonnances d’antalgique n’est pas encore systématique par tous les chirurgiens, mais, l’appel
à j-1 permet de vérifier la disponibilité des médicaments au domicile.
La pratique des anesthésistes, largement orientée vers l’ALR, permet d’atteindre une
couverture supérieure à 24h.
Le patient quitte l’UCA avec les numéros de téléphones utiles. Chaque groupe de chirurgien est
organisé pour disposer d’un médecin d’astreinte.
Un médecin généraliste est également présent sur site durant la nuit.
D’autre part, et en amont de toute prise en charge effective, l’établissement organise
mensuellement une séance d’information concernant la chirurgie du pied. Cette séance est
animée par les chirurgiens, IDE référente de l’UCA, anesthésistes, kinésithérapeutes… et
permet aux futurs opérés d’appréhender l’intervention et la suite à y apporter. Des sessions
d’informations sont aussi organiser au profit des médecins traitants, renforçant ainsi la
connaissance de leur « rôle » dans la prise en charge post-opératoire.
L’IDE référente réalise l’appel à j+1, selon une grille formalisée. Les informations sont tracées et
conservées dans le dossier patient. Dans un futur proche, cet appel sera réalisé par l’IDE
référente douleur.
Le patient repart généralement avec son rendez-vous de consultation suivant l’intervention,
entre j+3 et j+5.
21
En fonction des chirurgiens et du site opératoire, un maillage de proximité avec des
professionnels libéraux est effectif. Si le développement de l’indication ambulatoire pour les
prothèses de genou prenait un essor important, la nécessité de disposer d’un réseau d’IDE
libérales formées est entendue.
3.5.4
Compte-rendu d’hospitalisation
La dictée numérique est disponible au bloc et en consultation. Chaque opérateur dicte donc en
« temps réel ».Les secrétariats des chirurgiens gèrent la formalisation des CRO et courrier au
médecin traitant.
Dans la grande majorité des situations, le patient quitte l’établissement avec ces documents. Le
courrier peut également lui être remis en chambre.
3.5.5
Gestion des replis
Bien que la planification opératoire soit fiable et les horaires fixés pour que le patient puisse
quitter l’établissement le dit jour de l’intervention, il arrive qu’une conversion en HC soit
nécessaire.
La coordination entre l’IDE référente et la gestionnaire des lits permet de disposer de la solution
adaptée à la situation du patient. Les causes en sont suivies et analysées dans le cadre de la
démarche qualité. Entre janvier et juillet 2011, entre 1 et 4% de patients ont été transférés vers
l’HC.
« L’œil de l’expert »
Sur l’HC qui a toujours un lit de libre car des patients en HC arrivent le matin de l’intervention
3.6 Post-hospitalisation
3.6.1
Appel J+1
L’appel est actuellement mené par l’Ide référente de l’UCA.
Activité chronophage, celui-ci sera réalisé par l’IDE référente douleur dès la finalisation de son
recrutement.
« L’œil de l’expert »
Tracés dans le dossier patient et fait par l’IDE responsable de l’UCA tous les jours sauf le
weekend.
1h30 à 2h de travail par/jour
3.6.2
Gestion de la PDS
La permanence des soins est assurée par un médecin généraliste présent durant la nuit.
Chaque groupe de médecin dispose d’un professionnel d’astreinte.
22
« L’œil de l’expert »
Chambres disponibles si conversion
Bulletin de sortie remis au patient
Médecin généraliste de garde sur place pour répondre aux éventuels appels
3.6.3
Suivi post-hospitalisation
Les patients quittent l’établissement avec la liste des numéros utiles, les documents afférents à
leur séjour, ainsi que la convocation pour leur consultation de suivi.
3.6.4
Lien ville-hôpital
L’établissement collabore avec des professionnels libéraux, de façon plus ou moins suivie et
formalisée.
Dans le cadre de la prise en charge des ligamentoplasties, une procédure de sélection d’un
prestataire libéral privilégié pour le suivi au domicile est en cours. Une formation ad hoc lui sera
dispensée par les professionnels de l’établissement afin de s’assurer de la qualité du suivi
attendu.
23
4 Convictions et pratiques
4.1 Conviction des médecins
Il existe une véritable convergence de vue entre les médecins et la Direction autour du
positionnement de l’établissement, et de la recherche d’efficience corrélée à la qualité des
prises en charge et des conditions de travail.
Dès lors, si la rentabilité reste en ligne de mire, tant des gestionnaires que des actionnaires,
celle-ci ne passe pas nécessairement en priorité.
Le projet médical étant antérieur à la construction et à la définition des organisations, la
conviction des médecins était dès l’origine portée vers l’ambulatoire.
La sur-spécialisation des chirurgiens, par articulations et par membres, fait qu’il n’existe pas de
concurrence entre eux, tendant à un potentiel de développement individuel au détriment de
l’établissement.
La spécialisation des MAR quant à la pratique des ALR facilite la prise en charge ambulatoire,
et participe de la réputation de l’établissement puisqu’ils accueillent quelques 60 confrères en
formation par an.
Enfin, les médecins à l’origine du projet sont également actionnaires de l’établissement. Ils sont
partie prenante à la procédure de sélection et de « recrutement » des nouveaux praticiens, et
ont fixé deux critères spécifiques quant à l’évaluation de la motivation des médecins :


Avoir une expérience de la pratique de l’ambulatoire, à tout le moins être fortement
sensibilisé aux techniques et organisations s’y rapportant ;
Avoir une activité de recherche et de publication, permettant la valorisation de
l’établissement et des prises en charge offerte.
Dès lors, la vie institutionnelle de l’établissement, tant du point de vue des instances de gestion,
que des instances médico-administratives « opérationnelles », est-elle quelque simplifiée,
notamment au regard de la transparence sous-tendant toute communication et prise de
décision, puisque les acteurs présents sont peu ou prou similaires.
« L’œil de l’expert » :
Démarche entrepreneuriale et médicale avec le projet médical au centre de la réflexion.
Médecins anesthésistes, (12), convaincus et décidés à développer la chirurgie ambulatoire (en
raison de l’ALR++++) ils s’étaient fixé un objectif de plus de 50 % ; actuellement ils visent 60 %
Chirurgiens (39 actuellement) réactifs aux nécessités d’adaptation et de changement
Système de cooptation où le médecin entrant doit adhérer aux valeurs de l’établissement et
suivre les règles de la communauté médicale.
24
Veulent devenir centre de référence de chirurgie ambulatoire et ainsi obtenir une enveloppe
Migac de façon à compenser l’écart de tarification ; car pour eux l’ambulatoire fait perdre de
l’argent ; ils « vivent » sur l’HC
4.2 Développement du recrutement
Afin d’atteindre son objectif de position spécifique : clinique du sport du jeune adulte, les
recrutements de chirurgiens sont orientés par articulation.
Afin de poursuivre son développement, le seul projet concerne un chirurgien de la main
supplémentaire.
Une IDE référente douleur est également en cours de recrutement. Point fort de l’établissement
à la suite de sa visite de certification HAS, et facteur indiscutablement facilitant d’ambulatoire,
celle-ci assumera des fonctions de formation interne auprès des équipes et réalisera l’appel du
lendemain.
Le recrutement des patients repose avant tout sur la compétence des praticiens et la réputation
de l’établissement. Sa zone d’attractivité est largement étendue. La prise en charge globale, ie
depuis la chirurgie jusqu’à la rééducation fonctionnelle, renforce probablement la capacité de
l’établissement à promouvoir ses compétences.
« L’œil de l’expert » :
Forte attractivité avec recrutement de nombreux chirurgiens et anesthésistes depuis l’ouverture.
Important recrutement de patients, l’attractivité venant en partie de la prise en charge
ambulatoire souhaitée par les patients (souvent jeunes)
4.3 Évolution des pratiques d'anesthésie
Les anesthésistes, (12 actuellement) ont été moteur dans la mise en œuvre de l’ambulatoire,
par leur pratique importante de l’ALR.
Une véritable réflexion sur la prise en charge de la douleur post-opératoire notamment, (durée
d’analgésie > 24h) permet de rassurer le patient quant à son confort une fois retourné à son
domicile. les évaluations tracées grâce à l’appel du lendemain ne font pas mention de situation
douloureuses insuffisamment prises en compte.
Les protocoles sont régulièrement actualisés, et globalement uniformisés par typologie
d’intervention.
Les anesthésistes font preuve d’une grande réactivité et disponibilité aussi bien en amont du
bloc (ALR) qu’en aval (signature de la sortie, disponibilité auprès de l’équipe IDE). L’inconfort
des patients en salle de pré-anesthésie est néanmoins mentionné comme point d’amélioration
souhaitée.
Ils ont été favorable au changement complet de la programmation opératoire, et donc de leur
consultations, car « imposée » dans l’intérêt commun.
25
Équipe libérale.
•
•
•
•
•
•
Pas de personnalisation de la prise en charge par patient ou par opérateur
Grande disponibilité
Membres historiques largement impliqués dans le pilotage de l’activité et dans la vie
institutionnelle
Développement constant de l’ALR avec ou sans sédation. Et formation continue des
confrères, des IDE
Pose des blocs périphériques en salle de pré-anesthésie
Pas de personnalisation entre la consultation et l’acte. Intégration de la culture
ambulatoire dans la logique anesthésique.
« L’œil de l’expert » :
Équipe plutôt jeune et formée à l’anesthésie locorégionale indispensable du fait de la spécialité
dominante de chirurgie orthopédique.
60 % de l’activité de chirurgie ambulatoire est faite sous ALR avec parfois 3 blocs (main,
épaule, genou)
Volonté d’innovation+++++++++
4.4 Évolution des pratiques de chirurgie
Les spécialités accueillies dans l’établissement se prêtent initialement à l’ambulatoire :
orthopédie, Orl, ophtalmologie.
L’harmonisation des protocoles de prises en charge est recherchée, notamment par la
constitution uniforme des boîtes de dispositifs médicaux utilisées au bloc.
Les opérateurs font preuve d’une grande réactivité et disponibilité notamment en suite
d’interventions, (signature de la sortie, disponibilité auprès de l’équipe IDE, contre-visite en
UCA).
Ils ont été favorable au changement complet de la programmation opératoire, et donc de leur
consultations, car « imposée » dans l’intérêt commun.
La prise en charge des ligamentoplasties en ambulatoire est à l’étude, (objectif 2012-2013 de
20%). Actuellement gardés une nuit, les patients sont évalués en termes de douleur, de leur
capacité à être mobilisé, etc… Cette évaluation associe la DSI, et une demande dérogatoire de
MIGAC a été déposée à l’ARS.
« L’œil de l’expert » :
Harmonisation des pratiques pour la majorité des chirurgiens d’orthopédie, organisés en
« articulation » :
Chirurgiens de la main, du pied, de l’épaule du genou…
26
5 Stratégie de développement et conduite du changement
5.1 Stratégie de développement
Le projet médical initial a été conçu sur la base d’une pratique ambulatoire prépondérante.
La stratégie de développement concerne aujourd’hui la part d’ambulatoire vs activité
chirurgicale globale, ainsi que des pratiques « innovantes » :


80% des pieds et des épaules en ambulatoires ;
20% des ligamentoplasties en ambulatoire.
En cas de suractivité, ( > 460 patients hebdomadaires), il est notable que la direction d
‘établissement informe par courriel l’ensemble des acteurs intéressés de l’interdiction de
programmer des interventions supplémentaires.
« L’œil de l’expert » :
Projet médical clair depuis le départ autour duquel s’est structuré l’organisation médicale et
para médicale avec notamment pour objectif de développer la chirurgie ambulatoire en chiffres
(50 puis 60 %) et en innovation (ligamentoplastie du genou en ambulatoire)
5.2 Gestion des lits
La construction de l’établissement a été postérieure à la formalisation du projet médical, situant
le bloc et l’UCA au centre de celui-ci, le plateau technique de rééducation et les consultations
au rez-de-chaussée, et l’hospitalisation conventionnelle dans les étages.
Un gestionnaire des lits est dédié au suivi de l’occupation des en fonction de l’indication posée
lors de la consultation de chirurgie. En cas d’activité non absorbable par l’UCA, la pratique du
forain est « tolérée » durant la journée. Les conversions sont distribuées au sein des capacités
d’HC en cas de besoins.
« L’œil de l’expert » :
Le choix de privilégier le confort relatif des patients en offrant une majorité de chambres seules
avec sanitaire s’est fait au détriment de la gestion des flux. L’orientation n’est clairement pas sur
les volumes.
« Débordements » sans problème sur l’HC soit en raison de conversion, de défaut de
place (forain) de retard de sortie (surveillance, etc, ...)
27
5.3 Potentiel
Hormis le maintien des volumes actuels en chirurgie orthopédique, ophtalmologique et ORL, le
potentiel de développement porte sur la substitution d’une partie des ligamentoplasties de l’HC
vers une prise en charge ambulatoire. L’objectif en cours de négociation avec l’ARS est fixé à
20%.
L’augmentation des indications pour des interventions plus lourdes n’est pas d’actualité
L’ouverture de salles de bloc supplémentaires, in situ, ou dans le cadre éventuel d’une
extension sur la réserve foncière existante, pourrait être envisagée dans le futur.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
L'augmentation de l'ambulatoire va se faire en rendant certains actes éligibles comme la
ligamentoplastie de genou. Cette chirurgie représente à elle seule un gros volume de patient
sur un bassin de recrutement très étendu.
Sinon ils sont déjà passés à plus de 50 % d’ambulatoire entre 2010 et 2011
5.4 Facteurs médico-économiques
La convergence des tarifs de certains GHS pour les prises en charge ambulatoire et
conventionnelle concernent 54 actes en Midi-Pyrénées.
La maitrise des coûts de « production » est donc suivie au travers des indicateurs de charges.
Par ailleurs, la MSAP de l’activité chirurgicale en ophtalmologie pour 6 mois a été décidée en
2012 : essentiellement pour la cataracte et la chirurgie du segment postérieur de la rétine ;
À ce jour, l’établissement n’a pas eu à en pâtir.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Équilibre tarifaire en augmentant l’activité ambulatoire parallèlement à une augmentation
globale d’activité de la clinique.
(En faisant de l’ambulatoire libère des lits d’HC et donc peuvent augmenter leur
activité+++++++)
Problèmes : diminution des prestations hôtelières de l’ambu, nécessité d’un secrétariat
conséquent
28
5.5 Conduite du changement
Étapes
du Points clés pour l’établissement
changement
Structurer
le Projet médical antérieur à la construction du bâtiment
projet
pour
Étapes clés, objectifs, moyens, rôles et responsabilités ont été définis puis
réussir
mis en œuvre dans un environnement « conçu » pour.
Susciter
besoin
changer
Créer
vision
le Le rachat des cliniques initiales par le groupe Capio a renforcé la volonté
de des équipes médico-chirugicales, et des gestionnaires, à l’élaboration d’un
projet innovant, sur-mesure.
une Le projet médical a été élaboré par les équipes en poste. L’association forte
et permanente entre la direction, les gestionnaires et les professionnels
assurent un partage des points de vue et des informations, qui après
discussion, coïncident autours d’une vision partagée.
29
6 Management de l’unité
6.1 Equipe de management
Rôles majeurs de la cadre de bloc et de la cadre de l’UCA : les cadres sont, d’après le Directeur
Général, « les chevilles ouvrières » entre les médecins et la Direction. L’infirmière référente est
la véritable responsable de l’unité de chirurgie ambulatoire.
L’œil de l’expert :
Les relations entre la Direction et les équipes terrain se fait sur la base d’un objectif défini avec
l’entière liberté pour les acteurs de première ligne pour s’organiser.
•
Pas de recommandations restrictives ni d’interventions permanentes dirigistes.
•
Solidarité entre la Direction et l’équipe soignante.
6.2 Pilotage opérationnel
Le responsable qualité produit des tableaux de bord régulièrement transmis à la Direction
Générale et qui font l’objet d’une synthèse annuelle et régulière.
Les cadres reprennent ces chiffres d’activité d’ambulatoire pour faire le point avec les praticiens
(ce qui souligne la reconnaissance et la légitimité de l’encadrement soignant).
6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes
L’équipe paramédicale est dédiée à l’unité de chirurgie ambulatoire. L’attachement à la
structure est fort (faible taux de turnover). Elle s’organise et se répartit les tâches selon les trois
secteurs évoqués précédemment même si la répartition peut changer en cours de journée pour
équilibrer la charge de travail.
30
6.4 Qualité et amélioration continue
L’œil de l’expert :
L’UCA hérite d’une progression permanente des modes opératoires de longue date qui s’ajuste
au fil de l’eau pour disposer d’une véritable culture ambulatoire.
Cette amélioration continue semble très valorisante pour tous les acteurs et se traduit par peu
de turn-over et d’absentéisme
6.5 Formation et gestion des compétences
Les infirmières ont un plan de formation qui comprend notamment des modules de gestion de la
douleur, hygiène, …
Ce dispositif participe à la cohésion de l’unité.
31
7 Diagnostic externe
7.1 Les données chiffrées
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33
34