2 L`épidermolyse bulleuse acquise

Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes Epidermolyse bulleuse acquise » - Document provisoire
GUIDE MÉDECIN - AFFECTION DE LONGUE DURÉE
Maladies bulleuses auto-immunes
Epidermolyse bulleuse acquise
Protocole National de diagnostic et de soins
pour les maladies rares
Document provisoire avant relecture typographique
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis
Collège
-1-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes Epidermolyse bulleuse acquise » - Document provisoire
Le guide médecin et la liste des actes et prestations sont
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Collège
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Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
bulleuse acquise » - Document provisoire
Sommaire
Synthèse à destination des médecins traitants.......................4
1 Les maladies bulleuses auto-immunes................................4
2 L’épidermolyse bulleuse acquise......................................5
Guide...........................................................................9
1 Introduction.................................................................9
2 Évaluation initiale ........................................................9
3 Prise en charge thérapeutique .......................................14
4 Suivi ........................................................................19
5 Information des patients...............................................20
Annexe 1 : Examens nécessaires à la mise en place et au suivi
des traitements.............................................................21
Annexe 2 : Coordonnées des centres de référence et de
l’association de patients..................................................24
1 Centres de référence...................................................24
2 Association de patients.................................................26
Participants.................................................................27
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Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
bulleuse acquise » - Document provisoire
Synthèse à destination des médecins
traitants
1 Les maladies bulleuses auto-immunes
Les maladies bulleuses auto-immunes constituent un groupe
hétérogène de maladies à la fois très diverses, peu fréquentes et de
pronostic variable, parfois sévère. Elles sont secondaires à des
lésions de différents constituants de la peau : l'épiderme, la jonction
dermo-épidermique ou le derme superficiel. Ces lésions résultent
d'une réaction auto-immune et ont pour conséquence clinique la
formation de bulles cutanées ou des muqueuses externes.
Le médecin généraliste doit évoquer une maladie bulleuse
auto-immune et orienter le patient vers un dermatologue face
aux signes cliniques suivant :

dysphagie avec érosions buccales chroniques ne guérissant
pas spontanément en quelques jours, ou survenant en dehors
d’un contexte d’introduction médicamenteuse récente ;

éruption bulleuse ou urticarienne ou eczématiforme chronique
(ne guérissant pas spontanément en quelques jours),
survenant chez un patient agé ;

éruption urticarienne ou eczématiforme ou bulleuse survenant
chez une femme enceinte ;

conjonctivite chronique d’évolution synéchiante ;

éruption bulleuse ne guérissant pas spontannément (ou sous
antibiotiques) en quelques jours chez un enfant ;

prurit persistant sans explication chez un sujet jeune, surtout si
diarrhée ou contexte de malabsorption.
Les principaux éléments du diagnostic des différentes maladies
bulleuses auto-immunes figurent dans le tableau 1.
Le présent PNDS décrit la prise en charge de l’épidermolyse bulleuse
acquise.
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Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
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2 L’épidermolyse bulleuse acquise
L’épidermolyse bulleuse acquise est une dermatose bulleuse autoimmune rare caractérisée par des auto-anticorps anti-collagène VII.
Elle s’associe parfois à des maladies inflammatoires de l’intestin.
Cliniquement, elle peut se présenter soit sous une forme chronique,
marquée par une fragilité cutanée prédominant sur les zones de
frottement, des cicatrices atrophiques et des grains de milium, soit
sous une forme plus aiguë et inflammatoire, mimant alors une
pemphigoïde bulleuse ou une pemphigoïde cicatricielle. L’atteinte
muqueuse est parfois au premier plan, justifiant une prise en charge
multidisciplinaire. L’histologie et l’immunofluorescence directe ne sont
pas spécifiques, montrant une bulle sous-épidermique et des dépôts
linéaires d’IgG +/- C3 le long de la membrane basale dermoépidermique. Le diagnostic est évoqué sur l’immunofluorescence
indirecte en peau clivée car les anticorps se fixent sur le plancher de
la bulle. La certitude est apportée par l’immuno-microscopie
électronique, montrant des dépôts dermiques sous la lamina densa,
et l’immunoblot, révélant une bande 290 +/- 145 kD.
L’évolution est chronique, le traitement est difficile et dépend de la
sévérité de la maladie. Il doit être discuté et mis en route par un
dermatologue hospitalier habitué à la prise en charge de cette
maladie. Les formes peu sévères relèvent d’une corticothérapie
locale, de la colchicine, de la dapsone ou de la sulfasalazine. Les
formes sévères sont traitées par ciclosporine, immunoglobulines
intraveineuses, rituximab ou éventuellement photochimiothérapie
extracorporelle. La corticothérapie générale est réservée aux
poussées inflammatoires avec situations d’urgence (ex : œdème
laryngé). Elle doit s’accompagner de la mise en route rapide d’un
traitement de fond de la maladie. Les soins locaux des atteintes
muqueuses (buccales, oculaires) sont capitaux et doivent faire l’objet
d’une éducation thérapeutique, de même que la reconnaissance
précoce par le patient des symptômes pouvant témoigner d’une
évolutivité de la maladie. Tant que la maladie n’est pas en rémission
complète sous traitement, il faut éviter tout geste agressif qui peut
entraîner une poussée de la maladie (dilatation per endoscopique en
cas de sténose, intervention oculaire).
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Quand suspecter un diagnostic d’épidermolyse bulleuse
acquise ?
Y penser chez un patient adulte présentant :

des bulles en peau saine, prédominant dans les zones de
frottement, souvent associées à une atteinte muqueuse
(oculaires, digestives, respiratoires…) ;

des zones de fragilités cutanées, des cicatrices dystrophiques
et des grains de milium.
Quelle conduite à tenir

Adresser le patient à un dermatologue pour la réalisation d’une
biopsie cutanée avec immunoflorescence directe.

Ne pas démarrer un traitement (surtout si corticothérapie
générale) sans que le diagnostic ne soit confirmé. Le risque est
la négativation des examens immunologiques, en particulier
l’immunofluorescence directe.
Implication du médecin traitant dans le suivi du patient

Surveillance de la régression des lésions sous traitement.

Dépistage des complications de la maladie, notamment
oculaires (douleurs, baisse de l’acuité visuelle).

Surveillance du traitement immunosuppresseur .
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Tableau 1 – Eléments du diagnostic des différentes maladies bulleuses auto-immunes
Maladie
Contexte
Lésion élémentaire
Prurit
Dermatite
herpétiforme
Maladie
cœliaque
connue ou
pas,
enfants,
adultes
jeunes
Enfants
surtout,
adultes :
origine
médicame
nteuse
(vancomyc
ine)
Adulte
Vésicules
excoriations
spécifiques
++ (premier
symptôme)
Dermatose à
IgA linéaire
Epidermolyse
bulleuse
acquise
Pemphigoïde
de
la
grossesse
(pemphigoide
gestationis)
Pemphigoïde
ou
peu
Signes
associés
Pas
de
signe
de
Nikolsky*
Atteinte des
muqueuses
0
Diagnostic
Traitement
Biopsie
avec
IFD
Anticorps
antitransglutami
nase,
antiendomysiu
m
Biopsie
avec
IFD
Regime sans
gluten
Disulone.
Réponse
fréquente.
Bulle tendue sur
peau
saine
ou
urticarienne
(atteinte du siège
chez l’enfant)
+
Pas
de
signe
de
Nikolsky*
Rare
chez
enfant ;
Possible chez
adulte
Bulle
en
peau
saine, (zones de
frottement ++)
0
Kystes
milium
Fréquente
Biopsie
IFD,
directe
avec
IME
Immunosuppresseurs
+/- corticoides
Grossesse
2e ou 3e
trimestre
Bulle
sur
fond
érythémateux
(abdomen :
périombilicale)
+++
Plaques
urticarienne
s
(abdomen)
0
Biopsie
IFD
avec
Dermocorticoïd
es
+/- corticoides
per os
Sujets
Bulle
+++
Pas
rare
Biopsie
avec
Dermocorticoïd
tendue
de
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Arrêt
si
médicament
inducteur.
- Disulone ou
cortocoïdes
per os
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bulleuse
Pemphigoide
cicatricielle
Syn :
Pemphigoide
des
muqueuses
Pemphigus
âgés
Associatio
n maladies
neurologiq
ues
grabatisan
tes
(démence,
AVC, M de
Parkinson)
Sujets
âgés
Contexte
d’autoimmunité
lésions
urticariennes
parfois initial
signe
de
Nikolsky*
Parfois :
lésions
purement
urticarienne
s
ou
eczématifor
mes
Synechies
oculaires
Erosions bucales
(dysphagie),
ou
génitales
Evolution
cicatricielle
Bulle flasque sur
peau saine,
Erosions buccales,
dysphagie +++
0
Atteinte
cornée,
pharynx,
œsophage
0
Signe
de
Nikolsky*.
IFD
Anticorps
sériques antipeau* (IFI et
ELISA
antiBPAG1-2)
es seuls
Rarement :
corticoides per
os ou
Immunosupres
seurs
prédominante
Biopsie
IFD
IME
Disulone,
Immunosuppre
sseurs,
+/- corticoides
per os
Au cours du
pemphigus
vulgaire
Biopsie
avec
IFD
Anticorps
sériques antipeau*(IFI
et
ELISA
antidesmogléines)
*Signe de Nikolsky : décollement provoqué par le frottement cutané en peau saine
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avec
Corticoides
oraux
Immunosuppresseurs
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Guide
1 Introduction
L’objectif de ce protocole national de soins (PNDS) est d’expliciter
pour les professionnels de santé la prise en charge optimale actuelle
et le parcours de soins d’un patient atteint d’épidermolyse bulleuse
acquise.
Ce PNDS et la liste des actes et prestations (LAP) qui lui est adjointe
peuvent servir de référence au médecin traitant (Médecin traitant :
médecin désigné par le patient auprès de la Caisse d’assurance
maladie) en concertation avec le médecin spécialiste notamment au
moment d’établir le protocole de soins conjointement avec le médecin
conseil et le patient, dans le cas d'une demande d'exonération du
ticket modérateur au titre d'une affection hors liste.
Le PNDS a pour but d’homogénéiser la prise en charge et le suivi de
la maladie afin d’améliorer la qualité de vie des patients et de leur
entourage.
Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques,
toutes les comorbidités, toutes les particularités thérapeutiques,
protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer
l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles, ni se
substituer à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son
patient. Ce protocole reflète cependant la structure essentielle de
prise en charge d’un patient atteint d’épidermolyse bulleuse acquise,
et sera mis à jour en fonction de la validation de données nouvelles.
L’annexe bibliographique élaborée par les centres de référence est
disponible sur le site internet des centres de référence
(http://www.chu-rouen.fr/crnmba/).
2 Évaluation initiale
L’examen clinique initial doit rechercher les éléments nécessaires au
diagnostic d’épidermolyse bulleuse acquise, ainsi qu’au dépistage
des co-morbidités.
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Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
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2.1 Objectifs principaux




confirmer le diagnostic d’épidermolyse bulleuse acquise
rechercher des facteurs de risque et des facteurs de gravité (comorbidités)
préciser le type d’atteinte de la peau et des muqueuses : nature
des lésions (actives et/ou cicatricielles) et étendue
poser les indications thérapeutiques.
2.2 Professionnels impliqués
La prise en charge initiale d’un patient chez qui une épidermolyse
bulleuse acquise a été suspectée en général par un dermatologue
libéral, est assurée par :

un dermatologue habitué à gérer des maladies touchant à la fois
la peau et les muqueuses : le plus souvent un dermatologue
hospitalier appartenant à un centre de référence ou à un centre
de compétence ;

tout autre spécialiste dont l’avis est nécessaire en fonction des
signes d’appel : stomatologue, dentiste, ophtalmologiste, ORL,
gastro-entérologue, gynécologue, urologue, proctologue… ;

intervenants
paramédicaux :
infirmiers,
masseurskinésithérapeutes, diététicien(ne)s, orthoptistes ;

psychologues.
2.3 Examen clinique
•
Interrogatoire des patients
Il recherche des signes d’appel en faveur d’une localisation
muqueuse.
Il précise la date d’apparition des symptômes.
•
Examen physique
Il recherche des éléments objectifs nécessaires au diagnostic :

forme classique : maladie bulleuse non inflammatoire
prédominant aux extrémités des membres et guérissant avec des
cicatrices et des grains de milium, ressemblant à une porphyrie
cutanée tardive dans les formes peu sévères, une épidermolyse
bulleuse héréditaire dystrophique dans les formes sévères ;

formes atypiques : pemphigoïde bulleuse-like, pemphigoïde des
muqueuses-like, dermatose à IgA linéaire-like, formes infantiles
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correspondant aux patients ne répondant pas aux critères
cliniques de pemphigoïde bulleuse typique.
Il porte systématiquement sur la peau, la bouche, les yeux, les
organes génitaux externes, la marge anale ; l’examen ORL est
réalisé en présence de signes d’appel dans les formes par ailleurs
peu étendues, systématiquement dans les formes étendues et/ou
sévères, notamment les formes oculaires sévères qui sont
fréquemment associées à une atteinte laryngée.
Il distingue les lésions actives des lésions cicatricielles/ fibrosantes /
sténosantes.
Il chiffre l’intensité et l’étendue des lésions dans chaque site selon
des modalités standardisées, en collaboration avec les autres
spécialistes pour les atteintes muqueuses.
La gêne provoquée par la fragilité cutanée est mesurée par une
échelle visuelle.
Il recherche des signes en faveur des maladies fréquemment
associées : lupus érythémateux, maladie de Crohn et lymphome B.
Il évalue le retentissement de la maladie bulleuse sur l’état général, la
qualité de vie et les co-morbidités :

amaigrissement,

diminution des fonctions visuelles,

dyspnée, dysurie, dyspareunie…,

état respiratoire et cardio-vasculaire sous-jacent (si un traitement
par dapsone est envisagé),

maladie infectieuse ou néoplasique évolutive (si un traitement
par immunosuppresseur est envisagé).
2.4 Examens complémentaires
•
Confirmer le diagnostic d’épidermolyse
bulleuse acquise
Le diagnostic d’épidermolyse bulleuse acquise repose sur un
faisceau
d’arguments.
Il
est
évoqué
sur l’histologie,
l’immunofluorescence directe et l’immunofluorescence indirecte en
peau clivée. Il est confirmé par l‘immunomicroscopie électronique et
par la mise en évidence d’anticorps seriques anti-collagène 7 par
immunotransfert.
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•
Biopsies cutanées ou muqueuses
- Prélèvement cutané ou muqueux comportant une bulle intacte et
récente (à mettre dans un flacon de formol ou AFA) pour analyse
histopathologique de routine :
→ signes histologiques : bulle sous-épidermique sans nécrose du
toit, ni acantholyse ; dans le plancher de la bulle : absence d’infiltrat
dans les formes classiques, infiltrat dermique de polynucléaires
neutrophiles ou éosinophiles ou micro-abcès papillaires dans les
formes inflammatoires.
- Prélèvement cutané en peau ou muqueuse péri-bulleuse (fragment
frais à mettre dans une compresse imbibée de sérum physiologique
et transmettre dans l’heure qui suit au laboratoire d’anatomopathologie ou dans un cryotube pour transport dans une bonbonne
d'azote liquide ou dans un flacon de liquide de Michel) pour l'analyse
en immunofluorescence directe : mise en évidence de dépôts
linéaires typiquement d’IgG le long de la zone de la membrane
basale, parfois associés à des dépôts de C3 et/ou d’IgA. .
NB : en raison de la fragilité cutanéo-muqueuse, il est fréquent que le
toit ou le plancher de la bulle soit perdu au cours du geste biopsique
ou pendant la préparation des échantillons, ce qui nécessite parfois
de répéter les biopsies. Les biopsies muqueuses et tout
particulièrement conjonctivales doivent être réalisées par un
opérateur rompu à ces gestes, pour minimiser ce risque.
•
Examens sérologiques
Des prélèvements sanguins seront systématiquement réalisés pour :

lFI sur peau humaine normale ou peau de singe clivée par le
NaCl molaire : démontre inconstamment (sensibilité variable
selon les études, de l’ordre de 40%) la présence d’anticorps
sériques anti-membrane basale se fixant au plancher (versant
dermique) de la zone de clivage ;

immunofluorescence
indirecte
(IFI) standard :
recherche
d’anticorps sériques anti-membrane basale sur œsophage de
singe, de rat ou peau humaine, très inconstamment positifs ;

recherche de facteurs anti-nucléaires et anticorps anti-DNA
(diagnostic différentiel de lupus bulleux).
N.B : Les tubes sont envoyés dans des laboratoires d'immunologie,
habitués à ces techniques (notamment à l’étude sur peau clivée)
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•
Autres examens immunopathologiques
Ils sont indispensables pour confirmer le diagnostic :

immunomicroscopie électronique (IME) directe (sur biopsie
cutanée de peau péri-bulleuse) : c’est l’examen de référence. Il
montre la présence de dépôts immuns : IgG +/- C3 et IgA, fixés
in vivo sous la lamina densa (dans la zone des fibrilles
d’ancrage) +/- sur la lamina densa; la biopsie induit souvent un
clivage qui se situe alors sous les dépôts ;

si l'analyse en immunomicroscopie électronique n'est pas
possible : immunofluorescence directe en peau clivée par le
NaCl. La biopsie cutanée doit parvenir à l'état frais (dans une
compresse imbibée de sérum physiologique) au laboratoire pour
être mise pendant environ 24 heures dans du NaCl molaire).
Dans l’épidermolyse bulleuse acquise : généralement marquage
du plancher de la bulle. Ces résultats sont à interpréter avec
prudence ;

immunoblot (immunotransfert) sur extrait dermique : il montre
avec une sensibilité d’environ 60% la présence dans le sérum
du patient d’anticorps circulants reconnaissant une bande à 290
kDa +/- 145 kDa correspondant au collagène VII.
N.B.: tous les laboratoires d'anatomopathologie ou d'immunologie ne
disposent pas des techniques permettant ces analyses ; si ce n'est
pas le cas, les prélèvements pourront être adressés aux laboratoires
rattachés aux centres de référence qui disposent de ces techniques.
Le serum doit être idéalement envoyé à 4°C, voire à température
ambiante.
•
Autres examens
A discuter en fonction des points d’appel :

électrophorèse des protéines, préalbumine

prélèvements bactériologiques

radiographie pulmonaire

panoramique dentaire systématique si atteinte buccale

scanner et/ou fibroscopie des voies aériennes supérieures

épreuves fonctionnelles respiratoires

scanner abdomino-pelvien-thoracique

transit oesophagien baryté et/ou fibroscopie digestive haute

anuscopie

colonoscopie

débimétrie urinaire.
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•
Examens avant mise en place des
traitements (voir annexe 1).
3 Prise en charge thérapeutique
3.1 Objectifs
L’objectif du traitement est la cicatrisation des lésions actives et
l’absence d’apparition des nouvelles lésions ; les lésions cicatricielles
sont en général irréversibles. Un traitement d’entretien est envisagé
pour éviter les récidives fréquentes dans la maladie.
La surveillance clinique est multidisciplinaire car il existe une
possibilité de rechute dans un site initialement non atteint, ce qui
nécessite une éducation du patient pour que des symptômes de
rechute l’amènent à consulter rapidement dans le centre où il est
suivi pour sa maladie.
L’éducation thérapeutique est très importante : explication de la
chronicité de la maladie, du traitement systémique et de la nécessité
d’un suivi régulier, apprentissage des soins locaux (oculaires,
buccaux…).
3.2 Professionnels impliqués
La prise en charge est coordonnée par le dermatologue (en règle
général, dermatologue hospitalier d’un centre de référence ou de
compétence) en lien avec le médecin traitant, le dermatologue libéral,
les spécialistes hospitaliers ou libéraux des muqueuses susceptibles
d’être atteintes dans la maladie et les autres médecins hospitaliers
des centres de référence et/ou de compétence et l’équipe infirmière.
Exceptionnellement, la maladie peut survenir pendant l’enfance et les
enfants doivent alors être pris en charge conjointement par un centre
de référence ou de compétence, un service de dermatologie
pédiatrique et un pédiatre.
3.3 Traitements pharmacologiques
L’épidermolyse bulleuse acquise est notoirement difficile à traiter. Elle
est souvent réfractaire aux traitements conventionnels et notamment
à la corticothérapie générale à hautes doses et aux autres
traitements ayant pour but d’économiser les corticoïdes. L’absence
de publications d’essai thérapeutique randomisé et/ou contrôlé rend
difficile la sélection d’un traitement optimal.
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De nombreux traitements (dapsone, colchicine, IgIV, rituximab avec
ou sans immunoadsorption, ciclosporine, mycophénolate mofétil,
photochimiothérapie
extracorporelle,
sulfasalazine
et
la
corticothérapie locale forte en monothérapie) ont montré une réponse
favorable dans une ou plusieurs publications. La corticothérapie
générale est le plus souvent peu efficace en monothérapie, y compris
à fortes doses, et est associée à un risque important de
corticodépendance. L’association avec la dapsone semble plus
efficace mais il existe aussi un risque de corticodépendance. Le
niveau de preuve scientifique apporté par ces publications est faible
car les informations disponibles concernent des cas isolés ou des
séries de cas de faible effectif et par conséquent comportent des
biais importants.
Cependant tous ces traitements n’ont pas la même incidence en
termes d’effets indésirables :

risques propres aux corticoïdes ;

risque de toxidermie et/ou agranulocytose à court terme
(dapsone, colchicine et sulfasalazine) ;

risques infectieux (corticoïdes, immunosuppresseurs, rituximab),
risques mutagènes (immunosuppresseurs) à moyen et long
termes.
Ces traitements ont également une lourdeur de mise en place et des
coûts variables qui peuvent compter dans la décision thérapeutique.
3.4 Proposition de recommandations pour la prise en
charge thérapeutique des patients ayant une
épidermolyse bulleuse acquise
•
Epidermolyse bulleuse acquise - formes non sévères
Définition : absence d’atteinte muqueuse sévère (oculaire supérieure
au stade IIC, laryngée ou oesophagienne) ou cutanée diffuse.




1
formes localisées (type Brunsting-Perry) : un traitement par
corticothérapie locale seule peut être tenté.
formes plus diffuses ou avec atteinte muqueuse : un traitement
systémique peut être proposé :
colchicine1 : traitement d'attaque de 0,5 à 2 mg/j en fonction de
la tolérance digestive, traitement d’entretien à dose minimale
efficace après obtention de la rémission complète,
dapsone : le choix entre colchicine et dapsone se fait en
fonction du terrain, des contre-indications à ces deux molécules
Hors AMM
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


et de la sévérité de la maladie. Devant une épidermolyse
bulleuse acquise étendue, les preuves d’efficacité dans la
littérature orientent vers la dapsone. Traitement d'attaque :
débuter à 25 ou 50 mg/j et augmenter progressivement en
fonction de la tolérance clinique et biologique jusqu'à obtention
de la rémission complète (de l'ordre de 2 mg/kg), accompagner
d'une supplémentation en acide folique. Traitement d'entretien :
la décroissance doit être progressive par paliers de 25 mg tous
les 3 mois jusqu’à la dose minimale efficace (souvent de l'ordre
de 1 mg/kg),
sulfasalazine2 : utilisable comme alternative à la dapsone en
cas d’intolérance ou de contre-indication. Utilisable également
en association à la dapsone lorsque son efficacité est
insuffisante. Posologie de 1 à 4 g en 2 à 4 prises en fonction de
la tolérance digestive et de l'efficacité ; le but est l’obtention de
la rémission complète,
pendant la phase d’attaque, un traitement local à base de
corticoïdes peut soulager le patient et diminuer l’inflammation
locale (bains de bouche aux corticoïdes, pommade aux
corticoïdes sur la peau ou les muqueuses ano-génitales tout en
prenant garde à ne pas aggraver la fragilité cutanée),
après obtention de la rémission dans tous les sites atteints
(nécessité d’un examen clinique complet), un traitement
d’entretien est recommandé en raison du risque très important
de rechute.
•
Epidermolyse bulleuse acquise sévères
(traitement à discuter impérativement
avec le centre de référence)
Définition : atteinte muqueuse sévère (oculaire supérieure au stade
IIC, laryngée ou oesophagienne) ou cutanée diffuse





en première intention :
Ciclosporine3,
ou Immunoglobulines intraveineuses4. A distance de la
rémission complète, les cures peuvent être espacées avant
d’être interrompues.
en seconde intention :
rituximab5 : l’intérêt semble être la rapidité d’action du
traitement. Toutefois, ce traitement ne doit pas être proposé en
cas d’immunodépression trop sévère, les traitements
Hors AMM
Hors AMM
4
Hors AMM
5
Hors AMM
2
3
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


immunosuppresseurs associés doivent être interrompus et la
corticothérapie générale diminuée,
ou photochimiotherapie extracorporelle6 : à discuter bien que
les cas rapportés soient anecdotiques.
la corticothérapie générale est à réserver aux cas d’urgence
(œdème laryngé sur lésions du carrefour). Un autre traitement
permettant
le
sevrage
(dapsone,
sulfasalazine7,
8
9
immunosuppresseur , immunomodulateur …) doit rapidement
être débuté dans les jours qui suivent après l’initiation de la
corticothérapie générale ;
après contrôle de la maladie, un traitement type dapsone et/ou
sulfasalazine10 et/ou colchicine11 peut être mis en place assez
précocement pour prendre le relais au moment de l’arrêt du
traitement qui aura permis la mise en rémission.
•



en première intention : ciclosporine en l’absence de contreindication ;
un traitement par mycophénolate mofétil12 peut être envisagé ;
en cas de résistance et d’altération de la qualité de vie ou de
contre-indication à la ciclosporine, un traitement par IgIV,
rituximab ou photochimiothérapie extracorporelle13 peut se
discuter.
•





Epidermolyse bulleuse acquise non
sévères, non contrôlées par le traitement
par colchicine/sulfasalazine/dapsone
Dans tous les cas
éduquer le patient à éviter tout traumatisme cutané et muqueux ;
éviter si possible les intubations en cas d’intervention chirurgicale
sinon se référer à l’ORL qui suit le patient pour les
recommandations ;
proscrire tout geste chirurgical ou de dilatation sur une
muqueuse atteinte tant que la maladie n’est pas en rémission ;
encadrer tout geste agressif sur une muqueuse ayant eu une
atteinte sévère (œsophage, œil, larynx, urètre) par une
augmentation du traitement de fond ;
soins de support : antalgiques, soins locaux, éducation
nutritionnelle, psychologue, kinésithérapeute ;
Hors AMM
Hors AMM
8
Hors AMM
9
Hors AMM
10
Hors AMM
11
Hors AMM
12
Hors AMM
13
Hors AMM
6
7
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-17-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
bulleuse acquise » - Document provisoire

soins dentaires : ils doivent être réalisés autant qu’il est possible
en dehors des poussées de la maladie. Ils doivent être peu
agressifs pour la muqueuse buccale. L’appareillage ou sa
modification ne seront envisagées qu’après mise en rémission de
la maladie.
•
Traitements locaux (à utiliser en
association aux traitements systémiques)
Soins locaux cutanés
L’utilisation de bains contenant des antiseptiques et/ou de l’amidon
de blé est recommandée.
De façon habituelle, les lésions érosives sont traitées par des
applications de dermocorticoïdes.
En cas de lésions érosives étendues, celles-ci peuvent être couvertes
par des pansements utilisant différents types de compresses, de
préférence non adhérentes, pour réduire la surinfection, les douleurs
et faciliter la cicatrisation des lésions.
Traitements locaux pouvant être appliqués sur la muqueuse buccale
A n'utiliser que si les lésions sont accessibles :

préparation magistrale avec une corticothérapie locale très forte
(propionate de clobétasol) associé à de l'Orabase à appliquer
directement sur les lésions ;

clobetasol gel ;

bains de bouche avec prednisolone effervescent ou spray
corticoïde ;

injections locales de corticoïdes14 (à discuter sur des lésions
récalcitrantes de la muqueuse jugale ; situation exceptionnelle).
On peut y associer des gels contenant un anesthésique local.
•




Traitements annexes
antalgiques ;
prise en charge nutritionnelle avec l’aide d’un(e) diététicien(ne)
ou d’un nutritionniste si dénutrition liée aux lésions buccales ;
contraception si recours à un immunosupresseur ;
kinésithérapie à discuter.
•
Vaccinations
Il est conseillé aux patients recevant une corticothérapie générale ou
un traitement immunosuppresseur de se faire vacciner contre la
grippe saisonnière, la grippe A H1N1 et le pneumocoque.
14
Hors AMM
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-18-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
bulleuse acquise » - Document provisoire
Certains médicaments immunosuppresseurs contre-indiquent la
pratique des vaccins vivants atténués.
4 Suivi
Il s’agit d’une maladie chronique évoluant pendant plusieurs années.
4.1 Objectifs
Évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements.
4.2 Professionnels impliqués





le dermatologue hospitalier ;
en fonction des localisations muqueuses, les différents
spécialistes correspondants, connaissant les spécificités des
maladies bulleuses ;
un gastro-entérologue en cas de maladie de Crohn associée ;
le médecin traitant, le dermatologue libéral, les spécialistes
libéraux des muqueuses affectées ;
l’infirmier(ère) en cas d’atteinte cutanée évolutive.
4.3 Rythme et contenu des consultations
La fréquence de ces consultations et de la réalisation des examens
complémentaires doit être adaptée :

à l’état clinique du patient ;

à la sévérité et à l’évolution de la dermatose sous traitement ;

aux traitements utilisés (surveillance, tolérance, effets
indésirables).
Le suivi peut être bi-mensuel jusqu’au contrôle clinique de la maladie,
puis tous les 3 mois tant que le traitement d’entretien n’est pas
adapté, puis plus espacé.
•
Examen clinique
L’examen clinique de suivi est identique à celui réalisé lors de
l’évaluation initiale; il s’attachera à préciser :

si la maladie est contrôlée cliniquement ;

l’absence d’effets indésirables liés au traitement.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-19-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
bulleuse acquise » - Document provisoire
•
Examens complémentaires
La fréquence de ces examens, ainsi que la prescription d’autres
examens complémentaires biologiques sont également adaptés au
terrain, au type et aux doses du traitement en cours.
4.4 Séquelles éventuelles
L’épidermolyse bulleuse acquise peut être source de séquelles
définitives du fait de ses atteintes propres (ophtalmologiques,
buccales, œsophagiennes, anales notamment), mais également du
fait d’effets secondaires du traitement, pouvant justifier leur demande
de reconnaissance ou l’aide des maisons départementales du
handicap.
5 Information des patients
Les patients ou leur famille doivent être informés sur la maladie, son
pronostic, les traitements, leurs éventuels effets indésirables et les
examens qui seront réalisés au cours du suivi pour surveiller l’activité
de la maladie et dépister d’éventuelles complications (Cf. fiches
d’informations établies par les centres de référence, http://www.churouen.fr/crnmba/crnmba_informations.html).
Les patients doivent être informés de l’existence d’une association de
patients (Pemphigus-Pemphigoïde-France ; www.pemphigus.asso.fr).
Le but de cette association est de faire connaître la maladie,
d’apporter du réconfort et d’échanger l’expérience des malades pour
la vie au quotidien, ainsi que d’apporter une diffusion de l’information.
Elle peut contribuer ainsi à une meilleure prise en charge globale de
la maladie en favorisant la coopération entre les patients, les
associations de patients et les professionnels de santé. Elle peut
aider à l’orientation des patients vers les centres de référence ou de
compétence.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-20-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse bulleuse acquise » - Document provisoire
Annexe 1 : Examens nécessaires à la mise en place et au suivi
des traitements
Tableau 2 – Examens nécessaires à la mise en place et au suivi des traitements de l’épidermolyse bulleuse
acquise
Bilan
préthérapeutique
Ciclosporine
Dapsone
(Disulone)
TA
couché /debout
aux deux bras
- créatininémie :
2 dans le même
laboratoire
- NFS
Ionogramme
sanguin, urée,
Bilan
hépatique
complet*
- uricémie
triglycéridecholestérolémie
- CRP
Sérologies
VIH/VHB/VHC
- NFS
- Réticulocytes
Ionogramme
sanguin, urée,
créatininémie
- ALAT, ASAT G6PD
Echographie
cardiaque chez
un sujet ayant
une insuffisance
cardiaque
Immunoglobuli
nes
intraveineuses
- NFS
Ionogramme
sanguin, urée,
créatininémie
- Clairance de la
créatinine
-Sérologies
VIH/VHB/VHC
- Taux d’IgA
totales (si bas,
demander
recherche d’Ac
anti-IgA)
- Bilan immuno
(cryoglobulinémi
e, facteurs antinucléaires,
facteur
rhumatoïde)
- Eliminer cancer
sous-jacent
Mycophénolate
mofétil
Rituximab
- NFS
Ionogramme
sanguin, urée,
créatininémie
- Clairance de la
créatinine
- Bilan hépatique
complet *
- βHCG
- NFS
Ionogramme
sanguin,
urée,
créatininémie
- Bilan hépatique
complet *
si femme en âge
de procréer
Eliminer
cancer
sousjacent
(selon
contexte : PSA,
mammographie,
frottis
cervicovaginaux,
radiographie de
thorax, etc.)
- CRP
Sérologies
VIH/VHB/ VHC
- βHCG
si femme en âge
de procréer
Electrocardiogra
mme, radio de
thorax,
échographie
cardiaque
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-21-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse bulleuse acquise » - Document provisoire
Suivi
traitement
du
(selon contexte :
PSA,
mammographie,
frottis
cervicovaginaux,
radiographie de
thorax…)
TA
et
créatininémie
tous les 15 jours
pendant 2 mois
puis 1 fois par
mois
Autres
paramètres
biologiques tous
les 3 à 6 mois
Epreuves
fonctionnelles
rénales au bout
d’un
an
si
besoin
de
poursuivre
le
traitement
NFS
+
réticulocytes 1
fois/semaine le
1er mois puis 2
fois par mois
pendant 2 mois
puis tous les 3
mois
Néant
- NFS, bilan
hépatique, urée,
créatininémie 1
fois par semaine
le premier mois
puis 1 fois tous
les 15 jours puis
1 fois par mois
Photoprotection
Méthémoglobiné
mie au 8e jour
puis
si
symptôme
clinique
(coloration des
ongles) et tous
les 3 mois 
- Pendant la
perfusion :
fréquence
cardiaque, TA,
fréquence
respiratoire,
température
toutes les 15
minutes
la
première heure
puis toutes les
heures jusqu’à la
fin
de
la
perfusion
- Avant chaque
perfusion
Hémogramme,
CRP
diminuer
la
posologie si >
10%, arrêt si >
20%
- Créatininémie
et
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-22-
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transaminases
tous les 3 mois
- Haptoglobine :
si doute sur
l’observance du
traitement
Photoprotection
NFS : hémogramme ; TA : tension artérielle ;
* Bilan hépatique complet = ASAT, ALAT, γ GT, Phosphatases alcalines, bilirubine
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-23-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
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Annexe 2 : Coordonnées des centres
de référence et de l’association de
patients
1 Centres de référence
Il existe deux centres de référence des maladies bulleuses autoimmunes :
1) Un centre réparti sur trois sites : Rouen (centre
coordonnateur), Reims et Limoges (régions Haute-Normandie,
Champagne-Ardenne et Limousin).
Région Haute- Normandie
Clinique Dermatologique, CHU de Rouen
1, rue de Germont, Hôpital Charles-Nicolle, 76031 Rouen Cedex
Pr. P. Joly - Chef de Service ([email protected])
Secrétariat : Tél.: 02 32 88 81 41
Ce centre collabore avec les services de Dermatologie de la région
Nord-Ouest: CHU de Nantes, Rennes, Brest, Caen, Lille, Amiens,
Tours, Quimper.
Région Champagne-Ardenne
Service de Dermatologie, CHU de Reims
Avenue du Général Koenig, 51092 Reims Cedex
Pr. Ph. Bernard - Chef de service ([email protected])
Secrétariat : Tél. : 03 26 78 43 68
Ce centre collabore avec les services de Dermatologie de la région
Est: CHU de Nancy, Strasbourg, Besançon, Grenoble, Dijon, Lyon,
Colmar, Nice, Marseille.
Région Limousin
Service de Dermatologie, CHU de Limoges
2 avenue Martin Luther King, 87042 Limoges Cedex
Pr. C. Bedane - Chef de service ([email protected])
Secrétariat : Tél. : 05 55 05 64 30
Ce site collabore avec les services de Dermatologie de la région Sud
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-24-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
bulleuse acquise » - Document provisoire
Ouest: CHU de Toulouse, Bordeaux, Poitiers, Montpellier, ClermontFerrand, Orléans.
2) Un centre de référence des dermatoses bulleuses acquises
toxiques et auto-immunes, en région Ile-de-France, réparti sur 9
sites de l’AP-HP : Hôpitaux Ambroise Paré, Avicenne (Centre
coordonnateur), Bichat, Henri Mondor, Saint Louis, Tarnier, Tenon et
Trousseau (ce dernier ne prenant en charge que les dermatoses
bulleuses toxiques de l’enfant).
Service de dermatologie, Hôpital Ambroise Paré, APHP
9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt
Pr Ph Saiag – Chef de service ([email protected])
Secrétariat : 01 49 09 44 82
Service de dermatologie, Hôpital Avicenne, APHP
125 rue de Stalingrad, 93000 Bobigny
Pr Prost-Squarcioni - Professeur des Universités – coordonnateur du
centre ([email protected])
Pr Caux - Professeur des Universités ([email protected])
Secrétariat : 01 48 95 77 07
Service de dermatologie, Hôpital Bichat, APHP.
46 rue Henri Huchard, 75018 Paris
Pr B. Crickx - chef de service ([email protected])
Secrétariat : 01 40 25 82 40
Service d'ophtalmologie, Hôpital Bichat, APHP.
Dr S. Doan - praticien hospitalier ([email protected])
Secrétariat 01 40 25 84 43
Service de dermatologie, CHU H. Mondor
51, avenue du maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil
Pr O. Chosidow - chef de service ([email protected])
Secrétariat : 01 49 81 25 01
Service de dermatologie, Hôpital Saint-Louis, APHP
1 avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris
Pr Prost-Squarcioni - Professeur des Universités – coordonnateur du
centre ([email protected])
Secrétariat : 01 42 49 98 16
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
-25-
Guide médecin – PNDS « Maladies bulleuses autoimmunes - Epidermolyse
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Dr E. Tancrède-Bohin, Praticien Attaché ([email protected])
Prise de rendez-vous : 01 42 49 99 61
Service de stomatologie, Hôpital Saint-Louis, APHP
Dr F. Pascal – stomatologue - praticien attaché ([email protected])
Secrétariat : 01 42 49 91 93/94
Service de dermatologie, Hôpital Cochin, APHP
27 rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris
Pr N. Dupin - Professeur des Universités ([email protected])
Secrétariat : 01 58 41 17 97
Service de dermatologie et d’allergologie, Hôpital Tenon, APHP
4 rue de la Chine, 75020 Paris.
Pr S. Aractingi - Professeur des Universités
([email protected])
Secrétariat : 01 56 01 76 72
Le centre collabore avec des services de dermatologie des hôpitaux
généraux d’Ile de France (Argenteuil, Saint-Cloud, Mantes-la-Jolie,
Pontoise, Saint-Germain-en-Laye).
2 Association de patients
Association Pemphigus – Pemphigoïde - France
Résidence le Val Vert A3, 3 rue Jacques Durand, 77210 Avon
Tel : 01 60 72 18 73 / 06 24 24 81 01
Site internet : www.pemphigus.asso.fr
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Participants
Ce travail a été coordonné par le Pr Pascal Joly, Centre de référence
des maladies bulleuses autoimmunes (Clinique Dermatologique,
Hopital Charles Nicolles, Rouen)en collaboration avec le Dr Saskia
Oro, Centre de référence des maladies bulleuses autoimmunes et
toxiques (Service de dermatologie, Hopital Henri mondor Créteil) en
liaison avec le Dr Valérie Lindecker-Cournil, chef de projet au service
des bonne spratiques professionnelles à la Haute Autorité de santé.
Ont participé à l’élaboration du PNDS :
Groupe de pilotage
Pr Pascal Joly, dermatologue, Rouen, Dr Saskia Oro, dermatologue,
Créteil, Dr Catherine Prost, dermatologue, Bobigny, Pr Philippe
Bernard,
dermatologue,
Reims,
Pr
Christophe
Bedane,
dermatologue, Limoge, Pr Jean Claude Roujeau, dermatologue,
Créteil, Madame Josée de Félice, représentante d’association de
malade, Paris.
Groupe de cotation
Pr Marie Aleth Richard, dermatologue, Marseille ; Pr Marie Sylvie
Doutre, dermatologue, Bordeaux ; Pr Michel D’Incan, dermatologue,
Clermont Ferrand, Pr Loic Vaillant, dermatologue, Tours ; Pr Brigitte
Dreno,
dermatologue,
Nantes,
Pr
Emmanuel
Delaporte,
dermatologue, Lille.Pr Dan Lipsker, dermatologue, Strasbourg, Dr
Hervé Maillard, dermatologue, Le Mans.
Groupe de lecture
Pr Catheriune Lok, dermatologue, Amiens, Dr , Dr Claire Abasc,
dermatologue, Brest, Dr Ingrid Kupfer, dermatologue, Quimper, Dr
Catherine Girardin-Tordeur, dermatologue, Bois Guillaume, Dr Marie
Claude Bouillié, dermatologue, Rouen, Dr Christine Pieto,
dermatologue, Dol de Bretagne; Dr Eric Guillhem, généraliste,
Sotteville, Dr Hervé Picherit, généraliste, Deville les Rouen ; Madame
Heluin, cadre de santé, Rouen, mademoiselle Virginie Brousse,
infirmiére, Roue, Mademoiselle Virginie Saussaye, infirmiére, Rouen ;
Madame Josée de Félice,association pemphigus, pemphigoide,
Paris; Madame Isabelle Gentile, association pemphigus pemphigoide,
Paris.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
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Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur
www.has-sante.fr
HAS / Service des bonnes
pratiques professionnelles / Mois Avis Collège
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CODE Étude (rempli par le service communication)
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