FORUM DES FACULTES Orthopédie : pendant, avant et après la prothèse

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Orthopédie : pendant, avant et après la prothèse
Quels sont les patients redevables d’arthroplastie ? Le point de vue du
rhumatologue
Dr RUYSSEN-WITRAND Adeline, Rhumatologue, Centre de Rhumatologie, CHU Purpan,
Toulouse
On distingue 2 grands groupes de pathologies articulaires qui peuvent conduire à discuter la mise en
place d’une arthroplastie de hanche : les pathologies mécaniques et inflammatoires. La distinction
entre ces 2 types de pathologie est primordiale car même si le traitement local par arthroplastie est
le même, une prise en charge adaptée de la pathologie causale aura pour but d’éviter l’atteinte des
autres articulations.
Les 2 autres pathologies pouvant conduire à une indication d’arthroplastie sont la pathologie
traumatique et la pathologie tumorale, à part, qui ne font pas l’objet de cet exposé.
Les pathologies mécaniques :
L’arthrose est de loin la pathologie la plus fréquente conduisant à terme à la mise en place d’une
prothèse de hanche. La prévalence de l’arthrose de hanche et de 4 à 5% après 70 ans, ce qui reste
bien inférieur à la prévalence de l’arthrose de genou qui est de 10 à 15% après 70 ans. La plupart du
temps l’arthrose de hanche est idiopathique, mais peut être favorisée par un terrain génétique
prédisposé, la présence d’une polyarthrose, le sexe féminin, les activités de port de charges lourdes,
les travaux agricoles, le sport de haut niveau, l’obésité ou des facteurs hormonaux. Parfois la
coxarthrose est secondaire à une dysplasie de hanche, un traumatisme articulaire, un antécédent de
coxite.
La prise en charge de la coxarthrose passe par l’association de traitements médicamenteux et de
mesures non pharmacologiques. Le traitement médicamenteux de choix est le paracétamol du fait
de son bon rapport bénéfice/risque sur la prise en charge de la douleur de coxarthrose. Les AINS
peuvent être proposés en cas d’insuffisance d’efficacité du paracétamol, à la dose minimale efficace.
Les antalgiques de classe 2 sont proposés en alternative en cas d’intolérance ou de contre-indication
aux AINS. Les anti-arthrosiques d’action lente peuvent être proposés du fait de leur bonne tolérance,
cependant leur effet symptomatique est modeste. Les infiltrations de dérivés cortisoniques sont
proposées en cas de poussée congestive de coxarthrose et en cas d’échec ou contre-indication des
AINS. La prise en charge non pharmacologique passe par des mesures hygiéno-diététiques visant
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l’amaigrissement en cas de surcharge pondérale, l’économie articulaire, l’exercice physique régulier,
l’utilisation de canne et parfois la rééducation afin de maintenir les amplitudes articulaires et la force
des muscles pelvi-trochantériens.
Des ostéotomies sont parfois proposées en cas d’arthrose de hanche débutante et la présence de
dysplasie de hanche ou de déformations en varus/valgus.
L’arthroplastie est proposée en cas d’arthrose objectivée sur les radiographies standards ou un
arthro-scanner et d’une atteinte symptomatique de hanche définie par la douleur et le handicap
fonctionnel.
L’atteinte symptomatique de la coxarthrose s’évalue sur le niveau de douleur, souvent appréciée par
l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’atteinte fonctionnelle limitant les activités quotidiennes et
notamment le périmètre de marche. Des indices algo-fonctionnels ont été développés pour mesurer
ce handicap tels l’indice de Lequesnes, le WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities
Arthritis Index), l’ICOAP (Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain) et le HOOS (Hip
disability and Osteoarthritis Outcome Score). Un score de Lequesnes supérieur à 12 est en général
une indication à l’arthroplastie de hanche.
Un piège diagnostique à connaître est l’ostéonécrose aseptique de hanche. Elle se manifeste
habituellement par une douleur de hanche à début brutal, d’horaire mécanique sans signe général.
Les radiographies sont le plus souvent normales au début et le diagnostic sera porté grâce à l’IRM. En
phase précoce, le traitement passe par la mise en décharge du membre et les antalgiques. Dans
certains cas, en l’absence de fracture sous chondrale notamment, un forage de la tête fémorale peut
être proposé. L’ostéonécrose peut évoluer vers une coxarthrose secondaire dont la prise en charge
est similaire à la coxarthrose primitive, avec indication à une arthroplastie en cas de douleurs et de
handicap fonctionnel chez des sujets souvent jeunes.
Les pathologies inflammatoires
On distingue 3 groupes de pathologies inflammatoires pouvant se localiser à la hanche : les
pathologies septiques, microcristallines et secondaires à des rhumatismes inflammatoires.
L’arthrite septique peut concerner la hanche et entrainer une destruction de l’articulation. La
décision de pose de prothèse de hanche se fait en général après concertation multidisciplinaire entre
rhumatologues, orthopédistes et infectiologues, plusieurs mois après une antibiothérapie bien
conduite.
La pathologie microcristalline touchant la hanche est essentiellement due à la chondrocalcinose
articulaire (CCA) qui peut entraîner une coxarthrose secondaire. La prise en charge de la poussée de
CCA passe par le repos, la prise d’AINS et éventuellement la réalisation d’une infiltration de dérivé
cortisonique. En cas de coxarthrose secondaire, la prise en charge est identique à la coxarthrose
primitive.
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Les rhumatismes inflammatoires chroniques affectant la hanche sont essentiellement représentés
par la Polyarthrite Rhumatoïde, le Rhumatisme Psoriasique, la Spondylarthrite Ankylosante et
l’Arthrite Chronique Juvénile Idiopathique. La destruction de hanche est beaucoup plus précoce que
dans l’arthrose et la question de l’arthroplastie se pose souvent chez l’adulte jeune avec la possibilité
ultérieure d’avoir recours à plusieurs remplacements prothétiques au cours de la vie du patient.
L’atteinte de hanche dans un rhumatisme inflammatoire signe en général un tournant évolutif dans
la maladie et est un signe de sévérité et de handicap fonctionnel. La prise en charge de la coxite ne
doit jamais être négligée et passe par les antalgiques, les AINS, la corticothérapie orale et surtout par
les infiltrations de dérivés cortisoniques en cas de poussée. L’économie articulaire et la rééducation
sont primordiales.
Le risque d’arthrite septique sur prothèse est plus important chez ces patients du fait de
l’immunodépression induite par la maladie et ses traitements immuno-suppresseurs.
Le recours à l’arthroplastie ne se fait pas dans l’urgence mais en période de faible activité du
rhumatisme après discussion avec le rhumatologue. Les biothérapies doivent être interrompues
quelques semaines avant la chirurgie et ne peuvent être reprises qu’après la cicatrisation complète
obtenue. Les corticoïdes et le methotrexate peuvent être maintenus pendant toute la période périopératoire.
En conclusion, de nombreuses affections rhumatologiques peuvent entraîner une atteinte de hanche
et conduire à sa destruction et au recours à l’arthroplastie. Outre la prise en charge locale par pose
de prothèse, la prise en charge de l’atteinte causale est primordiale afin d’éviter ou de limiter
l’atteinte des autres articulations.
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