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Endodontie
et donc très fréquentes. Cela expliquerait pourquoi la plu-
part des endocardites infectieuses ne seraient pas en rap-
port avec des procédures invasives (Van der Meer et al.,
1992 ; Strom et al., 1998 ; Roberts et al., 1999 ; Duval et al.,
2006 ; Forner et al., 2006) ;
Il est ainsi établi que le risque de bactériémie serait de
1 000 à 8 000 fois plus important dans la vie quotidienne
qu’à la suite d’une procédure thérapeutique dentaire (Pal-
lasch et Wahl, 2003). Cela met l’accent sur l’importance du
maintien d’une bonne hygiène orale et d’un suivi régulier.
- le risque de choc anaphylactique lié à l’emploi d’antibiotiques
ne peut être écarté, bien qu’aucun cas fatal n’ait été rapporté
dans la littérature médicale à ce jour (Shanson, 2008) ;
- cette antibioprophylaxie systématique pourrait favoriser
l’apparition de résistances aux antibiotiques ;
- les preuves scientifiques montrant l’intérêt de l’antibiopro-
phylaxie sont inexistantes. En effet, les différentes études
concernant ce sujet sont souvent contradictoires (Hall et al.,
1993 ; Lockhart et al., 2008). À ce jour, aucune étude au
niveau de preuve suffisant (prospective, randomisée, en
double aveugle ) n’a permis de justifier une attitude théra-
peutique par rapport à une autre.
C’est ainsi que plusieurs recommandations ont été proposées
par les sociétés cardio-vasculaires à travers le monde afin de
définir des protocoles (Danchin et al., 2002 ; Wilson et al.,
2007 ; Naber et al., 2007).
Important ! Même si des divergences subsistent, toutes ces
recommandations se rejoignent sur trois points :
-la large prescription antibioprophylactique n’est plus d’ac-
tualité ;
-l’antibioprophylaxie doit être limitée au haut risque d’en-
docardite infectieuse ;
-une bonne hygiène bucco-dentaire et un suivi régulier des
patients sont des éléments déterminants dans la préven-
tion de l’endocardite infectieuse.
II - Quels sont les principes
des nouvelles recommandations ?
Il convient finalement de distinguer les patients à risque,
d’une part, et les procédures à risque, d’autre part.
A - Patients à risque
D’après l’ANSM, les patients à risque sont ceux :
• qui sont porteurs d’une valve prothétique ou de matériel
prothétique de réparation valvulaire. Ils présentent un haut
risque d’endocardite infectieuse, un risque de mortalité
accru et sont exposés à des complications particulièrement
sévères (Anderson et al., 2005 ; Lalani et al., 2006) ;
• qui ont déjà eu une endocardite infectieuse ; ils sont égale-
ment exposés à une mortalité supérieure et des complica-
théliale et à la fibronectine circulante, facilitant ainsi le dépôt
de S. aureus et autres pathogènes de l’endocardite infec-
tieuse sur la valve concernée.
Il y aurait de la sorte deux grandes situations d’infection pri-
maire d’une valve :
- sur un endothélium physiquement modifié, favorisant l’in-
fection par la plupart des micro-organismes ;
- sur un endothélium indemne, propice à l’endocardite infec-
tieuse à S. aureus.
G - Diagnostic de l’endocardite infectieuse
L’endocardite infectieuse peut être suspectée cliniquement
dans les situations suivantes :
• apparition d’un nouveau souffle cardiaque ;
• événement embolique de cause inconnue ;
• bactériémie de cause inconnue ;
• fièvre, notamment en cas :
- de présence de matériel prothétique intracardiaque (valve
prothétique, pacemaker, défibrillateur implanté),
- d’antécédents d’endocardite infectieuse,
- d’antécédent de maladie valvulaire ou de maladie car-
diaque congénitale.
Essentiel : le diagnostic d’endocardite infectieuse sera
fondé sur l’observation clinique, l’échocardiographie trans-
thoracique ou transœsophagienne et le prélèvement
microbiologique (avec PCR, polymerase chain reaction).
Le traitement consiste en une administration d’amoxicilline
(de 100 à 200 mg/kg/j) par voie intraveineuse en 4 à 6 doses
pendant 4 semaines. Environ 50 % des patients hospitalisés
seront opérés (Castillo et al., 2000 ; Hoen et al., 2002 ; Wal-
lace et al., 2002).
La mortalité des patients hospitalisés varie entre 9,6 et 26 %
(Hoen et al., 2002 ; Thuny et al., 2005 ; Delahaye et al., 2007 ;
San Román et al., 2007). Ce taux variable s’explique par diffé-
rents facteurs : le patient lui-même, la présence ou non de
complications cardiaques et la nature du germe impliqué.
H - Mesures préventives
Le principe de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
a été proposé, sur la base d’observations cliniques, au début du
e siècle. Ces mesures préventives restent aujourd’hui sujettes
à polémique, ainsi que l’implication des procédures odontolo-
giques sur les risques de contamination pouvant conduire à une
endocardite infectieuse. Pourquoi ? Parce que :
- la mesure du risque lié à la procédure est mal évaluée. La
bactériémie n’est pas seulement présente lors de procé-
dures de soins invasives, au cours desquelles elle est quasi-
ment systématique (Moreillon et al., 1988 ; Lockhart, 2000),
mais elle peut également survenir au cours de la mastication
et du brossage des dents. Ces bactériémies « spontanées »
sont faibles et limitées dans le temps (de 1 à 100 CFU/ml de
sang pendant moins de 10 minutes) mais pluriquotidiennes
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