adverse side effects of zithromax

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Endodontie et état général
O. LABOUX, A. GAUDIN
État général et endodontie ? Il est normal, il est déonto-
logique, il est professionnel de se poser la question. Les
relations entre les thérapeutiques endodontiques et un
certain nombre de pathologies sont connues, mais sont-elles
réellement démontrées scientifiquement ? Par exemple, l’in-
fection focale sur une valve cardiaque ou une prothèse arti-
culaire reste théoriquement possible mais peu de preuves
médicales et scientifiques permettent de la confirmer. Le
plus souvent, et dans le meilleur des cas, des conférences de
consensus sont établies aux dires d’experts qui se fondent sur
la littérature scientifique disponible. Pour la cardiologie, ces
consensus sont de plus en plus nombreux et parfois contra-
dictoires. Quant aux prothèses articulaires, il n’y a actuelle-
ment aucun consensus à propos de la conduite à tenir.
Dans le doute, seul le principe de précaution impose des
recommandations, dont les conséquences sont un grand
nombre d’avulsions et des prescriptions antibioprophylac-
tiques préventives probablement excessives et sans preuve
d’une réelle efficacité. Cette attitude préventive doit
constamment être révisée. Les objectifs de ce chapitre
sont de rappeler les recommandations actuelles concer-
nant l’endodontie et de décrire leurs fondements afin de
guider le praticien dans ses décisions thérapeutiques.
I - Endodontie et endocardite
infectieuse
A - Théories, principe de précaution
et recommandations
La cavité buccale est considérée comme la porte d’entrée
principale de nombreuses infections dites focales, notam-
ment cardiaques, depuis de nombreuses années. À défaut
de trouver l’origine de la pathologie, la bouche est sou-
vent incriminée.
Des générations de praticiens ont été formées à partir de ce
modèle d’infection focale, considérant que des bactéries
essentiellement d’origine endodontique pouvaient coloniser
les valves cardiaques à l’issue d’une bactériémie peropéra-
toire. L’origine de cette endocardite infectieuse (EI) a été
décrite à partir des corrélations retrouvées entre la flore
endodontique et les bactéries prélevées sur les valves conta-
minées. L’utilisation de techniques de biologie moléculaire,
telles que la transcription inverse de la réaction en chaîne par
polymérase (RT-PCR, reverse transcription polymerase chain
reaction) ou la PCR quantitative (q-PCR, quantitative PCR), a
permis d’affiner les connaissances sur la microbiologie endo-
dontique et, notamment, sur les biofilms.
À ce jour, les répercussions cardiaques des procédures
endodontiques ne sont toujours pas scientifiquement
démontrées et de nouvelles recherches cliniques restent
nécessaires pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.
Au quotidien, le patient considéré comme à risque, pour un
acte réputé lui aussi à risque, est au cœur d’une décision
médicale partagée entre le chirurgien-dentiste et le cardio-
logue, l’un ne maîtrisant que très peu les pathologies car-
diaques, l’autre ne connaissant que très peu les actes
bucco-dentaires et leurs complications éventuelles.
Cette rencontre entre deux « ignorances » conduit à une
antibioprophylaxie presque systématique et des décisions
draconiennes du type avulsion.
À titre d’exemple, dans le cas d’un patient avec un prolapsus
valvulaire mitral, le chirurgien-dentiste ne maîtrise peut-être
pas totalement l’importance de cette pathologie en fonction
de l’existence ou non d’un souffle, avec ou sans épaississe-
ment, caractérisé à l’échographie ou non. A contrario, le
médecin généraliste ou le cardiologue auront du mal à éva-
luer le risque infectieux d’un retraitement endodontique.
Dans ces conditions, le praticien doit se fonder sur les recom-
mandations en vigueur dans son pays d’exercice même si,
parfois, celles-ci peuvent se révéler être contradictoires
(Horstkotte et al., 2004 ; Danchin et al., 2005 ; Gould et al.,
2006 ; Naber et al., 2007 ; Wilson et al., 2007 ; Bonow et al.,
2008 ; Nishimura et al., 2008 ; Richey et al., 2008). Ces recom-
mandations sont régulièrement révisées, en fonction de
l’évolution des connaissances en microbiologie, des
recherches en santé publique, du vieillissement de la popula-
tion et de l’accroissement de la population vieillissante et
fragilisée par les pathologies cardiaques. En revanche, une
meilleure prise en charge des pathologies infantiles influence
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Endodontie
- addiction à des substances illicites par voie intraveineuse ou
nasale (Friedman et al., 2002).
Un certain nombre d’études reflète l’accroissement des
infections à staphylocoque au détriment des infections à
streptocoques buccaux (Moreillon et Que, 2004). Cela est
notamment le cas aux États-Unis d’Amérique et c’est proba-
blement lié à la forte prévalence des hémodialyses (par le fait
d’une voie veineuse), du diabète sucré et du fort nombre de
patients porteurs d’un dispositif intracardiaque (Cabell et al.,
2002 ; Fowler et al., 2005). Dans d’autres pays, la prévalence
de l’endocardite infectieuse à Staphylococcus aureus (sta-
phylocoque doré) dépend davantage du nombre de consom-
mateurs de stupéfiants par injection intraveineuse (Ribera
et al., 1998).
L’endocardite infectieuse touche majoritairement le cœur
gauche, mais le cœur droit est atteint dans 5 à 10 % des cas
(Frontera et Gradon 2000 ; Hoen et al., 2002 ; Wilson
et al., 2002).
Cette pathologie peut concerner, d’une part, les patients
porteurs d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) permanent,
d’un défibrillateur implantable, d’une maladie cardiaque
congénitale et, d’autre part, les consommateurs de stupé-
fiants par injection intraveineuse (Wilson et al., 2002 ; Gebo
et al., 2006). Pour ces derniers, les particules de drogue injec-
tée bombardent la valve tricuspide (cœur droit) et peuvent
en altérer la surface. Dans de mauvaises conditions d’hygiène,
qui plus est en cas de déficit immunitaire, une endocardite
infectieuse peut apparaître, dans laquelle le staphylocoque
doré est le plus souvent impliqué (Moss et Munt, 2003)
(fig. 6.1).
considérablement le nombre de patients ayant souffert d’un
rhumatisme articulaire aigu (RAA) et justifiant une prise en
charge préventive.
En France, nous nous référons toujours à la conférence de
2002, elle-même évolution du consensus de 1992. Or, depuis
quelques années, de nombreuses conférences de consensus
sont publiées : il s’agit de recommandations établies aux dires
d’experts, s’appuyant sur la littérature scientifique ; tous ces
travaux insistent sur le fait que le niveau de preuve dans le
domaine est faible.
Récemment (en 2007), s’appuyant notamment sur le fait que
depuis les premières recommandations la prévalence de l’en-
docardite infectieuse n’avait pas été modifiée, l’American
Heart Association (American Heart Association, 2007) a
bousculé les principes érigés depuis des années en se focali-
sant sur une définition de patients à risque beaucoup plus
restreinte qu’auparavant.
En 2008, la publication du National Institute for Health and
Clinical Excellence (Richey et al., 2008) abonde en ce sens, en
remettant grandement en cause nos protocoles.
En 2009 enfin, l’European Society of Cardiology (ESC) (Habib
et al., 2009) publie des recommandations.
En 2011, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé (ANSM) publie des recommandations sur la pres-
cription des antibiotiques en pratique buccodentaire et
reprend les recommandations de l’ESC.
Important ! L’endocardite infectieuse est une maladie qui
présente les particularités suivantes :
-ni l’incidence ni la mortalité n’ont baissé depuis 30 ans
(Moreillon et Que, 2004) ;
-les formes cliniques sont diverses, en fonction de la lésion
cardiaque sous-jacente, des micro-organismes impliqués,
de l’existence ou non de complications… ;
-les recommandations préventives sont établies aux dires
d’experts compte tenu d’un niveau de preuves scienti-
fiques faible.
B - Épidémiologie de l’endocardite
infectieuse
Il y a plusieurs années, l’endocardite infectieuse concernait
essentiellement des adultes jeunes présentant des lésions
valvulaires identifiées, notamment associées à des antécé-
dents de rhumatisme articulaire aigu. Aujourd’hui, l’endocar-
dite infectieuse affecte principalement des patients âgés,
sans antécédents cardiaques connus ou porteurs d’une valve
prothétique.
Une étude récente conduite dans des pays industrialisés
montre une augmentation des endocardites infectieuses
chez les patients porteurs d’une valve prothétique ou souf-
frant d’un prolapsus valvulaire mitral (Tleyjeh et al., 2007). De
nouveaux facteurs de prédisposition se détachent désor-
mais :
- valve prothétique ;
- dégénérescence valvulaire sclérotique ;
Végétations
Valve mitrale
Thrombus
Figure 6.1 Valve mitrale présentant des végétations consécu-
tives à une endocardite infectieuse. Noter la présence d’un
thrombus proche d’un feston vestibulaire altéré. Photographie
peropératoire sans préparation (Pr J.F. Godin, CHU de Nantes).
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Endodontie et état général 6
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Important ! Une CNS peut toutefois provoquer une endo-
cardite infectieuse sur valve native, donnant alors une
forme clinique agressive :
-endocardite infectieuse à culture négative due à un traite-
ment antibiotique préalable ;
-endocardite infectieuse fréquemment associée à une
culture sanguine négative ;
-endocardite infectieuse associée à une culture négative
constante (5 % des endocardites infectieuses).
F - Physiopathologie
de l’endocardite infectieuse
L’endothélium valvulaire, normalement résistant à la coloni-
sation bactérienne et à l’infection par les bactéries circu-
lantes, peut devenir le siège de dépôts de fibrine et de
plaquettes.
Les modifications topographiques engendrées créent des
zones de turbulences du flux sanguin (turbulences aggra-
vées par la présence de sondes ou de cathéters) ainsi que
des zones inflammatoires et peuvent engendrer une dégé-
nérescence valvulaire chez les personnes âgées (une fois
sur deux chez les plus de 60 ans).
En cas d’inflammation associée ou non à une lésion préa-
lable, des intégrines de la famille β1 se lient à la surface endo-
C - Incidence de l’endocardite infectieuse
Selon les pays, l’incidence varie de 3 à 10 épisodes pour
100 000 personnes mais peut aller jusqu’à 14,5/100 000 pour
nos aînés de 70 à 80 ans. Les hommes sont deux fois plus
concernés que les femmes. Chez les secondes, la pathologie
est généralement moins sévère et le recours à la chirurgie
moins fréquent que chez les premiers (Aksoy et al., 2007).
D - Classification et pronostic (tableau 6.1)
Remarque : le pronostic de l’endocardite infectieuse dépend
d’un certain nombre de paramètres :
-de la topographie (cœur droit ou cœur gauche) ;
-du fait qu’il s’agit d’une infection nosocomiale ou non ;
-de la sévérité du tableau clinique ;
-de l’éventuelle récidive
E - Microbiologie
L’endocardite infectieuse avec cultures positives est majori-
taire, représentant 85 % de la totalité des endocardites infec-
tieuses. Les germes impliqués sont les streptocoques (sanguis,
mutans, salivarius, mitis), les entérocoques (faecalis, faecium,
durans) et les staphylocoques (aureus). Ces derniers, sur valve
native, sont sensibles à l’oxacilline. Sur valve prothétique, le
staphylocoque est le plus souvent résistant à cet antibio-
tique (coagulase négative staphylococcique, CNS).
Tableau 6.1 Classification des endocardites infectieuses à visée prothétique (d’après les recommandations de la Société européenne
de cardiologie, 2009).
En fonction de la localisation de l’infection
et de la présence ou non de matériel
intracardiaque
Cœur gauche sur valve native
Cœur gauche sur valve prothétique :
❒ précoce (< 1 an après chirurgie)
❒ tardive (> 1 an après chirurgie)
Cœur droit
Dispositif médical (pacemaker ou défibrillateur)
En fonction du mode de contamination Endocardite infectieuse liée à un soin (nosocomiale ou non)
Communautaire (symptômes d’endocardite infectieuse < 48 heures après une admission d’un
malade ne présentant pas tous les signes d’endocardite infectieuse liée aux soins)
Drogue par voie intraveineuse
Endocardite Infectieuse active Avec fièvre persistante et culture positive
Ou morphologie inflammatoire observée en chirurgie
Ou patients toujours sous antibiothérapie
Ou résultats histopathologiques d’endocardite infectieuse
Récidive Rechute
Réinfection
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Endodontie
et donc très fréquentes. Cela expliquerait pourquoi la plu-
part des endocardites infectieuses ne seraient pas en rap-
port avec des procédures invasives (Van der Meer et al.,
1992 ; Strom et al., 1998 ; Roberts et al., 1999 ; Duval et al.,
2006 ; Forner et al., 2006) ;
Il est ainsi établi que le risque de bactériémie serait de
1 000 à 8 000 fois plus important dans la vie quotidienne
qu’à la suite d’une procédure thérapeutique dentaire (Pal-
lasch et Wahl, 2003). Cela met l’accent sur l’importance du
maintien d’une bonne hygiène orale et d’un suivi régulier.
- le risque de choc anaphylactique lié à l’emploi d’antibiotiques
ne peut être écarté, bien qu’aucun cas fatal n’ait été rapporté
dans la littérature médicale à ce jour (Shanson, 2008) ;
- cette antibioprophylaxie systématique pourrait favoriser
l’apparition de résistances aux antibiotiques ;
- les preuves scientifiques montrant l’intérêt de l’antibiopro-
phylaxie sont inexistantes. En effet, les différentes études
concernant ce sujet sont souvent contradictoires (Hall et al.,
1993 ; Lockhart et al., 2008). À ce jour, aucune étude au
niveau de preuve suffisant (prospective, randomisée, en
double aveugle ) n’a permis de justifier une attitude théra-
peutique par rapport à une autre.
C’est ainsi que plusieurs recommandations ont été proposées
par les sociétés cardio-vasculaires à travers le monde afin de
définir des protocoles (Danchin et al., 2002 ; Wilson et al.,
2007 ; Naber et al., 2007).
Important ! Même si des divergences subsistent, toutes ces
recommandations se rejoignent sur trois points :
-la large prescription antibioprophylactique n’est plus d’ac-
tualité ;
-l’antibioprophylaxie doit être limitée au haut risque d’en-
docardite infectieuse ;
-une bonne hygiène bucco-dentaire et un suivi régulier des
patients sont des éléments déterminants dans la préven-
tion de l’endocardite infectieuse.
II - Quels sont les principes
des nouvelles recommandations ?
Il convient finalement de distinguer les patients à risque,
d’une part, et les procédures à risque, d’autre part.
A - Patients à risque
D’après l’ANSM, les patients à risque sont ceux :
• qui sont porteurs d’une valve prothétique ou de matériel
prothétique de réparation valvulaire. Ils présentent un haut
risque d’endocardite infectieuse, un risque de mortalité
accru et sont exposés à des complications particulièrement
sévères (Anderson et al., 2005 ; Lalani et al., 2006) ;
• qui ont déjà eu une endocardite infectieuse ; ils sont égale-
ment exposés à une mortalité supérieure et des complica-
théliale et à la fibronectine circulante, facilitant ainsi le dépôt
de S. aureus et autres pathogènes de l’endocardite infec-
tieuse sur la valve concernée.
Il y aurait de la sorte deux grandes situations d’infection pri-
maire d’une valve :
- sur un endothélium physiquement modifié, favorisant l’in-
fection par la plupart des micro-organismes ;
- sur un endothélium indemne, propice à l’endocardite infec-
tieuse à S. aureus.
G - Diagnostic de l’endocardite infectieuse
L’endocardite infectieuse peut être suspectée cliniquement
dans les situations suivantes :
• apparition d’un nouveau souffle cardiaque ;
• événement embolique de cause inconnue ;
• bactériémie de cause inconnue ;
• fièvre, notamment en cas :
- de présence de matériel prothétique intracardiaque (valve
prothétique, pacemaker, défibrillateur implanté),
- d’antécédents d’endocardite infectieuse,
- d’antécédent de maladie valvulaire ou de maladie car-
diaque congénitale.
Essentiel : le diagnostic d’endocardite infectieuse sera
fondé sur l’observation clinique, l’échocardiographie trans-
thoracique ou transœsophagienne et le prélèvement
microbiologique (avec PCR, polymerase chain reaction).
Le traitement consiste en une administration d’amoxicilline
(de 100 à 200 mg/kg/j) par voie intraveineuse en 4 à 6 doses
pendant 4 semaines. Environ 50 % des patients hospitalisés
seront opérés (Castillo et al., 2000 ; Hoen et al., 2002 ; Wal-
lace et al., 2002).
La mortalité des patients hospitalisés varie entre 9,6 et 26 %
(Hoen et al., 2002 ; Thuny et al., 2005 ; Delahaye et al., 2007 ;
San Román et al., 2007). Ce taux variable s’explique par diffé-
rents facteurs : le patient lui-même, la présence ou non de
complications cardiaques et la nature du germe impliqué.
H - Mesures préventives
Le principe de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
a été proposé, sur la base d’observations cliniques, au début du
XX
e siècle. Ces mesures préventives restent aujourd’hui sujettes
à polémique, ainsi que l’implication des procédures odontolo-
giques sur les risques de contamination pouvant conduire à une
endocardite infectieuse. Pourquoi ? Parce que :
- la mesure du risque lié à la procédure est mal évaluée. La
bactériémie n’est pas seulement présente lors de procé-
dures de soins invasives, au cours desquelles elle est quasi-
ment systématique (Moreillon et al., 1988 ; Lockhart, 2000),
mais elle peut également survenir au cours de la mastication
et du brossage des dents. Ces bactériémies « spontanées »
sont faibles et limitées dans le temps (de 1 à 100 CFU/ml de
sang pendant moins de 10 minutes) mais pluriquotidiennes
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Endodontie et état général 6
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B - Procédures à risque
Les procédures endodontiques à risque sont :
- le sondage parodontologique à visée diagnostique ;
- la chirurgie de la région péri-apicale ;
- les thérapeutiques endodontiques.
Essentiel : l’antibioprophylaxie, ciblée principalement
contre les streptocoques, est dans ces cas recommandée
pour les patients à risque décrits ci-dessus (tableau 6.2).
Les fluoroquinolones et les glycopeptides ne sont pas recom-
mandés car, d’une part, leur efficacité n’est pas démontrée et,
d’autre part, ils présentent un potentiel important de déve-
loppement de résistances bactériennes.
En conclusion, les dernières recommandations limitent
l’antibioprophylaxie aux seuls patients à risque devant
subir des actes dentaires également à risque. Il apparaît
qu’une bonne hygiène bucco-dentaire et un suivi régulier
sont des éléments majeurs de réduction de la prévalence
de l’endocardite infectieuse. L’information du patient, tant
pour les décisions thérapeutiques que pour le suivi à insti-
tuer, reste un élément primordial de prévention.
À l’exception des groupes à risque, les prescriptions antibio-
prophylactiques sont de plus en plus limitées et les précau-
tions d’asepsie locale, notamment la pose du champ
opératoire, restent les moyens les plus appropriés pour
prévenir tout risque de dissémination bactérienne. Afin de
préciser la ou les pathologies (tableau 6.1), le contact systé-
matique avec le médecin traitant et/ou le cardiologue est
indispensable. Dans l’exemple de gauche (tableau 6.3), le
courrier conduira probablement le cardiologue à prescrire
une antibioprophylaxie, le plus souvent parce qu’il ne connaît
tions plus sévères que les autres (Renzulli et al., 2001 ; Chu
et al., 2005) ;
• qui sont porteurs d’une cardiopathie congénitale cyanogène :
- non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systé-
mique ;
- opérée, mais présentant un shunt résiduel ;
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par
voie chirurgicale ou transcutanée, sans fuite résiduelle,
seulement dans les 6 mois suivant la mise en place ;
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par
voie chirurgicale ou transcutanée avec shunt résiduel.
La Société européenne de cardiologie (Habib et al., 2009) ne
recommande pas d’antibioprophylaxie pour les patients
transplantés cardiaques ni pour ceux souffrant d’autres mala-
dies sur valve native (incluant même les formes les plus cou-
rantes : bicuspidie aortique, prolapsus valvulaire mitral,
sténose aortique) (fig. 6.2).
Dent à pulpe
non vitale
RTE*
Endodontie strictement
contre-indiquée
Antibioprophylaxie
Asepsie stricte
(digue étanche obligatoire)
Séance
unique
Endodonte totalement
accessible (monoradiculées)
Endodontie strictement
contrôlée
Dent à pulpe
vitale
En tout temps : avis du cardiologue, information et consentement du patient,
praticien compétent, instauration d’un suivi
*RTE : retraitement endodontique.
Figure 6.2 Résumé de la conduite à tenir chez un patient pré-
sentant un risque d’endocardite infectieuse.
Tableau 6.2 Recommandations de prescription de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse.
Situation/pénicilline
ou ampicilline Antibiotique
Simple dose 30-60 min avant l’intervention
(per os ou IV)
Adulte Enfant
Non allergique Amoxicilline ou ampicilline 2 g 50 mg/kg
Allergique Clindamycine 600 mg 20 mg/kg
Tableau 6.3 Exemples de lettres du chirurgien-dentiste au cardiologue.
Dr Meslah DIGUE
Chirurgien-dentiste
Dr Jacoud OSLER
Cardiologue
Mon cher Confrère
Nous recevons en consultation ce jour M…
Je vous remercie de m’indiquer si vous jugez qu’il y a un risque oslérien
Dr Meslah DIGUE
Chirurgien-dentiste
Dr Jacoud OSLER
Cardiologue
Mon cher Confrère
Nous recevons en consultation ce jour M…
Je vous remercie de m’indiquer la nature exacte de l’affection dont M…
nous déclare être porteur…
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