Évaluation et dépistage des troubles de la

NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2013) 13, 107—116
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
PRATIQUE CLINIQUE
Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition
en gériatrie
Assessment and screening of deglutition disorders in geriatric patients
A. Forster a,∗, N. Samaras a, G. Notaridis a, P. Morel a,
J. Hua-Stolz a, D. Samaras b
a
Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie, hôpital des Trois Chêne,
hôpitaux universitaires de Genève, 3, chemin du Pont-Bochet, 1226 Thônex, Genève, Suisse
b
Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, département des spécialités médicales,
hôpitaux universitaires de Genève, rue Gabriel-Perret-Gentil 4, 1211 Genève, Suisse
Disponible sur Internet le 4 décembre 2012
MOTS CLÉS
Troubles de la
déglutition ;
Dysphagie ;
Dépistage ;
Évaluation
KEYWORDS
Deglutition disorders;
Dysphagia;
Screening;
Evaluation
∗
Résumé Les troubles de la déglutition peuvent être causés par de nombreuses pathologies
neurologiques, œsophagiennes, oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou encore être d’origine iatrogène. Leur présentation clinique est souvent insidieuse et peu spécifique, contribuant ainsi à
une probable sous-estimation de leur prévalence. En pratique gériatrique, les conséquences
de la dysphagie sont loin d’être négligeables avec un risque de déshydratation, de malnutrition et surtout de complications infectieuses respiratoires. Souvent négligés, les troubles de la
déglutition justifient donc toute l’attention du praticien : leur identification précoce permet
de fixer des objectifs thérapeutiques spécifiques pour chaque patient et de proposer une prise
en charge multidisciplinaire individualisée et adaptée.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Deglutition disorders can be caused by different diseases, including neurological,
oesophageal, oto-rhino-laryngological etiologies or by iatrogenicity. Clinical presentation is
often insidious and unspecific; therefore their prevalence is probably underestimated. In geriatric patients, consequences of dysphagia are well known, including dehydration, malnutrition
and infectious respiratory complications. As deglutition disorders are often neglected, an early
identification is important in order to determine therapeutic objectives for each patient and
to propose a multidisciplinary individualized intervention.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Forster).
1627-4830/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2012.10.005
108
A. Forster et al.
Introduction
Chaque individu déglutit environ 1000 fois par jour. La déglutition, phénomène physiologique simple en apparence, est
un processus sensitivomoteur semi-réflexe complexe et parfaitement coordonné, qui permet le passage sécurisé et
rapide d’un matériel donné de la bouche vers l’estomac.
Les troubles de la déglutition ou dysphagie sont définis par
des difficultés ou l’impossibilité d’avaler des liquides, des
solides ou des médicaments.
Le processus de déglutition peut être affecté par de nombreux facteurs. Plus particulièrement chez le sujet âgé, le
nombre de comorbidités [1] et la multiplicité des médicaments et des prises médicamenteuses [2] augmentent
l’incidence des troubles de la déglutition dans cette population. Les conséquences sont en termes de sécurité un
risque accru de fausse route et de bronchopneumonies, et
en termes d’efficacité un risque de déshydratation et/ou de
dénutrition.
Les troubles de la déglutition sont une pathologie fréquente, probablement sous-estimée et sous-diagnostiquée
dans la population gériatrique [3]. Leur prévalence dépend
du type de population considérée mais également du
type de méthode utilisée pour assurer leur diagnostic
ou leur dépistage. Ainsi dans une évaluation par autoquestionnaire auprès d’une population de personnes âgées
de plus de 65 ans et vivant de façon indépendante à
domicile aux États-Unis, 15 % des sujets rapportent des
difficultés à la déglutition. Vingt-trois pour cent de ces
sujets considèrent même que les troubles de la déglutition font partie du vieillissement normal [4]. Dans une
autre étude réalisée sur une population similaire, 37 %
des sujets rapportent des troubles de la déglutition survenus ponctuellement durant leur vie et 32 % signalent
des difficultés au moment de l’enquête [5]. Une étude
espagnole prospective utilisant un test de déglutition avec
différentes consistances dans une population ambulatoire,
a identifié 27 % de sujets avec des signes de dysphagie
oropharyngée, en particulier, les sujets âgés de 80 ans et
plus. La dépendance fonctionnelle (index de Barthel), la
prise de benzodiazépines, une vitesse de marche faible,
la dépression et les affections neurodégénératives étaient
statistiquement associées à la dysphagie dans cette étude
[6]. Au Japon, 13,8 % des sujets de plus de 65 ans à domicile rapportent des symptômes en rapport avec la dysphagie
[7].
Pour les patients en soins de longue durée, une large
étude taiwanaise a objectivé des troubles de la déglutition
chez 51 % des sujets. La méthode d’évaluation combinait un
autoquestionnaire, un examen clinique neurologique et un
test de déglutition [8].
En service de court séjour, la prévalence des troubles
de la déglutition est principalement estimée à partir des
données du PMSI. Aux États-Unis, à partir des données de
473 centres hospitaliers (National Hospital Discharge Survey
[NHDS]), l’incidence s’élevait à 40,6 % quel que soit l’âge des
patients et à 73 % après 75 ans. La présence d’une dysphagie était associée à une augmentation de 40 % de la durée
de séjour et à un risque relatif de décès de 13,7 (IC 95 %
3,5—54,5), ajusté pour le sexe et pour l’âge [9].
La prévalence de la dysphagie dans la population gériatrique est donc loin d’être négligeable. Cette affection
Figure 1. Schéma simplifié du carrefour aérodigestif et des trois
principales étapes de la déglutition, à savoir la phase orale (1), la
phase pharyngée (2) et la phase œsophagienne (3).
mérite d’être connue et identifiée par le praticien au vu
des complications potentielles en termes de morbidité et
de mortalité.
Physiologie de la déglutition normale
Pour des raisons didactiques, on distingue schématiquement
trois phases pendant la déglutition, orale, pharyngée et
œsophagienne, qui peuvent être chacune perturbées par de
multiples pathologies ou prises médicamenteuses et ainsi
occasionner des troubles de la déglutition.
La déglutition est un processus complexe rapide, en
partie volontaire et en partie réflexe, faisant intervenir différents composants sensitifs, moteurs et psychologiques.
Différentes aires corticales, en particulier l’opercule frontopariétal et l’insula, ainsi que le tronc cérébral par
l’intermédiaire de plusieurs nerfs crâniens (V, VII, IX, X, XII)
permettent le contrôle de la déglutition [10].
Comme mentionné plus haut, trois phases sont distinguées pendant la déglutition normale (Fig. 1).
Phase orale
Cette phase peut être elle-même séparée en deux périodes.
Durant la phase orale préparatoire, l’aliment arrive dans la
cavité buccale, où il est mastiqué, réduit en taille et assoupli en consistance s’il est solide ou semi-solide, et mélangé
à la salive. La pâte ainsi obtenue forme le bol alimentaire.
L’abaissement du palais mou contre la base de la langue
évite l’entrée de matériel dans le pharynx avant le déclenchement de la déglutition. Cette phase préparatoire est
de durée variable et volontaire. Pendant la phase orale de
transport, le bol alimentaire prêt à être dégluti est placé
sur la pointe de la langue. La formation d’un sillon médian
et l’élévation de la langue permettent de propulser le bolus
vers l’oropharynx. La base de la langue s’abaisse et le palais
mou commence à s’élever. Les mouvements de la langue stimulent des récepteurs oropharyngés qui vont déclencher le
réflexe de déglutition pharyngé. De nombreux récepteurs
sensitifs au niveau de la muqueuse buccale, de la mâchoire
Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition en gériatrie
et des muscles masticateurs permettent d’adapter la force
de mastication et de la langue à la consistance du bolus [11].
Phase pharyngée
La phase pharyngée est réflexe et ne peut pas être interrompue une fois déclenchée. Le mécanisme exact de
déclenchement (triggering) de cette phase n’est pas précisément connu mais fait probablement intervenir des stimuli
sensitifs et sensoriels, comme le goût, le contact, la pression et la température [11]. Certains stimuli, comme une
substance acide, peuvent déclencher un réflexe de toux au
lieu d’une déglutition.
La phase pharyngée est la plus compliquée et la plus
critique : plusieurs phénomènes synchrones interviennent.
L’élévation du palais mou permet la fermeture vélopharyngée et évite ainsi tout reflux du bolus vers le
nasopharynx. La base de la langue se rapproche de la paroi
pharyngée postérieure et participe à la propulsion du bolus.
L’os hyoïde s’élève et avance en même temps que l’épiglotte
s’abaisse pour protéger les voies aériennes inférieures [12].
Lorsque la musculature pharyngée commence sa relaxation,
le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) s’ouvre, permettant le passage du bolus vers l’œsophage.
Phase œsophagienne
Elle débute après la fermeture du SSO et se termine par
l’arrivée du bolus dans l’estomac. Le péristaltisme œsophagien comprend une première phase déclenchée pendant la
déglutition par des récepteurs de la paroi pharyngée postérieure. La seconde phase péristaltique est enclenchée par
l’arrivée du bolus et la dilatation de l’œsophage.
Les troubles de la déglutition
Troubles de la déglutition liés au
vieillissement physiologique
Différentes modifications surviennent avec l’âge même chez
le sujet sain, ayant conduit au concept de « presbyphagie ».
La sensibilité au niveau pharyngé et laryngé diminue avec
l’âge et le seuil de déclenchement du réflexe pharyngé
devient plus long à atteindre [13—15]. Chez des sujets âgés
sains, la phase oropharyngée s’allonge, la phase pharyngée
réflexe est plus tardive et le risque de résidus pharyngés augmenté. Le SSO s’ouvre plus lentement et avec une moindre
amplitude.
Parallèlement, les sujets âgés présentent souvent une
diminution de la sensibilité gustative et des odeurs, mais
également une tendance accrue à la sécheresse buccale et
aux problèmes buccodentaires.
Causes de troubles de la déglutition liées aux
pathologies
De multiples pathologies peuvent être à l’origine de
troubles de la déglutition. Pour des raisons didactiques,
nous distinguerons les causes neurologiques, oto-rhinolaryngologiques (ORL) et œsophagiennes. Nous citerons
109
ensuite les principales causes iatrogènes et des causes plus
rares de troubles de la déglutition.
Causes neurologiques
Les accidents cérébraux vasculaires
Les accidents cérébraux vasculaires (AVC) représentent une
cause importante de dysphagie, en particulier, lorsqu’ils
touchent le tronc cérébral ou les aires corticales impliqués dans la déglutition. En particulier, une atteinte de
l’opercule frontopariétal, de l’insula ou des noyaux des nerfs
crâniens impliqués (V, VII, IX, X, XII) sur le tronc cérébral
peut être la cause de troubles de la dysphagie. L’incidence
des troubles de la déglutition à la phase aiguë varie entre
25 et 81 % selon les études [16,17] et peut atteindre 11 à 50 %
chez les survivants à six mois [17,18]. Ces variations importantes d’incidence s’expliquent principalement par le type
de méthodes diagnostiques utilisées, les techniques instrumentales (vidéofluoroscopie [VFS] ou endoscopie flexible
par voie nasale) s’avérant être les plus sensibles, comparées
à des méthodes cliniques ou à des techniques de dépistage
au lit du malade [16]. À la phase aiguë d’un AVC, la présence
d’une dysphagie est associée avec une mortalité accrue, une
durée de séjour plus longue [19], une moindre récupération fonctionnelle et un risque accru d’institutionnalisation
[20].
Dans une étude de cohorte rétrospective récente,
l’évaluation de la déglutition à la phase initiale d’un AVC
était associée de façon indépendante avec un meilleur
pronostic en termes de mortalité intra-hospitalière et
d’admission en institution [21].
La maladie de Parkinson
La prévalence de la dysphagie dans la maladie de Parkinson varie entre 30 % et plus de 80 % selon les études
et le type de méthode diagnostique utilisée [22]. Les
troubles de la déglutition peuvent survenir très tôt dans
l’évolution de la maladie, voire même précéder l’apparition
des autres signes moteurs classiques [23,24]. Leur présence n’est donc pas forcément un signe de progression
de la maladie. La rigidité, la bradykinésie et un tremblement de la langue ou de la musculature orale peuvent
allonger la phase orale. Des résidus alimentaires buccaux
et une accumulation de salive au niveau de la bouche
perturbent également la déglutition. Ces modifications augmentent le risque d’aspiration et de broncho-pneumonie
[22]. Les conséquences psychosociales de la dysphagie, en
particulier sur la qualité de vie, sont d’autant plus marquées que les troubles de la déglutition sont sévères [25].
Une dysfonction œsophagienne peut également affecter la
déglutition.
Les patients parkinsoniens sont à risque majeur
d’aspiration et de bronchopneumonie, cette dernière ayant
été confirmée comme facteur prédictif indépendant de
mortalité dans une population de parkinsoniens vivant en
institution [26].
D’autres syndromes extrapyramidaux, comme la paralysie supranucléaire progressive, la dégénérescence corticobasale, la démence à corps de Lewy, l’atrophie
multisystémique, beaucoup plus rares, peuvent entraîner
des troubles de la déglutition.
110
Les démences
Toutes les types de démences peuvent s’accompagner de
troubles de la déglutition, en particulier en fin d’évolution
de la maladie, et sont alors souvent aggravés par des
troubles de l’attention, de la concentration et des problèmes praxiques. Une étude récente par VFS a montré que
différentes phases de la déglutition pouvaient être affectées selon le type de démence considéré. Les patients avec
démence de type Alzheimer présentent un allongement du
transit oral pour les liquides, tandis que les patients atteints
de démence vasculaire ont des difficultés pour la mastication et la formation du bolus, mais aussi un risque accru
d’aspiration silencieuse et d’inversion épiglottique [27].
En neuro-imagerie fonctionnelle, le contrôle cortical de la
déglutition est modifié précocement chez les patients Alzheimer, bien avant l’apparition de manifestations cliniques.
Ces patients activent moins d’aires corticales lors de la
déglutition, sans possibilité de compensation par d’autres
aires associées [28].
La sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Cette pathologie plutôt rare en gériatrie, peut se traduire
par des symptômes bulbaires chez près de 30 % des patients
au stade de début. Les troubles de la déglutition et la
dysarthrie deviennent quasiment inéluctables au cours de
l’évolution de la maladie [29]. La dysphagie peut résulter
d’une faiblesse ou d’une spasticité des différents muscles
impliqués dans la déglutition. La dysphagie affecte les prises
alimentaires avec un risque de malnutrition, inhalation et
bronchopneumonie. La malnutrition est un facteur de risque
indépendant de décès dans la SLA [30,31] et le dépistage et
la prise en charge des troubles de la déglutition est un enjeu
majeur dans l’approche thérapeutique des patients atteints
de SLA.
Causes rares de troubles de la déglutition
Citons enfin des causes plus rares de troubles de la déglutition chez la personne âgée, comme des tumeurs, d’autres
affections neuro-dégénératives telle que la maladie de
Huntington, la paralysie faciale a frigore, des atteintes
infectieuses (encéphalites, syndrome post-poliomyélite,
VIH, neuroborréliose) ou inflammatoires (sclérose en
plaques, syndrome de Guillain Barré).
Causes oto-rhino-laryngologiques (ORL)
Parmi les principales causes ORL, on retient les causes
tumorales quelle que soit leur localisation sur le tractus oropharyngé, mais aussi les séquelles ou conséquences
d’anciennes interventions thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie, curage ganglionnaire). Un certain nombre de
gestes thérapeutiques ou diagnostiques, comme une trachéotomie, une intubation, la mise en place d’une sonde
nasogastrique, une chirurgie (ORL, endartériectomie carotidienne, cure d’une sténose du canal rachidien cervical) ou
des séances de radiothérapie au niveau de la région cervicale et buccale peuvent se compliquer par des lésions du
nerf vague, du nerf récurrent ou hypoglosse [32,33] même
tardives, et ainsi causer des troubles de la déglutition.
Causes œsophagiennes
Différentes pathologies peuvent affecter le fonctionnement normal de la motilité œsophagienne : l’achalasie,
A. Forster et al.
les spasmes œsophagiens, le reflux gastro-œsophagien ou
encore la sclérodermie.
On peut observer des diverticules œsophagiens (Zenker ou épiphréniques) ou la présence d’une sténose
œsophagienne. Celle-ci peut être d’origine peptique,
post-traitement endoscopique (laser, sclérose de varices),
radique ou caustique, liée à des malformations de type
anneau, diaphragme ou encore dans le cadre d’un syndrome
de Plummer-Vinson. Citons enfin les causes tumorales pouvant être responsables d’une compression intrinsèque ou
extrinsèque et les atteintes inflammatoires de type œsophagite.
Causes iatrogènes
Les médicaments peuvent directement causer des troubles
de la déglutition ou aggraver une dysphagie sous-jacente et
cela par différents mécanismes [34].
Certains médicaments engendrent un effet sédatif ou une
dépression du système nerveux central. C’est le cas de tous
les psychotropes, comme les antidépresseurs, les anxiolytiques, les antipsychotiques, les agents hypnotiques et/ou
sédatifs et les antiépileptiques dans une moindre mesure.
Un blocage de la jonction neuromusculaire, en particulier dans les cas de myasthénie, peut être causé par certains
antibiotiques (aminoglycosides, érythromycine), la toxine
botulique ou la pénicillamine.
Les corticostéroïdes, la colchicine ou les agents hypolipémiants peuvent entraîner un effet musculaire de type
myopathie ou myosite.
L’effet antidopaminergique de certains neuroleptiques,
antiémétiques (métoclopramide) ou antiparkinsoniens se
manifeste par des effets extrapyramidaux et des dyskinésies, entre autre au niveau buccofacial et peut ainsi causer
des troubles de la déglutition.
Tous les médicaments à effet anticholinergique — citons
entre autres les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine, les antiparkinsoniens, les alphabloquants — sont source d’hyposialorrhée et
de xérostomie. L’utilisation d’opiacés, d’agents rétinoïdes
ou encore de bronchodilatateurs inhalés peut également
occasionner une xérostomie.
L’irritation de la muqueuse œsophagienne est une autre
cause de dysphagie [35], en particulier chez les patients âgés
rencontrant des difficultés pour assurer la prise correcte
de certains médicaments, comme les biphosphonates per
os. Les AINS, les tétracyclines et les préparations de chlorure de potassium per os sont également potentiellement
responsables de cet effet.
Causes rares
La présence d’ostéophytes cervicaux ventraux a été décrite
comme cause inhabituelle de dysphagie [36].
Il convient de mentionner les pathologies neuromusculaires comme la myasthénie, les myopathies inflammatoires, telles que les polyomyosites ou les dermatomyosites, les myopathies d’origine toxique ou métabolique (thyrotoxicose) et certains syndromes paranéoplasiques.
Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition en gériatrie
111
Certaines pathologies infectieuses (diphtérie, botulisme,
maladie de Lyme, syphilis, herpès) ou encore métaboliques
(amyloïdose, maladie de Wilson, hypercorticisme) sont des
causes exceptionnelles de dysphagie en gériatrie.
de procéder à une évaluation clinique au lit du malade ou
à des examens complémentaires, qui seront détaillés plus
loin.
Complications des troubles de la déglutition
Que rechercher à l’anamnèse ?
Deux aspects importants de la dysphagie doivent être considérés : l’efficacité et la sécurité de la déglutition.
L’efficacité de la déglutition peut être altérée avec des
apports oraux insuffisants et donc un risque de déshydratation et de malnutrition. La relation entre malnutrition
et troubles de la déglutition a été principalement décrite
dans des populations bien spécifiques, comme chez les
patients avec AVC ou maladie de Parkinson. En soins de
longue durée, une étude finlandaise a montré une association significative entre la malnutrition et les troubles
de la déglutition (OR 3,03) [37]. À la phase initiale d’un
AVC, Smithard et al. ont montré que la présence initiale
de troubles de la déglutition était associée significativement avec le risque d’institutionnalisation à trois mois
et la mortalité précoce pendant les trois premiers mois
[20]. Dans une population de patients tout venant de
plus de 70 ans vivant à domicile, les patients dysphagiques présentaient une prévalence significativement plus
importante de situations de malnutrition ou à risque de
malnutrition (évaluée par le mini-nutritional-assessment
[MNA]) [38]. L’identification précoce des troubles de
la déglutition est donc essentielle pour prévenir les
complications sur le plan nutritionnel de la dysphagie.
La sécurité de la déglutition est un autre aspect
important à considérer. L’incidence des bronchopneumonies d’aspiration augmente avec l’âge, concernant près de
10 % des patients vivant à domicile admis à l’hôpital pour
ce motif et plus de 30 % pour les patients vivant en institution [39]. La présence d’aspirations à la VFS est un
facteur prédictif de pneumonie et de mortalité dans les
suites d’un AVC [40]. Dans une étude de cohorte prospective
récente, la prévalence de la dysphagie oropharyngée chez
des patients âgés de plus de 70 ans admis en court séjour
gériatrique pour pneumonie, était de 55 %. Les patients
avec des signes de dysphagie présentaient une dépendance
fonctionnelle plus marquée, un âge plus important, une prévalence plus élevée de malnutrition et de comorbidités et
surtout une mortalité accrue à 30 jours [41]. Les conséquences infectieuses des fausses routes au plan respiratoire
sont donc majeures en termes de morbidité et de mortalité.
Comme dans toute évaluation gériatrique, il convient de
préciser les antécédents et diagnostics actuels du patient,
plus particulièrement neurologiques, ORL ou œsophagiens.
L’interrogatoire détaille les plaintes subjectives en rapport
avec la déglutition (salive, douleurs à la déglutition, sensation de blocage. . .), les traitements médicamenteux en
cours, le contexte social (entourage, aidant présent lors
de la prise des médicaments ou des repas) et le type
d’alimentation utilisé habituellement (difficultés pour certaines consistances ou textures). Il est important de retenir
que les signes cliniques de la dysphagie varient beaucoup
d’un patient à l’autre et peuvent fluctuer au cours du temps
chez un même sujet. De plus, les patients signalent rarement les troubles de la déglutition, les considérant comme
« normaux » [4], surtout si leur installation est progressive et
insidieuse. Une anamnèse soigneuse et répétée au besoin,
auprès du patient mais aussi des aidants présents lors des
prises médicamenteuses et/ou de repas, est donc indispensable pour dépister des troubles de la déglutition. Au besoin,
une observation du patient pendant un repas ou lors d’une
tentative de déglutition pourra compléter le bilan.
En dehors de la situation d’urgence d’une bronchoaspiration sur fausse route évidente, les signes évocateurs
de dysphagie sont souvent peu spécifiques.
La régurgitation d’aliments ou de liquides peut se
faire par la bouche (insuffisance de fermeture labiale par
exemple, « drooling » en anglais) ou par le nez. Lorsque le
patient ne peut pas garder le bolus alimentaire suffisamment
longtemps en bouche, celui-ci peut glisser dans l’oropharynx
de façon prématurée avant le déclenchement du réflexe
de déglutition « leaking ». Des résidus alimentaires peuvent
persister dans la bouche après la déglutition « retention » et
le bolus déjà dégluti peut parfois régurgiter de l’œsophage
vers la bouche « regurgitation ». La durée du repas ou de
la mastication peut être prolongée et une modification de
la voix (voix mouillée) peut survenir pendant la déglutition.
D’autres signes moins spécifiques peuvent témoigner
de troubles de la déglutition sous-jacents, comme des
modifications de la respiration ou une toux pendant les
repas, la réduction ou un refus des prises alimentaires,
une modification progressive dans le type de texture
acceptée par le patient, des infections pulmonaires à répétition, des pics fébriles ou un amaigrissement inexpliqués
[42,43].
L’efficacité de ce dépistage clinique reste néanmoins
limitée. Dans une population de patients avec AVC, moins
de 50 % des mesures présentaient un accord inter- et intrajuge suffisant pour prédire le risque d’aspiration en se
basant uniquement sur des données d’anamnèse ou de
l’examen clinique réalisé par une orthophoniste [44]. La
sensibilité et la spécificité des données cliniques pour prédire le risque d’aspiration dans une population similaire
de patients âgés s’élève à respectivement 78 % et 58 %
[43].
Les troubles de la déglutition : leur
évaluation au quotidien
L’évaluation d’un patient présentant des troubles de la
déglutition ou à risque implique un certain nombre d’étapes
fondamentales. En dehors de la situation de fausse route
cliniquement évidente entraînant une broncho-aspiration
directement objectivée par le soignant, leur reconnaissance
n’est pas toujours aisée. Une anamnèse et un examen clinique soigneux constituent un préalable indispensable avant
112
Quel examen clinique ?
En dehors de l’examen clinique général et du calcul de
l’indice de masse corporelle (IMC), l’examen du patient
dysphagique comprend un examen complet neurologique
et ORL, en particulier de la région oropharyngée et cervicale. La musculature et la sensibilité de la région orofaciale
et linguale sont appréciées, avec une évaluation visuelle
et tactile des différentes structures accessibles. L’examen
clinique apprécie également le réflexe de toux, la voix,
l’élocution, la production et la déglutition de salive, l’état
buccodentaire et la respiration au repos.
L’état cognitif du patient permettra de définir quels types
d’examens complémentaires il est capable de faire, un certain nombre nécessitant une coopération active de la part du
patient et de pouvoir répondre à des ordres simples, comme
la VFS.
Il appartient donc au clinicien d’identifier les patients
susceptibles de profiter d’un bilan diagnostique et thérapeutique plus approfondi en fonction du contexte
clinique et des objectifs thérapeutiques propres à chaque
patient.
Comment tester la déglutition ?
Différentes méthodes d’évaluation sont à disposition pour
dépister et quantifier les troubles de la déglutition.
Les tests de dépistage clinique au lit du malade sont nombreux et variés. La plupart d’entre eux ont été validés dans
des populations bien spécifiques, comme les patients avec
AVC [45—47] ou dans les suites d’une chirurgie ORL [48—50].
La comparaison entre ces différents tests est rendue difficile par la variabilité dans le type de test, de protocoles et
de critères de positivité. De plus, ces tests ont rarement été
validés chez des patients gériatriques.
Ils sont néanmoins faciles et rapides à mettre en œuvre
et nécessitent peu de moyens même si leur efficacité reste
discutée [51].
Certains tests nécessitent de faire déglutir au patient un
volume prédéterminé de liquide, en général de l’eau. Un des
plus connu, le test à l’eau (water-swallow-test) a été décliné
en plusieurs versions selon le volume de liquide administré [52]. L’examinateur note la présence de signes suspects
d’aspiration, comme une toux, une voix « mouillée » immédiatement ou dans la minute suivant la déglutition. Lorsque
les données de ces tests sont confrontées à une VFS, 20 à 40 %
des aspirations ne sont pas détectées [51]. Plusieurs auteurs
ont donc modifié ce test à l’eau en y ajoutant des échelles
d’observation clinique ou en se basant sur des données quantitatives (durée de la déglutition) ou encore en utilisant
différentes consistances, pour augmenter la sensibilité et
la spécificité du test [51].
Des auteurs espagnols ont récemment validé un test
combinant divers volumes et consistances dans un groupe de
patients dysphagiques dont près de la moitié âgé de 75 ans
en moyenne. Ce test dépiste plus spécifiquement la dysphagie oropharyngée et utilise des volumes croissants (5 mL,
10 mL et 20 mL) avec trois consistances différentes (liquide,
nectar et pudding). Il est réalisé par une soignante spécifiquement formée, qui note la présence de régurgitations
nasales ou labiales, la présence de résidus oraux ou pharyngés, la nécessité de déglutir à plusieurs reprises pour un
A. Forster et al.
même bolus, une baisse de la saturation en oxygène de plus
de 3 % à l’oxymétrie de pouls, une toux ou une modification
de la voix pendant le test [52].
Ce test confronté à une VFS a montré une sensibilité
et une spécificité de respectivement 83,7 % et 64,7 % pour
détecter la pénétration laryngée du bolus, et de respectivement 100 % et 28,8 % pour prédire une aspiration [53].
Dans l’intervalle, les auteurs ont utilisé ce test dans une
population de personnes âgées de plus de 70 ans et vivant
à domicile de façon indépendante. Ils ont noté une prévalence des troubles de la déglutition de l’ordre de 27,2 % et
de 33 % chez les plus de 80 ans [6].
Quel est l’apport des examens
complémentaires ?
La vidéofluoroscopie
La VFS représente pour de nombreux auteurs un goldstandard dans l’étude de la déglutition. Cet examen permet
une analyse dynamique en temps réel des différentes phases
de la déglutition, le patient avalant un produit de contraste
à base de baryte. Il nécessite une vigilance suffisante de la
part du patient et une position assise ou debout. Une pathologie psychiatrique ou des troubles cognitifs sévères peuvent
gêner la réalisation de la VFS si le patient ne peut pas suivre
des consignes simples [54].
Cet examen permet de confirmer la présence d’aspiration
ou de pénétration et d’apprécier l’influence de différentes
consistances de bolus ou encore de postures pendant la
déglutition [55]. L’utilisation répétée de cet examen est
limitée par l’irradiation.
L’endoscopie flexible par voie nasale
L’endoscopie flexible par voie nasale (Flexible Endoscopic
Evaluation of Swallowing [FEES]) permet après passage par
la narine et le cornet moyen ou inférieur chez un patient en
position assise, une visualisation directe du nasopharynx, du
pharynx et du larynx [56—58]. Cet examen comporte peu de
risques [59], principalement des épistaxis, et l’examinateur
peut communiquer avec le patient et lui faire exécuter
un certain nombre de manœuvres. L’examen comprend en
général une observation au repos en étudiant la position
des cordes vocales et des structures adjacentes, en recherchant des résidus alimentaires ou une stase salivaire. Une
déglutition « à sec » (bouche vide) est alors effectuée pour
vérifier la fermeture vélopharyngée, la mobilité des cordes
vocales à la respiration et en phonation, la réaction du
patient lors d’un contact de l’endoscope avec l’épiglotte
ou les replis ary-épiglottiques. Enfin, un essai de déglutition avec du matériel est réalisé, permettant de confirmer
une éventuelle aspiration/pénétration. La probabilité de
détection peut être augmentée par l’utilisation de différentes consistances et volumes au cours de l’examen
[60].
Une étude prospective randomisée comparant
l’endoscopie flexible et la VFS a montré une équivalence pour la prévention de bronchopneumonies entre ces
deux examens [61]. Dans un autre travail prospectif, les
auteurs constataient un accord complet entre les deux
examens dans 51,8 %, un accord partiel dans 13 % des cas
et un désaccord majeur dans 35 %, soulignant ainsi le fait
Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition en gériatrie
que ces deux procédures ne fournissent probablement
pas le même type d’information [62]. La sévérité des
pénétrations/aspirations, ainsi que la présence de résidus
pharyngés est probablement surestimée avec la FEES en
comparaison avec la VFS [63]. Les informations fournies par
ces deux examens ne sont donc pas interchangeables mais
plutôt complémentaires.
La manométrie pharyngo-œsophagienne
La manométrie pharyngo-œsophagienne permet de mesurer
la pression pharyngée pendant la déglutition et le tonus du
SSO lorsqu’un dysfonctionnement à ce niveau est suspecté
à la VFS [54].
Place de l’évaluation multidisciplinaire
Après dépistage de troubles de la déglutition sur la base
d’observations cliniques, d’un test de dépistage ou sur
des données d’anamnèse suggestives, une confirmation
par une évaluation logopédique et instrumentale (VFS ou
FEES) pourra être proposée au patient. Une évaluation
globale et coordonnée par une équipe multidisciplinaire,
incluant infirmière, aide-soignante, diététicienne, orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien, gériatre et
radiologue permet de proposer une prise en charge adaptée
et individualisée. En cas de besoin et selon l’étiologie sousjacente à la dysphagie, l’avis d’un gastro-entérologue, d’un
oncologue, neurologue ou otorhinolaryngologiste pourra
compléter cette évaluation.
Cette évaluation multidisciplinaire permettra de proposer des interventions ciblées et de fixer des objectifs
thérapeutiques pour chaque patient en tenant compte de
ses demandes et souhaits.
Partant du constat que les troubles de la déglutition
sont probablement sous-estimés et rarement signalés par les
patients hospitalisés en gériatrie, nous avons voulu déterminer la prévalence des troubles de la déglutition en utilisant
différentes méthodes. Pour ce faire, nous avons réalisé une
étude observationnelle transversale auprès d’une population de patients non sélectionnés hospitalisés en service
de gériatrie et dont les résultats sont en cours de publication. Nous avons exclus initialement les patients avec sonde
nasogastrique, alimentation entérale, des troubles de la
vigilance et des troubles cognitifs trop sévères pour pouvoir
répondre à un questionnaire simple. Les aides-soignantes
distribuant les repas et aidant le cas échéant à la prise
de repas ont été interrogées en fin de repas pour savoir
quels patients présentaient des troubles de la déglutition.
Pendant le même repas, deux diététiciennes spécifiquement formées ont observé tous les patients prenant leur
repas en salle à manger ou en chambre et ont complété
un formulaire d’observation pour chaque patient. À la fin du
repas, la diététicienne pouvait ainsi identifier des patients
à risque ou fortement suspects de troubles de la déglutition sur la base de critères cliniques (régurgitations, voix
mouillée, toux ou essoufflement pendant le repas, lenteur
pour manger, fuites alimentaires par la bouche, etc.). Le
type de texture et d’alimentation du patient, la présence
ou non de prothèses dentaires et la notion de soif/faim à la
fin du repas complétaient les observations. Parallèlement,
tous les patients étaient soumis à un questionnaire simple et
113
rapide, le EAT-10 (Fig. 2), validé pour documenter la sévérité d’une dysphagie et suivre la réponse à un traitement
[64]. Ce travail nous permettra donc de confronter pour
chaque patient les résultats des autoquestionnaires avec
les observations des aides-soignants et des diététiciennes.
L’identification de patients à risque ou suspects de troubles
de la déglutition en milieu hospitalier gériatrique peut donc
se faire par différentes méthodes et il conviendra dans un
second temps de confronter ces résultats avec une évaluation instrumentale (VFS ou endoscopie flexible par voie
nasale).
Que peut-on proposer comme traitement ?
La prise en charge des troubles de la déglutition doit tenir
compte des étiologies identifiées au cours du bilan diagnostique initial. En fonction de l’étiologie sous-jacente, un
traitement spécifique pourra être proposé le cas échéant,
dans le but d’éviter les complications de la dysphagie.
Une première étape consiste à éduquer la famille et les
aidants dans le dépistage des signes cliniques de troubles de
la déglutition, ainsi que dans la supervision des patients à
risque au moment de la prise des repas.
Il est important d’assurer une hygiène buccodentaire
régulière, d’adapter les prothèses dentaires et de traiter
une éventuelle mycose associée par exemple. La revue et
l’arrêt des médicaments potentiellement incriminés dans
les troubles de la déglutition représentent une autre étape
thérapeutique.
La prise en charge comprend ensuite plusieurs volets :
l’ajustement postural, l’apprentissage des manœuvres
compensatoires et les modifications dans le volume et la
consistance du bolus.
Le positionnement adéquat du patient au moment du
repas permet de réduire le risque de fausses routes. De façon
générale, une position assise ou semi-assise, idéalement
verticale et symétrique permet d’assurer les meilleures
conditions pour la déglutition. L’environnement dans lequel
le repas est pris devra être adapté en veillant à une
ambiance calme sans éléments distracteurs externes et en
proposant des aides techniques si besoin (rebord d’assiette,
antidérapant sous l’assiette, couverts ou verres adaptés)
selon les résultats de l’évaluation ergothérapeutique.
Un certain nombre de manœuvres compensatoires sont
possibles selon l’étiologie de la dysphagie. Elles permettent
de modifier la conformation et les dimensions du carrefour aérodigestif pour limiter les risques de fausse routes
selon le type de pathologie sous-jacente. Par exemple,
chez les patients avec hémiplégie dans les suites d’un AVC,
une rotation de la tête vers le côté paralysé pendant la
déglutition ou une inclinaison vers le côté sain avant la
déglutition peuvent diminuer le risque de fausse routes
[65,66]. L’évaluation préalable par VFS prend ici toute sa
place puisqu’elle permettra d’évaluer l’efficacité de ces
postures pendant l’examen et de les adapter au cas particulier de chaque patient.
L’apprentissage de certaines techniques spécifiques peut
faciliter le processus de déglutition, comme la déglutition
forcée, la manœuvre de Mendelsohn ou la déglutition supraglottique. Leur réalisation correcte et efficace nécessite
114
A. Forster et al.
EAT – 10 : oul de dépistage de la dysphagie
Instrucons : Répondez à chaque queson en écrivant le nombre de points correspondant à votre réponse
dans chaque case.
Dans quelle mesure les problèmes suivants vous concernent-ils ?
J’ai mal en avalant
J’ai perdu du poids en raison de mes difficultés
pour avaler.
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Mes difficultés pour avaler me limitent pour
prendre mes repas à l’extérieur.
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Le plaisir de manger est limité par mes
problèmes de dégluon
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Avaler des liquides me demande des efforts
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Lorsque j’avale, la nourriture reste coincée dans
ma gorge
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Avaler des solides me demande des efforts
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Je tousse quand je mange
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Avaler des pilules me demande des efforts
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Avaler est stressant
0 = pas de difficultés
1
2
3
4 = difficultés sévères
Addionnez vos points et notez les ici :
Si le score total du Eat-10 est supérieur ou égal à 3, vous avez peut-être des difficultés pour avaler de façon
efficace et sécurisée. Nous vous recommandons d’en parler avec votre médecin.
Reference: Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and Reliability of the Eang Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology Rhinology &
Laryngology 2008;117(12):919-924.
Figure 2.
EAT-10 : outil de dépistage de la dysphagie [64].
néanmoins une bonne compréhension et des capacités cognitives suffisantes de la part du patient. L’utilisation de stimuli
sensitifs avec le bolus, comme le froid, le chaud ou le gazeux
par exemple, peuvent aider la déglutition mais avec un effet
souvent limité dans le temps, pour deux ou trois déglutitions
successives.
L’adaptation du volume et de la consistance du bolus
alimentaire reste fondamentale dans un grand nombre de
dysphagies. Les repas pourront être modifiés dans leur texture ou consistance afin d’adapter la taille et la viscosité du
bolus, en particulier dans les dysphagies d’origine neurologique. Le choix et le passage d’une texture à l’autre (lisse,
semi-liquide, mou/haché ou normale) se fera sur la base des
observations au cours d’essais alimentaires en respectant un
certain nombre de critères d’évaluation, comme l’absence
de toux, gêne respiratoire ou encombrement bronchique
pendant et après la prise alimentaire [54].
Différentes techniques de rééducation existent. Une
réhabilitation basée sur un renforcement musculaire de
la langue, des muscles respiratoires, des mouvements des
lèvres, joues, larynx et cordes vocales permet d’améliorer
la dysphagie dans les suites d’un AVC ou d’une chirurgie ORL
[67]. Ici encore, des troubles cognitifs importants peuvent
limiter de façon importante l’application de ces techniques
en gériatrie.
Lorsque toutes ces différentes interventions se sont soldées par un échec, la décision d’une alimentation entérale
ou parentérale devra être considérée. L’intérêt de ce type
de nutrition chez les patients porteurs d’une affection au
stade terminal ou d’une démence évoluée n’a pas fait
Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition en gériatrie
la preuve de son efficacité et soulève des considérations
d’ordre éthique importantes [68].
Conclusion
Les troubles de la déglutition sont fréquents dans la
population gériatrique mais probablement sous-estimés et
sous-diagnostiqués. Leur reconnaissance et leur prise en
charge représente donc un enjeu majeur dans l’approche
gériatrique du patient et nécessite une évaluation multidisciplinaire coordonnée et individualisée. Les observations
cliniques, complétées par des évaluations instrumentales
comme la VFS ou l’endoscopie flexible par voie nasale,
permettent de confirmer le diagnostic, d’en préciser le
mécanisme et ainsi de proposer un plan thérapeutique
adapté.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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