Évaluation et dépistage des troubles de la

NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2013) 13, 107—116
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
PRATIQUE CLINIQUE
Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition
en
gériatrie
Assessment and screening of deglutition disorders in geriatric patients
A.
Forstera,∗, N. Samarasa, G. Notaridisa, P. Morela,
J.
Hua-Stolza,
D. Samarasb
aDépartement
de médecine interne, réhabilitation et gériatrie, hôpital des Trois Chêne,
hôpitaux
universitaires de Genève, 3, chemin du Pont-Bochet, 1226 Thônex, Genève, Suisse
bService
d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, département des spécialités médicales,
hôpitaux
universitaires de Genève, rue Gabriel-Perret-Gentil 4, 1211 Genève, Suisse
Disponible
sur Internet le 4 d´ ecembre 2012
MOTS CLÉS
Troubles de la
déglutition
;
Dysphagie
;
Dépistage
;
Évaluation
Résumé Les troubles de la déglutition peuvent être causés par de nombreuses pathologies
neurologiques,
œsophagiennes, oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou encore être d’origine iatro-
gène.
Leur présentation clinique est souvent insidieuse et peu spécifique, contribuant ainsi à
une
probable sous-estimation de leur prévalence. En pratique gériatrique, les conséquences
de
la dysphagie sont loin d’être négligeables avec un risque de déshydratation, de malnutri-
tion
et surtout de complications infectieuses respiratoires. Souvent négligés, les troubles de la
déglutition
justifient donc toute l’attention du praticien : leur identification précoce permet
de
fixer des objectifs thérapeutiques spécifiques pour chaque patient et de proposer une prise
en
charge multidisciplinaire individualisée et adaptée.
©
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Deglutition disorders;
Dysphagia;
Screening;
Evaluation
Summary Deglutition disorders can be caused by different diseases, including neurological,
oesophageal,
oto-rhino-laryngological etiologies or by iatrogenicity. Clinical presentation is
often
insidious and unspecific; therefore their prevalence is probably underestimated. In geria-
tric
patients, consequences of dysphagia are well known, including dehydration, malnutrition
and
infectious respiratory complications. As deglutition disorders are often neglected, an early
identification
is important in order to determine therapeutic objectives for each patient and
to
propose a multidisciplinary individualized intervention.
©
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected]
(A. Forster).
1627-4830/$
— see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2012.10.005

108 A. Forster et al.
Introduction
Chaque individu déglutit environ 1000 fois par jour. La déglu-
tition,
phénomène physiologique simple en apparence, est
un
processus sensitivomoteur semi-réflexe complexe et par-
faitement
coordonné, qui permet le passage sécurisé et
rapide
d’un matériel donné de la bouche vers l’estomac.
Les
troubles de la déglutition ou dysphagie sont définis par
des
difficultés ou l’impossibilité d’avaler des liquides, des
solides
ou des médicaments.
Le
processus de déglutition peut être affecté par de nom-
breux
facteurs. Plus particulièrement chez le sujet âgé, le
nombre
de comorbidités [1] et la multiplicité des médi-
caments
et des prises médicamenteuses [2] augmentent
l’incidence
des troubles de la déglutition dans cette popu-
lation.
Les conséquences sont en termes de sécurité un
risque
accru de fausse route et de bronchopneumonies, et
en
termes d’efficacité un risque de déshydratation et/ou de
dénutrition.
Les
troubles de la déglutition sont une pathologie fré-
quente,
probablement sous-estimée et sous-diagnostiquée
dans
la population gériatrique [3]. Leur prévalence dépend
du
type de population considérée mais également du
type
de méthode utilisée pour assurer leur diagnostic
ou
leur dépistage. Ainsi dans une évaluation par auto-
questionnaire
auprès d’une population de personnes âgées
de
plus de 65 ans et vivant de fac¸on indépendante à
domicile
aux États-Unis, 15 % des sujets rapportent des
difficultés
à la déglutition. Vingt-trois pour cent de ces
sujets
considèrent même que les troubles de la dégluti-
tion
font partie du vieillissement normal [4]. Dans une
autre
étude réalisée sur une population similaire, 37 %
des
sujets rapportent des troubles de la déglutition sur-
venus
ponctuellement durant leur vie et 32 % signalent
des
difficultés au moment de l’enquête [5]. Une étude
espagnole
prospective utilisant un test de déglutition avec
différentes
consistances dans une population ambulatoire,
a
identifié 27 % de sujets avec des signes de dysphagie
oropharyngée,
en particulier, les sujets âgés de 80 ans et
plus.
La dépendance fonctionnelle (index de Barthel), la
prise
de benzodiazépines, une vitesse de marche faible,
la
dépression et les affections neurodégénératives étaient
statistiquement
associées à la dysphagie dans cette étude
[6].
Au Japon, 13,8 % des sujets de plus de 65 ans à domi-
cile
rapportent des symptômes en rapport avec la dysphagie
[7].
Pour
les patients en soins de longue durée, une large
étude
taiwanaise a objectivé des troubles de la déglutition
chez
51 % des sujets. La méthode d’évaluation combinait un
autoquestionnaire,
un examen clinique neurologique et un
test
de déglutition [8].
En
service de court séjour, la prévalence des troubles
de
la déglutition est principalement estimée à partir des
données
du PMSI. Aux États-Unis, à partir des données de
473
centres hospitaliers (National Hospital Discharge Survey
[NHDS]),
l’incidence s’élevait à 40,6 % quel que soit l’âge des
patients
et à 73 % après 75 ans. La présence d’une dyspha-
gie
était associée à une augmentation de 40 % de la durée
de
séjour et à un risque relatif de décès de 13,7 (IC 95 %
3,5—54,5),
ajusté pour le sexe et pour l’âge [9].
La
prévalence de la dysphagie dans la population géria-
trique
est donc loin d’être négligeable. Cette affection
Figure 1. Schéma simplifié du carrefour aérodigestif et des trois
principales
étapes de la déglutition, à savoir la phase orale (1), la
phase
pharyngée (2) et la phase œsophagienne (3).
mérite d’être connue et identifiée par le praticien au vu
des
complications potentielles en termes de morbidité et
de
mortalité.
Physiologie de la déglutition normale
Pour des raisons didactiques, on distingue schématiquement
trois
phases pendant la déglutition, orale, pharyngée et
œsophagienne,
qui peuvent être chacune perturbées par de
multiples
pathologies ou prises médicamenteuses et ainsi
occasionner
des troubles de la déglutition.
La
déglutition est un processus complexe rapide, en
partie
volontaire et en partie réflexe, faisant intervenir dif-
férents
composants sensitifs, moteurs et psychologiques.
Différentes
aires corticales, en particulier l’opercule fron-
topariétal
et l’insula, ainsi que le tronc cérébral par
l’intermédiaire
de plusieurs nerfs crâniens (V, VII, IX, X, XII)
permettent
le contrôle de la déglutition [10].
Comme
mentionné plus haut, trois phases sont distin-
guées
pendant la déglutition normale (Fig. 1).
Phase orale
Cette phase peut être elle-même séparée en deux périodes.
Durant
la phase orale préparatoire, l’aliment arrive dans la
cavité
buccale, où il est mastiqué, réduit en taille et assou-
pli
en consistance s’il est solide ou semi-solide, et mélangé
à
la salive. La pâte ainsi obtenue forme le bol alimentaire.
L’abaissement
du palais mou contre la base de la langue
évite
l’entrée de matériel dans le pharynx avant le déclen-
chement
de la déglutition. Cette phase préparatoire est
de
durée variable et volontaire. Pendant la phase orale de
transport,
le bol alimentaire prêt à être dégluti est placé
sur
la pointe de la langue. La formation d’un sillon médian
et
l’élévation de la langue permettent de propulser le bolus
vers
l’oropharynx. La base de la langue s’abaisse et le palais
mou
commence à s’élever. Les mouvements de la langue sti-
mulent
des récepteurs oropharyngés qui vont déclencher le
réflexe
de déglutition pharyngé. De nombreux récepteurs
sensitifs
au niveau de la muqueuse buccale, de la mâchoire

Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition en gériatrie 109
et des muscles masticateurs permettent d’adapter la force
de
mastication et de la langue à la consistance du bolus [11].
Phase pharyngée
La phase pharyngée est réflexe et ne peut pas être inter-
rompue
une fois déclenchée. Le mécanisme exact de
déclenchement
(triggering) de cette phase n’est pas préci-
sément
connu mais fait probablement intervenir des stimuli
sensitifs
et sensoriels, comme le goût, le contact, la pres-
sion
et la température [11]. Certains stimuli, comme une
substance
acide, peuvent déclencher un réflexe de toux au
lieu
d’une déglutition.
La
phase pharyngée est la plus compliquée et la plus
critique
: plusieurs phénomènes synchrones interviennent.
L’élévation
du palais mou permet la fermeture vélo-
pharyngée
et évite ainsi tout reflux du bolus vers le
nasopharynx.
La base de la langue se rapproche de la paroi
pharyngée
postérieure et participe à la propulsion du bolus.
L’os
hyoïde s’élève et avance en même temps que l’épiglotte
s’abaisse
pour protéger les voies aériennes inférieures [12].
Lorsque
la musculature pharyngée commence sa relaxation,
le
sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) s’ouvre, permet-
tant
le passage du bolus vers l’œsophage.
Phase œsophagienne
Elle débute après la fermeture du SSO et se termine par
l’arrivée
du bolus dans l’estomac. Le péristaltisme œsopha-
gien
comprend une première phase déclenchée pendant la
déglutition
par des récepteurs de la paroi pharyngée posté-
rieure.
La seconde phase péristaltique est enclenchée par
l’arrivée
du bolus et la dilatation de l’œsophage.
Les troubles de la déglutition
Troubles de la déglutition liés au
vieillissement
physiologique
Différentes modifications surviennent avec l’âge même chez
le
sujet sain, ayant conduit au concept de « presbyphagie ».
La
sensibilité au niveau pharyngé et laryngé diminue avec
l’âge
et le seuil de déclenchement du réflexe pharyngé
devient
plus long à atteindre [13—15]. Chez des sujets âgés
sains,
la phase oropharyngée s’allonge, la phase pharyngée
réflexe
est plus tardive et le risque de résidus pharyngés aug-
menté.
Le SSO s’ouvre plus lentement et avec une moindre
amplitude.
Parallèlement,
les sujets âgés présentent souvent une
diminution
de la sensibilité gustative et des odeurs, mais
également
une tendance accrue à la sécheresse buccale et
aux
problèmes buccodentaires.
Causes de troubles de la déglutition liées aux
pathologies
De multiples pathologies peuvent être à l’origine de
troubles
de la déglutition. Pour des raisons didactiques,
nous
distinguerons les causes neurologiques, oto-rhino-
laryngologiques
(ORL) et œsophagiennes. Nous citerons
ensuite
les principales
causes iatrogènes et des causes plus
rares
de troubles de la déglutition.
Causes neurologiques
Les
accidents cérébraux vasculaires
Les accidents cérébraux vasculaires (AVC) représentent une
cause
importante de dysphagie, en particulier, lorsqu’ils
touchent
le tronc cérébral ou les aires corticales impli-
qués
dans la déglutition. En particulier, une atteinte de
l’opercule
frontopariétal, de l’insula ou des noyaux des nerfs
crâniens
impliqués (V, VII, IX, X, XII) sur le tronc cérébral
peut
être la cause de troubles de la dysphagie. L’incidence
des
troubles de la déglutition à la phase aiguë varie entre
25
et 81 % selon les études [16,17] et peut atteindre 11 à 50 %
chez
les survivants à six mois [17,18]. Ces variations impor-
tantes
d’incidence s’expliquent principalement par le type
de
méthodes diagnostiques utilisées, les techniques instru-
mentales
(vidéofluoroscopie [VFS] ou endoscopie flexible
par
voie nasale) s’avérant être les plus sensibles, comparées
à
des méthodes cliniques ou à des techniques de dépistage
au
lit du malade [16]. À la phase aiguë d’un AVC, la présence
d’une
dysphagie est associée avec une mortalité accrue, une
durée
de séjour plus longue [19], une moindre récupéra-
tion
fonctionnelle et un risque accru d’institutionnalisation
[20].
Dans
une étude de cohorte rétrospective récente,
l’évaluation
de la déglutition à la phase initiale d’un AVC
était
associée de fac¸on indépendante avec un meilleur
pronostic
en termes de mortalité intra-hospitalière et
d’admission
en institution [21].
La maladie de Parkinson
La prévalence de la dysphagie dans la maladie de Par-
kinson
varie entre 30 % et plus de 80 % selon les études
et
le type de méthode diagnostique utilisée [22]. Les
troubles
de la déglutition peuvent survenir très tôt dans
l’évolution
de la maladie, voire même précéder l’apparition
des
autres signes moteurs classiques [23,24]. Leur pré-
sence
n’est donc pas forcément un signe de progression
de
la maladie. La rigidité, la bradykinésie et un tremble-
ment
de la langue ou de la musculature orale peuvent
allonger
la phase orale. Des résidus alimentaires buccaux
et
une accumulation de salive au niveau de la bouche
perturbent
également la déglutition. Ces modifications aug-
mentent
le risque d’aspiration et de broncho-pneumonie
[22].
Les conséquences psychosociales de la dysphagie, en
particulier
sur la qualité de vie, sont d’autant plus mar-
quées
que les troubles de la déglutition sont sévères [25].
Une
dysfonction œsophagienne peut également affecter la
déglutition.
Les
patients parkinsoniens sont à risque majeur
d’aspiration
et de bronchopneumonie, cette dernière ayant
été
confirmée comme facteur prédictif indépendant de
mortalité
dans une population de parkinsoniens vivant en
institution
[26].
D’autres
syndromes extrapyramidaux, comme la para-
lysie
supranucléaire progressive, la dégénérescence cor-
ticobasale,
la démence à corps de Lewy, l’atrophie
multisystémique,
beaucoup plus rares, peuvent entraîner
des
troubles de la déglutition.

110 A. Forster et al.
Les démences
Toutes les types de démences peuvent s’accompagner de
troubles
de la déglutition, en particulier en fin d’évolution
de
la maladie, et sont alors souvent aggravés par des
troubles
de l’attention, de la concentration et des pro-
blèmes
praxiques. Une étude récente par VFS a montré que
différentes
phases de la déglutition pouvaient être affec-
tées
selon le type de démence considéré. Les patients avec
démence
de type Alzheimer présentent un allongement du
transit
oral pour les liquides, tandis que les patients atteints
de
démence vasculaire ont des difficultés pour la mastica-
tion
et la formation du bolus, mais aussi un risque accru
d’aspiration
silencieuse et d’inversion épiglottique [27].
En
neuro-imagerie fonctionnelle, le contrôle cortical de la
déglutition
est modifié précocement chez les patients Alz-
heimer,
bien avant l’apparition de manifestations cliniques.
Ces
patients activent moins d’aires corticales lors de la
déglutition,
sans possibilité de compensation par d’autres
aires
associées [28].
La sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Cette pathologie plutôt rare en gériatrie, peut se traduire
par
des symptômes bulbaires chez près de 30 % des patients
au
stade de début. Les troubles de la déglutition et la
dysarthrie
deviennent quasiment inéluctables au cours de
l’évolution
de la maladie [29]. La dysphagie peut résulter
d’une
faiblesse ou d’une spasticité des différents muscles
impliqués
dans la déglutition. La dysphagie affecte les prises
alimentaires
avec un risque de malnutrition, inhalation et
bronchopneumonie.
La malnutrition est un facteur de risque
indépendant
de décès dans la SLA [30,31] et le dépistage et
la
prise en charge des troubles de la déglutition est un enjeu
majeur
dans l’approche thérapeutique des patients atteints
de
SLA.
Causes rares de troubles de la déglutition
Citons enfin des causes plus rares de troubles de la dégluti-
tion
chez la personne âgée, comme des tumeurs, d’autres
affections
neuro-dégénératives telle que la maladie de
Huntington,
la paralysie faciale a frigore, des atteintes
infectieuses
(encéphalites, syndrome post-poliomyélite,
VIH,
neuroborréliose) ou inflammatoires (sclérose en
plaques,
syndrome de Guillain Barré).
Causes oto-rhino-laryngologiques (ORL)
Parmi les principales causes ORL, on retient les causes
tumorales
quelle que soit leur localisation sur le trac-
tus
oropharyngé, mais aussi les séquelles ou conséquences
d’anciennes
interventions thérapeutiques (chirurgie, radio-
thérapie,
curage ganglionnaire). Un certain nombre de
gestes
thérapeutiques ou diagnostiques, comme une tra-
chéotomie,
une intubation, la mise en place d’une sonde
nasogastrique,
une chirurgie (ORL, endartériectomie caro-
tidienne,
cure d’une sténose du canal rachidien cervical) ou
des
séances de radiothérapie au niveau de la région cervi-
cale
et buccale peuvent se compliquer par des lésions du
nerf
vague, du nerf récurrent ou hypoglosse [32,33] même
tardives,
et ainsi causer des troubles de la déglutition.
Causes œsophagiennes
Différentes pathologies peuvent affecter le fonctionne-
ment
normal de la motilité œsophagienne : l’achalasie,
les
spasmes œsophagiens, le reflux gastro-œsophagien ou
encore
la sclérodermie.
On
peut observer des diverticules œsophagiens (Zen-
ker
ou épiphréniques) ou la présence d’une sténose
œsophagienne.
Celle-ci peut être d’origine peptique,
post-traitement
endoscopique (laser, sclérose de varices),
radique
ou caustique, liée à des malformations de type
anneau,
diaphragme ou encore dans le cadre d’un syndrome
de
Plummer-Vinson. Citons enfin les causes tumorales pou-
vant
être responsables d’une compression intrinsèque ou
extrinsèque
et les atteintes inflammatoires de type œso-
phagite.
Causes iatrogènes
Les médicaments peuvent directement causer des troubles
de
la déglutition ou aggraver une dysphagie sous-jacente et
cela
par différents mécanismes [34].
Certains
médicaments engendrent un effet sédatif ou une
dépression
du système nerveux central. C’est le cas de tous
les
psychotropes, comme les antidépresseurs, les anxioly-
tiques,
les antipsychotiques, les agents hypnotiques et/ou
sédatifs
et les antiépileptiques dans une moindre mesure.
Un
blocage de la jonction neuromusculaire, en particu-
lier
dans les cas de myasthénie, peut être causé par certains
antibiotiques
(aminoglycosides, érythromycine), la toxine
botulique
ou la pénicillamine.
Les
corticostéroïdes, la colchicine ou les agents hypo-
lipémiants
peuvent entraîner un effet musculaire de type
myopathie
ou myosite.
L’effet
antidopaminergique de certains neuroleptiques,
antiémétiques
(métoclopramide) ou antiparkinsoniens se
manifeste
par des effets extrapyramidaux et des dyskiné-
sies,
entre autre au niveau buccofacial et peut ainsi causer
des
troubles de la déglutition.
Tous
les médicaments à effet anticholinergique — citons
entre
autres les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs
sélectifs
de la recapture de la sérotonine, les antiparkinso-
niens,
les alphabloquants — sont source d’hyposialorrhée et
de
xérostomie. L’utilisation d’opiacés, d’agents rétinoïdes
ou
encore de bronchodilatateurs inhalés peut également
occasionner
une xérostomie.
L’irritation
de la muqueuse œsophagienne est une autre
cause
de dysphagie [35], en particulier chez les patients âgés
rencontrant
des difficultés pour assurer la prise correcte
de
certains médicaments, comme les biphosphonates per
os.
Les AINS, les tétracyclines et les préparations de chlo-
rure
de potassium per os sont également potentiellement
responsables
de cet effet.
Causes rares
La présence d’ostéophytes cervicaux ventraux a été décrite
comme
cause inhabituelle de dysphagie [36].
Il
convient de mentionner les pathologies neuromus-
culaires
comme la myasthénie, les myopathies inflam-
matoires,
telles que les polyomyosites ou les dermato-
myosites,
les myopathies d’origine toxique ou métabo-
lique
(thyrotoxicose) et certains syndromes paranéopla-
siques.

Évaluation et dépistage des troubles de la déglutition en gériatrie 111
Certaines pathologies infectieuses (diphtérie, botulisme,
maladie
de Lyme, syphilis, herpès) ou encore métaboliques
(amyloïdose,
maladie de Wilson, hypercorticisme) sont des
causes
exceptionnelles de dysphagie en gériatrie.
Complications des troubles de la déglutition
Deux aspects importants de la dysphagie doivent être consi-
dérés
: l’efficacité et la sécurité de la déglutition.
L’efficacité
de la déglutition peut être altérée avec des
apports
oraux insuffisants et donc un risque de déshydra-
tation
et de malnutrition. La relation entre malnutrition
et
troubles de la déglutition a été principalement décrite
dans
des populations bien spécifiques, comme chez les
patients
avec AVC ou maladie de Parkinson. En soins de
longue
durée, une étude finlandaise a montré une asso-
ciation
significative entre la malnutrition et les troubles
de
la déglutition (OR 3,03) [37]. À la phase initiale d’un
AVC,
Smithard et al. ont montré que la présence initiale
de
troubles de la déglutition était associée significative-
ment
avec le risque d’institutionnalisation à trois mois
et
la mortalité précoce pendant les trois premiers mois
[20].
Dans une population de patients tout venant de
plus
de 70 ans vivant à domicile, les patients dyspha-
giques
présentaient une prévalence significativement plus
importante
de situations de malnutrition ou à risque de
malnutrition
(évaluée par le mini-nutritional-assessment
[MNA])
[38]. L’identification précoce des troubles de
la
déglutition est donc essentielle pour prévenir les
complications
sur le plan nutritionnel de la dyspha-
gie.
La
sécurité de la déglutition est un autre aspect
important
à considérer. L’incidence des bronchopneumo-
nies
d’aspiration augmente avec l’âge, concernant près de
10
% des patients vivant à domicile admis à l’hôpital pour
ce
motif et plus de 30 % pour les patients vivant en ins-
titution
[39]. La présence d’aspirations à la VFS est un
facteur
prédictif de pneumonie et de mortalité dans les
suites
d’un AVC [40]. Dans une étude de cohorte prospective
récente,
la prévalence de la dysphagie oropharyngée chez
des
patients âgés de plus de 70 ans admis en court séjour
gériatrique
pour pneumonie, était de 55 %. Les patients
avec
des signes de dysphagie présentaient une dépendance
fonctionnelle
plus marquée, un âge plus important, une pré-
valence
plus élevée de malnutrition et de comorbidités et
surtout
une mortalité accrue à 30 jours [41]. Les consé-
quences
infectieuses des fausses routes au plan respiratoire
sont
donc majeures en termes de morbidité et de morta-
lité.
Les troubles de la déglutition : leur
évaluation
au quotidien
L’évaluation d’un patient présentant des troubles de la
déglutition
ou à risque implique un certain nombre d’étapes
fondamentales.
En dehors de la situation de fausse route
cliniquement
évidente entraînant une broncho-aspiration
directement
objectivée par le soignant, leur reconnaissance
n’est
pas toujours aisée. Une anamnèse et un examen cli-
nique
soigneux constituent un préalable indispensable avant
de
procéder à une évaluation clinique au lit du malade ou
à
des examens complémentaires, qui seront détaillés plus
loin.
Que rechercher à l’anamnèse ?
Comme dans toute évaluation gériatrique, il convient de
préciser
les antécédents et diagnostics actuels du patient,
plus
particulièrement neurologiques, ORL ou œsophagiens.
L’interrogatoire
détaille les plaintes subjectives en rapport
avec
la déglutition (salive, douleurs à la déglutition, sen-
sation
de blocage. . .),
les traitements médicamenteux en
cours,
le contexte social (entourage, aidant présent lors
de
la prise des médicaments ou des repas) et le type
d’alimentation
utilisé habituellement (difficultés pour cer-
taines
consistances ou textures). Il est important de retenir
que
les signes cliniques de la dysphagie varient beaucoup
d’un
patient à l’autre et peuvent fluctuer au cours du temps
chez
un même sujet. De plus, les patients signalent rare-
ment
les troubles de la déglutition, les considérant comme
«normaux
»[4],
surtout si leur installation est progressive et
insidieuse.
Une anamnèse soigneuse et répétée au besoin,
auprès
du patient mais aussi des aidants présents lors des
prises
médicamenteuses et/ou de repas, est donc indispen-
sable
pour dépister des troubles de la déglutition. Au besoin,
une
observation du patient pendant un repas ou lors d’une
tentative
de déglutition pourra compléter le bilan.
En
dehors de la situation d’urgence d’une broncho-
aspiration
sur fausse route évidente, les signes évocateurs
de
dysphagie sont souvent peu spécifiques.
La
régurgitation d’aliments ou de liquides peut se
faire
par la bouche (insuffisance de fermeture labiale par
exemple,
« drooling » en anglais) ou par le nez. Lorsque le
patient
ne peut pas garder le bolus alimentaire suffisamment
longtemps
en bouche, celui-ci peut glisser dans l’oropharynx
de
fac¸on prématurée avant le déclenchement du réflexe
de
déglutition « leaking ». Des résidus alimentaires peuvent
persister
dans la bouche après la déglutition « retention » et
le
bolus déjà dégluti peut parfois régurgiter de l’œsophage
vers
la bouche « regurgitation ». La durée du repas ou de
la
mastication peut être prolongée et une modification de
la
voix (voix mouillée) peut survenir pendant la dégluti-
tion.
D’autres
signes moins spécifiques peuvent témoigner
de
troubles de la déglutition sous-jacents, comme des
modifications
de la respiration ou une toux pendant les
repas,
la réduction ou un refus des prises alimentaires,
une
modification progressive dans le type de texture
acceptée
par le patient, des infections pulmonaires à répé-
tition,
des pics fébriles ou un amaigrissement inexpliqués
[42,43].
L’efficacité
de ce dépistage clinique reste néanmoins
limitée.
Dans une population de patients avec AVC, moins
de
50 % des mesures présentaient un accord inter- et intra-
juge
suffisant pour prédire le risque d’aspiration en se
basant
uniquement sur des données d’anamnèse ou de
l’examen
clinique réalisé par une orthophoniste [44]. La
sensibilité
et la spécificité des données cliniques pour pré-
dire
le risque d’aspiration dans une population similaire
de
patients âgés s’élève à respectivement 78 % et 58 %
[43].