Les fractures tassements vertébraux ostéoporotiques

Mise au point
Les fractures tassements
vertébraux ostéoporotiques
D. Haguenauer, T. Cudennec
Hôpital Sainte Périne, Paris
Motifs fréquents de consultation, les tassements vertébraux sont essentiellement d’origine
ostéoporotique. Leur fréquence élevée et leur bénignité apparente ne doivent pas faire oublier les
complications éventuelles de ces fractures et une possible origine maligne. La découverte d’un tassement
vertébral chez le sujet âgé impose d’en rechercher l’étiologie et d’instaurer un traitement symptomatique
énergique associé à un traitement de prévention secondaire de l’ostéoporose.
EPIDEMIOLOGIE
L’ostéoporose est responsable chaque année d’environ 1,5 millions de fractures dues à des traumatismes
légers. L’incidence de ces fractures est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, quel que soit
l’âge.
Les fractures tassements vertébraux représentent 50 000 cas par an en France et 700 000 cas annuels aux
Etats Unis. La moitié des fractures ostéoporotiques concernent le rachis et se traduisent par un
tassement. En Europe, une fracture tassement vertébral survient toutes les minutes. Une femme
ostéoporotique sur 5 risque de se fracturer à nouveau dans l’année qui suit un tassement vertébral. Un
tiers des femmes de plus de 80 ans ont eu au moins un tassement vertébral au cours de leur vie.
VIEILLISSEMENT DU RACHIS
Plusieurs phénomènes physiologiques favorisent la fragilisation du rachis. Parmi ceux-ci, l’ostéoporose
occupe une place privilégiée.
- L’os, au cours du vieillissement, voit son taux de résorption augmenter et son renouvellement
diminuer. A ces 2 mécanismes s’associent des anomalies qualitatives et architecturales du tissu osseux.
L’évolution physiologique du remodelage osseux au cours des années aboutit donc à une baisse de la
densité osseuse, que l’os soit trabéculaire (vertèbre) ou cortical (col du fémur).
- S’agissant du disque intervertébral, on observe au cours du vieillissement une déshydratation
progressive de celui-ci, ainsi que des transformations fibreuses, des fissurations et un amincissement.
- Les ligaments perdent de leur élasticité.
- Enfin, les courbures physiologiques de la colonne vertébrale représentées par les lordoses cervicale et
lombaire et la cyphose dorsale sont très accentuées, majorant de ce fait les contraintes mécaniques
imposées aux vertèbres, aux disques intervertébraux et aux tissus de soutien.
CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET FACTEURS DE RISQUE
Ces fractures surviennent le plus souvent au décours d’une chute, qu’elle se produise du fait d’un
malaise ou d’une cause mécanique comme un tapis non fixé au sol. Cependant, un tassement vertébral
peut s’observer chez le sujet âgé dans des circonstances moins habituelles comme lors d’un effort de
soulèvement ou lors d’un passage d’une position debout à une position assise, lors d’un effort de toux ou
encore au cours d’un éternuement. Enfin, dans un nombre non négligeable de cas, ces fractures
tassements peuvent s’observer sans aucun facteur déclenchant identifié.
©2003 Successful Aging Database
Parmi les facteurs de risque de survenue de ce type de fracture, un antécédent personnel de tassement
vertébral ostéoporotique prédispose à une nouvelle complication de ce type dans l’année qui suit.
D’autre facteurs comme les antécédents familiaux de fractures osseuses, l’origine ethnique (race
blanche), une ménopause chirurgicale ou précoce, l’absence d’oestrogénothérapie, la notion de chutes à
répétition, et un poids inférieur à 59 kg prédisposent également à un tel événement.
L’EXAMEN CLINIQUE
La survenue d’une fracture tassement ostéoporotique peut se traduire par 3 situations cliniques
totalement différentes :
- La rachialgie aiguë invalidante se traduit par la survenue brutale d’une douleur intense et
paroxystique du rachis, avec ou sans facteur déclenchant. Elle se traduit par une gêne à la marche avec
une irradiation de la douleur de la colonne vertébrale en hémi-ceinture. Le caractère aigu de cette
symptomatologie se définit par une durée d’évolution inférieure à 3 mois.
- La douleur chronique correspond à l’observation de douleurs séquellaires d’un tassement vertébral
survenu plus de 3 mois auparavant.
- Enfin, ces fractures tassements peuvent être totalement asymptomatiques. Ceci correspond à plus
de 65% des cas après l’âge de 75 ans et se traduisent essentiellement par un retentissement fonctionnel.
L’examen clinique comporte dans un premier temps un interrogatoire approfondi s’acharnant à retrouver
une étiologie à cette douleur ou à ce tassement asymptomatique. Il permet de préciser les antécédents
personnels du patient, notamment d’ordre rhumatologique et neurologique. Il précise la topographie de
la douleur, les irradiations algiques éventuelles, les caractéristiques de la douleur lorsqu’elle est présente,
les gênes qu’elle occasionne comme des troubles de la marche ou la survenue de douleurs en position
assise. Le médecin doit évaluer l’intensité de la douleur ressentie et s’enquérir des traitements déjà
reçus, de leur efficacité et des examens complémentaires réalisés. L’examen clinique retrouve une
douleur accentuée à la pression de la zone concernée chez un patient présentant le plus souvent une perte
de taille et une cyphose dorsale accentuée. On recherche systématiquement l’existence de signes
neurologiques immédiats et retardés permettant d’évoquer une atteinte radiculaire ou une compression
médullaire, il est vrai rarissime dans les tassements ostéoporotiques.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DEVANT UNE DOULEUR RACHIDIENNE AIGUE
Les douleurs rachidiennes aiguës peuvent être regroupées en 4 groupes d’étiologies distinctes.
- Ce n’est pas un tassement vertébral et il s’agit d’une pathologie non rachidienne. Il faut alors
éliminer toutes les étiologies non rachidiennes susceptibles d’entraîner ce type de douleurs, qu’elles
soient d’origine thoracique, abdominale, neurologique, vasculaire ou urinaire.
- Ce n’est pas un tassement, mais c’est une douleur rachidienne aiguë. Il faut alors évoquer une
hernie discale pure, une hyperostose vertébrale engainante, une spondylite ou une spondylodicite, une
chondrocalcinose articulaire, une spondylarthropathie, une maladie de Paget osseuse ou encore
l’existence d’une tumeur bénigne rachidienne comme un angiome, un ostéome ostéoïde ou un
neurinome.
- C’est un tassement vertébral mais l’ostéoporose n’est pas la première étiologie en cause. On parle
alors de tassement malin et il faut rechercher des signes cliniques, biologiques et radiologiques en faveur
d’un myélome ou d’une métastase d’un cancer viscéral (prostate, sein, thyroïde et rein) ou d’une
localisation osseuse d’une hémopathie maligne.
- Enfin, et c’est tout de même l’étiologie prépondérante, il s’agit bien d’un tassement
ostéoporotique.
CLASSIFICATION RADIOLOGIQUE DES FRACTURES VERTEBRALES
Elle comprend 4 grades.
- Grade 0 : vertèbre normale
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- Grade 1 : déformation minime, avec 20 à 25% de réduction d’au moins une des 3 hauteurs (antérieure,
médiane, postérieure) et réduction de 10 à 20% de la surface.
- Grade 2 : déformation modérée, avec réduction de 25 à 40% d’au moins une des 3 hauteurs ou de 20 à
40% de la surface.
- Grade 3 : déformation sévère, avec réduction supérieure à 40% d’au moins une des 3 hauteurs et
supérieure à 40% de la surface.
EXAMENS D’IMAGERIE
Trois types d’imagerie peuvent être employés pour évaluer une fracture tassement vertébral.
- Les clichés de radiographie standard du rachis de face et de profil avec des clichés centrés sur les
zones douloureuses. Les différents signes permettant de distinguer un tassement bénin d’un tassement
malin figurent en Annexe 1.
- L’examen tomodensitométrique de la colonne vertébrale. Il permet une meilleure visualisation des
corticales des corps vertébraux, de rechercher des tuméfactions dès lors que leur diamètre dépasse 8 mm,
de rechercher des destructions des corticales ou de l’os spongieux d’un corps vertébral ou d’un pédicule.
- L’Imagerie par Résonnance Magnétique Nucléaire (IRM) apporte une vue globale du rachis et
donne une description de la zone concernée par le tassement, mais apporte également de nombreuses
informations sur le tissu osseux des autres vertèbres et les tissus mous péri-rachidiens. Cet examen est
réservé aux situations où le médecin suspecte une origine maligne au tassement. Dans ce cas,
l’exploration de cette lésion comprend la réalisation d’une IRM couplée ou non à une scintigraphie
osseuse. Lorsque l’origine maligne est fortement suspectée et qu’il n’y a pas d’argument permettant
d’orienter le clinicien vers la lésion primitive, le recours à une biopsie vertébrale radio-guidée est alors
nécessaire, surtout s’il s’agit d’un tassement vertébral unique.
- A distance de l’épisode aigu, une densitométrie osseuse permettra de préciser l’intensité de
l’ostéoporose.
LE BILAN BIOLOGIQUE MINIMUM
Il doit comprendre une numération sanguine et plaquettaire, une vitesse de sédimentation, une CRP, une
créatininémie, le taux de phosphatases alcalines, la calcémie, les taux de phosphore dans le sang et dans
les urines, une électrophorèse des protéines sériques et une protéinurie des 24 heures, ainsi qu’un dosage
de la TSH s’il existe des arguments cliniques ou des antécédents personnels permettant d’évoquer une
pathologie thyroïdienne associée.
- Si ce bilan se révèle normal, il faut rechercher un facteur de risque à la survenue du tassement et
retenir l’ostéoporose primitive comme responsable de la fracture.
- S’il est anormal, différents diagnostics peuvent être évoqués comme une ostéoporose secondaire, une
ostéomalacie, un myélome ou un cancer. Il faut alors avoir recours à un examen biologique plus
complet.
EVOLUTION
Le plus souvent, l’évolution est favorable avec une amélioration de la symptomatologie en 1 à 2 mois.
Cependant, il est possible d’observer dans l’évolution d’une fracture tassement ostéoporotique une
extension de la douleur à l’ensemble du rachis. L’évolution est surtout marquée par un risque très élevé
d’un nouveau tassement au cours de la première année, aboutissant à un retentissement fonctionnel et à
des déformations rachidiennes avec perte importante de taille et des douleurs chroniques résiduelles.
LES TRAITEMENTS
- La prévention de l’ostéoporose, qu’elle soit primaire ou secondaire est un élément primordial de la
prise en charge de cette pathologie. Le principe de ce traitement consiste en un maintien de la masse
osseuse. Il repose essentiellement sur un apport oral en calcium et en vitamine D. Le traitement par
biphosphonates permet de majorer la densité minérale osseuse (DMO) de la colonne vertébrale,
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notamment chez les femmes ménopausées. Enfin, l’instauration d’un traitement substitutif oestrogénique
débuté au moment de la ménopause permet de réduire de 50% le risque de fracture ostéoporotique.
- Certains facteurs d’hygiène de vie comme une diminution de l’absorption de caféine, la suppression
du tabagisme et la diminution ou l’arrêt de la consommation d’alcool permettent d’augmenter la DMO
de ces patients. Une activité physique régulière permet une réduction du risque de fracture.
- Certains médicaments comme les glucocorticoïdes inhibent l’absorption intestinale et augmentent
l’élimination rénale du calcium. Ils réduisent également l’ostéogénèse et la réparation osseuse. Leur
administration, lorsqu’elle est nécessaire, doit s’associer à un traitement préventif de l’ostéoporose.
- Le traitement ou la prévention des troubles de la marche, de la vue ou de l’équilibre est
indispensable à la prévention des chutes chez les personnes âgées.
- La lutte contre la douleur est une priorité. On emploie les antalgiques de l’échelle OMS et il ne faut
pas hésiter lors de douleurs intenses à employer les morphiniques. La calcitonine, qui est la principale
hormone anti-ostéoclastique, peut également être employée à visée antalgique. D’autres moyens comme
la physiothérapie, l’utilisation d’ondes courtes, la balnéothérapie ou la parafungothérapie peuvent être
des associés utiles dans cette prise en charge.
- Une vertébroplastie par injection de ciment acrylique est parfois proposée à visée antalgique.
- Une reprise rapide de l’activité physique, un repos très bref et une rééducation locomotrice en
kinésithérapie permettent de récupérer rapidement une autonomie satisfaisante.
- Le port d’une contention de type Lombostat peut permettre de lutter contre les déformations du
rachis, mais il doit être parfaitement toléré pour être efficace.
CONCLUSION
La fracture tassement vertébral est une pathologie fréquente qui concerne tout particulièrement le sujet
âgé de plus de 65 ans. Sa prise en charge présente deux difficultés principales liées aux nombreux
diagnostics différentiels à éliminer et à la prise en charge de la douleur qui est souvent intense. Enfin, il
est fondamental de ne pas oublier d’instaurer un traitement contre l’ostéoporose en prévention primaire
et secondaire, et d’anticiper autant qu’il est possible les facteurs de risque de chute.
Annexe 1 : Critères radiologiques permettant de différencier un tassement bénin d’un tassement
malin.
BENIN
MALIN
Multiples
Unique
Lombaire ou charnière dorso-lombaire
Au-dessus de la 7ème vertèbre dorsale
Texture osseuse normale sur l’os non tassé
Pas de déminéralisation ou
déminéralisation hétérogène
< 25% de perte de hauteur
> 50% de perte de hauteur
Déformation concave (profil)
Tassement angulaire (profil)
Tassement symétrique (face)
Tassement latéralisé (face)
Corticales non effacées
Corticales effacées
Arc postérieur respecté
Ostéolyse de l’arc postérieur
Vide intrasomatique
Ostéolyse ou condensation non expliquée
par un tassement
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Mf 27-2003