2ème édition du concours* d`expériences cliniques

BJAA
Baxter Junior Anesthesia Academy
2013
2ème édition du concours*
d’expériences cliniques
Optimisation du parcours patient
Stratégies anesthésiques, organisationnelles
et médico-économiques ayant permis
d’optimiser le parcours patient au sein
de votre établissement de santé
Membres du comité scientifique :
Pr M. Beaussier (Paris),
Pr O. Langeron (Paris),
Pr J. Mantz (Paris),
Pr C. Meistelman (Nancy),
Pr S. Molliex (Saint-Étienne),
Pr V. Piriou (Lyon).
Président du jury :
Pr C. Girard (Dijon)
* Le règlement du concours est mis à votre disposition sur demande à : [email protected]
Sommaire
Editorial3
Descriptif du concours BJAA 2013
4
Titres des dossiers soumis
5
Résultats du concours BJAA 2013
6
Résumés des 15 dossiers
7
BJAA 2014
23
Editorial
En 2004, la HAS incitait à une modification de la prise en charge des patients en faisant du
chemin clinique la méthode de choix. Centré autour du patient, le chemin clinique a pour but
de décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en
suivant le parcours du patient au sein de l’institution.
En améliorant la coordination des multiples acteurs engagés, cette méthode doit permettre :
• la simplification des prises en charge pour les professionnels ;
• l’amélioration de l’efficacité des soins ;
• la clarification et la simplification de l’information donnée aux patients ;
• l’optimisation des ressources humaines et matérielles.
Pour le patient qui doit être opéré, c’est l’addition des démarches médicales et organisationnelles
qui permettent d’optimiser le séjour hospitalier avec une réflexion autour de chaque étape de sa
prise en charge visant à assurer sa sécurité, son confort et l’accélération de sa convalescence.
La chirurgie ambulatoire en est l’illustration parfaite. Cette démarche répond à un long processus
de l’évolution de la médecine, et par conséquent de l’anesthésie-réanimation, qui s’est intéressée
à la sécurité du patient en premier, puis à la qualité des soins et maintenant se propose de tenir
compte de la satisfaction du patient.
L’anesthésiste-réanimateur joue un rôle coordinateur central dans ces démarches qualité qui
mettent en exergue les multiples facettes de son métier.
Toutes les institutions s’engagent aujourd’hui dans des programmes d’amélioration continue
de la qualité avec des projets innovants. De façon à accompagner les équipes à partager leurs
expériences, Baxter a créé la « Baxter Junior Anesthesia Academy » sous forme d’un concours
d’expériences cliniques récompensant des stratégies anesthésiques, organisationnelles et
médico-économiques permettant d’optimiser le parcours patient. La première édition s’est
déroulée en juin 2012. Nous avons le plaisir de partager avec vous le résumé des projets soumis
au concours 2012-2013. L’aventure continue en 2013-2014 et nous espérons qu’après lecture
de la brochure, vous serez nombreux à concourir !
Dr Sylvie Chauvé,
Directrice Médicale
Baxter Hôpital
3
Descriptif du concours BJAA 2013
Baxter a organisé en 2013 la deuxième édition d’un concours de recueil d’expériences cliniques sur
le thème de l’optimisation du parcours patient : «Stratégies anesthésiques, organisationnelles
et médico-économiques ayant permis d’optimiser le parcours patient au sein des
établissements de santé» dans le cadre de la BJAA : Baxter Junior Anesthesia Academy.
Le jury était composé des professeurs :
M. Beaussier (Paris), C. Girard (Dijon), O. Langeron (Paris), J. Mantz (Paris), C. Meistelman
(Nancy), S. Molliex (Saint-Étienne), V. Piriou (Lyon)
Chaque membre du jury fut exclu de la notation pour tout dossier issu de l’établissement de santé
dans lequel celui-ci exerce sa profession.
La sélection finale des dossiers s’est déroulée en 2 étapes :
1ère sélection :
Evaluation des 15 dossiers suivant les critères définis ci-dessous :
• Qualité de la présentation du dossier,
• Effort dans la recherche de solutions innovantes dans l’intérêt de la santé publique
au travers de l’amélioration du parcours patient au sein des établissements de santé,
• Originalité de la démarche,
• Faisabilité et méthodologie.
2ème sélection :
Evaluation des 6 dossiers suivant les critères définis ci-dessous :
• Qualité du dossier valorisant une recherche et encourageant l’innovation,
• Bénéfice attendu pour le patient,
• Interdisciplinarité et coopération,
• Qualité de la présentation orale,
• Qualité du diaporama,
• Qualité des réponses aux questions.
4
Titre des dossiers soumis
15 dossiers ont été soumis :
• Formation à la gestion d’une situation d’urgence vitale sur simulateur d’anesthésie :
comparaison de 2 méthodes de débriefing : collectif versus individuel, sur l’amélioration du
score de compétence technique : étude DEBRIEF-SIM : CHU de Besançon,
• Construction d’une prise en charge pluridisciplinaire pour le patient devant bénéficier d’une
craniotomie à l’état éveillé et intégration des pratiques psycho-corporelles, dont l’hypnose,
dans la stratégie anesthésique péri-opératoire : APHP - Hôpital du Kremlin Bicêtre Paris,
• Stratégie anesthésique et organisationnelle pour optimiser le parcours patient en chirurgie
orthopédique pédiatrique des anomalies de la statique rachidienne : CHU de Grenoble,
• Optimisation de la prise en charge des patients âgés présentant une fracture du col du fémur :
HCL - Hôpital Edouard Herriot Lyon,
• Optimisation du parcours patient autour de la consultation d’anesthésie dans un hôpital
pavillonnaire : HCL - Hôpital Edouard Herriot Lyon,
• Contenir la durée de consultation d’anesthésie par un protocole relationnel : Polyclinique de
Hénin-Beaumont Lille,
• Impact médico-économique du module Et control® d’asservissement de l’administration des
halogénés du respirateur Aisys® (GE) : CHUR - Hôpital Huriez Lille,
• Satisfaction comparée des patients pris en charge en chirurgie ambulatoire urgente et
programmée : APHP - Hôpital Pitié Salpêtrière Paris,
• Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou
en ambulatoire : Clinique Maussins Nollet - Paris,
• « Epargne transfusionnelle chez le patient transplanté cardiaque : Romiplostim contre placebo.
Une étude randomisée, contrôlée, multicentrique en double aveugle » : CHU de Nantes,
• Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle pédiatrique :
incidence et causes : APHP - Hôpital Necker Paris,
• Ped-PADSS : un score d’anesthésie qui garantit la sécurité et qui optimise le flux d’enfants
opérés en ambulatoire : CHU de Rennes,
• Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie
ambulatoire ? APHP - Hôpital Saint Antoine Paris,
• Démarrage du bloc opératoire par vagues pré-organisées pour une optimisation du parcours
patient : Hôpital Saint-Joseph Paris,
• « 0 défaut pour le 1er patient » au bloc : une solution pour un démarrage à l’heure ? Hôpital
Saint-Joseph Paris.
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Résultats du concours BJAA 2013
6 dossiers ont été retenus à l’issue de la première sélection :
1. Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou
en ambulatoire : Clinique Maussins Nollet - Paris,
2. Optimisation du parcours patient autour de la consultation d’anesthésie dans un hôpital
pavillonnaire : HCL - Hôpital Edouard Herriot Lyon,
3. Construction d’une prise en charge pluridisciplinaire pour le patient devant bénéficier d’une
craniotomie à l’état éveillé et intégration des pratiques psycho-corporelles, dont l’hypnose,
dans la stratégie anesthésique péri-opératoire : APHP - Hôpital du Kremlin Bicêtre Paris,
4. Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie
ambulatoire ? APHP - Hôpital Saint Antoine Paris,
5.Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle pédiatrique :
incidence et causes : APHP - Hôpital Necker Paris,
6.Satisfaction comparée des patients pris en charge en chirurgie ambulatoire urgente et
programmée : APHP - Hôpital Pitié Salpêtrière Paris.
Les Lauréats de la promotion BJAA 2013 furent les suivants :
• 1er prix : Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une
chirurgie ambulatoire ? APHP - Hôpital Saint Antoine Paris,
• 2ème prix : Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties
du genou en ambulatoire : Clinique Maussins Nollet - Paris,
• 3ème prix : Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle
pédiatrique : incidence et causes : APHP - Hôpital Necker Paris,
Vous trouverez dans ce document les résumés des 15 dossiers qui ont été soumis.
6
Résumés des 15 dossiers
Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure
annoncée après une chirurgie ambulatoire ?
APHP - Hôpital Saint-Antoine – Paris
1er prix
Introduction : L’optimisation du parcours-patient en chirurgie ambulatoire a pour objectif de
limiter le séjour de chaque patient au strict temps utile et nécessaire à sa prise en charge. L’un
des challenges quotidiens est de faire en sorte que chaque patient soit prêt à sortir à l’heure
prévue. L’objectif principal de ce travail était d’évaluer l’écart entre l’heure de sortie calculée et
l’heure à laquelle le patient est réellement prêt à partir. Les objectifs secondaires étaient l’analyse
des causes de retard, du taux d’occupation des fauteuils et du taux d’occupation des salles.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective observationnelle monocentrique
réalisée dans l’unité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Saint Antoine, de juin à septembre
2012. Tous les patients programmés la veille de l’intervention ont été inclus dans l’analyse. Un
système électronique permet de suivre les patients, en temps réel, étape par étape (système
RFID - Kheops® Technologie). La programmation est réalisée de manière échelonnée pour limiter
l’encombrement à chaque étape. L’heure de convocation du patient est calculée en fonction de
l’heure du début de l’intervention et de la durée nécessaire à la prise en charge préopératoire.
L’heure de sortie théorique est calculée en ajoutant à l’heure d’entrée en salle d’opération la
durée médiane de chaque intervention, la durée médiane de séjour post-opératoire.
Résultats : Sur les 637 patients pris en charge, 414 ont été inclus. 314 (74,10%) patients étaient
prêts à sortir à l’heure prévue +/- 30 minutes.
Les principales causes de retard (mixtes chez 41/92 patients) étaient une durée opératoire plus
longue que prévu (n=44) et une durée en SSPI prolongée (n=38). Le temps réel d’occupation des
salles sur le temps de vacation offert était proche de 80%.
Discussion : La programmation échelonnée permet de fluidifier le passage au bloc opératoire
avec 74,1% des patients sortant à l’heure prévue. La variabilité du temps opératoire est la cause
de retard dans la moitié des cas, ce qui nécessite une réévaluation constante de ce paramètre en
fonction des techniques chirurgicales et anesthésiques.
Conclusion : Ces bons résultats sont dus à une organisation optimisée de l’unité et à la
coordination de l’ensemble des acteurs de la structure. Il n’existe pas de modèle de prévision
de l’heure de sortie théorique permettant de la prédire avec certitude. Elle doit être adaptée
au triptyque patient-intervention-anesthésie de chaque structure et régulièrement réévaluée en
fonction de l’évolution des interventions et des pratiques médico-chirurgicales.
7
Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par
internet des ligamentoplasties du genou en ambulatoire
Clinique Maussins Nollet – Paris
2ème prix
Introduction : La chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou concerne principalement
les sujets jeunes sans comorbidités. La principale indication de l’hospitalisation post-opératoire
de ces patients est le traitement de la douleur, bien que l’analgésie soit rapidement contrôlée dès
les premières heures.
L’objectif de cette étude est de déterminer si le traitement de la douleur à domicile est compatible
avec une ligamentoplastie du genou en ambulatoire.
Matériel et Méthode : Cette étude observationnelle, prospective, réalisée dans le Centre
Orthopédique Maussins-Nollet, inclut 40 patients adultes jeunes ASA I ou II, opérés en
ambulatoire, et recrutés entre mai 2012 et avril 2013. La même équipe médico-chirurgicale est
assignée pour cette étude. Le protocole anesthésique comprend une anesthésie générale ou une
rachianesthésie associée à une analgésie multimodale. Un seul type de chirurgie est réalisé (DIDTTLS). L’infirmière à domicile et le kinésithérapeute sont identifiés en préopératoire, dans le cadre
du protocole PRADO, la borne basse du GHS devenant J0. Le suivi des patients est réalisé la
première semaine par l’intermédiaire d’un questionnaire par internet comprenant l’autoévaluation
de la douleur par échelle numérique, la consommation d’antalgiques et les effets secondaires liés
au traitement. Un contact téléphonique médical est réalisé tous les jours jusqu’à J4 et à J7. Un
médecin est constamment joignable par téléphone.
Résultats : La douleur est cotée 4 à J1 et 3 à J7. La kinésithérapie débute dès J1 chez tous les
patients. La consommation d’antalgiques décroît également dès le premier jour. Il n’y a aucun
effet secondaire lié au traitement. Par ailleurs, aucune complication chirurgicale n’est notée.
Conclusion : L’utilisation d’antalgiques per os à domicile est suffisante pour contrôler la douleur
post-opératoire des ligamentoplasties du genou en ambulatoire.
8
Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance
post-interventionnelle pédiatrique : incidence et causes
APHP - Hôpital Necker – Paris
3ème prix
Introduction : Depuis le décret du 5 décembre 1994, le séjour en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) est obligatoire après tout acte d’anesthésie. Cette dernière a pour rôle
de s’assurer du confort et de la sécurité des patients, dans une période où ce dernier cumule les
conséquences de l’acte chirurgical et les effets résiduels des médicaments anesthésiques.
Ce séjour en SSPI peut parfois se prolonger du fait de multiples raisons (médicales, chirurgicales
ou organisationnelles), ralentissant la rotation sur les emplacements de réveil et à terme l’activité
chirurgicale, en raison des possibles difficultés pour sortir les patients des blocs opératoires que
cela peut engendrer. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’incidence des séjours prolongés
(SP) imprévus et d’en déterminer les causes chez l’enfant.
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, débutée après accord
du Comité de Protection des Personnes de la Pitié-Salpêtrière. Nous avons analysé tous les
passages consécutifs en SSPI sur une période de 6 mois et inclus tous les patients dont la durée
de séjour était supérieure à une médiane préalablement définie + 2DS.
Les caractéristiques du patient, le type et la dose d’agents anesthésiques reçus, l’évaluation de
la douleur post-opératoire (DPO) et des nausées-vomissements post-opératoires (NVPO) ainsi
que la survenue d’autres événements indésirables ont été recueillis. Une cause à la prolongation
du séjour en SSPI a été recherchée pour chaque patient inclus. Les résultats sont exprimés en
pourcentage (%) ou en médiane.
Résultats-Discussion : L’incidence des SP imprévus en SSPI pédiatrique est de 9,7%. Les causes
organisationnelles sont à l’origine de la majorité des SP (223 cas). Peu de causes chirurgicales
(16 cas) sont retrouvées et parmi les causes médicales (200 cas), de nombreux SP sont en lien
avec l’anesthésie (DPO, NVPO) chez des enfants le plus souvent en bonne santé (73,8% ASA
1-2). La diminution du nombre de SP imprévus en SSPI passe par une réflexion sur l’organisation
du travail et la gestion des flux de patients, ainsi que par une amélioration de certaines de nos
pratiques, notamment celles concernant la prise en charge de la DPO et des NVPO.
9
Optimisation du parcours patient autour de la consultation
d’anesthésie dans un hôpital pavillonnaire
HCL - Hôpital Edouard Herriot – Lyon
Dossier sélectionné
L’hôpital Édouard Herriot est un hôpital pavillonnaire de plus de 900 lits qui comportait en 2008,
33 salles d’intervention réparties sur 10 sites et 8 sites de consultation d’anesthésie. Depuis
2009, plusieurs nouvelles structures de soins ont été créées dans l’établissement concernant
directement la consultation d’anesthésie : deux plateformes de chirurgie ambulatoire, deux unités
de consultations d’anesthésie (une pour l’ambulatoire et une pour la chirurgie conventionnelle)
et une unité de surveillance continue. Nous allons présenter dans ce travail l’ensemble des
stratégies anesthésiques et organisationnelles concernant la consultation d’anesthésie ayant
comme objectif d’optimiser le parcours du patient opéré au sein de notre établissement. Les
stratégies anesthésiques et organisationnelles ayant permis d’optimiser le parcours patient pour
sa consultation d’anesthésie ont été élaborées selon le modèle du chemin clinique publié par la
Haute Autorité de Santé. L’équipe projet était constituée du commanditaire, du chef de projet et du
représentant de plusieurs professions intervenant directement ou indirectement dans le processus
de prise en charge du patient. Le projet a été développé en plusieurs étapes : planification,
mise en œuvre avec description du processus de prise en charge, recherche et analyse de la
littérature afin de définir les bonnes pratiques à chaque étape. Le chemin clinique autour de
la consultation d’anesthésie a été formalisé : formulaire commun de demande de consultation
d’anesthésie, regroupement de la consultation d’anesthésie en deux circuits identifiés (chirurgie
conventionnelle et ambulatoire) avec information spécifique, simplification pour le patient de la
réalisation d’examens pré-opératoires, organisation de la prise en charge en unité de surveillance
continue post-opératoire, mise en place d’une filière pour l’évaluation cardiaque préopératoire
et d’une filière gériatrique spécifiques. Le chemin clinique a été finalisé en janvier 2013 et fera
l’objet d’une évaluation à l’aide d’indicateurs quantitatifs mais surtout qualitatifs pour l’améliorer
dans une démarche permanente de qualité. En conclusion, nous avons mis en place entre
2008 et 2013 un chemin clinique pour la consultation d’anesthésie centrée sur le patient et ses
caractéristiques (ambulatoire, conventionnel, gériatrie) au sein d’une structure pavillonnaire très
éclatée afin d’améliorer sa prise en charge dans notre établissement.
10
Satisfaction comparée des Patients pris en charge en
Chirurgie Ambulatoire urgente et programmée
APHP - Hôpital Pitié-Salpêtrière – Paris
Dossier sélectionné
Introduction : En 2009, la SFAR a publié une recommandation formalisée d’experts concernant
la chirurgie ambulatoire. Cette dernière devait toujours être privilégiée, elle pouvait s’appliquer à
l’urgence mais nécessitait une organisation préalable. Ainsi, une filière pour la chirurgie ambulatoire
en urgence, ouverte 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, a été mise en place au sein de notre hôpital
en mai 2011. Nous avons conduit une étude cas-témoin prospective afin d’évaluer dans le cadre
d’une enquête de pratiques, la satisfaction des patients de cette filière d’urgence.
Méthodologie : Une étude de non infériorité a été réalisée de mai à octobre 2012. La satisfaction
des patients admis dans la filière d’ambulatoire en urgence a été comparée simultanément à celle
des patients admis dans la filière de chirurgie ambulatoire programmée au sein de notre hôpital
au moyen du questionnaire validé EVAN-G. Le critère principal d’évaluation était le score EVAN-G
global. Les scores (notés sur 100) de chaque dimension du questionnaire ainsi que des questions
supplémentaires relatives aux problématiques de l’ambulatoire ont été analysés par des tests de
supériorité. Le score de satisfaction globale a été analysé en fonction de l’horaire de sortie.
Résultats : 45 patients ont été inclus dans le groupe «  Urgence  », 49 dans le groupe «  Programmé  ».
Le groupe « Programmé » était significativement plus âgé. Il n’y avait pas de différence en terme
de score de satisfaction globale [84 (IC95% : 81-87) vs 82 (IC95% : 79-84) ; p<0.001]. 90,5% des
patients du groupe « Urgence » n’auraient pas souhaité passer la nuit à l’hôpital contre 85,1%
des patients du groupe « Programmé » (NS). 48,9% des patients du groupe « Urgence » sortent
entre 22h et 8h. Une sortie nocturne après 22h00 ne s’accompagnait pas d’une détérioration de
la satisfaction [84 (IC95% : 81-88) vs 83 (IC95% : 78-88) ; NS].
Seize patients du groupe « Urgence » (26%) sont restés plus de 12 heures, aucun plus de 24
heures.
Discussion : On ne note pas de dégradation de la satisfaction chez les patients pris en charge en
ambulatoire d’urgence par rapport à l’ambulatoire programmé. La sortie nocturne n’est pas un
facteur d’insatisfaction. Du point de vue des patients, l’ambulatoire est une option parfaitement
acceptable pour les urgences chirurgicales et s’accompagne de niveaux élevés de satisfaction,
si toutes les conditions de la chirurgie ambulatoire sont respectées et que la procédure n’est pas
dégradée.
11
Construction d’une prise en charge pluridisciplinaire pour le
patient devant bénéficier d’une craniotomie à l’état éveillé
et intégration des pratiques psycho-corporelles, dont
l’hypnose, dans la stratégie anesthésique péri-opératoire
APHP - Hôpital du Kremlin-Bicêtre – Paris
Dossier sélectionné
Les indications croissantes de la craniotomie à l’état éveillé concernent l’exérèse de lésions
en zones éloquentes 1. Les tests neurophysiologiques permettent d’établir une cartographie
fonctionnelle individuelle précise et de guider une exérèse lésionnelle maximale (facteur de meilleur
pronostic tumoral), en minimisant les risques fonctionnels. Le protocole d’anesthésie est appelé
« asleep-awake-asleep » avec 2 étapes d’anesthésie générale, encadrant l’éveil et utilisant, pour
l’ouverture et la fermeture du crâne, le propofol et le rémifentanil en mode AIVOC (avec des blocs
nerveux du scalp) pour sédation de profondeur variable, en ventilation spontanée ou contrôlée
sur masque laryngé 2.
Nous prenons en charge ce type de patients depuis 2009 au CHU de Bicêtre, selon un programme
pluridisciplinaire fédéré par l’équipe d’anesthésie-réanimation et qui intègre des pratiques psychocorporelles (hypnose, relaxation) pour construire une alliance thérapeutique avec le patient, visant
la réduction des médicaments d’anesthésie générale, une participation active per-opératoire et
un confort psychocorporel accru 3. Ce chemin clinique comprend plusieurs étapes :
- Décision opératoire en staff de neurochirurgie et consultation chirurgicale obtenant l’accord du
patient pour l’éveil per-opératoire,
- Trois consultations d’anesthésie dans le mois précédant l’intervention, par le même médecin
anesthésiste-réanimateur, utilisant l’hypnose conversationnelle : la première consultation
rapporte les éléments caractéristiques du patient (avec examens complémentaires éventuels),
et discute des conditions particulières de l’anesthésie pour neurochirurgie éveillée ; la deuxième
consultation (couplée aux consultations de l’orthophoniste et de la psychologue) informe sur
l’utilisation per-opératoire de l’hypnose en complément de la sédation médicamenteuse et
répète les différentes phases per-opératoires ; la troisième consultation (couplée à celle de
la kinésithérapeute) teste la relaxation par la respiration abdominale et la transe hypnotique
(endroit de sécurité selon préférences sensorielles) pour familiariser le patient à ces techniques
psychocorporelles,
- Staff de neuro-épileptologie, en présence du neurochirurgien, de l’anesthésiste-réanimateur, de
l’orthophoniste, des neuro-épileptologues et neuroradiologues, validant l’indication opératoire
avec prophylaxie antiépileptique et tests neurofonctionnels pré-opératoires adaptés.
12
- Une fiche signalétique (anonymisée) est rédigée pour chaque patient par l’anesthésisteréanimateur rapportant antécédents, histoire neurologique et traitement, imagerie lésionnelle,
craniotomie et position, bilan orthophonique, statut psycho-cognitif (préférences sensorielles
et endroit de sécurité) guidant l’hypnose.
- La phase per-opératoire comprend la mise en position confortable sur le côté avec appuis en
présence de la kinésithérapeute, les blocs nerveux du scalp par ropivacaïne, et l’hypnosédation 4
avec écoute musicale (transe hypnotique ± rémifentanil/propofol à faibles doses) en ventilation
spontanée, pour l’ouverture et la fermeture du crâne, les tests neurofonctionnels (entrecoupés
de distractions et relaxations) guidant l’exérèse lésionnelle.
1 Duffau H. Chirurgie éveillée des gliomes cérébraux : plaidoyer pour un investissement accru des anesthésistes AFAR 2012 ; 31(6) :81-86
2 Hans P, Bonhomme V. Anesthetic management for neurosurgery in awake patients, Minerva Anesthesiol 2007 ;73 :507-512; Picht T et al., Multimodal protocol
for awake craniotomy in language cortex surgery, Acta Neurochir 2006 ;148 :127-137
3 Célestin-Lhopiteau I, Thibault-Wanquet P. Guide des pratiques psycho-corporelles : Relaxation, hypnose, art-thérapie, massages, yoga... Editions Masson,
2006
4 Faymonville ME, Laureys S, Degueldre C, DelFiore G, Luxen A, Franck G, Lamy M, Maquet P. Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis.
Anesthesiology. 2000 May; 92(5):1257-67.
13
Formation à la gestion d’une situation d’urgence vitale sur
simulateur d’anesthésie : comparaison de 2 méthodes de
débriefing : collectif versus individuel, sur l’amélioration du
score de compétence technique : étude DEBRIEF-SIM
CHU – Besançon
L’anesthésie est un domaine où la simulation apparaît comme un outil pédagogique efficace
dans la formation à la gestion des situations critiques devenues rares. L’objectif de la simulation
est de diminuer la morbi-mortalité par l’optimisation du parcours de soins péri-opératoires.
Cependant malgré l’enthousiasme que la simulation suscite, son utilisation reste rare pour 2
raisons principales : son coût et la nécessité d’un personnel encadrant qualifié et disponible.
Une séance de simulation se déroule classiquement en 3 phases : le briefing, la simulation et
le débriefing. Le débriefing individuel réalisé par un instructeur pour chaque candidat reste le
« gold standard » actuel. Il représente l’étape la plus longue et la plus importante du point de vue
pédagogique. Un débriefing en groupe pourrait présenter un intérêt évident dans ce contexte
Sa non-infériorité en termes d’impact pédagogique par rapport au débriefing individuel reste à
démontrer.
Cette étude bi-centrique prospective, randomisée, en simple aveugle, a été réalisée entre mars
2013 et mai 2013, au sein des centres de simulation de la faculté de médecine de Besançon
et du CHU de Dijon. Tous les internes d’anesthésie-réanimation et tous les élèves infirmiers
anesthésistes (IADE) des CHU de Besançon et de Dijon inscrits au cours de l’année universitaire
2012-2013 ont été inclus. Deux groupes de binômes internes-élèves IADE ont été constitués à
l’issue d’une procédure de randomisation stratifiée par centre : le groupe C « débriefing collectif »,
et le groupe I « débriefing individuel » (groupe contrôle). Le scénario simulé sur mannequin hautefidélité était un arrêt cardio-respiratoire (ACR) chez la femme enceinte en salle de travail.
Le débriefing collectif était réalisé par séance de 1 h par groupe de 6 binômes. Les critères
techniques et non techniques nécessaires à une réanimation optimale de l’ACR étaient présentés
oralement et illustrés par un support multimédia.
Le débriefing individuel comprenait un entretien de 30 minutes pour chaque binôme avec
visionnage et analyse de l’enregistrement vidéo de la séance de simulation.
La deuxième séance de simulation réalisée dans le mois suivant était suivie d’un débriefing
individuel pour chaque binôme des 2 groupes.
Le critère de jugement principal était le delta d’amélioration du score technique (ST) entre les 2
séances de simulation. Le score ST a été établi selon les dernières recommandations HAS, AHA
et SFAR.
Le nombre de sujets à inclure est estimé à 40 binômes.
14
Stratégie anesthésique et organisationnelle pour optimiser
le parcours patient en chirurgie orthopédique pédiatrique
des anomalies de la statique rachidienne
CHU – Grenoble
Après concertation multidisciplinaire, l’unité d’anesthésie pédiatrique de l’hôpital Couple Enfant
du CHU de Grenoble a rédigé une procédure d’évaluation et de prise en charge pré-opératoire
concernant les enfants et adolescents programmés pour une chirurgie de scoliose congénitale
ou secondaire à une maladie neuro-musculaire.
La chirurgie orthopédique des anomalies de la stature rachidienne est une chirurgie longue,
douloureuse et hémorragique avec un risque neurologique par ischémie médullaire per-opératoire.
L’indication opératoire est fonction de l’angle de Cobb et la dégradation des fonctions cardiaque
et respiratoire est proportionnelle à cet angle. De plus, dans la population ciblée, la fonction
cardiaque et respiratoire peut être compromise par la maladie primitive. Le risque d’infection
secondaire du site opératoire est important et majoré par l’état nutritionnel antérieur et le portage
de bacilles multirésistants.
Les patients sont hospitalisés en hôpital de jour dans l’unité d’anesthésie et de chirurgie
ambulatoire deux mois avant la date opératoire. Ils bénéficient d’une évaluation pluridisciplinaire :
- Anesthésique : médecin sénior
- Cardiaque : consultation par un cardio pédiatre, ECG, ETT
- Respiratoire : consultation par un pneumopédiatre, EFR, gazométrie
- Nutritionnelle : consultation spécialisée
- Biologique : ionogramme sanguin, groupe sanguin, ferritinémie, NFS, bilan de coagulation
- Infectieuse : recherche BMR, ECBU
- Chirurgicale : chirurgien orthopédique pédiatrique référent
- Rééducative : consultation par un médecin rééducateur
La sortie en fin de journée est validée par le médecin anesthésiste après :
- information de l’enfant et de la famille sur les risques et particularités de la chirurgie,
- et en fonction du bilan, prescriptions pour optimisation biologique (fer et érythropoïétine),
respiratoire (ajustement ou mise en place d’une ventilation non invasive), cardiaque (ajout ou
ajustement de traitement), nutritionnelle (régime sans résidu, compléments alimentaires),
- organisation du post-opératoire (séjour en réanimation, suites en médecine physique et de
rééducation)
A un an du démarrage, le bilan est très positif avec épargne transfusionnelle, absence de
complication grave per et post-opératoire prolongeant le séjour en réanimation, pas d’infection
secondaire.
15
Optimisation de la prise en charge des patients âgés
présentant une fracture du col du fémur
HCL - Hôpital Edouard Herriot – Lyon
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est extrêmement fréquente chez le patient âgé
et constitue l’un des motifs les plus fréquents d’admission dans un service de traumatologie.
Environ 60 000 fractures du fémur sont opérées chaque année en France, 63% des patients ayant
plus de 80 ans. Cette pathologie traumatologique au retentissement général constitue presque
toujours un tournant évolutif dans l’avenir d’une personne âgée jusque-là bien portante. Les
taux de mortalité sont de 5,3% à un mois, 10,4% à 3 mois et 14,7% à 6 mois. Une collaboration
pluridisciplinaire permettrait une prise en charge idéale des patients dès leur arrivée au service
des urgences et diminuerait ainsi la morbi-mortalité.
Les patients adressés au service des urgences pour suspicion de fracture du col du fémur doivent
être pris en charge rapidement par les urgentistes afin de les orienter après un premier bilan initial
dans le service de chirurgie approprié. Le délai maximal cible au service des urgences est de cinq
heures.
Les délais d’intervention doivent être les plus courts, idéalement dans les 24 à 48 premières
heures. Aucun traitement ne contre-indique l’intervention. Des précautions devront être prises
pour les patients traités de manière chronique par le clopidogrel, les anti-vitamines K et les
nouveaux anticoagulants oraux. Afin de ne pas retarder l’intervention chirurgicale, les examens
complémentaires ne seront demandés que s’ils sont susceptibles de modifier la prise en charge.
Les désordres métaboliques comme l’anémie et la déshydratation devront être corrigés avant
l’intervention chirurgicale.
La prise en charge post-opératoire doit poursuivre cette dynamique de prise en charge optimale du
patient âgé récemment opéré d’une fracture du col du fémur. Les prescriptions post-opératoires
relèvent d’un consensus entre gériatres et anesthésistes. Les bilans sanguins post-opératoires
sont protocolisés. Ils comprennent l’évaluation de la fonction rénale, l’hémoglobinémie et la
troponine (facteurs prédictifs de morbidité post-opératoires).
La prise en charge des patients victimes de fracture du col représente un véritable enjeu de santé
publique compte tenu de son incidence croissante et de la morbi-mortalité qui y est associée.
Elle doit être multidisciplinaire dès l’arrivée du patient au service des urgences. La mise en place
de protocoles de service devrait permettre une amélioration de cette prise en charge et une
diminution de cette morbi-mortalité.
16
Contenir la durée de consultation d’anesthésie par un
protocole relationnel
Polyclinique de Hénin-Beaumont – Lille
En consultation d’anesthésie, nous avons augmenté l’information délivrée aux patients, en
l’adaptant pour contenir la durée de consultation.
A l’entretien individuel légal, nous avons joint une partie collective qui permet d’augmenter
l’information générale et le temps de contact avec le patient, sans allonger le temps global de
consultation.
De plus, en délivrant l’information collective selon un protocole défini, nous répondons à l’aspect
légal et contrôlons de mieux en mieux ce qui doit être délivré au titre des recommandations et de
la modernisation de la discipline.
Enfin, l’évaluation de cette technique nous permet de vérifier la satisfaction et la confiance des
patients ; ces données peuvent intégrer un tableau de bord de consultation.
17
Impact médico-économique du module Et control®
d’asservissement de l’administration des halogénés du
respirateur Aisys® (GE)
CHUR - Hôpital Huriez – Lille
Un contrôle strict de la gestion de l’administration des agents volatils a été rapporté pour réduire leur
consommation, la pollution des blocs opératoires et leur coût d’utilisation. Sa réalisation pratique
est cependant rendue difficile par le nombre d’interventions à initier afin d’optimiser la délivrance
de ces agents. Des systèmes automatisés ont alors été proposés avec le développement du
système d’asservissement intégré à l’origine dans la mécanistique du respirateur. Récemment,
un système modulaire d’asservissement de la délivrance en halogénés (Et control®) a été
commercialisé sur la station d’anesthésie Aisys® de la société General Electric. L’administration
des agents halogénés repose alors exclusivement sur le niveau de fraction expirée désirée par
l’équipe d’anesthésie, le système adaptant automatiquement le débit et la concentration de
délivrance des agents. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact médico-économique d’une
administration automatisée des agents halogénés par rapport à la délivrance manuelle usuelle
chez des patients opérés d’une chirurgie digestive sous anesthésie générale.
127 patients ont été répartis en 4 groupes consécutifs selon les conditions d’administration
(mode asservi ou délivrance classique) et le type d’halogéné utilisé (desflurane ou sévoflurane).
Les consommations en halogénés, air, oxygène et les conséquences hémodynamiques dans les
groupes sévoflurane et desflurane, avec et sans utilisation du mode asservi, ont été enregistrées.
La comparaison des consommations et des variations hémodynamiques entre le mode asservi
ou non a été réalisée par un test non paramétrique de Mann Whitney ou Fisher Exact.
L’utilisation du mode asservi s’accompagnait d’une économie horaire en sévoflurane de 2,55 ml
soit 31,7% (p<0,001) et en desflurane de 55,5% (p<0,001). Les mêmes niveaux d’épargne en
consommation étaient observés pour l’air et l’oxygène. Les variations hémodynamiques induites
par l’anesthésie étaient similaires entre les deux groupes.
L’asservissement de l’administration des agents halogénés chez les patients opérés d’une
chirurgie digestive s’accompagne d’une réduction substantielle de la consommation et du coût
d’utilisation des agents halogénés. Des études complémentaires sont nécessaires pour apprécier
l’impact clinique et environnemental d’une telle épargne en agents halogénés.
18
« 
Epargne transfusionnelle chez le patient transplanté
cardiaque : Romiplostim contre placebo. Une étude
randomisée, contrôlée, multicentrique en double aveugle »
CHU – Nantes
L’activité de transplantation cardiaque est un enjeu médico-économique majeur en France.
Depuis 1968, année de la première transplantation cardiaque, 11 030 greffes de cœur ont été
réalisées selon l’Agence de Biomédecine (ABM).
La morbi-mortalité liée à l’activité de transplantation cardiaque chaque année est élevée : le taux
de survie du receveur après greffe cardiaque réalisée entre 1993 et 2010 est de 74% à un an
et 53% à 10 ans (ABM). Les causes de décès précoces sont principalement les complications
chirurgicales, infectieuses, le rejet aigu et la dysfonction primaire du greffon 1.
La transfusion sanguine homologue est un élément essentiel de la procédure de transplantation
cardiaque 2 mais constitue une source de morbi-mortalité spécifique à court 3, moyen 4 et long
termes 5 malgré les mesures de contrôle et de conditionnement des produits sanguins labiles par
l’Etablissement Français du Sang 6.
La thrombopénie est une complication fréquente et multifactorielle (traitements hématotoxiques,
saignement péri-opératoire, circulations extracorporelles 7,8) et nécessite un support transfusionnel
quasi systématique. L’objectif est de limiter le risque de saignement post-opératoire.
Les facteurs limitant de la transfusion résident dans le risque d’alloimmunisation HLA 9,10, voire de
synthèse d’anticorps anti-greffon (DSA) ou de rejet. Par ailleurs, les PSLs présentent un risque
de transmission d’agents infectieux. Enfin, leur disponibilité est limitée et repose exclusivement
sur le volontariat des donneurs et ce sont des produits coûteux : Recueil, stockage des Produits
Sanguins Labiles (PSL), conditionnement et contrôles sanitaires, temps infirmier d’administration
des PSLs. Legifrance : 2010ug.
Nous souhaitons donc développer une stratégie d’épargne transfusionnelle plaquettaire en postopératoire de transplantation cardiaque permettant également de limiter l’immunisation HLA
après transplantation.
1. Wei J, Chang CY, Chuang YC, Young MS, Huang CM, Yin WH, et al. Heart transplantation at Cheng Hsin General Hospital in Taiwan: 15-year experience.
Transplantation Proceedings. 2004 Oct;36(8):2374–6.
2. Emeklibas N, Kammerer I, Bach J, Sack F-U, Hellstern P. Preoperative hemostasis and its association with bleeding and blood component transfusion
requirements in cardiopulmonary bypass surgery. Transfusion. 2012 Aug 30;:–.
3. Banbury MK, Brizzio ME, Rajeswaran J. ScienceDirect.com - Journal of the American College of Surgeons - Transfusion Increases the Risk of Postoperative
Infection after Cardiovascular Surgery. Journal of the American …. 2006.
4. Hendrickson JE, Hillyer CD. Noninfectious Serious Hazards of Transfusion. Anesthesia & Analgesia. 2009.
5. Qian Z, Lee C-Y, Murata K, Liu J, Fox-Talbot K, Wasowska BA, et al. Antibody and complement mediated injury in transplants following sensitization by
allogeneic blood transfusion. Transplantation. 2006 Oct 15;82(7):857–64.
6. Karpinski M, Pochinco D, Dembinski I, Laidlaw W, Zacharias J, Nickerson P. Leukocyte Reduction of Red Blood Cell Transfusions Does not Decrease
Allosensitization Rates in Potential Kidney Transplant Candidates. Journal of the American Society of Nephrology. 2004 Mar 1;15(3):818–24.
7. Muriithi EW, Belcher PR, Rao JN, Chaudhry MA, Nicol D, Wheatley DJ. The effects of heparin and extracorporeal circulation on platelet counts and platelet
microaggregation during cardiopulmonary bypass. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000 Sep;120(3):538–43.
8. Lequier L, Chan A. Anticoagulation during extracorporeal life support. Progress in Pediatric Cardiology. 2005 Dec;21(1):81–5.
9. Taaning E, Simonsen AC, Hjelms E, Svejgaard A, Morling N. Platelet Alloimmunization after Transfusion. A Prospective Study in 117 Heart Surgery Patients.
Vox Sanguinis. 1997 Jun;72(4):238–41.
10.Laundy GJ, Bradley BA, Rees BM, Younie M, Hows JM. Incidence and specificity of HLA antibodies in multitransfused patients with acquired aplastic anemia.
Transfusion. 2004 Jun;44(6):814–25.
19
Ped-PADSS : un score d’anesthésie qui garantit la sécurité
et qui optimise le flux d’enfants opérés en ambulatoire
CHU – Rennes
En pédiatrie, la grande majorité des interventions chirurgicales peut se dérouler en ambulatoire.
Dans un travail précédent, nous avons créé un score qui valide les critères anesthésiques de
sortie de l’unité d’ambulatoire (Ped-PADSS) 1. Ce score est une adaptation pédiatrique du score
PADSS 2. L’objectif de cette étude était d’évaluer la validité de ce score après son intégration dans
le système de production de soin.
Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, monocentrique. Tous les enfants programmés
pour une chirurgie ambulatoire étaient éligibles. La sortie de l’unité était validée par deux PedPADSS consécutifs, supérieurs ou égaux à 9, réalisés à une heure d’intervalle après le retour du
bloc opératoire et par la signature du chirurgien. Les durées d’hospitalisation post-opératoire ont
été comparées aux données recueillies avant la mise en place du score.
Sur une période de 6 mois, 1060 enfants consécutifs ont été inclus, 1046 Ped-PADSS ont été
recueillis. Dans les deux jours suivant l’intervention, aucun enfant n’a été ré-hospitalisé. Deux
enfants avec un Ped-PADSS < 9 sont sortis après avis de l’anesthésiste-réanimateur. Une heure
après le retour du bloc opératoire, 97,2% des enfants étaient sortants selon le Ped-PADSS. Deux
heures après le retour du bloc opératoire, 99,8% des enfants étaient sortants. La durée médiane
d’hospitalisation post-opératoire dans notre série a été réduite de 69 minutes par rapport à avant
l’utilisation du score de sortie [p<0,0001].
Le retour à la maison en utilisant le Ped-PADSS se fait dans des conditions de sécurité qui
restent optimales. Ce score permet de faire sortir la majorité des enfants 2 heures après leur
retour du bloc opératoire. La durée d’hospitalisation post-opératoire a été diminuée grâce à la
standardisation des critères de sortie des enfants.
1 Biedermann et al. SFAR 2012 ; R372
2 Chung et al. J.Clin.Anesth 1995 ; 7: 500-506
20
Démarrage du bloc opératoire par vagues pré-organisées
pour une optimisation du parcours patient
Hôpital Saint-Joseph – Paris
Le bloc opératoire, cœur stratégique de l’hôpital, est la source majeure des dépenses de soins.
Une organisation efficiente est indispensable pour optimiser son fonctionnement, la qualité de
prise en charge et le parcours du patient.
Le bloc opératoire comporte 15 salles contiguës (taux d’occupation : 85%).
Toutes les chirurgies sont effectuées en dehors de la chirurgie cardio-thoracique et la neurochirurgie.
Nombre de patients moyen : 60/jour (45-75), 20% d’ambulatoire, 15% d’urgences.
Le brancardage est dédié au bloc opératoire, l’équipe est constituée de 24 agents assurant la
couverture des 15 salles de 8h à 20h (2 équipes de brancardiers intérieurs et extérieurs), la SSPI
et la permanence de nuit et du week-end. Le matin, 6 brancardiers sont présents.
Les horaires de fonctionnement sont de 8h15 à 18h, le personnel en salle, prêt à 8h. Notre difficulté
était de faire commencer toutes les salles le matin avant 9h, et d’éviter les dépassements le soir.
Etude réalisée en 3 temps :
1.Audit des pratiques avec mesure des heures d’entrée en salle des patients et des écarts à la
norme qui était placée à 8h30, avec analyse des causes, mesure des dépassements créés par
ces retards. Mesure des « temps d’attentes » des patients aux différentes étapes
2.Analyse des résultats de l’audit : mise en place
- d’une cellule de coordination constituée d’un brancardier (responsable des flux patients),
d’une cadre (responsable de l’intra-bloc), le tout sous la direction d’un médecin anesthésisteréanimateur.
- D’un système de « vagues » de patients : avec un code couleur, la 1ère vague (vague rose) ;
arrivée des 6 premiers patients à 8 heures au bloc, en salle avant 8h30, (passage de 3
brancardiers sur 6 en « intérieur »), 2ème vague bleue, 3 patients en salle à 8h40, 3ème vague
(verte) arrivée en salle à 8h50 et 4ème vague maximum 9h.
Cette organisation est figée la veille vers 16 heures, par la cellule de coordination et affichée
dans le bloc. C’est une véritable organisation au jour le jour qui tient compte des impératifs
anesthésiques, chirurgicaux, des éventuels staffs, et des dispositions individuelles des
opérateurs.
3.Nouvel audit pour évaluer l’amélioration des pratiques.
Résultat très positif sur le démarrage des salles, diminution des dépassements et organisation
transparente entraînant une plus grande sérénité, une organisation efficiente au bloc opératoire.
21
« O défaut pour le 1er patient » au bloc : une solution pour un
démarrage à l’heure ?
Hôpital Saint-Joseph – Paris
Le bloc opératoire est un lieu stratégique comprenant de nombreuses interfaces et responsable
d’un coût des soins très important et de nombreux événements indésirables.
Toute désorganisation peut entraîner une augmentation du taux de mortalité, de morbidité, de
durée de séjour et de coût global pour l’hôpital.
De plus, c’est un élément de haute technicité avec la nécessité d’une gestion des flux parfaitement
piloté.
Nous avons voulu optimiser la prise en charge des patients. Pour cela, nous avons choisi de
travailler sur le 1er patient.
En effet, s’il existe le moindre défaut pour ce patient, cela entraîne des dysfonctionnements en
cascade sur les patients suivants (retards, dépassements, annulations…)
Notre hypothèse de départ était que, quelle que soit l’intervention, il y a un délai d’une heure
entre le 1er patient et le patient suivant permettant de corriger les éventuels dysfonctionnements
(recherche de dossiers, de bilans, tonte non effectuée, douche bétadinée à prendre…) et
poursuivre le programme opératoire sans anomalie.
Il faut donc sécuriser parfaitement ce premier patient pour que le programme opératoire démarre
sans anomalies et que l’activé soit ensuite lissée.
Cette étude a été réalisée dans le cadre d’un programme d’Evaluation des Pratiques
Professionnelles appelées « 0 défaut 1er patient » et a comporté 4 étapes :
1ère étape :
Audit clinique pour évaluer l’origine des dysfonctionnements occurrents sur le 1er patient : liés au
service d’origine, au transport ou au bloc.
2ème étape :
- Travail en amont avec tous les services chirurgicaux : organisation d’un circuit 1er patient avec
une fiche type check-list à remplir par l’IDE, pas de changement d’ordre du 1er patient,
- Réorganisation du brancardage : modification des horaires et des plannings,
- Travail sur l’organisation du bloc : vérification des salles, des tables d’opération, de la présence
du matériel, des navettes de stérilisation.
3ème étape :
Mise en place des axes travaillés dans la 2ème étape.
4ème étape :
Nouvel audit des pratiques.
Conclusion : Cette organisation avec mise en place du principe « 0 défaut au premier patient »
permet une amélioration nette, du démarrage des salles et du retentissement sur l’organisation
du bloc.
22
BJAA 2014
Nous avons le plaisir de vous annoncer la troisième édition
des BJAA
Le concours aura lieu le
vendredi 20 Juin 2014
La date limite de dépôt des dossiers
sera le lundi
12 Mai 2014
Toute notre équipe est à votre disposition pour tout
renseignement complémentaire.
23
BJAA
Baxter Junior Anesthesia Academy
3ème édition du concours
d’expériences cliniques
*
Optimisation du parcours patient
Stratégies anesthésiques, organisationnelles
et médico-économiques ayant permis d’optimiser
le parcours patient au sein de votre établissement de santé
Objet : Concours qui sélectionnera 6 dossiers d’expériences cliniques ayant permis d’optimiser le parcours patient au sein
des établissements de santé.
Conditions de candidature : Equipe de 3 personnes : chef de service, chef de clinique et médecin junior (< 35 ans).
L’ensemble du dossier doit être transmis par courrier électronique : [email protected] et [email protected]
Date limite de dépôt des dossiers : 12 mai 2014
Sélection des 6 dossiers retenus : 2 juin 2014
Journée BJAA à Paris : 20 juin 2014
1er prix** : prises en charge complètes ASA 2014
2ème prix** : prises en charge complètes ESA 2015
3ème prix** : prises en charge complètes SFAR 2014
Membres du comité scientifique :
« Le fichier utilisé pour vous communiquer le présent document est déclaré auprès de la CNIL. En application des dispositions des articles 34 et suivants
Le fichier
pour vous
communiquer
le présent
déclaré
auprès de la
CNIL.
En application
desd’accès,
dispositions
des cation
articleset34de
etsuppression
suivants de la loi «Informatique et liberté» du 6 janvier
de
la loi « utilisé
Informatique
et liberté
» du 6 janvier
1978document
et de sesest
textes
subséquents,
vous
disposez
d’un droit
de rectifi
1978 et de ses textes subséquents, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès du Pharmacien Responsable de notre laboratoire. Vous souhaitez nous faire part de vos remarques sur
auprès
du Pharmacien Responsable de notre laboratoire. » Cette invitation valant convention sera, avant sa mise en application, transmise par Baxter
la qualité de la Visite Médicale BAXTER SAS, vous pouvez nous contacter par e-mail à l’adresse [email protected]
SAS au conseil de l’ordre compétent, conformément à l’article L.4113-6 du code de la santé publique.
Baxter S.A.S
6, avenue Louis Pasteur - 78310 Maurepas
Tél : 01 34 61 50 50 - Fax : 01 34 61 50 25
14AB045 - Février 2014
* le réglement du concours est mis à votre disposition sur demande à : [email protected]
** Sous réserve de l’avis favorable du CNOM. En application des dispositions de l’article art. L.4113-6 du CSP
3AI388 - Septembre 2013
Président du jury : Pr Claude Girard (Dijon)
Pr M. Beaussier (Paris), Pr O. Langeron (Paris),
Pr J. Mantz (Paris), Pr C. Meistelman (Nancy),
Pr S. Molliex (Saint-Étienne),
Pr V. Piriou (Lyon),