le tadalafil (Cialis®, Eli Lilly) simplifie la vie du patient… - Medi

Communiqué des Laboratoires Eli Lilly
Hypertrophie bénigne de la prostate
Avec ou sans troubles érectiles avoués:
le tadalafil (Cialis®, Eli Lilly) simplifie la vie du patient…
et du médecin
Dr Dominique-Jean Bouilliez
Le Pr Pierre Costa, urologue et andrologue au CHU de Nîmes, président de la Société Française de Sexologie
et de Santé sexuelle, s’est depuis longtemps impliqué dans la prise en charge des troubles sexuels de
l’homme. Dans ce domaine, la mise sur le marché du tadalafil 5mg en prise quotidienne pour les troubles
mictionnels liés à un adénome prostatique et pour la dysfonction érectile est pour lui un véritable progrès.
En effet, cela va non seulement simplifier grandement la prescription, mais aussi supprimer le paradoxe
qui voulait que, souvent, le traitement de l’adénome impactait négativement la sexualité du patient.
La dysfonction érectile est un tabou pour beaucoup
d’hommes. Les troubles mictionnels aussi, mais
ils génèrent plus facilement une consultation…
Comment appréhendez-vous cette problématique?
Pr Pierre Costa: Les urologues consacrent en effet une grande
partie de leurs consultations à des hommes qui présentent des
problèmes mictionnels: besoins impérieux, mictions plus fréquentes,
réveils nocturnes, le plus souvent liés à un adénome de la prostate.
Mais ils ont aussi constaté depuis longtemps que ces hommes
avec hypertrophie bénigne de la prostate présentent également
très fréquemment des problèmes d’érection. Au départ, nous
pensions qu’il s’agissait simplement d’une coïncidence liée à l’âge.
Cette opinion a cependant été battue en brèche par des études
épidémiologiques de très grande qualité qui ont montré que l’âge et
les troubles mictionnels sont deux facteurs de risque indépendants
de troubles sexuels. Ce qui se traduit notamment par le fait que
les patients ‘jeunes’ (50-60 ans) qui ont des troubles mictionnels
sévères ont autant de troubles sexuels que les patients très âgés
sans troubles mictionnels ou avec une symptomatologie légère.
MS7425F
CI/ELB/01/2013/010
Et quel serait ce lien?
Plusieurs équipes ont mis en évidence le fait que certaines
comorbidités et maladies fréquentes chez l’homme (syndrome
métabolique, diabète de type 2, hypertension artérielle, obésité,
inactivité physique, stress, surmenage) favorisent les troubles de
la relaxation et de la contraction de la cellule musculaire lisse.
Or, on sait que cette cellule doit, au sein des vaisseaux de la verge,
se relâcher pour qu’une érection puisse se produire. La cellule
musculaire prostatique doit aussi se relâcher pour que le col vésical
s’ouvre et permette une miction aisée et confortable. Lorsque les
cellules musculaires disparaissent, remplacées par du tissu fibreux,
il y a apparition d’un adénome dans la prostate.
Comment expliquer ces phénomènes?
On incrimine actuellement 4 pistes: 1) la diminution de l’oxyde
nitrique (NO) qui est l’un des médiateurs les plus puissants de
la relaxation de la fibre musculaire lisse; 2) l’hyperexpression
d’un système enzymatique intracellulaire, le système rho-kinase.
Lorsque ce système est activé, la prostate est beaucoup plus
sensible et se contracte plus facilement; 3) l’hyperactivité du
système autonome orthosympathique qui libère de la noradrénaline,
ce qui contracte la prostate. Les comorbidités citées plus haut
entraînent un état d’hyperexcitabilité du système orthosympathique;
4) l’athérosclérose, très fréquente chez l’homme présentant
ces comorbidités, et qui entraîne une ischémie qui favorise le
développement d’une fibrose.
On comprend donc mieux l’association entre
adénome de la prostate et trouble de l’érection. Mais
quelle en est la fréquence?
Ici encore, les études épidémiologiques nous sont d’une grande
aide. Elles ont montré que 50-70% des hommes qui ont des
troubles mictionnels ont aussi des troubles de l’érection.
En d’autres termes, lorsqu’on voit en consultation un homme qui a
des troubles prostatiques, il faut impérativement s’enquérir de sa
fonction érectile. Et inversement. La difficulté vient de ce que les
patients qui consultent pour troubles mictionnels ne s’attendent
pas à entendre leur médecin s’enquérir de leur sexualité. Il arrive
d’ailleurs souvent qu’ils répondent de manière négative ou ne
répondent pas parce qu’ils se sentent mal à l’aise. C’est la raison
pour laquelle les sociétés scientifiques conseillent de parler
simplement et de poser la question directement et de manière
compréhensible pour le patient en lui expliquant la comorbidité.
Si le patient répond par la négative, il ne faut pas hésiter à
reformuler et expliquer que la question ‘intrusive’ a été posée parce
Pr Pierre Costa
les études épidémiologiques montrent que les deux phénomènes
sont très souvent associés et qu’il s’agit d’un problème de santé
très fréquent.
Il faut donc traiter. Comment procédez-vous?
Bien que l’adénome soit très fréquent, les troubles mictionnels
peuvent avoir de multiples origines. Cela dit, le diagnostic
d’adénome repose sur deux constatations simples: une hypertrophie
de la prostate (évaluée par toucher rectal ou par échographie) et
l’absence d’autres causes. Lorsqu’on aura confirmé la présence
d’un adénome et éliminé les autres causes sans oublier une
infection urinaire toujours possible, on peut traiter sans risque.
C’est cependant au moment de la prescription que la question
d’une association avec des troubles de l’érection devient pertinente
car on sait que le traitement d’une hypertrophie bénigne de la
prostate avec les traitements traditionnels a des conséquences
négatives sur la sexualité. Ainsi, les alphabloquants – qui bloquent
de manière sélective les récepteurs alpha-1A qui se situent dans
la paroi des vésicules séminales, des canaux déférents et des
ampoules déférentielles – diminuent la production de sperme voire
la suppriment: 20% des hommes ont des rapports anéjaculatoires
(ils n’éjaculent plus)! Ce symptôme est par ailleurs souvent associé
à une réduction de l’orgasme. Les inhibiteurs de la 5-alpha
réductase de leur côté, qui ont montré une belle efficacité en
prévention des complications chez les hommes à risque, provoquent
des troubles du désir avec une réduction de la libido, des troubles
de l’érection et une réduction des éjaculations. On se trouve ainsi
devant un véritable dilemme, car en essayant d’aider d’un côté,
on empire de l’autre côté une situation déjà vécue difficilement par
50-70% des patients.
Quelle attitude faut-il adopter? Traiter malgré tout?
Connaissant l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de
type 5 sur la dysfonction érectile, la tendance était de les associer
au traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate pour tenter
d’éviter ces effets secondaires. Mais cela impliquait des problèmes
d’observance. A présent, on sait que le tadalafil permet de grandement
simplifier cette attitude, grâce à sa forme 5mg en prise quotidienne,
depuis qu’il a obtenu l’autorisation mondiale de mise sur le marché
pour le traitement des symptômes de l’adénome prostatique avec ou
sans troubles de l’érection. Cette autorisation est logique puisque les
mécanismes menant aux deux affections sont superposables. Comme
les phosphodiestérases de type 5 sont retrouvées dans les 2 organes
(prostate et verge), l’impact du tadalafil s’exerce sur les deux niveaux
en provoquant une relaxation musculaire lisse.
Neuf études pivotales incluant plus de 4.000 patients randomisés
en double aveugle ont en effet montré de manière uniforme que le
tadalafil a une efficacité sur les troubles mictionnels comparable aux
alphabloquants. En conséquence, un homme qui présente des troubles
mictionnels pourra prendre du tadalafil sans risquer de provoquer
les effets secondaires sexuels des autres classes et en apportant un
bénéfice majeur sur la qualité de l’érection.
On perçoit rapidement l’intérêt de cette prescription pour le patient,
surtout s’il n’ose pas parler de ses troubles de l’érection, car on sait que
ces troubles sont souvent une souffrance psychologique (de l’homme
comme de la femme), voire l’objet de mésententes dans le couple.
Ce bénéfice permet aussi très souvent au médecin d’obtenir
une meilleure compliance, y compris dans d’autres affections
concomitantes.
Comment passer outre la crainte de certains patients
devant une prise quotidienne?
La réponse est simple car le traitement quotidien ne répond pas
uniquement au problème ponctuel d’érection. Il permet aussi
une réapparition des érections spontanées du matin et de la nuit,
il favorise également un retour à des relations sexuelles plus
spontanées, sans calcul préalable. Enfin, les effets secondaires
possibles sont nettement moins fréquents avec la prise quotidienne
car les pics plasmatiques sont moins élevés. Lorsqu’un adénome
de la prostate est présent, la plupart des patients ont, en plus de
leurs problèmes mictionnels, une double difficulté: reconnaître
qu’ils ont aussi un problème sexuel, et accepter de se traiter pour
ce problème. Pouvoir prendre le tadalafil en prise quotidienne
pour l’adénome aidera le patient à retrouver en même temps une
meilleure estime de soi, et cette action sur la dysfonction érectile
sera un bénéfice secondaire hautement apprécié tant par lui que
par sa partenaire.
Idéalement, le patient doit être revu, si tout va bien, après 3 mois.
La plupart du temps l’anamnèse montrera qu’il se lève moins
la nuit, urine plus facilement, présente moins d’urgences, et
constatera une amélioration de son érection. Si ces symptômes
ne sont pas franchement améliorés, une consultation spécialisée
s’imposera car ces patients qui continuent à s’aggraver malgré
un traitement efficace sont à risque de complications comme une
rétention urinaire.
Si vous deviez conclure, que diriez-vous?
Deux mots: simplification, mieux-être.