la thrombophlébite profonde

LA THROMBOPHLÉBITE
PROFONDE: LA DÉTECTER
ET INTERVENIR DE FAÇON
APPROPRIÉE
Mariane Brunet, MSc. pht
Amélie Gauvin, Msc. pht
Mylène Tourigny, Msc. pht
Sonia Viau, MSc. pht
PLAN DE LA PRÉSENTATION
• • • • • • • • • Introduction
Signes et symptômes
Incidence, étiologie et facteurs de risque
Outils ou moyens d’évaluation
Interventions et traitements
Pronostic
Prévention
Implications pour les physiothérapeutes
Conclusion
INTRODUCTION
INTRODUCTION
¢ Définition
de la thrombose veineuse
’ Occlusion
partielle ou complète d’une veine par
un thrombus
¢ Thrombophlébite
’ Majorité
profonde
au niveau du mollet mais, de façon
moins fréquente, plus en proximal
’ Conséquence majeure survient lorsque le
thrombus se déplace en proximal
INTRODUCTION
¢ Avant
:
¢ Maintenant
immobilisation au lit
:
ambulation rapide pour prévention
du déconditionnement
Dois-­‐je le mobiliser? À quel moment puis-­‐je commencer? SIGNES ET
SYMPTÔMES
SIGNES ET SYMPTÔMES
THROMBOPHLÉBITE PROFONDE
• douleur sourde et lancinante
• douleur ou sensibilité à la palpation
• œdème avec induration
• différences de plus de trois centimètres entre les
circonférences au niveau du mollet
• paresthésie ou engourdissement
• chaleur ou érythème
• dilatation des veines
SIGNES ET SYMPTÔMES
EMBOLIE PULMONAIRE
¢ hémoptysie
¢ douleur
thoracique
¢ dyspnée
d’apparition récente à l’effort ou au repos
¢ lipothymie
¢ syncope
INCIDENCE,
ÉTIOLOGIE ET
FACTEURS DE RISQUE
INCIDENCE
¢ Diagnostic
’ ¢ 3e
¢ 20
encore ambigu
Résorption instantanée et aucune complication
maladie cardiovasculaire la plus commune
à 70% patients hospitalisés
¢ Chirurgie
majeure = 30% développent des
manifestations cliniques d’une TPP
TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoagulabilité
Trauma
intimal
Stase
veineuse
TRIADE DE VIRCHOW
ü Grossesse
ü Post-opératoire
ü Néoplasme
ü Anovulant
ü Tabagisme
Hypercoagulabilité
Trauma
intimal
Stase
veineuse
TRIADE DE VIRCHOW
ü Chirurgie
ü Blessures accidentelles
ü Infection
ü Tabagisme
ü Cathéter prolongé
Hypercoagulabilité
Trauma
intimal
Stase
veineuse
TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoagulabilité
Trauma
intimal
ü Immobilisation
ü Insuffisance cardiaque
ü Compression externe
ü Obésité
Stase
veineuse
OUTILS OU MOYENS
D’ÉVALUATION
OUTILS ET MOYENS D’ÉVALUATION
Diagnostic basé
sur signes et
symptômes :
sensible à 58%
50% des cas
n’ont aucun
signe et
symptôme
Nécessité
d’avoir des
tests cliniques
et médicaux
fiables pour le
diagnostic de
la TPP
Diagnostic
basé sur
signes et
symptômes :
spécifique à
46%
TESTS CLINIQUES
PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
¢ Test
de Homan
’ Étude
de Haeger (2001)
Homan +
¢ Chez 33% des patients qui ont une TPP
¢ Chez 21% des patients qui n’en ont pas
¢ ’ Mécanisme:
Extension du
genou
Dorsiflexion
de la cheville
Traction sur la
veine tibiale
postérieure
Douleur
Pourrait être causé par TPP, mais aussi par d’autres conditions,
par exemple: hernie discale, spasmes au mollet, rupture d’un kyste de Baker
Utilité questionnable
TESTS CLINIQUES
PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
Règles de décisions cliniques de Wells et coll
Observations cliniques
Scores
Cancer actif (6 mois post-diagnostic ou soins palliatifs)
1
Paralysie, paresthésie ou récente immobilisation dans un plâtre des membres inférieurs
1
Récemment alité > 3 jours ou chirurgie majeure
1
Sensibilité localisée suivant la distribution du système veineux profond1
1
Œdème au membre inférieur
1
Œdème >3 cm au mollet en comparaison avec un membre inférieur asymptomatiques2
1
Œdème plus importante à l’extrémité du membre symptomatique
1
Veines superficielles collatérales
1
Diagnostic alternatif de probabilité égale ou plus élevée que la TPP3
-2
≤ 0 = 3 % TPP
1 ou 2 = 17 % TPP
≥ 3 = 75 % TPP
Permet d’établir la
probabilité d’une TPP
détermine l’urgence
de référer et dirige
vers l ’examen
médical diagnostic
approprié
TESTS MÉDICAUX
¢ L’écho-Doppler:
’ Pratiqué en première intention
’ Nécessite rigueur et comparer controlatéralement
’ Doppler sans l’échographie veineuse: non recommandé
¢ Phlébographie
INTERVENTIONS ET
TRAITEMENTS
MÉDICAUX
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
MÉDICAUX
¢ Objectifs:
’ Prévenir la progression d’une embolie pulmonaire
’ Limiter les dommages aux veines
’ Prévenir la formation d’un autre caillot
¢ Traitements:
’ Médication
’ Techniques chirurgicales
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
MÉDICAUX
ANTICOAGULANTS
¢ Contrôler
la synthèse des caillots
¢ Utilisation
¢ Héparine,
¢ Effets
principale en prévention
HBPM ou Warfarine
indésirables:
’ Hémorragie
’ Thrombocytopénie
’ Problèmes gastro-intestinaux
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
MÉDICAUX
Antithrombotiques
• Inhiber la fonction des plaquettes
• Prévenir la formation de caillot
• Acide acétylsalicylique (aspirine)
Agents thrombolytiques
• Faciliter la destruction des caillots
• Rétablir le débit sanguin
INTERVENTIONS ET
TRAITEMENTS
PHYSIOTHÉRAPEUTIQ
UES
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
¢ ↓
efficacité de la pompe musculaire des
gastrocnémiens
’ Atrophie musculaire
’ Manque d’exercices
’ ↓ mobilité à la cheville
’ ↓ coordination des mouvements
¢ exercices
actifs fréquents essentiels dans la
prévention de la TPP
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT:
IMMOBILISATION VS AMBULATION
Questions à se poser avant l’ambulation
L’anticoagulothérapie est-elle débutée?
Réponses
attendues
Oui, depuis 24 heures
La marche augmente-t-elle les risques d’embolisation
du thrombus au niveau pulmonaire?
Non
Le patient peut-il tolérer une embolie pulmonaire si
elle survient?
Oui
L’alitement augmente-t-il les risques de progression
ou autres complications reliées à l’immobilisation?
Oui
Le patient présente-t-il des signes et symptômes
d’embolie pulmonaire avant de débuter la marche?
Variable
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHT: RÉÉDUCATION DE LA MARCHE
¢ Marche
aide à :
’ ↓ douleur dans la jambe
’ ↓ œdème
¢ Il
faut encourager :
’ Contact talon-sol
’ Poussée plantaire
¢ Tension
’ et contraction des gastrocnémiens
Favorisent le retour veineux
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHT:
EXERCICES CIRCULATOIRES
¢ Exercices
’ actifs à la cheville
Support positif dans la prévention et le traitement de
la TPP
’ Bénéfiques pour les patients alités
’ Manques d’évidences scientifiques
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHT:
BAS COMPRESSIFS
¢ Recommandation
¢ Les
plus accessibles: 30 à 40 mm Hg
¢ Conjoint
¢ ↓
systématique
avec autre modalité prophylactique
l’incidence du syndrome post-phlébitique de 50%
¢ Choix
selon compliance du patient
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHT:
BAS COMPRESSIFS
¢ Port
en tout temps
¢ Changement
aux 6 mois
¢ Actions:
’ Assister la fonction des gastrocnémiens
’ ↓ œdème et ↓ reflux veineux
’ Aider à la microcirculation
’ Prévenir l’ischémie veineuse
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHT:
BAS COMPRESSIFS
Bas courts
Moins chers
Aussi efficaces
Mieux tolérés, plus de confort
Bas longs
Meilleure compliance
Plus grande pression exercée
lorsque jambe allongée
Installation plus facile
Tendance à glisser, former
des plis, effets de garrot
Installation demande plus
d’effort
Premier choix: Bas plus courts INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS
PHT
¢ Peur
de déloger le thrombus et retarder le début
de l’ambulation? NON!
¢ Repos
complet beaucoup plus dangereux
¢ Changer
la pratique actuelle?
PRONOSTIC
PRONOSTIC
¢ Pronostic
varie selon:
’ Grosseur du vaisseau atteint
’ Présence de circulation collatérale
’ Conditions associées à la thrombose
¢ Temps
de guérison
’ 1 à 3 semaines pour les atteintes plus distales
’ 6 semaines pour les cas plus proximals
PRONOSTIC
COMPLICATIONS
¢ Extension
de la thrombose
’ Effet des anticoagulants est insuffisant
’ Caractérisée par l’exacerbation des signes cliniques
¢ Récidives
(5%)
’ Anticoagulants sont cessés trop rapidement
’ Conditions associées favorisantes
¢ Cancer
¢ Hémopathie
PRONOSTIC
COMPLICATIONS
¢ Embolie
pulmonaire
Embole
’ Complication
immédiate et possiblement mortelle
’ Cause
Cœur droit
Artère
pulmonaire
Thrombus
dans 95% des cas: TPP des membres
inférieurs en proximal du genou
’ Bien
reconnaître les signes et symptômes
PRONOSTIC
COMPLICATIONS
¢ Syndrome
Thrombus
’ post-phlébitique
(insuffisance veineuse profonde)
Destruction
des valves
Reflux
veineux
Conséquence plus tardive d’une TPP
2 ans post-TPP chez 20 à 50% des cas
¢ ’ Apparence clinique:
formation d’un oedème de stase
¢ troubles trophiques cutanés par anoxie tissulaire
¢ ↑ pression
en distal
PRÉVENTION
PRÉVENTION
¢ Efficace
¢ De
dans 90% des cas
façon générale:
’ Identifier les facteurs de risques
’ Thérapie préventive adaptée au niveau de risque
¢ Recommandations
générales post-chirurgie
’ Bas de compression
’ Compression pneumatique intermittente
PRÉVENTION
¢ Recommandations
Patients à faible
risque + chirurgie
mineure
• Mobilisation précoce
selon le niveau de risque:
Patients à risque
modéré
• HBPM
• Bas compressif
• Compression
pneumatique
intermittente
Patients à risque
plus élevé ou
chirurgie majeure
• Association de
médication et
méthodes mécaniques
• Si risque
d’hémorragie, méthode
mécanique seulement
IMPLICATIONS POUR
LE
PHYSIOTHÉRAPEUTE
CONCLUSION
CONCLUSION
¢ Réponse
aux questions
de départ
’ ’ Doit-on mobiliser les patients
avec une TPP?
À quel moment?
¢ Remettre
en question les
mentalités actuelles…
QUESTIONS
RÉFÉRENCES PRINCIPALES
¢ Schreiber,
D.; (2008) Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis;
www.emedecine.com; consulté en ligne le 31 octobre 2008
¢ Aldrich
D., Hunt D.P.; (2004) When Can the Patient With Deep Venous
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¢ Ciccone,
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¢ Goodman,
Boissonnault, Fuller. (2003). Pathology, Implications for the Physical
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¢ Byrne,
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implications of using below-knee or thigh-lenght graduated compression
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¢ Kahn,
S.R, Shrier, I., Kearon, C.; (2008) Physical activity in patients with deep
venous thrombosis: A systematic review; Thrombosis Research; 122; 763–773