manuel d`accréditation des établissements de santé

MANUEL D’ACCRÉDITATION
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
D
EUXIEME PROCEDURE D
’
ACCREDITATION
S EPTEMBRE 2004
D IRECTION DE L ’ ACCREDITATION
ET DE L
’
EVALUATION DES PRATIQUES
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Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)
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Manuel d’accréditation
ANAES / Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques / Septembre 2004
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3 -
R EMERCIEMENTS
Les objectifs et le contenu de ce manuel n’auraient pu être réalisés sans l’implication de
nombreux professionnels de santé et d’usagers qui ont apporté leur contribution. Nous
soulignons les apports fondamentaux de ces personnes avec le soutien d’organisations et/ou
d’institutions pour lesquelles elles travaillent.
Notre gratitude va à tous ceux :
− qui nous ont aidés à préciser les objectifs et les orientations de ce nouveau manuel ;
− qui ont analysé la documentation existante et les résultats d’autres expériences
d’évaluation externe en France et à l’étranger ;
− qui ont participé à des groupes de travail et/ou de relecture ;
− qui ont favorisé la réflexion et l’action au sein de groupes professionnels, sociétés
professionnelles et savantes, fédérations d’établissements de santé privés et
publics.

Manuel d’accréditation
ANAES / Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques / Septembre 2004
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4 -
S
OMMAIRE
R EMERCIEMENTS 3
S
OMMAIRE
4
I
NTRODUCTION
6
PARTIE I – PRINCIPES ET ENJEUX DE L’ACCRÉDITATION............................... 7
L
LE ES S P PR RI IN NC CI IP PE ES S D DE E L L’ ’A AC CC CR RE ED DI IT TA AT TI IO ON N 8 8
I. Définition et objectifs 8
II. Fondements et principes 8
III. Positionnement de l’accréditation 9
IV. Les enseignements de la première procédure d’accréditation et les attentes de l’environnement 10
V. Les options de la seconde procédure d’accréditation 11
L
LE E M MA AN NU UE EL L D D’ ’A AC CC CR RE ED DI IT TA AT TI IO ON N 1 16 6
I . La refonte des références 16
II. Les modalités d’élaboration des références 17
L
LA A P PR RO OC CE ED DU UR RE E D D’ ’A AC CC CR RE ED DI IT TA AT TI IO ON N 1 19 9
I. Principes généraux 19
II. Étapes de la procédure 21
III. Conclusion de la procédure d’accréditation et rapport d’accréditation 22
PARTIE II - LES RÉFÉRENCES D’ACCRÉDITATION ..........................................24
C
CH HA AP PI IT TR RE E I I - - P PO OL LI IT TI IQ QU UE E E ET T Q QU UA AL LI IT TE E D DU U M MA AN NA AG GE EM ME EN NT T 2 25 5
C
CH HA AP PI IT TR RE E I II I - - R RE ES SS SO OU UR RC CE ES S T TR RA AN NS SV VE ER RS SA AL LE ES S 3 30 0
Ressources humaines 30
Fonctions hôtelières et logistiques 32
Organisation de la qualité et de la gestion des risques 34
Qualité et sécurité de l’environnement 37
Système d’information 39
C
CH HA AP PI IT TR RE E I II II I - - P PR RI IS SE E E EN N C CH HA AR RG GE E D DU U P PA AT TI IE EN NT T 4 43 3
S
OINS DE COURTE DUREE
(
MEDECINE
/
CHIRURGIE
/
OBSTETRIQUE
) 44
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 44
B. Parcours du patient 45
P
SYCHIATRIE ET SANTE MENTALE
54
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 54
B. Parcours du patient 55

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5 -
S
OINS DE SUITE OU DE READAPTATION
65
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 65
B. Parcours du patient 66
S OINS DE LONGUE DUREE 76
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 76
B. Parcours du résident 77
H
OSPITALISATION A DOMICILE
86
A. Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité 86
B. Parcours du patient 87
C
CH HA AP PI IT TR RE E 4 4 - - É ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON NS S E ET T D DY YN NA AM MI IQ QU UE ES S D D’ ’A AM ME EL LI IO OR RA AT TI IO ON N 9 97 7
A. Pratiques professionnelles 98
B. Ressources humaines 100
C. Fonctions hôtelières et logistiques 100
D. Système d’information 100
E. Qualité et gestion des risques 101
F. Orientations stratégiques 102
G
LOSSAIRE
103
T
ABLE DES SIGLES
108
L ISTE DES REFERENCES 109
O
NT PARTICIPE
111
B
IBLIOGRAPHIE
(L
ISTE NON EXHAUSTIVE
) 122