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N°29
La Gazette
de la SOciété Française d’Orthopédie Pédiatrique
Février - Mars 2010 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours
Bureau de la SOFOP
Président : C. Morin
1er Vice-Président : C. Bonnard - 2e Vice Président : C. Romana - Futur 2e Vice Président : J. Lechevallier
Ancien Président : J.M. Clavert
Secrétaire Général : J.L. Jouve
Trésorier : P. Lascombes
Membres du Bureau : B. de Billy, S. Bourelle, A. Kaelin, P. Mary, P. Wicart
Editorial SO.F.O.P.
De Beaujon sur Paris à Calot sur Berck
Dater, être dépassé et devenu « has been »,
c’est la crainte de tout retraité. Vers 60 ans,
le chirurgien s’inquiète. Il veut rester dans la
course, connaître et utiliser encore les techniques de pointe, faute de les inventer. C’est
l’avant-dernier combat ; j’ai connu cela.
Au-delà de 70 ans, on finit par accepter de dater, d’être dépassé, de hasbeener. On n’essaye
plus que d’amuser les jeunes en leur parlant
du bon vieux temps, de son folklore, en embellissant tout avec nostalgie. C’est le dernier
combat, celui que je mène essouflé. En voici
des épisodes.
Jean-Claude Rey a raison en disant que les
élèves de Jean Cauchoix « se souviendront de
lui avec regret et reconnaissance ». Mais…
J’étais l’interne de Jean Cauchoix à Beaujon
en 1964 ; la plupart des lecteurs de cette gazette n’étaient pas nés ! Tant pis pour eux. Ils
n’auront pas connu l’aventure crispée d’un
aller Beaujon-Calot à la place du mort, Jean
Cauchoix conduisant son Alfa Romeo. Il aimait
être accompagné par l’un de nous. Il voulait
arriver le plus rapidement possible mais les
routes, dès le sortir de Paris, n’avaient pas
les qualités de l’A 16, en projet seulement à
l’époque. Le compteur descendait rarement
au-dessous de 120 sauf parfois dans les traversées des villes. Les virages me paraissaient
toujours très raides et le patron parlait en regardant son passager comme pour guetter
ses réactions. Pour le jeune père responsable
Fondateur
J.C. POULIQUEN † (Paris)
Éditorialiste
H. Carlioz (Paris)
Rédacteur en chef
C. MORIN (Berck)
Membres
J. CATON (Lyon)
P. CHRESTIAN (Marseille)
G. FINIDORI (Paris)
J. L. JOUVE (Marseille)
de 3 enfants et habitué à une 2 CV, l’épreuve
était rude. Le respect, en ce temps ancien,
interdisait la moindre remarque sur cette
conduite sportive. C’est en sueurs, exténué
de crampes, tremblotant que j’arrivais à Calot.
D’autres que moi ont connu l’expérience. Mais
seul comptait le résultat et l’on récidivait volontiers un mois plus tard.
Car à Calot, tout était enseignement. J’y
ai connu avec profit Héripret et Duriez
lorsqu’avec Jean-Claude Rey, nous exploitions
les dossiers « Epiphysiolyse » de l’Institut. C’est
de Georges Morel et d’Yves Cotrel que j’ai le
plus appris…mais je ne sais plus quoi car le
temps est passé là-dessus ! De Berck je me
rappelle cependant quelque chose avec certitude : le vent. A-t-il disparu avec les progrès
des traitements des scolioses et de la luxation
congénitale de hanche ? J’interrogerai Christian Morin sur ce point important. En effet, en
1967 (la plupart des lecteurs etc…) le sable,
poussé par lui (le vent) passait sous la porte
et par bien d’autres entrées ; il tapissait tout
l’intérieur, le sol, la table et sa nappe de toile
cirée, les objets, le dessus de lit (en toile cirée)
du petit appartement loué pour deux semaines près de la plage. Nos garçons étaient réveillés dès 6 heures le matin par les enfants de
mineurs du nord en vacances sur la côte. Habitués aux horaires de leurs pères, ils allaient
tôt se baigner et, en chemin, tapaient de leurs
pelles et de leurs seaux les murs de toutes les
maisons. Quel concert, quel repos ! Comme il
n’y a plus de mineurs, il n’y a plus d’enfants de
R. KOHLER (Lyon)
P. LASCOMBES (Nancy)
G. F. PENNEÇOT (Paris)
M. RONGIERES (Toulouse)
J. SALES DE GAUZY (Toulouse)
R. VIALLE (Paris)
et le “ GROUPE OMBREDANNE”
Correspondants étrangers
M. BEN GHACHEM (Tunis)
R. JAWISH (Beyrouth)
I. GHANEM (Beyrouth)
Éditeur
SAURAMPS MEDICAL
S.a.r.l. D. TORREILLES
11, bd Henri IV
CS 79525
34960 MONTPELLIER
Cedex 2
Tél. : 04 67 63 68 80
Fax : 04 67 52 59 05
mineurs ; on peut dormir tard à Berck. Sur cela
aussi il me faudra interroger Christian Morin.
Quand je retourne à Calot, trop rarement
à mon goût, je prends le train car je n’ai pas
d’Alfa Romeo.
Henri Carlioz
Edito.........................................................................1
par Henri Carlioz
Hommage au Pr. Jean Cauchoix....................2
par Jean-Claude Rey
L’orthopédie pédiatrique
et les hôpitaux berckois....................................4
par Jean-Claude Léonard
et Christian Morin
Brève histoire berckoise
du traitement orthopédique
de certaines déformations du rachis......... 10
par Christian Morin
et René Vandermeulen
La technique du « no touch »
une touche de rigueur
pour moins d’infection ?................................ 15
par Sébastien Raux et al.
La costo-transversectomie............................ 17
par Jean-Claude Rey
Le cas du jour..................................................... 21
par Philippe Violas et Jonathan Benoist
Technique chirurgicale
de la prothèse totale de hanche
chez le patient neurologique
non marchant.................................................... 22
par Christophe Delecourt et al.
L’enfant « pas comme les autres »
(suite).................................................................... 25
par Jean-Louis Fournier et al.
Le cas du jour :
réponse à un problème
de vertèbre borgne.......................................... 27
par Philippe Violas et Jonathan Benoist
la Gazette est dorénavant publié en format A4, afin d’être directement imprimée
à partir de votre ordinateur via notre adresse : www.livres-medicaux.com
Hommage au Professeur Jean Cauchoix
par Jean-Claude Rey
« C’est pour moi une tâche de mémoire, de fidélité et j’ajouterai
d’affection que de céder à la demande de Christian Morin pour
évoquer la personne du Professeur Jean Cauchoix, décédé le
23 juillet 2009 à l’âge de 97 ans. J’attribue les motifs de cette
demande largement à l’ancienneté de mes rapports avec lui et
je le remercie de la confiance – et de l’honneur – qu’il me fait. »
Le Professeur Jean Cauchoix, Président de la SOFCOT en 1971
Jean Cauchoix est né en 1912. Son père était Chirurgien des
Hôpitaux de Paris, il mourut des suites d’une opération le
laissant tout jeune aux soins de sa mère et de ses tantes.
Très vite il se fit remarquer par sa vivacité, son intelligence et
sa mémoire, sachant par exemple à l’âge de quatre ans ses
départements. Ses études secondaires terminées il s’orienta
naturellement, suivant une pente familiale, vers la médecine.
Externe en 1932, interne des Hôpitaux de Paris en 1934 (8ème
sur 94), au même concours que Jean Mathey et Jean-Louis
Lortat-Jacob avec lesquels il formait un trio d’inséparables. Il
fut l’interne des plus grands patrons de l’époque, Lenormant,
Mathieu, Gosset et Quénu. Prosecteur en 1942, il est nommé
au Bureau Central, c’est-à-dire Chirurgien des Hôpitaux
en 1943 et sera nommé Agrégé de l’Université en 1952.
D’abord assistant à Cochin de son aîné et ami Robert Merle
d’Aubigné, son premier poste de chef de service à l’hospice
d’Ivry en 1954 sera de courte durée. Il est nommé à SaintLouis en 1955. Il y organisera dans des locaux historiques peu
adaptés un service de chirurgie orthopédique de qualité,
partageant avec Jacques Mialaret la charge des urgences,
impliquant deux internes de garde, l’un en chirurgie
générale, l’autre en chirurgie orthopédique : c’était une
innovation pour l’époque. La réforme hospitalo-universitaire
créa quatre chaires de clinique chirurgicale orthopédique et
Jean Cauchoix s’installa dans la chaire de l’hôpital Beaujon. Il
y resta jusqu’à la retraite. A côté de cette carrière hospitalière
il avait conservé une activité libérale qui ne l’empêchait pas
d’exercer dans son service une présence quasi quotidienne,
mais il avait aussi été choisi en 1955 pour diriger l’Institut
Calot de Berck-Plage et organiser cet établissement qui avait
2
perdu son lustre du début du siècle. Voilà en quelques lignes
l’essentiel de sa carrière professionnelle.
La guerre terminée il prit conscience avec d’autres du retard
de notre profession et de notre spécialité en particulier,
figée dans ses acquis d’après 14-18. Avec R. Merle d’Aubigné
et quelques autres, il s’embarqua pour un voyage d’études
outre-atlantique, visitant Boston, New-York, Chicago et la
Mayo. Ce furent des découvertes sur le plan des techniques,
de l’organisation mais aussi sur le plan de l’anesthésieréanimation. Ce fut aussi l’occasion de liens amicaux durables
avec les chirurgiens américains. Au retour les voyageurs
étaient bien décidés à agir, à bousculer l’état de fait
hospitalier qui refusait l’individualisation de notre spécialité.
Un entêtement aussi des instances professionnelles puisque
l’Ordre des médecins n’accepta qu’en 1982 la spécialité
orthopédique !
Le service de Saint-Louis, quelles qu’aient été les difficultés
matérielles, devint vite un service recherché, avec trois
assistants, Jacques Duparc, André Lemoine et Alexandre
Maschas, et trois internes. La non-touch technique était
appliquée de la façon la plus rigoureuse et les plus réticents
s’y pliaient, d’autant plus nécessaire dans cet environnement
mal adapté. Rien n’était laissé à l’improvisation, on tremblait
à la grande visite du samedi d’être vertement prié de refaire
un plâtre pour quelques degrés d’équin. Puis c’était le staff,
présentation des opérés au programme et discussion des
indications ; le mercredi suivant c’était le déjeuner du service
dans le petit pavillon Henri IV, où l’on découvrait un Patron
un peu détendu. Suivait le staff plus rapide des opérés de la
semaine passée.
Tous les mois le Patron disparaissait quelques jours et
les mieux informés parlaient d’une expédition berckoise.
Pour ceux qui ont eu le privilège – étant interne à Paris –
d’accompagner le Patron, le contraste était étonnant. D’abord
l’ambiance de Calot, parfaitement tenu et administré par
les religieuses Franciscaines, dans une atmosphère étrange
d’encaustique et de désinfectant. Ensuite la transformation
du Patron : à Paris, tension permanente, visage contracté,
des appréciations autoritaires, à Berck un personnage tout
différent, abordable, certes pas jovial mais pouvant plaisanter
avec beaucoup d’humour. C’était donc une fois par mois qu’il
arrivait à l’Institut Calot le mercredi soir vers vingt-trois heures
ou minuit, quel que soit le temps (le verglas dans la descente
sur Poix ou sur Abbeville l’enchantait). Le lendemain il était
prêt pour opérer avant huit heures, chaussé de ses tennis.
La fin du séjour était consacrée à l’examen des dossiers de
malades passés et futurs. Les soirées étaient studieuses à
mettre au point une communication. Il imposait bien sûr à
Berck les mêmes exigences qu’à Paris. Cette activité de Berck
fut pour lui très heureuse car elle lui permettait d’envisager
la chirurgie orthopédique dans son ensemble, chez l’enfant
comme chez l’adulte, sans cette scission ridicule qui n’existe
que chez nous et qui sépare les services d’enfants des
services d’adultes, interdisant le suivi des jeunes patients au
delà de l’âge de quinze ans.
C’est à Calot que M. Cauchoix mit au point sa technique
d’allongement extemporané du fémur avec cette installation
originale du treuil mural. Il y développa la chirurgie
vertébrale, celle du mal de Pott, et engagea la chirurgie des
scolioses, y opéra son premier cas de sténose lombaire. S’il
abandonnait progressivement le traitement des scolioses à
Hommage au Professeur Jean Cauchoix
par Jean-Claude Rey
Yves Cotrel avec le succès que l’on sait, il laissait à Georges
Morel le traitement des luxations congénitales de la hanche,
des ostéochondrites. Mais c’est à Calot qu’il réalisa ce qui
était pour lui un vieux rêve, la création d’un laboratoire de
recherches sur le tissu osseux, animé par Jean Duriez et
Gaston Héripret. Un vieux rêve car on a oublié ses premières
publications (1938) d’expérimentation endocrinienne sur
le cobaye et sa thèse, Hormone folliculaire et fibromatose !
Plusieurs résidents étrangers passèrent à Calot pour
travailler au laboratoire, lequel possédait pour l’époque
des possibilités uniques en France (isotopes, animalerie).
Les visiteurs se succédaient, admiratifs d’une pathologie
souvent exceptionnelle, et quelques Journées réunirent les
plus grand noms, H. Hodgson, Paul Harrington, John Moe et
beaucoup d’autres.
Revenant à Paris, l’activité n’y faiblissait pas, avec Alain
Deburge qui lui succèdera, avec Bruno Lassale trop tôt
disparu, avec Michel Benoist et G. Massare, il centre ses
préoccupations sur la colonne vertébrale, en particulier
la pathologie dégénérative, conflits disco-radiculaires,
spondylolisthésis, sténoses. Il est convaincu de l’intérêt de
la chimionucléolyse par la païkinase, malheureusement
abandonnée par le fabricant pour des raisons économiques.
Les Journées de Beaujon font périodiquement le point de
ces sujets.
Il était membre de nombreuses sociétés de chirurgie
orthopédiques françaises ou internationales, mais
particulièrement fier d’être un des rares membres français
de la British Orthopaedic Society. Il avait encore participé à
la fondation de la Lumbar Spine Society dont il appréciait
le groupe de travail, il intervenait toujours en termes précis,
avec autorité mais s’il lui arrivait de replacer la discussion
dans le droit chemin, c’était toujours avec courtoisie. Il fut
élu à l’Académie de Médecine en 1983 et y fit sa dernière
manifestation scientifique en organisant avec J. Dubousset
et M. Guillaumat une séance spéciale sur les scolioses
idiopathiques en 1999.
Il avait beaucoup voyagé et parlant bien l’anglais,
entretenait des liens d’amitié à travers le monde, aux EtatsUnis, au Royaume-Uni, aussi en Belgique, au Mexique et en
Argentine, en Italie, au Liban et en Afrique du nord.
Il avait de multiples pôles d’intérêt étrangers à la médecine,
cela lui permettait de sonder sur les sujets les plus
inattendus l’interlocuteur, qui restait désarmé. Avec l’âge il
avait abandonné la voile et le ski, mais restait très actif, se
consacrait à l’horticulture dans sa propriété de l’Ile-auxMoines et retenait les noms les plus compliqués. C’était pour
lui ces derniers temps une pénible infirmité que de ne plus
pouvoir lire un livre.
Il n’avait pas cessé de s’intéresser de près à notre spécialité et
à la médecine tout entière grâce aux séances de l’Académie
de Médecine où il fut assidu jusqu’à quelques semaines
avant sa mort. Il regrettait aussi beaucoup que les liens
noués avec le monde anglophone se soient progressivement
distendus.
C’était le dernier représentant d’une époque révolue. Ses
élèves et tous ceux qui l’ont connu se souviendront de
lui avec regret et reconnaissance, que sa famille en soit
assurée.
3
L’orthopédie pédiatrique et les hôpitaux berckois
par Jean-Claude Léonard et Christian Morin
Au moment où la vie des hôpitaux de Berck risque de s’éteindre plus ou moins complètement, il nous a semblé utile, peutêtre pour la postérité, de faire revivre un pan de son histoire et
de ses artisans locaux. Pour cadrer avec l’esprit de la Gazette,
nous n’en soulèverons qu’un pan, celle de l’assistance portée
aux enfants malades, plus particulièrement à ceux atteints
d’affections de l’appareil locomoteur.
des bains de mer, les transportant sur une plage voisine de
Berck. Son nom sera moins connu que son homonyme mais
elle doit être associée à l’épopée locale.
Voici donc les pierres fondatrices de l’activité médicale berckoise. La « bonne air » est désormais reconnue dans un site privilégié : les médecins et leurs équipes peuvent entrer dans la
place, y travailler durement car la tâche est immense contre le
fléau de l’époque : la tuberculose.
Berck et ses hôpitaux
En 1861, l’Assistance Publique de Paris fait construire « le petit hôpital », ébauche du futur Hôpital Maritime actuel (Fig. 2).
Sous l’impulsion de l’impératrice Eugénie (craignant une coxalgie pour son fils), l’Hôpital Napoléon est agrandi, modernisé,
avec le soutien de la baronne de Rothschild.
Un convoi ferroviaire sanitaire amène de Paris chaque mois
un groupe d’enfants en principe uniquement atteints de tuberculose osseuse, mais bien souvent porteurs de parasitoses,
de carences vitaminiques et protéiques, et de surinfections. Ils
étaient dans un état si précaire qu’un certain nombre mourait
durant le transport.
La ville de Berck trouve un essor retentissant avec la construction d’hôpitaux, d’hôtels, de pensions de famille, de casinos,
de champs de course, de villas…celle de Mme de Rothschild,
toute en bois, est la plus majestueuse, sur la dune.
D’autres hôpitaux sont construits : l’hôpital Rothschild en
1870, l’hôpital Cazin-Perrochaud en 1893 (Drs Cayre et Forest
de Faye aidés par les sœurs franciscaines chassées de l’hôpital
Maritime), l’Institut Orthopédique du Docteur Calot en 1900,
en 1902 l’Institut Hélio-Marin de Mme Bouville, et en 1923
la Fondation Franco-Américaine de Jacques Calvé et de son
épouse.
Fig. 1 : Marianne Toute-Seule, un flobart, une pêcheuse de crevettes et les enfants
assistés
Berck, sa plage, son air vivifiant,
et ses femmes de coeur
Au milieu du 19ème siècle, Berck n’est pas encore « sur mer ». La
plage où s’échouent les bateaux (les flobarts) de sa population de pêcheurs est encore éloignée de la ville de plus d’un
kilomètre. La vie y est dure. Dans ces conditions difficiles, une
femme veuve vit seule avec ses deux enfants rescapés d’une
épidémie de choléra dans une cabane sur la dune. Plus tard
Maxence van der Meersch écrira La Maison sur la Dune mais
dans un autre contexte. Marianne Gressier, qui restera pour la
postérité Marianne Toute-Seule (Fig. 1), prend en garde les enfants de pêcheurs pour qu’ils profitent du grand air et d’une
surveillance attentive. Le Dr Perrochaud, médecin des Enfants
Assistés de Paris et directeur de l’antenne locale de Montreuilsur-Mer, lui confie rapidement des enfants anémiés, scrofuleux,
malades de privation et de carences hygiéniques. En 1859, il
installe Marianne dans un bâtiment en dur accompagnée de 3
religieuses : la station maritime était née.
Une autre Marianne, Duhamel, à peu près à la même époque
reçoit également des enfants en garde pour les soigner avec
4
Fig. 2 : l’hôpital Maritime et le phare de la ville de Berck
Guerres, incendies, restructurations en modifieront l’architecture au fil des ans mais ces établissements hospitaliers continueront de donner au front de mer un aspect incomparable.
A la fin du 18ème siècle ils vont servir de champ d’action à la
« bande des quatre ».
L’orthopédie pédiatrique et les hôpitaux berckois
par Jean-Claude Léonard et Christian Morin
Peu belliqueux, il ne s’oppose que très discrètement aux attaques parfois « frontales » menées par F.Calot en matière de
traitement de la tuberculose osseuse.
Fig. 4 : lits à roulettes, préfigurant les gouttières de Berck
Fig. 3 : “la bande des quatre”1- Victor Ménard 2-François calot
3-Jacques Calvé 4-Etienne Sorrel
Les pionniers du Berck médical : « la bande des 4 »
Calot, Ménard, Calvé et Sorrel, voici donc cette fameuse « bande des quatre » (Fig. 3) dont nous allons rapidement conter
l’équipée. Ils étaient tous brillants sujets, forts en caractère et
ont marqué, chacun à leur façon, l’histoire du Berck médical.
Victor Ménard (1854-1934)
Il succède à Pierre Cazin, gendre de Paul Perrochaud, en 1891 à
la suite d’un concours âprement disputé avec François Calot.
V. Ménard est l’homme de toutes les peines de l’époque : il
commence seul sa chefferie de service, sans interne, pour
700 malades et 400 enfants assistés répartis dans d’autres
établissements berckois ; il se fait refuser par l’administration
de l’AP un appareil de radiographie qu’il doit installer en ville
chez un ami pharmacien ; il doit lutter non seulement contre
la tuberculose, mais contre les complications infectieuses, les
maladies parasitaires importées, les carences alimentaires des
milieux défavorisés, l’analphabétisme ; il opposera à ces fléaux
l’association « grand air- instruction » en créant l’école à l’hôpital et en permettant l’accès au soleil et à la mer des enfants allongés en ajoutant tout simplement des roulettes sous les lits,
premiers pas vers les célèbres gouttières berckoises (Fig. 4) .
Malgré ce travail intense, inimaginable actuellement, il publie deux livres : « Étude sur la coxalgie » et « Le mal de Pott ». Il
donne son nom à une technique chirurgicale, la costo-transversectomie et à une entité radiographique, le cintre cervicoobturateur dont il démontre tout l’intérêt dans les luxations
de la hanche.
On gardera de lui cette phrase souvent citée et toujours d’actualité : « Pour être médecin, il faut avoir une conscience ! Sans
conscience, on devient vite un forban ».
François Calot ( 1861-1944)
Contrairement à V.Ménard, F.Calot déborde de dynamisme
pour se faire connaître, pour développer ses hôpitaux, pour
valoriser un enseignement qui sera mondialement connu. Il
utilise avant l’heure le « management » et le « public relation ».
De nombreuses têtes couronnées viennent le consulter, créant
par voie de conséquence des besoins d’accueil en hôtellerie et
en distractions.
Il est un des premiers en France à préconiser l’asepsie opératoire la plus stricte, dans la suite de Lucas-Champonnière et de
Lister. Après avoir opéré des lésions osseuses tuberculeuses en
grand nombre et après de nombreux échecs, il s’autocritique
et propose le traitement conservateur : « Ouvrir la tuberculose,
c’est ouvrir la porte de la mort ».
Ne pouvant succéder à V. Ménard, il prend la direction de l’Institut Cazin-Perrochaud avec l’aide financière de la baronne de
Rothschild.
Sa publication « La guérison des bossus » en 1896 le fait connaître mondialement.
En 1900 il obtient la création du futur Institut Calot, en devient le médecin chef tout en conservant ses chefferies dans
d’autres institutions : en tout 1350 lits…quelle santé !
Entre-temps il revient, sur les conseils d’Abbott, à une correction moins brutale des gibbosités pottiques. Il propose des
ponctions dans les abcès, leur stérilisation par des liquides
modificateurs... ce qui l’oppose à Ménard qui préconise l’abord
vertébral direct pour l’évacuation de ces abcès.
Il faut lui reconnaître une grande expérience chirurgicale et
quelques autocritiques qui lui font préférer par exemple le
traitement orthopédique des luxations de hanche à la chirur5
L’orthopédie pédiatrique et les hôpitaux berckois
par Jean-Claude Léonard et Christian Morin
gie systématique. Par contre il se fourvoie en niant l’existence
de l’ostéochondrite primitive de hanche mise en évidence par
Jacques Calvé… de l’Institut voisin.
Il restera malgré ses erreurs un pionnier réputé de la chirurgie
orthopédique, ayant consigné ses enseignements dans
l’« Orthopédie indispensable aux praticiens ».
Fait curieux, sa célébrité dans le monde anglo-saxon, il la devra
non pas tant à ses travaux sur la pathologie ostéo-articulaire
mais sur la description qu’il fit des relations entre canal
cystique, artère cystique et canal cholédoque qui forment
entre eux « the Calot’s triangle » !!! (Fig. 5)
en garde des séquelles physiques toute sa vie.
Baroudeur, patriote ardent, sa carrière médicale sera honnête,
entrecoupée de séjours à Strasbourg puis à Paris. Son épouse
et lui publieront un livre de référence : « Tuberbulose osseuse et
ostéo-articulaire » en 1932 (Fig. 7).
Fig. 6 : livre de Calvé sur la tuberculose ostéo-articulaire et le moyen
de ponctionner “sans danger” les abcès froids intra rachidiens
Fig. 5 : le triangle de Calot, triangle isocèle formé par le canal
cystique (bord inférieur) son artère (bord supérieur) et sa base le
canal hépatique
Jacques Calvé (1875-1954)
Atteint lui-même, dans son enfance, d’une tumeur blanche du
genou, J. Calvé est prédestiné à la chirurgie osseuse et arrive à
Berck en 1907 comme assistant de V. Ménard. La même année,
il rencontre sa future épouse veuve américaine, mère d’un enfant tuberculeux.
Mais en 1922, Etienne Sorrel, gendre du Professeur Dejerine,
ravit le poste de chef de service et le laisse dans un profond
désarroi. Son épouse récolte aux USA suffisamment de fonds
pour créer la Fondation Franco-Américaine, afin de procurer à
son mari le confort de travail auquel il aspire.
La sagesse, l’obstination minutieuse, l’examen complet sont
ses devises.
La notoriété est confirmée en 1910 par la description de l’ostéochrondrite primitive de hanche, en même temps que Legg et
Perthes. Puis il met en évidence le cycle évolutif de la vertebra
plana, sans bien entendu l’identifier au groupe des histiocytoses.
Le souci de spécialiser la profession médicale le hantait. On
peut lui assimiler cette phrase de Montaigne qui ouvre un
chapitre de son livre « La tuberculose ostéo-articulaire » (Fig. 6) :
« chacun ne se mesle que de son sujet…à chaque malade, à chaque partie du corps, son oeuvrier ».
Etienne Sorrel (1882-1965)
Il arrive à Berck en 1920 pour prendre la chefferie de service de
l’Hôpital Maritime, encouragé par son beau-père le neurologue Déjerine, aidé par son épouse Yvonne Déjerine et sa belle
mère Augusta Klumpke, américaine et première femme interne des Hôpitaux de Paris en 1896. Blessé de guerre en 1914, il
6
Fig. 7 : “le cinquième enfant” du couple Sorrel Déjerine,
comme ils aimaient à appeler ce remarquable livre sur la
tuberculose ostéoarticulaire
« La femme est l’avenir de l’homme »
Les femmes sont omniprésentes dans la création puis l’essor
médical de Berck-Sur-Mer jusqu’à la fin de la 2nde guerre mondiale. Elles étaient de classe sociale, de nationalité, de religion
différentes, mariées ou veuves, religieuses, elles ont œuvré
sans compter pour la cause des enfants malades.
Et ces malades ? Ils sont partout présents dans la ville, sur la
plage, allongés bien souvent sur des gouttières, parfois tirés
dans des carrioles par des ânes, exposés au soleil et à l’air dans
de larges galeries demi couvertes, immobilisés pendant de
longues périodes dans des corsets plâtrés, ponctionnés régulièrement de leur abcès pottique récidivant. Certains attendaient la mort, d’autres la découverte des antibiotiques qui va
révolutionner la prise en charge de la tuberculose. Et cet autre
fléau, la guerre…
L’orthopédie pédiatrique et les hôpitaux berckois
par Jean-Claude Léonard et Christian Morin
La guerre
L’ennemi pénètre dans Berck le 23 mai 1940. A partir du 23
juillet toute la zone au nord de la Somme est déclarée zone
interdite. En 1941, l’entreprise Todt construit le mur de l’Atlantique ornementant ainsi la plage de Berck. Le 23 août 1941sur
ordre des autorités allemandes malades et blessés sont évacués. L’exil durera 4 ans. Les hôpitaux sont délabrés, tout est
à refaire.
L’après-guerre immédiat
Elle est marquée dans le monde médical par l’arrivée des antibiotiques. A Berck le premier à expérimenter la pénicilline
est Calvé et puis en 1947 la streptomycine arrive et Sorrel sera
rapporteur à la Sofcot des effets « miraculeux » de ce médicament ; les fistules se tarissent, les Pott et les coxalgiques remarchent. Une autre page des hôpitaux Berckois va s’ouvrir. Parmi
ceux-ci l’un plus que les autres ronronne : c’est l’Institut Calot.
Il regorge de patients allongés sur les gouttières pour des cures hélio marines. Il est dirigé par le neveu de François Calot,
le Dr Joseph Fouchet excellent orthopédiste mais également
maire de Berck. Son plus grand mérite est de s’entourer de jeunes médecins et chirurgiens qui vont apporter du sang neuf à
cette institution (Fig. 8).
Fig. 9 : M. le Professeur Jean Cauchoix
M. le Professeur Jean Cauchoix
Fig. 8 : réunion de travail avec autour de J Fouchet (1), Y Cotrel (2), G Morel (3)
et J Duriez (4)
Yves Cotrel est breton, fait ses études de médecine à Paris,
se destine à l’origine à l’obstétrique. C’est par hasard qu’il débarque à Berck pour y faire office pendant quelques semaines seulement de médecin résident. Nous sommes en 1948.
Georges Morel est étudiant à l’université catholique de Lille. Il
est nommé externe mais la déclaration de la Guerre l’empêche
de devenir interne. Il veut pourtant devenir chirurgien, passe
les concours d’anatomie, devient prosecteur, obtient un poste
d’interne en chirurgie à Oignies, part en Afrique au Cameroun
mais des problèmes de santé chez son épouse l’obligent à rentrer en France. Il répond alors positivement à une proposition
de poste à Berck. Nous sommes en 1950. Il y retrouve un collègue de l’université catholique de Lille, le Dr Jean Duriez jeune
médecin débarqué dans les sables de Berck en 1949. Autre
rencontre avec un jeune radiologue fraîchement diplômé, tout
juste remis d’une tuberculose pulmonaire, et qui embarque
également dans l’équipe. Il s’agit de Gaston Héripret. L’équipe
est formée. Il manque le maître à bord. Ce sera le Pr Cauchoix
(Fig. 9). Voici comment il raconte les évènements au cours du
centenaire de l’Institut Calot fêté en 2000.
« Par un beau jour de 1952, Robert Méary m’annonce au téléphone qu’on me propose la direction médicale de l’honorable maison, dont nous célébrons aujourd’hui le centenaire.
Aussi étonné qu’indécis, j’accours à Berck et je demande conseil
à Roger de Cagny. J’avais toute confiance et beaucoup d’affection pour ce parent assez proche, chirurgien chef de la Fondation
Franco-américaine, lui-même ancien malade de Berck. Aussi
étonné qu’enthousiaste, sa réponse est claire : « l’Institut Calot va
devenir fréquentable ».
Il faut savoir qu’une inimitié tenace les séparait depuis que dans
les années 20, Etienne Sorrel et Jacques Calvé, régnaient, l’un sur
Maritime, l’autre sur Franco-Américain. Cette aversion n’était rien
à côté de celle de l’un et l’autre à l’égard du fondateur de notre
maison (François Calot). Ils s’indignaient de ses méthodes thérapeutiques mais, peut-on aussi penser, n’y avait-il pas quelque
jalousie de son succès dans le public.
Il fallait calmer le jeu. Ce fut facile. Un cocktail y pourvut. Mais
qu’allais-je trouver ? Oh miracle ! Une jeune équipe aussi peu titrée qu’inexpérimentée, mais riche d’enthousiasme et d’une évidente ardeur à progresser dans la modernité. Je ne les nommerai
pas, vous les reconnaîtrez :
• la providence de l’enfance boiteuse ou malformée (Georges
Morel), dont la modestie me pardonnera de le situer parmi
les maîtres de l’orthopédie pédiatrique,
• un scoliologue opiniâtre et avisé (Yves Cotrel), qui partit de
Rang-du-Fliers, pour conquérir le monde. Vous connaissez la
suite.
• un savant, solitaire et peu disert (Gaston Héripret), qui nous
enchantait chaque jour de ses merveilleuses images,
• un rhumatologue (Jean Duriez), qui nous a récemment quittés, dont l’amitié ne m’a jamais fait défaut ….. »
7
L’orthopédie pédiatrique et les hôpitaux berckois
par Jean-Claude Léonard et Christian Morin
Fig. 10 : de gauche à droite, par ordre alphabétique, Yves Cotrel, Jean Duriez, Gaston Héripret et Georges Morel
Une autre « bande des » 4
(Cotrel, Duriez, Héripret et Morel)
Une équipe jeune, pleine d’ardeur, constituée sous l’autorité
et la direction du professeur Jean Cauchoix et sous l’œil
bienveillant des religieuses franciscaines missionnaires de
Marie, va alors prendre les rennes de l’Institut Calot (Fig. 10).
Tous médecins à plein temps, non autorisés à avoir une activité
privée, ils peuvent se consacrer totalement à leur activité
hospitalière.
Le Professeur Cauchoix vient à Berck chaque mois, y reste 2
journées et demi pour voir les nouveaux patients, opérer les
cas difficiles, orienter la carrière de chacun et encourager les
publications.
De nombreux enfants affluent d’Afrique du Nord, l’activité
s’amplifie, il faut diversifier les rôles. Yves Cotrel s’occupera
des scolioses, Georges Morel de l’orthopédie pédiatrique. Leur
renommée dépasse à force de travail le microcosme berckois
pour s’étendre bien au-delà de nos frontières. Voici ce que
Jean Claude Pouliquen écrivait dans un éditorial de la Gazette
du Geop en décembre 1998 :
Mais c’est où exactement Berck ?
« C’est au bord de la mer ... tout en haut. On suit une charmante
petite route qui traverse la campagne sur quelques dizaines de
kilomètres. Une fois arrivé, il y a la mer et des plages. Il y a souvent
du vent et il y a parfois du soleil. » Voilà comment un touriste de
passage pourrait décrire ce lieu perdu sur cette côte du nord de
la France.
Pour l’orthopédiste et pour le pédiatre, Berck reste pourtant un
lieu mythique. Non pas parce qu’il aurait été l’antre de quelque
Zeus, la Thèbes d’un autre Hercule ou le Domrémy d’une Sainte
Jeanne. Non. Cet endroit est un lieu mythique parce qu’il a été
et parce qu’il reste un berceau dans lequel ont germé des idées
qu’ont su nourrir des gens exceptionnels dont Calot n’a été que
l’un des tout premiers.
L’air qui souffle là-haut serait-il chargé de vertus particulières qui
expliqueraient cette effervescence intellectuelle et cette faculté
qu’ont les médecins qui y travaillent d’innover et d’exporter leur
savoir-faire dans le monde entier ? Cet air et cette mer qui guérissaient les scrofuleux donneraient-ils aussi intelligence, sérieux et
opiniâtreté ?
De cet air du large, les Calot, Cotrel, Morel ... et les autres n’ont
d’ailleurs sûrement pas épuisé les réserves : les équipes berkoises
8
actuelles continuent à réfléchir, à créer, à faire progresser les idées
et à les faire connaître. Tout ce qu’ils inventent est imité, copié, pillé
puis vendu sur toute la planète ... On peut d’ailleurs se demander
s’ils ne feraient pas mieux de mettre leur mélange d’air et d’eau
dans des boîtes de conserve et de les vendre. Ils deviendraient riches et un souffle nouveau gagnerait la terre entière. Tout le monde deviendrait intelligent, sérieux et opiniâtre.
On peut rêver... »
En attendant la nouvelle « bande des 4 », sérieuse et opiniâtre
travaille.
C’est Jean Duriez qui fonde l’Institut de recherche sur les maladies du squelette en 1968 avec des travaux importants sur les
greffes vertébrales, les cals d’allongement, la fragilité osseuse,
et l’évolutivité des scolioses lombaires à l’âge adulte.
C’est Gaston Héripret qui rentre dans l’histoire de l’orthopédie
pédiatrique en décrivant une technique de prévision d’inégalité
de longueur et une méthode radiographique de mesure des
angles d’inclinaison et de déclinaison des cols fémoraux.
C’est Georges Morel qui en toute modestie va se faire un grand
nom dans l’orthopédie pédiatrique française. Il aime de façon
passionnée son métier et les enfants qu’il soigne. C’est un clinicien remarquable, un opérateur dans les mains duquel tout
paraît facile et sans danger. Il adore enseigner ses assistants,
au coin du négatoscope, le soir après une longue journée opératoire. Il revoit avec une grande constance ses anciens dossiers avant tout pour comprendre ce qui a cloché et tenter
d’en trouver remède.
Ses sujets de prédilection sont nombreux : la luxation de la
hanche après l’âge de la marche avec des résultats à long terme inégalés, le pied bot varus équin du grand enfant pour
lequel il repousse avec un certain succès les limites des indications de libération des parties molles, le traitement orthopédique des scolioses infantiles avec des travaux publiés en
compagnie de Min Mehta sur la possibilité de guérison des
« progressives bénignes », le traitement des inégalités de longueur des membres et son attachement tout particulier pour
la technique d’allongement extemporané du fémur.
Il ne lui est pas toujours facile de faire admettre ses idées dans
le monde orthopédique de l’époque. Et ce n’est probablement
pas pour lui une partie de plaisir que de présenter un jour de
L’orthopédie pédiatrique et les hôpitaux berckois
par Jean-Claude Léonard et Christian Morin
novembre 1971, à la Sofcot, ses résultats de réduction orthopédique des luxations de hanche associée à l’ostéotomie de
Salter, à l’époque de la sacro-sainte ostéotomie fémorale de
dérotation-varisation.
L’histoire d’Yves Cotrel est bien connue de tous. Voici comment
elle peut être résumée :
Arrivé à Berck en octobre 1948, pour quelques mois… il y
restera 30 ans.
1950 : thèse sur le traitement de la tuberculose osseuse par
la streptomycine
1953 : première greffe pour scoliose avec le Pr Jean
Cauchoix
1956 : visite de Risser (Los Angeles) à Berck
1958 : rends visite à Cobb (New York)
1959 : mise en fabrication du premier cadre pour confection
des plâtres EDF
1964 : premiers patients opérés avec greffon tibial encastré
entre les épineuses
1968 : la traction vertébrale dynamique et nocturne (TD,
TVN),
1969 : première réunion du GES (dont il est un membre
fondateur et le premier vice-président) à Berck,
1973 : naissance du DTT
1977 : retraite forcée à Kerrosen
1979-1982 : mise au point d’une nouvelle instrumentation
rachidienne (le futur CD)
1983 : 1ère implantation de CD à SVP et puis à Saint Joseph
En 2005, plus d’1 million de patients de part le monde ont été
opérés avec le matériel imaginé par Yves Cotrel !!!
En 1999 il crée une fondation pour la recherche en pathologie
rachidienne.
Et quelques autres orthopédistes de grande
importance…
Le monde hospitalier berckois peut également s’enorgueillir
d’avoir accueilli d’autres grands noms de l’orthopédie ayant
eu une activité plus ou moins exclusive en pédiatrie.
Jean Claude Rey passera plusieurs années à l’Institut Calot, y
important en particulier l’instrumentation de Harrington dans
la chirurgie de la scoliose. Gérard Taussig, Raphaël Seringe,
Jean Jacques Rombouts, ont aussi été des « calotins » et dans
les autres hôpitaux berckois, Georges Filipe fit pendant de
nombreuses années les beaux jours de la Fondation Francoaméricaine.
La dernière génération
Georges Morel cesse ses fonctions à l’Institut Calot en février
1986, comme il l’avait prévu le jour de ses 65 ans, laissant sa
place à l’un des co-auteurs de ce texte.
Après son départ pour cause de maladie, le service d’Yves Cotrel va être repris par Raphaël Seringe. Cette prise de fonction
sera de courte durée, sa nomination comme Professeur lui
donnant la possibilité de retourner à Paris. C’est Daniel Chopin
qui jusqu’à ce jour et avec le succès que l’on connaît dirigera
alors l’ancien service d’Yves Cotrel.
Et demain
Depuis 1995 la majorité des établissements de santé berckois
est regroupée au sein d’une Fondation. Des blocs opératoires
qui au milieu du 20ème siècle étaient le fer de lance des établissements comme l’Institut Calot (Fig. 11), la Fondation FrancoAméricaine, le Centre Hélio-Marin ou l’hôpital Maritime, il ne
reste que celui du premier nommé.
Dans les années qui vont venir, l’ensemble de l’activité de
court séjour sera transféré à proximité de l’établissement public voisin de Rang-du-Fliers.
De 1891 à 1955, un tortillard communément appelé ch’tacot
ou ch’tio train reliait Rang-du -Fliers aux hôpitaux de BerckPlage. C’est à son bord que de nombreux patients et soignants
découvraient l’immensité des plages et les établissements
berckois qui allaient, parfois pendant de longues années, être
leur seul horizon. Le tortillard a fait valoir ses droits à la retraite,
les gouttières de Berck abandonneront bientôt l’esplanade, un
nouvel horizon devra se dessiner pour le Berck médical.
Fig. 11 : L’Institut Calot vu de la plage
9
Brève histoire berckoise
du traitement orthopédique de certaines déformations du rachis
par Christian Morin et René Vandermeulen
« L’air iodée et l’eau de mer ont sur l’état général des enfants atteints de tuberculose ganglionnaire et osseuse une action très
favorable » Pierre Cazin -1842
Margate en Angleterre puis Viareggio en Italie sont les premiers
exemples d’hôpitaux maritimes. Leur architecture et leur fonctionnement vont fortement influencer Paul Perrochaud et son
gendre Pierre Cazin (les pionniers du Berck médical) quand il
s’agira d’édifier celui de Berck sur mer.
Puis ce sera, avec l’expansion de la maladie tuberculeuse, le
développement des autres hôpitaux berckois, l’Institut Calot,
la Fondation Franco-Américaine et les Etablissements Hélio
Marins.
« Endormi au chloroforme (à gauche de la photo le tampon imbibé de la substance anesthésiante), le malade est retourné sur
le ventre et, pendant que deux ou quatre aides, suivant l’âge de
l’enfant, exercent à la tête et aux pieds des tractions vigoureuses,
l’opérateur pèse de tout son poids et de toute sa vigueur sur la
bosse jusqu’à ce que la partie déviée de la colonne vertébrale soit
rentrée dans l’alignement. Cela dure deux minutes au maximum.
Après quoi un plâtre est confectionné pour assurer une immobilisation prolongée. Dans les 37 cas il n’y a eu que des succès ».
Malgré ces succès proclamés, François Calot modifiera sa technique en passant de l’extemporané au progressif.
Fort des connaissances acquises dans le traitement du mal de
Pott et de ses complications, c’est tout naturellement vers le
traitement des scolioses que ces différents hôpitaux vont se
reconvertir après la seconde guerre mondiale en même temps
que disparaissait le fléau tuberculeux.
Retraçons en quelques tableaux l’apport des « berckois » dans
le traitement non opératoire de ces pathologies rachidiennes.
Mal de Pott
« Jusqu’à ces 35 dernières années, le mal de Pott avait comme
aboutissant une bosse ou la mort — celle-ci souvent plus enviable que celle-là !
Aujourd’hui, le mal de Pott a cessé d’être la maladie terrible entre
toutes. Il aboutit à la guérison, à une guérison, presque toujours
intégrale.
C’est à Berck (nous sera-t-il permis de le rappeler ?) qu’a été accomplie cette révolution thérapeutique.
La gibbosité a cessé d’être incurable depuis le jour (24 décembre
1896) où nous avons présenté, à l’Académie de Médecine, des
pottiques redressés par une méthode nouvelle et personnelle ».
Fig. 2 : résultat chez le petit Abel de la technique de redressement progressif.
Voyons comment cela se déroule :
« Cette méthode actuelle de redressement est tellement bien réglée et simplifiée qu’elle est aussi sûrement bénigne qu’efficace.
Elle consiste simplement dans l’emploi d’un corset, avec fenêtre
dorsale permettant la compression douce et progressive du segment vertébral saillant au moyen de feuilles ou carrés d’ouate
superposés. On renouvelle cette compression tous les 8 jours par
exemple et cela sans enlever le plâtre, donc sans traumatisme et
sans fatigue pour les malades. Les vertèbres rentrent peu à peu
dans le rang et le dos redevient droit, si bien qu’on peut dire qu’il
est plus simple et plus bénin de redresser un dos que de redresser
une hanche ou un genou ».
Fig.1 : démonstration de la technique de redressement extemporanée d’une cyphose pottique telle qu’elle fut utilisée
chez les 37 patients dont les observations sont à la base de la
communication du Dr Calot…et de sa future notoriété.
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Brève histoire berckoise
du traitement orthopédique de certaines déformations du rachis
par Christian Morin et René Vandermeulen
Fig. 4 : Couverture de « Guérison de la scoliose et
méthode d’Abbott » (1913)
François Calot est déçu des résultats obtenus par sa méthode
jusque la utilisée et qui s’apparentait à celle utilisée pour les
corrections des gibbosités pottiques « technique de correction
forcée exécutée sous chloroforme dans notre machine spéciale ;
après quoi, pour maintenir cette correction, un grand plâtre allant
de la racine des cuisses jusqu’à la base du, crâne, inclusivement,
- plâtre fenêtré ensuite au niveau de la gibbosité costale pour permettre une correction supplémentaire, ouatée, progressive ».
Méthode, selon ses propres dires, longue (« il nous a fallu 2 ans
et demi ») et pénible (« pour le malade et pour nous »).
Fig. 3 : Corset plâtré avec col officier pour mal de Pott dorsal
« Les abcès et la paralysie du mal de Pott sont guéris régulièrement sans aucune opération, - la paralysie par l’application d’un
grand plâtre fait dans la tension du rachis (mais laissant une liberté thoracique bien illustrée sur cette photographie), et les abcès par la méthode des ponctions ».
Fig. 5 : les bases expérimentales du bien-fondé de la méthode d’Abbott
Scoliose et déviations de la taille : Abbott et Calot
avec de gauche à droite :
- un étudiant en médecine, élève d’Abbott, non scoliotique,
- le même avec un corset destiné à produire une scoliose droite
- effectivement il a maintenant une scoliose droite
- le même avec corset destiné à hyper corriger la scoliose
- il a maintenant une scoliose gauche !!!
François Calot va en faire profiter la communauté scientifique
française par une communication orale au congrès de Paris en
1913 et par la parution la même année de cet opuscule de 109
pages « Guérison de la scoliose et méthode d’Abbott ».
Ces scolioses ne peuvent se produire qu’en associant à l’inclinaison du tronc une flexion de celui-ci, car « dans l’extension, les
articulations des vertèbres entre elles sont bloquées, il n’y a pas de
mouvement possible ; tandis qu’au contraire, dans la flexion, ces
articulations deviennent mobiles ».
Cette position en flexion est donc nécessaire « pour corriger la
rotation des corps vertébraux. qui était la pierre d’achoppement
du traitement des vieilles scolioses ».
« Le traitement de la scoliose est entré dans une ère nouvelle de
progrès illimité. Le mérite en revient surtout à Abbott (chirurgien
américain de Portland, Oregon). Mais cette méthode d’Abbott
dont tout le monde parle, combien peu la connaissent ! »
« Est-il maladie plus commune que celle qui frappe 20 p. 100 de
nos jeunes filles ! Est-il maladie plus fâcheuse que celle qui « gâte
» et rapetisse la taille, déforme le thorax et rétrécit le bassin - d’où
l’amoindrissement esthétique, vital et sexuel de toutes celles qui
sont frappées ! »
11
Brève histoire berckoise
du traitement orthopédique de certaines déformations du rachis
par Christian Morin et René Vandermeulen
« Pour augmenter et compléter la correction on introduira progressivement, par la fenêtre antérieure, une série de carrés de feutre (Fig. 8 a) qui feront pression sur les côtes médianes gauches
convexes eu avant (en fait il s’agit de compression sur le thorax
concave) et forceront ces côtes à faire une saillie de plus en plus
forte travers la grande fenêtre postérieure.
Pour corriger l’inclinaison latérale, par les deux fenêtres pratiquées sur les lignes axillaires antérieure et postérieure du côté
droit, convexes (et il s’agira là effectivement de compression sur
le thorax convexe), on introduit d’autres coussins (Fig. 8 b) qui
forceront la colonne vertébrale à se porter à gauche ».
Fig. 6 : position dans le cadre d’Abbott avec les différentes bandes toilées
de correction
« Au cadre du milieu est fixée une pièce de toile : c’est le lit d’Abbot ou mieux le hamac d’Abbott. Ce hamac est constitué par une
forte pièce de toile taillée d’une manière particulière... On place
le tronc du scoliotique sur ce hamac, de manière à ce que le côté
convexe du dos repose sur la partie tendue de la toile -, la concavité, par conséquent, se trouve au-dessus de la partie lâche. Puis,
à l’aide d’une poulie, on soulève les pieds et on place un oreiller
sous la tête : la colonne vertébrale se trouve ainsi en flexion.
À l’aide de bandes on exerce des tractions sur le tronc. Une bande
trois chefs sur la région saillante des côtes, tire d’une part latéralement sur cette voussure et d’autre part de haut en bas sur le tronc.
Une seconde bande à trois chefs tire le bassin d’une part vers le
côté concave et d’autre part en haut. »
Fig. 9 : en cours de traitement
« quand le scoliotique se trouve depuis deux mois en hypercorrection (comme c’est le cas avec cette patiente) on le débarrasse de
son plâtre, on lui met un corset en celluloïd ».
Notez combien le plâtre montait haut sur la nuque pour maintenir en flexion la totalité de la colonne vertébrale.
Les temps modernes : l’EDF d’Yves Cotrel
Par rapport au corset d’Abbott qui n’avait pratiquement pas
été modifié par Calot, l’EDF aura comme particularités :
•
•
•
Fig. 7 : le plâtre avec la grande fenêtre concave de décompression
et les trois « lucarnes » antérieure et latérales qui serviront pour le passage des
feutres correcteurs.
Fig. 8 : l’action de dérotation et d’inclinaison latérale des feutres correcteurs
12
•
de confier à la traction le soin de « désencastrer les articulaires », ce qu’Abbott recherchait en flexion antérieure du
tronc
de rejeter toute compression antérieure directe (effet néfaste pour le thorax)
d’agir sur la gibbosité d’arrière en avant et non latéralement (effet néfaste pour le thorax)
de posséder de très larges ouvertures antérieures et postérieures avec libération de l’épaule concave et de la charnière cervico-dorsale pour le travail musculaire actif et la
ventilation pulmonaire intensive.
Brève histoire berckoise
du traitement orthopédique de certaines déformations du rachis
par Christian Morin et René Vandermeulen
Fig. 12 : les bandes de correction avec en 1 la bande sus-gibbositaire et en 2a et 2b
la bande trois chefs
Fig. 10 : le cadre de traction de l’Institut Calot
« Le corset E.D.F. est effectué sur un cadre spécial permettant de
combiner simultanément les trois forces correctrices nécessaires
à l’élongation, la dérotation et la flexion latérale. Le patient est
placé sur le cadre en décubitus dorsal, ceinture scapulaire en position corrigée par élévation et antépulsion de l’épaule « concave »,
hanches fléchies, genoux tendus pour fixation du bassin par tension des muscles ischio-jambiers.
L’élongation du rachis est réalisée au moyen d’une prise pelvienne
par sangles de toiles sus-iliaques croisées en avant et en arrière, et
d’une prise occipito-mentonnière classique. La force de traction
est contrôlée au dynamomètre. Elle ne doit pas dépasser 50 pour
cent du poids du sujet. Elle sera réalisée par traction céphalique
ou pelvienne, à la tête ou aux pieds du cadre, ou aux deux, suivant
la localisation de la (ou des) courbure(s) ».
Fig. 11 : le positionnement et l’action des bandes de dérotation
« La dérotation vertébrale et thoracique est obtenue sous traction
au moyen de deux bandes, l’une sus-gibbositaire se réfléchissant
au sommet de la courbure, à la région postéro-latérale de l’hémithorax convexe, mais laissant libre la partie latérale du thorax
pour éviter tout écrasement costal, l’autre de fixation scapulaire,
permettant de maintenir dans le plan horizontal le parallélisme
des ceintures scapulaire et pelvienne. Dans les courbures multiples, une bande sus-gibbositaire sera mise en action au sommet
de chacune des courbures ».
Fig. 13 : le F de l’EDF
« Troisième et dernière manoeuvre, la flexion latérale. Elle est produite par la translation du chariot de traction céphalique ou pelvienne vers la convexité. Elle accentue l’effet correcteur de la bande sus-gibbositaire. »
13
Brève histoire berckoise
du traitement orthopédique de certaines déformations du rachis
par Christian Morin et René Vandermeulen
Une gymnastique respiratoire intensive mobilisant au maximum
la cage thoracique… »
« Le plâtre sera répété 2
ou 3 fois jusqu’à ce que
la correction morphologique maximale soit
atteinte. Il sera ensuite
relayé par une orthèse
de même type qui aura
pour objet de maintenir
la correction ».
Fig. 14 : le plâtre EDF
« Le plâtre est confectionné dans la position ainsi obtenue. Il sera largement découpé. La tête et la nuque sont libres. Les ouvertures scapulaires et de larges fenêtres antérieures et postérieures sont découpées de façon asymétrique. La fenêtre
thoracique antérieure ne descend pas plus bas qu’un travers de main au-dessus
de l’ombilic pour maintenir les dernières côtes ».
La fenêtre postérieure doit laisser libre les épineuses pour
que le feutrage convexe n’aggrave pas la lordose thoracique
(Fig.14 a). L’antépulsion de l’épaule concave est encouragée
par la suppression de l’appui anté scapulaire correspondant
(Fig.14 b).
« La correction active est réalisée par une kinésithérapie appropriée sous plâtre.
Georges Morel décrira le corset plâtré
de dérotation sous
traction sans flexion
(ED et non EDF) avec
gypsotomie en fin de
parcours quand ne
Fig. 15 : le plâtre gypsotomisé
persiste plus qu’une
courbure latérale sans rotation. Sur ce plâtre est dessiné le
coin de gypsotomie qui va être retiré.
Références
Guérison de la scoliose et méthode d’Abbott par F. Calot (1933)
Berck et ses traitements Les raisons de sa supériorité par F. Calot (1913)
La technique de l’EDF dans le traitement des scolioses. Quelques conseils pratiques par Y. Cotrel et M. Vercauteren
Tractions extra squelettiques du rachis. Techniques et indications par Y. Cotrel
dans le Cahier d’enseignement de la Sofcot n°17 (1982)
Les scolioses idiopathiques infantiles par C. Morin, G. Morel et D. Chopin dans
la Vie Médicale n°22 (1981)
La technique de l’E.D.F. dans la correction des scolioses par Y. Cotrel et G. Morel
dans la Revue de chirurgie orthopédique n°50 (1964)
Sauramps
médical
a eu l’honneur d’éditer les travaux d’Yves Cotrel et Jean Dubousset de 1986 à 1993
La technique du « no touch »
une touche de rigueur pour moins d’infection ?
par Sébastien Raux, Thierry David, Ashok Acharya et Christian Morin
Fig. 1 : la partie utile des instruments est posée sur un chemin de table
(ici de couleur blanche) (Coll. T David)
La technique dite du « no touch » est une méthode chirurgicale élaborée en Angleterre entre les deux guerres. Décrite
initialement par Reginald Watson-Jones[1], elle a pour objectif principal de diminuer les complications postopératoires
d’ordre infectieux, se basant sur certains principes retrouvés
lors d’études bactériologiques. « Interdit de toucher » est la
traduction littérale de cette technique qui consiste à opérer
sans contact direct des doigts avec la peau péri-opératoire
du patient et l’intérieur du site opératoire. Elle s’applique essentiellement pour les interventions dites « hyper aseptiques »
comme celles pratiquées en orthopédie. Importée en France
par les Professeur Cauchoix à Paris et Trillat à Lyon, elle s’est
développée à l’Institut Calot de Berck-Plage à partir du milieu
des années cinquante. Depuis, son enseignement est perpétué avec la conviction qu’il s’agit d’une technique qui est aussi
exigeante pour le praticien qu’elle est utile pour le patient.
Quels sont les fondements et les principes ayant
abouti à la pratique du « no touch » ?
• Les mains du chirurgien et de ses collaborateurs ne sont
•
•
pas stériles à proprement parlé, et ce malgré la durée et
la rigueur de réalisation du lavage chirurgical. On sait que
la contamination des gants vient en partie de la peau des
mains du chirurgien, notamment lorsque les gants présentent des défauts mêmes infimes. Or l’effraction méconnue
des gants lors de l’intervention est un phénomène sousestimé.
Les études bactériologiques réalisées sur des gants « stériles » en fin d’intervention montrent une contamination
importante de l’ordre de 33 % selon Ritter [2], et ce, même
en cas de superposition des gants.
Sont considérés comme parfaitement stériles le matériel
utilisé après son passage en stérilisation et les liquides de
détersion (type Bétadine iodée, eau stérile, etc..). A partir
de cet état de fait, il est facile de comprendre que seule
la partie utile des instruments est autorisée à toucher le
site opératoire. Par extension, les gants ou casaques de
l’équipe, et les champs opératoires ne doivent pas être en
contact avec cette même partie utile des instruments.
Plus concrètement voici la manière dont nous procédons
à l’Institut Calot (nous ne préciserons pas quelles mesures
générales adopter, mesures inhérentes au fonctionnement de
tout bloc opératoire et nous renvoyons le lecteur à la conférence d’enseignement de la Sofcot de 2000 sur le sujet par
J. Lannelongue [3] :
• Le patient arrive au bloc opératoire après une douche bétadinée complète. Il est anesthésié puis installé en bonne
position dans le sas qui jouxte la salle d’intervention. C’est
dans ce sas que le personnel infirmier réalise une détersion puis un premier badigeonnage sur la zone opératoire
épilée au préalable.
• Pendant ce temps, l’infirmière habillée stérilement dans la
salle d’intervention installe ses tables : la partie utile des
instruments est extraite des boîtes sans être touchée puis
posée sur un chemin de table (de couleur différente) qu’il
est nécessaire de préserver tout au long de l’intervention
(Fig. 1). Il est naturellement proscrit de toucher ce chemin
de table. On comprend l’intérêt d’avoir un personnel rompu à cette technique, dont la pratique impose des règles
avant même l’entrée du malade en salle d’opération.
• Le chirurgien et son équipe, après lavage rigoureux des
mains et avant-bras, pénètrent dans la salle d’intervention. L’infirmière habillée stérilement met elle-même une
première paire de gants à l’ensemble de l’équipe puis elle
donne les casaques stériles. Celles-ci sont enfilées à l’aide
de l’infirmière circulante. Une deuxième paire de gants est
mise par l’infirmière. Il est préférable que les membres de
l’équipe ne mettent pas eux même leurs gants.
• A ce stade, la zone opératoire est badigeonnée une nouvelle fois par le chirurgien. Il est nécessaire de patienter
une à deux minutes pour permettre le séchage et une
bonne stérilisation de la zone. Une double barrière de
champs et un champ autocollant type « steridrape » sont
mis en place. Ce dernier est appliqué sur la peau la main
protégée par un américain ou une compresse. A aucun
moment les gants ne toucheront la partie centrale du
champ autocollant. Un premier change de gants est effectué par l’ensemble de l’équipe. L’infirmière se rapproche
avec sa table contenant les instruments les plus utilisés,
instruments reposant par leur partie utile sur le chemin
de table. Le bistouri électrique et l’aspiration sont fixés à
celle-ci de telle sorte que leur utilisation respecte le « notouch ». A noter que la canule d’aspiration est dangereuse
de par sa mobilité et son aspiration. Il est donc nécessaire
de la ranger dans un étui, et de la prévoir munie d’un clapet de coupure de vide.
• L’incision est réalisée par un bistouri dont la lame usitée
sera rangée ou jetée. On n’utilise que des instruments
longs, maintenant une distance suffisante entre les mains
du chirurgien et le site opératoire. Les instruments sans
manche tels que les écarteurs de Farabeuf « classiques »
sont dès lors interdits. Aucun instrument n’est autorisé
à séjourner sur le site et tous doivent être rangés sur le
chemin de table ou isolés dans des cupules, après rinçage
à l’eau stérile et séchage préalables. Les compresses sont
utilisées à l’aide de pinces et sont rapidement éliminées.
L’infirmière tend les instruments par leur partie proximale,
15
La technique du « no touch »
une touche de rigueur pour moins d’infection ?
par Sébastien Raux, Thierry David, Ashok Acharya et Christian Morin
et les récupère de la main du chirurgien sans toucher leur
partie utile. Il est recommandé de changer de gants toutes les 2 heures maximum, et avant la mise en place d’un
quelconque implant.
• La fermeture est rompue aux mêmes règles. Le fil serti est
monté sur porte-aiguille par l’intermédiaire d’une pince à
disséquer. Les nœuds sont réalisés comme le décrit Watson-Jones avec dans une main le fil tenu par intermédiaire
d’une pince (à la rigueur par l’intermédiaire d’une compresse) et dans l’autre le porte-aiguille qui réalise les boucles (Fig. 2). L’aide est invité à « tenir » la première boucle à
l’aide d’une pince de type Kelly.
Lors de son passage au travers de la peau, le drain de redon est
mis en place en étant maintenu par un davier de Farabeuf, celuici n’est donc pas directement pris en main par le chirurgien.
cés dans la littérature pour des gestes chirurgicaux similaires
(4.7 % d’infections rapportées par la commission de morbidité
du GES [4].
Une étude non encore publiée a recherché le nombre de perforations des gants lors d’opérations de chirurgie orthopédique pédiatrique réalisée avec deux paires de gants (« inner »
et « outer gloves »). Lorsque la « no touch technic » était utilisée,
le pourcentage d’« inner gloves » percé n’est que de 1,5 %, bien
moindre qu’avec la « touch technic » où des chiffres de 10 % à
13 % sont cités dans la littérature. [5, 6]
Last but not least
D’autres avantages peuvent êtres reconnus à la « no touch
technic » dont la prévention des blessures des mains des
chirurgiens (par des aiguilles manipulées à main « nue », par
des fils noués à la main, par des esquilles osseuses en traumatologie…). Il est à noter qu’au moment du déclenchement de
l’épidémie de Sida sur la côte ouest des Etats-Unis, la technique du « no touch » fut remise au goût du jour.
Conclusion
Face à l’hyper technicité dans laquelle notre spécialité orthopédique s’engage progressivement, il ne faut pas oublier les
principes et méthodes simples qui rendent service. La chirurgie en « no touch » est un bénéfice réel pour le patient, auquel
nous nous devons d’assurer des soins de la plus haute qualité.
Les enjeux, en termes de santé mais aussi sur le plan médicolégal, nous incitent donc à poursuivre dans cette voie et à encourager le mouvement pour d’autres équipes chirurgicales
volontaires.
Fig. 2 : la technique des nœuds en « no touch » avec la pince et le porte aiguille
(Coll. T David)
A aucun moment les doigts de l’opérateur ou de ses aides ne
peuvent entrer en contact direct avec la peau, et encore moins
avec le site opératoire profond. Si cela devait arriver, on rince
au préalable les doigts de l’opérateur, et le site souillé avec de
l’eau stérile ou avec de la Bétadine dermique.
Cette manière de faire est donc d’une extrême exigence,
mais nos résultats nous encouragent à poursuivre dans
cette voie.
Acharya a présenté une série de 879 patients opérés en « no
touch » lors du congrès de la SICOT (Société Internationale de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique) à Istanbul en
2005. Ces patients ont tous bénéficié d’une arthrodèse rachidienne instrumentée par voie postérieure dans deux centres :
450 enfants à l’institut Calot de Berck, 429 adultes à la polyclinique de Bois Bernard. Le taux d’infection postopératoire pour
cette série s’élève à 1,7 %, c’est-à-dire 15 patients sur 879 au
total (4 infections superficielles, 11 profondes) ce qui se compare favorablement avec les chiffres habituellement annon-
16
Références
1. Watson Jones R. Fracture & Joint Injuries. Edinburgh :Livingstone ;1943.
p194-7
2. Ritter MA, Morris LV, Franch and Harold Eitzen. Evaluation of microbial contamination of surgical gloves during actual use. Clinical Orthopaedics
and Related research. 1976, 117, 303-6.
3. Lannelongue J. L’asepsie au bloc opératoire. Conférences d’enseignement
de la Sofcot. 2000 ; 73 13-28.
4. Guigui P, Blamoutier A. Les complications du traitement chirurgical des
déviations rachidiennes. Étude prospective multicentrique d’une cohorte de 3311
patients. Revue de Chirurgie Orthopédique 2005, 91,314-27.
5. McCue SF, Berg EW, Saunders EA. Efficacy of double-gloving as a barrier
to microbial contamination during total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg
Am.1981 63(5) : 811-3
6. Wright KU, Moran CG, Briggs PJ. Glove perforation during hip arthroplasty. A randomised prospective study of a new taperpoint needle. J Bone Joint
Surg Br. 1994 76(3) : 505
La costo-transversectomie
par Jean-Claude Rey
Introduction
Avant de vous rappeler l’histoire et la technique de la costotransversectomie, il m’a semblé opportun de faire une courte
évocation de la tuberculose au moment de l’apparition des
antibiotiques.
C’était un véritable fléau, qui frappait toutes les couches de la
population et rares étaient les familles à l’abri de son atteinte.
Toutes les localisations étaient possibles avec des formes
chroniques ou aiguës. Les localisations pulmonaires faisaient
la majorité, les formes aiguës (méningite, miliaire pulmonaire)
étaient vite mortelles ; les formes rénales fréquentes.
Les formes osseuses, ostéo-articulaires (et ganglionnaires) évoluaient sur quatre à cinq ans, l’ankylose était un mode de guérison souhaitable, bloquant une hanche, un genou ou fixant
une gibbosité angulaire. Entre-temps étaient apparus des abcès, parfois une paraplégie dont on discutait le mécanisme par
œdème ou par pachyméningite. Le traitement se résumait au
repos allongé et prolongé, à la prévention des attitudes vicieuses par des plâtres, aux ponctions d’abcès avant fistulisation,
porte d’entrée des surinfections dont le pronostic pouvait être
fatal. On se souvient de la formule attribuée à Calot : « ouvrir un
foyer tuberculeux, c’est ouvrir une porte à la mort ».
Il y avait alors dans les hôpitaux berckois une ambiance toute
particulière dont le récit de F. Aman-Jean : « Annie de Berck et
Marie de Montreuil » (Paris, Buchet-Chastel, 1963) donne une
image authentique. Pour animer les longs jours de cette petite ville artificielle qui groupait plusieurs milliers de patients,
il y avait encore les querelles d’école, entre Ménard, Calot et
Calvé.
Ainsi se fit la fortune de Berck à la fin du XIXème siècle et ceci
jusqu’à la découverte des antibiotiques, de la streptomycine
(Waksman, 1944) puis de l’isoniazide au début des années cinquante, accessoirement de l’éthionamide et du P.A.S. (acide
para-amino-salicylique) d’efficacité modeste.
L’antibiothérapie n’eut pas de mal pour détrôner l’air marin.
Il faut ici évoquer le travail de bénédictin réalisé par Arsène
Debeaumont (Fig.1), pharmacien et chef de laboratoire de
l’Institut Calot, objet de sa thèse de doctorat de 1963, précisant les modalités d’un traitement à doses efficaces pendant
plusieurs mois, sachant encore que 15% des souches isolées
s’avéraient partiellement résistantes justifiant une tri-thérapie
à posologie correcte. Une autre caractéristique des foyers ostéo-articulaires : ils ne contenaient que quelques milliers de
germes, et de ce fait étaient réputés moins accessibles que les
foyers pulmonaires qui en contenaient des millions.
N’empêche que la tuberculose a ainsi disparu progressivement
de nos pays et les derniers cas de tuberculose ostéo-articulaire
« autochtone » datent des années soixante-dix.
Hélas, la survenue d’un autre fléau, le S.I.D.A., a permis le réveil
de la tuberculose avec des formes graves et très résistantes.
A partir des années cinquante, l’abord des foyers osseux en
particulier vertébraux, pour évacuer les lésions caséeuses, réaliser leur comblement et une arthrodèse deviendra une indication habituelle. L’intervention permettait en outre de confirmer le diagnostic par l’étude bactériologique (inoculation à
l’animal et antibiogramme).
Fig. 1 : Arsène Debeaumont faisant un laïus (1964)
C’est à partir de cette expérience que se développera la chirurgie vertébrale moderne et tout spécialement l’abord des corps
vertébraux par voie antérieure.
J’ai choisi de reproduire ici les quelques pages écrites d’abord
en 1900 par Victor Ménard (Fig. 2), chirurgien des Hôpitaux de
Paris et chef de service de l’Hôpital maritime de Berck, dans
son ouvrage « Étude pratique sur le Mal de Pott » (Paris, Masson, 1900) Il explique dans quelles conditions il fut amené à la
technique de la costo-transversectomie, en définit ensuite les
indications et rapporte ses 23 observations faites entre 1891
et 1897 (Fig. 3). Ensuite, en manière de pendant la description
de Jean Debeyre, en 1956.
Fig. 2 : Victor Ménard et son équipe (cliché aimablement
communiqué par le Dr J.-P. Ruelle dont le papa, Interne chez Victor
Ménard, réalise ici un corset minerve sous le regard attentif de Victor
Ménard)
Drainage latéral du foyer somatique.
Costo-transversectomie
Nous avons été amenés à pratiquer directement le drainage du
foyer tuberculeux par la voie latérale, après avoir éprouvé l’insuccès de la laminectomie. Le nom de costo-transversectomie a été
donné à ce drainage pour indiquer les temps du procédé opératoire : résection d’une extrémité costale postérieure au niveau de
la gibbosité et de l’apophyse transverse correspondante. Le canal
périostique résultant de la résection costale conduit directement
dans le foyer tuberculeux intersegmentaire.
Nous avions, nous aussi, tenté de guérir la paraplégie pottique
par la laminectomie.
17
La costo-transversectomie
par Jean-Claude Rey
Fig. 3 : Couverture du livre de Victor Ménard sur le Mal de Pott dans lequel on trouve le schéma
de la costo-transversectomie
Dans un premier cas il s’agissait d’une fillette de onze ans, atteinte de mal de Pott dorsal avec paraplégie très grave : paralysie
motrice et anesthésie complètes, contracture, eschares profondes
sur les deux trochanters, incontinence double. La laminectomie
ne fut suivie d’aucun résultat. La plaie opératoire guérit par première intention, mais le résultat thérapeutique fut nul. La malade
finit par succomber aux suites des eschares trochantériennes.
A l’autopsie, on trouva un énorme abcès prévertébral pénétrant
de chaque côté dans le canal rachidien et exerçant sur la mœlle
une compression manifeste. La dure-mère n’était pas altérée par
sa face interne. La mœlle refoulée en arrière, n’offrait pas d’altération apparente et le canal rachidien n’était nullement rétréci.
Chez une deuxième malade, âgée de neuf ans, atteinte de mal
de Pott dorsal avec gibbosité, la paraplégie ne fut en rien modifiée par la laminectomie. La paralysie motrice, l’anesthésie, les
contractures restèrent après l’opération ce qu’elles étaient auparavant.
Une troisième fois, la laminectomie fut pratiquée pour une paraplégie complète et ancienne chez une fillette de dix ans et demi.
Mais un incident opératoire survint. Au moment où, après avoir
enlevé la partie médiane d’un arc postérieur, j’attaquais avec la
pince-gouge ses parties latérales, un flot liquide grumeleux fit
irruption dans la plaie. Je venais d’ouvrir un abcès tuberculeux,
siégeant sur le côté gauche des corps vertébraux et offrant un
prolongement postérieur vers le canal rachidien.
Le résultat fut tout différent de ce qu’il avait été dans les deux premiers cas. Dès le lendemain de l’opération les mouvements volontaires et la sensibilité, entièrement abolis auparavant, commencent à reparaître. Au bout de quelques jours, les mouvements de
flexion et d’extension peuvent s’exécuter volontairement, et enfin,
après un délai de six semaines, la marche redevient possible sans
appui. Ce succès nous parut attribuable, non à l’ouverture du canal rachidien, mais à l’ouverture de l’abcès tuberculeux.
D’après cette interprétation, le second malade, qui avait subi sans
résultat la laminectomie, fut soumis, après un intervalle de trois
mois, à une nouvelle opération, au drainage latéral du foyer pottique. La paraplégie guérit rapidement.
Cette courte série de faits tendait à nous montrer l’inutilité de
l’ouverture du canal rachidien, l’efficacité, au contraire, de l’ouverture du foyer tuberculeux. L’intervention opératoire mettait sous
nos yeux la confirmation de l’opinion ancienne des médecins
qui disaient que la paraplégie disparaissait, lorsqu’un abcès par
18
congestion s’ouvrait à l’extérieur. Telle a été l’origine de notre opération du drainage latéral dans la paraplégie pottique.
On verra, dans quelle mesure, les faits ont ensuite réalisé les promesses des premiers succès.
Manuel opératoire
Nous choisissons le côté gauche.
Une incision transversale de 5 à 7 centimètres découvre la partie
rachidienne de la côte qui paraît répondre le mieux au sommet
de la gibbosité, plutôt au-dessous qu’au dessus. La surface extérieure de cette côte est soigneusement dénudée de son périoste à
l’aide de la rugine. Cet instrument est ensuite insinué doucement
en dedans des bords supérieur et inférieur de l’arc costal, de manière à décoller en grande partie le périoste de sa face interne.
Une pince-gouge saisit la côte à 4 centimètres environ de l’apophyse transverse correspondante, et, enlevant successivement
plusieurs parcelles de tissu osseux sur ce point, arrive en quelques
instants avec précaution à la section complète. On ne court aucun
danger de blesser la plèvre en procédant de cette manière.
D’un coup de pince, on enlève l’apophyse transverse qui recouvre et bride en arrière le fragment de côte libéré en avant par la
section.
La rugine, introduite sous ce fragment qui est ramené en dehors à
l’aide d’une pince à forcipressure, décolle le périoste de ses dernières adhérences. On arrache ensuite l’extrémité costale.
La tête fixée au rachis reste au fond du canal périosté. On l’extrait
facilement à l’aide d’une curette tranchante de diamètre approprié.
Il arrive, dans près de la moitié des cas, qu’en terminant l’ablation
de la tête costale, on ouvre du même coup le foyer tuberculeux, ce
qui ne peut surprendre, les corps vertébraux auxquels s’attachait
la côte ayant été détruits, et leur place étant occupée par le foyer
tuberculeux.
Si l’ouverture n’est pas effectuée, la sonde cannelée, conduite au
fond du canal périostique écarte doucement les parties molles et
pénètre dans l’espace intersegmentaire.
Il ne reste plus qu’à élargir l’ouverture à l’aide de l’extrémité du
doigt.
Il peut arriver que l’espace laissé par l’ablation d’une côte soit fort
étroit ; ou bien la côte à réséquer a été mal choisie, trop haut ou
trop bas. On est conduit à réséquer une deuxième côte au-dessus
ou au-dessous de la première. Ce qui n’offre aucun inconvénient.
Le contenu du foyer s’écoule en quantité variable. Dans quel-
La costo-transversectomie
par Jean-Claude Rey
ques cas nous avons seulement retiré du caséum avec la curette.
Généralement, le pus grumeleux, plus ou moins liquide ou pâteux, s’écoule spontanément. La collection étant détendue par
l’ouverture, le but est rempli. Le pus tuberculeux s’écoulera plus
tard dans le pansement.
L’opération est terminée par le drainage de la cavité. La plaie cutanée est rétrécie de chaque côté du drain par quelques points de
suture.
Nous avons souvent retiré de petits séquestres au moment de
l’opération avec la curette introduite dans l’espace inter segmentaire. D’autres sortent dans la suite par le trajet de drainage.
Le doigt introduit dans l’espace inter segmentaire nous a souvent
permis de constater l’influence des temps de la respiration sur le
mouvement des deux segments. Ils se rapprochent nettement l’un
de l’autre, serrent le doigt interposé à l’expiration ; ils s’éloignent
au contraire légèrement et le doigt se dégage à l’inspiration. Cette
constatation nous a fait penser que les mouvements respiratoires
pouvaient jouer un rôle dans le progrès de l’ulcération compressive à la région dorsale supérieure, si rapide même parfois chez
les malades couchés.
Les soins consécutifs consistent en des pansements renouvelés
à six ou huit jours d’intervalle. Le drain est laissé longtemps en
place, et par suite la fistule conservée. Il y a avantage à ce qu’elle
soit maintenue plusieurs mois et même un an, deux ans et davantage, longue période en rapport avec la durée de la réparation du
rachis.
Résultats thérapeutiques
On exposera dans la suite quelle est l’importance de l’ouverture et
du drainage du foyer tuberculeux, quelle est la gravité de la transformation de la tuberculose pure en tuberculose associée.
Dès maintenant nous devons prévoir les objections principales en
avançant que les faits ont démontré la bénignité de notre intervention. Aucun malade n’a succombé aux suites directes de l’intervention. Ce caractère de bénignité doit de suite être opposé à
la mortalité redoutable qui a été la conséquence de la laminectomie, plus de 30 pour 100 d’après la statistique de 103 cas dressée
par M. Chipault.
Rarement à mon point de vue une description de technique
opératoire a été aussi précise et vécue.
Je n’entrerai pas dans les détails des 23 observations rapportées minutieusement dans l’ouvrage de Ménard. Pour résumer
il s’agissait, comme dit plus haut, de 23 interventions faites entre 1891 et 1897, toutes pour des paraplégies. Il y eut 13 améliorations spectaculaires dans les suites immédiates et Ménard
déplorait deux morts, ces deux cas autopsiés.
Les lendemains
Dans les années qui suivirent il semble que l’intervention ait
été quelque peu délaissée. Il y a à cela plusieurs raisons.
La première était certainement technique, une intervention
en décubitus ventral au masque d’Ombrédanne était-elle possible ou l’intervention se faisait-elle en décubitus latéral ? Il n’y
a pas d’information à ce sujet. Il semble en tout cas qu’avant le
réveil de la chirurgie osseuse survenu après la deuxième guerre mondiale, la costo-transversectomie n’était plus pratiquée,
comme en témoignent Etienne Sorrel et Mme Sorrel-Déjerine
dans leur riche traité : « Tuberculose osseuse et ostéo-articulaire », Paris, Masson, 1932, dans ces termes : « c’est bien parce que
des fistules ont persisté après des costo-transversectomies et que
des malades en moururent que M. Ménard renonça rapidement
à son intervention ». Calvé de son côté (« La tuberculose ostéoarticulaire », Paris, Masson, 1935) est extrêmement réservé et
prône sa technique - un peu acrobatique – de ponction de
l’abcès par le trou de conjugaison. Il reconnaît que « la costotransversectomie de Ménard, accès direct sur l’abcès pré-médullaire, a donné des succès étonnants et immédiats, mais cette
intervention laisse après elle une fistule avec tous ses dangers ;
aussi fut-elle abandonnée par l’auteur ». Calvé ajoute en note :
« Nous signalons le procédé de Massart et Ducroquet qui est
une combinaison de la costo-transversectomie de Ménard et de
la ponction intra-médullaire de Calvé. Ces auteurs pratiquent à
ciel ouvert la costo-transversectomie, puis, au lieu d’enfoncer la
curette par le trou de conjugaison et d’ouvrir largement l’abcès,
enfoncent un trocart par le trou de conjugaison jusqu’à l’abcès.
A notre avis, étant donné la facilité extrême du cathétérisme du
trou de conjugaison par voie sous cutanée, nous ne voyons pas la
nécessité de la costo-transversectomie préalable ».
En Angleterre, une excellente revue du traitement fut écrite,
statistiques à l’appui, dans l’ouvrage de Griffiths, Seddon & Roaf,
« Pott’s paraplegia », Oxford U.P., 1956. La costo-transversectomie y trouve une place réduite ; ils confirment quand même
que Galland, successeur de Calvé a continué à la pratiquer,
compte tenu de la sécurité apportée par les antibiotiques. Les
auteurs anglais envisagent surtout la décompression antérolatérale de Dott et Alexander (1946) qui est en quelque sorte
une grande costo-transversectomie sur plusieurs étages.
Dans tous ces cas, la stabilisation du rachis par une arthrodèse postérieure était réalisable sans difficulté supplémentaire
particulière, mais cette indication n’est pas abordée dans ces
textes.
Le retour de la costo-transversectomie
Comme nous venons de l’évoquer, les antibiotiques classiques
puis les antibiotiques spécifiques anti-tuberculeux, ont permis
d’intervenir avec une plus grande sécurité, d’éviter les surinfections et de contrôler le cours de la maladie.
Aussi, la costo-transversectomie fut-elle considérée à partir
des années cinquante comme un moyen d’intervenir sur un
foyer tuberculeux dorsal, pour permettre l’étude bactériologique devenue essentielle, d’évacuer les collections, éventuellement de décomprimer le canal et la mœlle, enfin d’associer
dans ce même temps une arthrodèse postérieure. D’autres
voies d’abord étaient naturellement indiquées pour d’autres
localisations.
En 1956, la Faculté de Médecine organisa une conférence d’actualités pratiques titrée :
« Nouvelle orientation du traitement du mal de Pott de l’adulte »
par S. de Sèze et J. Debeyre. (Paris, Masson, 1956). Cette publication confirme, s’il en était besoin, la place importante qu’occupait alors la tuberculose osseuse en pratique quotidienne
(Fig. 4).
Voici donc, comme annoncé plus haut, et reproduit intégralement le court chapitre de la costo-transversectomie, par
J.Debeyre et C.Moreau.
19
La costo-transversectomie
par Jean-Claude Rey
Fig. 4 : Tiré de l’ouvrage de S. de Sèze et J. Debeyre, trois schémas décrivent l’abord des vertèbres dorsales par costotransversectomie a) section et désarticulation de deux côtes (avec en cartouche l’incision cutanée) - b) après l’ablation de
l’extrémité postérieure de deux côtes - c) le sac pleural est décollé pour exposer la face latérale des corps vertébraux
« La plupart des voies utilisées dérivent de la classique costotransversectomie utilisée déjà par Ménard. La désarticulation
costo-vertébrale est la clef de l’abord des faces latérales des vertèbres dorsales.
L’incision cutanée varie beaucoup : l’on a proposé des incisions
verticales plus ou moins éloignées de la ligne médiane, des incisions obliques suivant la direction de la côte, des incisions en T,
des incisions curvilignes. Nous utilisons toujours une incision verticale faite assez externe, à trois travers de doigt de la ligne médiane, presque au bord externe de la masse sacro-lombaire. Le
milieu de l’incision correspond aux vertèbres atteintes.
Aussi cette incision nécessite un repérage soigneux du foyer, pour
éviter les erreurs d’étage ; la radiographie est nécessaire pour exécuter avec exactitude ce repérage. Le fait de placer cette incision
très externe permet une large exérèse costale, condition essentielle d’une bonne exposition des lésions. L’incision verticale permet de s’agrandir facilement en haut et en bas, soit pour redresser
les erreurs d’étage, soit pour suivre un foyer qui n’était pas prévu
aussi étendu en hauteur.
Les muscles superficiels (trapèze, petit dentelé, etc.) sont incisés
jusqu’à l’aponévrose ; lorsqu’on aborde les premières dorsales, il
faut penser à respecter l’innervation du trapèze et pour cela inciser le muscle à 15 mm de la ligne médiane, les nerfs et les vaisseaux restent alors dans le lambeau externe. L’aponévrose d’enveloppe des muscles dorso-lombaires est incisée ; les côtes sont
repérées et ruginées sur la face externe ; les tendons d’insertion
des muscles sacro-lombaire et grand dorsal y adhèrent solidement et le bistouri doit souvent aider la rugine. Nous exposons en
général quatre côtes.
La résection de deux côtes est nécessaire pour aborder un foyer
unidiscal, de trois côtes pour aborder un foyer atteignant deux
disques. Les côtes sont sectionnées à 8 cm environ de la pointe de
l’apophyse transverse ; le ligament costo-transversaire est coupé,
l’on peut alors introduire une longue rugine de Lambotte entre
la côte et l’apophyse transverse et, procédant par petits mouvements, faire progresser la rugine vers la tête costale et peu à peu
rompre les fibres du ligament rayonné ; l’on peut s’aider de quelques mouvements de torsion, la côte étant saisie dans les mors
d’un davier. Cette désarticulation n’est pas toujours facile, car la
tête costale est souvent fragilisée par le processus tuberculeux : or
il est indispensable d’extirper entièrement la tête.
Les muscles et les vaisseaux intercostaux intermédiaires aux côtes
réséquées sont alors sectionnés entre deux ligatures ; le nerf intercostal a été préalablement isolé et préservé, la section du nerf
intercostal préconisée par certains n’évite pas les névralgies résiduelles et le rôle moteur des six derniers nerfs intercostaux n’est
pas à négliger).
Le décollement pleural déjà amorcé pour réséquer les côtes peut
alors être terminé, il faut utiliser idéalement le plan de clivage
qui permet de repousser en avant le fascia endothoracique et la
plèvre : en fait, dans les maux de Pott dorsaux, l’abcès pottique
a décollé le péri rachis, la désarticulation costo-vertébrale ouvre
presque toujours l’abcès et la poche d’abcès mène directement
sur le foyer.
La résection de l’apophyse transverse est inutile, sa présence ne
gêne pas l’abord vertébral si la résection costale est faite assez
externe, comme nous l’avons indiqué. La transversectomie est
par contre nécessaire si l’on veut aborder la face latérale du sac
rachidien, réséquer les pédicules vertébraux, c’est à dire pratiquer
l’ « antero-lateral rachotomy » de Seddon.
La possibilité d’opérer les foyers tuberculeux à plèvre ouverte a
fait envisager la thoracotomie comme voie d’abord des vertèbres
dorsales.
Nous ne l’avons jamais utilisée, le jour obtenu est sans doute très
important à droite, mais à gauche le flanc vertébral est masqué
par l’aorte. Puisque la costectomie nous a toujours donné un jour
très satisfaisant, nous ne pensons pas nécessaire d’exposer le malade aux suites souvent plus compliquées de la thoracotomie. »
Conclusion
A Berck, je ne peux évoquer que la pratique de l’Institut Calot
où le Pr Jean Cauchoix fut appelé en 1954 pour organiser un
service de chirurgie osseuse moderne. Au bout de dix ans, en
faisant le bilan des interventions chirurgicales, je me rappelle
avoir dénombré 350 costo-transversectomies à quelques unités près. C’est dire que l’intervention de costo-transversectomie était réellement une indication « de routine ». Etabli à Angers à partir de 1968, je ne me rappelle pas en avoir opérée au
delà de 1975. La roue tourne.
Notre collègue Michel Jacquemier nous fait part
d’un besoin en « missionnaires » pour la ville de Gazza
Besoin : deux orthopédistes pédiatres par mission
But : consultations, interventions et enseignement
Durée :10-15 jours par mission
(programme mis en place pour 3 ans, 3 missions par an)
Planning pour 2010 :
- mission 1 : période du 15 au 30 mars 2010
- mission 2 : période du 15 au 30 août 2010
- mission 3 : période du 20 novembre au 5 décembre 2010
contact : [email protected] ou [email protected]
20
Le cas du jour
par Philippe Violas et Jonathan Benoist
Louis, âgé de 6 ans est vu par son médecin traitant pour des douleurs du rachis thoracique associées à des réveils nocturnes
après l’inefficacité d’un traitement par ostéopathie (!), l’histoire ayant débuté il y a 3 mois. Il n’a pas d’antécédents personnels,
on retrouve la notion de deux myélomes multiples chez ses arrières grands parents.
L’examen clinique ne retrouve pas de raideur rachidienne, l’examen neurologique est normal. Il bénéficie d’un traitement symptomatique (paracétamol) qui se révèle rapidement sans effet.
Une radiographie du rachis est réalisée (Fig. 1), complétée d’un scanner (Fig. 2) et d’une IRM (Fig. 3).
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 1
Votre diagnostic ?
Conduite à tenir ?
21
Technique chirurgicale de la prothèse totale de hanche
chez le patient neurologique non marchant
par Christophe Delecourt, Jihane Rouissi, Viorel Gurschi et Christian Morin
Les progrès réalisés dans la prise en charge de la spasticité n’ont pas fait disparaître les luxations de hanche chez
l’infirme moteur d’origine cérébrale, principalement dans
les formes les plus sévères. Les solutions chirurgicales conservatrices sont le plus souvent dépassées chez le grand
adolescent ou l’adulte jeune. En présence de douleurs ou
d’un enraidissement en position vicieuse gênant la positon
assise, la résection tête et col du fémur plus ou moins élargie a été utilisée pendant de nombreuses années, mais son
caractère mutilant, la lourdeur des suites opératoires et la
persistance de douleurs pendant de nombreux mois lui font
préférer dans notre pratique la mise en place d’une prothèse
totale de hanche (Fig. 1).
La trochantérotomie est réalisée au ciseau, la dissection du
plan de clivage capsulaire est poursuivie jusqu’au cotyle
pour en avoir une exposition correcte, maintenue par des
clous de Steinman. La capsule est incisée jusqu’au rebord
cotyloïdien, du liquide synovial apparaît régulièrement.
L’anatomie de la luxation de la tête fémorale est alors précisée.
La section du col fémoral à la scie oscillante, selon l’orientation
souhaitée (45°), terminera l’exposition et permettra de préciser l’importance et l’étendue de la destruction cartilagineuse et osseuse de la tête fémorale, ainsi que la hauteur et la
profondeur du cotyle.
Fig.1 a : luxation paralytique douloureuse chez une enfant IMC de 14 ans non
marchante
b : résultat à 4 ans de recul
Des problèmes liés au contexte neurologique étaient à redouter en particulier l’agressivité chirurgicale chez des patients fragiles sur le plan général et osseux, le risque de luxation de la prothèse ou de migration intra pelvienne, sans
oublier la possibilité de complications septiques.
Fig. 2a : éléments constitutifs d’une prothèse de hanche à double
mobilité avec la tige fémorale (a), la tête fémorale de 26mm (b)
impactée dans l’insert en polyéthylène (c) et le cotyle métallique (d)
Des solutions originales ont été apportées pour tenter de
pallier ces inconvénients comme l’utilisation d’un cotyle à
double mobilité (Fig. 2) et l’accourcissement fémoral.
Voie d’abord
La voie d’abord est externe, en décubitus latéral sous anesthésie générale. Chez les patients antérieurement opérés, la
voie d’abord primitive peut être reprise avec excision de la
cicatrice. La dissection de la fibrose est parfois difficile. Dans
certains cas, une plaque fémorale, encore en place, sera retirée.
Les bords antérieur et postérieur du m.gluteus medius sont
repérés. La désinsertion haute du m.vastus lateralis est
réalisée à minima de façon à ne pas dévasculariser le fragment fémoral intermédiaire qui sera créé par l’ostéotomie
d’accourcissement.
22
Fig. 2b : vue opératoire de la prothèse totale de hanche avec la tête fémorale
(1) impactée dans l’insert en polyéthylène (2) lui-même réduit dans le cotyle
métallique dont on aperçoit la patte de fixation (3)
Technique chirurgicale de la prothèse totale de hanche
chez le patient neurologique non marchant
par Christophe Delecourt, Jihane Rouissi, Viorel Gurschi et Christian Morin
Fig. 3 a : fracture du petit trochanter
b : consolidation après traitement orthopédique
Exposition et préparation du cotyle
Pour permettre au mieux le positionnement en hauteur du
cotyle prothétique, il convient de mettre un écarteur contrecoudé dans le trou obturateur pour bien visualiser les cornes
antérieure et postérieure du cotyle et retrouver ainsi les traces
du paléocotyle.
Le cotyle présente régulièrement une insuffisance postérosupérieure. La technique de reconstruction sera fonction de
son importance. Si le cotyle est très insuffisant voire inexistant,
la butée est réalisée rapidement au début du fraisage. Si, au
contraire, la découverture est modeste, elle sera comblée par
une butée positionnée sur le cotyle prothétique après son impaction.
Cette butée, fabriquée aux dépens de la tête fémorale, est synthésée par des vis ou des broches. Dans un faible nombre de
cas, la tenue du cotyle non cimenté n’est pas satisfaisante, et
un cotyle cimenté doit être utilisé.
Il peut être nécessaire de greffer le fond du cotyle, par contre
nous n’avons pas eu à utiliser d’anneaux de soutien.
La fixation de la pièce cotyloïdienne non scellée se fait par impaction. Elle peut être améliorée par un vissage dans le toit
du cotyle. En fait, cette vis est rarement utilisée car la tenue
primaire du cotyle impacté est souvent très satisfaisante.
L’orientation du cotyle est en général de 40° sur l’horizontale
avec 20° d’antéversion. Elle doit être définie en fonction de
l’équilibre frontal et sagittal du rachis. Il est en effet préférable de corriger préalablement à l’intervention sur la hanche
la cause rachidienne du bassin oblique. En cas de persistance
d’un bassin déséquilibré chez un patient arthrodésé jusqu’au
sacrum, il faudra en tenir compte en augmentant par exemple
l’antéversion en cas d’hyperlordose lombo-sacrée ou en modifiant l’inclinaison en cas d’obliquité frontale résiduelle.
Ostéotomie fémorale
L’accourcissement fémoral est indispensable, la résection pouvant atteindre de 3 à 5 cm, fonction de la facilité de réduction
des implants.
Il est réalisé en diaphysaire haut pour conserver la totalité de
la métaphyse destinée à loger la partie proximale de la prothèse. En effet, même une prothèse de type dysplasique possède
une embase dont le volume est trop excessif pour un canal
diaphysaire.
Cet accourcissement fémoral permet en outre de se prémunir
Fig. 4 : a : prothèse fémorale non cimentée
b : stress shielding (résorption de la corticale externe du fémur)
contre une hyperpression pouvant générer à long terme une
migration intra pelvienne des implants.
L’ostéotomie diaphysaire aide également à régler l’antéversion
fémorale au moment du scellement de telle manière que la
tête fémorale correctement alignée dans le fond du cotyle, la
rotule soit dirigée au zénith.
La section de la diaphyse est réalisée en général de 4 à 6 cm
sous de la coupe cervicale, en dessous de l’insertion du tendon du grand fessier, ce qui permet à la queue de la prothèse
fémorale de dépasser le foyer d’ostéotomie de plusieurs centimètres, assurant ainsi une synthèse suffisante.
Préparation fémorale
Il est conseillé d’utiliser dans un premier temps les alésoirs de
7, 8 puis 9 mm car les râpes ne sont pas adaptées à l’anatomie
après accourcissement. Elles ne feront que compléter la préparation proximale et diaphysaire du fémur. L’ostéosynthèse par
plaque, régulièrement utilisée au début de l’expérience, n’est
plus systématique car le scellement permet une bonne stabilité en rotation du foyer d’ostéotomie autour duquel des
greffons spongieux sont déposés. Le risque de pseudarthrose
persiste cependant.
Avec l’accourcissement diaphysaire et en fonction de la taille
du fémur, une prothèse standard de petite taille peut être utilisée, cimentée ou non cimentée. Nous préférons la première
solution, l’introduction des prothèses fémorales non cimentées dont on dispose paraissant comporter un risque accru
de fracture lors de l’impaction (Fig. 3), et surtout de résorption
corticale de type stress shielding (Fig. 4). Une chose est sûre,
il n’est pas nécessaire de mettre une grosse tige. C’est même
dangereux !
Il ne faut pas oublier la préparation de la synthèse trochantérienne avant le scellement de la pièce fémorale avec la mise en
place de 2 fils métalliques (12/10) ou d’un fil monobrin (n°1)
pour la synthèse du trochanter, et l’avivement de la face externe de la diaphyse destinée à recevoir le médaillon trochantérien.
• L’implant définitif scellé avec l’antéversion idéale est
ensuite introduit dans le cotyle avec une tête d’essai
pour décider la longueur du col (le plus souvent neutre
ou court, parfois long si l’accourcissement fémoral a été
malencontreusement trop important).
23
Technique chirurgicale de la prothèse totale de hanche
chez le patient neurologique non marchant
par Christophe Delecourt, Jihane Rouissi, Viorel Gurschi et Christian Morin
•
La tête, de diamètre 26 mm, en acier, est alors introduite dans l’insert mobile cotyloïdien puis impactée dans le
cône morse de la pièce fémorale pour limiter le risque de
luxation intra-prothétique (Fig. 5).
La série
Dans notre série de 20 hanches opérées pour une douleur ou
une attitude vicieuse chez 17 patients IMC non marchants,
d’âge moyen de 17 ans et 7 mois, le recul moyen est de 3
ans et 4 mois. La tête fémorale était luxée et déformée dans
90 % des cas et centrée dans 10% des cas. La durée opératoire
moyenne a été de 155 minutes (extrêmes de 120 et 215 mn), le
saignement moyen de 550ml (extrêmes de 200 à1500 ml) avec
utilisation régulière du cell-saver. Une transfusion a cependant
été nécessaire dans la grande majorité des cas (2,5 culots en
moyenne). L’hospitalisation dure en moyenne cinq semaines,
une en court séjour et quatre en rééducation.
Les complications
Six patients ont présenté une complication précoce.
Une fracture per-opératoire du fémur est apparue lors de
l’impaction d’une tige fémorale non cimentée, synthésée par
un cerclage. Une reprise chirurgicale a été nécessaire pour un
lâchage précoce de la synthèse trochantérienne. Chez un patient, une fracture du petit trochanter, probablement per-opératoire et déplacée secondairement, a été découverte et traitée orthopédiquement par plâtre. Un patient a été transféré
en réanimation pour une détresse respiratoire. Deux patients
ont développé une volumineuse ossification par cal hypertrophique métaphysaire fémoral sans conséquence.
Fig.5 : luxation intra-prothétique ayant nécessité une réduction
chirurgicale
La pièce fémorale surmontée de l’insert mobile est alors réduite dans la cotyle. La réduction doit être particulièrement
facile. Il ne doit y avoir aucune tension.
•
•
La capsule est ensuite suturée, le grand trochanter réinséré, la fermeture poursuivie comme habituellement sur
un drain de Redon profond et aspiratif. On vérifie l’absence
d’indication de ténotomie des adducteurs, ce qui est régulièrement le cas après accourcissement fémoral.
Il est préférable d’immobiliser les patients dans un plâtre
pelvi-pédieux pendant les quinze premiers jours pour
éviter des mouvements désordonnés pouvant être cause
de luxation voire de fracture du massif métaphysaire. Une
mobilisation douce sous traction est alors débutée puis
la position assise est reprise quand la flexion de hanche
atteint 70°.
24
Une complication tardive est survenue chez sept patients.
Une luxation intra-prothétique et une pseudarthrose métaphysaire du fémur ont nécessité une reprise chirurgicale. Une
fracture fémorale à distance de la prothèse est survenue dans
deux cas, une résorption fémorale péri-prothétique a été notée chez deux patients avec une tige fémorale non cimentée,
enfin un patient est surveillé pour un liseré fémoral non évolutif. Le recul moyen de la série est cependant trop court pour
conclure sur la fréquence du descellement.
Nos quelques ennuis (fracture, résorption corticale) avec les
tiges fémorales non scellées sont à l’origine de l’utilisation dorénavant exclusive de tiges cimentées.
Conclusion
Contrastant avec les suites opératoires souvent douloureuses
des résections tête et col et leurs fréquents désagréments à
moyen et long termes, les résultats obtenus jusqu’à ce jour
avec cette technique d’arthroplastie totale de hanche nous ont
donné plus de satisfaction. Il s’agit tout de même d’une intervention assez longue, techniquement plus complexe qu’une
une prothèse totale standard, générant un saignement non
négligeable et s’adressant à des patients fragiles. L’indication
doit donc être raisonnablement discutée.
L’enfant « pas comme les autres » (suite)
par Jean-Louis Fournier, Rémi Kohler et Henri Carlioz
Dans la Gazette de la SOFOP n° 27, R. Kohler et H. Carlioz nous disaient avoir été émus par leur rencontre avec Jean-Louis
Fournier, auteur de ce livre très particulier « Où on va, papa ? ».
Une amitié s’est nouée entre eux, et Jean-Louis Fournier a accepté de donner une Conférence aux internes du DESC de chirurgie infantile à Paris le 21 Septembre 2009, à point nommé après une session sur le handicap. Jean-Louis a pu nous redire en
termes simples, directs, émouvants, ce qu’il pensait des enfants handicapés et surtout de l’humour et du rire comme une
merveilleuse thérapie de la vie. Nous vous livrons ci-après des extraits de cette Conférence et ne pouvons mieux faire que de
vous inciter à lire quelques-uns de ses livres :
« Où on va, papa ? » (qui nous parle de ses deux enfants handicapés),
« Il n’a jamais tué personne mon papa », hommage à son père médecin qui « tutoyait le Byrrh »,
ou encore « Mon dernier cheveu noir » analyse décapante de la vieillesse.
La rédaction de la Gazette de la SOFOP
Jean Louis Fournier, conférencier
C’était le 21 septembre dernier, aux Enfants Malades.
Commentant son livre « Où on va, Papa ? », Jean-louis Fournier
nous a parlé de « son aventure qui, heureusement est relativement exceptionnelle ; un enfant handicapé, ça arrive, deux, c’est
encore mieux ».
Dans son exposé, il nous a expliqué pourquoi on se livre en
public comme il l’a fait devant nous.
C’est, dit-il, que « je réussis à survivre grâce à l’humour, c’est-àdire que j’ai pris de la distance à l’égard de cette catastrophe au
lieu de m’effondrer….moi, j’avais l’arme de l’humour et je pouvais
m’exprimer….je ne me suis jamais attendri ni effondré….j’ai essayé de plaisanter et je pense que c’est difficile de plaisanter avec
ce sujet-là parce que c’est quelquefois mal vu…Le rire est un antalgique absolument extraordinaire qui n’a pas d’effet secondaire. J’ai continué à l’utiliser pour tout dans la vie ».
« Quand vous avez de gros ennuis, il est bien élevé d’avoir une
tête d’enterrement….Il n’y a pas de raison que les gens qui ont de
grands malheurs n’en rient pas….d’ailleurs….ceux qui sont heureux n’ont pas besoin de rire, mais ceux qui sont malheureux, le
rire peut les aider beaucoup…. ».
« Autre chose me paraît très important : je me suis mis dans la
peau d’un enfant handicapé et me suis dit : ce sont des gens qui
ne voient jamais personne rire ; quand ils naissent deux visages se
penchent sur le berceau : ah, oh la la ! ; comme mot de bienvenue
sur terre, c’est pas vraiment génial ! Ensuite ces enfants handicapés feront des bêtises et personne ne rira d’eux ; moi je trouve cela
très grave parce qu’il faut leur laisser aussi le luxe de nous faire
rire ».
Jean-Louis Fournier n’a pas vraiment donné la raison pour laquelle « on écrit ce genre de livre » bien qu’il l’affirme d’entrée
de jeu, mais il nous a dit comment il a pu vivre son malheur,
comment il a survécu au « top des emmerdements ». « Grâce à
l’humour ». « Cet humour, je ne l’ai pas fabriqué pour faire un livre, c’est un humour dont je me suis servi dans la vie de tous les
jours »…. « parce que le rire, ce n’est pas de la moquerie, ce n’est
pas de la méchanceté, ce n’est pas de l’indifférence, c’est quelquefois le contraire de l’indifférence….Le rire est le plus court chemin
d’un homme à un autre. J’ai reçu un millier de lettres de gens qui
étaient confrontés à ce drame et qui me disaient : vous savez, nous
aussi on essaie un peu de plaisanter et vous nous avez confortés.
Je trouve cela formidable. »
Le rire peut donc « être une parade contre la souffrance, contre
l’injustice, une opération de survie ». Mais l’humour qui le soustend est alors très noir, grinçant et peut être compris comme
cynique.
Dans cet esprit, on peut se permettre de « rire de tout, de la
vieillesse et de tout ce qui n’est pas drôle ». Ce n’est pas JeanLouis Fournier mais Boris Vian qui décrit un marché de vieux
comme il y en a de bestiaux ou de volailles ! Même esprit :
« A propos d’un livre que j’ai écrit sur la vieillesse (« mon dernier
cheveu noir ») j’ai réussi, à Strasbourg, à faire rigoler une centaine
de vieux de 90 ans. Je leur ai dit : vous avez été tous formidables,
vous avez ri beaucoup ! Je regardais toutes ces bouches édentées
qui riaient et les remerciais de leur accueil . En partant, je leur ai
donné un tuyau : vous allez mourir prochainement (ce qui les a
fait rire car personne n’a le culot de dire un truc comme çà !) ; lors
de votre dernier soupir, le médecin va dire « c’est la fin ». Vous vous
redresserez et direz « des haricots » ! J’ai fait un malheur ».
Jean-Louis Fournier se réclame de son amitié pour Pierre Desproges ; en lisant les œuvres de l’un et l’autre la parenté artistique et spirituelle est évidente. Au chapitre « National Socialisme » de son Dictionnaire superflu, Pierre Desproges dit
que « les surhommes beaux, grands et blonds, sobres en humour
et élégamment bornés….s’obstinèrent à exterminer les petits
bruns »…et les emmenèrent à la campagne dans des bungalows
de bois relativement frustes, au cœur d’immenses clubs privés
très bien protégés des curieux par des gardes assermentés et leurs
chiens, de race également ». Rire et faire rire du nazisme et de
la Shoah….
Roberto Benini a le même culot. Dans son beau film « La vie
est belle » l’humour envahit la vie des juifs déportés et le camp
de concentration, sujets pourtant tabous. Bien des spectateurs n’ont pas goûté ce sacrilège ; ils ont sûrement réprouvé
aussi « les combats d’enfants organisés par les éducateurs pour se
25
L’enfant « pas comme les autres » (suite)
par Jean-Louis Fournier, Rémi Kohler et Henri Carlioz
détendre et arrondir leurs fins de mois » et l’envie exprimée par
Jean-Louis Fournier « de jeter mon fils par la fenêtre mais nous
sommes au rez de chaussée, ça ne servirait à rien ».
Cet humour sombre, en apparence irrespectueux de la souffrance, n’est supportable que parce qu’il appartient à celui qui
a souffert, qui souffre tous les jours, « pour qui c’est la seule façon de garder la tête hors de l’eau ». Un écorché vif par la vie.
Et pourtant « la vie est passionnante ». Les commentaires sur
l’humour ne résument pas la conférence du 21 septembre.
La passion de Jean-Louis Fournier y transparaît car il y a un
monde entre parler de ses souffrances et en faire un livre. Il ne
peut se contenter de les vivre et d’en rire ; il doit les mettre sur
le papier. C’est, me semble-t-il, un besoin irrépressible. Il est
écrivain. C’est pour cela aussi qu’il a écrit « Il a tué personne mon
papa » sur un autre drame de sa vie.
La vie est belle mais elle se termine « en impasse, en cul-de-sac
». D’ailleurs, les réponses à « Où on va papa ? » ne sont que des
impasses : « a veau l’eau…droit dans le mur…en Alaska caresser les ours…se faire dévorer…cueillir de amanites phalloïdes…
prendre l’autoroute à contre sens ». Expressions outrancières
d’un doute salutaire.
Enfin, pourquoi cette horreur du mot Handicap ? Parce que
catégoriser cet enfant c’est le figer en ne le désignant que par
une de ses particularités. En forçant quelque peu la note c’est
une désignation « raciale ». Jean-Louis Fournier préfère se dire
qu’il est différent « mais pas forcément au-dessous des autres,
ça peut être au-dessus, c’est pas être moyen, c’est être ailleurs des
autres ».
Que de leçons à méditer !
Henri Carlioz et Remi Kohler méditant les propos de Jean Louis Fournier
Réunions à venir
7-10 avril 2010
Zagreb
29ème réunion de l’Epos
www.epos.efort.org/zagreb2010
2-5 juin 2010
Madrid
11ème congrès de l’EFORT
www.efort.org
3-7 mai 2010
Waikoloa, Hawaii
Réunion annuelle
de la Posna
http://www.posna.org
16-19 juin 2010
Paris- Palais des Congrès
Congrès des Sociétés
de Pédiatrie
Séminaire paramédical (16-17 juin)
[email protected]
7-8 mai 2010
Nantes
42ème réunion du GES (Groupe Étude Scoliose)
organisateur : Simon Le Naelou
[email protected]
22-26 juin 2010
Genève
12ème congrès de l’AOLF
www.aolf2010.com
4-5 juin 2010
Toulouse
6ème congrès de la SFCR
(Société Française de Chirurgie Rachidienne)
www.sfcr.fr
22-25 septembre 2010
Genève
64ème réunion de l’AACPDM
(American Academy of Cerebral Palsy)
Washington, DC, USA
26
Le cas du jour :
réponse à un problème de vertèbre borgne
par Philippe Violas et Jonathan Benoist
Face à cette image de vertèbre borgne T11 et les images IRM
et TDM avec un rétrécissement majeur du canal médullaire, il
est décidé la réalisation d’une biopsie curetage. Cette intervention est abrégée du fait d’un saignement important peropératoire.
Le résultat anatomopathologique conclut à un ostéoblastome.
Choix d’une embolisation préopératoire (Fig. 4), suivi 48h plus
tard d’un curetage par voie d’abord postérieure, avec greffe
osseuse unilatérale prélevée aux dépens de la crête iliaque,
ostéosynthèse (Fig. 5), et corset pour six mois.
Le recul à 6 mois semble ne pas montrer de récidive (Fig. 6)
avec une bonne intégration du greffon osseux (Fig. 7).
Fig. 4
Fig. 6
Fig. 7
Les diagnostics différentiels devant ce type de lésion sont
essentiellement l’ostéosarcome, l’ostéome ostéoïde, le chondroblastome, le kyste osseux anévrismal et le chondrosarcome [2]. Le diagnostic ne peut bien sûr être affirmé que par la
preuve anatomopathologique. Radiologiquement on peut
retrouver une lésion radio transparente de plus de 2 cm, cerclée d’une fine ostéocondensation mais on retrouve également
des images opaques dans certains cas. L’IRM est indispensable
dans les localisations rachidiennes. La scintigraphie osseuse
montrera généralement une hyperfixation intense ne permettant pas de la différencier d’un ostéome ostéoïde. Il n’existe
pas de risque métastatique mais un haut risque de récidive
si l’exérèse n’est pas complète. Le traitement consiste soit en
un curetage mais avec un risque élevé de récidive locale soit
en une exérèse en bloc qui est préférable [1, 2, 3]. S’agissant
d’une tumeur richement vascularisée, dans des localisations
difficiles avec des risques hémorragiques importants, une embolisation préopératoire est à proposer [4] ce que nous avons
réalisé dans le cas présent.
Références
1. Clavert J.M. Tumeurs osseuses bénignes : ostéome ostéoide et ostéoblastome. Cahiers enseignement de la SOFCOT 2005, vol. 88 (295 p.).
2. Berry M, Mankin H, Gebhardt M, Rosenberg A, Hornicek F. Osteoblastoma : a 30-year study of 99 cases. J Surg Oncol. 2008. 98 : 179-83
3. Saglik Y, Atalar H, Yildiz Y, Basarir K, Gunay C. Surgical treatment of
osteoblastoma : a report of 20 cases. Acta Orthop Belg. 2007. 73 : 747-53
4. Denaro V, Denaro L, Papalia R, Marinozzi A, Di Martino A. Surgical
management of cervical spine osteoblastomas. Clin Orthop Relat Res. 2007. 455 :
190-5
Fig. 5
Discussion
L’ostéoblastome est une tumeur osseuse bénigne rare de l’os
de l’enfant (environ 3 % des tumeurs osseuses bénignes tout
âge confondu), avec une nette prédominance masculine (sex
ratio 2/1) [1]. Les localisations préférentielles sont le rachis
(40 %), les os longs en particulier l’humérus (20 %) et la mandibule. La douleur peut être le seul signe de découverte de cette
lésion, mais lors des atteintes rachidiennes les signes cliniques
révélateurs peuvent être des compressions médullaires ou radiculaires voire des scolioses douloureuses [1].
27
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