N° 209. Anémie chez l`adulte et l`enfant

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N° 209. Anémie chez l'adulte et l'enfant
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
- Argumenter l'attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur
suivi.
Introduction
L'anémie peut constituer une affection en elle-même et justifier un traitement spécifique, mais elle peut être
observée dans tous les domaines de la médecine. Par ailleurs, l'hémogramme est l'un des examens biologiques
les plus prescrits de l'activité médicale, que l'on suspecte ou non l'existence d'une anémie. C'est bien souvent
dans ces circonstances qu'une anémie est découverte.
En pratique, le diagnostic d'anémie est acquis sur l'interprétation du taux d'hémoglobine, en fonction de l'âge et
du sexe du patient :
< 13 g/dL chez l'homme,
< 12 g/ dL chez la femme
< 10,5 g/ dL chez au cours du dernier trimestre de la grossesse,
< 14 g/ dL chez le nouveau-né.
Il n'y a pas d'anémie physiologique des sujets âgés. Toute anémie exprime l'existence d'un processus
pathologique, quel que soit son niveau de gravité.
L'anémie étant affirmée, il convient alors d'en déterminer l'étiologie, seul moyen de proposer une attitude
thérapeutique adaptée. Cette adaptation doit tenir compte non seulement de l'étiologie de l'anémie, mais aussi de
l'état spécifique du patient (en particulier son âge et son état cardio-vasculaire).
I.
Les bases du diagnostic
Comme dans toute démarche diagnostique, l'orientation étiologique d'une anémie repose sur :
1- L'interrogatoire orienté du patient
- sur le plan personnel :
- âge : l'incidence des pathologies susceptibles de s'accompagner d'une anémie varie en fonction de l'âge
(par exemple, anémie hémolytique du nouveau-né par incompatibilité Rh et anémies des syndromes
myélodysplasiques presque toutes découvertes chez des patients de plus de 60 ans). A mécanisme
équivalent et pour le même niveau d'hémoglobine, une anémie est moins bien supportée chez un sujet
âgé que chez un plus jeune.
- sexe : les affections gynécologiques sont de grandes pourvoyeuses d'anémies par carence en fer.
- origine ethnique (nombre d'anémies d'origine génétique sont liées à l'origine du patient, comme la
drépanocytose ou les thalassémies),
- activité professionnelle ou de loisir (par exemple, susceptibles d'entraîner une exposition à des
substances toxiques),
- antécédents pathologiques et maladies en cours, avec les traitements y afférant : maladie rénale
chronique, pathologie inflammatoire, médicaments myélotoxiques, anti inflammatoires…orientent le
diagnostic.
- antécédents obstétricaux (y compris les interruptions de grossesse, volontaires ou non), le nombre et la
répartition des grossesses et la notion d'une grossesse en cours avec la date prévue du terme,
- habitudes alimentaires, en insistant si besoin sur les apports en nutriments riches en fer,
- régime menstruel en insistant sur la durée et l'évaluation du volume des pertes
- signes fonctionnels :
• certains témoignent de la mauvaise tolérance de l'anémie (asthénie, essoufflement à l'effort
puis au repos, angor de novo, troubles visuels, céphalées, sensations vertigineuses, troubles de
l'attention voire troubles de la conscience),
• certains correspondent à l'aggravation de pathologies préexistantes (angor, décompensation
cardiaque, claudication intermittente)
• d'autres peuvent orienter vers une carence (fer, vitamines B9, B12, C), une infection (ex :
paludisme), une pathologie d'organe (respiratoire, digestive, cardiaque, uro-néphrologique) ou
de système (atteintes articulaires, épanchement des séreuses) à l’origine de l’anémie
- vitesse d'installation de l'anémie.
- sur le plan familial :
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Les affections, hématologiques ou non, susceptibles d'orienter vers une affection à caractère héréditaire
(anomalies constitutionnelles de l'hémoglobine, le plus fréquemment).
2- L'examen somatique
Il doit être général. ON recherchera :
- les éléments de gravité de l'anémie : outre la pâleur, tachycardie avec souffle systolique de pointe, hypotension
artérielle et accélération du rythme respiratoire; rarement signes de choc. Des signes témoignant de l'hypoxie
cérébrale peuvent apparaître : de simples sensations vertigineuses jusqu'à la perte de connaissance.
- tous éléments d'orientation vers une affection susceptible de s'accompagner d'une anémie, quel qu'en soit le
mécanisme (infections chroniques, maladies inflammatoires, affections néoplasiques, maladies auto-immunes,
hépatopathies chroniques),
- l'état des organes hémo-lymphatiques : recherche systématique d'adénopathies périphériques, d'hypertrophie
amygdalienne et de splénomégalie
-l’ictère cutanéo-muqueux qui oriente, dans ce contexte, vers une hémolyse si les selles ne sont pas décolorées
- la recherche de manifestations hémorragiques, cutanées et muqueuses avec éventuellement l'examen du fond
d'œil.
La palpation abdominale et les touchers pelviens sont susceptibles de révéler une tumeur à l’origine d’une
carence en fe.
En cas de choc hémorragique, le toucher rectal est susceptible de révéler un mélena.
3- Les éléments retirés de l'analyse de l'hémogramme
La valeur informative de l'hémogramme tient en partie à la qualité du laboratoire. La découverte d'une anémie
doit entraîner automatiquement l'examen microscopique d'un frottis sanguin. Le biologiste peut avoir, à bon
escient, ajouté la numération des réticulocytes, même si cet examen ne figurait pas sur l'ordonnance.
Ainsi peut-on disposer des trois séries d'informations nécessaires à l'orientation étiologique :
- les paramètres érythrocytaires (VGM et TGMHb) et la morphologie des hématies,
- les autres paramètres de l'hémogramme,
- la numération des réticulocytes.
L'analyse érythrocytaire complète permet de classer l'anémie en trois classes selon le VGM : normocytaire
(80 - 100 fL), microcytaire (< 80 fL) et macrocytaire (> 100 fL )à la base de la réflexion diagnsotique.
TGMHb et CGMHb permettent de considérer si l'anémie est hypochrome (< 27 pg pour le TGMHb; < 32 %
pour la CGMHb) ou normochrome (≥ 27 pg pour le TGMHb; ≥ 32 pour la CGMHb); cette appréciation ne
présente d'intérêt que pour les situations de microcytose ou de normocytose. L'hypochromie est confirmée par
l'examen au microscope (hématies pâles par élargissement de leur centre clair). Elle atteste de la carence en fer.
Les anomalies de la morphologie érythrocytaire, observées au microscope, peuvent donner une forte orientation
diagnostique:
- aniso-poïkilocytose, orientant vers une myélodysplasie ou une carence
- dacryocytes, suggérant une myélofibrose,
- schizocytes, évoquant une anémie par rupture mécanique des hématies.
-les hématies cibles, en cas d’hémoglobinose, de carence en fer sévère, ou encore d’hyposplénisme ou
d’asplénie (on trouve alors aussi des corps de Jolly) comme au cours de la drépanocytose.
La considération du reste de l'hémogramme permet de déterminer si l'anémie est isolée ou non.
- Le caractère isolé de l'anémie laisse supposer que le mécanisme inducteur n'affecte que la lignée érythrocytaire
(érythroblastopénie, non disponibilité du fer, destruction périphérique, anomalie constitutionnelle de
l'hémoglobinosynthèse).
- L'association à une ou plusieurs autres anomalies ouvre sur de nombreuses hypothèses :
• en cas de présence de cellules normales en excès ou de cellules anormales circulantes :
• les blastes orientent vers le diagnostic de leucémie aigue
• des lymphocytes circulants plus ou moins différenciés orientent vers une dissémination sanguine de
lymphomes malins, ou une leucémie lymphoïde chronique
• des petits lymphocytes matures en grand nombre orientent vers une LLC
• une myélémie oriente vers un syndrome myéloprolifératif de type leucémie myéloïde chronique ou
myélofibrose primitive, et vers un envahissement de la moelle par un cancer (présence fréquente
d’une érythromyélémie dans ce cas)
• une thrombocytose peut se voir en cas de carence en fer, de syndrome inflammatoire, plus rarement
en cas de thrombocytémie essentielle
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• en cas de bi ou pan-cytopénie :
• envahissement médullaire, par hémopathie maligne (lymphome, myélome multiple), métastases
osseuses des cancers ostéophiles
• syndrome myélodysplasique primitif, ou secondaire à une carence en vitamine B9 ou B12
• toxicité médicamenteuse
• Aplasie médullaire idiopathique
• L’hypersplénisme complique l’existence d’une splénomégalie, dont il convient de rechercher à son
tour l'origine.
• On observe fréquemment la coexistence de plusieurs mécanismes (par exemple envahissement
médullaire par un lymphome et destruction des cellules en périphérie comme dans la thrombopénie
immunologique secondaire ou l’anémie auto-immune, lymphome et anémie inflammatoire…)
Le nombre des réticulocytes permet de déterminer si l'anémie est régénérative (≥ 150 G/L) ou non (< 150 G/L).
Cet examen ne présente d'intérêt que pour les anémies normocytaires ou macrocytaires lorsque l'étiologie n'est
pas évidente par ailleurs.
Le caractère régénératif dédouane une origine médullaire, qu'elle soit quantitative (cf ci-dessus) ou qualitative
(myélodysplasie, carence vitaminique en vitamine B12 ou en folates).
En cas de cause périphérique (hémorragie ou hémolyse), la réponse réticulocytaire ne peut être observée qu'après
un intervalle libre de 48 heures au minimum; le niveau significatif (> 150 G/L) n'étant atteint qu'après 5 à 6
jours. Ce délai est allongé à 7 à 10 jours lorsque le fer n'est pas disponible pour l'hémoglobinosynthèse
(déplétion martiale ou détournement du fer).
II. Cadres clinico-biologiques
Le recueil de l'ensemble de ces informations permet d'individualiser plusieurs cadres clinico-biologiques
auxquels rattacher des hypothèses diagnostiques et les examens complémentaires pertinents à proposer.
A. Anémie aigue
a) Sémiologie
L’anémie s’installe en quelques minutes à quelques jours
Elle est mal tolérée. En cas de déglobulisation aigue massive il faut redouter la constitution d’un état de
choc.
-hémorragique: soif, pâleur, marbrures, chute tensionnelle, tachycardie, oligurie, le saignement est
extériorisé ou non.
-hémolytique : douleurs lombaires ou diffuses, céphalées, fièvre parfois très élevée, chute tensionnelle,
tachycardie, urines couleur « coca cola » ou Porto
Dans ces situations, l'anémie présente les caractéristiques érythrocytaires qui étaient celles du patient auparavant.
Il faut attendre quelques jours avant de voir apparaitre la réticulocytose. Le taux de réticulocytes est donc
généralement normal au moment de l’accident.
b) les causes
Causes d’hémorragies aigues :
- origine traumatique
-rupture d’anévrysme d’un gros vaisseau
- hémoptysie, hémorragie intra-alvéolaire massive
- digestive : rupture de varices oesophagiennes, ulcère gastro-duodénal creusant, malformation
artérioveineuse digestive, vascularite digestive
- origine obstétricale : grossesse extra-utérine.
-hématomes extensifs, en particulier sous anticoagulants
-épistaxis
Cause d’hémolyse aigue :
-auto-immune ou immuno-allergique: voir chapitre spécifique
-accident transfusionnel
-infectieuse : paludisme, leptospirose, babésiose, septicémie à anaérobies
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-drépanocytose, maladie de Minkowski-Chauffard (microsphérocytose héréditaire), déficit en G6-PD
ou en phosphokinase
-hémolyse toxique : médicaments (quinine), envenimation
B. Anémie sub-aiguë ou chronique
C’est la situation la plus habituelle. La sémiologie a déjà été précisée.
Lorsque l’anémie se constitue très lentement, même des taux d’hémoglobine très bas peuvent être bien
tolérés.
a) Anémie microcytaire :
Les diagnostics fréquents sont :
a. La carence en fer (voir question spécifique)
b. La thalassémie hétérozygote : le taux d’hémoglobine se situe autour de 10 g/dl et le
nombre de GR est normal ou augmenté++
c. Le syndrome inflammatoire : le VGM est en fait plus souvent « normal bas » (80 à 84 µ3)
que « bas », il s’agit donc avant tout d’une anémie normocytaire.
b) Anémie normocytaire
a. L’anémie inflammatoire
On peut observer des taux d’hémoglobine aussi bas que 8 g/dl ; elle peut s’associer à
une carence en fer (tumeur maligne digestive, MICI…). La ferritine est élevée car il
s’agit d’une protéine de l’inflammation, sauf s’il coexiste une carence en fer. Le
dosage du récepteur soluble à la transferrine (élevé) peut être alors une aide au
diagnostic de la carence en fer associée, mais il existe de nombreuses causes
d’élévation de ce marqueur.
b. L’anémie d’origine rénale
Elle est secondaire à un défaut de production d’EPO et peut apparaitre dès une
diminution prolongée de la clairance ente 30 et 40 ml/mn. La polykystose rénale ne
s’accompagne pas d’anémie.
c. syndrome myélodysplasique primitif, surtout de type anémie réfractaire avec sidéroblastes
en couronne. Le médullogramme avec coloration de Perls fait le diagnostic (voir le
chapitre syndromes myélodysplasiques, M1).
d. L’érythroblastopénie
Anémie d’origine centrale rare, elle est caractéristique par l’atteinte élective de la
lignée rouge, des globules rouges morphologiquement normaux et un taux très base de
réticulocytes, inférieur à 20 G/L. Le myélogramme fait le diagnostic : aplasie ou blocage de
maturation de la lignée érythrocytaire. Une cause très classique est l’infection à parvovirus
B19 chez des patients présentant un déficit constitutionnel de l’hémoglobine (drépanocytose,
thalassémie…).
e. L’anémie aigue d’origine hémorragique
c)
III.
En cas de macrocytose
a. La carence en folates ou vitamine B12 : un VGM très élevé, entre 130 et 140 µ3 est assez
évocateur. On note fréquemment des taux de LDH élevés et même une diminution de
l’haptoglobine en raison de nombreux avortements intra-médullaires d’érythroblastes.
Donc, à ne pas confondre avec une anémie hémolytique.
b. Les syndromes myélodysplasiques primitifs
c. Les médicaments anti-foliques (méthotrexate, phénobarbital…) ou diminuant l’absorption
de la vitamine B12 (metformine)
d. L’hypothyroïdie, la régénération érythrocytaire donnent une macrocytose très modérée.
NB : la toxicité directe de l’alcool provoque une macrocytose modérée, mais pas
d’anémie sauf carence associée (fréquente en folates).
Quelques anémies prototypiques
1.
Anémie par carence en fer : voir cours dédié
Examens complémentaires :
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-ferritinémie (basse), coefficient de saturation de la transferrine (bas), (récepteur soluble de la
transferrine, rarement nécessaire : élevé)
- si pas d’orientation clinique : gastroscopie +- biopsies du grêle si suspicion de malabsorption (maladie
coeliaque ?)+ coloscopie ; puis vidéocapsule
Chez la femme : examens digestifs si aucun argument pour une carence d’origine gynécologique, ou si
symptômes/signes d’appel, si récidive après correction du problème gynécologique et après traitement bien
conduit, ou si contexte familial de cancer.
Supplémentation par fer oral jusqu’à normalisation du taux d’hémoglobine (environ 1 g/dl par semaine)
et de la ferritinémie (3 mois après avoir normalisé l’hémoglobine)
Si malabsorption ou intolérance en fer oral : perfusions de fer injectable.
2.
Anémie hémolytique: voir cours dédié
Examens complémentaires :
Haptoglobine (efondrée), LDH(élevés), bilirubine totale élevée, avec élévation de la bilirubine directe et
indirecte,
selon contexte :
test de Coombs direct +- recherche d’agglutinines froides (cause auto-immune),
schizocytes
étude biochimique de l’hémoglobine
dosage de glucose-6 phosphate déshydrogénase
dosage de folates (épuisement des réserves ?)
3.
Carence en vitamine B12
a. Anémie de Biermer
La maladie de Biermer (MB), aussi appelée anémie pernicieuse, est due à un trouble de l'absorption
sélectif de la vitamine B12 (cobalamine) par déficit de production de facteur intrinsèque nécessaire à
l’absorption de la vitamine B12. Il s’agit d’une maladie rare survenant essentiellement chez le sujet de
plus de 60 ans.
La carence en vitamine B12, quelle qu’en soit la cause, est caractérisée par :
• Une glossite dépapillée (« langue framboisée ») et des signes de dyspepsie ou une
petite diarrhée non spécifiques. Le retentissement neurologique de la carence en
vitamine B12 est à l’origine du tableau de « sclérose combinée de la moelle », ainsi
que de signes de démence (réversible sous vitaminothérapie) et de neuropathie
périphérique.
• L’anémie macrocytaire arégénérative avec au médullogramme un aspect de « moelle
bleue » et la présence de mégaloblastes (d’où le nom d’anémie mégaloblastique).
La MB est une maladie auto-immune, qui peut être isolée ou associée à d’autres maladies auto-immunes
(notamment thyroïdite auto-immune, hypoparathyroidie idiopathique, diabète de type 1, vitiligo…)
Il existe des auto-anticorps dirigés contre les cellules pariétales de l'estomac et/ou contre le facteur
intrinsèque (FI). La MB est généralement associée à une gastrite atrophique: les cellules pariétales sont
détruites et ne peuvent plus sécréter le FI nécessaire à l'absorption de la vitamine B12 alimentaire.
•
•
•
Le dosage de vitamine B12 dans le sang fait le diagnostic de la carence ; il est
généralement couplé à celui des folates (tableau clinico-biologique très proche) et de
la ferritinémie
La positivité de la recherche d’auto-anticorps contre le facteur intrinsèque et les
cellules pariétales gastriques permet de rattacher la carence en vitamine B12 à la MB
(70% de sensibilité et 100% de spécificité quand ils sont combinés).
la gastroscopie peut retrouver la gastrite atrophique avec sur les biopsies une atrophie
de la muqueuse et une hyperplasie des cellules « entérochromaffines-like ». La
gastrite atrophique est responsable d’une achlorhydrie parfois compliquée d’une
diminution de l'absorption du fer, et de taux élevés de gastrine à jeun.
Les principaux diagnostics différentiels sont la non-dissociation de la vitamine B12 (cause la plus
fréquente de déficit en vitamine B12), le déficit d’apport (source alimentaire : viande, lait, œufs), le
déficit en folates très proche dans sa présentation clinique et biologique. Très rarement, chez l’enfant :
déficit congénital en facteur intrinsèque, en transcobalamine II, déficit maternel en vitamine B12 chez
les enfants allaités ...
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Le traitement standard consiste en des injections intramusculaires de vitamine B12, à un rythme
quotidien pendant 1 semaine (1000 γ par jour, puis hebdomadaire puis mensuel, puis tous les 3 mois, A
VIE).
Le pronostic est bon quand la maladie est traitée. Les complications neurologiques peuvent résulter d'un
diagnostic tardif. La gastrite atrophique peut augmenter le risque de tumeurs carcinoïdes, généralement bénignes,
et le risque d'adénocarcinomes gastriques. Une gastroscopie est donc recommandée tous les 5 ans.
b.
Traitement de la carence en vitamine B12 hors maladie de
Biermer :
En cas de carence d’apport, substitution par voie orale
En cas de cas de malabsorption non sélective : supplémentation IM ou à forte dose par voie orale
4. Crise aigue drépanocytaire
Ce diagnostic doit être évoqué devant une crise douloureuse hyperalgique osseuse, thoracique ou abdominale et
accompagnée de signes d’hémolyse survenant chez un sujet originaire d’Afrique sub-saharienne, des Antilles ou
d’Afrique du Nord.
Le diagnostic est affirmé grâce au frottis sanguin devant la présence de drépanocytes, ou globules rouges
falciformes.
La drépanocytose se caractérise par un taux élevé d’hémoglobine S. L’analyse biochimique de l’hémoglobine
(examen de référence) ou l’électrophorèse de l’hémoglobine permettent de caractériser au plan moléculaire la
drépanocytose, dont il existe plusieurs variants, principalement SS, SC, et S-β/thalassémie.
-La confirmation du diagnostic de drépanocytose repose sur les examens biologiques de l’hémoglobine
qui trouvent une hémoglobine anormale majoritaire, l’HbS
La drépanocytose associe avec une grande variabilité d’expression clinique trois
grandes catégories de manifestations cliniques :
•une anémie hémolytique chronique avec épisodes d’aggravation aigus ;
•des phénomènes vaso-occlusifs responsables des crises douloureuses ;
•une susceptibilité aux infections bactériennes, principalement du fait d’un hyposplénisme : la
rate est le siège de micro-infarctus répétés aboutissant à une asplénie fonctionnelle. On redoute
particulièrement les infections invasives à germes encapsulés : Pneumococcus pneumoniae surtout mais
aussi Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis.
5-Hémolyse avec schizocytose
Il s’agit d’une destruction mécanique des hématies sur un obstacle endovasculaire. Les principales causes sont
les dysfonctionnements ou désinsertion de valve cardiaque mécanique et les microangiopathies thrombotiques
(syndrome hémolytique et urémique, purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome de
Moschowitz…). Ces dernières sont des affections graves, souvent mortelles en l’absence d’une prise en charge
très
spécialisée.(se
reporter
à
http://www.hematologie.net/hematolo/UserFiles/File/Microangiopathies%20thrombotiques.pdf)
Dans la pratique on retiendra….
1- L'anémie est définie par la baisse du taux d'Hb au dessous de la valeur normale, variable selon l'âge et le sexe.
2- L'anémie étant affirmée, il convient d'en déterminer l'étiologie, seul moyen de proposer une attitude
thérapeutique adaptée.
3- L'orientation étiologique d'une anémie repose sur l'interrogatoire orienté, l’examen clinique et la lecture
rationnelle de l'hémogramme.
4-L’analyse de l’hémogramme selon le volume globule moyen et les anomalies des autres lignées permet
largement l’orientation diagnostique.
4- Le nombre des réticulocytes permet de déterminer si l'anémie est régénérative ou non. Cet examen ne présente
d'intérêt que pour les anémies normocytaires ou macrocytaires, lorsque l'étiologie n'est pas évidente par ailleurs.
Le caractère régénératif dédouane une origine médullaire, quantitative ou qualitative. En cas de cause
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périphérique (hémorragie et hémolyse), la réponse réticulocytaire ne peut être observée qu'après un intervalle
libre de 48 heures au minimum; le niveau significatif (> 150 G/L) n'étant atteint qu'après 5 à 6 jours. Ce délai est
allongé lorsque le fer n'est pas disponible pour l'hémoglobinosynthèse, par déplétion martiale ou détournement
du fer.
5- Le recueil de l'ensemble de ces informations permet d'individualiser plusieurs cadres clinico-biologiques
auxquels rattacher des hypothèses diagnostiques et les examens complémentaires pertinents à proposer :
- les données cliniques (autres que celles de l'anémie) témoignent d'une pathologie connue ou évolutive et
l'anémie est isolée. Les circonstances sont multiples et variées, les mécanismes physiopathologiques, tout aussi
variés sont souvent associés.
- l'anémie est associée à d'autres anomalies de l'hémogramme, que des signes cliniques soient présents ou non.
Ces anomalies, portant sur les différentes catégories de leucocytes et sur les plaquettes peuvent être associées
pour constituer des tableaux plus ou moins complexes.
- l'anémie est isolée (sans autres signes cliniques que ceux de l'anémie). Ce sont encore les caractéristiques
propres de l'anémie qui vont orienter les investigations conduisant à l'étiologie.
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