TRAUMATISMES DU SUJET ÂGÉ

TRAUMATISMES
DU SUJET ÂGÉ
Les chutes du sujet âgé sont fréquentes et leurs conséquences sont souvent les
mêmes que chez une personne plus jeune. Cependant, elles s’en distinguent
par le risque accru de fracture en raison d’une plus grande fragilité osseuse et
d’une activité réduite qui peut masquer l’impotence fonctionnelle et atténuer
la symptomatologie douloureuse.
왎 Circonstances
Très souvent, il s’agit d’une chute nocturne mécanique après avoir heurté un
obstacle, ou à cause de chaussons inadaptés. La personne âgée se lève du lit
pour aller aux toilettes et n’allume pas l’électricité pour ne pas gêner son
conjoint, ou elle oublie de mettre ses lunettes.
Il peut aussi s’agir d’un malaise, notion qui doit toujours être présente à l’esprit du médecin. En général, les personnes ont été averties qu’il
valait mieux s’asseoir au bord du lit avant de se lever pour éviter l’hypotension orthostatique. Le malaise peut résulter de l’effet d’un médicament : antihypertenseur, anti-arythmique, etc., pris le soir, éventuellement avec un
somnifère. Méconnaître le malaise serait exposer le sujet à une récidive.
왎 Risques
Deux démarches sont indispensables dans ces conditions : déterminer la
cause de la chute et mettre en évidence ses conséquences.
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ABORD CLINIQUE DES URGENCES TRAUMATIQUES
Le malaise doit inciter à revoir la liste des médicaments, leur éventuelle synergie, les prises du soir ou de la nuit, et la coïncidence d’un médicament dont la prise a commencé récemment avec la chute inexpliquée. Les
causes cardiovasculaires et les séquelles neurologiques d’un accident vasculaire cérébral sont tout autant à rechercher.
왎 Principe de l’examen
Il consiste à rechercher les zones douloureuses en s’attardant principalement
sur les hanches, le bassin, les poignets, les genoux. Il faut aussi rechercher s’il
y a eu un traumatisme crânien et s’il reste un hématome du cuir chevelu
négligé par le patient. Un examen rapide permet d’explorer les autres zones
exposées, en particulier les côtes et les épaules ; les méthodes ont été développées aux chapitres correspondants.
왎 Premiers gestes
Ils sont liés à la lésion constatée ou confirmée par un examen radiologique.
La responsabilité réelle ou supposée d’un médicament peut nécessiter des prises de décision difficiles, tenant à l’évaluation des avantages d’un
traitement prescrit éventuellement par un spécialiste, et des inconvénients
dont pourrait faire partie le malaise.
왎 Devenir
La participation de l’entourage ou de l’équipe des soignants est indispensable
pour réduire au minimum les risques de chutes mécaniques. Le rôle du médecin est de prévenir la récidive si la chute est due à un malaise.
Les chutes sur la voie publique, ou même au domicile, peuvent inciter à conseiller l’usage d’une canne lors de tout déplacement.
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TRAUMATISMES DU SUJET ÂGÉ
왎 Cas particuliers : traumatismes de la hanche
et du bassin
Le sujet âgé a une fragilité osseuse particulière des fémurs, et surtout des cols
fémoraux. Si l’on ajoute à cette fragilité la fréquence des troubles de l’équilibre et l’existence de troubles moteurs, il n’est pas surprenant que la hanche
et le bassin, zones particulièrement exposées aux traumatismes, soient le
siège électif des fractures de la personne âgée.
Circonstances
Il peut s’agir d’un accident mécanique sur la voie publique : glissade sur du
verglas ou une déjection canine, heurt d’un trottoir, ou d’un accident domestique
où tout peut être incriminé : les tapis, les animaux domestiques, les chaussons
inadaptés, le fil du téléphone laissé au milieu de la chambre…
Risques
La fracture évidente, aussi bien au domicile que sur la voie publique, aura
conduit la victime en milieu spécialisé. Le risque pour le médecin traitant est
de méconnaître une fracture engrenée du col du fémur et une fracture du
bassin.
Principe de l’examen
La fracture classique du col du fémur est évidente, avec sa déformation caractéristique : la rotule (patella) n’est plus au zénith, le membre inférieur est en
rotation externe et raccourci. En revanche, une fracture engrenée chez une
personne âgée dont la mobilité est réduite au trajet du lit au fauteuil ne donne
que peu de signes. Le raccourcissement est difficilement évaluable, et tout se
résume parfois à une douleur inguinale qui ne cède pas.
Premiers gestes
Devant toute contusion du bassin, il est indispensable de demander une
radiographie du bassin de face ainsi que de la hanche douloureuse de face et
de profil. Il faut de plus prévenir le patient et sa famille que la fracture peut
n’être radiologiquement décelable que plusieurs jours plus tard, quand les
phénomènes de déminéralisation auront fait leur œuvre. Si la radio initiale
semble normale et que la douleur inguinale persiste, il ne faut pas hésiter à
demander un second cliché.
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ABORD CLINIQUE DES URGENCES TRAUMATIQUES
Devenir
Pour les fractures du col du fémur, un avis chirurgical est indispensable. Il n’y
pas de traitement chirurgical des fractures du bassin et on peut seulement
proposer une décharge pendant vingt et un jours, en continuant de lever le
patient sur son fauteuil pour tenter d’éviter les complications de décubitus.
L’antalgie est indispensable, avec pour objectif d’obtenir une mobilité maximale indolore.
Les héparines de bas poids moléculaire (à titre préventif des complications thombo-emboliques d’un sujet peu ou pas ambulatoire) sont à discuter au cas par cas.
La chute du sujet âgé peut être mortelle, à court terme après un
traumatisme crânien, ou plus tard s’il en résulte un handicap
majeur.
La responsabilité d’un ou de plusieurs médicaments exige une
enquête et des décisions parfois difficiles à prendre.
La prévention des chutes mécaniques exige l’attention de l’entourage et l’acceptation de l’usage d’une canne par le malade.
Le risque essentiel des traumatismes du bassin ou de la hanche
chez la personne âgée est de méconnaître la fracture, ce qui
peut d’autant plus se produire que les activités physiques du
sujet sont réduites. Il nous paraît logique et prudent de demander un examen radiologique devant toute douleur persistante
en dépit d’un examen physique normal, de même que de prescrire un traitement antalgique suffisant pour maintenir une
mobilité maximale.
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