Cours d`orthopédie

Dr Geerts
Orthopédie-traumatologie et chirurgie de
l'appareil locomoteur
Haute Ecole de la Province de Namur
Année académique 2014-15

Dr Geerts Orthopédie
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Contenu
I. Partie générale ................................................................................................................2
A. Introduction ..............................................................................................................2
B. Moyens d'investigations et examens paracliniques ....................................................2
1. Anamnèse et examen clinique ...............................................................................2
2. Radiographie.........................................................................................................3
3. Échographie ..........................................................................................................3
4. Scanner .................................................................................................................3
5. Résonance magnétique ..........................................................................................3
6. Scintigraphie .........................................................................................................4
7. L'électrophysiologie ..............................................................................................4
8. Sensibilité et spécificité ........................................................................................4
9. Système de référence en anatomie .........................................................................5
C. Pathologie générale ..................................................................................................5
1. Orthopédie ............................................................................................................5
2. Traumatologie .......................................................................................................6
3. Rhumatologie ..................................................................................................... 10
4. Algodystrophie .....................................................................................................9
D. Moyens thérapeutiques ........................................................................................... 11
1. Immobilisation .................................................................................................... 11
2. Infiltration........................................................................................................... 13
3. Opération ............................................................................................................ 13
II. Partie régionale ............................................................................................................. 17
A. Colonne vertébrale ................................................................................................. 17
B. Epaule .................................................................................................................... 19
C. Coude ..................................................................................................................... 20
D. Poignet ................................................................................................................... 22
E. Main ....................................................................................................................... 23
F. Hanche ...................................................................................................................... 24
G. Genou..................................................................................................................... 26
H. Cheville et pied ...................................................................................................... 27

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I. Partie générale
A. Introduction
L'orthopédie, ou plus complètement l'orthopédie-traumatologie et chirurgie de l'appareil
locomoteur, s'intéresse à l'appareil locomoteur. En clair l'orthopédie s'occupe de la colonne et
des membres, des os et des articulations. Comme son nom l'indique, il y a deux parties assez
distinctes dans la spécialité. D'une part la traumatologie qui se préoccupe des suites de
blessures et d'autres traumatismes, et d'autre part l'orthopédie, qui s'occupe des pathologies
qui ne font pas suite à un traumatisme.
Deux autres spécialités médicales s'occupent également de l'appareil locomoteur, la
rhumatologie et la médecine physique. Les spécialistes en médecine physique s'occupent
essentiellement de la rééducation. Les rhumatologues traitent les pathologies
rhumatologiques dont question plus loin. Ici nous parleront toutefois essentiellement
d'orthopédie.
L'orthopédie est une spécialité chirurgicale ce qui veut dire qu'un des principal moyen
thérapeutique sera la chirurgie.
Ce n'est toutefois pas le seul moyen d'action de l'orthopédiste, et les différents moyens
thérapeutiques seront passés en revue.
B. Moyens d'investigations et examens paracliniques
1. Anamnèse et examen clinique
Comme tout clinicien, l'orthopédiste commencera toujours par une bonne anamnèse. Même si
des examens complémentaires ont été demandé, et un diagnostic établi par le médecin traitant,
il y a lieu de commencer par demander au patient quelles sont ses plaintes, quelles sont ses
motivation pour la consultation. Les examens paracliniques peuvent être actuellement
tellement performants que de nombreuses pathologies peuvent être diagnostiquée qui ne gêne
pas le patient. Il y a toujours lieu de confronter les examens paracliniques avec les plaintes du
patient, et vice versa, pour adapter au mieux le traitement. De même pour une pathologie
similaire, l'attitude thérapeutique sera probablement fort différente pour un jeune sportif, que
pour une dame âgée dans un home. Bref le contact avec le patient fait partie intégrante de la
démarche diagnostique et thérapeutique.
L'examen clinique est également essentiel. Le bon orthopédiste est celui qui fera le meilleur
diagnostic rien qu'avec un examen clinique. Quitte à demander ensuite un examen technique
pour confirmation. Une première approche par l'examen clinique permettra aussi de
demander les examens paracliniques les plus adapté. Une demande précise d'examen
complémentaire, reprenant les hypothèses diagnostiques pourra guider les radiologues pour
faire des clichés centrés sur le problème, et de ce fait plus informatifs. Il faut souvent résister
à la demande des patients de faires tout une série d'examens pour une pathologie qui peut être
diagnostiquée bien plus simplement…

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2. Radiographie
De tous les examens paracliniques, le plus important est certainement la radiographie. C'est
aussi le plus facile à obtenir. Même sans rendez-vous, une radiographie peut bien souvent
être obtenue en une demi-heure, voire moins. Comme tout examen, il y a toutefois lieu de
savoir ce qu'il montre, … et ce qui ne montre pas. La radiographie ne montre généralement
que les os. Parfois quelques signes indirect d'autres structures, mais en tout cas de façon
imprécise. Ainsi, contrairement à ce que pensent beaucoup de gens, une entorse ne se voit pas
à la radiographie. Tout au plus pourra-t-on faire un "diagnostic d'exclusion", c’est-à-dire,
comme il n'y a rien de cassé, c'est probablement une entorse.
La plupart des diagnostics osseux pourront donc être fait à la radiographie simple: fracture,
luxation, tumeur, …
De nombreux exemples de radiographies seront retrouvés dans cet ouvrage.
3. Échographie
Montre uniquement les "tissus mous": tendons, ligaments, kystes, … mais très peu les os.
C'est un complément simple et peu onéreux à la radiographie, quand l'étude des tissus mous
est importante. La principale limitation de l'échographie est d'être "opérateur dépendante".
C’est-à-dire que l'examen est très difficile à interpréter si on ne l'a pas fait soi-même. Si le
radiologue était peu compétant, peu motivé ou peu au courant de l'image clinique, le
diagnostic peut être raté, voire faussement rassurant. D'où l'importance de transmettre les
données clinique au radiologue.
Figure 1
4. Scanner
Le scanner permet de faire des coupes transversales à haute résolution. Comme il utilise les
rayons X, l'os est bien visible, mais vu la résolution, la plupart des tissus mous seront
également visualisés. Actuellement, grâce à l'ordinateur, des coupes peuvent être
reconstruites dans tous les plans, y compris oblique. Ceci permettra à l'orthopédiste de revoir
et de reconstruire les images comme il le souhaite. Ceci peut être très utile pour programmer
une opération difficile.
Le scanner peut être complété par une injection intra-articulaire de produit de contraste pour
obtenir un arthroscanner. L'arthroscanner est le meilleur examen pour voir les structure intra-
articulaires comme les ménisques.
Figure 2
5. Résonance magnétique
Il s'agit également d'une technique d'imagerie basée sur des coupes transversales, mais
montrant surtout les tissus mous. La RMN montre essentiellement l'eau. L'apparence des
tissus à l'imagerie dépendra donc de la quantité d'eau qu'ils contiennent. Les os sont toutefois
bien visibles. Les lésions intra-osseuses (y compris une petite fracture) sera nettement mieux
visualisée qu'à la radiographie simple. Une reconstruction ultérieure des coupes n'est
généralement pas possible, et la résolution est un peu moins bonne que le scanner. Il est très
utile pour visualiser les tissus nerveux, par exemple dans la colonne.
Figure 3

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6. Scintigraphie
La scintigraphie nécessite une injection préalable de produit (pour l'os le technécium) en intra
veineux. Le produit se fixe dans l'os, en fonction de l'activité métabolique. Cet examen est
donc très sensible pour visualiser des fractures infra-radiologiques ainsi que tout phénomène
intra osseux éventuellement discret à la radiographie. La spécificité est toutefois très
mauvaise. Une fracture pourrait donner la même image qu'une métastase débutante. La
résolution est aussi très mauvaise. En clair, la scintigraphie donne une "tache" là où l'activité
métabolique osseuse est augmentée, sans beaucoup d'autre information.
Figure 4
La scintigraphie peut être couplée à une image de scanner, ce qui permet d'améliorer la
résolution spatiale, mais ne modifie en rien la sensibilité, la spécificité et la résolution
spatiale.
Figure 5
7. L'électrophysiologie
C'est essentiellement l'électromyographie, qui peut permettre d'objectiver une compression
nerveuse dans les membres. L'activité électrique est mesurée dans les muscles. Cette mesure
se fait au repos, mais aussi après avoir stimulé les nerfs par un courant électrique. On peut
alors mesurer la vitesse de propagation de l'onde électrique dans les nerfs et objectiver un
éventuel retard, dû, par exemple, à une compression du nerf. L'examen est réalisé
généralement par un neurologue.
Figure 6
8. Sensibilité et spécificité
Comme dans toute spécialité, afin de bien interpréter un examen, il y a lieu de connaitre la
sensibilité et la spécificité.
Un examen sensible est un examen qui montre une variation très légère. Par exemple une
scintigraphie peut montrer une petite fissure osseuse invisible à la radiographie. La
scintigraphie est donc plus sensible pour la détection de fracture que la radiographie.
Un examen spécifique est un examen qui montre clairement quel est le problème, mais aussi
un examen qui n'est pas positif en absence de pathologie. Ainsi une scintigraphie pourrait
montrer une même hyperactivité (ou presque) pour une fracture que pour une métastase,
comme signalé précédemment. La scintigraphie pourrait aussi montrer des lésions d'arthrose
non symptomatique, qui pourraient donner la même image qu'une métastase.
La scintigraphie est donc très sensible et très peu spécifique.
Ceci amène à connaitre de taux de faux positifs et de faux négatifs. Un faux positif est une
anomalie détectable à un examen, alors qu'il n'y a pas de pathologie. Un faux négatif est une
pathologie qui est passée inaperçue à un examen (par exemple fracture invisible, ou non
détectée, à une radiographie).