M. Hamet Aly Niane

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Ministère de l’enseignement Supérieur
REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple- un But- une Foi
Et de la Recherche Scientifique
-*-*--*-*-*-*-*-*-*-*-*
UNIVERSITE DE BAMAKO
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET
D’ODONTO- STOMATOLOGIE
Les urgences gériatriques en chirurgie
orthopédique et traumatologique du CHU
Gabriel TOURE
Présentée et soutenue publiquement le……../……./ 2011
Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie de
Bamako
Par
M. Hamet Aly Niane
.
Président
: Pr Mamadou KONE
.
Membre
:Dr Broulaye SAMAKE
.
Membre
: Dr Bakary T. DEMBELE
. Directeur de thèse
: Pr Tiéman COULIBALY
LES URGENCES GERIATRIQUES DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE DU C.H.U GABRIEL TOURE
MR HAMET ALY NIANE
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Thèse de Médecine
LES URGENCES GERIATRIQUES DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE
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SOMMAIRE
PLAN
I- INTRODUCTION
II- OBJECTIFS
III- GENERALITES
IV- METHODOLOGIE
V- RESULTATS
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII- REFERENCES
VIII- ANNEXES
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I INTRODUCTION
La gériatrie est la spécialité médicale qui s’occupe des personnes âgées. Ce
domaine de la médecine intéresse toute la pathologie médicale et en particulier
les urgences en orthopédie traumatologie. Connue depuis de longue date dans
les pays développés et enseignée en France à partir de 1997(1,2), la littérature
sur cette spécialité est rare en Afrique où d’autres urgences sont plutôt
préoccupantes tels le SIDA ou le paludisme [3].
Les études spécifiques sur les personnes âgées sont donc rares et ne sont en
général réalisées que dans le cadre plus général de différentes pathologies. Et
pourtant avec une proportion de 2,6% de l’ensemble de la population, le nombre
de personnes âgées ne cesse de croître [4].
Dans notre contexte sont considérés comme des cas d’urgence les malades
surtout les victimes d’accident dont la vie ou l’intégrité physique peuvent être
remises en cause à bref délai [5]. La prise en charge des urgences représente le
maillon central de toutes les institutions sanitaires.
En traumatologie et dans tous les services de la médecine, l’urgence pose de
sérieux problèmes. Ces problèmes sont liés d’une part <<à l’urgence>> ellemême car il s’agit d’une situation aigue devant la quelle il faut agir sans délai,
d’autre part à la croissance du nombre des urgences dans tous les domaines de la
médecine.
En Afrique (AMONKOU A
et coll. [6] ont rapporté que les urgences
traumatiques représentaient le premier motif d’hospitalisation au C.H.U de
Yopougon République de la côte d’Ivoire avec 92% des cas. Même constat au
C.H.U Gabriel Touré de Bamako avec TIMBO M. qui a rapporté que les
urgences traumatiques représentaient 89,1% des motifs d’admission [7].
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Les accidents de la voie publique représentent une cause majeure de mortalité et
de morbidité dans le monde. Ces accidents sont liés aux conducteurs d’une part
et à l’état de la route d’autre part. Plus le pays se développe plus le nombre de
véhicules augmentent plus les victimes des accidents sont multiples. Aux USA,
selon une enquête réalisée en 1990 par le control desease center (CDC)
d’Atlanta, la voiture est la première cause de décès chez les moins de 19 ans qui
totalise en elle seule 47% des accidents mortels (8).
ABDOU RAOUFO et coll. dans une étude effectuée au C.H.U de Libreville au
Gabon ont rapporté que les accidents du trafic routier représentaient 64 ,9% des
urgences traumatiques de toutes circonstances confondues (9).
La chute est l’apanage même du sujet âgé, révélatrice ou créatrice de fragilité
[2.11]
L’incidence et la sévérité des complications secondaires à une chute augmentent
avec l’âge, la mortalité et la morbidité sont plus importantes chez les personnes
âgées [2.11]
Les chutes représentent ainsi la 5ème cause de mortalité des sujets âgés dans les
pays industrialisés et sont responsables de 70% des morts accidentelles de plus
de 75 ans [4.13].
Elles sont également responsables d’une morbidité importante, ainsi 87% des
fractures des personnes âgées sont secondaire à une chute.
De plus, 30 à 40% des sujets de plus de 65 ans chutent chaque année et 1,67
million d’entre eux chutent plus de trois fois dans l’année [2.11, 6.15]. Il s’agit
donc d’un motif de consultation extrêmement fréquent, tant en médecine
générale qu’aux urgences.
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Enfin une chute, qui prime abord peut paraître simple, est souvent révélatrice
d’une situation complexe, médical et sociale, voire éthique avec une
problématique d’environnement, d’orientation
Les chutes représentent ainsi, par leur fréquence et leurs nombreuses
complications un problème de santé publique.
C’est ta partir de cette constatation qu’une étude a été réalisée au service de
traumatologie orthopédie du CHU GT ceci dans le but :
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Objectif général
-D’étudier les urgences traumatologiques chez les personnes âgées
Objectifs spécifiques
-De déterminer la nature de ces traumatismes
-Décrire les modalités thérapeutiques
Dans un premier temps nous nous intéresserons donc aux particularités des
personnes âgées
Puis nous présenterons l’étude réalisée au service traumatologie orthopédie du
CHU GT.
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II- GENERALITES
A- SPECIFICITE DE LA PERSONNE AGEE
Nous allons, dans cette partie, développer les spécificités cliniques des sujets
âgés.
IL s’agit en effet réellement d’une population a part entière différente sur bien
des points des sujets jeunes. Elle représente environs 18% des consultations aux
urgences [8.16].
1. SPECIFICITE GENERALES DE LA PERSONNE AGEE
a. Poly pathologie et poly médication :
Le vieillissement physiologique de l’être humain entraîne un vieillissement
d’organe et par la même une augmentation du risque de survenue de divers
pathologies.
La personne âgée est plus à risque d’être porteuse d’une pathologie chronique
qu’un sujet jeune.
94% des patients âgés qui consultent aux urgences ont au moins une
comorbidité [9.17].
La survenue d’un évènement aigu sur un terrain pathologique donc déjà fragile,
peut entraîner un déséquilibre des pathologies sous-jacentes. Ce qui explique
que les motifs de consultation aux urgences puissent être multiples et que la
prise en charge, par la suite, devra être multidisciplinaire.
Pour ces pathologies multiples, les personnes âgées prennent un nombre
considérable de traitement.
91% des personnes âgées prennent un traitement quotidien [10.19].
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Certaines études retrouvent une moyenne de 4,4 médicaments par personnes
âgées de plus de 75 ans [10.19]. Il en résulte un mésusage dans 18,6% des cas,
d’où la survenue d’effets adverses qui multiplient par 3 le risque
d’hospitalisation [10.19]. Ces effets sont corrélés a l’âge et au nombre de
médicaments prescrit [11.20].
L’étiologie iatrogène est donc à évoquer systématiquement devant une chute
chez une personne âgée.
b. MOTIFS DE CONSULTATION :
Les études portant sur l’usage des services d’urgences par les personnes âgées
mettent en évidences que cette population utilise ces services de façon plus
importante que les patients plus jeunes, mais qui la plupart du temps est
parfaitement justifiée. Les motifs de consultation des sujets âgés sont donc la
plupart du temps plus graves [8.17, 12.21].
Selon les études, 25 à 33% d’entre eux consultent pour les motifs
traumatologiques, alors que 70% consultent pour un problème d’ordre médical
[8.17, 12.21].
Les
pathologies
cardiovasculaires,
pulmonaires
et
neuropsychiatriques
dominent, alors que chez le sujet jeune, il s’agit des infections et des
traumatismes [817,12.21]
Les chutes représentent 8 a10% des consultations. Cependant elles s’incluent
souvent dans d’autres motifs (comme un malaise par exemple) et sont donc
beaucoup plus fréquentes.
Un examen radiologique est réalisé dans 74% des cas, et des examens
biologiques
sont
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nécessaires
pour
11
71%
des
patients.
Enfin
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un
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électrocardiogramme est réalisé chez 64% d’entre eux [9.18, 12.21];le patient
est hospitalisé dans 47% des cas [9.18].
c. Fragilité : isolement et dépendance
Les personnes âgées sont souvent isolées. En France, 33% des personnes âgées
de plus 70 ans vivent seules [14.22]. 11% des plus de 80 ans n’ont ni sorties, ni
contacts téléphoniques avec des tiers [15.23
].cela influe sur la capacité à
donner l’alerte après une chute et la pertinence d’hospitaliser les personnes
fragiles seules à domicile.
De plus 57% des personnes âgées ont des difficultés pour se déplacer et30% ne
sorte plus de chez elles, 33% ont besoin d’aide pour faire leurs courses [15.23].
Ces données soulignent l’importance de la fragilité d’une personne âgée : c'està-dire qu’une agression même minime peut décompenser un certain équilibre
somatique, psychologique et social [15.23].
2. Chutes chez les personnes âgées
a. Définition et épidémiologie
- Une chute est le fait de tomber par inadvertance sur le sol ou autre niveau
inférieur, avec ou sans perte de conscience, et pour une cause autre que :
installation brusque d’une paralysie, crise épileptique, ingestion excessive de
boissons alcoolisées ou sous une poussée externe [31.24]
Lorsque l’on interroge les personnes âgées, elles accordent de l’importance
essentiellement aux conséquences des chutes. Les antécédents de chutes sans
conséquences sont passés sous silence, entraînant un retard important du patient
chuteur [16.24]
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Les chutes sont fréquentes, et touchent un tiers des sujets de plus de 65 ans et la
moitié des plus de 85 ans. Au Royaume uni, les chutes de plus 60 ans ont
représenté, en 1999, 647721 consultations ! [17.25]
b. Etiologies
Les chutes sont dues à l’association de facteurs de risque auxquels s’ajoute un
facteur déclenchant direct. Elles sont la plupart du temps multifactorielles
[20.26 ,22.27].
b 1- Facteurs extrinsèques
Les facteurs environnementaux sont une cause de chute très intéressante à
rechercher.
Ont retrouve parmi les causes extrinsèques :
-les obstacles au sol tels les tapis, les marches, les fils électriques, les rebords
[24.28, 25.29],
-les revêtements glissants, une baignoire glissante,
-les mauvais éclairages,
-le mobilier : fauteuil trop bas, hauteur du lit [24.28, 26.30],
-l’absence de rampe de maintien [24.28], l’absence de poignée,
-l’habillement ou les chaussures inadaptés : 41% des personnes âgées sont mal
chaussées [6.15,27.31].
b 2- Intrinsèques
Les intrinsèques regroupent toutes les pathologies susceptibles d’induire ou de
favoriser une chute. Il peut s’agir de pathologies aigues ou chroniques [6.15]
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Cardiovasculaires
De nombreuses pathologies cardiovasculaires sont susceptibles d’entraîner des
malaises : embolie pulmonaire, hypotension artérielle, accident vasculaire
cérébral, athérome carotidien, trouble du rythme cardiaque, infarctus du
myocarde… [23, 25.]
Neuromusculaires
Les affections neurologiques centrales (vasculaires, dégénératives comme la
maladie de parkinson…) et les affections périphériques (neuropathies,
Douleurs neurogenes…) sont susceptibles d’entraîner une chute.
Leur dépistage permet de pallier le déséquilibre et de limiter ce facteur de risque
[2, 6]. Une faiblesse musculaire multiplie par 2 le risque de chute [31].
Osteoarticulaires :
Les douleurs articulaires induisent des positions et des démarches antalgiques,
qui jouent également sur l’équilibre déjà des personnes âgées et favorisent les
chutes [2, 6, 27]
Visuelles :
Tout déficit visuel altère la vision de l’environnement et constitue en soi un
facteur de risque de chutes [2, 6, 23, 33].
Pathologies chroniques :
La dénutrition, fréquente chez les personnes âgés, constitue un risque par la
faiblesse musculaire qu’elle entraîne [31, 32].
Dépression :
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Elle est à rechercher et à traiter, mais elle est souvent masquée par de
nombreuses plaintes somatiques [36]
Trouble de l’équilibre et de la mobilité
Iatrogénie :
La prise de psychotropes est responsable d’une augmentation significative du
risque de chute [25, 40]
c. Conséquences immédiates :
c 1- Impossibilité de se relever :
Les facteurs de risques retrouvés sont un âge supérieur à 80 ans, une dépression
et un mauvais équilibre postural [42]
c 2- Traumatismes :
Ils extrêmement variables, incluant les contusions, les entorses, les luxations, les
fractures et les plaies.
Dans une étude prospective américaine, 6% seulement des chutes se soldent par
un traumatisme sévère, avec une majorité de fractures de l’extrémité supérieure
du fémur [44].
Il se produit en France chaque année 50 000 fractures de hanche [6].
Enfin il est nécessaire de souligner que les fractures sont une des causes les plus
importantes de douleurs chroniques, d’impotence et de déclin fonctionnel [32].
d - Conséquences à long terme :
d 1- Psychologiques :
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L’angoisse de tomber à pour conséquences une diminution des activités
quotidiennes.
Elle est le plus souvent secondaire à un antécédent de chute [45].
Les facteurs favorisants cette appréhension de la chute sont : un âge supérieur à
80 ans, le sexe féminin, les antécédents de chutes multiples et surtout la
perception d’avoir une santé médiocre [46].
d 2- Déclin fonctionnel :
Les facteurs qui favorise se déclin ont été précisés par l’étude de Russell publiée
en 2006 : on y retrouve une fracture, le sexe féminin, une dépression, une
parfaite autonomie avant la chute et un temps allongé à l’épreuve du « time gent
up and go » [48]
d 3- Mortalité :
Les traumatismes représentent la cinquième cause de mortalité chez les
personnes âgées.70% des morts accidentelles chez les personnes âgées sont dues
à une chute [4]
3. TRAUMATOLOGIE DE L’APPAREIL MOTEUR DU VIEILLARD
[44]
La guérison des fractures obéit aux mêmes règles à tout âge. Tout au plus sera-telle un peu plus longue chez le patient ayant dépassé la soixantaine.
On observe, en gériatrie, tous les types de fractures décrits dans les manuels de
traumatologie; quelques-unes cependant sont particulièrement fréquentes,
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comme celles du col du fémur, la fracture sous capitale de l’humérus, le
tassement des corps vertébraux ou les fractures du poignet.
Les principes de traitement sont également les mêmes que chez les individus
plus jeunes ; on insiste cependant plus particulièrement sur la mobilisation très
précoce et une période d’alitement aussi brève que possible.
C’est dire que, chaque fois que les conditions locales le permettront, on recourra
à une technique d’ostéosynthèse évitant l’immobilisation plâtrée l’extension
dans un lit. Ces impératifs fonctionnels iront même jusqu'à négliger
complètement l’anatomie, à renoncer à toute fixation des fragments pour
mobiliser immédiatement l’articulation lésée, comme on le fait volontiers dans
les fractures sous capitales de l’humérus des grands vieillards.
a. Colonne vertébrale
Les fractures des corps vertébraux sont particulièrement fréquentes dans les cas
d’ostéoporose, la plupart d’entre elles étant des fractures par tassement des corps
vertébraux et sans complication neurologique. Leur traitement est conservateur,
consistant en une cure de lit, tant que les symptômes douloureux sont au premier
plan, suivi d’une active rééducation musculaire et d’une reprise précoce de la
marche, tout d’abord en déambulation, puis pendant un certains temps sur deux
cannes tant que l’équilibre reste précaire.
L’appareillage sera exceptionnel et réservé aux patients présentant de grandes
déformations ou un syndrome douloureux tenace. On évitera les corsets massifs
et rigides pour utiliser de petites attelles à point d’appui très restreints et laissant
un maximum de liberté aux mouvements du gril costal et à la musculature
abdominale.
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La plus grande partie des fractures du bassin, sauf celles touchant la cavité
cotyloïde, sont traités, par une mobilisation et une déambulation précoce
(fracture des branches ischio-pubiennes, par exemple).
b. Fractures de la hanche
Deux d’entre elles sont caractéristiques de la pathologie gériatrique
b 1- Les fractures du col fémur
Lorsqu’elles sont engrenées et que la tête est déplacée en valgus, ces fractures
sont volontiers stables et peuvent être traitées conservativement ; quelques jours
de lit durant la période douloureuse, puis une mobilisation progressive et la
remise sur pied en décharge sur de cannes.
Les bascules de la tête ou les fractures engrenées qui se déplacent
secondairement, constitue les meilleures indications pour un remplacement
immédiat de la tête par une prothèse céphalique dont la tige est scellée dans la
cavité médullaire du fémur au moyen d’un ciment polymérisant. On évitera
cependant de placer de telles prothèses dans les hanches arthrosiques, leur bonne
fonction leur durée exigeant la persistance d’un cartilage cotyloïdien sain.
Lorsque la fracture du col a touché une remaniée par l’arthrose, il faudra
pratiquer d’emblée un remplacement de toute l’articulation par une prothèse
totale.
b 2- Les fractures per trochantériennes
Elles ont été soignées longtemps par extension continue dans une attelle
permettant la mobilisation précoce du genou. Ce traitement imposait de longs
séjour au lit et laissant un nombre important de déviations secondaires du col en
varus et en rétro torsion. Chez les individus collaborant, on pratiquera une
ostéosynthèse par clou plaque monobloc ou embrochage intra médullaire selon
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Enders. Lorsqu’il est évident que le blessé sera incapable de ménager sa hanche
pendant la période de consolidation, on peut recourir à l’arthroplastie
céphalique, utilisant une prothèse à tige plus longue que dans les fractures du
col.
Cette chirurgie doit être pratiquée en urgence dite différée.
Ces techniques permettent de diminuer notablement les complications létales de
ces fractures (40 à 50% des cas traités conservative ment). Cependant, dans les
meilleures conditions d’anesthésie et de chirurgie, les lésions de la hanche
restent séreuses et constituent volontiers un avertissement d’une fin prochaine.
c. Fractures du membre inférieur
Les fractures diaphysaires du fémur ou du tibia, les fractures articulaire du
genou deviennent plus fréquentes chez les personnes âgées avec l’augmentation
des traumatismes de la circulation. Elles sont, le plus souvent, traitées par une
ostéosynthèse de façon à bénéficier, comme dans les lésions de la hanche, d’une
mobilisation et d’une déambulation précoces. Seules, les fractures du plateau
tibial sans déplacement majeur relèvent d’un traitement conservateur.
Par contre les fractures de la cheville, des os du tarse ou des métatarsiens seront
traitées d’autant plus conservative ment que les conditions circulatoires locales
deviennent plus précaires.
d. Fractures du membre supérieur
Une des plus fréquentes est la fracture sous capitale de la tête humérale, parfois
compliquée de luxation de la tête. Chez le patient âgé, ces fractures seront
traitées par une simple immobilisation dans un pansement de Velpeau et
immobilisation sera plus brève que le patient est plus âgé.
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Une mobilisation active et prolongée permet ensuite, à la plupart de ces patients,
de retrouver une fonction suffisante de leur épaule.
Les fractures de la diaphyse humérale sont, en général, traitées par
immobilisation au corps en évitant les grands appareils plâtrés en abduction ou
en extension qui sont mal supportés par des patients aux fonctions respiratoires
diminuées.
Quant aux lésions du poignet ou de la main, elles seront traitées par attelle platée
durant deux à trois semaines seulement.
Citons, enfin, les lésions tendineuses volontiers observées chez le vieillard.
Ce sont les ruptures semi-spontanées, souvent à la suite de traumatisme minime,
des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, du tendon d’Achille ou
l’appareil extenseur en-dessus ou en-dessous de la rotule.
Au membre inférieur, la suture chirurgicale, suivie de trois à quatre semaines
d’immobilisation, donne de bons résultats fonctionnels. Au niveau de l’épaule,
la mobilisation immédiate permet, le plus souvent, une récupération
fonctionnelle satisfaisante.
B- ETIOLOGIES DES URGENCES TRAUMATOLOGIQUES
Selon les circonstances de survenues, le traumatisme peut être en rapport avec
les étiologies suivantes.
a- Les accidents de la voie publique
Selon le ministre français de l’équipement : il s’agit d’accident corporels de la
circulation routière ; ils doivent survenir sur la voie publique, impliquer au
moins un véhicule et provoquer un traumatisme corporel nécessitant un
traitement médical avec ou sans hospitalisation. [45]
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Les A.V.P sont responsables de la plus grande majorité des traumatismes qui
Peuvent intéresser : le conducteur et/ou le passager d’un véhicule, le piéton.
b- Les accidents domestiques
Les accidents domestiques se définissent comme des événements fortuits,
dommageables survenant brutalement au domicile des victimes ou dans les
environs. Généralement bénin, peuvent être graves surtout chez les personnes
âgées : classique fracture et/ou luxation du col du fémur.
c- Les accidents du sport
Le sport collectif ou individuel entraîne de nombreuses fractures, des lésions
articulaires et/ou tendineuses, du fait des mouvements forcés ou des chutes.
C- ACCUEIL ET ORGANISATION DES SOINS AUX URGENCES
1°) NOTOINS GENERALES :
Selon le nouveau médical, l’urgence est l’ensemble des soins médicaux ou
chirurgicaux qui doivent être pratiqués sans délai.
Pour CENAC et collaborateurs, l’urgence vraie représente un état pathologique
mettant immédiatement en danger la vie du sujet ou l’intégrité d’une de ses
fonctions. [46]
On peut distinguer suivant le temps qui peut s’écouler sans préjudice pour le
patient avant l’application des soins : 3 degrés d’urgence
Les urgences graves ou urgences de premier degrés : implique un traitement
immédiat dès les toute premières ou même les premières minutes. L’exemple
type est le polytraumatisé, les fractures ouvertes.
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Les urgences de gravité moyenne ou urgences de deuxièmes degrés : ce sont
des urgences dont la prise en charge peut attendre quelques heures. On peut citer
comme exemple les fractures isolées de membres, les luxations des grosses
articulations.
Les urgences de gravité bénigne ou urgences de troisième degrés : sont
représentées par des cas dont la prise en charge peut attendre jusqu’à 24 heures.
Exemples : les plaies traumatiques, les fractures non compliquées
2°) ACCUEIL DE L’URGENCE TRAUMATIQUE
En prenant en charge le blessé, l’équipe d’accueil à (3) principales missions.
Vérifier en permanence l’état des fonctions vitales : les rétablir les maintenir au
besoin.
Faire un bilan des lésions constatées en précisant leur gravité.
Entreprendre les traitements qui s’imposent.
a)Le triage
Le triage consiste à partir d’indices de triage, à prendre pour un malade
Donné, une décision concernant le lieu ou celui-ci pourrait avoir les soins les
mieux adaptés son état.
En traumatologie, il existe plusieurs indices de triage : « LE TRAUMA
INDEX » de KIRKPATRICK ; « LE TRAUMA SCORE » de CHAMPION.
Pour notre étude, nous avons retenu le trauma score de CHAMPION.
Le trauma score de CHAMPION comporte cinq (5) items, dont trois (3) chiffrés
qui sont :
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Le score de Glasgow ;
La tension artérielle systolique ;
La fréquence respiratoire.
Les deux (2) autres sont subjectifs :
La vitesse de recoloration du lit unguéal qui apprécie le lit capillaire ;
L’effort inspiratoire.
Dès l’arrivée du blessé à l’hôpital, le trama score de CHAMPION permet de
préciser la répercussion des lésions sur les fonctions vitales,
Ainsi la probabilité de survie pour un score à16 est de 99%, elle est de 88% pour
un score de 10, et de 4% pour un score estimé à 5. Les patients qui ont un score
inférieur ou égal à11 sont considérés comme des patients à risque.
3°)
LES
DIFFERENTES
STRUCTURES
D’ACCUEIL
ET
DE
TRAITEMENT DES URGENCES TRAUMATIQUES
L’accueil hospitalier d’une urgence traumatique ne s’improvise pas, il varie
selon la politique de santé de chaque pays en matière de gestion des urgences.
Un accueil correct suppose une structure organisée, des moyens importants en et
personnel, et surtout un état d’esprit de l’urgence.
En France, il existe trois (3) structures d’accueil des urgences. [47]
Le services d’accueil : il effectue le triage et oriente le malade vers le service le
plus concerné par les lésions. Par exemple le service traumatologie en cas
d’atteinte de l’appareil locomoteur.
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Le service d’urgence : il concentre tout les urgences médicales et chirurgicales
traumatiques et non traumatiques.
Le centre de traumatologie : les centres de traumatologies se sont développés en
Allemagne et en Autriche après la première guerre mondiale. A l’heure actuelle,
le territoire de ces pays est quadrillé par de tels centres qui jouent un rôle pilote
dans l’organisation des soins de toutes les catégories de blessés.
4°) ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES :
PRINCIPES ET ASPECT MEDICO-LEGAL
4.1°) PRINCIPES GENERAUX
L’accueil et l’organisation de la pries en charge des urgences traumatiques
doivent obéir à un certain nombre de principe base.
La chaîne de secours et de soins : entre le moment de l’accident et de la
guérison, le blessé est pris en charge de façon continue et sans rupture par les
différents maillons de la chaîne des soins. Celle-ci comporte, le ramassage, le
transport, l’accueil avec la procédure simultané de diagnostic, de réanimation, et
de traitement chirurgical, la phase postopératoire, la rééducation et la réinsertion
social.
L’unité de lieu : les différents acteurs du traitement convergent vers le malade et
non l’inverse.
La pluridisciplinarité : la prise en charge des urgences traumatiques graves exige
une collaboration pluridisciplinaire impliquant : le traumatologue, l’anesthésisteréanimateur, le radiologue, le chirurgien généraliste (dans certains cas), le
laborantin.
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L’unité de commandement : devant un blessé grave avec détresse vitale, c’est
l’anesthésiste-réanimateur qui est le chef de fil, car il est le plus habilité à
pronostiquer sur l’état du malade.
En France, les urgences ont fait l’objet d’études récentes portant sur les
organisations pré hospitalières et hospitalières et sur la formation du personnel
impliqué à différents niveaux. [48]
En cas d’urgences, c’est au généraliste assurant la garde de proximité de
s’assumer ou de déclencher la chaîne de secours en appelant le S.A.M.U centre
15, ou au service départemental d’incendie et de secours numéro d’appel 18 ou
dans certaines situations à la police ou à la gendarmerie (N°17).
Au Mali l’organisation des urgences ne répond à aucun schéma préétabli. En
effet il n’existe pas de prise en charge pré hospitalière type « S.A.M.U »
Certains malades sont évacués sur les hôpitaux par les forces de l’ordre (police,
gendarmerie, protection civile…), d’autres sont amenés par leur famille ou
encore les bonnes volontés témoins d’un accident de la circulation par exemple.
Seules les évacuations à partir des centres de santé périphériques ou régionaux
sont assurées par les ambulances non médicalisées.
4.2°) ASPECT MEDICO-LEGAL
L’organisation des urgences est indissociable du rôle du médecin tel qu’il est
défini par le code de déontologie des pays francophones. En Frances l’article 9
de ce code est formel : « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou
d’un blessé en péril doit lui porté assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins
nécessaire ».
Au Mali ce sont les articles 5et 28 qui fixent le devoir du médecin face à la
personne en détresse. [49]
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ARTICLE 5 : « tout médecin quelle que sa fonction ou sa spécialité, sauf cas de
force majeur, est tenu de porter secours d’urgence à un malade en danger
immédiat si une autre assistance ne peut être assurée ».
ARTICLE 28 : « devant le caractère d’urgence des soins que réclame l’état
d’un mineur ou d’un handicapé, lorsqu’il est impossible d’avoir en temps utile,
l’avis du représentant légal, le médecin appelé doit donner les soins qui
s’imposent ».
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III) NOTRE ETUDE
A) MATERIELS ET METHODES
1°) Cadre de l’étude
1.1°) Situation géographique du CHU Gabriel Touré
Le CHU Gabriel Touré est situé dans le quartier commercial de la commune III
du district de Bamako. Il est limité à l’Est par l’institut d’ophtalmologie
tropicale d’Afrique (IOTA), à l’Ouest par l’Ecole Nationale d’Ingénieurs (ENI),
au Sud par la régie du chemin de fer du Mali (RCFM) et au Nord par la garnison
de la gendarmerie et l’état major de l’Armée de terre.
1.2°) Les locaux du service de traumatologie
Le service de traumatologie est divisé en deux parties :
L’annexe : située sur le premier étage du bâtiment qui abrite la réanimation. Il
comprend :
-Un bureau pour le chef de service :
-Un bureau pour l’assistant chef clinique :
-Un bureau pour l’infirmier major,
-Un bureau pour les CES de chirurgie,
-Une salle pour le secrétaire,
-Une salle de garde pour les infirmiers,
-Une salle pour les étudiants en médecine faisant fonction d’internes,
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-Six salles pour les malades avec une capacité d’accueil de 20 malades.
La traumatologie centrale : elle est située dans le pavillon Benitieni FOFANA
au « Rez-de chaussé » entre la gynécologie et l’urologie. IL comprend :
-Un bureau pour un assistant chef clinique,
-Un bureau pour l’infirmier major,
-Une salle de pansement,
-Une salle de garde pour les infirmiers,
-Un bureau pour le neurochirurgien Cubain,
-Neuf salles destinées aux malades notées de A à J avec une capacité d’accueil
de 46 malades,
-Une salle de plâtrage située près du bloc opératoire,
-Une salle de kinésithérapie située derrière le bureau du neurochirurgien.
1°3) Les activités du service de traumatologie
1°3.1) Les activités thérapeutiques
La consultation, la visite aux malades et les interventions chirurgicales se
déroulent du lundi au jeudi par le professeur, les assistants, les médecins en
spécialisation (CES) et les internes. La visite générale a lieu chaque vendredi
sous la supervision du professeur ou un assistant en cas d’empêchement.
1°3.2) Activités pédagogiques de recherche
Le service se réunit en staff chaque vendredi pour discuter des problèmes
concernant les malades, les dossiers.
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Un staff est tenu tous les jours pour le compte rendu de garde.
Dans le cadre de la recherche le professeur ou les assistants désignent un interne
qui prépare un thème présenté au staff chaque quinzaine.
La neurochirurgie est rattachée à la traumatologie. Le neurochirurgien cubain
consulte chaque mercredi. Les interventions en neurochirurgie se font chaque
mardi.
2°) Méthode
2°1) Type d’étude
Notre étude a été prospective s’étendant de mai 2009 à avril 2010.
2°2) Critères d’inclusion : ont été retenus
-Tous les patients présentant une lésion osseuse traumatique,
-Ceux ayant fait une radiographie,
-Les patients qui avaient un dossier ; et suivis régulièrement en traumatologie
jusqu’à la consolidation.
2°3) Critères de non inclusion : ont été exclus de l’étude
-Les patients qui avaient refusé de faire une radiographie
-Ceux qui n’étaient pas prisent en charge par le service de traumatologie,
-Ceux qui avaient débuté le traitement en traumatologie et ayant signé une
décharge avant consolidation.
3°) Les données :
Elles ont été recueillies à partir :
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-Du dossier de suivis du patient,
-Les fiches d’enquête.
La saisie et l’analyse des données ont a été faites à l’aide des logiciels Microsoft
office Word 2007 et SPSS 12.
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IV- RESULTATS
Graphique 1 : Répartition des patients selon le sexe
Le sexe féminin a été la plus représenté avec 46 cas soit 63%
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Graphique 2 : Répartition des patients selon la tranche d’age
La tranche d’âge de 60-70 a été la plus fréquemment atteinte avec 43 cas soit
58,9%
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TABLEAU I : Répartition selon la profession
FREQUENCES
POURCENTAGE
Retraité
6
8,2
Commerçant
6
8,2
11
15,1
3
4,1
Ménagère
47
64,4
TOTAL
73
100
Ouvrier
Agriculteur
Les ménagères ont été les plus dominantes avec 47 cas soit 64,4%
Graphique 3 : Répartition selon le type de traumatisme
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Les traumatismes fermés ont été les plus représentés avec 70 cas soit 95,9%
Graphique 4 : Répartition selon les circonstances du traumatisme
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Les accidents domestiques ont été les plus représentés avec 47 cas soit 64,4%
TABLEAU II : Répartition selon la lésion traumatique clinique
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FREQUENCES
POURCENTAGE
F. du col du fémur
20
27,4
F. du massif trochantérien
14
19,2
FESH
4
5,5
FEDR
22
30,1
Lésions vertébrales
2
2,7
Jambe
4
5,5
Autres lésions
7
9,6
73
100,0
TOTAL
Les fractures du col du fémur, du massif trochantérien, et l’EDR ont été les plus
représentés respectivement 20, 14, 22 cas
TABLEAU III : Répartition selon les antécédents médicaux
FREQUENCES
POURCENTAGE
Diabétique
25
34,2
Hypertendus
37
50,6
Ulcéreux
7
9,6
Autres
4
5,5
TOTAL
73
100,0
Les hypertendus ont été les plus représentés avec 37 cas soit 50,6%
Graphique 5 : Répartition selon la gravité
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Les fractures simples ont été dominantes avec 45 cas soit 61,6%
La radiographie standard a été effectuée chez 100% des patients
Graphique 6 : Répartition selon le traitement
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La majorité de nos patients ont été traité orthopédiquement soit 97,30% des cas
Graphique 7 : Répartition selon l’évolution
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Nos patients ont présenté 26% de bons résultats, 72,6% de résultats moyens, et
1,4% de mauvais résultat
TABLEAU IV : Relation entre la tranche d’age et le sexe
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AGE DU PATIENT
60-70
71-80
81-90
91+
TOTAL
Sexe du
patient
masculin
17
8
1
1
27
féminin
26
9
9
2
46
17
10
3
73
Total
43
On note une prédominance du sexe féminin dans toute les tranches d’ages.
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TABLEAU V : Relation entre circonstance du traumatisme et les tranches
d’ages
CIRCONSTANCE DU
TRAMATISME
ACCIDENT
AVP
DOMESTIQUE
TOTAL
Age du
Patient
60-70
17
26
43
71-80
7
10
17
81-90
2
8
10
3
3
47
73
91+
Total
26
Les accidents domestiques ont été dominant dans les tranches d’ages.
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TABLEAU VI : Relation entre circonstance du traumatisme et le sexe
CIRCONSTANCE DU
TRAMATISME
ACCIDENT
AVP
DOMESTIQUE
TOTAL
Sexe
patient
Masculin
13
14
27
Féminin
13
33
46
26
43
73
Total
Les accidents domestiques ont les plus rencontrés chez le sexe féminin.
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V- COMMENTAIRES ETDISCUSSION
Notre étude à été faite dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologie
du CHU GT. Elle a collige 73 malades.
Cette étude est la première au mali.
Le sexe féminin a été le plus représenté avec 63%
La tranche d’âge de 60-70 a été la plus fréquemment atteinte avec 58,9%
Les ménagères ont été les plus dominantes avec 64,4%
Les accidents de la vie domestique ont été les plus représenté avec 64,4%
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont été les plus représentées
avec 46,6%.
Le traitement orthopédique a été le plus effectué avec 90,4%
A) Epidémiologie
Age : la tranche d’âge de 60-70 ans est la plus touchée avec 58,9%
Sexe : le sexe féminin prédomine avec 63% ceci pourrait s’explique par le fait
que les femmes sont plus exposées à l’ostéoporose et un pourcentage plus
important de la population féminine après 65 ans [50]. Cette prédominance
féminine est soulignée par la majorité des auteurs [1y, 3y, 5y].
Etiologie : les accidents de la vie domestique étaient les plus dominants 64,4%.
Les chutes sont retrouvées comme principale étiologie des traumatismes chez les
personnes âgées. Pour GAILLARD-CALANDRINI [6Y], la chute reste la 4ème
cause d’admission hospitalière chez les plus de 80 ans, toutes spécialités
médicales confondues
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VELLAS [7Y] explique cette fréquence par la grande fragilité de ces patients
qui présentent de surcroît des déficits graves liés à des troubles de la vue, de
l’audition
La deuxième cause de fracture est liée aux accidents de la voie publique soit
35,6% dans notre série et 49% dans la série de COPELANDER [7y]. IL s’agit le
plus souvent de personnes présentant un déficit des organes de sens (troubles de
la vue, de l’audition) et un ralentissement de la marche
Type de traumatisme : les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont
dominantes avec 46,6%.
B) Au plan para clinique :
La radiographie standard de face et de profil a été l’examen para clinique
exclusivement utilisé dans notre étude et à permit de poser le diagnostic.
D’autres examens complémentaires n’ont pas été réalisés pour des raisons de
coût financier.
C) La thérapeutique :
Nos méthodes de traitement n’ont pas respecté les indications habituelles. Elles
étaient essentiellement liées aux moyens financiers des accompagnants. Le
traitement orthopédique a été de ce fait utilisé : sur les 4 fractures du col
huméral, les 22 fractures du poignet, les 4 fractures de la jambe. Nous avons
également traité orthopédiquement 14 fractures de la région trochantérienne par
traction continue au lit sur attelle de BOPPE
Il apparaît que le pourcentage de patients correctement traités suivant
l’indication thérapeutique reste très faible. Ce constat peut s’expliquer par des
facteurs socio économiques liés à l’absence de couverture sociale de nos
patients. Les conséquences de cette situation sont nombreuses. Au plan
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diagnostic, les patients sont le plus souvent vus tardivement, au stade où tout
traitement conservateur est difficile de même les patients ne sont admis à
l’hôpital que quand les parents y voient une urgence évidente et les
appréhensions (préjugés) qu’ont les patients vis à vis de la chirurgie en général
et ainsi que le manque de matériels d’ostéosynthèse.
D) Evolution :
Nous avons observé dans notre étude 19 bons résultats (26%), 53 résultats
moyens
(72,6%) et 1 cas de mauvais résultat (1,4%). Le traitement
orthopédique a l’avantage d’éviter le risque infectieux. Par contre les cals
vicieux, pseudarthroses, les troubles neurologiques, raideur et ankylose y sont
fréquentes. Ce qui compromet la fonctionnalité la perturbation de la mécanique
une répercussion sur la vie socioprofessionnelle du patient d’où un diagnostic
minutieux et une prise en charge correcte des fractures.
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IV) CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
A) CONCLUSION
Les résultats de cette étude sont multiples : ils confirme l’existence d’une
spécialité des urgences gériatriques en traumatologie orthopédie.
Il s’agit de patients très fragiles souvent victimes de chutes et dont la prise en
charge thérapeutique est essentiellement liée à la volonté et la disponibilité
financière des accompagnants.
Une bonne prise en charge nécessite la mise en place de mécanismes telle une
assurance maladie, des structures spécialisées (service de gériatrie) mais surtout
une meilleure connaissance par les médecins de la pathologie à cet âge
Au terme de cette étude, nous avons noté les points suivants : peu de thèses ont
été faites sur ces fractures. Relever les difficultés auxquelles le service de
traumatologie est confronte à savoir : l’impossibilité de faire certains examens
spécifiques permettant de diagnostiquer les lésions (artériographie, l’IRM…) et
le coût élevé des examens disponibles notamment le scanner pour certains de
nos patients ; le non respect des consignes prodigués par le médecin (prise
régulière des médicaments, la non modification du plâtre pour éviter les
déplacements secondaires, le respect des rendez-vous).
Le sexe féminin est le plus touché. Les ménagères sont les plus représentés avec
64,4%, les accidents de la vie domestique sont les principales causes de ces
lésions.
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur occupe le premier plan arrivent
en tête. Le diagnostic de ces fractures a été posé par la radiographie standard de
face et de profil, le seul examen demandé.
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Le traitement orthopédique a été réalisé chez 90,4% des cas et a prodigue un
résultat favorable sans séquelles chez 72,6% et un bon résultat chez 26% de nos
patients.
La chirurgie n’a été pratiquée que chez 2 patients (2,7%)
La prise en charge tardive, le mauvais suivi des conseils du médecin traitant
peuvent expliquer les complications fâcheuses auxquelles sont exposé ces
fractures notamment le cal vicieux, la pseudarthrose, la raideur, l’ankylose, la
gangrène et l’algo-dystrophie.
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B) RECOMMANDATIONS
A la lumière de notre étude nous recommandons :
1°) Au ministère de la santé :
Doter service de traumatologie de l’ H.G.T en matériels techniques (matériels
d’ostéosynthèse, tables orthopédiques, d’amplificateurs de brillances pour la
salle de plâtre) permettant une prise en charge correcte des fractures en général
Former des spécialistes en traumatologie pour une meilleure prise en charge
des accidentés.
Recycler le personnel pour une meilleure prise en charge de ces lésions
Eduquer la population afin d’éviter le traitement traditionnel pourvoyeur de
séquelles définitives invalidantes.
2°) Aux Personnels du service de traumatologie
Respecter scrupuleusement les règles d’asepsie dans le suivi postopératoire du
malade
Prescrire la rééducation précoce
Renforcer les
relations avec les parents du malade pour un bon suivi du
malade.
3°) Aux malades
Présenter vous à l’hôpital après un traumatisme pour consulter un spécialiste
Respecter les consignes du médecin traitant afin d’éviter les complications
Eviter le traitement traditionnel, cela pourra les mettre à l’abri de séquelles
compromettantes
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4°) Au public
Consulter précocement chez un médecin spécialiste en traumatologie après tout
traumatisme en général
Suivre
correctement le traitement et respecter rigoureusement les conseils
prodigués par le médecin,
Eviter le du traitement traditionnel pouvant à causer de multiples préjudices
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MR HAMET ALY NIANE
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