RGO : efficacité du baclofen

RGO : efficacité du baclofen
• RGO
– Maladie de la motricité su SIO
– Phénomène moteur : RTSIO
RGO : efficacité du baclofen
• RGO : traitement actuel
– IPP : conséquence du reflux
– Aucun prokinétique n’a démontré une
efficacité sur les événements moteurs
• Pharmacologie RTSIO : complexe
– GABA
– Baclofen : agoniste des récepteurs GABAB
RGO : efficacité du baclofen
RTSIO
Van Herwaarden et al, APT 2002
Patients IPP résistant
Koek et al, Gut 2003
Anneau de Gastroplastie modulable
Modèle Lap-Band
Chirurgie bariatrique
Symptômes après anneau gastrique
Gustchow et al, J Gastrointest Surg 2005
Syndrome post-anneau
gastrique
• 19 patients référés à Louis Mourier pour :
–
–
–
–
Symptômes après pose anneau
Insuffisance de perte pondérale
Aucune exploration pré-opératoire
Age moyen : 44,1 ± 10,2 ans
• Symptômes : 13 patients
– Vomissements (> 3/semaines) : 9
– Dysphagie : 6
– Pyrosis : 5
Merouche et al, JFPD 2006
Résultats : pH-métrie
• Pathologique : 6/15
• % pH < 4 : 29,5 ± 24,8%
– (extrêmes : 8,5-71 %)
Résultats manométrie
• Pathologique : 12/19
• Relaxation incomplète
SIO
– 9/19 (63,2%)
• Contractions
anormales
– 9/19 (47,4 %)
– Morphologie
– Amplitude
– Durée
= Pseudo-achalasie
EVOLUTION ?
Indication à desserrage puis retrait
Fréquence : environ 30 % des patients en prospectif
HDU : Érythromycine avant
l’endoscopie
• Érythromycine = gastrokinétique
– IV lente (15 à 30 min)
– 3 mg/kg ou 250 mg
Number of patients
14
12
10
8
6
4
2
0
Score 0
Score 1
Erythromycin
Score 2
Score 3
Control
Coffin et al, 2002
Érythromycine avant l’endoscopie
• Améliore significativement la qualité de l’examen
quelle que soit la lésion : VO, UD, UG …
•
•
•
•
Endoscopie de second-look : !
Interférence avec l’endoscopie = NON
Interférence avec un geste d’hémostase = NON
Effets secondaires = 0 (y compris chez les
cirrhotiques)
• Pas d’effets sur mortalité, durée de séjour, nombre
de CG… mais seulement 146 patients
Coffin et al, 2002
Frossard et al, 2002
Prise en charge thérapeutique
de la gastroparésie
• Gastroparésie :
mécanismes
complexes
• Gastroparésie
sévère : échec des
prokinétiques
• BoTOX en
intrapylorique
• Pace Maker
BoTox en intrapylorique
• Hypothèse : dysfonctionnement
pylorique ralenti la VG
• Exploration pylore : difficile
• Test thérapeutique d’épreuve :
– 100 UI en 4 quadrants sous endoscopie
– Résultats ?
• Aucune étude randomisée (en cours)
• Études ouvertes
Résultats
20 patients avec une gastroparésie sévère
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Résultats (2)
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Pace maker gastrique
!< '))%'#%()%=($#"6 '2#'"6 )6 > 0%- . . /
Syndrome d’Ogilvie
• Colectasie sans obstacle
ni lésions muqueuses
• Patients réanimatoires le
plus souvent mais pas
toujours
• Prostigmine IV (2 mg)
– Effet bénéfique
• Si échec ou CI : coloexsufflation
Ponec RJ et al, NEJM 1999
Constipation rebelle
• Traitement de la constipation
– Laxatifs : osmotiques
– Laxatifs « irritant » : bisacodyl
• Action sur la motricité colique en augmentant
les contractions
• Effets secondaires théoriques
– Intérêt : développer une molécule ayant
une action sur la motricité colique
(colokinétique)
Prostaglandines
12
Nb jours entre 2 selles
• Misoprostol
• Étude ouverte 18
patients
• 600 à 2400 !g/j
• En France :
Cytotec® Artotec ®
10
8
6
4
2
0
Basale
S4
Roarty TP al, Aliment Pharmacol Ther 1997
Maladies motrices du tube
digestif
DIU explorations fonctionnelles
• Responsable : Pr François Mion (CHU Lyon)
• Correspondant parisien : Benoit Coffin
• Principes :
– 2 semaines de cours :
• Données fondamentales
• Pratique clinique.
– Stage pratique : acquisition des techniques
• Manométries oesophagienne et ano-rectale
• pH-métrie
– Terrain de stages parisiens : services disposant
du matériel (Louis Mourier, HEGP, Bichat,
Cochin).
– Examen final
– Spécificité reconnue par CNO.
1- L’incontinence anale peut être
due à (Réponses exactes)
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
Un fécalome
Une rupture sphinctérienne
Une lésion du nerf sciatique
Une arythmie cardiaque
Une lésion du nerf honteux interne
2-Quels sont les chiffres exacts ?
A L’incontinence anale touche 2% de la population
générale
B 33% des personnes âgées en institution sont
incontinentes
C L’incontinence anale touche 10% des femmes après
un 1er accouchement
D L’incontinence anale touche 5 % de la population
générale
E Le risque d’incontinence anale après un 2ème
accouchement par voie basse est de 40 % si le
premier avait provoqué une rupture sphinctérienne
3- Quelles sont les 2 explorations les plus
couramment utiles dans le bilan d’une
incontinence anale ?
A Echographie endo-anale
B Coloscopie avec iléoscopie
C Electrophysiologie du périnée
D Manométrie anorectale
E Scanner abdomino-pelvien
4- Quels sont les traitements
possibles de l’incontinence anale?
A Colectomie
B Rééducation anale
C Laxatifs ou régulateurs du transit
D Ralentisseur du transit
E Sphincterorraphie
5- Chez un patient ayant un RGO pour lequel
l’indication opératoire a été retenue, la manométrie
oesophagienne préopératoire est indispensable :
1. Pour confirmer le diagnostic
2. Pour rechercher une contre-indication
opératoire
3. Pour disposer d’un point de repère en
cas de dysphagie post-opératoire.
4. N’a aucun intérêt
6- La scintigraphie est une technique
utilisée en pratique quotidienne pour
mesurer (réponses exactes) :
•
•
•
•
•
A Le temps de transit oesophagien
B La vidange gastrique des solides
C La vidange gastrique des liquides
D Le temps de transit intestinal
E Le temps de transit colique
7- Chez un patient ayant une
achalasie (réponses fausses)
1. L’injection intra-sphinctérienne de toxine
botulique est effectuée en première intention
chez un sujet jeune.
2. Le traitement médical est très efficace
3. Le traitement médical repose sur les IPP et les
prokinétiques.
4. La chirurgie doit être réservée uniquement aux
patients en situation d’échec répété des
techniques endoscopiques.
8- En cas de suspicion de pseudoobstruction chronique intestinale
(réponses fausses)
1. Les biopsies per-endoscopiques permettent
facilement de distinguer facilement POIC myogéne
et neurogène
2. La manométrie du grêle est une technique simple,
peu invasive, devant être réalisée en ambulatoire
3. Un support nutritionnel adapté est la clé d’une
survie prolongée
4. La transplantation intestinale est contre-indiquée
dans cette étiologie
5. La réalisation d’une entérectomie sub-totale est
parfois nécessaire pour contrôler l’occlusion
9- Les résultats du traitement
chirurgical de la constipation sont
meilleurs :
1. Si les symptômes ont débuté tôt, dans
l’enfance
2. S’il existe une pathologie psychiatrique
associée
3. Si le diagnostic d’inertie colique vraie a
été confirmée par des explorations
adéquates
10- Le syndrome d’Ogilvie
(réponses exactes)
1. Est une pseudo-obstruction aiguë du
grêle et du colon
2. S’observe toujours chez des malades
réanimatoires et ventilés
3. Son traitement repose sur la
prostigmine IV
4. En cas d’échec, la coloscopie
d’exsufflation est parfois nécessaire
QCM 11 Le traitement chirurgical
de l’inertie colique (réponses
vraies)
• A- concerne environ 10% des constipés
• B- est d’autant plus efficace que le bilan
préopératoire est complet
• C- repose sur la colectomie totale avec
anastomose iléorectale
• D- est contrindiqué en cas de trouble de
l’évacuation rectale associée
• E- repose sur la colectomie segmentaire
orientée par le temps de transit colique
QCM 12 : le bilan préopératoire avant
colectomie totale pour inertie colique
comprend (réponses vraies)
• A- un lavement baryté
• B- une coloscopie
• C- une manométrie oesophagienne et
anorectale
• D- une défécographie
• E- un transit du grêle
1- L’incontinence anale peut être
due à (Réponses exactes)
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
Un fécalome
Une rupture sphinctérienne
Une lésion du nerf sciatique
Une arythmie cardiaque
Une lésion du nerf honteux interne
2-Quels sont les chiffres exacts ?
A L’incontinence anale touche 2% de la population
générale
B 33% des personnes âgées en institution sont
incontinentes
C L’incontinence anale touche 10% des femmes après
un 1er accouchement
D L’incontinence anale touche 5 % de la population
générale
E Le risque d’incontinence anale après un 2ème
accouchement par voie basse est de 40 % si le
premier avait provoqué une rupture sphinctérienne
3- Quelles sont les 2 explorations les plus
couramment utiles dans le bilan d’une
incontinence anale ?
A Echographie endo-anale
B Coloscopie avec iléoscopie
C Electrophysiologie du périnée
D Manométrie anorectale
E Scanner abdomino-pelvien
4- Quels sont les traitements
possibles de l’incontinence anale?
A Colectomie
B Rééducation anale
C Laxatifs ou régulateurs du transit
D Ralentisseur du transit
E Sphincterorraphie
5- Chez un patient ayant un RGO pour lequel
l’indication opératoire a été retenue, la manométrie
oesophagienne préopératoire est indispensable :
1. Pour confirmer le diagnostic
2. Pour rechercher une contre-indication
opératoire
3. Pour disposer d’un point de repère en
cas de dysphagie post-opératoire.
4. N’a aucun intérêt
6- La scintigraphie est une technique
utilisée en pratique quotidienne pour
mesurer (réponses exactes) :
•
•
•
•
•
A Le temps de transit oesophagien
B La vidange gastrique des solides
C La vidange gastrique des liquides
D Le temps de transit intestinal
E Le temps de transit colique
7- Chez un patient ayant une
achalasie (réponses fausses)
1. L’injection intra-sphinctérienne de toxine
botulique est effectuée en première intention
chez un sujet jeune.
2. Le traitement médical est très efficace
3. Le traitement médical repose sur les IPP et les
prokinétiques.
4. La chirurgie doit être réservée uniquement aux
patients en situation d’échec répété des
techniques endoscopiques.
8- En cas de suspicion de pseudoobstruction chronique intestinale
(réponses fausses)
1. Les biopsies per-endoscopiques permettent
facilement de distinguer facilement POIC myogéne
et neurogène
2. La manométrie du grêle est une technique simple,
peu invasive, devant être réalisée en ambulatoire
3. Un support nutritionnel adapté est la clé d’une
survie prolongée
4. La transplantation intestinale est contre-indiquée
dans cette étiologie
5. La réalisation d’une entérectomie sub-totale est
parfois nécessaire pour contrôler l’occlusion
9- Les résultats du traitement
chirurgical de la constipation sont
meilleurs :
1. Si les symptômes ont débuté tôt, dans
l’enfance
2. S’il existe une pathologie psychiatrique
associée
3. Si le diagnostic d’inertie colique vraie a
été confirmée par des explorations
adéquates
10- Le syndrome d’Ogilvie
(réponses exactes)
1. Est une pseudo-obstruction aiguë du
grêle et du colon
2. S’observe toujours chez des malades
réanimatoires et ventilés
3. Son traitement repose sur la
prostigmine IV
4. En cas d’échec, la coloscopie
d’exsufflation est parfois nécessaire
Une demande d’avis sur des
vomissements répétés
• Homme, 22 ans, étudiant, bien inséré,
pas de problème psychologique
évident.
• ATCD : appendicectomie dans
l’enfance
• Tabac : 10 cig/j depuis l’age de 17 ans
• Alcool : le week end, occasion
HDM
• Depuis 3 ans environ, vomissements en crise
: 4-7 jours, massifs, intolérance alimentaire
totale, soif +++, décalage thermique (38°C),
sensation de chaleur…Survenue 2-3 fois par
an
• Cède spontanément
• T107 : 2 crises en janvier, 1 crise en février :
après 5 jours d’évolution (-8 kg),
hospitalisation
Urgences
• 38°, malade conscient, calme, vomissements
faciles en jet, bilieux
• Biologie, normale ; PL : Normale
• Hospitalisation : cède difficilement (4-5 jours),
recours Zophren IV
• EOGD : normale
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Nl
• IRM cérébrale et du tronc : Normale
• Adressé pour avis 6 semaines plus tard.
• Quel est votre hypothèse diagnostique
que vous confirmerez par la recherche
de 2 éléments d’interrogatoire qui
n’avait pas été noté par votre collègue ?
• Élément à rechercher :
– Prise régulière de Cannabis
• Diagnostic : Vomissements cycliques
liés à une intoxication au Cannabis
• Vomissements cycliques
– Semaines ou mois
– Souvent évolution prolongée avant prise en
charge
• Prise chronique de Cannabis (souvent
plusieurs années précédant les
vomissements) ± confirmé par test urinaire si
non reconnue par le patient.
• Arrêt du Cannabis ! arrêt des crises
• Reprise du Cannabis ! reprise des crises
• Décalage thermique à 38, bains compulsifs
Diagnostic différentiel
• Sevrage brutal au Cannabis :
– Durée brève, nausées, vomissements, irritabilité,
anxiété.
• Migraine : rarement des crises prolongées sur
5-8 jours
• Pathologie digestive ou cérébrale : examens
appropriés
• Anorexie mentale :
– contexte souvent évocateur,
– fille jeune, amaigrissement sans reprise de poids
– aménorrhée
Mécanismes physiopathologiques
• Inconnu
• Cannabis : retarde la VG
• Liaison sur récepteur CB1 au niveau
hypothalamus ?
• Susceptibilité individuelle ?
Allen JH et al, Gut 2004; 53 : 1566-1570