Société Française de Radiologie

le médecin
Radiologue
d e
F r a n c e
Mensuel • Numéro 313 •
avril 2009
•
ISSN 0754-7749
F N
M R
Réalisation : Image et Texte
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et apporte une aide précieuse aux radiologues
dans leur pratique quotidienne.
FUJIFILM soutient la campagne
du Ruban Rose dans le cadre
du dépistage précoce du cancer
du sein.
Lettre ouverte à Madame
Édito la Ministre de la santé
Les patients et les médecins
radiologues vous demandent
solennellement d’inter venir
afin que les attaques comptables proposées par le Directeur de la CNAMTS soient
suspendues.
Notre profession de médecin radiologue au
contact de nos patients a su, jusqu’à ce jour, maintenir un haut niveau de qualité en préser vant son
indépendance par rappor t aux investisseurs financiers; Il est de votre pouvoir de faire en sor te que
cet état de fait perdure au bénéfice de nos patients.
Dr Jacques Niney
Les 40 000 pétitions recueillies au 20 avril 2009
et les mises en garde de la profession ne peuvent
vous laisser indifférente au risque que fait courir,
en terme de santé publique, la fermeture des cabinets de radiologie de proximité.
Ce ne sont pas les motifs invoqués par la CNAM
voulant se justifier de la décote des actes en radiologie et déformant la vérité, parus dans son
communiqué du 14 avril, qui modifieront la réalité
des conséquences de la décision de l’UNCAM en
matière de maillage territorial et de santé puVous ne pouvez accepter que les mesures im- blique.
posées aux cabinets de radiologie soient en
contradiction avec le plan cancer qui met en Acteurs de terrain, nous menons un combat de
avant la nécessité du maillage territorial dans conviction basé sur la qualité et l’efficience des
le dépistage du cancer du sein.
soins appor tés à nos concitoyens.
Vous ne pouvez accepter que la dynamique de
ce dépistage soit rompue au prétexte pure- Madame la Ministre, écoutez les patients, écoutez
ment financier de faire une nouvelle fois des les médecins radiologues, inter venez afin que soit
économies aux dépens de l’imagerie médicale. remis en cause cette décision et que les négociations avec la CNAMTS soient réouver tes.
Nous vous rappelons qu’un plan d’économies cohérentes avait été proposé par la FNMR mais reDocteur Jacques NINEY
jeté sans motif d’une façon unilatérale.
Président
Sommaire
Dossier : Non aux déserts médicaux
J Non aux déserts médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Lettre de J. Niney à Mme Roselyne Bachelot Narquin . . . 07
Décision de l’UNCAM du 5 mars 2009 J.O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
J Les actes associés - explication et spécificité
en radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
L’impact économique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Le projet de protocole d’accord élaboré par la FNMR . 11
Les radiologues Landais mobilisés (Dr E. Chavigny) . . . . . . . . . 12
Les centres périphériques fermeront-ils ?
(Dr P. Souteyrand) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Etat des lieux et conséquences (Dr X. Carlotti) . . . . . . . . . . . . . . . 14
Les cabinets de proximité du Limousin
(Dr C. Descazeaud) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Les conséquences d’une restructuration
(Drs V. Fabre Bou Abboud, J.-P. Negra et E. Gallety) . . . . . . . . . . . . . 18
Recentrer l’activité sur un seul site ? (Dr J.-P. Nephtali) . . . . 19
Radiologie quotidienne de proximité (Dr F. Orteu) . . . . . . . . . 20
Rendez-nous notre avenir ! (Dr S. Sellam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Recommandations plan Cancer 2009-2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
HCSP évaluation du plan cancer 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Réflexion sur l’avenir (Dr B. Séradour) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
SFR, SIMS Communiqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
SFR, SOFMIS, SFSPM Communiqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3
J URML Conférence des Présidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Message de la CSMF à la FNMR - Dr M. Chassang . . . . . . . 28
FMF Spé Communiqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SML Communiqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
UNIR Message de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
APIR Message de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
SRH Communiqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
CPR/G4 Communiqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
SNMR - Le SNMR alerte l’opinion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Alliance Mauvais coup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
CSMF Du troc au pillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
CSMF Jeunes Médecins Jeunes radiologues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
FMF Communiqué - Je suis un radiologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
SML Radiologie, une chape de plomb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
UMESPE - Bachelot Ministre des baisses de tarifs . . . . . . . . . . 37
UMESPE - Incohérence et sectarisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
SNITEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
J Tract patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Affiche « Obligations réglementaires » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Affiche « Avis aux patients » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Site : sauvonslaradiologie.com . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Lettres patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Pétition patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Election Bureau
Loir et Cher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Cour des comptes
Le rapport 2009 de la Cour des comptes : INCa,
DMP, financement de la sécurité sociale (W.Vincent) . . . . . . 50
Statistiques
Journées Francophones à Damas
3èmes journées francophones d’imagerie médicale
et de médecine nucléaire du Proche-Orient . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Petites annonces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Annonceurs
FUJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02
GUERBET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
PMFR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
UNIPREVOYANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
WAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Réforme du système de santé
Le projet de loi HPST en première lecture (W.Vincent) 46
Dépenses assurance maladie : décembre 2008 . . . . . . . . . . . . . . 49
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
F N
M R
Non aux déserts médicaux
L
a décision du 5 mars de l’UNCAM sur les actes associés a déclenché un séisme dans
le monde de l’imagerie médicale. Si elle affecte toutes les structures radiologiques, ses
effets se feront plus particulièrement sentir dans les petites structures de proximité
qu’elle met en péril.
Les radiologues et la Fédération Nationale des Médecins Radiologues ne sont pas restés inactifs face à cette décision. Ils ont entrepris une large campagne d’information de leurs patients
et plus largement du public, des élus et des média.
Le dossier de notre revue est consacré à la crise provoquée par la décision de l’UNCAM.
Sans être exhaustif, nous nous sommes efforcés d’être le plus complet possible. Il comporte
plusieurs parties :
• Rappel des faits
• Les conséquences
• Les réactions et les soutiens
• Les actions de la FNMR
Rappel des faits
Dans cette première partie, vous trouverez un article rappelant les faits, la décision et ses conséquences mais aussi les propositions de la FNMR. Nous reproduisons aussi une lettre du président
de la FNMR à Madame la Ministre de la santé ainsi que la décision telle qu’elle a été publiée au
Journal Officiel.
Non aux déserts médicaux
Sauvons le dépistage du cancer du sein
La décision du 5 mars 2009 de l’UNCAM relative à la baisse des tarifs des actes associés en imagerie
médicale constitue une attaque sans précédent contre la radiologie mais aussi et surtout contre les cabinets de proximité. Elle ouvre une crise qui affecte non seulement les cabinets libéraux de radiologie mais
aussi les petits centres hospitaliers. Plus encore, en remettant en cause la viabilité économique de ces
structures de proximité, elle met à mal le maillage territorial qui offre, encore à ce jour, une imagerie de
qualité au service de toute la population. Elle va aussi toucher plus particulièrement le dépistage et le suivi
du cancer du sein par la disparition d’une partie importante des cabinets de proximité qui contribuent largement, sans alternative dans certains territoires, au dépistage du cancer du sein et assurent aux patientes suivies pour cette affection une prestation de proximité et de qualité.
4
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
La décision arbitraire et purement comptable de l’UNCAM intervient alors même que la profession, au travers
de la Fédération Nationale des Médecins Radiologues,
avait présenté des propositions d’économies reposant
sur des critères médicaux. Ces propositions avaient d’ailleurs été négociées avec l’assurance maladie.
La décision de l’UNCAM, parue au journal officiel du 11
mars 2009 modifie les conditions de tarification des
actes associés en radiologie. Elle comprend deux mesures :
J En radiologie conventionnelle,
dans le cas de deux actes ou plus
réalisés pour un même patient,
l’acte dont le tarif est le plus élevé
reste tarifé à 100 %, le deuxième
acte (et les éventuels actes suivants) sont tarifés à 50 % de leur
valeur et non plus à 100 %.
Pour les populations locales, cela impliquera des délais
supplémentaires de prise en charge,
des déplacements plus longs, lesquels
“ Par une mesure d'écono- pourront dans certains cas générer
mie purement comptable, des dépenses supplémentaires pour
l'assurance maladie créée l'assurance maladie, ou bien une oriendes déséquilibres et une
tation vers les structures hospitalières
désorganisation du sysradiologiques locales, qui seront fraptème de soins qui au final pées des mêmes conséquences, et que
sera beaucoup plus coûle Gouvernement souhaite pour tant
teuse pour la collectivité. ” désengorger en faisant davantage
appel au secteur libéral.
J Dans le cas de l'association d'une
mammographie et d'une échographie, l'acte dont le
tarif est le plus élevé reste tarifé à 100 %, le où les suivants sont tarifiés à 50 % de leur valeur et non plus à
100 %.
La FNMR estime à environ 150 millions d'euros le montant de pertes de recettes 1 résultant de l'application de
cette décision avec des baisses de chiffre d'affaires pouvant aller jusqu'à 20 % pour les cabinets tournés vers la
radiologie conventionnelle. L'impact en matière d'investissement pourrait atteindre 50 à 70 millions d'euros.
Les conséquences de la décision de la Caisse d'assurance maladie sont par ticulièrement graves et lourdes
en matière d'aménagement du territoire, en matière de
prévention et de politique de santé publique, et enfin
sur le plan économique.
1 - La disparition programmée
de la radiologie de proximité
Les baisses de recettes imposées par l’UNCAM alors que
les cabinets de radiologie assument des charges incompressibles de personnel et d'investissement ne seront pas
supportables pour un certain nombre d'entre eux et notamment ceux spécialisés dans la radiologie conventionnelle. La disparition de la radiologie de proximité et des
emplois qu'elle représente est ainsi inéluctable.
1
Cette décision est d’autant plus incompréhensible qu’elle
intervient au moment même où le Gouvernement propose, avec le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoire », une réforme destinée à remédier notamment
aux déser ts médicaux. Loin de ces préoccupations, la
Caisse d'assurance maladie détricote le maillage territorial des cabinets de radiologie de proximité en supprimant les acteurs libéraux de première ligne.
Par une mesure d'économie purement comptable, l'assurance maladie créée des déséquilibres et une désorganisation du système de soins qui au final sera
beaucoup plus coûteuse pour la collectivité.
2 - La menace sur le
dépistage cancer du sein
La décision de la Caisse d'Assurance Maladie est lourde
de conséquences en ce qui concerne la qualité des soins
et la prévention. Les femmes intégrées dans le dépistage
du cancer du sein ne trouveront plus demain les structures de proximité dont elles ont besoin. Elles devront
se déplacer pour leur suivi de cancer, ce qui est très pénalisant pour des personnes malades. Malheureusement,
le fait de devoir se déplacer pour par ticiper à des actions de dépistage risque de dissuader certaines femmes,
qui de ce fait, vont perdre des chances face à la maladie.
Au XXIe siècle, il faut espérer que l'objectif de la Caisse
d'assurance maladie n'est pas de rétablir des camions de
radiologie itinérants d'un autre âge, mais bien d'offrir des
conditions modernes, décentes et confor tables,
conformes aux standards internationaux et aux cahier
des charges des structures de dépistage, que les patientes sont en droit d'exiger.
Il est à noter que cette décision est aussi en contradiction avec le rappor t du Haut Conseil de la Santé Pu-
Auquel il faut ajouter le montant touchant les médecins rhumatologues.
5
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
blique (HCSP) de janvier 2009 qui relève que des disparités existent dans le recours au dépistage organisé.
Le bilan du premier plan cancer 2003/2007 insiste,
également, sur la nécessité d'améliorer l'accès à l'imagerie et d'impliquer les acteurs libéraux dans le dispositif cancer.
Le rapport au Président de la République du Professeur
Grünfeld relatif aux recommandations pour le plan cancer 2009-2013 fait lui état de freins au dépistage dont
l’éloignement des cabinets de radiologie et les délais
pour obtenir des rendez-vous.
La lecture de ces rapports démontre l'impact négatif de
la décision de la Caisse d'assurance maladie en matière
de santé publique.
3 - La menace sur l'avenir
de l'imagerie médicale
L’action de la FNMR vise d’abord à informer les patients,
les élus et les médias des conséquences de la décision
de l’UNCAM. Une pétition nationale a été lancée. De
nombreux ar ticles de presse sont parus.
La mobilisation des Français et des Françaises pour
sauver la radiologie de proximité et le dépistage du
cancer du sein
La FNMR informe les Français et les Françaises des menaces qui pèsent sur la radiologie de proximité et sur le
dépistage du cancer du sein au moyen d’une campagne
de témoignage inscrite dans une logique citoyenne de
prévention. A l’occasion de la journée mondiale de la
santé, le 7 avril dernier, la FNMR a lancé une campagne
de communication dans la presse quotidienne régionale
dont le message vise à sensibiliser l’opinion publique sur
l'importance de dépistage du cancer du sein et le rôle
joué par les cabinets de proximité. Le slogan de cette
campagne est :
Par cette décision administrative, la Caisse d'assurance
Non aux déserts médicaux !
maladie détruit la confiance pour tant indispensable
Sauvons le dépistage du cancer du sein !
qu'elle doit avoir avec les médecins radiologues. La particularité de cette profession tient au fait qu'elle suppor te à titre individuel des effor ts d'investissements Une autre action for te a été la journée « radiologie
considérables pour équiper les cabinets d'équipement morte », du 23 avril. Les cabinets de radiologie ont fermé
les plus performants mais très onéreux
leurs portes ce jour-là tout en assurant,
afin d'offrir à leurs patients les moyens
évidemment, les urgences vitales.
“ Toutes ces actions
d'un diagnostic toujours plus précis. En
décidant brutalement de modifier les
n’ont qu’un objectif. Toutes ces actions n’ont qu’un objectif.
règles du jeu tarifaire, la caisse d'assuRouvrir des négocia- Rouvrir des négociations qui n’auraient
rance maladie crée un climat d'incertitions qui n’auraient jamais du être interrompues unilatératude sur la pérennité des cabinets de
lement mais aboutir à des solutions néjamais du être
radiologie ce qui va entraîner un coup
gociées préser vant la santé publique,
interrompues.
”
de frein brutal à l'effort d'équipement
assurant la viabilité des cabinets et des
entrepris par la profession.
hôpitaux de proximité et permettant
La France est aujourd'hui dans le peloton de queue des
pays occidentaux en matière d'équipement d'imagerie
médicale.Tout est fait désormais pour qu'elle y reste en
dépit de la bonne volonté manifestée par les médecins
radiologues libéraux.
Face à ce triple constat, la Fédération Nationale des Médecins Radiologues a décidé de riposter. Lors de son assemblée générale du samedi 28 mars, la FNMR a
mobilisé l'ensemble des médecins radiologues pour
combattre une décision contraire à la santé publique,
défendre la radiologie de proximité élément majeur de
la qualité des soins pour les territoires et la prévention
des cancers.
6
les économies nécessaires en cette période de déficits
des comptes sociaux.
La FNMR en appelle au ministère de la santé pour exiger l'ouverture immédiate de négociations avec la Caisse
d'assurance maladie afin d’adopter, dans les meilleurs délais, les mesures nécessaires pour préserver le dépistage
du cancer du sein, assurer l'amélioration constante de la
qualité des soins, et le maintien d'un haut niveau technologique au service des patients.
C’est dans cette intention que s’est déroulée la journée
« radiologie morte » renouvelable.
En l'absence de négociations, les médecins radiologues
décideront de nouvelles actions. I
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Paris, le 18 mars 2009
Madame Roselyne BACHELOT NARQUIN
Ministre
Ministère de la Santé
8, Avenue de Ségur
75007 PARIS
F N
M R
Madame la Ministre,
t Nabet, les médecins radiologues, au
Comme j’ai eu l’occasion d’en informer votre Conseiller, Monsieur Norber
ance Maladie avec laquelle la FNMR
travers de la FNMR que je représente, sont révoltés par la conduite de l’Assur
e médicalisée portant sur les actes
avait soigneusement négocié jusqu’au 23 Janvier 2009 un protocole de maîtris
progressive.
d’imagerie pour un montant de 100 000 000 d’euros avec une montée en charge
est parue au Journal Officiel la déciLe 11 février, contre toute attente et sans la moindre information préalable,
baisse des tarifs des radiographies et des
sion de l’UNCAM imposant une mesure brutale et purement comptable de
ssion de Hiérarchisation des Actes
échographies associées aux mammographies ; mesure décidée par la Commi
ic Van Roeckeghem.
Professionnels, sur proposition du Directeur de l’UNCAM, Monsieur Frédér
rs et les IRM, va modifier sévèrement
Cette mesure se potentialisant avec celle prise l’année dernière sur les scanne
s dits de proximité qui participent au
l’équilibre économique des structures radiologiques, notamment des cabinet
maillage territorial auquel vous êtes, à juste titre, très attachée.
Cette mesure va entraîner inéluctablement :
• la désertification radiologique de nombreux territoires,
notamment pour la sénologie et les pa• la dégradation de la qualité et de l’accessibilité des examens d’imagerie,
cancérologiques, et autres, et les
tiques,
trauma
es
tientes souffrant de cancer du sein, les pathologies ostéoarticulair
populations défavorisées,
15 ans d’études, exercent une profession
• la démotivation et la perte de disponibilité des professionnels qui, après
difficile dans un souci permanent de compétence et de qualité,
les plus touchés,
• l’inquiètude et la fragilisation des jeunes médecins radiologues qui seront
• la diminution du personnel travaillant dans nos structures,
• un gel des investissements en matériel moderne et coûteux,
conséquences politiques inéluctables.
• une relation d’incompréhension et de rejet qui se manifeste déjà et aura des
différents de certains clichés
Le véritable exercice médical radiologique et la réalité du terrain sont bien
sés par des situations particulières.
stigmati-
des médecins spécialistes auxquels les
Au même titre que les médecins généralistes, les médecins radiologues sont
es, ils font 58 % de tous les actes médipatients ont le plus souvent recours puisque, à la demande de leurs confrèr
d’un système de santé encore considéré
caux spécialisés. Dès lors leur raréfaction contribuera à la dégradation
patients satisfaits de leurs médecins.
comme un des meilleurs du monde et auquel font confiance plus de 85 % des
et vous prie de croire, Madame la MiJe vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à cette requête
nistre, à l’assurance de ma considération distinguée.
Docteur Jacques NINEY
Président
FEDERATION NATIONALE DES MEDECINS RADIOLOGUES
62, Boulevard de Latour Maubourg – 75007 PARIS
Tél : 01.53.59.34.00. – Fax : 01.45.51.83.15. – Mail : [email protected]
7
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
11 mars 2009
Journal officiel de la République française
Décrets, arrêtés, circulaires
Texte 32 sur 112
TEXTES GÉNÉRAUX
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS
Décision du 5 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie
relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie
NOR : SASU0920053S
Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles
L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l’avis de la Haute Autorité de santé en date du 16 février
2009 ;
Vu l’avis de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie en date du 4 mars 2009 ;
Vu la commission de hiérarchisation des actes et des prestations médecins en date du 11 février 2009,
Décide de modifier les livres II et III de la liste des actes et
prestations, adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars
2005 modifiée, comme suit :
Art. 1er. − Au livre II, remplacer le titre du sous-paragraphe
19.01.09.01 Radiologie conventionnelle, scanographie, remnographie par : Radiologie, scanographie, remnographie.
Art. 2. − Au livre III, l’article III-3 B 2. Dérogations est ainsi
modifié :
Au paragraphe g, remplacer la phrase : « Les actes de radiologie conventionnelle, y compris les suppléments autorisés
avec ces actes, et le guidage radiologique peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le
nombre d’actes de radiologie ; » par la phrase : « Les actes
du sous-paragraphe 19.01.09.02 Radiologie vasculaire et
imagerie interventionnelle sont associés à taux plein, deux
actes au plus peuvent être tarifés ; ».
Après le paragraphe h, ajouter le paragraphe suivant :
i) Les actes de radiologie conventionnelle peuvent être associés entre eux, quel que soit leur nombre, et à d’autres
actes :
– quand plusieurs actes de radiologie conventionnelle sont
associés, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus
élevé est tarifé à taux plein, les autres sont tarifés à 50 % de
leur valeur ;
– quand un ou plusieurs actes de radiologie conventionnelle
sont associés à d’autres actes, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé parmi les actes de radiologie
conventionnelle ainsi que l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé parmi les autres actes sont tarifés à taux
8
plein ; les actes restants sont tarifés selon les règles qui leur
sont applicables ;
– quand une mammographie est associée à un acte d’échographie, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est
tarifé à taux plein, l’autre est tarifé à 50 % de sa valeur.
Le guidage radiologique est considéré comme un acte de radiologie conventionnelle.
Par actes de radiologie conventionnelle, on entend les actes
diagnostiques de radiologie, en dehors de ceux portant sur
l’appareil circulatoire du paragraphe 04.01.04, des actes par
scanographie et des actes du sousparagraphe 19.01.09.02 Radiologie vasculaire et imagerie interventionnelle.
Les radiographies de l’appareil circulatoire du paragraphe
04.01.04 sont tarifées selon la règle générale.
Au paragraphe introduit par « Cas particulier », ajouter à la
fin de la première phrase, après les mots : « deux actes au
plus peuvent être tarifés » les mots : « hors actes de radiologie conventionnelle dont le nombre n’est pas limité ».
Remplacer la deuxième phrase commençant par : « L’acte
dont le tarif est le plus élevé » par la phrase suivante :
« L’acte dont le tarif est le plus élevé est tarifé à 100 % de sa
valeur et le second à 50 % ; les actes de radiologie conventionnelle sont tarifés selon les règles du paragraphe i ci-dessus ».
Art. 3. − Au livre III, l’annexe 2 Règles d’association, le
point 2 Dérogations est ainsi modifié :
A. – Remplacer le paragraphe g par le nouveau paragraphe
suivant :
g) Dans les cas suivants, plusieurs actes associés peuvent être
tarifés à taux plein :
– les actes du sous-paragraphe 19.01.09.02 Radiologie vasculaire et imagerie interventionnelle sont associés à taux
plein, deux actes au plus peuvent être tarifés, le code est 1
pour chacun des actes ;
– les actes d’électromyographie, de mesure des vitesses de
conduction, d’étude des latences et des réflexes, figurant aux
sous-paragraphes 01.01.01.01, 01.01.01.02 et 01.01.01.03 de
la Classification commune des actes médicaux du livre II peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte,
quel que soit le nombre d’actes :
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
– si ces actes sont associés entre eux ou à 1 seul autre acte,
le code est 4 pour chacun des actes ;
– si ces actes sont associés à 2 actes relevant de la règle générale, pour ceux-ci les codes association sont 1 pour l’acte de
tarif le plus élevé, 2 pour l’autre acte ; pour les actes cités cidessus ou les suppléments, le code association est 1 ;
– les actes d’irradiation en radiothérapie ainsi que les suppléments autorisés avec ces actes peuvent être associés à taux
plein, quel que soit le nombre d’actes, le code est 4 pour chacun des actes ;
– les actes de médecine nucléaire sont associés à taux plein,
deux actes au plus peuvent être tarifés, le code est 4 pour
chacun des actes. Il en est de même si un acte de médecine
nucléaire est associé à un autre acte ;
– les forfaits de cardiologie, de réanimation, les actes de surveillance postopératoire d’un patient de chirurgie cardiaque
avec CEC (chapitre 19) et les actes d’accouchements (chapitre 9) peuvent être associés à taux plein à un seul des actes
introduits par la note « facturation : éventuellement en supplément ». Le code est 4 pour chacun des deux actes.
B. – Ajouter un dernier paragraphe i :
i) Les actes de radiologie conventionnelle peuvent être associés entre eux, quel que soit leur nombre, et à d’autres
actes :
– quand plusieurs actes de radiologie conventionnelle sont
associés, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus
élevé est tarifé à taux plein, les autres sont tarifés à 50 % de
leur valeur.
Règle
Acte de radiologie
conventionnelle
de tarif le plus élevé
Autre(s) acte(s)
de radiologie
conventionnelle
Supplément(s) autorisé(s)
Code Taux à appliquer
au tarif
1
100%
2
50%
1
100%
– quand un ou plusieurs actes de radiologie conventionnelle
sont associés à d’autres actes, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé parmi les actes de radiologie
conventionnelle ainsi que l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé parmi les autres actes sont tarifés à taux
plein ; les actes restants sont tarifés selon les règles qui leur
sont applicables.
Acte de radiologie conventionnelle associé à un autre acte
(hors association mammographie et échographie) :
9
Règle
Acte de radiologie
conventionnelle
Autre acte
Supplément(s) autorisé(s)
Code Taux à appliquer
au tarif
1
1
1
100%
100%
100%
Actes de radiologie conventionnelle associés entre eux et autres actes relevant de la règle générale (2 au plus) :
Règle
Acte de radiologie
conventionnelle de tarif
le plus élevé
Autre(s) acte(s) de radiologie
conventionnelle
Autre acte de tarif
le plus élevé
Autre acte
Supplément(s) autorisé(s)
Code Taux à appliquer
au tarif
1
100%
1
2
1
100%
50%
100%
2
50%
– quand une mammographie est associée à un acte d’échographie, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus
élevé est tarifé à taux plein, l’autre est tarifé à 50 % de sa valeur.
Règle
Mammographie
(si tarif le plus élevé)
Echographie
Fait à Paris, le 5 mars 2009.
Le collège des directeurs :
Code Taux à appliquer
au tarif
1
2
100%
50%
Le directeur général de l’Union nationale
des caisses d’assurance maladie,
F. VAN ROEKEGHEM
Le directeur de la Caisse centrale
de la mutualité sociale agricole,
F. GIN
Le directeur de la Caisse nationale
du régime social des indépendants,
D. LIGER
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Les conséquences
Cette deuxième partie, après un bref rappel de la spécificité des actes associés en imagerie
médicale, une évaluation des conséquences économiques de la décision de l’UNCAM et une
présentation des propositions élaborées par la FNMR, présente le point de vue des médecins
radiologues qui exposent très concrètement les conséquences dans leur département.
Cette partie est complétée par les extraits de deux rapports officiels sur le dépistage du cancer du sein qui montrent l’intérêt d’une présence de proximité dans le dépistage, les communiqués de sociétés savantes ainsi qu’un article du Dr Brigitte Séradour et de deux
communiqués de sociétés savantes.
Les actes associés
La tarification des actes associés en radiologie a été modifiée par la Décision de l’UNCAM du
5 mars 2009, publiée au Journal Officiel le 11 mars 2009.
La Décision de l’UNCAM (voir Décision de l’UNCAM
- JO du 11 mars 2009)
fixer les tarifs applicables aux actes associés en fonction de
la pratique réelle de certains actes ou de certaines spécialités.
Elle comprend deux mesures :
• En radiologie conventionnelle, dans le cas de 2 actes
ou plus réalisés pour un même patient, l’acte dont le
tarif est le plus élevé reste tarifé à 100%, le deuxième
acte (et les éventuels actes suivants) sont tarifés à 50%
de leur valeur et non plus à 100%.
• Dans le cas de l’association d’une mammographie et
d’une échographie, l’acte dont le tarif est le plus élevé
reste tarifé à 100%, le ou les suivant(s) est(sont) tarifé(s)
à 50% de leur valeur et non plus à 100%.
Les actes associés
Des actes sont dits associés quand ils sont pratiqués sur le
même patient au cours de la même séance. La nomenclature des actes médicaux (Classification commune des actes
médicaux ou CCAM) indique, dans son article I-11 que
« l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs
actes, dans le même temps, pour le même patient, par le
même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes ».
Le tarif des actes associés dans la nomenclature
des actes médicaux
Le tarif applicable à ces actes est soumis à des règles précises.
C’est le cas de la radiologie pour laquelle, jusqu’à présent, le nombre d’actes associés n’était pas limité, contrairement à la règle générale. Ils pouvaient de plus être
tarifés à taux plein (100%) quel que soit leur nombre.
Cette exception, parmi de nombreuses autres, à la règle
générale était justifiée par la réalité de la pratique en imagerie. Dans cette spécialité, de nombreux actes associés
sont pratiqués dans des salles différentes, avec des techniques différentes. Les charges pour chaque examen ne
sont donc pas réduites.
La motivation de la baisse
tarifaire en radiologie
La décision de l’UNCAM, telle que présentée lors de la
réunion ayant adopté cette mesure, repose sur le principe
que la règle générale relative aux associations doit s’appliquer progressivement à l’imagerie. D’où le principe d’une
réduction tarifaire de 50% pour certains actes.
Cette décision ignore la réalité de la pratique médicale en
imagerie.
La règle générale est fixée à l’article III-3-B-1 des Dispositions générales de la CCAM : « L’association de deux actes
au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est
tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur ».
L’exemple le plus symbolique est une demande de mammographie pour une femme avec antécédent familial de
cancer du sein. Dans ce cas, il peut être pratiqué une mammographie (sur un mammographe dans une salle spécifique) et une échographie du sein (sur un échographe dans
une salle spécifique). Chaque examen fera l’objet d’une lecture par le radiologue. Il n’y a pas, dans ce cas, d’économies
de charges ce qui justifiait d’une tarification à taux plein
(100%) de deux examens.
De nombreuses exceptions à la règle générale sont prévues à l’article III-3-B2 Dérogations. Elles permettent de
Avec la nouvelle tarification, l’échographie est tarifée à 50%
de sa valeur. I
10
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
L’impact économique
L’impact de ces deux mesures est estimé à environ 150 millions d’euros de pertes de recettes
pour les cabinets libéraux d’imagerie médicale.
Recettes
La perte de recettes est estimée, en moyenne, entre 9 et
20 % par cabinet.
Pour les cabinets de proximité qui ont une activité essentiellement tournée vers la radiologie conventionnelle, notamment ostéo-articulaire, et l’échographie, la perte de
chiffre d’affaires pourrait être sensiblement supérieure et
atteindre entre 15 et 20%.
Prestations extérieures
Les cabinets d’imagerie font également appel à de nombreux prestataires extérieurs pour assurer leurs obligations
réglementaires et leur fonctionnement (comptabilité, informatique, radioprotection,…) et des prestations de maintenance.
Ces prestations extérieures seront sensiblement réduites
en valeur et en volume.
Investissements
Dans de nombreux cabinets, l’équipement radiologique
proprement dit comprend :
Table(s) télécommandée(s)
Mammographe(s)
Echographe(s)
Salle(s) télécrâne(s)
Panoramique(s) dentaire(s)
L’imagerie médicale investit annuellement environ 10 % de
ses recettes.
Ces matériels sont très onéreux :
• 200 000 euros pour un appareil d’échographie numérisée haut de gamme,
• 350 000 euros pour une salle à capteur plan, permettant de diminuer le rayonnement.
Les cabinets sont aussi équipés de consoles de lecture (par
exemple 40 000 euros pour une console de mammographie numérique), de systèmes informatiques, de systèmes
d’archivage (50.000 à 100.000 euros).
Ces équipements font bien évidemment l’objet de contrats
de maintenance assurée par des prestataires locaux.
La perte de recettes va entraîner à court terme un gel, et
à moyen terme une réduction du volume des investissements.
L’impact sur l’investissement pourrait atteindre 50 à 70 millions d’euros. I
Le projet de protocole
d’accord élaboré par la FNMR
La Fédération Nationale des Médecins Radiologues, seule organisation représentative des radiologues libéraux, s’est engagée depuis de nombreuses années dans une démarche responsable de maîtrise des dépenses, mais aussi d’innovation et de qualité au service des patients.
A ce titre, elle a élaboré avec les caisses d’assurance-maladie, au cours des six derniers mois, un plan d’économies à
hauteur de 100 millions d’euros, soient les objectifs indiqués lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Ce plan, qui venait
après un premier programme de 150 millions d’euros
d’économies en 2007, était fondé sur trois principes :
• L’amélioration constante de la qualité et de la sécurité
des soins au travers d’accords de bonne pratique médicale sur des thèmes identifiés et contrôlables,
• Des impacts financiers ciblés sur des actes ou des pratiques spécifiques,
11
• Le maintien d’un haut niveau technologique au service
des patients.
Ce plan, dont les mesures ont été proposées à la CNAMTS
et au Ministère de la Santé, a fait l’objet de plusieurs réunions de travail entre la CNAMTS et notre Fédération. Ce
protocole d’accord s’appuyait sur une mise en œuvre progressive en trois années, permettant d’assurer une amélioration continue de la qualité des soins, tout en étant
compatible avec l’équilibre économique.
Les négociations ont été interrompues par l’UNCAM par
la décision unilatérale de baisses tarifaires reposant sur une
logique comptable. I
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Les radiologues Landais mobilisés
Le 12 février 2009, c’est avec stupeur
que nous avons appris que la Commission de hiérarchisation des actes
professionnels avait voté la décote de
50% des actes associés dès le
deuxième lors de la réalisation de bilans incluant plusieurs actes.
Dr Eric Chavigny
Cette mesure, basée sur des critères
uniquement comptables, pénalise fortement les cabinets
de radiologie de ville et plus particulièrement ceux qui ont
une activité de radiologie conventionnelle et de sénologie.
Dans les Landes, seuls les dix centres d’imagerie privés du
département assurent le dépistage du cancer du sein. Ce
département est très étendu en superficie, les cabinets de
radiologie de proximité sont vraiment un maillage essentiel
et permettent aux patients habitant à plusieurs dizaines de
kilomètre de Dax ou de Mont de Marsan (où se trouvent
les hôpitaux et les cliniques) d’avoir accès à des examens
d’imagerie de qualité avec des délais d’attente souvent très
réduits.
DR ERIC CHAVIGNY
Président du syndicat
départemental
des Landes
Le Bureau du syndicat des Landes a communiqué beaucoup avec le Bureau régional pour coordonner les interventions de chacun. Il était important que les départements
voisins comprennent qu’ils n’étaient pas les seuls à entrer
en résistance.
Le directeur de la caisse d’assurance maladie des Landes,
avec lequel nous avons d’excellentes relations, a été prévenu par courrier dès le début du mouvement. Il s’est dit
« ennuyé » de notre décision mais qu’il la comprenait.
Plusieurs radiologues du département ont écrit aux députés et aux sénateurs des Landes, mais aussi à la Ministre de
la santé, Roselyne Bachelot, pour demander un retour aux
négociations de la CNAMTS.
En tant que président du syndicat départemental, j’ai
contacté plusieurs responsables politiques locaux (députés, conseillers régionaux, président départemental de
l’UMP) pour les sensibiliser aux problèmes d’accès à l’imagerie qui risquaient d’arriver à la suite de cette mesure de
la CNAMTS. J’ai eu un accueil assez compréhensif des élus
locaux, bien que certains n’étaient pas forcément des libéraux dans l’âme (le département des Landes est le pays
D’emblée, les radiologues landais ont compris la dangero- d’Henri Emmanuelli). Ces élus se sont montrés conscients
des difficultés rencontrées par notre prosité de cette mesure pour l’avenir de la
fession (départs à la retraite de radioradiologie de proximité. Et au-delà de
cela, ils ont compris que la CNAMTS et le “ Les cabinets de radiologie logues non remplacés, déficit d’accès à
de proximité permettent
l’imagerie en coupes, fragilisation des caministère de la santé étaient prêts à saaux patients habitant à
binets de proximité par une diminution
crifier une grande partie de l’imagerie
plusieurs dizaines de kilodes honoraires liés à l’imagerie convenmédicale libérale. Ils ont compris que si la
mètres
de Dax ou de Mont tionnelle et la sénologie). Ils ont perçu,
profession ne réagissait pas à cette mede Marsan d’avoir accès à semble t-il, que la fermeture de certains
sure, nous nous exposions à d’autres medes
examens d’imagerie de cabinets de proximité pourrait réellesures toutes aussi nocives pour nos
qualité
avec des délais d’at- ment avoir lieu dans deux ou trois ans, si
structures (suppression du supplément
tente
souvent
très réduits. ” rien n’était fait pour aider la profession
de numérisation, du forfait archivage, une
et que le système public pâtirait de cette
nouvelle baisse des forfaits techniques et
sans doute d’autres mesures auxquelles nous n’avons pas situation.
encore pensé).
Dès la fin février, nous nous sommes organisés pour résis- Eric Woerth, Ministre du Budget, des Comptes publics et
ter. Le nombre réduit de cabinets et la bonne entente qui de la Fonction publique, venant en visite à Mont de Marrègne sur le département a permis de réagir vite. La déci- san, nous lui avons fait parvenir un courrier l’informant de
sion de la CHAP ayant eu lieu au début des vacances sco- l’impact financier et social de la mesure que venait d’adoplaires d’hiver, nous avons organisé une réunion ter l’UNCAM suite à la décision de la CHAP sur les centéléphonique avec tous les radiologues du département, y tres d’imagerie mais aussi sur l’économie française.
compris ceux qui étaient en vacance. Le mot d’ordre de la
FNMR, d’arrêter les télétransmissions hors tiers payant, a Le journal local a été contacté début mars. L’actualité soété suivi immédiatement. Tous les radiologues ont affiché ciale étant très chargée, le quotidien a tardé à s’intéresser
en salle d’attente les tracts envoyés par la FNMR, le Bureau au problème « des radiologues ». Le journaliste contacté a
départemental a fait aussi des affiches explicatives.
eu du mal à envisager que cette mesure touchait certes les
revenus des radiologues mais aussi et surtout mettait en
Bien sur, il y a eu quelques discussions sur la façon de mener danger l’avenir des cabinets de proximité et donc le dépisle combat, mais rapidement tout le monde a décidé de sui- tage du cancer du sein. Après plusieurs mails d’explication
vre la stratégie proposée par la FNMR.
et un mois d’attente, un article est enfin paru. Malgré
12
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
quelques imprécisions relatées dans l’article (la communication c’est difficile), l’essentiel du message a pu être communiqué à la population du département. L’opinion
publique a été informée sur la dangerosité des mesures de
la CNAMTS concernant l’avenir des cabinets de proximités
de leur département.
mouvement. Il ne faut pas espérer que le syndicat avance
dans les négociations si la base ne suit pas. Nous sommes
des médecins et des hommes libres exerçant leur art. Cette
dimension est essentielle mais ne doit pas aboutir à un individualisme qui ne pourrait que nous fragiliser dans ces
temps difficiles.
A partir de là, les patients nous ont posé des questions et
nous ont soutenu en signant les pétitions et en écrivant à
nos députés.
Le 23 avril, la journée « radiologie morte » doit être suivie
par tous. Si les négociations ne reprennent pas, il faut être
prêts à renouveler cette journée jusqu’à ce qu’elles reprennent.
Le mouvement est bien lancé dans les Landes.
Il est important que partout en France les radiologues
soient persuadés de l’intérêt de participer activement à ce
Dans les Landes, tous les cabinets seront fermés ce jour là
et une assemblée générale suivie d’une conférence de
presse est programmée. I
Les centres périphériques
fermeront-ils ?
La baisse brutale de la cotation des
actes de radiologie conventionnelle et
de l’association mammo-écho a provoqué pour moi plusieurs réactions
en tant que responsable associatif et
syndical.
DR PATRICK SOUTEYRAND
Président du syndicat
départemental de l’Hérault
Président du syndicat
régional Languedoc Roussillon
Secrétaire de Dépistage 34
voire vexé par l’attitude de la CNAM. La Fédération Nationale
des Médecins Radiologues a proposé des modifications
concrètes de notre nomenclature basée sur des critères médicaux. Nous avons déjà fait preuve de responsabilité et je
prendrai comme exemple récent la suppression de la cotation
de la tomographie qui n’a plus aucune justification médicale.
Sur le plan local, les rapports que nous entretenons avec les
tutelles à travers les CPL et CPR ont toujours été corrects et
à travers les syndicats représentatifs nous nous sommes impliqués vers la maîtrise médicalisée. Malgré cela, la CNAM
prend des mesures purement comptable
et idéologique sans aucune justification médicale.
Nous allons fêter en juin les dix ans de
dépistage 34 qui est l’organisme de gestion du dépistage organisé du cancer du
sein et du colon depuis trois ans. Au prix
d’un travail sérieux nous obtenons des résultats tout a fait intéressant dans le dépis“ Les radiologues
tage du cancer du sein puisqu’en 2008
La confiance est rompue. De plus, il est difnous sommes à 54% de Dépistage Orgademandent
ficile d’appréhender l’avenir en raison de
nisé et une couverture de 75 % dans la
de la cohérence
l’incohérence des caisses. Nous avons
tranche d’âge. Ceci est le résultat de l’inet du respect. ”
connu fin 2007 une baisse de cotation des
vestissement de soixante-cinq radiologues
actes d’imagerie en coupe, puis cette année
libéraux essentiellement avec un maillage
de l’imagerie conventionnelle. L’état et les
du territoire tout a fait correct. Le président de l’association, qui est lui-même Professeur de santé caisses veulent-ils des cabinets de proximité participant ainsi
publique, et moi-même secrétaire de la structure sommes à la lutte contre la désertification que tout le monde redoute
très inquiets du risque de fermeture de certains centres pé- ou la concentration dans des grosses structures ? Mais dans
riphériques. Nous avons du déjà gérer la fermeture d’un ca- ce cas nous avons besoin de lisibilité comme tout chef d’enbinet unique d’une ville de sous préfecture au 31 mars faute treprise que nous sommes et surtout d’un outil de travail mode repreneur. Même si cela n’a rien à voir avec les modifica- derne et de qualité. Il est paradoxal dans ces conditions de ne
tions récentes il est certain que cela ne facilitera pas l’impli- toujours pas avoir accès à l’imagerie moderne en coupe en
cation possible d’un groupe Montpelliérain.
l’absence d’autorisation. Nous sommes toujours parmi les
En tant que responsable syndical j’ai été fortement contrarié derniers de la classe en Europe.
Dr Patrick Souteyrand
13
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Quand donc les « décideurs » arrêteront-ils de considérer les « imageurs » comme uniquement des praticiens
irresponsables dépensant sans compter l’argent public ?
Ne sommes nous pas incontournables dans tous les
diagnostics et je pense en par ticulier au cancer ? Ne
sommes nous pas de même créateur de richesses
en investissant et en créant des emplois non-dé-
localisable et de technicité de plus en plus haute ?
C’est pour cela que je me battrai pour obtenir l’annulation de cette décision administrative afin d’entamer
ensuite des négociations basées sur des critères médicaux. Nous prouverons ainsi notre sens des responsabilités pour peu que nous ayons face à nous des
interlocuteurs de même niveau. I
Etat des lieux et conséquences
des nouvelles mesures
Dr Xavier Carlotti
J’exerce dans un groupe de quatre médecins radiologues pratiquant la radiologie générale, l’échographie générale
et le doppler ainsi que la mammographie (dont dépistage organisé). Nous
exerçons sur deux sites distants d’environ trente kilomètres qui ne sont pas
en concurrence directe : un cabinet de
proximité et une clinique médico-chi-
DR XAVIER CARLOTTI
Corse
au cabinet, pour les résidents dans un rayon inférieur à
vingt km : 58% sont des bilans simples et 42% viennent
pour un bilan multiple.
Dans un rayon supérieur à vingt km, 46% sont des bilans
simples et 54% des bilans multiples.
Pour l’activité sénologique, une échographie mammaire
complémentaire est réalisée au décours immédiat d’une
mammographie dans un pourcentage moyenné (quatre
médecins) de 45%.
rurgicale.
La géographie locale est essentiellement rurale au relief Les suivis de cancer du sein représentent 10.8% de l’actirelativement tourmenté en raison d’une vaste zone semi vité sénologique avec un pourcentage de 58% de patientes
dans un rayon de plus de vingt km et de 42% dans un
montagneuse à proximité immédiate.
Nous avons voulu estimer les conséquences engendrées rayon de moins de vingt km.
par ces nouvelles mesures sur l’activité
L’application des nouvelles mesures :
de notre cabinet de proximité.
“ L’application des nouJ Pénaliserait la patientèle habitant
Les statistiques fournies proviennent
des données issues de Senolog (Ob- velles mesures : pénaliserait des zones très rurales de l’intérieur
servatoire de la sénologie) ainsi que
la patientèle habitant des des terres ; celle-là même qui sont les
de notre base de données informazones très rurales de l’inté- plus enclavées par rapport à l’offre de
soins et aux moyens les plus motiques.
rieur des terres ; celle-là
destes (notion de perte de chance).
même qui sont les plus en- J
Entraînerait une perte de chiffre
Concernant la localisation géograclavées par rapport à l’of- d’affaires d’environ 25.000 euros
phique de la patientèle :
fre de soins et aux moyens lorsque l’échographie mammaire est
J 60% se situent dans un rayon de
réalisée dans la même séance que la
moins de 20 km,
les plus modestes. ”
mammographie.
J 40% se situent dans un rayon de
J Entraînerait une perte de chiffre
plus de 20 km.
d’affaires approximative de 30%, générée par les bilans
radiographiques multiples réalisés dans la même
L’activité du cabinet se ventile de la façon suivante :
séance.
J radiologie générale : 45.7%,
J échographie générale et doppler : 33.5%,
La disparition éventuelle du cabinet aurait entre autres
J mammographie : 20.8%.
conséquences de mettre 40% des patients à en moyenne
Pour l’activité de radiologie générale, les bilans simples cinquante km d’un centre d’imagerie médicale (dans une
(une région anatomique CCAM) représentent 52%, les bi- région au relief très tourmenté) ainsi que quatre secrélans multiples 48%.
taires médicales + trois manipulateurs + un agent d’enCompte tenu de la proximité géographique par rapport tretien au chômage. I
14
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Au 04 42 97 66 36
Non aux déserts médicaux
DR CHRISTOPHE DESCAZEAUD
Limousin
Les cabinets de proximité
du Limousin face aux récentes
mesures de baisse de tarification
I Rappel démographique
concernant la région
Limousin :
(10 600 hab. à Saint-Junien, 14 100 hab. à Guéret et
4 500 hab. à Bellac) ; ces communes se trouvent à une
distance comprise entre 30 et 85 km de la capitale du
Limousin. Les petites communes les plus reculées de
Creuse sont à plus de 100 km d’une grande ville.
Le Limousin (Haute-Vienne, Creuse
et Corrèze) présente quelques par- Nous n’hésitons pas à faire 85 km aller et 85 km retour
ticularités démographiques qu’il faut tous les jours pour deux d’entre nous afin de nous renDr Christophe Descazeaud
bien connaître, à savoir une faible po- dre à Guéret en Creuse où nous exerçons depuis janpulation (725 000 habitants) répartie de façon hétéro- vier 2008 pour pallier la déser tification médicale qui
gène selon une faible densité moyenne de 42 hab./km2 affecte aussi la radiologie creusoise.
(densité moyenne française : 112 hab./km2). Seules les
deux principales agglomérations (Limoges et Brive) ont Nous avons fait le choix d’équiper nos quatre cabinets
une densité supérieure à 100 hab./km2, 50% de la popu- d’imagerie générale avec des appareillages identiques, récents et performants (achat notamlation vivant dans une commune à doment
de six échographes haut de
minante rurale.
“ Nous avons fait le
gamme
fin 2008), ceci afin d’apporter
choix d’équiper nos
les
mêmes
possibilités diagnostiques,
De plus la population est significativequatre cabinets avec
notamment en dépistage du cancer du
ment plus âgée que la moyenne frandes appareillages résein, à toute la population.
çaise : l’indice de vieillissement (nombre
cents
et performants
de personnes âgées de 65 ans ou plus
afin d’apporter les
Concernant notre contribution à l’empour 100 personnes âgées de moins
mêmes
possibilités
ploi direct, elle n’est pas négligeable par
de 20 ans) était en 2007 de 114 en Lidiagnostiques à toute
les temps qui courent car nous salamousin contre 66 en France.
la population. ”
rions sur nos quatre sites d’imagerie
conventionnelle trente-deux personnes
Même si le climat et le mode de vie en
Limousin semblent propices à l’allongement de la durée (hors médecins) auxquelles il faut ajouter les emplois
de vie, il n’en résulte pas moins que tous les Limousins dans nos sociétés d’appareillage lourd.
sont des résidents français qui payent leurs impôts en Sans oublier les emplois indirects générés par notre acFrance, et sont en droit d’attendre le même accès aux tivité (fourniture et entretien des appareillages médicaux,
soins et la même qualité de soins que tous leurs conci- contrôles de radioprotection et autres, etc.).
toyens métropolitains ou ultramarins.
Nous avons su, à bon escient, jouer la carte de la diversification dans notre mode d’exercice de la radiologie en
constituant un groupe « régional » implanté à la fois en
I Mode de fonctionnement
cabinet de ville (Limoges et Saint-Junien), dans les cliniques
de notre société d’imagerie médicale :
de Limoges pour l’appareillage lourd, en libéral dans des locaux hospitaliers à Bellac, et en clinique (à Guéret).
Nous sommes un cabinet de groupe de neuf médecins
(sept équivalents temps plein) avec exercice multi site en
Haute-Vienne et en Creuse, appliquant des tarifs oppo- I Quelques remarques sur notre activité :
sables (secteur 1).
Hormis à Limoges (134 000 hab.), les villes où sont situés nos cabinets de proximité ont une population faible
16
La part des mammographies dans notre activité quotidienne correspond à environ 20 à 30 % des patients
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
selon les sites, les mammographies de dépistage organisé
représentant les 2/3 de toutes nos mammographies.
Alliance) aura sur nous, comme sur tous nos confrères,
de réelles conséquences.
Une échographie de complément s’avère nécessaire dans
environ 5% des mammographies de dépistage organisé
et 20% pour les autres (la femme étant souvent adressée
dans ce cas pour un symptôme clinique).
L’estimation de baisse des honoraires encaissés devrait
se situer, comme pour beaucoup de nos confrères, entre
5 et 10 %, avec une chute du résultat évidemment plus
impor tante étant donné que la plupar t des frais sont
fixes, indépendants du nombre d’actes (salaires, loyer, crédits, etc.).
En Creuse le bon fonctionnement de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein repose sur notre
structure qui réalise environ 75% des
mammographies.
“ En Creuse, le
bon
fonctionnement de la
campagne de dépistage
organisé du cancer du
sein repose sur notre
structure qui réalise
environ 75% des
mammographies. ”
Chacun des neuf associés de notre
groupe a un ou plusieurs domaines de
compétence plus par ticulière comme
la sénologie avec notamment la microbiopsie échoguidée des nodules mammaires suspects (réalisée souvent dans
le même temps que la mammographie
pour concourir plus vite au diagnostic
et accélérer le traitement d’un éventuel
cancer), la cytoponction échoguidée des nodules thyroïdiens, l'échographie obstétricale (médecin référent),
l'échographie-Doppler, l'échographie de l'appareil locomoteur, etc...).
Nous effectuons aussi, bien évidemment, sur tous nos
sites le suivi en imagerie conventionnelle des patientes
traitées pour cancer, et les demandes associent souvent
radio et écho.
Tous ces examens sont réalisés dans nos sites de proximité et le corps médical et la population nous savent gré
de maintenir cette activité en leur évitant notamment de
coûteux déplacements.
Si besoin, un rendez-vous d’IRM ou de scanner est pris,
dans un délai rapide de quelques jours, à Limoges (IRM
et scanner en clinique), à Guéret (IRM mobile en GIE
dont nous disposons un jour par semaine, vacation hebdomadaire de scanner à l’hôpital), ou à St Junien (scanner
en GIE avec l’hôpital).
I Conséquences prévisibles
à court et moyen termes
de la baisse de tarification :
La récente baisse importante de tarification des actes associés en radiologie conventionnelle, et notamment de
l’association mammographie/échographie mammaire, initiée et signée par l’UNCAM et le seul syndicat de médecins MG-France, contre l’avis de tous les autres
syndicats représentatifs (UMESPE/CSMF, SML, FMF et
17
Il est évident que si cette baisse est
confirmée nous devrons envisager des
mesures comme le gel des investissements (ce qui se révèlera nuisible pour
les patients et pour les fabricants d’appareillage), l’arrêt de toute embauche
voire une suppression de poste(s), le
blocage de toute évolution des rémunérations des salariés, le gel de
l’épargne salariale envisagée dernièrement, une moindre disponibilité pour
la patientèle en raison d’un rythme de
travail intensifié.
J’espère que le pluralisme qui nous caractérise, et qui se
révèle être un atout dans ces périodes difficiles, nous permettra de maintenir en activité l’ensemble de nos sites…
I En conclusion :
La lutte contre la désertification médicale (dont Xavier
Bertrand s’est fait le héraut en janvier 2006 en proposant
même une augmentation des honoraires de 20% pour
les médecins exerçant dans ces zones !) doit s’appliquer
aussi à l’imagerie médicale.
En effet la présence du praticien sur place est un gage
de qualité et de performance (interrogatoire, examen clinique, injection éventuelle de produit de contraste, interprétation avec confrontation aux examens précédents
et explications données aux patients). Sans oublier la réalisation des échographies (souvent hyperspécialisées
comme l’obstétrique) et des gestes interventionnels
(cyto-ponction, micro-biopsie).
NON, la télé-médecine ne règlera pas tout et pourrait
même constituer une régression si elle était utilisée sans
discernement ; elle peut sûrement avoir un rôle utile dans
l’interprétation en urgence de certains examens.
Souhaitons que nos gouvernants soient un peu plus près
des réalités et de la population, et moins à l’écoute des
technocrates qui ne savent qu’aligner des chiffres sans
connaissance du terrain ! I
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Les conséquences
d’une restructuration
DRS VÉRONIQUE FABRE BOU ABBOUD,
JEAN-PIERRE NEGRA,
ERIC GALLETY
Normandie
donc de fortes changes d’entraîner une restructuration
importante de notre groupe avec fermeture possible du
plus petit des cabinets.
Les conséquences d’une telle restructuration sont
multiples :
Dr V. Fabre Bou Abboud
Dr J.-P. Negra
Dr E. Gallety
Notre SELARL regroupe trois cabinets de radiologie où
travaillent trois radiologues, ces cabinets étant situés en
zone rurale ; deux dans le département de l’Orne, dans
les villes de l’Aigle et de Mortagne au Perche et le troisième dans le département de l’Eure, à Verneuil sur Avre,
à la limite de l’Orne. Ils sont distants les uns des autres
de vingt à trente kms.
Cette zone se caractérise par l’absence de grand centre
urbain et par une population composée en majorité
d’agriculteurs et de retraités, essaimés dans des habitations plus ou moins isolées.
Les trois autres centres de radiologie privés de l’Orne
sont situés à une heure de route du cabinet principal de
l’Aigle.
Il s’agit donc typiquement de cabinets de « proximité ».
➢ Obligation pour les patients de parcourir des distances beaucoup plus longues pour réaliser leurs examens radiologiques.
➢ Délai de rendez-vous augmentés, ceci étant par ticulièrement sensible pour les mammographies, comptetenu des délais de rendez-vous actuels.
➢ Ajournement de projets d’investissements. L’investissement dans de nouveaux équipements représente actuellement un taux d’endettement pour la société de
l’ordre de 7 %. Celui-ci devra forcément être revu à la
baisse si cette mesure incohérente est maintenue.
➢ Mise au chômage de quatre salariés sur un total de
quinze personnes.
Cette mesure, censée faire économiser 100 millions
d’euros à la sécurité sociale, va donc se traduire par :
➢ Une dégradation de la couver ture radiologique et
L’activité radiologique était répar tie en 2008 en 55 % donc médicale en milieu rural, à l’encontre des derniers
d’actes de radiographies standard, 35 % d’échographies engagements gouvernementaux.
et 10 % de mammographies soit 5100
➢ Une augmentation des transpor ts
mammographies annuelles dont la moisanitaires pour permettre à une poputié (2500), réalisée dans le cadre de la
lation majoritairement âgée de se ren“ Gouverner c’est
campagne nationale du dépistage du
dre au centre de radiologie, désormais
prévoir la
cancer du sein.
plutôt le « moins éloigné » que le «
conséquence de
plus proche ».
Les délais de rendez-vous varient de
ses actes. ”
➢ La création de chômeurs dans une
quelques jours (pour les radiographies
profession paramédicale jusque là éparet échographies) à un à deux mois
gnée.
(pour les mammographies).
➢ Une diminution des investissements auprès des faNous n’avons pas d’activité scanner ou IRM au sein de bricants de matériel de radiologie risquant d’entraîner
la SELARL mais assurons des vacations d’IRM dans des des réactions en chaîne.
hôpitaux de la région (à une heure de route).
➢ Une moins bonne prise en charge du dépistage du
cancer du sein et du suivi des pathologies de longue
Depuis la décision arbitraire de l’UNCAM du 5 mars durée (cancer et autres).
2009 :
Gouverner : diriger, assurer la gestion autrement dit, ad➢ le nombre d’actes décotés représente 30 % des ra- ministrer, assurer la rentabilité de …
diographies standard soit 18 % de l’ensemble des actes Gouverner, c’est aussi prévoir notamment les conséradio-écho-mammo. Ceci devrait entraîner une baisse quences de ses actes…
du chiffre d’affaires de 7 à 10 %.
Gouverner, c’est enfin être cohérent…
➢ Sachant que depuis plusieurs années, notre marge Le directeur de l’UNCAM ne sait pas gouverner. Mabénéficiaire est de l’ordre de 5 à 7 %, cette réforme a dame la Ministre de la santé saura t-elle ? I
18
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
DR JEAN-PIERRE NEPHTALI
Lozère
Recentrer l’activité
sur un seul site ?
La baisse de la momenclature nous pose de sérieux
problèmes, et nous fait nous poser des questions.
En effet, nous avons deux cabinets avec beaucoup de
matériel : quatre tables, deux échographes, deux
mammographes, deux panoramiques dentaires et
telecrâne, un scanner 40 barettes, deux lecteurs
plaques phosphores, un densitomètre, deux lasers,
un système de stockage et un réseau informatique.
Pour l'ensemble de ces équipements, nous avons
une maintenance totale avec plusieurs visites par an.
Etant donné notre éloignement, il est difficile de faire
autrement.
La première baisse du tarif de la numérisation et du
forfait technique a été difficile, mais aujourd'hui faire
face a une baisse de plus de 15% est devenu irréaliste. Changer les règles en cours de par tie est impossible, il nous devient difficile de payer nos quinze
salariés, les investissements, la maintenance, les
contrôles des mammographes et de radioprotection, auxquels s’ajoutent la taxe professionnelle, les
impôts ; l’URSSAF, etc.
Nous envisageons de recentrer notre activité sur un
seul site donc de diminuer d'au moins 30 a 40% nos
frais, donc de licencier cinq personnes au minimum
et de faire le bilan afin de savoir s'il est possible de
continuer ou s’il faut fermer le deuxième site.
Nous sommes en mammographie numérique même
pour le dépistage, d’oû un coût annuel élevé pour
l'agrement.
Ce scenario catastrophe devient réaliste et pour tant
nous sommes le seul cabinet libéral du dépar tement,
Le cabinet de Saint Flour a déjà fermé, celui de MilNous avons été obligé de sous-traiter la radiopro- lau n'en est plus très loin. C'est dire que de Clermont-Ferrand à Montpellier ce
tection. Il faut être polytechnine sera plus qu’un déser t radiocien pour remplir les dossiers.
logique. Où les femmes iront“ Nous effectuons la
elles se faire dépister pour le
Les controles annuels du scancancer du sein ???
ner, des mammographes dequasi totalité du dépisviennent intolerables de par
Dans notre depar tement, nous
leur coût.
tage du cancer du sein
essayons de faire venir des médans le département ce
decins car il est en train de se
Nous effectuons la quasi totalité
créer
un vide dramatique. On
du dépistage du cancer du sein
qui représente plusieurs
leur propose des aides, de leurs
dans le dépar tement ce qui repayer leurs études, voir d'aller
présente plusieurs milliers
milliers d'examens.”
les chercher en Pologne ou en
d'examens. Toutefois notre
Roumanie. D'un autre coté, on
équipement devient disproporessaie de nous faire disparaitre.
tionné par rappor t à la population et au faible nombre de radiologues que nous Devant le déclin de nos petits hôpitaux où va la
sommes. Il est impossible de trouver des associés, santé de nos concitoyens ?
même remplacants.
Il faut comprendre notre inquiétude pour notre
Nous avons des encour ts impor tants ayant trans- sur vie et pour la santé des lozériens, de ceux des
féré, il y a deux ans, notre cabinet dans une nou- dépar tements voisins où nous avons une imporvelle clinique. Aujourd'hui, il a donc fallu aménager tante clientèle qui n'hésite pas à faire 60 voir
les locaux et acheter deux tables radiologiques 80 km pour passer une radio, une écho voire un
neuves, un scanner, un mammographe neuf.
scanner. I
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
DR FLORENCE ORTEU
Alsace
Radiologie quotidienne de proximité
Je suis installée à Strasbourg, dans un cabinet de quartier, aux contades, depuis
2000, tout d’abord à deux associés, puis
seule, depuis le retrait de mon associé,
en 2006.
Mon activité est représentée en majorité par la radiologie conventionnelle,
Dr Florence Orteu
avec un accès scanner et IRM de trois
heures par semaine dans une structure privée où j’exerce
conjointement avec un certain nombre de mes confrères
Strasbourgeois.
peux me permettre, et des rêves d’obtenir toujours mieux.
Mais je garde les pieds sur terre. Je suis, ou plutôt mon cabinet est ce que l’on appelle une petite structure où je travaille sans relâche, sans manipulateur(trice) pour l’instant,
et avec deux secrétaires (ce qui n’est pas un luxe) qui gèrent l’accueil et l’installation des patients, ainsi que les
compte- rendus.Avant la publication de ces mesures, j’avais
pris la décision d’embaucher un(e) manipulateur(trice) car
je commençais à avoir du mal à faire tout moi-même. Le
premier impact de la dite mesure est de me faire renoncer
à cette embauche, en espérant que je ne sois pas obligée
de réduire également mon secrétariat pour pouvoir poursuivre mon activité.
Lorsque nous étions deux, le cabinet était ouvert en
continu du lundi au samedi, mais depuis que je suis seule, je
ferme pour aller au scanner, et le samedi matin. En m’organisant bien, j’arrive à me former, étape indispensable et
obligatoire, mais la nécessité de fermer dans ces périodes
réduit forcément mes choix. (Plutôt le week end ou des
sessions courtes) Je profite des quelques ponts que nous
offre le calendrier pour souffler un peu et heureusement le
calendrier Alsacien est plus naturellement généreux avec
nous.
Ces derniers temps, lors des réunions syndicales ou simplement entre confrères, j’entends que les cabinets isolés
ou plutôt les radiologues isolés sont condamnés. J’espère
que non et que l’énergie que j’ai mise à bâtir cette structure aujourd’hui reconnue et appréciée par mes patients
et mes correspondants ne va pas s’effondrer sous l’effet
d’un coup de vent, inconscient de l’effort que cela représente. Après un rapide calcul, il apparait qu’il n’y a pas beaucoup d’alternatives. Je vais moi aussi contacter des confrères
dans une situation proche de la mienne, pour que nous
L’essentiel de mon activité au cabinet est consacré à la sé- unissions nos efforts. Et puis je vais remonter mes manches
nologie, dans le cadre du dépistage organisé du cancer du et travailler plus encore pour que ce cabinet ne ferme pas.
En effet, si je suis contrainte de fermer, mes
sein, ou dans la surveillance de patientes
collaboratrices perdent leur emploi, et il
opérées. Ces deux domaines se rejoine leur sera pas facile d’en retrouver un
gnent souvent puisque je suis amenée à
revoir régulièrement un bon nombre de
“ En cas de dispari- autre dans la situation actuelle. Ce serait
patientes après un dépistage positif. C’est
tion c'est tout le quar- vraiment un échec épouvantable.
une discipline d’une richesse humaine
tier qui perdrait son Dans l’hypothèse d’une disparition, c’est
immense, ou la tristesse se mêle souvent
accès
au dépistage. ” tout le quartier qui perdrait son cabinet
à la réelle sensation de servir et d’être
de proximité. Déjà, l’an dernier, une cliutile. Grace au dépistage, l’immense manique proche, s’est délocalisée, laissant
jorité des femmes que je rencontre tous
les jours peuvent être rassurées, quand un petit nombre, beaucoup de patients désemparés, avant de trouver leur
toujours trop grand, peut être pris en charge dans des nouveau cabinet. La disparition de mon cabinet aurait pour
conditions optimales, après une découverte précoce de conséquence de rallonger considérablement les déplaceleur lésion. Le dépistage nécessite de prendre son temps, ments, de personnes souvent âgées, non motorisées, pour
elles aiment poser des questions et surtout aiment sentir qui faire seulement quelques pas est un aspect important
que l’on peut prendre de notre temps pour elles. Cette dans l’accès aux soins. Bien sûr Strasbourg est une grande
partie d’échanges, dont ne rend pas compte la codification ville et les cabinets sont plus nombreux que dans les zones
technique de nos actes, est ce que nous avons de mieux à plus rurales ou les déplacements se chiffrent en dizaines de
kilomètres. Il n’en est pas moins important d’avoir facileoffrir à nos patientes.
ment accès à une structure d’imagerie proche, performante
Les nouvelles mesures comptables qui nous touchent en équipements, efficace en diagnostic, ou nos patients se
concernent toute la radiologie conventionnelle et pas seu- sentent bien pris en charge et écoutés.
lement la sénologie. En fonction de notre activité, les pertes
sont estimées de 15 à 25 %, ce qui est évidemment énorme. Un des éléments mis en avant pour l’efficacité du dépistage
A titre personnel, j’ai toujours souhaité offrir le meilleur à du cancer du sein est la « proximité » des cabinets poumes patient(e)s. Matériel toujours au meilleur de ce que je vant le mettre à disposition des patientes. Participer au dé-
20
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
pistage, c’est s’engager sur la voie de la qualité, des
contrôles des machines et de nos connaissances, afin d’assurer le meilleur diagnostic possible. Résumer cet engagement à des codes de nomenclature technique c’est ne pas
voir à quel point, il a contribué à améliorer la santé de nos
patientes. En lisant une échographie, associée à une mammographie en accord avec les engagements de bonne pratique, nous ne sacrifions pas 50% de notre concentration,
mais nous devons renoncer à 50 % du prix réel de l’acte.
A force de vouloir que nous coutions toujours un peu
moins par notre travail, nous finirons par ne plus pouvoir
travailler du tout.
Parce que l’imagerie médicale est une spécialité d’une
grande utilité et d’une immense variété, je souhaite que
les avancées auxquelles nous avons largement contribuées, et en particulier le dépistage du cancer du sein qui
est notre plus grande fierté, ne soient pas bradées au nom
de toutes ces considérations purement comptables qui
ne font aucun cas de ce que nous devons tous à nos patients, c'est-à-dire Nous. I
DR SOPHIE SELLAM
Languedoc-Roussillon
Rendez-nous notre avenir !
J’ai pris le risque en 2005 d’installer un
cabinet de radiologie à La Grande
Motte, doté de tout l’équipement d’un
cabinet de ville : salle télécommandée,
numérisation,
ostéodensitomètre,
mammographie, etc.
Cette installation, qui n’est ni remboursée, ni financée, ni cautionnée par la sécurité sociale, répond à une étude d’investissement basée
sur la rentabilité au regard d’un chiffre d’honoraires potentiel… Tout comme le prix du matériel d’ailleurs.
Dr Sophie Sellam
Je me suis endettée pour réaliser cette
installation…
La baisse de cotation de la numérisation
m’a, en son temps, déstabilisée, mais les
nouvelles dispositions sont tout à fait catastrophiques, car la variation du montant des honoraires met en risque le
cabinet, son personnel et m’expose financièrement.
Les prévisions comptables estiment que je perdrais dans
cette nouvelle mesure près de 19% de mon chiffre d’honoraires, comme mes échéances ne baisseront pas je serai
arithmétiquement confrontée au choix suivant : soit me
passer de mes revenus, soit renoncer à la poursuite de
cette activité en tout cas dans cette forme et dans ces
conditions, à mon détriment, mais aussi et surtout au détriment de mes patientes et patients et de mes confrères
prescripteurs locaux, privés de la proximité de leur cabinet d’imagerie…
“ Les risques
financiers pris par
les radiologues ne
sont pas pris en
considération. ”
La Grande Motte est peuplée hors saison d’un grand nombre de personnes âgées, la disparition de mon cabinet serait la cause d’un réel problème pour ces patients dont une
grande partie évite de conduire. Engagée dans le dépistage
du cancer du sein, les patientes concernées se retrouveront dans le même cas…
Pour beaucoup, les radiologues sont parmi les spécialistes
de ceux qui brassent un important chiffre d’honoraires, toutefois personne ne semble avoir conscience qu’avec les
lourds investissements engagés, chaque jour en ouvrant la
21
porte du cabinet, ce sont plusieurs milliers d’euros de frais
fixes qui s’envolent… Les risques financiers pris par les radiologues ne sont pas pris en considération.
A titre subsidiaire, les nouvelles dispositions nous amènent à confondre économie d’entreprise et médecine.
Quelles seront les dispositions organisationnelles que je devrai prendre pour sauver mon cabinet, et quelles en seront les
conséquences médicales… ?
Si dans une gestion très serrée un tube cède, comment
ferai-je pour le remplacer sans me mettre en risque ?
La numérisation de la mammographie est d’ors et déjà exclue de mes projets d’investissement, car sa mise en place
m’est rendue impossible…
Quel futur les pouvoirs publics réservent-ils à notre activité
de proximité, à notre personnel, à nos patients ?
Rendez leur avenir aux praticiens de proximité et aux
jeunes nouvellement installés !!! I
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Recommandations pour
le plan cancer 2009-2013
La décision de l’UNCAM du 5 mars 2009 de
baisse des tarifs des actes associés en radiologie
conventionnelle et pour les échographies associées
à une mammographie va provoquer la disparition
des cabinets de proximité.
Cette décision, et ses conséquences en matière
de maillage du territoire, vont à l’encontre des
observations et des recommandations formulées
par le Professeur Jean-Pierre Grünfeld présentées dans son rapport au Président de la République : « Recommandations pour le plan cancer
2009-2013 ».
Le Professeur Grünfeld souligne que « l’imagerie
conventionnelle est une clef essentielle du dépistage, du diagnostic et de la surveillance de certains cancers ». Il précise qu’ « en moyenne, un
tiers de l’activité des radiologues est consacré aux
malades atteints de cancers ».
l’incidence croissante du cancer, il est pleinement
justifié de considérer comme une priorité d’assurer le maillage territorial de ces spécialités ».
Aux inégalités sociales et culturelles devant le
cancer, s’ajoutent des inégalités géographiques
fortes. Pour le Professeur, « tout citoyen et tout
médecin doivent être interpellés par ces inégalités
et s’interroger sur les moyens disponibles pour les
corriger et assurer un égal accès à des soins ou se
conjuguent qualité et sécurité ».
Il recommande, en conséquence, de « cibler des
ressources supplémentaires vers les territoires les
plus touchés par le cancer et vers les populations
les plus vulnérables et se fixer des objectifs de réduction d’incidence et de mortalité sur les cancers
les plus concernés par le facteur inégalités ». I
Dans sa partie consacrée au soutien au dépistage
des cancers, le rapport rappelle que, selon les données de l’assurance maladie, « le taux de dépistage
du cancer du sein serait de 70% en incluant le dépistage individuel. Ces résultats très positifs cachent néanmoins des disparités très importantes
d’une région à l’autre ».
Le Professeur relève plusieurs facteurs qui agissent
comme des freins au dépistage et donc à une amélioration nécessaire des taux de dépistage dont :
« L’éloignement des cabinets de radiologie »
« Les délais pour obtenir des rendez-vous »
Une des recommandations pour progresser dans le
champ de l’imagerie en cancérologie porte sur la
disposition et la répartition des équipements : «
des équipements d’imagerie en qualité et en
quantité suffisantes et réparties de manière adéquate sur le territoire ».
Le Professeur soulève aussi la question des moyens
humains pour les disciplines de la cancérologie
dont les radiologues. Il affirme qu’« en raison de
22
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Haut Conseil de la Santé
Publique (HCSP)
Evaluation du plan cancer
Rapport final - Janvier 2009
Extraits des pages 229 et 230
DES DISPARITÉS EXISTENT DANS LE et l’insuffisance de moyens de transports
RECOURS AU DÉPISTAGE ORGANISÉ adaptés. Ce facteur peut être à l’origine de dé-
Une grande disparité existe entre les départements quant à la participation des femmes au
dépistage organisé. En 2007, les valeurs extrêmes étaient de 26,4% à Paris et 71,2% dans le
Cher. Ces disparités peuvent exister au sein d’une
même région : ainsi, en Midi-Pyrénées, le taux de
participation, pour la même année, était de 31,1%
en Haute-Garonne et de 62,1% dans le Tarn-etGaronne. Ces différences se retrouvent également
au niveau infra-départemental. Les taux de participation vont par exemple de 12% à 78% dans le
département de l’Eure (enquête cellule interrégionale d’épidémiologie – CIRE).
Ces disparités peuvent être de nature différente. Elles peuvent être liées à des inégalités
dans l’offre et à un maillage sanitaire fragile,
à une carence d’information à la fois des femmes
et des professionnels de santé, à des différences
sociales et culturelles, à des déterminants psychologiques, tels que le désir « de ne pas savoir »
ou à un choix spécifique pour le dépistage individuel.
lais inacceptables entre l’envoi de l’invitation
et la réalisation de la mammographie. Ainsi, en
Haute-Normandie, il a été rapporté à la mission
un délai sur le territoire d’une commune de six
mois et demi entre l’appel de la femme et le rendez-vous, du fait de la présence d’un seul cabinet de radiologie. Cet élément a également été
souligne dans l’enquête par la direction de la
Santé et du Développement social (DSDS) de
Gouadeloupe, avec un délai moyen de 135 jours
entre la date d’invitation et la date de réalisation
de la mammographie.
Certains départements œuvrent en milieu rural à
motiver les femmes au dépistage. Dans la
Somme, le conseil général a confié au Comité régional d’éducation pour la santé (CRES) le développement des actions grâce aux comités de
femmes relais et l’organisation de réunions locales.
Toujours en milieu rural, des structures de gestion s’appuient sur les comités féminins créés
pour la lutte contre le sida qui multiplient leur
présence sur les marchés.
UN MAILLAGE SANITAIRE IRRÉGULIER PEUT ÊTRE CORRÉLÉ AVEC LES Des mairies organisent un covoiturage vers le
VARIATIONS DU TAUX DE DÉPISTAGE centre de dépistage, tout comme la Mutualité
L’inégalité géographique s’accroît par le fait
d’une densité médicale mal répartie sur le territoire national, régional, voire départemental,
23
sociale agricole (MSA), qui, sur certains territoires, met à votre disposition un véhicule
pour accéder à des cabinets agréés pour le dépistage. I
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
DR BRIGITTE SÉRADOUR
Coordinatrice du Groupe National de
Suivi du programme de dépistage des
cancers du sein (INCA)
Réflexion sur l’avenir
du programme de dépistage organisé
des cancers du sein en France
manipulateurs ont été mises en place. Les radiologues
qui assurent un dépistage de qualité ont accepté des
contraintes dans leur activité pour maintenir un système
répondant aux normes des programmes européens. Le
nombre de bilans de diagnostic a diminué depuis la géDans les années 1989-1990, les pre- néralisation en 2004, et le taux de détection des canmiers programmes dépar tementaux cers par les 1ers lecteurs a nettement augmenté depuis
ont choisi ces modalités contraire- la modification du cahier des Charges en 2002. Cette
Dr Brigitte Séradour
ment aux autres pays européens qui dynamique a mis la qualité au centre des objectifs. Les
ont utilisé des unités mobiles pour aller au contact de la effor ts de formation et d’évaluation des pratiques porpopulation. Depuis la généralisation du programme en tent aujourd’hui leurs fruits et tous les médecins
2004, le taux de participation a augmenté progressive- connaissant la pathologie mammaire peuvent en témoigner. Il est bien reconnu que l’échographie n’est pas un
ment pour atteindre 52,5% en 2008.
examen de dépistage en population générale et ses inLa réussite du dispositif nécessite à la fois un taux de dications sont bien codifiées. Les mesures comptables
participation et un niveau de qualité élevés. L’application récentes sur l’association mammographie/échographie
du Cahier des Charges permet de sélectionner les pro- ne prennent aucunement en compte l’intérêt du professionnels réalisant un volume d’au moins 500 mam- gramme, car elles ne privilégient aucunement les bonnes
mographies par an ayant suivi une formation spécifique pratiques. Ces bonnes pratiques peuvent être appliquées
partout, dans les centres très spécialiet utilisant un matériel agréé. Les censés ou dans les centres de volumes
tres de radiologie privés ou publics ont
“ Il faut donc réelle- d’activité variables. Si le modèle franlargement contribué au succès du dément
éviter d’infléchir çais doit perdurer, le maintien de cenpistage organisé en assurant aux
cette dynamique du tres de radiologie de proximité est
femmes invitées un service de proxidépistage organisé
nécessaire pour obtenir un bon taux
mité.
par des mesures non de participation grâce à une répartition
adéquate des centres. Les régions les
Le taux de participation en 2008 varie
médicalisées. ”
plus rurales sont par ticulièrement ende 28% à Paris à 70% en Haute-Vienne.
Les taux les plus bas (≤40%) sont retrouvés en particu- gagées dans ce programme qui est adapté à la France
lier dans des zones urbaines très médicalisées, où la cou- et aux femmes désirant maintenir un examen médicaver ture par le dépistage individuel est élevée. Les lisé de qualité sans supporter des délais trop longs.Tous
exemples de Paris, Marseille, Nice ou Toulouse illustrent ces effor ts peuvent être remis brutalement en question
si les professionnels n’adhérent plus au dispositif qu’ils
bien ce phénomène.
ont soutenu depuis 20 ans. En effet, la France est le pays
Les pratiques radiologiques sont évaluées dans le cadre d’Europe qui réalise actuellement le plus grand nombre
du programme et les examens complémentaires effec- de mammographies chaque année dans le cadre du détués après la mammographie de dépistage organisé pistage organisé et c’est un des rares pays qui a étendu
n’ont pas dépassé en moyenne le seuil conseillé de 20%. ce programme jusqu’à l’âge de 74 ans.
L’arrivée de la mammographie numérique en 2008 n’a
pas déstabilisé le dispositif malgré toutes les difficultés Il faut donc réellement éviter d’infléchir cette dynamique
techniques liées au changement de technologie. Plus de du dépistage organisé par des mesures non médicalisées,
1500 systèmes numériques ont été contrôlés et de nou- à peine 5 ans après la généralisation du programme et
velles formations obligatoires pour les radiologues et les au moment où le pilotage peut devenir efficient. I
Depuis 20 ans, le programme de dépistage français s’est développé en faisant appel aux centres de radiologie
existant.
24
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Société Française de Radiologie
(SFR),
Société d’Imagerie Musculo-Squelettique
(SIMS)
COMMUNIQUE COMMUN
La Société Française de Radiologie souhaite présenter quatre exemples de bonnes pratiques de l’exploration radiologique de plusieurs articulations dans le même temps.
J Le patient accidenté grave et polytraumatisé : le diagnostic de fractures ou de lésions osseuses d’un
membre n’est pas obtenu par le scanner mais par des radiographies des différentes régions.
J Après une chute ou un traumatisme d’un membre : la recherche de fracture ou d’une lésion nécessite également des radiographies des articulations proches, sus et/ou sous-jacentes.
J Les patients présentant un rhumatisme inflammatoire : les atteintes de plusieurs articulations sont fréquentes dans ces maladies telles que : la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante…. Le
dépistage des lésions précoces (comme la synovite ou les enthésopathies) repose de nos jours sur
l'échographie ou l'IRM. Mais la recherche des destructions articulaires et de leur gravité repose toujours
sur la radiographie conventionnelle. Dans la polyarthrite rhumatoïde au début de son évolution, des radiographies des deux poignets, des deux mains et des deux avant-pieds sont indispensables, complétées
par des radiographies du rachis cervical et des autres articulations symptomatiques.
J Les patients avant chirurgie : les bilans préopératoires sont standardisés et associent souvent des radiographies de l'articulation opérée mais aussi des régions voisines. Pour la chirurgie du rachis : téléradiographies, clichés simples, dynamiques, bassin ; pour les bilans pré-prothèses de hanche ou de genou :
radios de genoux, dynamiques
en varus valgus, pangonogramme. De nos jours, doivent souvent être associées des radiographies du rachis et du bassin à des radiographies du membre inférieur avant une chirurgie pour poser une prothèse
du membre inférieur.
Ces explorations radiologiques associées constituent un tout logique où chaque incidence a son utilité. Effectuer les radiographies de chaque articulation nécessite un temps de réalisation incompressible avec mobilisation de patients souvent algiques et peu mobiles, parfois l’utilisation d’appareils d’imagerie différents,
une lecture des résultats comportant une analyse informatique (mesures de longueurs ou d’angles) pour
aboutir à une interprétation. Il est indispensable de maintenir les bonnes pratiques médicales et d’évaluer en
permanence le bénéfice des innovations pour les patients. Pour diminuer le coût des examens radiologiques
conventionnels en pathologie ostéo-articulaire, sans pénaliser la qualité des examens, le remboursement
d’un deuxième acte n’est pas justifié lorsqu’il est inutile (selon les recommandations du guide du bon usage
des examens d’imagerie). Mais la diminution systématique de 50 % de la deuxième radiographie conventionnelle (ainsi que des suivantes) pour tous les patients explorés ne va pas dans ce sens. Il n’existe pas de
raison médicale ou scientifique pour justifier cette décote quand les radiographies associées constituent une
suite logique d’actes médicaux radiologiques indispensables à la bonne prise en charge du malade. I
25
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Société Française de Radiologie (SFR),
Société Française de Mastologie
et d’Imagerie du Sein (SOFMIS),
Société Française de Sénologie
et de Pathologie Mammaire (SFSPM)
COMMUNIQUE COMMUN
Paris, le 02 Avril 2009 - La sensibilité de la mammographie dans la détection d’un cancer du sein varie en fonction
de la densité mammaire : alors qu’elle est supérieure à 90% en cas de sein clair (densités de types 1 et 2*), elle chute
à moins de 50 % en cas de sein dense (densités de types 3 et 4*) et l’échographie mammaire devient alors un complément indispensable.
L’échographie est également un complément indispensable lors de la détection d’une masse en mammographie :
elle seule permet la différenciation entre une lésion liquidienne (kyste) bénigne et une lésion solide potentiellement
maligne (la probabilité de malignité est codifiée par la classification BI-RADS de L’ACR comme pour la mammographie*).
Les indications de l’association mammographie/ échographie mammaire sont clairement définies et découlent des
difficultés de la mammographie. Concernant le dépistage organisé, 20 % des femmes de la tranche d’âge concernée (50-74 ans) ont des seins denses, cette densité excessive expliquant une majeure partie des cancers du sein
non diagnostiqués par la mammographie : l’échographie devient un complément indispensable pour améliorer le
diagnostic de cancer du sein en cas de seins denses.
La population des femmes à très haut risque de cancer du sein et de l’ovaire est plus jeune avec pour conséquence
une très forte proportion de seins denses et dans ces cas le dépistage ne saurait se passer d’échographie.
L’échographie fait aussi partie du bilan de prise en charge d’un cancer, pour décider de la meilleure méthode de prélèvements, détecter une multifocalité (présente dans 15% en moyenne et quelle que soit la taille du cancer index),
et explorer les ganglions axillaires.
Après radiothérapie, les modifications de la densité mammaire font de l’échographie un complément indispensable
à la mammographie.
Ces dernières années, notamment depuis le premier plan cancer, de nombreux efforts ont été déployés pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Les organisations mises en place favorisent les bilans réalisés en
ambulatoire, les examens réalisés en une seule journée permettent une prise en charge efficace par un nombre d’interlocuteurs limité se donnant les moyens de disposer des éléments nécessaires à une synthèse pertinente et adaptée aux interrogations des patientes.
Il est regrettable qu’une vision purement comptable de la prise en charge détériore les avancées mises en place dans
l’intérêt des patientes.
*Classifications de densité (1 à 4) et de conduite à tenir après mammographie (ACR 1 à 5) de l' American College
of Radiology, admises internationalement de par le monde dans toutes les campagnes de dépistage. I
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
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thérapeutiques : Imagerie par résonance magnétique pour : pathologies cérébrales et médullaires, pathologies du rachis
et autres pathologies du corps entier (dont angiographie). Posologie et mode d'administration : La dose recommandée
est de 0,1 mmol/kg soit 0,2 mL/kg chez l’adulte comme chez l’enfant et le nourrisson. En angiographie, lorsque les
résultats de l’examen en cours le rendent nécessaire, une deuxième injection au cours de la même session est possible.
Dans quelques cas exceptionnels comme la confirmation du caractère unique d’une métastase ou la détection de tumeurs
leptoméningées, une deuxième injection de 0.2 mmol/kg peut être administrée. Le produit doit être administré en
injection intraveineuse stricte. Contre-indications : Antécédents d’hypersensibilité aux sels de gadolinium. Contre-indications
liées à l'IRM : sujet porteur de pace-maker, sujet porteur de clip vasculaire. Mises en garde et précautions particulières
d'emploi (cf. Vidal) : A administrer uniquement par voie intraveineuse stricte. Ne jamais injecter par voie subarachnoïdienne
(ou épidurale). La prudence est conseillée par rapport aux réactions de type anaphyllactique, à l’insuffisance rénale et
aux troubles du système nerveux central. Des cas de FNS ont été rapportés après injection de certains produits de
contraste contenant du gadolinium chez des patients ayant une insuffisance rénale sévère. Etant donné qu’il est possible
que des cas de FNS surviennent avec Dotarem, ce produit doit être utilisé avec précaution chez ces patients. Interactions
avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions (cf Vidal). Grossesse et allaitement (cf.Vidal) : L’utilisation de
Dotarem ne doit être envisagée au cours de la grossesse que si nécessaire. Il est prudent d’interrompre transitoirement
l’allaitement pendant les jours qui suivent l’examen pratiqué avec Dotarem. Effets indésirables : Comme pour toute injection
de complexes paramagnétiques, de rares réactions de type anaphylactique pouvant aller jusqu’au choc peuvent survenir,
nécessitant un traitement d’urgence. Des troubles généraux (très rares) et des accidents liés au site d’administration
(extravasation), de très rares troubles cutanés et des tissus sous-cutanés, de très rares troubles du système nerveux central,
de très rares troubles musculosquelettiques. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (cf. Vidal) - DONNEES PHARMACEUTIQUES (cf Vidal) - PRESENTATION ET NUMERO D'IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE - CONDITIONS DE DELIVRANCE : 358
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(1) Lansman J.B. Blockade of current through calcium channels by trivalent lanthanide cations. Effect of ionic radius on the rates of ion
entry and exit. J. Gen. Physiol. 1990;95:679-696.
(2) Tweedle M., et al. Reaction of gadolinium chelates with endogenously available ions. Magn. Reson. Imaging. 1991;9:409-415.
(3) Port M., et al. Efficiency, thermodynamic and kinetic stability of marketed gadolinium chelates and their possible clinical consequences:
a critical review. Biometals. 2008;2:469-490.
PF0847 - Réalisation Citron Marine - Novembre 2008
o
Non aux déserts médicaux
Les réactions et les soutiens
Cette troisième partie présente quelques réactions et soutiens exprimés par différents organismes (syndicats ou autres) à la suite de la décision de l’UNCAM.
17 avril 2009
Conférence Nationale des Présidents des URML
Baisse de tarif des radiologues :la CNP dénonce une mesure irréfléchie en contradiction avec la santé publique.
La Conférence Nationale des Présidents d’URML s'élève contre la mesure de baisses de tarifs décidée à l’encontre des médecins radiologues.
Cette mesure arbitraire, obtenue avec la complicité regrettable d'un syndicat de médecins généralistes, a des conséquences non
seulement pour les radiologues mais également pour la santé publique.
La CNP observe que cette décision va déséquilibrer les cabinets de radiologie et mettre en péril la survie des petites structures.
Au-delà, elle va à l’encontre de la politique des soins de proximité, de toutes les actions en matière de santé publique et de prévention dont les radiologues sont la pierre angulaire, notamment en matière de dépistage du cancer du sein.
En attaquant la radiologie de proximité, en privant les radiologues libéraux de leurs capacités d'investissement et donc de renouvellement de leur matériel, le gouvernement a agi en contradiction avec ses discours et pénalise, in fine, les patients.
La CNP dénonce ce double langage et demande au gouvernement de corriger le tir au plus vite dans l'intérêt des politiques de
santé publique et des patients, qui ne peuvent se passer de la radiologie libérale.
Message de la CSMF à la FNMR
Mes chers amis,
Nous vivons, après l'année blanche de 2008 où les revalorisations promises n'ont pas eu lieu, une année noire pour la médecine libérale. Comme en 1995, c'est un gouvernement prétendu libéral qui organise le massacre de notre exercice libéral.
Pour parvenir à imposer sa réforme de l'hôpital, le gouvernement sacrifie les soins de ville voilà la réalité ! Mais tout ceci ne
pas de sens et n'ira pas loin.
D'abord parce que la réforme de l'hôpital prend l'eau. Ensuite parce que l'on est en train de découvrir que le problème pour
les soins de ville est moins celui des dépenses que celui des recettes. Cette année, pour la première fois, alors que les dépenses
sont jugulées, le déficit plonge en raison de l'insuffisance de recettes.
Ce que la CSMF ne cesse de répéter depuis 2004 est en train d'arriver. Le système est parvenu à un point de rupture en
l'absence de réforme du financement de l'assurance-maladie. Il faudra en passer par là, ce que ne fait pas en hypocrisie la loi
Bachelot. Et donc, comme on ne réforme pas le financement on pressurise les dépenses. Oui mais pas n'importe lesquelles :
les soins de ville.
En deux ans, nous sommes passés d'une logique de maîtrise médicalisée à une logique de maîtrise comptable pure et dure
dans un silence assourdissant. La CSMF a été la première, et surtout la seule, à dénoncer cette situation en septembre 2007.
Nous avions alors auguré que le PLFSS 2008 avec ses stabilisateurs économiques, préfigurait la casse des soins de ville et de
la médecine libérale. Malheureusement nous ne nous sommes pas trompés !!!
En juillet dernier, alors que la procédure d'alerte ne s'était pas déclenchée, alors que la Commission des comptes de la sécurité sociale venait de reconnaître que les dépenses de soins de ville étaient « dans les clous », le gouvernement a imposé à
l’UNCAM de rédiger en urgence un plan d'économies de 2 milliards d'euros qui portait exclusivement sur la ville puisque l'hôpital n’était concerné qu’à hauteur de 250 millions d'euros.
Ceci est bel et bien de la maîtrise comptable !
C'est dans ce plan qu’a été conçu le projet du pillage de la radiologie libérale.
¡
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
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La CSMF est intervenue à de nombreuses reprises au niveau de tous ceux qui décident au gouvernement y compris au plus
haut niveau pour éviter le pire.
Hélas, les technocrates sont encore plus têtus que les politiques et ce plan a été annexé à la LFFS de 2009 avec en supplément l’idée d'un troc financier au sein de la profession : l'argent des radiologues pour financer le C à 23 euros des généralistes.
La CSMF a refusé ce troc et les généralistes de l'UNOF ont eu une attitude responsable et solidaire qui mérite d’être saluée !!
La force confédérale, c'est la solidarité inter-spécialités. Ce qui vous arrive aujourd’hui concerne toutes les spécialités car cette
situation est susceptible de concerner chacune d’entre elle demain. Il faut que le gouvernement sache, qu’au sein de la CSMF,
tout au moins, les spécialités sont unies et font bloc. Qu’elles ne jouent pas les unes contre les autres.Au contraire. Si l’on attaque l’une d’entre elles, elles se considèrent comme attaquées dans leur ensemble. Notre force confédérale est d'être unie
contre ceux qui cherchent à nous diviser et nous perdre.
Malheureusement, cette solidarité n’a pas cours en dehors des syndicats polycatégoriels. Ce qui s’est passé à la CHAP est un
pur scandale et même une honte pour le syndicalisme médical. Je souhaite que ceux qui se sont improvisés justiciers de la politique de revenus des médecins et qui ont joint leurs voix à celles de la caisse pour faire passer les baisses de tarifs en supportent les conséquences lors des prochaines échéances électorales aux URPS.
Ce syndicat monocatégoriel de généralistes, aidé par quelques chirurgiens de secteur 2 revanchards, n'a rien gagné au passage. Les mesures pour les radiologues ont été publiées au Journal officiel avec une vitesse record alors que nous attendons
toujours la revalorisation du C à 23 €, ce qui démontre toute la stupidité de ce marché de dupes.
La CSMF a fortement combattu et dénoncé ce raid tarifaire contre la radiologie libérale dont nous mesurons toute la gravité des conséquences. Nous soutiendrons naturellement les actions que décidera la FNMR dans les prochains jours, et notamment tout recours juridique le plus approprié.
Cette agression caractérisée contre la radiologie libérale relève de l'acharnement. Elle s'inscrit, vous l'avez compris, dans le cadre
beaucoup plus large de la loi Bachelot qui sacrifie les soins de ville au profit de l'hôpital. Il ne vous aura pas échappé que la discussion du texte à l'assemblée nationale s'était traduite par un acharnement global contre la médecine libérale.
Plusieurs exemples illustrent cette triste évolution :
• Remise en cause unilatérale des contrats d’exercice libéral en clinique,
• Introduction du salariat dans les établissements privés
• Massacre du secteur 2 dans les cliniques privées
• Retour de la taxe Bachelot pour les généralistes exerçant en zones surdotées, avec remise en cause de
la liberté d’installation annoncée aux étudiants dès la 1ère année,
• « Testing » chez les médecins (comme pour les discothèques !) pour prouver un refus de soins en vue de les sanctionner,
• Retour de l’obligation de participation à la permanence des soins,
• Autorisation obligatoire d’absence pour les médecins libéraux auprès du Directeur de l’ARS,
• Retour de la taxe sur la télétransmission pour les libéraux,
• Etatisation de la FMC,
• Contrôle des cabinets médicaux par l’IGAS…
Pour finir, la création de trois collèges (l’un regroupant les médecins généralistes, l'autre regroupant les spécialistes et le 3e les
médecins des plateaux techniques) pour les futures URPS n'a d'autre portée que d'ajouter à la balkanisation du corps médical, d'affaiblir sa représentation, et surtout de porter atteinte aux syndicats polycatégoriels dont la CSMF, qui a osé dire non.
C'est pourquoi nous devons rester unis et solidaires et nous préparer à entrer en résistance pour sauvegarder la médecine
libérale comme nous l'avons fait en 1995. Nous allons continuer le combat au Sénat pour faire entendre nos demandes qui
portent sur 4 points majeurs :
1°) Le maintien de la liberté d’installation qui doit rester la règle :
2°) Le refus d’un SROSS ambulatoire qui deviendrait inévitablement opposable.
3°) Le refus catégorique, comme d’ailleurs les français, d’une organisation de l’offre de soins en ambulatoire en fonction du niveau de recours, et en réduisant le 1er recours à certains médecins généralistes. Car celle-ci n’est absolument pas pertinente
et même totalement contraire à la Loi de 2004 qui, elle, instituait un parcours de soins médicalisé, en réseau autour d’un patient et non une filière de soins rigide « à la britannique ». Certaines spécialités (pédiatrie, gynécologie médicale, ophtalmologie, psychiatrie…) sont considérées par les Français comme étant des spécialités de 1er recours.
4°) L’attachement viscéral à une Convention Collective Nationale.Après les lois de financement de la sécurité sociale de 2008
puis celle de 2009, ce projet de loi finit de casser le système conventionnel.
Voilà ce que nous demandons depuis le début et que nous allons à présent porter au Sénat à partir du 12 mai prochain.
Le combat est long et difficile. Comme en 1995.
Souvenez-vous à cette époque on nous prédisait le pire. Ceux qui nous prédisaient le pire ne sont plus là mais, nous, les organisations syndicales et la médecine libérale nous sommes toujours présents ! Et nous allons le faire savoir…
Dr Michel CHASSANG
Président de la CSMF
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Fédération des Médecins Spécialistes de France
Monsieur le Président,
Conscient de la dure épreuve que traversent les radiologues, déclenchée par cette décision scélérate prise par la
CHAP dernièrement, je reviens vers vous pour vous exprimer la totale solidarité de la FMSF dans l'action que vous
menez pour dénoncer cette injustice.
La FMSF utilisera tous les moyens de recours disponibles pour vérifier si cette décision est conforme à l'énoncé de
la proposition de vote sur lequel les membres de cette instance se sont prononcés lors du scrutin. Je demeure intimement persuadé que les règles de fonctionnement de cette structure doivent être revues pour que cette instance abandonne ce rôle de chambre d'enregistrement à laquelle elle a été confinée jusqu'à présent. La future loi
HPST va reconfigurer notre système de soins et accentuer sans aucun doute la pression organisationnelle sur nos
modes d'exercice notamment sur les cabinets de proximité directement menacés.
Nous devons à l'occasion de ces mutations mutualiser nos moyens d'expertise et d'influence afin de finaliser une
ligne de conduite commune entre verticalités et syndicats horizontaux. La ligne de front ainsi déterminée sera notre
seule protection contre ce démantèlement programmé.
Dans cette perspective, Monsieur le Président, vous pourrez toujours compter sur la formation
que je représente.
Avec mes salutations les plus cordiales et mon soutien sans faille.
Djamel DIB
Président FMSF
Syndicat des Médecins Libéraux
Chers Confrères, chers Amis,
Votre Président, Jacques Niney, m’a prévenu que vous alliez tenir une réunion extraordinaire en cette période de
crise. Les radiologues viennent d’être touchés sévèrement et je veux, au nom du SML, vous assurer de notre soutien plein, entier et durable.
L’avancée législative de loi HPST laisse percevoir une plus grande coercition contre les médecins libéraux :
• L’installation des médecins sous-surveillance
• Une suspicion exacerbée contre leurs pratiques médicales et déontologiques : le testing, les descentes de
l’IGAS dans vos cabinets, l’obligation de déclarer vos absences à l’ARS
• la possibilité de rupture unilatérale de vos contrats avec les établissements d’hospitalisation privée, les pleins
pouvoirs pour les directeurs de l’ARS de limiter dans certaines cliniques le secteur II.
Pour synthétiser le propos, nous pensons qu’ainsi la médecine libérale est en train de devenir la variable d’ajustement externalisée de l’hôpital public.
Suprême raffinement pour vous radiologues, quand ce n’est pas la loi qui vous impose des obligations organisationnelles auxquelles vous êtes déjà soumis pour vos équipements lourds, ce sont les Caisses qui diminuent la valeur de vos actes par des procédures réglementaires sur lesquelles les syndicats qui vous défendent n’ont que peu
de prises, surtout si elles sont réclamées par un syndicat de généralistes avec l’aide passive d’un syndicat de spécialistes.
L’analyse que nous faisons au SML des agressions dont vous venez d’être victimes est qu’il s’agit de la chute du premier domino. Les autres vont suivre les uns après les autres.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
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En vous défendant comme vous le faites, et en vous soutenant comme nous le faisons, c’est toute la médecine libérale que nous défendons ensemble.
Pour renforcer cette action commune le SML a décidé de créer un pôle radiologue en son sein, auquel la
FNMR sera bien entendu associée.
Ce pôle aura pour mission de réfléchir en toute indépendance et avec les moyens organisationnels adéquats
aux avantages qu’un syndicat horizontal pluri-catégoriel comme le notre peut apporter à votre discipline.
Il aura la tâche d’informer l’ensemble de nos adhérents de vos problèmes pour qu’une sensibilisation globale
de la profession puisse entrainer une défense collective de celle-ci.
Si chaque spécialité part seule au combat … nous sommes tous morts !
Ce pôle radiologues participera par ses représentants à nos instances décisionnelles, et intégrera nos délégations au plus haut niveau en tant que de besoin, dans tous les lieux de décision où le SML est reçu : Caisses,
Ministère, CHAP, etc …
Et ce sera l’un de vous, nommé par vous, qui animera ce pôle, bien entendu.
Voila ce que je tenais à vous dire précisément pour vous assurer du soutien du SML, plein, entier et durable
dans ces moments difficiles. Nous savons pouvoir compter sur le votre quand nous aurons besoin de vous à
notre tour. Parce que les combats ne sont pas terminés et que vous êtes une force importante, indispensable
et que nous ne pourrons pas gagner les uns sans les autres.
Au SML nous croyons très profondément à ce que nous représentons, à ce que nous faisons, et nous engageons toutes nos forces dans nos actions.
Partageons cet espoir.
Très amicalement à tous.
Docteur Christian JEAMBRUN
Président du SML
UNIR
Union National des Internes en Radiologie
22.03.09
Cher Dr Niney,
Merci pour votre mail.
Au nom du bureau de l'UNIR nous souhaitons vous assurer du soutien plein et entier des internes et chefs de
clinique en radiologie.
Nous avons d'ores et déjà relayé vos communiqués de presse en première page de notre site ( www.unirradio.fr).
Nous avons également alerté les référents UNIR dans chaque ville de CHU ainsi que nos adhérents à travers
notre mailing list.
Nous restons à votre disposition pour rencontrer avec vous les représentants des groupes parlementaires à
l'Assemblée nationale comme convenu lors de notre entretien téléphonique avec le Dr Dehaene.
Nous vous prions d'agréer, cher Monsieur, nos respectueuses salutations.
François PONTANA, vice-président de l'UNIR
Alexandre LADOUx, président de l'UNIR
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
APIR
Cher confrère,
Association Parisienne
des Internes en Radiologie
21/03/0
Nous sommes malheureusement au courant des réformes en cours sur la décotation des actes de radiologie.
Nous avons bien conscience des dangers qu'une telle mesure fait peser sur notre profession.
Nous suivons également de très près avec le SIHP les réformes en cours sur la refonte du secteur II.
Nous ne pouvons déclencher un mouvement de grève en tant qu'association.
Si grève il doit y avoir, elle se fera avec le SIHP, avec lequel nous travaillons.
En revanche, nous continuons d'informer les internes et CCA sur ces réformes.
Nous vous tiendrons bien sûr au courant si une grève se prépare.
En vous remerciant, nous vous prions d'agréer, cher confrère, nos salutations les plus distinguées.
Liess LAOUISSET, Président de l'APIR,
Membre du comité de l'internat au SIHP.
Syndicat des Radiologues Hospitaliers
Décote des actes de Radiologie : le Syndicat des Radiologues Hospitaliers (SRH) dénonce l’absence de concertation
La Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnelles (CHAP) a proposé que le 2ème acte de radiologie
conventionnelle et l’acte d’échographie associé à la mammographie soient cotés à 50 % de leur valeur ; cette décision parue au Journal Officiel, a été prise après avis de la Haute Autorité de Santé.
Le syndicat des radiologues hospitaliers (SRH) dénonce cette décision, prise sans concertation, dans des instances
où aucun radiologue hospitalier n’est présent. Il rappelle que cette mesure s’applique autant au secteur public qu’à
la radiologie libérale. En effet depuis la mise en place de la tarification à l’activité des établissements publics de santé
en 2005, toutes les décisions tarifaires s'appliquent aux pôles et services d’imagerie des hôpitaux.
Cette décision occasionne une baisse de 15 à 20 % des recettes des pôles et services suivant leur profil d'activité
: imagerie du cancer du sein, et surtout imagerie ostéoarticulaire et traumatologique indispensable à l’activité d’urgence de nos établissement.
La baisse de recettes va retarder voire annuler les investissements des pôles d'imagerie (renouvellements ou acquisition) alors que notre pays doit s’équiper de nouvelles machines (scanner et IRM en particulier) pour maintenir la qualité des soins ; des répercutions sur l'emploi ne sont pas à exclure.
Cette mesure purement comptable ne s'appuie sur aucune donnée scientifique mais fragilise le management :
l’organisation, la politique d’investissement, les anticipations de projets sont de ce fait remis en cause. Le gouvernement exhorte, à juste titre, les hôpitaux à mieux s’organiser, mais, dans le même temps, il n’hésite pas à remettre en cause les règles élémentaires sur lesquelles s’appuient les responsables de pôles et services pour gérer au
mieux leur structure et financer leurs projets.
Rappelons les difficultés de fonctionnement de nos pôles d'imagerie, confrontés à des problèmes de démographie médicale (30% de postes vacants) qui vont s'aggraver et à une augmentation des demandes d'examens liées
aux progrès de la médecine radiologique dans la prise en charge des patients. La réponse à ces difficultés nécessitent une réflexion d'organisation à l'échelon des territoires de santé et une collaboration public-privé.
Le SRH demande donc la suspension de cette baisse autoritaire, injuste et irresponsable des tarifs du
deuxième acte. Le SRH demande également, l'ouverture d'une concertation réunissant tous les intervenants publics et privés,pour définir un plan imagerie,comme cela a été proposé depuis plusieurs années par le Conseil Professionnel de la Radiologie, incluant une profonde réforme de la nomenclature avec comme objectif de fournir une
imagerie de qualité et efficiente à tous nos patients.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Conseil Professionnel de la Radiologie (CPR/G4)
21/03/0
Paris, le 24 février 2009 - La Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels (CHAP) vient
de décider de baisser la valeur des actes de radiologie conventionnelle. Le Conseil Professionnel de la Radiologie (CPR/G4), qui regroupe la société savante (Société Française de Radiologie), les universitaires
(Collège des Enseignants de Radiologie de France) et les deux syndicats (Fédération Nationale des Médecins Radiologues et Syndicat des Radiologues Hospitaliers), rappelle que la radiologie est au coeur de
la prise en charge des patients qui doivent bénéficier rapidement des progrès de la recherche. L’imagerie
permet d’accélérer diagnostics et planifications des traitements réduisant ainsi les coûts de prise en charge.
Les radiologues doivent prendre en charge tous les malades qui leur sont confiés, selon les données les
plus récentes de la médecine. Depuis 25 ans, le système d’autorisation pour les matériels dits lourds « scanner et IRM » organise la pénurie d’accès des malades aux techniques les plus adaptées. Le guide du bon
usage des examens d’imagerie et la substitution d’examens irradiants conformément à la Directive Euratom (1997) ne peuvent pas être appliqués du fait du nombre insuffisant de ces équipements.
La radiologie conventionnelle est indispensable à la prise en charge des affections respiratoires et ostéoarticulaires et pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein. La stigmatisation de cette radiologie
essentielle au travers d’une baisse tarifaire délibérée risque d’aller à l’inverse d’une prise en charge de
qualité.
Le guide du bon usage des examens d’imagerie une fois encore envisage clairement la juste prescription
de tous ces examens et il est regrettable que la CHAP n’en ait pas tenu compte.
Le CPR/G4 souhaite être entendu sur l’organisation de l’imagerie afin de permettre l’accès aux techniques
adaptées pour tous nos patients dans tous les territoires de santé et d’obtenir une méthodologie de valorisation des actes en cohérence avec l’évolution de l’imagerie et sa juste utilisation.
Syndicat National
des Médecins Rhumatologues
Jeudi 12 février 2009
Le SNMR alerte l’opinion sur l’état critique du rhumatologue suite au
hold-up pratiqué chez le radiologue et appelle à la grève !
« Roselyne BACHELOT-NARQUIN et le Syndicat MG France, se sont réunis en association et tenant
sous leur menace le Directeur de la CNAM, ils se sont emparés hier après-midi de 150 millions d’euros
dans les locaux de la Commission de Hiérarchisation des Actes (CHAP) ».
Plus sérieusement, le SNMR (Syndicat National des Médecins Rhumatologues) dénonce les modifications
apportées aux règles d’association des actes radiologiques conventionnels.
Ces modifications témoignent de la volonté de la ministre de contraindre les Français à une médecine
comptable au rabais car ces mesures inefficaces pénaliseront d’abord les patients : Il faudra désormais
plusieurs consultations d’imagerie au lieu d’une pour le bilan minimal d’une polyarthrite rhumatoïde !!
Devant l’incompréhension et la stupeur de leurs patients, les rhumatologues prendront grand soin de
leur expliquer que cette situation est le résultat de l’incompétence et du cynisme des mesures imposées par Roselyne BACHELOT-NARQUIN soutenue par le syndicat MG France.
L’autre conséquence d’une telle décision est la mise en danger de plus de 500 cabinets de rhumatologie de proximité mais aussi celle de bon nombre de petits cabinets de radiologie.
Dans un tel contexte, le SNMR (Syndicat National des Médecins Rhumatologues) demande à tous les
rhumatologues de cesser la transmission des feuilles de soin dès lundi 16 février pour les patients ne relevant pas du tiers payant.
Dr Vincent DIEBOLT, Président du SNMR
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Syndicale des Médecins
Indépendants de France
Communiqué
Nice le 11 février 2009
Communiqué : Un mauvais coup porté à
la médecine libérale avec l’aide de médecins.
Le Comité de Hiérarchisation des Actes Professionnels a voté aujourd’hui la fin des associations d’actes
à 100% pour toute l’imagerie médicale.
Ce vote a été rendu possible par la trahison envers leurs confrères du syndicat MG France et de chirurgiens collabos de l’UCCMSF qui ont abandonné en rase campagne leurs confrères pour un plat de
lentilles hypothétique en votant avec les Caisses.
Pour Alliance accepter de déshabiller Pierre pour imaginer d’habiller Paul est un précédent mortifère et
qui ne tardera pas à se retourner contre tous nos confrères.
Le processus de la CCAM transitoire, transition douce depuis l’existant, la NGAP, qui rappelons le , était
rendu obligatoire pour avoir ET la CCAM, ET une Convention Médicale pour tous.
Cette avancée notable pour les spécialistes, après les années de plomb du Règlement Conventionnel Minimum n’a rien du à MG France et ses séides abusés, MG France ayant profité depuis 1997 d’une
Convention uniquement attribée aux médecins généralistes.
Alliance dénonce cette collaboration historique, qui éclate aujourd’hui, et cette balkanisation dramatique
pour tous les médecins, car cette entaille n’est qu’un début du déclin assisté de la médecine libérale que
nous défendons.
Alliance a soutenu et soutiendra les radiologues dans cette résurgence de maitrise comptable imposée
au détriment des propositions de gestion médicalisée qui ont été ainsi rejetées.
Docteur Félix BENOUAICH, Président
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Confédération des Syndicats
Médicaux Français
www.csmf.org
Communiqué
Le 11 février 2009
Du troc au pillage ! La CSMF dénonce une provocation humiliante
Après la tentative d'imposer le retour des « lettres clés flottantes », stoppée de justesse grâce à la ténacité de la CSMF,
après les diversions politiques destinées à faire avaler à la profession médicale le principe d'un troc financier
au détriment de certains spécialistes, en faisant croire monts et merveilles aux médecins généralistes,
après avoir commandité et publié au moment propice un rapport à charge de l'IGAS sur la rémunération des médecins,
le Gouvernement vient de franchir une étape supplémentaire aujourd'hui en donnant l'ordre au Directeur
Général de l’UNCAM d'imposer des baisses de tarifs autoritaires pour les médecins radiologues.
Le troc est aujourd'hui dépassé, et le Gouvernement vient de réaliser, avec la complicité d’un syndicat médical (MG France) un pillage de plus de cent millions d'euros dans les revenus de certains médecins spécialistes, aujourd’hui les radiologues et demain d’autres, sans pour autant que cela ne profite aux médecins
généralistes dont les honoraires sont bloqués depuis 2 ans.
La CSMF, premier syndicat médical français, dénonce l'attitude irresponsable de la Ministre de la Santé qui
s'imagine pouvoir combler les déficits de l'assurance-maladie en organisant un « hold-up » des revenus d'une
profession. Cette attitude constitue une provocation grave et humiliante pour l'ensemble du corps médical.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Communiqué
Confédération des Syndicats
Médicaux Français Jeunes Médecins
www.csmf.org
Le 16 février 2009
Jeunes Radiologues – Bachelot : la guerre est déclarée !!
Le Gouvernement vient une nouvelle fois de baisser les cotations des médecins radiologues, en faisant pression sur la Commission de hiérarchisation des actes et des prestations. Ainsi, il a été décidé
que les actes en série seraient cotés à 50% à partir du 2ème acte.
Ce dernier pillage a été soutenu et ratifié par MG-France, syndicat qui n’a rien obtenu en échange,
mais qui est toujours content de nuire gratuitement aux « confrères » spécialistes, même au détriment de la qualité des soins. L’ensemble de la profession médicale n’oubliera pas cette grave trahison.
Dans le cadre du dépistage du cancer du sein par exemple, l’échographie mammaire faisant suite à
une mammographie sera décotée de 50%, alors que parallèlement depuis des années les radiologues
se battent pour imposer des critères de qualité stricts. Faut-il maintenant considérer que la surveillance et la détection des cancers du sein soit accessoire? Quelle déception pour les associations de
lutte contre le cancer du sein, quel gâchis pour nos patientes, et pour les médecins impliqués depuis
des années dans cette cause.
Notre Ministre foule du pied les efforts de qualité permanents de la profession tant sur le matériel
que sur la formation médicale continue. Elle occulte également le fait que les radiologues ne sont pas
auto prescripteurs de leurs examens et que l’augmentation de la demande est inéluctable.
Elle invente ainsi « l’acte à perte ». En effet, pratiquer deux examens consécutifs devient une activité déficitaire pour de nombreuses structures, ce qui est contraire à tout principe de survie économique. Une telle baisse se traduira donc par des fermetures de cabinets de proximité. Des déserts
médicaux vont donc se créer, dans lesquels aucun accès à une imagerie ne sera possible.
Dans ces conditions, il semble évident que les jeunes radiologues ne souhaiteront plus s’installer en
ville et préféreront rester dans le système hospitalier des grandes villes, plutôt que d’aller pratiquer
une radiologie de proximité nécessitant un fort endettement pour réaliser au final des actes à perte.
Peut-on réellement penser qu’une telle action aura un effet bénéfique sur la qualité des soins et la
démographie médicale ?! Bien au contraire, l’Etat fait ici preuve d’une inconséquence grave.
La CSMF-JEUNES MEDECINS est totalement solidaire des radiologues, notamment des plus jeunes
qui seront sévèrement touchés par ces mesures inacceptables, et se tient prête à participer à toute
action qui sera entreprise par la CSMF.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Communiqué
Fédération des Médecins de France
Le 14 février 2009
Je suis un radiologue
La FMF constate avec consternation les effets délétères de notre système conventionnel, enclin à faire accepter
aux protagonistes toujours plus de compromissions, leur permettant ensuite de s'offusquer lorsque dans une
enveloppe fermée on assiste au dérapage de certains, polarisés dans une défense sectaire d'un groupe.
La FMF est résolument aux côtés des radiologues qui, après avoir accepté un plan d'économies conséquent
étalé dans le temps, se retrouvent aujourd'hui lourdement pénalisés de manière pérenne par une mesure technique.
La FMF rappelle, qu'il y a déjà près d'un an, qu'elle a mis ce problème de cotation d'actes multiples au débat,
dans un esprit d'égalité de cotations entre tous. Sa proposition a été écartée.
La problématique de la politique des revenus ne s’aborde pas en période de crise, par le constat de différentiels
importants et en faisant se dresser les uns contre les autres, mais par une volonté déterminée d'équité entre
toutes les composantes d'une même profession.
La FMF lutte aujourd'hui aux côtés des radiologues, demain aux côtés d'autres pour que ces atteintes à une
défense globale de notre profession ne soient le prélude à un déclin de notre médecine libérale à laquelle nous
sommes tous très attachés.
Communiqué
Syndicat des Médecins Libéraux
Ris-Orangis, le 11 février 2009
RADIOLOgIE
UNE CHAPE DE PLOMB
Le Syndicat des médecins libéraux est scandalisé par la décision prise par la Commission de hiérarchisation
des actes et des prestations et plus encore par l’attitude de certains syndicats de médecins.
Réunie mercredi 11 février, la Commission a décidé que tous les actes en série des radiologistes seraient cotés
à 50% de leur valeur dès le deuxième. Cette décision est une
trahison des radiologistes parce qu’ils avaient accepté, dans le cadre du plan d’économies de l’Assurancemaladie, une diminution de 150 millions d’€uros d’honoraires sur un à trois ans. Les dispositions adoptées
reviennent à leur retirer 100 millions € d’honoraires de manière permanente.
Le SML tient à souligner que cette décision a été acquise parce que, pour la première fois, un syndicat représentant les généralistes a joint ses voix à celles de l’Assurance-maladie et que les délégations de deux syndicats représentatifs des spécialistes n’étaient pas complètes…
Le SML se demande si certaines organisations ont encore la légitimité à défendre les
médecins.
Le SML comprend évidemment les protestations des radiologues et les soutiendra dans leurs mouvements.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
UNION NATIONALE DES MEDECINS SPECIALISTES CONFEDERES
UNION
NAtIONALE DES MéDECINS SPéCIALIStES CONFéDéRéS
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COMMUNIQUÉ
COMMUNIQUé
Paris le 11 février 2009
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. s’indigne des baisses de tarifs autoritaires imposées par Roselyne BACHELOT-NARQUIN aux médecins radiologues (mais aussi rhumatologues, voire pneumologues) sur
des arguments financiers fallacieux et une position syndicale populiste.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. annonce aux médecins spécialistes que, suivant les publications les plus récentes
de leurs revenus, ils doivent s’attendre à subir, dans les mois qui viennent, des baisses autoritaires,
seront touchés, selon la vision de la Ministre par ordre décroissant : anesthésistes réanimateurs (la
campagne de presse a commencé), médecine nucléaire, spécialités chirurgicales ….
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle que, pour l’ensemble des médecins spécialistes, le coût de la pratique n’a pas évolué depuis 1995, que la plupart des astreintes, dans le cadre de la permanence
des soins et les missions transversales en établissements de soins privés, sont assumées à titre
bénévole.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. considère qu’en l’absence de négociations conventionnelles la mesure imposée par la Ministre n’est plus une politique de « troc » mais celle « du hold-up ». Le budget
du PLFSS 2009, qui a été présenté en septembre 2008 par Eric WOERTH, relevant après la crise
financière d’une réalité virtuelle, devenant un alibi et non un justificatif financier aux mesures imposées aux médecins radiologues.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. remarque que Roselyne BACHELOT-NARQUIN fait pire que Mar tine
AUBRY en 1997 en imposant des baisses de tarifs mais en bloquant également les accords financiers favorables aux spécialités cliniques situées au bas de l’échelle des revenus des médecins (C à 23 €, mesures spécifiques pour les spécialités cliniques à exercice exclusif, élargissement
du C2). Elle est donc bien la première Ministre des baisses de tarifs généralisées pour la médecine libérale.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. soutiendra toutes les mesures de protestations décidées par les médecins
radiologues, et alertera, dans le cadre de la discussion au Parlement, les représentants de la majorité sur cette nouvelle agression qui risque de créer les mêmes traumatismes que celle du
Plan JUPPE en 1996 consacrant le retour de la médecine comptable et la fin de la maîtrise médicalisée qui a apporté des fruits financiers importants au cours de ces dernières années.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Communiqué
Union Nationale des Médecins
Spécialistes confédérés
Paris, le 17 février 2009
COMMISSION DE HIERARCHISAtION DES ACtES :
INCOHERENCES Et SECtARISME
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. souligne le caractère inacceptable et sectaire du syndicat MG
France qui a voté, lors de la dernière réunion de la Commission de Hiérarchisation des
Actes, des baisses tarifaires imposées par la Ministre aux médecins radiologues et rhumatologues, sans aucune compensation pour toute autre profession médicale.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F rappelle que, contrairement aux informations du syndicat MG
France, ce sont les médecins, exerçant des spécialités cliniques à exercice exclusif, qui
se situent actuellement au bas de l’échelle des revenus. A la demande de MG France,
la Ministre de la Santé a refusé de mettre en place les mesures tarifaires prévues par
l’avenant 23 depuis plus d’un an pour ces spécialités.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F souligne l’incohérence de la décision de la Ministre, soutenue par
MG France, qui va faire disparaître des cabinets de radiologie de proximité, et met également en péril l’exercice d’un nombre important de médecins rhumatologues.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F souligne l’incohérence du syndicat MG France, qui, après s’être
élevé, depuis des années, contre les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2, inclut dans sa délégation un chirurgien membre de l’UCDF, exerçant en secteur
2, à des tarifs doubles de ceux de l’Assurance Maladie. Cette attitude incohérente est
certainement liée à la volonté de faire croire au gouvernement que le syndicat minoritaire MG France est capable de créer des alliances alternatives à ceux qui ont porté la
convention depuis trois ans. Il faut souligner que la FMF, alliée traditionnelle de MG
France au cours des deux dernières années, ne l’a pas suivi dans cette démarche honteuse, et a voté, avec la CSMF, le SML et Alliance, contre la mesure imposée aux médecins radiologues.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F s’élève contre les mesures imposées par la Ministre, soutenues par
MG France, qui conduisent, immanquablement, à la disparition de la médecine spécialisée de proximité, et veut remplacer le parcours de soins par des filières à l’anglaise.
C’était d’ailleurs une des conclusions des Etats Généraux que nous avons rejetée. Le
Syndicat MG France, comme il y a dix ans, veut, de nouveau, marginaliser la médecine
spécialisée d’organe ou de tranche d’âge, avec l’aide de quelques chirurgiens, obstétriciens ou anesthésistes, ne représentant qu’eux-mêmes.
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
Communiqué
Syndicat National
de l’Industrie des technologies
L’imagerie médicale dans la tourmente :
emploi, santé publique et investissement
Paris, le 2 avril 2009 – Le SNItEM, qui regroupe les principales entreprises du domaine
de l’imagerie médicale, tient à alerter les pouvoirs publics sur la situation de crise affectant ce secteur : mesures d’économies, chômage partiel, plans sociaux, sont les
signes visibles que la crise s’installe désormais dans ce domaine. Les récentes mesures décidées sur les actes en série de radiologie ne pourront conduire qu’à amplifier ce phénomène.
UN SECTEUR INDUSTRIEL REPRESENTANT 5000 EMPLOIS EN FRANCE
Rappelons que d’un point de vue industriel, le secteur de l’imagerie représente actuellement près de
5000 emplois de haute qualification. Parmi ces emplois, on dénombre environ 2000 techniciens & ingénieurs de maintenance et d’ingénieurs d’application, chargés de former les utilisateurs des appareils commercialisés par les entreprises ; ces machines complexes nécessitent une formation
approfondie dispensée par des personnels de très haute compétence.
INNOVATION ET INVESTISSEMENTS AU SERVICE DES PATIENTS
Les innovations dans le secteur de l’imagerie médicale ont permis au cours des dernières années un
dépistage de plus en plus précoce de nombreuses pathologies, en particulier en cancérologie, permettant ainsi de contribuer à améliorer les chances de survie pour les patients diagnostiqués puis
traités. Il est désormais possible de repérer des tumeurs de taille infra centimétrique et surtout d’en
spécifier la nature.
Les investissements dans les équipements d’imagerie sont le fruit des établissements de santé publics
et des centres d’imagerie libéraux. S’agissant d’investissements coûteux, ils engagent l’activité sur plusieurs années et nécessitent de disposer d’une certaine visibilité en vue de l’amortissement du matériel. Si l’activité des hôpitaux publics est tout à fait essentielle, il ne faut pas oublier que la radiologie
libérale joue un rôle impor tant en matière de dépistage lorsqu’on sait, par exemple, qu’environ
90 % des détections du cancer du sein sont réalisées dans les cabinets de radiologie.
POUR COMPRENDRE PRECISEMENT LA SITUATION, IL IMPORTE DE REMETTRE DIFFERENTS
ELEMENTS EN PERSPECTIVE :
La pénurie d’appareils de haute technologie
Le sous-investissement de la France en matière d’imagerie de nouvelle technologie et en particulier
d’IRM est un problème qui, bien qu’identifié par nos autorités, n’est toujours pas résolu. Bien que déconnecté de la crise économique, il reste, en revanche, un réel défi en matière de santé publique et
en particulier de lutte contre le cancer.
Ainsi en 2002, un premier plan Cancer a été lancé, dont certaines dispositions visaient précisément
à permettre d’augmenter les investissements en imagerie, afin de réduire les délais d’attente des pa- ¡
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Non aux déserts médicaux
¡
tients pour accéder à ces machines. Malheureusement, après une période encourageante d’inflexion
des délais, ces derniers sont repartis à la hausse. Ainsi, le délai moyen d’accès, pour un patient, est
passé de 29,3 jours, en 2005, à 35,4 jours, en 2008, (étude ISA). Pour mémoire, l’objectif du Plan Cancer était de ramener ces délais à 15 jours ! Un second plan cancer, très attendu, devrait toutefois être
mis en oeuvre. Cette situation s’explique en partie par une augmentation des applications en matière d’imagerie. Cela signifie concrètement que les innovations dans l’imagerie sont utiles et utilisées
par les professionnels de santé et que les réponses existantes pour faire face à l’augmentation de ces
délais ne sont pas suffisantes.
La crise économique actuelle
La crise économique actuelle dans le secteur de l’imagerie ne touche, pour sa part, pas seulement
les équipements les plus lourds mais s’étend à l’ensemble du secteur de l’imagerie et notamment aux
appareils d’échographie. Ici le problème est directement lié à la crise économique mondiale et massive qui touche notre pays. Il se traduit par une baisse globale des investissements depuis la fin de
l’année 2008, notamment des reports d’investissements qui vont générer un allongement de la durée
d’amortissement des appareils.
La baisse des investissements dans l’imagerie commence ainsi à avoir des répercussions sur les emplois de service des entreprises (maintenance et formation des utilisateurs).
C’est le risque à terme d’une dégradation des conditions de formation des utilisateurs dans un
contexte prévisible d’augmentation de la demande de maintenance en raison d’un renouvellement
plus lent du parc de machines. Cela va également jouer sur la capacité des personnels de maintenance et des ingénieurs d’application (formation des utilisateurs) à répondre dans les délais requis
aux besoins des professionnels de santé. In fine, ces risques pèseront sur les patients.
C’est dans ce contexte difficile que la FNMR vient d’annoncer une restructuration drastique des
centres de radiologie et, en particulier, des cabinets dits « de proximité » à la suite de la mesure de
décote mise en vigueur sur les actes « en série » d’imagerie. Cette situation ne peut qu’aboutir à un
renforcement de l’impact de la crise dans le secteur de l’imagerie.
Sur le plan de la santé publique et de la lutte contre le cancer, cette baisse de l’investissement cumulera ses effets avec ceux engendrées par la crise en cours. En particulier il limitera de facto l’accès aux technologies les plus pointues en matière de dépistage des cancers et notamment le
dépistage des cancers du sein.
SANTE PUBLIQUE ET EMPLOIS INDUSTRIELS
Ainsi, à l’heure où sont décidés des plans de relance pour certains secteurs industriels menacés par
la crise, il ne serait pas compréhensible que le domaine de la santé, -et en l’occurrence celui de l’imagerie-, qu’il soit public ou privé, soit condamné à voir ses investissements décliner compte tenu des
enjeux de santé publique et de la situation de l’emploi dans ce secteur industriel.
A propos du SNITEM
Créé en 1987, le Syndicat National de l'Industrie des Technologies Médicales (SNITEM) rassemble
les acteurs de l’industrie des technologies et dispositifs médicaux. Il fédère plus de 200 entreprises,
constituant un tissu industriel très diversifié dans le domaine des dispositifs et des technologies de
santé : PME-PMI, grands groupes français, européens et internationaux. Il leur propose notamment
de s'impliquer dans des groupes ayant un lien direct avec leurs secteurs d'activités : pôles et groupes
sectoriels, groupes de décision, commissions transversales. Le SNITEM est ainsi la première association patronale en France représentant les entreprises de ce secteur d'activité et l'interlocuteur privilégié et référent des Pouvoirs Publics. www.snitem.fr
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Non aux déserts médicaux
Les actions de la FNMR
Cette quatrième partie présente quelques unes des actions entreprises par la FNMR : tract diffusé auprès des patients, des exemples d’affiches apposées dans les cabinets, la pétition proposée
aux patients.A ces différentes actions, il faudrait ajouter celles menées dans les départements et
les régions pour sensibiliser les élus et la presse locale.
Tract diffusé dans les cabinets
Votre cabinet
de radiologie est MENACÉ
F N
M R
Madame, Monsieur,
Votre médecin radiologue effectue pour vous des examens de haute qualité dans un service de proximité.
Pour cela, il a été formé pendant plus de douze ans et suit tous les ans une formation médicale continue de très haut niveau. Il est engagé dans des programmes de santé publique comme le dépistage du cancer du sein.
Votre médecin radiologue utilise des équipements modernes et contrôlés, qui permettent de réaliser des
diagnostics performants. Le personnel qui vous accompagne lors des examens est formé et qualifié.
Les examens sont interprétés sur des consoles diagnostiques de haute technologie.
L’archivage de ces examens dans des systèmes sécurisés permet de suivre les diagnostics dans le temps,
d’éviter de refaire des examens déjà réalisés. Ces matériels nécessitent des investissements importants.
Cet effort permanent de qualité est remis en cause par une décision comptable unilatérale des pouvoirs
publics avec la baisse de moitié de la valeur d’une grande partie des actes de radiologie. Cette décision compromet l’avenir de votre cabinet de radiologie.
Cette mesure d’économie, prise sans tenir compte des nécessités médicales, va empêcher votre médecin
radiologue de maintenir son niveau d’investissement dans les technologies les plus modernes. Elle aura
également pour effet d’entraîner la fermeture de nombreux cabinets de proximité. La radiologie de
proximité, qui est un élément indispensable de la qualité des soins, va disparaitre, ce qui entrainera inéluctablement des trajets plus importants pour aller passer un examen et allongera des délais d’attente.
En tant que patient, si vous vous sentez directement concerné par ces mesures, n’hésitez pas à écrire votre
réprobation auprès de votre député ou directement au Ministre de la santé. I
FEDERATION NATIONALE DES MEDECINS RADIOLOGUES
62, Boulevard de Latour Maubourg – 75007 PARIS
Tél : 01.53.59.34.00. – Fax : 01.45.51.83.15. – Mail : [email protected]
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Affiche diffusée dans les cabinets
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Affiche diffusée dans les cabinets
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Non aux déserts médicaux
Site : sauvonslaradiologie.com
PETITION CONTRE LA MENACE SUR LES CABINETS DE RADIOLOGIE DE PROxIMITE
ET POUR SAUVER LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN
Madame Roselyne Bachelot,
La mesure de la Caisse nationale d’assurance maladie imposée aux médecins radiologues entraînera la
fermeture des cabinets de proximité.
Ces fermetures vont aggraver la désertification médicale. Elles vont porter atteinte au dépistage et au
suivi du cancer du sein ainsi qu’à l’accès aux soins des personnes atteintes de plusieurs pathologies, des
personnes handicapées, et plus généralement, des personnes les plus défavorisées.
Madame la Ministre, nous vous demandons d’intervenir afin de ne pas permettre cette mesure qui
porte atteinte à la qualité des soins que nous sommes en droit d’attendre.
Communiqué du 12/03/2009 de la FNMR
Lettres de patients
Des patients qui ont signé la pétition « « Contre la menace sur les cabinets de radiologie de proximité et pour sauver le dépistage du cancer du sein », ont aussi écrit à Madame la Ministre de la
santé. Leurs courriers font état d’une véritable inquiétude voire du désarroi de certains d’entre eux
qui vivent isolés. Nous publions deux de ces courriers.
Madame la Ministre,
Je me permets de vous envoyer ce courrier contre la fermeture des cabinets de radiologie. Car moi-même, en 2006,
suite à un dépistage de cancer du sein, on a découvert que j’avais deux nodules cancéreux et, à l’opération, on m’a
enlevé dix-neuf ganglions. Où serais-je à l’heure actuelle si je n’avais pas eu ce dépistage ?
C’est pourquoi je me permets d’insister, Madame la Ministre, afin que vous laissiez en place les cabinets de radiologie de proximité et pour sauver le dépistage du cancer du sein.
Mme D.
Ville de C…
Madame la Ministre,
Je suis concernée par cette mesure. Mon mari a 79 ans cette année. Il se trouve qu’il ne peut plus conduire et il
n’est pas à 100%. Nous habitons la campagne, loin de tout et je ne sais pas conduire. Il nous faut donc demander
des services pour nos soins et cela nous coûte cher. Le service radiologique nous est indispensable. Malheureusement, l’âge est là et les problèmes de santé aussi. Les voisins sont très gentils mais trop, c’est trop. Les enfants nous
rendent beaucoup de services mais on ne peut pas tout leur demander, de quitter leur travail très précieux en ce
moment. Donc le service de radiologie de V… est très bien là où il est et je vous remercie beaucoup de prendre
mon petit mot en considération. Toute ma famille se joint à moi pour affirmer que le service de radiologie doit rester à V…
Recevez, Madame la Ministre, mes sincères remerciements.
Mme C.
Ville de V…. en Ile de France
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Non aux déserts médicaux
CENtRE D’IMAgERIE MEDICALE
………………………………………….
………………………………………….
PEtItION CONtRE LA MENACE
SUR LES CABINEtS DE RADIOLOgIE
Madame Roselyne Bachelot,
La mesure de la Caisse nationale d’assurance maladie imposée aux médecins radiologues entraînera la fermeture des
cabinets de proximité.
Ces fermetures vont aggraver la désertification médicale. Elles vont porter atteinte au dépistage et au suivi du cancer du
sein ainsi qu’à l’accès aux soins des personnes atteintes de plusieurs pathologies, des personnes handicapées, et plus généralement, des personnes les plus défavorisées.
Madame la Ministre, nous vous demandons d’intervenir afin de ne pas permettre cette mesure qui porte atteinte à la
qualité des soins que nous sommes en droit d’attendre.
NOM
PRENOM
45
VILLE
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
SIgNAtURE
Réforme du système de santé
WILFRID VINCENT
Le projet de loi HPST
en première lecture
Le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) 1 a franchi une première étape avec son adoption, en première lecture, par l’Assemblée nationale le
18 mars 2009. Lors du débat à l’Assemblée, les députés ont déposé près de 2000
amendements. A l’issue de leurs travaux, le texte a été profondément remanié passant de 33 à 103. Le texte initial avait soulevé l’inquiétude tant dans le monde libéral que dans celui de l’hôpital. Les amendements retenus n’ont pas levé ces
inquiétudes, au contraire.
Le projet de loi doit maintenant être
adopté par le Sénat qui l’examinera à
partir du 12 mai. Le gouvernement
ayant décrété l’urgence, il ne fera pas
l’objet d’une nouvelle lecture à
l’Assemblée mais sera soumis à une
commission parlementaire mixte
(composée de Sénateurs et de Députés) avant son adoption définitive. Le
Gouvernement a fait savoir que les décrets d’application seraient pris très rapidement afin que la loi puisse être
appliquée dès la rentrée de septembre.
Nous vous présentons les principales
dispositions adoptées par l’Assemblée. Beaucoup d’acteurs du monde
de la santé attendent du Sénat qu’il
modère un projet qui n’associe pas
les professionnels de santé, qu’ils
exercent dans le secteur public ou le
secteur privé, à la conduite de la réforme et à son succès.
Les Députés ont ajouté un premier
ar ticle (Ar t 1A) dispose que l’Etat
présentera chaque année, devant le
Parlement, un rapport sur la tarification à l’activité.
MISSIONS
DES EtABLISSEMENtS
DE SANtE
L’article 1 est modifié de telle sorte
que le refus, par un praticien, de ré1
viser son contrat avec un établissement ou une personne qui assume
des missions de santé publique
(comme la permanence des soins)
constitue un motif de rupture « qui
ne peut être mise à la charge de l’établissement ou du praticien ».
Les députés ont également prévu
que, pour remédier à une difficulté
d’accès aux soins, un établissement
ou un titulaire d’autorisation peut
être assujetti à garantir, pour certaines disciplines ou spécialités, une
proportion minimale d’actes facturés sans dépassement d’honoraires,
en dehors de ceux délivrés aux bénéficiaires de la CMU et de l’urgence.
Les contrats avec les praticiens sont
alors modifiés en conséquence. Le
refus, par le praticien, de réviser son
contrat constitue un motif de rupture sans faute.
Ces dispositions soumettent les médecins libéraux à la tutelle de l’ARS.
Ils deviennent un chainon d’une
chaîne hiérarchisée soumise aux règles de la gestion comptable ce qui
est une remise en cause du caractère libéral de leur activité et de leur
statut.
Le projet de loi donne aussi la possibilité au directeur de l’Agence régionale de santé (ARS) d’adresser
une injonction de remédier à un
déséquilibre financier d’un établissement de santé privé admis à participer à l’exécution du service
public hospitalier. Il peut, en cas de
nécessité, désigner un administrateur
provisoire.
L’ar ticle 2, dans sa version actuelle,
fait obligation aux établissements
de santé de mettre à disposition du
public, chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des
soins.
Il étend également aux titulaires d’autorisation d’équipements lourds, en
cas de manquement constaté aux lois
et règlements pris en matière de
santé publique, la possibilité pour le
directeur de l’ARS de le notifier au titulaire et, faute de réponse satisfaisante, de lui adresser une injonction
pour faire cesser les manquements.
En cas d’urgence ou faute de réponse, il peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de
l’autorisation. Au terme de cette procédure, si les manquements sont corrigés, il est mis fin à la suspension.
Dans le cas contraire, l’autorisation
peut être suspendue jusqu’à correction ou modifiée voire retirée définitivement.
Le code de la santé publique prévoit
que les données de santé, à caractère personnel, recueillies à l’occa-
Voir la présentation du projet dans le n° 307 d’octobre 2008 de la Revue du Médecin Radiologue.
46
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Réforme du système de santé
sion des activités de prévention, de
diagnostic ou de soins peuvent être
déposées par les professionnels de
santé ou les établissements auprès
de personnes physiques ou morales
agréées. Cet hébergement ne peut
se faire qu’avec le consentement de
la personne concernée. L’ar ticle 11
prévoit que tous les suppor ts de
données (papier ou informatique)
sont soumis à cette règle.
FAVORISER
LES COOPERAtIONS
ENtRE LES EtABLISSEMENtS DE SANtE
Les députés ont intégré, à l’article 12,
un chapitre préliminaire au titre III qui
rappelle la priorité accordée à la
coopération entre établissements
de santé. Il est prévu que les établissements engagés dans de tels projets
de coopération (sous forme de communautés hospitalières de territoire
ou de groupements de coopération
sanitaire) bénéficieront d’un financement majoré de 15%.
L’ar ticle 13, sur les groupements de
coopération sanitaire prévoyait
qu’un groupement conclu un
contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens avec l’ARS dans le cas où il
est autorisé à exercer une activité
de soins. Ce contrat est étendu aux
groupements qui sont autorisés à
installer des équipements matériels
lourds.
Par l’intermédiaire des conventions
passées entre un groupement de
coopération sanitaire et un groupement autorisé à installer des équipements lourds, souvent cogérés avec
des médecins libéraux, l’amendement
soumet la gestion d’une grande partie des équipements lourds même
privés, aux règles du secteur public.
C’est là encore un espace de la médecine libérale qui est réduit.
Par ailleurs des amendements, au
même article, prévoient que le paiement des médecins libéraux sera ef-
47
fectué soit par le groupement, le tarif
étant réduit d’une redevance, soit par
la caisse d’assurance maladie, sous
forme d’honoraires, selon la nature
des établissements concernés.
Un autre amendement ajoute un objectif à la coordination de l’évolution
du système de santé par l’ARS, à savoir : d’assurer l’accessibilité aux tarifs opposables en ce qui concerne
le système hospitalier.
L’accès aux tarifs opposables pour
tous les patients est une nécessité.
Mais les modifications proposées
dans ce domaine, qui visent les dépassements d’honoraires, ne règlent
en rien la question de la valeur des
actes et de l’ouverture du secteur II
ou de la création d’un secteur optionnel. Il est à noter que ces dispositions ne concernent que peu les
radiologues puisque 90% d’entre eux
sont en secteur I et pratiquent donc
des tarifs opposables.
ACCES DE tOUS
A DES SOINS DE QUALItE
L’article 15, dans sa nouvelle rédaction, prévoit, qu’à l’échéance de trois
ans à compter de l’entrée en vigueur
du schéma régional d’organisation
des soins, le directeur de l’ARS évalue la satisfaction des besoins en implantation pour l’exercice des soins
de premier recours. Si, à l’issue de
l’évaluation, il apparaît que les besoins ne sont pas satisfaits dans certains territoires de santé, le directeur
peut, après avis de la conférence régionale de santé, de l’union régional
des professionnels de santé compétente pour les médecins et des organisations les plus représentatives des
étudiants en médecine, des internes
et des chefs de clinique, proposer
aux médecins exerçant dans les
zones visées d’adhérer à un contrat
santé solidarité par lequel ils s’engagent à répondre aux besoins de
santé de la population.
Les médecins qui refusent de signer
le contrat ou qui ne remplissent pas
les obligations du contrat s’acquittent
d’une contribution forfaitaire annuelle, au plus égal au plafond de la
sécurité sociale.
Alors que les pays qui avaient mis en
place des mesures contraignantes à
l’installation reviennent en arrière en
raison de l’inefficacité de ces mesures, la France, si cet amendement
était maintenu, fait le choix contraire
et pénalise les médecins libéraux.
Un nouvel ar ticle 15 bis prévoit la
possibilité pour les étudiants en médecine, à partir de la 2ème année, de
s’engager par contrat à exercer leurs
fonctions à titre libéral ou salarié, à la
fin de leurs études, dans un territoire
dont l’offre est insuffisante. En contrepartie, ils percevront une allocation
mensuelle. La durée de leur engagement est égale à celle pendant laquelle ils ont perçu une allocation.
L’ar ticle 16, sur la continuité des
soins, est complété par une obligation faite au médecin qui se dégage
de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, d’indiquer à ses patients le
confrère auquel ils pourront s’adresser durant son absence et d’informer
le conseil dépar temental de l’ordre
de ses absences programmées. Le directeur de l’ARS, en collaboration
avec le conseil dépar temental de
l’ordre, s’assure que les organisations
prévues répondent aux besoins de la
population.
C’est une nouvelle obligation administrative, elles sont déjà par ticulièrement nombreuses en particulier en
imagerie. Elle soumet l’activité du
médecin libéral au contrôle administratif ce qui est un non sens s’agissant
d’exercice libéral.
COOPERAtION
ENtRE PROFESSIONNELS
DE SANtE
Au 1er septembre 2009, un nouvel
ar ticle 17 ter dispose que le direc-
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Réforme du système de santé
teur de l’UNCAM fixe le montant de
la contribution forfaitaire que devront verser les professionnels, organismes ou établissements qui
n’assurent pas une transmission
électronique des feuilles de soins.
Si le développement de la télétransmission des feuilles de soins contribue à la maîtrise des coûts de
gestion des caisses d’assurance maladie, il faut noter que celle-ci est
une charge supplémentaire essentiellement suppor tée par les cabinets médicaux. On comprend mal
l’obligation qui est faite de cette télétransmission et les pénalités qui
sont imposées en cas d’utilisation
des feuilles de soins papier.
télémédecine
Un nouvel article (21 sexies) défini
la télémédecine comme « une
forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication.
Elle met en rapport, entre eux ou
avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels
figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs
soins aux patients.
Elle permet d’établir un diagnostic,
d’assurer, pour un patient à risque, un
suivi à visée préventive ou un suivi
post-thérapeutique, de prescrire des
produits ou de réaliser des prestations
ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. »
L’ar ticle 18, dans sa version initiale,
prévoyait qu’en cas de plainte d’un
patient pour refus de soins en raison
de ses mœurs, sa situation de famille,
son handicap, son état de santé, ses
origines… le défendeur, c'est-à-dire
le professionnel de santé, devait justifier de ce refus par des éléments
étrangers à toute discrimination. La
nouvelle rédaction prévoit une pro-
48
cédure de conciliation menée par
une commission paritaire (conseil
dépar temental de l’ordre et caisse
locale d’assurance maladie). En cas
d’échec de la conciliation, la plainte
est transmise à la juridiction ordinale
compétente. En cas de carence du
conseil départemental de l’ordre, le
directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une
sanction contre le professionnel de
santé.
La nouvelle rédaction supprime la
charge de la preuve qui incombait
au professionnel de santé dans la
première version. Elle rétablit la présomption d’innocence. Il reste qu’il
est difficile de comprendre que la
caisse d’assurance maladie puisse
prononcer une sanction en cas de
carence du conseil dépar temental
de l’ordre qui ne dépend pas du
bon vouloir du professionnel de
santé.
La formation médicale continue devient le développement professionnel
continu (Art 19).
ORgANISAtION
tERRItORIALE DU
SYStEME DE SANtE
sation en collège des médecins. Il
est institué trois collèges qui regroupent :
• Les médecins généralistes.
• Les chirurgiens, les anesthésistes
et les obstétriciens.
• Les autres médecins spécialistes.
Cet amendement est en contradiction avec l’unicité du corps médical
alors même que la médecine générale
vient d’être reconnue comme une
spécialité à part entière. Les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens interviennent en coopération
avec les autres spécialités dans la prise
en charge du patient.
Par ailleurs, les enquêtes de représentativité des organisations syndicales qui doivent être organisées
sont repor tées jusqu’à la mise en
place des unions régionales des professions de santé. Il en découle que
les organisations syndicales reconnues représentatives à la date d’entrée en vigueur de la loi HPST, le
restent jusqu’à l’organisation des enquêtes de représentativité.
DISPOSItIONS
tRANSItOIRES
Un ar ticle 26 quater, nouveau, prévoit que le Gouvernement présente
au Parlement, avant le 15 septembre
2009, « un rapport évaluant l’intérêt
qu’il y aurait à ce qu’un sous-objectif
de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie identifie une enveloppe destinée à contribuer à la
réduction des inégalités interrégionales
de santé ».
L’ar ticle 32 précise que les agences
régionales de l’hospitalisation pourront, jusqu’au 1er janvier 2010, arrêter
un schéma interrégional d’organisation sanitaire pour une activité ou
un équipement relevant de leurs
compétences. Le ministre de la santé
arrête la liste des équipements et activités pour lesquels plusieurs régions,
qu’il détermine, sont tenues d’établir
un schéma commun.
REPRESENtAtION
DES PROFESSIONS
DE SANtE LIBERALES
Les dispositions prévues, dans la période transitoire pour les ARH, ou
par la suite pour les ARS, méconnaissent toujours la nécessité d’associer largement les professionnels, en
par ticulier libéraux, dans la procédure d’attribution des équipements
lourds. I
Un amendement à l’ar ticle 27, qui
organise la représentation des professions de santé libérales au sein
d’unions régionales, modifie l’organi-
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Statistiques
Les dépenses de l’assurance maladie : décembre 2008
Le mois de décembre marque une inversion par rapport aux mois précédents qui avaient enregistré un ralentissement du taux de croissance de l’ONDAM. Il s’établit à 4,2% en décembre contre 3,7% en novembre. Les versements aux établissements de santé sont stables à 4,6%, les versements aux établissements médico-sociaux
enregistrent une progression marginale (10,2% contre 10,1%). En revanche, les soins de ville progressent d’un point
à 2,7% contre 1,7% le mois précédent.
Dans l’ensemble des soins de ville, les prestations en espèces progressent plus vite que la moyenne de l’agrégat
avec 1,3 point de plus (5,6% contre 4,3%). Leur montant n’est pas négligeable puisqu’il pèse 14% des soins de ville.
Les principaux autres postes du total des soins de ville progressent de 0,9 point seulement mais pour un poids
plus important en ce qui concerne les honoraires et les prescriptions.
Dans la masse des honoraires, le taux de croissance de pratiquement tous les postes est inférieur à la moyenne
(0,9 point contre 1,3). C’est le cas aussi bien des consultations que des actes techniques ou des forfaits techniques.
Au sein du total des prescriptions, les dépenses remboursées de médicament restent sur un taux de progression
négatif (-0,2%) mais en recul par rapport à novembre (-1,2%).
Dans l’ensemble des versements aux établissements de santé, le principal poste des dépenses ODMCO progresse
plus vite (+0,4 point) que la moyenne de l’agrégat qui est stable.
Dépenses de l’assurance maladie - décembre 2008
(Tous risques - Régime général - France métropolitaine)
Prestations
Milliers d’€
Consultations
Visites
Actes Techniques (*)
Forfaits scanner et IRM
Total honoraires secteur privé (médicaux et dentaires)
Total prescriptions
Total soins de ville
Total Objectif de dépenses méd chir obst (ODMCO)
Total dotations annuelles de financement des MIGAC
Total dotations annuelles de financement et autres versements du secteur public
Total OQN et autres versements du secteur privé
Total versements aux établissements de santé publics et privés
Total versements aux établissements médico-sociaux
Total ONDAM
5 846 169
843 096
5 718 130
482 151
15 929 251
29 942 540
56 555 163
34 754 910
5 460 031
12 930 434
1 862 274
55 007 648
11 775 997
123 338 809
%
0,6%
-1,4%
4,8%
10,2%
2,5%
2,0%
2,7%
4,6%
8,7%
2,4%
9,7%
4,6%
10,2%
4,2%
(*) Les actes en K, KE, Z, ZN, PRA, KC et forfaits chirurgicaux sont regroupés dans un seul agrégat : " Actes techniques "
Election Bureau
§ LOIR Et CHER : suite à l’Assemblée générale du syndicat du 23 mars 2009, la composition du Bureau est la suivante :
Président :
Dr Didier StROHL (Blois)
Vice Président :
Dr Jean-Serge DUSSAUZE (Blois)
Secrétaire :
Dr Christine BELHIBA (Vendôme)
Secrétaire adjoint :
Dr Frédéric BRUCKERt (Blois)
Trésorier :
Dr Francis PROUSt (Vendôme)
49
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Cour des comptes
WILFRID VINCENT
Le rapport 2009 de la Cour
des comptes : INCa, DMP,
financement de la sécurité sociale
Le rapport de la Cour des comptes pour 2009 1 a été présenté, le 4 février dernier, par son
premier Président, Philippe Séguin. Dans le domaine sanitaire, Philippe Séguin, a souligné le recours
de plus en plus fréquent à des opérateurs dont deux ont fait l’objet d’un examen par la Cour :
le GIP chargé du dossier médical personnel et l’Institut National du Cancer (INCa). Philippe Séguin
a porté un jugement sévère considérant que « dans les deux cas, la tutelle n’a pas joué correctement son rôle et dans les deux cas, l’intendance n’a pas été à la hauteur des ambitions
affichées ». Pour le DMP, il juge qu’il s’agit d’un « échec cuisant ».
La Cour des comptes s’efforce, chaque année, d’étudier les suites qui sont données à ses observations. Concernant la sécurité sociale, le président a jugé le bilan « très positif ». S’agissant du
rapport 2006 sur les personnels des établissements publics de santé, il considère que « les recommandations ont été en partie entendues ».
LE GIP-DMP
Les missions du gIP
Cette année, le rapport s’attache à la gestion du GIP luimême et non pas du DMP. Le GIP a été créé 2005 et devait disparaître en 2011, après que le DMP ait été
généralisé en 2007 à tous les professionnels et à tous les
assurés. La loi de financement de la sécurité sociale pour
2009 a consacré l’échec du GIP-DMP en créant une
agence des systèmes d’information de santé par tagés
(ASIP) qui reprendra le projet.
Le rappor t rappelle que dès l’origine, le calendrier, eu
égard aux moyens prévus, était irréaliste.
Une gouvernance déficiente
Le rôle d’un GIP est de rassembler des compétences et
des responsabilités opérationnelles entre plusieurs partenaires. Or, la Cour constate que « l’Etat est largement
intervenu dans le fonctionnement normal du GIP » fort de
sa prépondérance dans le Conseil d’administration du
GIP. Par exemple, l’Etat a limité la fréquence des réunions
du Conseil d’administration contrairement à la convention du GIP. Le CA s’est ainsi retrouvé dessaisi de son autorité et de sa capacité d’initiative.
Entre 2005 et 2008, le GIP a engagé moins du tiers des
242 millions d’euros initialement prévus. Pour les rapporteurs, la lenteur des procédures du fonds d’aide, géré par
1
Définir les données de santé à caractère personnel
(prévention, diagnostic, suivi des soins) devant figurer
dans le DMP.
Assurer la maîtrise d’ouvrage des systèmes informatiques.
Piloter et mettre en œuvre la généralisation du DMP
(à partir de 2007).
Assurer les relations avec les professionnels de santé et
les associations de patients et l’information du public.
la CNAM, a été perçue comme « une motivation modérée »
de cet organisme qui développait un projet parallèle.
Du point de vue de la Cour, « l’échec de cette gouvernance est ainsi, pour l’essentiel, imputable à l’Etat jusqu’à
la révision du projet entreprise en 2007 ».
Les faiblesses de la maîtrise d’ouvrage
La Cour pointe, en premier lieu, l’absence de schéma directeur informatique. Si l’architecture des informations à
traiter a été un des points les mieux maîtrisés, la politique de développement technologique et l’organisation
des fonctions de maîtrise d’ouvrage n’ont atteint leur ma-
Rapport public annuel 2009 – Cour des Comptes.
50
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Cour des comptes
turité qu’à la fin 2007. Ainsi, sur les 528 activités recensées, seulement deux étaient classées sensibles alors que
les consultants du GIP soulignaient les risques techniques
et de déploiement élevés.
En matière d’assurance qualité et de sécurité, les préoccupations affichées au départ n’ont été que partiellement
mises en œuvre sans toujours être conformes aux
normes internationales.
Le rapport note aussi la quasi absence d’indicateurs de
suivi du déploiement en dehors du nombre de sites subventionnés. La plus importante subvention ayant bénéficiée au dossier pharmaceutique.
Conventions et marchés
La Cour considère que le projet nécessitait une gestion
cohérente et rigoureuse en matière de conventions et
de marchés. Tel n’a pas été le cas. Plusieurs organismes
sont intervenus pour souligner l’insuffisant respect des
règles en matière de marchés publics. Ils n’ont pas toujours été entendus.
L’INCa
2005, création de l’INCa sous la forme d’un GIP.
Le Conseil d’administration comprend, outre l’Etat
(avec 25 voix sur 46), onze organismes.
ARC (1)
MSA – CNAMTS – RSI (3)
CNRS (1)
FHP – FEHAP - FHF (4)
FNCLCC (1)
INSERM (1)
Ligue contre le cancer (2)
Personnes qualifiés (7)
La Cour déplore l’absence d’une mise en commun de
moyens significatifs autres que ceux de l’Etat et de la
CNAM. C’est pourtant, pour la Cour, la raison même de
la création d’un GIP. La Cour relève également l’absence
de lettre de mission aux présidents successifs.
La Cour constate, en 2008, des redressements significatifs qui doivent être poursuivis.
C’est le cas, par exemple, du portail du DMP (7,2 M€)
réalisé par la Caisse des Dépôts sans mise en concur- La gouvernance
rence, sans saisine de la commission des marchés. C’est Le rapport souligne l’apport limité, hors l’Etat, des orgaaussi le cas de l’achat des droits de traduction d’une no- nismes participant au GIP. Ainsi, une partie de leurs cotisations au GIP n’a pas été perçue et les
menclature médicale (1,3 M€) dont le
créances abandonnées. Les apports en
GIP n’a eu aucun usage.
“ Le GIP-DMP est un
exemple des difficultés nature sont quasi inexistants. En revanche, des contributions importantes
En conclusion, la Cour appelle à un
que les ministères de la pourraient
être fournies par la CNAM
transfert rapide des équipes du GIP vers
santé et des finances
en 2009 pour la communication sur le
l’ASIP. Plus généralement, elle constate
rencontrent pour assu- dépistage.
que le GIP-DMP est un exemple des difrer le bon fonctionne- Sur un autre point, le rapport note le
ficultés que les ministères de la santé et
ment des GIP ou des
fonctionnement du Conseil
des finances rencontrent pour assurer le
agences
qui intervien- meilleur
d’administration évitant la répétition
bon fonctionnement des GIP ou des
nent dans le domaine des problèmes de gestion.
agences qui interviennent dans le dode la santé. ”
maine de la santé. En conséquence, la
Le conseil scientifique rempli pleineCour insiste sur la nécessité de donner
ment sa mission depuis 2007 même si des améliorations
à la future agence les moyens de sa gestion.
sont encore souhaitables, par exemple sur la qualité des
données sur lesquelles repose la répar tition des ressources pour le plan d’actions.
L’Institut National du Cancer
La Cour avait constaté que les débuts de l’INCa étaient
marqués par le non respect de certaines règles et bonnes
pratiques de gestion 2.
Elle avait observé de nombreux dysfonctionnements et,
entre 2004 et 2008, le passage de deux présidents, trois
directeurs généraux, quatre directeurs administratifs, quatre agents comptables.
2
L’INCa s’est doté d’une charte et d’un comité de déontologie mais des progrès restent à faire notamment pour
le suivi des éventuels conflits d’intérêt. Si les « pressions
inacceptables de membres du conseil d’administration » ont
pris fin, la composition même du conseil « peut être à
l’origine de difficultés ». Une autre source de conflits d’intérêts réside dans le fait que des représentants de « fédérations d’établissements hospitaliers publics ou privés sont
Cour des comptes. La mise en œuvre du plan cancer – Juin 2008.
51
LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Cour des comptes
juges et parties quand il s’agit d’adopter des seuils d’activité
minimale et des critères d’autorisations d’activité des établissements qui affecteront leurs mandants ».
La Cour avait soulevé la question de l’ar ticulation de
l’INCa avec les autres agences de recherche. Un schéma
d’organisation a été adopté qui confie à l’INSERM la
coordination de la recherche en biologie et en santé. Un
« Institut du cancer », commun au CNRS, à l’INCa et à
l’INSERM a été créé au sein de ce dernier établissement
permettant une meilleure coordination sans ajouter une
nouvelle structure.
Dans le cas de l’INCa, elle souhaite la poursuite de la clarification, par contrat, des responsabilités stratégiques de
l’administration et des fonctions opérationnelles de l’Institut. Elle s’interroge également sur la pertinence du statut de GIP.
La Sécurité sociale
La Cour se félicite que la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2009 intègre des dispositions qui correspondent à certaines de ses recommandations.
Les recommandations précises
gestion administrative et comptable
Les règles de gestion comptable, qui n’ont pas été res- Certaines dispositions de la LFFS 2009 répondent à des
pectées au départ, ne sont que partiellement mises en recommandations précises de la Cour. Il en est ainsi pour :
œuvre aujourd’hui. Leur non respect a
information accrue sur l’activité
été la cause de per tes financières de
“ La Cour rappelle que •desUneorganismes
d’assurance compléplusieurs centaines de milliers d’euros.
le recours à des GIP,
mentaire. Il s’agit des données destinées
Le premier audit interne n’est intervenu
qui bénéficient de
aux autorités de contrôles mais aussi du
qu’en 2009. Les recommandations forrègles
assouplies, exige suivi des aides appor tées à la couvermulées à l’occasion de contrôles exque le choix des diriture complémentaire.
ternes n’ont pas été suivies
geants
et les contrôles
systématiquement et immédiatement.
soient sans failles. ”
• La prise en compte des revenus des
Un diagnostic du contrôle interne, efsociétés d’exercice libéral (SEL) dans
fectué à la demande de l’INCa en 2008
l’assiette des cotisations sociales des professions inest arrivé aux mêmes conclusions que celles avancées
dépendantes 3.
par la Cour et fait l’objet d’un plan d’action en cours de
réalisation.
• Une information accrue sur le résultat des négociations conventionnelles. La Cour souhaitait que des inRécemment, la mise en place d’une organisation plus coformations sur les résultats de la maîtrise médicalisée
hérente, les reconfigurations et suppressions d’emplois
et sur le coût des revalorisations tarifaires soient comont permis de mieux contenir les dépenses mais les inmuniquées aux tutelles et au Parlement.
dicateurs d’efficacité et de qualité de service restent,
pour par tie, irréalistes. Elle a également permis de re• Plusieurs articles de la LFSS portant sur les retraites.
cruter des personnels dont le profil correspond mieux
aux missions de l’Institut et de construire une échelle de
rémunérations plus cohérente et plus conforme au sec- D’autres dispositions de la LFSS 2009 répondent, elles, à
des orientations plus générales formulées par la Cour
teur public.
même si elles n’en reprennent pas tous les éléments :
Marchés et conventions
• Une meilleure maîtrise de la consommation des
La Cour relève que les quarante marchés passés entre
médicaments onéreux avec un dispositif de régulation
2005 et 2007 l’ont été dans « des conditions critiquables ».
A la mi 2008, 1326 conventions avaient été conclues mais
interne aux établissements. La loi prévoit qu’en cas de
les délais de mise en œuvre ont été très variables en raidépassement d’un objectif relatif aux médicaments
son d’une insuffisance des procédures de suivi et d’un
onéreux des mesures correctives seront proposées.
manque de coordination avec l’Etat.
Faute d’application des mesures correctives, des sanctions peuvent être également décidées par les tutelles.
La Cour conclue que « les désordres […] sont en voie de
résolution mais cette remise en œuvre restait, fin 2008, à
• L’application d’un forfait social aux assiettes exonéparfaire ». Elle rappelle une nouvelle fois, que le recours
rées de cotisations sociales. La LFSS a inscrit la taxaà des GIP, qui bénéficient de règles assouplies, « exige que
tion des attributions d’actions gratuites et des options
le choix des dirigeants et les contrôles soient sans failles ».
ainsi que celle des plus-values d’acquisition d’options.
Il serait aussi souhaitable que les charges inscrites dans les SEL soient également prises en compte pa rles tutelles dans les estimations
des revenus - NDLR.
3
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
Cour des comptes
La LFSS 2009 a aussi adopté le « forfait social » mais
en conservant certaines exonérations.
• Des dispositions relatives à l’efficience de la politique familiale.
Les personnels des établissements
publics de santé
En mai 2006, les personnels des établissements publics
de santé avaient fait l’objet d’un rappor t thématique de
la Cour des comptes. Celle-ci revient dans son rappor t
2009 sur les suites qui ont été données à ses recommandations. Si, dans l’ensemble, celles-ci ont été entendues, elle considère que la gestion des ressources
humaines doit faire l’objet d’une attention plus soutenue de la par t des tutelles. Depuis 2006, la qualité de
l’information financière et statistique s’est légèrement
améliorée. Mais deux sujets restent à approfondir : le
pilotage de la masse salariale et la mise en œuvre
concrète d’une gestion prévisionnelle des effectifs et
des compétences. I
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LE MEDECIN RADIOLOGUE DE FRANCE n° 313 / avril 2009
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