Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue

696 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704
Doi : 10.1019/200530056
Textes officiels
Recommandations de la Société de Pneumologie
de Langue Française sur la réhabilitation du malade
atteint de BPCO
Conférence d’experts – texte court
Société de Pneumologie de Langue Française
Le Comité de Rédaction remercie l’ensemble des intervenants de la Conférence d’Experts ayant contribué à la rédaction des recommandations
de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO dont la version courte est publiée ci-dessous, et disponible en ligne via http://
www.splf.org/rmr/accesLibre/rehabBPCO.htm. La mise en page de ces textes et la coordination des textes longs qui paraîtront prochainement
sous la forme d’un numéro spécial de la Revue des Maladies Respiratoires, n’aurait pu être possible sans les efforts de coordination et de
rédaction de J. Gonzalez-Bermejo.
Comité d’organisation
Dr B. AGUILIANIU : Pneumologue : Grenoble, France
Pr P. GODARD : Pneumologue, Montpellier, France
Pr B. HOUSSET : Pneumologue, Créteil, France,
(président SPLF)
Dr J. GONZALEZ-BERMEJO : Pneumologue, Paris,
France
D. PIPERNO : Pneumologue, Lyon, France
Président
Pr B. HOUSSET : Pneumologue, Créteil, France,
(président SPLF)
Secrétariat
Mme F. DUGUET : Secrétaire SPLF, Paris, France
Coordonnateur
Dr J. GONZALEZ-BERMEJO : Pneumologue, Paris,
France
Experts
Dr S. ABDEL KAFI : Pneumologue, Bruxelles, Belgique
Dr B. AGUILIANIU : Pneumologue, Grenoble, France
(animateur de groupe)
Dr C. ARON : Pneumologue, Berck sur mer, France
Dr P. BAREL : Pneumologue, Albi, France
Dr F. BART : Pneumologue, Béthune, France
(animateur de groupe)
Dr D. BAJON : Pneumologue, Toulouse, France
Dr A. BERNADY : Pneumologue, Saint Jean de Luz,
France
Dr F. X. BLANC : Pneumologue, Le Kremlin-Bicêtre,
France
Dr J. BOURBEAU : Pneumologue, Montréal, Canada
Dr D. BOURGOIN : Pneumologue, Osseja, France
Pr R. BRISSOT : Spécialiste en Médecine Physique
et Réadaptation, Rennes, France (SOFMER)
Mme A. BRUN : Psychologue, Osseja, France
Pr J. M. CASILLAS : Spécialiste en Médecine Physique
et Réadaptation, Dijon, France
Dr E. CHABRY : Pneumologue, Durtol, France
Dr K. CHAORY : Spécialiste en Médecine Physique et
Réadaptation, Paris, France
Pr C. CHOUAID : Pneumologue, Paris, France
Dr M. CHAMBOULEYRON : Pneumologue, Osseja, France
M. P. CONIL : Kinésithérapeute, Marseille, France
M. G. DEBOECK : Kinésithérapeute, Bruxelles, Belgique
Pr A. DENJEAN : Pneumologue et physiologiste, Paris,
France
Dr J. DESPLAN : Pneumologue, Toulouges, France
C. DUBREUIL : Kinesithérapeute, Le Plessis Robinson,
France (SKR)
Dr G. DURU : CNRS, Lyon, France
Dr V. GAUTIER-DECHAUD : Pneumologue, Montpellier,
France
Dr D. GINDRE : Pneumologue, Charny Losanne, France
Dr J. GONZALEZ-BERMEJO : Pneumologue, Paris, France
Dr N. GOSSELIN : Activités Physiques adaptées/
réhabilitation, Leuven, Belgique
Dr J.-M. GROSBOIS : Pneumologue, Béthune, France
(animateur de groupe)
Dr M. HAYOT : Pneumologue, Montpellier, France
S. JACQUEMET : Pédagogue, Genève, Suisse
Mme J. JENNEQUIN : Kinésithérapeute, Lyon, France
M. P. JOUD : Kinésithérapeute, Lyon, France
Mme N. LEMAITRE : Patiente, Dijon, France, (FFAIR)
Dr F. LEMOIGNE : Pneumologue, Nice, France
(animateur de groupe)
Dr J. LE TREUT : Pneumologue, Aix en Provence, France
Dr B. LIRSAC : Pneumologue, Marseille, France
(animateur de groupe)
Pr J. LONSDORFER : Physiologiste, Strasbourg, France
Mme C. MIFFRE : Directrice d’établissement, Osseja,
France
Dr G. NINOT : Psychologue, Montpellier, France
Dr H. OUKSEL : Pneumologue, Angers, France
Mr B. PALOMBA : Kinésithérapeute, Montpellier, France
Mr J. PERRONNO : Patient, Nîmes, France, (APPRES)
Dr J.-M. PERRUCHINI : Médecin Généraliste, Dijon,
France
Mme C. PILAT : Kinésithérapeute, Saint Julien de Ratz,
France
Dr D. PIPERNO : Pneumologue, Lyon, France
Pr C. PISON : Pneumologue, Grenoble, France
Pr C. PREFAUT : Pneumologue et Physiologiste,
Montpellier, France (animateur de groupe)
Mr J. C. ROUSSEL : Patient, Paris, France, (FFAIR)
Pr R. SERGYSELS : Pneumologue Réadaptateur,
Bruxelles, Belgique (animateur de groupe)
Dr P. SERRA : Pneumologue, Marseille, France
Dr P. SURPAS : Pneumologue, Marseille, France
Pr T. TROOSTERS : Réhabilitation Respiratoire, Leuven,
Belgique
Pr T. URBAN : Pneumologue, Angers, France
Pr A.VARRAY : Sciences et Techniques des Activités
Physiques et Sportives (STAPS), Montpellier,
France
Dr D. VEALE : Pneumologue, Saint Julien de Ratz,
France
Pr B. WALLAERT : Pneumologue, Lille, France
Dr B. WUYAM : Pneumologue, Grenoble, France
Dr M. YACONO : Pneumologue, Nîmes, France
Pr M. ZELTER : Pneumologue et Physiologiste, Paris,
France (Société de Physiologie)
Comité de relecture
Pr B. CRESTANI : Pneumologue, Paris, France
Dr A. CUVELIER : Pneumologue, Rouen, France
Pr M. FOURNIER : Pneumologue, Clichy, France
Pr E. MARCHAND : Pneumologue, Yvoir, Belgique
Dr F. SOYEZ : Pneumologue, Bagneux, France
Dr T. PEREZ : Pneumologue, Lille, France
Pr M. PERRIGOT : Spécialiste en Médecine Physique
et Réadaptation, Paris, France
Dr M. MIGUERES : Pneumologue, 31240 Saint Jean,
France
Société de Pneumologie de Langue Française, Paris, France.
Correspondance : SPLF 66, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris,
France.
RevMalR[email protected]
Accessible en ligne via : http://www.splf.org/rmr/accesLibre/
rehabBPCO.htm

Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
© 2005 SPLF, tous droits réservés 697
Préambule
Le Comité d’Organisation, au cours d’une première
réunion, a déterminé six questions à aborder par la confé-
rence. Le thème de ces questions a été déterminé en fonc-
tion de l’état de la science. Un groupe chargé de la
bibliographie a réalisé une revue exhaustive de la littérature,
fournie à tous les experts. Pour chaque question, les anima-
teurs, grâce au travail de leurs experts, ont rédigé des textes
longs sur chacune des 6 questions, textes qui seront publiés
dans un cahier spécial de la Revue des Maladies Respiratoires,
dans les semaines à venir.
À l’issue de ce travail, le Comité d’Organisation et les
animateurs ont proposé une première version de recom-
mandations, qui ont fait l’objet d’un vote de l’ensemble des
experts (vote selon 3 niveaux de réponse : tout à fait
d’accord ;pas tout à fait d’accord et en total désaccord). Des
recommandations consensuelles (c’est-à-dire plus de 85 %
tout à fait d’accord et moins de 10 % de réponses en total
désaccord) ont été ainsi identifiées. D’autres recommanda-
tions, non consensuelles à l’issue du premier vote, ont fait
l’objet de discussions lors d’une seconde réunion plénière.
Un second vote a permis d’aboutir à un premier texte
court, qui a été relu et validé par les animateurs. Ce texte
court a fait l’objet d’une publication anticipée sur le site de
la Revue des Maladies Respiratoires, pour permettre au public
de la séance du cf. à Lille lors du 9e Congrès de Pneumolo-
gie de Langue Française de préparer ses remarques. La
version finale, établie à l’issue de la séance publique, a été
relue par un comité de relecture constitué par le comité
scientifique de la SPLF. Le texte ainsi validé et corrigé est
publié ici.
Le niveau de chacune des recommandations a été coté
selon la grille proposée par l’ANAES en grade A, B ou C
selon les modalités suivantes :
– une recommandation de grade A est fondée sur une preuve
scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (ni-
veau de preuve 1), par exemple essais comparatifs randomisés
de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais
randomisés, analyse de décision basée sur des études bien
menées ;
– une recommandation de grade B est fondée sur une pré-
somption scientifique fournie par des études de niveau inter-
médiaire de preuve (niveau de preuve 2), par exemple essais
comparatifs randomisés de faible puissance, méta-analyse de
méthodologie critiquable, études comparatives non randomi-
sées bien menées, études de cohorte ;
– une recommandation de grade C est fondée sur des étu-
des de moindre niveau de preuve, par exemple études cas-
témoins (niveau de preuve 3), séries de cas (niveau de
preuve 4) ;
– en l’absence de précision, les recommandations proposées
reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de tra-
vail et du groupe de lecture (Avis d’Experts).
Question 1
Quelles sont les définitions
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
(Chapitre de définitions,
pas de recommandations)
Quelle est la définition
de la réhabilitation respiratoire ?
La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins
personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respi-
ratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a
pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les condi-
tions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de
santé.
Quelles sont les définitions
du handicap ?
Les déficiences sont les pertes ou dysfonctionnements des
diverses parties du corps. Elles résultent en général d’une
maladie (au sens large). Ce terme se rapproche de celui
d’invalidité. Chez le patient atteint de BPCO, l’obstruction
des bronches est une déficience.
Les incapacités sont les difficultés ou incapacités à réali-
ser les actes élémentaires de la vie (alimentation, hygiène per-
sonnelle, sortie du domicile, travail ou activités sociales etc…)
Elles résultent en général d’une ou plusieurs déficiences. Chez
le patient atteint de BPCO, la limitation de l’effort liée à la
dyspnée est l’incapacité qui résulte de l’obstruction des
bronches.
Les désavantages (ou handicap) désignent les difficultés ou
impossibilités que rencontre une personne à assurer les fonc-
tions sociales auxquelles elle peut aspirer ou que la société
attend d’elle.
La claustration du patient atteint de BPCO est le désa-
vantage psychosocial lié à son incapacité.
Pathologie Déficience Incapacité «Handicap»
(ou Désavantage Psychosocial), devient chez le patient atteint
de BPCO :
BPCO obstruction des bronches dyspnée d’effort
claustration, sédentarité isolement.
Quel est le bénéfice attendu
d’une réhabilitation ?
Le bénéfice attendu de la réhabilitation respiratoire est
de réduire le désavantage psychosocial des patients atteints de
BPCO.
Les objectifs prioritaires sont de réduire la dyspnée et de
donner au patient les moyens d’améliorer sa qualité de vie,
d’accroître son autonomie et de réintégrer une vie sociale
acceptable pour lui.

Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
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À qui s’adresse
la réhabilitation respiratoire ?
La réhabilitation respiratoire s’adresse à chaque patient
présentant un handicap secondaire à l’évolution de la BPCO,
quel que soit le degré de la déficience respiratoire.
Quels seront les examens utiles
dans l’évaluation
du patient atteint de BPCO
avant une réhabilitation respiratoire ? (fig. 1)
Quel est le contenu d’une réhabilitation
respiratoire ?
Un programme de soins proposé par la réhabilitation
respiratoire comprend plusieurs composantes :
– entraînement à l’exercice ;
– éducation thérapeutique ;
– sevrage tabagique ;
– prise en charge psychologique ;
– suivi nutritionnel ;
– prise en charge sociale.
Qui peuvent être les intervenants
dans un programme
de réhabilitation respiratoire ?
Des professionnels médicaux ou non, pneumologues, spé-
cialistes en médecine physique et de réadaptation, omniprati-
ciens, kinésithérapeutes, diététiciens, psychologues, éducateurs
sportifs, assistantes sociales, ergothérapeutes, infirmières, tabaco-
logues. Cette pratique transdisciplinaire nécessite une formation
spécifique dans le domaine de la réhabilitation respiratoire.
La coordination des soins dispensés par ces intervenants
est assurée par un groupe restreint de professionnels de santé
formés à la réhabilitation, généralement structuré autour d’un
pneumologue.
Quelles sont les modalités de réalisation
de la réhabilitation respiratoire ?
Il existe de nombreuses modalités de réalisation, mais un
stage initial sera toujours nécessaire. Le stage, sans spécificité de
lieu, sera une période définie pendant laquelle le patient atteint
de BPCO exercera des activités adaptées et programmées en vue
de sa formation à la prise en charge de sa maladie.

Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
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Fig. 1
Niveau de handicap
Déficiences
– Trouble ventilatoire obstructif (TVO), perte
de l’élasticité pulmonaire et leurs conséquences
sur les échanges gazeux
– Trouble de la fonction musculaire
– Respiratoire
– Membres inférieurs et supérieurs
– Anomalies du statut pondéral
Incapacités
–Dyspnée
– Limitation des capacités d’exercice
Désavantages (« Handicap »)
– Adaptation à la vie socio-professionnelle
Moyens d’évaluation objectifs
– Mesure du VEMS (sévérité du TVO)
– Mesure de la CRF (recherche de distension)
– Mesure de la CI (recherche de distension)
– Mesure de la DLCO (recherche de signes
d’emphysème)
–PaO
2, PaCO2, SaO2
– Mesure de la PImax et PEmax
– Mesure de la force du quadriceps et de la force de
préhension
– Mesure de l’IMC et de la masse maigre
– Questionnaires et échelles de dyspnée
– Test de marche de 6 mn
– Tests d’endurance
– Epreuve fonctionnelle à l’exercice (EFX)
– Questionnaires de qualité de vie génériques et/ou
spécifiques
CI : Capacité inspiratoire ; PImax : pression inspiratoire maximale ; PEmax : pression expiratoire maximale
{
{
{
➟➟

Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
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Question 2
Quelles sont les indications
et les contre-indications
de La réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
L’efficacité de la réhabilitation respiratoire chez le
patient atteint de BPCO est démontrée en terme d’amélio-
ration de la qualité de vie, de la dyspnée et de la tolérance à
l’effort. La réhabilitation respiratoire a également un
impact positif sur les dépenses de santé en réduisant les exa-
cerbations, les consultations en urgence et la durée des hos-
pitalisations.
Quelles sont les indications
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Il est recommandé de proposer une réhabilitation res-
piratoire à tout patient atteint d’une BPCO et présentant
une incapacité respiratoire ou un handicap respiratoire éva-
luables. Elle est particulièrement indiquée chez les patients
qui présentent malgré une prise en charge optimale de leur
maladie :
– une dyspnée ou une intolérance à l’exercice (A) ;
– une réduction de leurs activités sociales en rapport avec l’al-
tération de leur état de santé (A) ;
– la réhabilitation respiratoire est possible chez les patients en
état stable ou au décours d’une exacerbation (A) ;
– la motivation est un préalable nécessaire à l’adhésion
au programme de réhabilitation respiratoire. (Avis d’ex-
perts).
Quelles sont les contre-indications
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Il est recommandé de rechercher systématiquement les
contre indications de l’entraînement à l’exercice avant de
débuter une réhabilitation (A).
– contre-indications cardiovasculaires à l’exercice.
– instabilite de l’état respiratoire (acidose respiratoire
non compensée).
– affection interférant avec le processus de réhabilitation
respiratoire (maladie neuromusculaire évolutive, maladie psy-
chiatrique).
Il est recommandé de rechercher des contre-indications
relatives (Avis d’experts)
– affection intercurrente évolutive (pathologies locomo-
trices par exemple) ;
– manque persistant de motivation et d’observance du
patient.
Question 3
Quelles sont la nature et les modalités
de l’évaluation d’une réhabilitation
respiratoire chez un patient
atteint de BPCO ?
Avant le programme de réhabilitation respiratoire chez
un patient atteint de BPCO, il est recommandé d’évaluer les
déficiences, les incapacités et le désavantage psychosocial du
patient (B).
Avant de commencer une réhabilitation respiratoire, il
est recommandé de définir le degré de sévérité de la maladie
par l’évaluation des déficiences et de l’incapacité fonction-
nelle. La sévérité de la maladie ne constitue pas une contre
indication à une réhabilitation mais nécessite d’adapter l’éva-
luation et le contenu du programme (B).
Les experts proposent un programme d’évaluation en
fonction du statut clinique du patient :
1. Il est recommandé pour un patient atteint de BPCO
(avec un VEMS < 80 % de la théorique) gardant un handicap
évaluable malgré un traitement par ailleurs bien conduit de
réaliser :
Idéalement, afin d’optimiser le programme de réhabili-
tation (C) :
– une évaluation clinique, nutritionnelle et psychologique ;
– une évaluation du tabagisme ;
– une évaluation des facteurs de mauvaise compliance au pro-
gramme de réhabilitation respiratoire ;
– une évaluation complète de la fonction respiratoire au
repos : spirométrie, test de bronchodilatation, volumes pul-
monaires, diffusion ;
– une mesure des gaz du sang artériel au repos ;
– une exploration fonctionnelle à l’exercice complète : elle
doit comporter une mesure de la ventilation minute, de la
VO2, VCO2, une mesure de la SpO2 et un électrocardio-
gramme. Les gaz du sang et la lactatémie sont optionnels ;
– une mesure de la force musculaire (Pression inspiratoire
maximale, Pression expiratoire maximale, force de préhension
et force du quadriceps) ;
– une évaluation de la dyspnée par des échelles de dyspnée ;
– un test de marche de 6 minutes standardisé avec mesure de
la SpO2, évaluation de la dyspnée à l’aide d’une échelle de dys-
pnée et évaluation de la fatigue musculaire à l’aide d’une échel-
le validée ;
– un questionnaire de qualité de vie de St Georges.
Des échelles de fatigue musculaire et de dyspnée seront
analysées par rapport à la charge et à la ventilation minute. La
mesure de la capacité inspiratoire en cours d’effort estime la
distension pulmonaire dynamique.
Le seuil ventilatoire, la limitation ventilatoire, et les
problèmes cardiaques additionnels, notamment ceux contre
indiquant un exercice, sont également recherchés.