Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue

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Textes officiels
Recommandations de la Société de Pneumologie
de Langue Française sur la réhabilitation du malade
atteint de BPCO
Conférence d’experts – texte court
Société de Pneumologie de Langue Française
Le Comité de Rédaction remercie l’ensemble des intervenants de la Conférence d’Experts ayant contribué à la rédaction des recommandations
de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO dont la version courte est publiée ci-dessous, et disponible en ligne via http://
www.splf.org/rmr/accesLibre/rehabBPCO.htm. La mise en page de ces textes et la coordination des textes longs qui paraîtront prochainement
sous la forme d’un numéro spécial de la Revue des Maladies Respiratoires, n’aurait pu être possible sans les efforts de coordination et de
rédaction de J. Gonzalez-Bermejo.
Comité d’organisation
Dr B. AGUILIANIU : Pneumologue : Grenoble, France
Pr P. GODARD : Pneumologue, Montpellier, France
Pr B. HOUSSET : Pneumologue, Créteil, France,
(président SPLF)
Dr J. GONZALEZ-BERMEJO : Pneumologue, Paris,
France
D. PIPERNO : Pneumologue, Lyon, France
Président
Pr B. HOUSSET : Pneumologue, Créteil, France,
(président SPLF)
Secrétariat
Mme F. DUGUET : Secrétaire SPLF, Paris, France
Coordonnateur
Dr J. GONZALEZ-BERMEJO : Pneumologue, Paris,
France
Experts
Dr S. ABDEL KAFI : Pneumologue, Bruxelles, Belgique
Dr B. AGUILIANIU : Pneumologue, Grenoble, France
(animateur de groupe)
Dr C. ARON : Pneumologue, Berck sur mer, France
Dr P. BAREL : Pneumologue, Albi, France
Dr F. BART : Pneumologue, Béthune, France
(animateur de groupe)
Dr D. BAJON : Pneumologue, Toulouse, France
Dr A. BERNADY : Pneumologue, Saint Jean de Luz,
France
Dr F. X. BLANC : Pneumologue, Le Kremlin-Bicêtre,
France
Dr J. BOURBEAU : Pneumologue, Montréal, Canada
Dr D. BOURGOIN : Pneumologue, Osseja, France
Pr R. BRISSOT : Spécialiste en Médecine Physique
et Réadaptation, Rennes, France (SOFMER)
Mme A. BRUN : Psychologue, Osseja, France
Pr J. M. CASILLAS : Spécialiste en Médecine Physique
et Réadaptation, Dijon, France
Dr E. CHABRY : Pneumologue, Durtol, France
Dr K. CHAORY : Spécialiste en Médecine Physique et
Réadaptation, Paris, France
Pr C. CHOUAID : Pneumologue, Paris, France
Dr M. CHAMBOULEYRON : Pneumologue, Osseja, France
M. P. CONIL : Kinésithérapeute, Marseille, France
M. G. DEBOECK : Kinésithérapeute, Bruxelles, Belgique
Pr A. DENJEAN : Pneumologue et physiologiste, Paris,
France
Dr J. DESPLAN : Pneumologue, Toulouges, France
C. DUBREUIL : Kinesithérapeute, Le Plessis Robinson,
France (SKR)
Dr G. DURU : CNRS, Lyon, France
Dr V. GAUTIER-DECHAUD : Pneumologue, Montpellier,
France
Dr D. GINDRE : Pneumologue, Charny Losanne, France
Dr J. GONZALEZ-BERMEJO : Pneumologue, Paris, France
Dr N. GOSSELIN : Activités Physiques adaptées/
réhabilitation, Leuven, Belgique
Dr J.-M. GROSBOIS : Pneumologue, Béthune, France
(animateur de groupe)
Dr M. HAYOT : Pneumologue, Montpellier, France
S. JACQUEMET : Pédagogue, Genève, Suisse
Mme J. JENNEQUIN : Kinésithérapeute, Lyon, France
M. P. JOUD : Kinésithérapeute, Lyon, France
Mme N. LEMAITRE : Patiente, Dijon, France, (FFAIR)
Dr F. LEMOIGNE : Pneumologue, Nice, France
(animateur de groupe)
Dr J. LE TREUT : Pneumologue, Aix en Provence, France
Dr B. LIRSAC : Pneumologue, Marseille, France
(animateur de groupe)
Pr J. LONSDORFER : Physiologiste, Strasbourg, France
Mme C. MIFFRE : Directrice d’établissement, Osseja,
France
Dr G. NINOT : Psychologue, Montpellier, France
Dr H. OUKSEL : Pneumologue, Angers, France
Mr B. PALOMBA : Kinésithérapeute, Montpellier, France
Mr J. PERRONNO : Patient, Nîmes, France, (APPRES)
Société de Pneumologie de Langue Française, Paris, France.
Correspondance : SPLF 66, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris,
France.
RevMalRespir@splf.org
Accessible en ligne via : http://www.splf.org/rmr/accesLibre/
rehabBPCO.htm
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Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704
Doi : 10.1019/200530056
Dr J.-M. PERRUCHINI : Médecin Généraliste, Dijon,
France
Mme C. PILAT : Kinésithérapeute, Saint Julien de Ratz,
France
Dr D. PIPERNO : Pneumologue, Lyon, France
Pr C. PISON : Pneumologue, Grenoble, France
Pr C. PREFAUT : Pneumologue et Physiologiste,
Montpellier, France (animateur de groupe)
Mr J. C. ROUSSEL : Patient, Paris, France, (FFAIR)
Pr R. SERGYSELS : Pneumologue Réadaptateur,
Bruxelles, Belgique (animateur de groupe)
Dr P. SERRA : Pneumologue, Marseille, France
Dr P. SURPAS : Pneumologue, Marseille, France
Pr T. TROOSTERS : Réhabilitation Respiratoire, Leuven,
Belgique
Pr T. URBAN : Pneumologue, Angers, France
Pr A.VARRAY : Sciences et Techniques des Activités
Physiques et Sportives (STAPS), Montpellier,
France
Dr D. VEALE : Pneumologue, Saint Julien de Ratz,
France
Pr B. WALLAERT : Pneumologue, Lille, France
Dr B. WUYAM : Pneumologue, Grenoble, France
Dr M. YACONO : Pneumologue, Nîmes, France
Pr M. ZELTER : Pneumologue et Physiologiste, Paris,
France (Société de Physiologie)
Comité de relecture
Pr B. CRESTANI : Pneumologue, Paris, France
Dr A. CUVELIER : Pneumologue, Rouen, France
Pr M. FOURNIER : Pneumologue, Clichy, France
Pr E. MARCHAND : Pneumologue, Yvoir, Belgique
Dr F. SOYEZ : Pneumologue, Bagneux, France
Dr T. PEREZ : Pneumologue, Lille, France
Pr M. PERRIGOT : Spécialiste en Médecine Physique
et Réadaptation, Paris, France
Dr M. MIGUERES : Pneumologue, 31240 Saint Jean,
France
Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
Préambule
Le Comité d’Organisation, au cours d’une première
réunion, a déterminé six questions à aborder par la conférence. Le thème de ces questions a été déterminé en fonction de l’état de la science. Un groupe chargé de la
bibliographie a réalisé une revue exhaustive de la littérature,
fournie à tous les experts. Pour chaque question, les animateurs, grâce au travail de leurs experts, ont rédigé des textes
longs sur chacune des 6 questions, textes qui seront publiés
dans un cahier spécial de la Revue des Maladies Respiratoires,
dans les semaines à venir.
À l’issue de ce travail, le Comité d’Organisation et les
animateurs ont proposé une première version de recommandations, qui ont fait l’objet d’un vote de l’ensemble des
experts (vote selon 3 niveaux de réponse : tout à fait
d’accord ; pas tout à fait d’accord et en total désaccord). Des
recommandations consensuelles (c’est-à-dire plus de 85 %
tout à fait d’accord et moins de 10 % de réponses en total
désaccord) ont été ainsi identifiées. D’autres recommandations, non consensuelles à l’issue du premier vote, ont fait
l’objet de discussions lors d’une seconde réunion plénière.
Un second vote a permis d’aboutir à un premier texte
court, qui a été relu et validé par les animateurs. Ce texte
court a fait l’objet d’une publication anticipée sur le site de
la Revue des Maladies Respiratoires, pour permettre au public
de la séance du cf. à Lille lors du 9e Congrès de Pneumologie de Langue Française de préparer ses remarques. La
version finale, établie à l’issue de la séance publique, a été
relue par un comité de relecture constitué par le comité
scientifique de la SPLF. Le texte ainsi validé et corrigé est
publié ici.
Le niveau de chacune des recommandations a été coté
selon la grille proposée par l’ANAES en grade A, B ou C
selon les modalités suivantes :
– une recommandation de grade A est fondée sur une preuve
scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1), par exemple essais comparatifs randomisés
de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais
randomisés, analyse de décision basée sur des études bien
menées ;
– une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), par exemple essais
comparatifs randomisés de faible puissance, méta-analyse de
méthodologie critiquable, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte ;
– une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, par exemple études castémoins (niveau de preuve 3), séries de cas (niveau de
preuve 4) ;
– en l’absence de précision, les recommandations proposées
reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture (Avis d’Experts).
Question 1
Quelles sont les définitions
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
(Chapitre de définitions,
pas de recommandations)
Quelle est la définition
de la réhabilitation respiratoire ?
La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins
personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a
pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de
santé.
Quelles sont les définitions
du handicap ?
Les déficiences sont les pertes ou dysfonctionnements des
diverses parties du corps. Elles résultent en général d’une
maladie (au sens large). Ce terme se rapproche de celui
d’invalidité. Chez le patient atteint de BPCO, l’obstruction
des bronches est une déficience.
Les incapacités sont les difficultés ou incapacités à réaliser les actes élémentaires de la vie (alimentation, hygiène personnelle, sortie du domicile, travail ou activités sociales etc…)
Elles résultent en général d’une ou plusieurs déficiences. Chez
le patient atteint de BPCO, la limitation de l’effort liée à la
dyspnée est l’incapacité qui résulte de l’obstruction des
bronches.
Les désavantages (ou handicap) désignent les difficultés ou
impossibilités que rencontre une personne à assurer les fonctions sociales auxquelles elle peut aspirer ou que la société
attend d’elle.
La claustration du patient atteint de BPCO est le désavantage psychosocial lié à son incapacité.
Pathologie Déficience Incapacité « Handicap »
(ou Désavantage Psychosocial), devient chez le patient atteint
de BPCO :
BPCO obstruction des bronches dyspnée d’effort
claustration, sédentarité isolement.
Quel est le bénéfice attendu
d’une réhabilitation ?
Le bénéfice attendu de la réhabilitation respiratoire est
de réduire le désavantage psychosocial des patients atteints de
BPCO.
Les objectifs prioritaires sont de réduire la dyspnée et de
donner au patient les moyens d’améliorer sa qualité de vie,
d’accroître son autonomie et de réintégrer une vie sociale
acceptable pour lui.
© 2005 SPLF, tous droits réservés
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Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
À qui s’adresse
la réhabilitation respiratoire ?
La réhabilitation respiratoire s’adresse à chaque patient
présentant un handicap secondaire à l’évolution de la BPCO,
quel que soit le degré de la déficience respiratoire.
Quels seront les examens utiles
dans l’évaluation
du patient atteint de BPCO
avant une réhabilitation respiratoire ? (fig. 1)
Quel est le contenu d’une réhabilitation
respiratoire ?
Un programme de soins proposé par la réhabilitation
respiratoire comprend plusieurs composantes :
– entraînement à l’exercice ;
– éducation thérapeutique ;
– sevrage tabagique ;
– prise en charge psychologique ;
– suivi nutritionnel ;
– prise en charge sociale.
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Qui peuvent être les intervenants
dans un programme
de réhabilitation respiratoire ?
Des professionnels médicaux ou non, pneumologues, spécialistes en médecine physique et de réadaptation, omnipraticiens, kinésithérapeutes, diététiciens, psychologues, éducateurs
sportifs, assistantes sociales, ergothérapeutes, infirmières, tabacologues. Cette pratique transdisciplinaire nécessite une formation
spécifique dans le domaine de la réhabilitation respiratoire.
La coordination des soins dispensés par ces intervenants
est assurée par un groupe restreint de professionnels de santé
formés à la réhabilitation, généralement structuré autour d’un
pneumologue.
Quelles sont les modalités de réalisation
de la réhabilitation respiratoire ?
Il existe de nombreuses modalités de réalisation, mais un
stage initial sera toujours nécessaire. Le stage, sans spécificité de
lieu, sera une période définie pendant laquelle le patient atteint
de BPCO exercera des activités adaptées et programmées en vue
de sa formation à la prise en charge de sa maladie.
Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
Fig. 1
Niveau de handicap
Déficiences
– Trouble ventilatoire obstructif (TVO), perte
de l’élasticité pulmonaire et leurs conséquences
sur les échanges gazeux
– Trouble de la fonction musculaire
– Respiratoire
– Membres inférieurs et supérieurs
– Anomalies du statut pondéral
Moyens d’évaluation objectifs
{
{
➟
{
– Mesure du VEMS (sévérité du TVO)
– Mesure de la CRF (recherche de distension)
– Mesure de la CI (recherche de distension)
– Mesure de la DLCO (recherche de signes
d’emphysème)
– PaO2, PaCO2, SaO2
– Mesure de la PImax et PEmax
– Mesure de la force du quadriceps et de la force de
préhension
– Mesure de l’IMC et de la masse maigre
Incapacités
– Dyspnée
– Questionnaires et échelles de dyspnée
– Test de marche de 6 mn
– Tests d’endurance
– Limitation des capacités d’exercice
– Epreuve fonctionnelle à l’exercice (EFX)
➟
Désavantages (« Handicap »)
– Adaptation à la vie socio-professionnelle
– Questionnaires de qualité de vie génériques et/ou
spécifiques
CI : Capacité inspiratoire ; PImax : pression inspiratoire maximale ; PEmax : pression expiratoire maximale
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Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
Question 2
Quelles sont les indications
et les contre-indications
de La réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Question 3
Quelles sont la nature et les modalités
de l’évaluation d’une réhabilitation
respiratoire chez un patient
atteint de BPCO ?
L’efficacité de la réhabilitation respiratoire chez le
patient atteint de BPCO est démontrée en terme d’amélioration de la qualité de vie, de la dyspnée et de la tolérance à
l’effort. La réhabilitation respiratoire a également un
impact positif sur les dépenses de santé en réduisant les exacerbations, les consultations en urgence et la durée des hospitalisations.
Avant le programme de réhabilitation respiratoire chez
un patient atteint de BPCO, il est recommandé d’évaluer les
déficiences, les incapacités et le désavantage psychosocial du
patient (B).
Avant de commencer une réhabilitation respiratoire, il
est recommandé de définir le degré de sévérité de la maladie
par l’évaluation des déficiences et de l’incapacité fonctionnelle. La sévérité de la maladie ne constitue pas une contre
indication à une réhabilitation mais nécessite d’adapter l’évaluation et le contenu du programme (B).
Les experts proposent un programme d’évaluation en
fonction du statut clinique du patient :
1. Il est recommandé pour un patient atteint de BPCO
(avec un VEMS < 80 % de la théorique) gardant un handicap
évaluable malgré un traitement par ailleurs bien conduit de
réaliser :
Idéalement, afin d’optimiser le programme de réhabilitation (C) :
– une évaluation clinique, nutritionnelle et psychologique ;
– une évaluation du tabagisme ;
– une évaluation des facteurs de mauvaise compliance au programme de réhabilitation respiratoire ;
– une évaluation complète de la fonction respiratoire au
repos : spirométrie, test de bronchodilatation, volumes pulmonaires, diffusion ;
– une mesure des gaz du sang artériel au repos ;
– une exploration fonctionnelle à l’exercice complète : elle
doit comporter une mesure de la ventilation minute, de la
VO2, VCO2, une mesure de la SpO2 et un électrocardiogramme. Les gaz du sang et la lactatémie sont optionnels ;
– une mesure de la force musculaire (Pression inspiratoire
maximale, Pression expiratoire maximale, force de préhension
et force du quadriceps) ;
– une évaluation de la dyspnée par des échelles de dyspnée ;
– un test de marche de 6 minutes standardisé avec mesure de
la SpO2, évaluation de la dyspnée à l’aide d’une échelle de dyspnée et évaluation de la fatigue musculaire à l’aide d’une échelle validée ;
– un questionnaire de qualité de vie de St Georges.
Des échelles de fatigue musculaire et de dyspnée seront
analysées par rapport à la charge et à la ventilation minute. La
mesure de la capacité inspiratoire en cours d’effort estime la
distension pulmonaire dynamique.
Le seuil ventilatoire, la limitation ventilatoire, et les
problèmes cardiaques additionnels, notamment ceux contre
indiquant un exercice, sont également recherchés.
Quelles sont les indications
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Il est recommandé de proposer une réhabilitation respiratoire à tout patient atteint d’une BPCO et présentant
une incapacité respiratoire ou un handicap respiratoire évaluables. Elle est particulièrement indiquée chez les patients
qui présentent malgré une prise en charge optimale de leur
maladie :
– une dyspnée ou une intolérance à l’exercice (A) ;
– une réduction de leurs activités sociales en rapport avec l’altération de leur état de santé (A) ;
– la réhabilitation respiratoire est possible chez les patients en
état stable ou au décours d’une exacerbation (A) ;
– la motivation est un préalable nécessaire à l’adhésion
au programme de réhabilitation respiratoire. (Avis d’experts).
Quelles sont les contre-indications
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Il est recommandé de rechercher systématiquement les
contre indications de l’entraînement à l’exercice avant de
débuter une réhabilitation (A).
– contre-indications cardiovasculaires à l’exercice.
– instabilite de l’état respiratoire (acidose respiratoire
non compensée).
– affection interférant avec le processus de réhabilitation
respiratoire (maladie neuromusculaire évolutive, maladie psychiatrique).
Il est recommandé de rechercher des contre-indications
relatives (Avis d’experts)
– affection intercurrente évolutive (pathologies locomotrices par exemple) ;
– manque persistant de motivation et d’observance du
patient.
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Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704
Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
Au minimum, en cas d’impossibilité de réaliser un bilan
complet (Avis d’experts) :
– une évaluation clinique, nutritionnelle et psychologique ;
– une évaluation du tabagisme ;
– une évaluation des facteurs de mauvaise compliance au programme de réhabilitation respiratoire ;
– une élimination des contre indications cardiovasculaires à
l’exercice, notamment à la recherche d’insuffisance coronarienne à l’exercice ;
– un test de marche de 6 minutes standardisé avec mesure de
la SpO2 ;
– une spirométrie et un test de bronchodilatation ;
– une mesure des gaz du sang artériel au repos ;
– une exploration fonctionnelle à l’exercice. Elle peut se
limiter à un exercice associant la mesure de la puissance de travail à la mesure de la SpO2 mais pour des raisons de sécurité,
l’épreuve doit comporter un tracé électrocardiographique ;
– une évaluation de la force des muscles locomoteurs, si besoin
par l’intermédiaire d’un kinésithérapeute ;
– une évaluation de la force des muscles respiratoires par mesure de la pression inspiratoire maximale si un réentraînement
des muscles inspiratoires est prévu.
2. Il est recommandé pour un patient atteint de BPCO
au décours d’un épisode de décompensation et/ou dyspnéique au moindre effort de la vie quotidienne (lever du lit,
parole, alimentation ; hygiène personnelle…) de réaliser au
minimum les examens suivants (Avis d’experts) :
– une évaluation clinique, nutritionnelle et psychologique ;
– une evaluation du tabagisme ;
– une evaluation des facteurs de mauvaise compliance au programme de rehabilitation respiratoire ;
– une spirometrie avant et apres administration de bronchodilatateurs de courte duree d’action ;
– une mesure des gaz du sang arteriel au repos ;
– une mesure de la force musculaire (Pression inspiratoire
maximale ; Pression expiratoire maximale et force de quadriceps et force de préhension) ;
– une évaluation de la dyspnée par des échelles de dyspnée ;
– un test de marche de 6 minutes standardisé avec mesure de
la SpO2, échelles de dyspnée (de Borg ou EVA) et échelles de
fatigue musculaire ;
– une exploration fonctionnelle à l’exercice. Elle peut se
limiter à un exercice associant la mesure de la puissance de travail à la mesure de la SpO2 mais pour des raisons de sécurité,
l’épreuve doit comporter un tracé électrocardiographique.
Question 4
Quelles sont les composantes
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Le programme de soins proposé par la réhabilitation respiratoire comprend plusieurs composantes :
– entrainement à l’exercice ;
– éducation thérapeutique ;
–prise en charge psychologique ;
– sevrage tabagique ;
–suivi nutritionnel ;
–prise en charge sociale.
Traitements physiques
Entraînement des muscles locomoteurs
Quel réentraînement musculaire faut-il proposer à un
patient atteint de BPCO dans le cadre d’une réhabilitation
respiratoire ?
Le réentraînement des membres inférieurs est indispensable. (A).
Il est recommandé d’associer des exercices d’endurance
et de force des membres inférieurs (C).
Il n’y a pas de modalité préférentielle de réentraînement,
néanmoins il est recommandé d’utiliser une intensité de 50 %
à 80 % de la puissance maximale aérobie ou à la fréquence
cardiaque cible, avec une durée de 30 à 45 minutes par
séance, 3 à 5 fois par semaine, pour un total minimum de
20 à 30 séances pour le stage. Cette charge devra être adaptée
au fur et à mesure des progrès du patient (C).
(la fréquence cardiaque cible se détermine au seuil ventilatoire ou éventuellement au seuil de dyspnée).
Il est recommandé d’associer des exercices d’endurance et
de force des membres inférieurs (C).
Il est recommandé d’associer au réentraînement des membres inférieurs un réentraînement des membres supérieurs (C).
Oxygénothérapie et réhabilitation
Faut-il réentraîner les patients atteints de BPCO sous
oxygène ?
Le réentraînement à l’exercice n’est pas contre indiqué
chez les patients sous oxygène au long cours (Avis d’experts).
Il est recommandé d’entraîner sous oxygène les patients qui
désaturent à l’exercice (B) avec un débit d’oxygène permettant
une SpO2 > 90 % pendant le réentrainement (Avis d’experts).
Muscles respiratoires
Le réentraînement des muscles respiratoires est-il utile ?
et si oui, quelle méthode peut être recommandée ?
Dans un stage de réentraînement musculaire, il est
recommandé d’inclure un réentraînement des muscles respiratoires inspiratoires chez les patients présentant une diminution objective de la force des muscles respiratoires. (B).
Il est recommandé de réaliser un entraînement contre
résistance, à au moins 30 % de la pression inspiratoire maximale et d’utiliser les systèmes de type « à seuil » (C).
Kinésithérapie
Quel complément est utile dans le cadre du désencombrement bronchique chez un patient atteint de BPCO ? Quel
complément est utile dans le cadre d’apprentissage de techniques de maîtrise du souffle ?
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Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
Pour le désencombrement bronchique, il est recommandé
d’utiliser et d’enseigner les méthodes d’augmentation du flux
expiratoire chez tous les patients atteints de BPCO (B).
Il n’est pas recommandé d’utiliser les percussions externes
et internes, manuelles ou mécaniques ; les vibrations ; les
oscillations ; les techniques d’hyperinsufflations.
Il est recommandé d’évaluer et d’homogénéiser les
méthodes de relaxation des patients BPCO. (Avis d’experts).
Dans le programme de réhabilitation respiratoire, il est
recommandé d’inclure l’apprentissage gestuel des activités de
la vie journalière (Avis d’experts).
Cette stratégie s’appuie sur les structures existantes et doit
reposer sur un cadre sécuritaire et réglementaire défini.
Éducation thérapeutique
La réhabilitation respiratoire peut se faire sur les lieux
suivants :
– en hospitalisation ;
– en ambulatoire ;
– au domicile.
La réhabilitation respiratoire est efficace quel que soit le
lieu.
Il est recommandé de choisir le lieu de la mise en place
de la réhabilitation respiratoire en fonction de l’évaluation
initiale du patient, de sa motivation et des possibilités locales (C).
Chaque type de structure a des avantages et des inconvénients, qui influencent l’orientation des patients :
Il est recommandé de ne pas adresser en hospitalisation
des patients pouvant bénéficier d’une réhabilitation ambulatoire ou à domicile. Il est donc recommandé de développer
des structures de réhabilitation respiratoire ambulatoire ou à
domicile, si possible dans le cadre d’un réseau de santé (C).
Il est recommandé de réaliser la réhabilitation respiratoire
en hospitalisation pour les malades BPCO polypathologiques
et/ou souffrant de problèmes psychologiques graves et/ou
sociaux et/ou dans les suites immédiates d’une exacerbation
ayant nécessité une hospitalisation, quand la prise en charge
ambulatoire est impossible (Avis d’experts).
Les structures de proximité de réhabilitation respiratoire
transdisciplinaire concernent aussi des cabinets médicaux et/ou
de kinésithérapie sans accès immédiat aux soins d’urgence. Il
est recommandé d’adresser dans ces structures des malades
atteints de BPCO stable (cf. Question 3), sans contre-indication à un réentraînement à l’exercice (cf. Question 2) (Avis
d’experts).
Il est recommandé de faire un diagnostic éducatif. (C).
Il est recommandé de mettre en œuvre un programme
d’éducation thérapeutique, partie intégrante de la réhabilitation respiratoire (B).
Il est recommandé de tenir compte du diagnostic éducatif, pour décider des domaines à travailler. Il s’agira le plus
souvent des thèmes suivants : connaissance de la maladie, traitement de fond, traitement de crise, signes avant coureur
d’une décompensation, sevrage tabagique, activités physiques,
sexualité (Avis d’experts).
Soutien Psychologique
Il est recommandé de proposer des techniques cognitivo-comportementales dans la prise en charge psychologique
des patients BPCO, dans le but de réduire la souffrance psychique des patients et de leur entourage (C). Il est recommandé de rechercher un syndrome dépressif, car accessible à
une thérapeutique médicamenteuse (C).
Sevrage tabagique et réhabilitation pulmonaire
Si le sevrage du tabagisme n’est pas obtenu au préalable,
il est indispensable de l’incorporer au stage de réhabilitation
respiratoire (Avis d’experts).
Question 5
Quelles sont les stratégies
de la réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
La réhabilitation respiratoire est sous utilisée en France
malgré une efficacité reconnue.
Il existe un retard dans le développement des structures,
mais aussi un manque d’information et de formation des soignants et des malades.
Il est proposé des recommandations fondées sur une
stratégie d’orientation des patients, d’optimisation des sites de
réhabilitation respiratoire et de coordination des actions afin
de répondre aux besoins des malades, en d’autres termes de
répondre aux questions suivantes : où ? Quand ? Comment ?
Les besoins des malades sont fonction de la sévérité de leur
maladie, de leurs attentes, de leur contexte socio familial.
702
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704
Contrat patient/soignant
Il est recommandé de donner au patient une information écrite décrivant les objectifs, la nature, les risques et le
cahier des charges du programme de réhabilitation respiratoire, réalisant un contrat patient/soignant (Avis d’experts)
Où doit-on réaliser une réhabilitation respiratoire
chez un patient atteint de BPCO ?
Quelles sont les modalités de réalisation
de la réhabilitation respiratoire ?
Les différentes modalités de la réhabilitation respiratoire sont complémentaires et peuvent évoluer dans le
temps. Il est cependant recommandé que chaque patient ait
accès dans son parcours à la totalité des composants de cette
réhabilitation (cf. Question 4), quel que soit le lieu de la
réhabilitation (B).
Il est recommandé d’initier la réhabilitation respiratoire
par un stage de durée déterminée qui favorise le regroupement et la coordination de tous les moyens de cette activité
transdisciplinaire (Avis d’experts).
Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
Lorsque le réentraînement à l’exercice est réalisé à domicile, il est recommandé d’encadrer la réhabilitation par un des
membres de l’équipe coordonnatrice : le médecin, l’infirmière
et le kinésithérapeute, au domicile ou au cabinet, à une fréquence régulière (1 à 3 fois/semaine au début du programme
et espacée à 1 fois/mois par la suite) (Avis d’experts).
Comment améliorer l’observance des patients
au programme de réhabilitation ?
Malgré les bénéfices apportés par la réhabilitation respiratoire, le manque d’adhésion et d’observance des malades est
un facteur important à prendre en compte et à gérer.
Il est recommandé d’identifier les facteurs de mauvaise
observance, qui sont :
– une compréhension ou une perception erronée de la maladie
BPCO et de ses traitements, du rôle de la réhabilitation respiratoire et de son efficacité, ce qui justifie des explications claires et une éducation ;
– un entourage familial défavorable ;
– un état anxio-dépressif qui peut nécessiter une prise en charge spécifique ;
– les exacerbations qui nécessitent un aménagement du programme de réhabilitation ;
– la pénibilité excessive et inadaptée du réentraînement à
l’exercice (Avis d’experts).
Il est recommandé d’associer l’environnement médical et
paramédical du patient à toute réhabilitation en externe ou au
domicile, ainsi que l’association locale des Insuffisants Respiratoires si elle est présente et impliquée (Avis d’experts).
Après une exacerbation, il est recommandé d’envisager
une réhabilitation respiratoire précoce (B).
Comment améliorer l’accès à la réhabilitation
en France à des patients atteints de BPCO ?
Il existe un retard dans le développement de la réhabilitation respiratoire, en particulier du fait d’une politique sanitaire inadaptée malgré un rapport coût/bénéfice favorable.
Pour des raisons d’économie de santé, il est recommandé
d’engager un patient BPCO atteint d’un handicap d’origine respiratoire dans un programme de réhabilitation respiratoire (A).
Il est recommandé de promouvoir le développement de
la réhabilitation respiratoire auprès des Pouvoirs Publics par 1)
une reconnaissance et une tarification de tous les éléments de
cette activité et 2) une formation des médecins et autres soignants prenant en charge ces patients (Avis d’experts).
L’ensemble du corps médical et paramédical ainsi que les
malades et leurs associations doivent être informés de l’importance du rôle tenu par la réhabilitation respiratoire dans les
traitements de la BPCO (Avis d’experts)
Dans quel cadre juridique
s’intègre la réhabilitation respiratoire en France ?
Le cadre juridique de la réhabilitation respiratoire est
encore imprécis.
La réhabilitation respiratoire peut être proposée par tous
les acteurs de santé. Il est recommandé que l’indication soit
confirmée et la mise en œuvre réalisée par un pneumologue,
un médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation ou un médecin formé à la réhabilitation respiratoire (Avis
d’experts).
La prise en charge doit rester coordonnée par le pneumologue (Avis d’experts).
Quel que soit le lieu, il est recommandé que le programme de réhabilitation respiratoire soit détaillé dans une
prescription médicale écrite s’appuyant sur le bilan pneumologique, avec en particulier pour le réentraînement à l’exercice :
fréquence cardiaque ou puissance cible, débit d’oxygène si
besoin, critères d’arrêt et/ou d’annulation de la séance. Le
délai entre la prescription et le début de la réhabilitation ne
doit pas dépasser 3 mois (Avis d’experts).
Question 6
Modalités de suivi et évaluation
de l’efficacité à long terme
de la réhabilitation
Que faut-il proposer
après un stage de réhabilitation respiratoire ?
La réhabilitation respiratoire est un processus continu,
évolutif, jamais définitif. Il est recommandé d’entretenir les
bénéfices acquis (activités physiques, observance au traitement, projets de vie, diététique) de la réhabilitation respiratoire au-delà du stage initial (A), pendant plusieurs années
(C), et toute la vie durant (Avis d’experts).
Quel est l’intérêt de poursuivre une réhabilitation
sur le long terme ?
Il est recommandé, notamment pour des questions de
coût de santé, d’engager un patient atteint de BPCO dans un
processus de réhabilitation à long terme (B).
Il est recommandé qu’un programme de réhabilitation
respiratoire, grâce notamment à l’éducation thérapeutique,
débouche sur des modifications de comportement à long terme,
dans la vie quotidienne, et amène le patient vers l’autonomie et
la diminution du recours à l’équipe médicale (Avis d’experts).
À qui proposer une réhabilitation à long terme ?
La prise en charge à long terme s’adresse à des patients
atteints de BPCO en état stable, ayant bénéficié d’un stage de
réhabilitation respiratoire (Avis d’experts).
Que doit contenir la réhabilitation
sur le long terme ?
Il est recommandé de poursuivre à vie, une activité physique régulière, au moins trois fois par semaine, durant 30 à
45 minutes, à une intensité « suffisante » (seuil de dyspnée,
© 2005 SPLF, tous droits réservés
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Recommandations de la SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO
fréquence cardiaque cible), au mieux de façon autonome et
dans des associations de patients et/ou de loisirs. (B)
Il est recommandé de poursuivre de façon continue lors
des différentes visites de suivi médical et paramédical, l’éducation thérapeutique, la prise en charge psychosociale et la diététique (Avis d’experts).
Comment peut s’organiser une réhabilitation
sur le long terme ?
Il n’y a pas de lieux spécifiques ni de type précis de suivi
à long terme. Il est recommandé d’utiliser pour le long terme
tous les moyens décrits à la question 5. La réhabilitation peut
être faite en dehors de toute structure médicale ou paramédicale, notamment grâce aux activités proposées par les associations locales de patients et/ou de loisirs. Les différents
intervenants doivent être formés à cette prise en charge et respecter notamment les engagements minimaux de sécurité
pour le réentraînement. (Avis d’experts).
Il est recommandé que les différentes structures prenant
en charge les patients BPCO travaillent de façon coordonnée
(Avis d’experts).
Il est recommandé que le suivi soit effectué à une fréquence adaptée au statut du patient (Avis d’experts)
Il est recommandé que le suivi à long terme soit coordonné par le pneumologue (Avis d’experts)
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Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704
Pour des raisons de coût de santé et d’absence d’efficacité démontrée, il est recommandé de ne pas reprendre de
façon régulière et systématique des stages de réhabilitation
respiratoire (B).
Quelles sont les conditions de sécurité
si l’on engage un BPCO sur un réentraînement
à l’exercice sur le long terme ?
Il est recommandé de réaliser une nouvelle exploration
fonctionnelle d’exercice en cas d’aggravation de la pathologie
respiratoire ou cardiovasculaire (B).
Comment évaluer l’efficacité
d’un programme de réhabilitation
sur le long terme ?
Il est recommandé d’évaluer régulièrement le programme de réhabilitation respiratoire (tolérance à l’exercice, qualité de vie, dyspnée, nombre d’exacerbations) et de
l’adapter aux modifications du statut du patient. (Avis
d’experts).
Il est recommandé d’évaluer régulièrement la tolérance à
l’exercice (au moins une fois par an) par un test de marche
avec étude de la SpO2. L’ exploration fonctionnelle à l’exercice sera réalisée en cas d’aggravation de la pathologie respiratoire ou cardiovasculaire (Avis d’experts).
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