La Responsabilité en Droit de la Santé

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La Responsabilité en Droit de la Santé
Soirée – Débat – Formation
Mardi 10 mars 2015
17 - 20 heures
Cour d’Appel
201 rue des Capucins
REIMS
COMPAGNIE DES EXPERTS
près la COUR d’APPEL de REIMS
N° de déclaration d’activité de formation : 21 51 01554 51
Maison de la Vie Associative
122 Bis rue du Barbâtre 51100 Reims
E-mail : experts-reims@laposte.net
Site INTERNET : http://www.cejpcar.org/
Organisation et animation
Marc AMEIL, Chirurgien orthopédiste, Expert près la Cour d’appel de Reims
Mary-Hélène BERNARD, Neurochirurgien, Expert près la Cour d’appel de Reims
Sylvie COUSSINET-POULIZAC, Chirurgien viscéral, Expert près la Cour d’appel de Reims
Programme
17H - Critères pour une expertise exploitable et de qualité
Monsieur Alex BARLERIN, Magistrat, Président des CCI du Nord-Est
18H - Etat des lieux chez MACSF – Sou médical
Docteur Richard DEVIDAL, Directeur médical MACSF
19 H - Vue critique de l’expertise par l’avocat
Maître Georges LACOEUILHE, Avocat au Barreau de Paris
Livret Pédagogique
Propos introductif …………………………………………………………………....p. 1
Expertises en responsabilité médicale
Article de Dominique MARTIN - février 2010………………………..….….p. 2
Sept étapes d’une expertise CCI – Mary-Hélène BERNARD…………...…..p. 8
Dossier « CCI » : article de Marguerite MERGER-PELIER
Extrait de « Responsabilité » volume 14 N° 53 - mars 2014…………...…..p. 9
Etat des lieux chez MACSF
Quelques chiffres 2013………………………..…………………………..p. 14
Diaporama du Docteur Richard DEVIDAL …………………………………p. 16
Les missions d’expertise en responsabilité médicale :
Des missions d’experts modifiées
Article d’Oreste CIAUDO - Revue experts – août 2012………………....….p. 23
La fraude dévoilée
Article de Bertrand LUDES – Revue Experts – février 2015 ………….…...p. 27
Quelques jurisprudences récentes ……………………………………………..…p. 29
Notes personnelles …………………………………………………………….……..p. 33
**********
1
Propos introductif
Professeur Mary-Hélène BERNARD
Pourquoi ce thème ?
Ce thème « La responsabilité en droit de la santé » suscite intérêt, inquiétude et parfois désarroi pour le
professionnel de santé comme pour l'expert ; quant à l'usager du système de santé, c'est-à-dire
pratiquement tout citoyen, c'est l'idée d'un monde mystérieux qu'il exige de plus en plus transparent, qu’il
veut mieux comprendre et appréhender, voir s’approprier …
Depuis la loi de mars 2002, dite loi KOUCHNER, les règlements amiables des conflits médicaux par
l’intermédiaire des Commissions de Conciliation et d’Indemnisation et le financement de l’Office National
d’Indemnisation des Accidents Médicaux fonctionnent et permettent à tout mécontent du système de
Santé de demander réparation sans passer par la voir judiciaire ou administrative ; le risque
thérapeutique et les infections nosocomiales peuvent maintenant être réparés, sous réserve qu’ils
rentrent dans le cadre imposé par la loi.
L'objectif de cette formation ?
Connaître les « règles du jeu » avec l'évolution jurisprudentielle qui s'y rattache,
- Mieux connaître le fonctionnement des règlements amiables, le rôle des experts,
- Savoir distinguer un aléa thérapeutique d’une évolution « normale » ou en rapport avec un
possible état antérieur,
- Différencier une faute médicale d'une erreur,
- Savoir évaluer une perte de chance,
- Connaître les conséquences d’un pré-rapport,
- Répondre aux dires des avocats,
- Respecter le contradictoire,
- Etc …
Se souvenir du rôle « thérapeutique » possible de l’expertise :
L’expert doit savoir se faire reconnaître comme étant la « référence », l'autorité reconnue par les parties.
Expliquer est souvent la clé de l’expertise, en responsabilité médicale comme dans les autres spécialités
de l’expertise.
Lors du colloque du conseil national des compagnies d'experts de justice et du conseil national des
barreaux vendredi dernier sur le thème du « rapport de synthèse », a été abordé à plusieurs reprises, le
problème de la conciliation des parties, de la médiation.
Même si la médiation n’est pas tout à fait à l’ordre du jour, elle trace progressivement son chemin ; certes
l’expert n’est pas un médiateur, mais il peut permettre aux parties de cheminer vers un apaisement des
conflits, rendre la tâche plus aisée au magistrat avec un jugement mieux accepté.
***************
2
MARTIN Dominique,
« L'expertise en responsabilité médicale : de critiques en réformes »,
Les Tribunes de la santé 2/ 2010 (n° 27), p. 101-110
URL : www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2010-2-page-101.htm.
DOI : 10.3917/seve.027.0101
Paradoxe apparent, l’image publique de l’expert n’est pas des plus flatteuses. Bien sûr, quelques
maladresses de communication pittoresques [1] L’affirmation publique, dans l’affaire d’Outreau,
par... [1] ont participé à construire cette représentation. Pour autant, l’affaire ne se résume pas à ces
anecdotes, elle est sérieuse, les critiques étant anciennes et pérennes (I). Il y a à cela des explications
multiples, la première étant sans doute que l’on attend beaucoup de l’expert (II), peut-être plus qu’il
n’est en capacité de donner. Il ne faut pas non plus écarter quelques réflexes « anti-establishment »
qui stigmatisent l’expert comme le bureaucrate, le politique et quelques autres (III). Mais au-delà, le
phénomène mérite sans doute d’être exploré – je n’ose dire expertisé – afin d’essayer d’en dégager
quelques-uns des mécanismes essentiels (IV).
I - L’expertise médicale soumise au feu de la critique
L’une des dispositions importantes de la loi du 4 mars 2002 vise à réformer l’expertise médicale
[2] Articles L. 1142-9 à L. 1142-13 du code de la santé... [2] en créant une liste d’experts en
accidents médicaux compétents pour connaître des expertises diligentées par les commissions
régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI). Elle soumet également ces mêmes experts à
une formation et à une évaluation régulière, ainsi qu’à une possible révocation. Autant de petites
révolutions dans un monde qui semblait immuable, plus souvent perçu comme un club privé que
comme un outil du service public de la justice pour tous. Si l’on ajoute à cela que c’est un
établissement public qui fixe de manière unilatérale, et – forcément – insuffisante, le montant des
rémunérations, on a une petite idée du bouleversement opéré par la loi.
L’expertise médicale a en effet été au cœur des critiques développées par les victimes [3] Par «
victime » il faut entendre ici personne s’estimant... [3] lors des débats organisés dans le cadre des
états généraux de la santé, comme en témoignent des extraits reproduits ci-après :
« L’expertise médicale constitue beaucoup trop souvent, non pas une aide mais un obstacle à la
décision aggravant la difficulté du contentieux de la responsabilité médicale pour les raisons
suivantes : travail superficiel révélant une méconnaissance des principes généraux de la
responsabilité médicale et des règles de procédures civile (non-respect du principe du
contradictoire) ; une insuffisance dans la recherche des éléments de discussion et d’argumentation
(affirmer n’est pas démontrer) ; une absence de raisonnement notamment sur le lien de causalité
entre le manquement retenu et le préjudice subi, dommage corporel ou simple perte de chance dont
la nature et l’importance ne sont quasiment jamais définies [4] États généraux de la santé, les droits
des usagers... [4] . »
On le voit, la charge est lourde. Ces critiques ont d’ailleurs été reprises dans un rapport commun de
l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des services judiciaires
[5] Rapport de l’IGAS et de l’IGSJ du 4 février 2000. [5] qui servira de base à la rédaction de la loi
du 4 mars 2002. C’est ainsi qu’a été créée la Commission nationale des accidents médicaux
(CNAMed) qui a pour premier objectif de conduire la réforme de l’expertise médicale. Pour des
raisons proprement administratives, témoignant peut-être d’une volonté déjà émoussée, cette
commission ne sera en mesure de mettre en œuvre les missions qui lui incombent que très
progressivement.
Cette réforme ne concerne cependant que la procédure amiable mise en place par cette même loi.
Sont ainsi recrutés, formés, encadrés et rémunérés par un service public les seuls experts intervenant
dans le cadre des procédures initiées devant les commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation. C’est pourquoi elle est rattrapée en 2004 par une réforme générale de l’expertise,
3
portée cette fois par le ministère de la justice. La loi du 11 février 2004, modifiant la loi du 29 juin
1971 relative aux experts judiciaires, et son décret d’application [6] Décret du 23 novembre 2004.
[6] , renforcent le processus de sélection des experts missionnés par les juridictions dans l’ensemble
des matières, dont l’expertise en responsabilité médicale. Les experts doivent s’inscrire sur une liste
dressée par la cour d’appel après candidature spontanée du professionnel. L’inscription initiale est
désormais établie pour une période probatoire de deux ans, à laquelle succède une possibilité de
réinscription pour cinq ans. Les candidatures sont examinées par une commission locale composée
de magistrats et d’experts. La décision d’inscription est prise par la cour d’appel elle-même après
audition d’un magistrat rapporteur. Il est par ailleurs créé une liste nationale auprès de la Cour de
cassation, réservée aux experts inscrits pendant trois années consécutives sur la liste d’une cour
d’appel.
Il n’est pas inintéressant d’observer que ces dispositions, qui certes dépassent largement l’expertise
médicale et plus encore le règlement amiable des accidents médicaux, ignore la réforme de 2002 et
ses principes. Même si ces deux réformes ne sont pas incompatibles, il n’en reste pas moins vrai
qu’une certaine impression de désordre semble s’installer. L’incommunicabilité entre les ministères,
et donc les divergences de points de vue sur un objet commun, peuvent être prises, soit comme un
avatar de l’esprit bureaucratique, soit comme le résultat des réticences de quelques professionnels
concernés peu enclins à la réforme !
Toujours est-il que le Médiateur de la République, très sensible aux sujets de santé, s’empare avec
détermination de cette question pour ce qui concerne plus particulièrement l’expertise médicale.
Jugeant insatisfaisante et insuffisante la réforme de 2004, et trop restrictive celle de 2002, il propose
en 2009 une série de mesures visant à approfondir la réforme de l’expertise dans tous ses aspects de
principe, de procédure et de financement [7] Voir le site Internet du Médiateur de la République...
[7] .
Malgré de nombreuses et anciennes critiques, et plusieurs réformes, la question de la qualité de
l’expertise reste donc posée dans des termes souvent radicaux. L’expertise médicale semble
condamnée à faire l’objet de suspicion d’illégitimité, de partialité, de dépendance des groupes de
pression. Pourquoi un tel procès ?
II - L’expertise au cœur du processus de réparation
L’expertise est au cœur du processus de décision en responsabilité médicale. Il n’existe de fait pas
de décision du juge sans qu’une expertise n’ait statué sur les conditions de survenue de l’accident
médical, sur le régime applicable ou sur l’appréciation des préjudices. Il suffit de lire une décision
de justice en la matière pour s’en convaincre.
Si la responsabilité médicale est en effet une matière complexe, c’est en raison de la nécessité
d’articuler la causalité matérielle, qui s’extrait de l’expertise, et la causalité juridique qui, tout en
s’appuyant sur cette dernière, s’en détache pour construire un raisonnement proprement juridique
qui conduira à la décision du juge. L’expertise n’est donc jamais loin et elle est d’autant plus
essentielle que la situation est complexe.
L’expertise est également au cœur du processus en ce qu’elle constitue une étape importante dans la
compréhension des causes de l’accident. C’est une banalité que de le dire, mais pour autant tout à
fait indiscutable : la recherche de la réparation par une victime d’accident médical traduit toujours, à
des degrés divers, la recherche d’une explication. L’accident médical est une rupture violente dans
le fil de la vie, il peut être le début d’un parcours long et difficile, et la cause d’une limitation de
l’autonomie physique, psychique mais aussi économique. C’est un drame existentiel qui, ce n’est
pas rare, peut faire basculer irrémédiablement une vie dans une nouvelle phase plus rude. Sur le plan
mental, il constitue un traumatisme qui peut entraîner une réorganisation psychique, avec
notamment une tendance à la réduction des intérêts autres que ceux touchant de près ou de loin à
l’accident, une restriction des investissements extérieurs et, plus largement, une douleur morale
pouvant confiner à la dépression. Dans ce parcours chaotique rechercher l’« explication », avec tout
ce que cela peur revêtir d’ambiguïté, est une étape essentielle qui doit permettre de limiter, voire de
4
renverser le processus psychopathologique. Cette recherche d’une vérité « bonne à penser » fait de
l’acte d’expertise le temps fort du processus de reconstruction pour la victime.
Car finalement, c’est lors de l’expertise que les choses doivent se dire. Il n’est que d’entendre la
frustration des demandeurs, quand ça n’est pas la colère, lorsqu’ils ont le sentiment que leurs
plaintes n’ont pas été entendues ou, pire encore, quand ils ont la perception d’une connivence entre
les praticiens des différentes parties, aux dépens même de leur propre place.
Le justiciable s’est habitué au langage peu commun des décisions de justice qui fait les délices d’une
doctrine friande de controverses. Le client quant à lui, confiant ou résigné, se fait une raison de la
dépossession progressive de son propre cas par ses conseils et ceux de la partie adverse, au fur et à
mesure que prospère l’affaire. Mais le demandeur ne se résigne que plus rarement à n’être qu’un
objet inerte lors de l’expertise dont il attend beaucoup. C’est sans doute le moment où il entend voir
le moins contester le fait que c’est de lui dont on parle, qu’il est tout autant le sujet de son histoire
que le simple objet d’un processus conduit en son nom et pour lui. Mais c’est aussi un moment de
fragilité pour la victime, dont la possible véhémence lui sera toujours plus reprochée qu’au médecin.
Les relations ne sont pas et ne peuvent être totalement égalitaires, comme le montrent d’ailleurs très
bien les rapports d’expertise dans lesquels sont fréquemment opposées les déclarations des médecins
et les allégations des demandeurs.
La place objectivement centrale de l’expertise dans le processus de décision, associée au
surinvestissement par les victimes de cette étape qui touche au plus près leur vécu, explique sans
doute pourquoi celle-ci concentre les critiques venant des associations de victimes et des institutions
comme celle représentée par le Médiateur de la République. Mais la critique de l’expertise médicale
s’appuie également sur la mise en cause du rôle et de la position de l’expert dans la prise de décision,
mise en cause d’autant plus vive que cette décision a une visée individuelle.
III - L’expertise perçue comme un corporatisme
« Comment voulez-vous qu’on leur fasse confiance, ils sont tous du même bord ! » Cette phrase,
souvent entendue, traduit une forme de réticence de la part des victimes quant au fait que ce sont des
médecins qui expertisent d’autres médecins. Ces derniers ne pourraient que s’entendre, et en tout cas
seraient naturellement plus sensibles à la préservation des intérêts corporatistes qu’à la recherche de
la vérité. Cette critique de l’expertise peut s’inscrire en partie dans les discussions sociologiques sur
« l’expertise citoyenne versus les monopoles corporatistes du savoir [8] Cette phrase, trouvée sur un
site Internet consacré... [8] ». Mais on voit bien qu’elle est aussi, et probablement surtout,
l’expression d’un sentiment profond né de la perception d’une iniquité irréductible à la situation
d’expertise. Parce que vous avez demandé réparation de vos préjudices, vous vous retrouvez dans
une situation dont il faut bien dire qu’elle peut être quelque peu déroutante. On se doit de
reconnaître que les séances d’expertise peuvent parfois ressembler à du théâtre de Molière, quand
tous les « sachants » entourent, interrogent, scrutent, mesurent, palpent, auscultent la victime. Mais
il est vrai que la victime n’est pas – n’est plus – un malade, qu’elle est par ailleurs à l’origine de la
demande et que l’objet de l’examen est la détermination d’une vérité et non le soin.
L’expertise est sans doute un lieu de malentendu possible, mais peut-il en être totalement
autrement ? Qui d’autre qu’un autre médecin peut réaliser l’expertise d’un acte médical à l’origine
d’un dommage ? Comment concilier le débat contradictoire, que chacun appelle de ses vœux, et le
respect de l’intimité ? Comment ne pas heurter la conviction d’un demandeur, qui n’est pas là « pour
voir » mais qui a une exigence subjective et l’intime conviction d’avoir été victime d’une erreur ?
IV - L’expert au centre des contradictions
L’expertise est donc un moment privilégié, mais aussi sensible, de la procédure et du processus de
réparation. L’acteur principal en est la victime, vers qui toutes les attentions se doivent d’être
tournées. Mais le maître de céans est bien l’expert de qui beaucoup dépend et de qui chacun attend.
5
Trois qualités principales sont attendues de l’expert : la compétence, l’impartialité et l’indépendance
[9] Hureau J. (dir.), L’expertise médicale en responsabilité... [9] .
La compétence d’abord
On l’a vu, on attend beaucoup de l’expert. La complexité de la pratique médicale fait que, sans aller
jusqu’à abdiquer son autorité, le juge attend de l’expert d’être éclairé sur la mise en œuvre de l’état
de la science. L’expert doit donc, dans sa démonstration comme dans sa conclusion, faire émerger la
vérité scientifique sur le dossier. Il dispose pour cela de quelques atouts. Le recul d’abord : il a
l’énorme avantage d’intervenir après coup. Le temps ensuite : il dispose de quelques semaines, voire
de quelques mois, pour analyser un drame qui bien souvent s’est joué en quelques minutes, dans le
stress d’une intervention. Le recours à la documentation et aux informations factuelles enfin : il
dispose, en principe, de tous les documents lui permettant d’avoir une vision complète du processus.
Cependant, l’essentiel de la qualité de l’expertise repose sur sa compétence. Mais qu’est-ce que la
compétence d’un expert ? La compétence médicale de l’expert est rarement prise en défaut. Cela est
cependant moins vrai des compétences médico-légales. On retiendra à titre d’illustration deux
situations intéressantes.
En premier lieu, la pratique des contre-expertises, qui n’est pas rare en juridiction comme en CRCI,
montre que lors de la répétition d’une expertise des scénarios totalement différents, conduisant à des
conclusions opposées, ne sont pas improbables. À tel point qu’il y a une part de jeu des avocats dans
la demande d’une nouvelle expertise : un retournement de situation est toujours possible ! Cela
pourrait paraître assez dérangeant en première analyse, mais finalement pas si étonnant. Les
processus qui conduisent à des situations médicales dommageables sont rarement simples. Ce sont
de plus des processus souvent incertains. Les meilleures expertises sont finalement les scénarios les
plus convaincants, autrement dit les histoires auxquelles on peut croire. La juxtaposition de faits
bruts, sans liens sinon élucidés, du moins évoqués, conduit trop souvent à des raisonnements avec
pour seuls arguments des affirmations. Il faut alors soit lire entre les lignes, soit croire, au sens quasi
religieux du terme, à la parole de l’expert. Mais, à la différence de l’acte médical, la compétence
n’est pas celle à laquelle on croit, mais celle que l’on voit, celle que l’on lit. La preuve de la
compétence de l’expert fait appel à la logique et au bon sens du lecteur. Une mauvaise expertise,
même bourrée de références médicales et d’expressions savantes, ne fait jamais illusion.
L’irruption de la problématique de l’aléa dans le champ de la pratique de l’expertise en
responsabilité médicale est également une source intéressante de compréhension des raisonnements
qui sont à l’œuvre. Ce nouvel objet juridique a déstabilisé plus d’un expert pour qui l’aléa est
devenu l’explication de l’inexpliqué. L’usager qu’est l’Oniam, établissement public chargé de
l’indemnisation de l’aléa, observe évidemment avec un œil critique – et parfois amusé –
l’expression de cette tentation à laquelle certains ne résistent pas. Pourtant, de la même manière
qu’il n’appartient pas à l’expert de qualifier juridiquement la faute ou la responsabilité médicale, il
ne lui appartient pas de qualifier l’aléa indemnisable.
La compétence médicale est sans doute un point important, notamment dans la connaissance des
évolutions récentes. C’est pourquoi il est souvent préconisé que seuls pourraient être experts des
professionnels en activité, encore au fait de la pratique [10] C’est notamment l’une des propositions
du Médiateur... [10] . Pour autant, la vraie qualité d’une expertise semble résider dans la capacité de
l’expert à donner un sens plausible à ce qui est arrivé. L’expertise médicale est sans aucun doute un
acte technique, pour autant il n’y a – selon notre expérience – quasiment jamais de situations où
plusieurs lecteurs, quelle que soit leur formation, ne soient d’accord sur la qualité d’une expertise.
L’impartialité ensuite
Dans les procédures de common law, et plus particulièrement aux États-Unis, la recherche de la
vérité est assise sur une procédure profondément différente de la nôtre. Plus contraignante, elle vise
à obliger les parties, sous peine de lourdes sanctions, à fournir tous les éléments dont elles disposent.
La vérité s’entend comme la mise à plat de tous les éléments plus ou moins en lien avec le dossier.
6
Chaque partie a ses propres experts, qui ne sont pas détachés des intérêts particuliers. Seul le juge –
et/ou le jury – sont en position d’arbitre. Dans ce dispositif, on comprend que la vérité unique portée
par un expert unique est considérée comme une illusion, d’une part, et comme susceptible de porter
atteinte à l’autorité du juge, d’autre part, notamment dans les dossiers très techniques.
L’expert français instruit quant à lui à charge et à décharge, un peu comme le juge d’instruction.
Une telle position suppose une sorte d’impartialité constitutionnelle qu’il est bien difficile de
comprendre. Elle s’appuie sur une histoire juridique (procédure inquisitoire et non accusatoire) et
sur une histoire médicale toutes les deux différentes. Dans le système français, après avoir écouté les
parties, l’expert dépose devant le juge une seule version de l’histoire, alors qu’aux États-Unis il se
peut que subsistent, au terme de la procédure, plusieurs versions qui seront soumises à l’arbitrage du
juge. Cette dernière démarche est sans doute plus transparente et plus proche de la réalité complexe,
mais elle présente deux inconvénients majeurs : elle est beaucoup plus longue et donc moins
efficace et surtout beaucoup plus onéreuse pour les parties, source d’inégalités potentielles
importantes.
La voie médiane qui semble aujourd’hui se dessiner est sans doute de garder un expert unique, mais
de développer la part du contradictoire, tant au cours de l’expertise elle-même que dans la rédaction
des rapports. De ce point de vue, il est indispensable que l’expert accepte de soumettre son opinion
au débat, au cours de l’accedit, et qu’un rapport intermédiaire, permettant aux parties d’émettre des
dires, soit systématiquement proposé. Mais il est tout aussi indispensable que les intervenants au
contradictoire soient de bonne qualité, au risque de placer l’inégalité, non devant le juge comme aux
États-Unis, mais devant l’expert.
La pratique de l’expertise en CRCI pose un problème particulier. Le dispositif public
d’indemnisation des accidents médicaux est construit sur un principe de rapidité qui laisse peu de
temps à l’expertise. Par ailleurs, la représentation par un avocat n’est pas obligatoire et les parties ne
sont pas nécessairement dans une situation d’égalité, ce qui limite sérieusement l’intérêt des dires,
qui pourraient même se retourner contre le demandeur non représenté. Il y a là source de réflexion et
sans doute d’amélioration, à condition de garder à l’esprit le caractère administratif du dispositif,
avec ses avantages et ses inconvénients, sauf à reconstituer une nouvelle juridiction dont on voit mal
la nécessité.
L’indépendance enfin
Les critiques mettent souvent en avant le manque d’indépendance de certains experts, qui seraient
liés par des intérêts contradictoires. Il est jugé impossible d’être à la fois expert judiciaire et expert
de compagnie d’assurance, par exemple. Le renforcement de cette indépendance est d’ailleurs l’un
des axes principaux de la réforme portée par le Médiateur de la République et cela est sans doute
logique et souhaitable. Cependant, résumer l’indépendance à la question des seuls liens
économiques ne doit pas faire prendre le risque d’occulter l’importance de l’indépendance d’esprit,
qui non seulement ne se limite pas aux seules questions matérielles, mais permet, au contraire, de les
dépasser. En matière d’expertise, comme ailleurs, la personnalité est déterminante !
La contradiction fonde le ressort de toute situation dramatique, c’est en cela que l’expertise est un
drame. Parce qu’elle est, pour la victime, le moment le plus attendu de la procédure, l’expertise est
l’objet de toutes les contradictions. Elle est chargée de toutes les attentes et de toutes les déceptions.
Elle est le moment où la victime peut exprimer sans intermédiaire ses doléances, mais elle est
réalisée sous l’autorité du représentant d’une corporation qui fait, en tout cas momentanément dans
l’esprit du demandeur, l’objet d’une suspicion ou au moins d’une déception.
Il n’est pas impossible que les critiques faites aux experts soient parfois excessives – après tout le
juge qui ne se désolidarise pas de l’expertise ne semble pas pour autant soumis à la même critique.
Certaines de ces opinions sont cependant légitimes et utiles, parce que des améliorations sont
possibles. D’autres, sans pour autant être moins légitimes, ont moins de chance de prospérer car
reposant sur des analyses biaisées par l’enjeu et le contexte conflictuel.
Que peut-on attendre d’une réforme de l’expertise ?
7
Au fond, il n’est pas certain que la pratique de l’expertise puisse fondamentalement changer. Il ne
faut en tout cas pas trop attendre d’une réforme qui ne pourra jamais résoudre toutes les
contradictions qui se nouent au cours de l’expertise.
En revanche, il importe fondamentalement d’améliorer la compréhension que les victimes peuvent
en avoir. Pour cela, il est essentiel de clarifier les règles – toutes les règles – de procédure : un
demandeur qui s’adresse à la justice ou à un dispositif de règlement amiable doit savoir à qui il aura
à faire, dans quelles conditions et à quel coût. Les garanties qui peuvent être apportées doivent donc
avant tout aller dans le sens de la transparence et de la sécurité pour l’usager. Si une telle démarche
ne peut permettre à coup sûr de prévenir tous les conflits, elle devrait au moins aider à les résoudre,
dans un cadre partagé et apaisé.
Notes
[1] L’affirmation publique, dans l’affaire d’Outreau, par l’un des experts – psychologue ! – que son impéritie tenait à sa rémunération
« de femme de ménage » est restée dans les mémoires comme un monument de maladresse confirmant que le diagnostic porté par luimême sur lui-même semblait être plus juste que celui qui lui avait été demandé par l’institution judiciaire.
[2] Articles L. 1142-9 à L. 1142-13 du code de la santé publique.
[3] Par « victime » il faut entendre ici personne s’estimant victime, demandeur ou requérant dans une procédure ; c’est pourquoi ce
terme sera souvent utilisé, y compris dans les propos relatifs à l’expertise.
[4] États généraux de la santé, les droits des usagers du système de santé, 2000, site Internet du ministère de la santé.
[5] Rapport de l’IGAS et de l’IGSJ du 4 février 2000.
[6] Décret du 23 novembre 2004.
[7] Voir le site Internet du Médiateur de la République : www.mediateur-republique.fr
[8] Cette phrase, trouvée sur un site Internet consacré à ces questions, résume assez bien une certaine problématique, parfois
caricaturale.
[9] Hureau J. (dir.), L’expertise médicale en responsabilité médicale et en réparation du préjudice corporel, 3e éd., Masson, 2010.
[10] C’est notamment l’une des propositions du Médiateur de la République.
Résumé
L’expertise médicale est soumise à une critique aussi radicale que permanente. Cette critique a
conduit à l’élaboration de plusieurs réformes législatives, jugées aujourd’hui encore comme
insuffisantes au regard des enjeux. Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer une
telle persistance de la critique. On retiendra, d’abord, que l’expertise est la cible des critiques parce
qu’elle est au cœur du processus de réparation. Elle est notamment le moment privilégié pendant
lequel la victime peut exprimer ses doléances et peut-être aussi commencer un processus
psychologique de réparation. Mais on ne peut ignorer, aussi, qu’elle est souvent perçue comme un
corporatisme quelque peu dépassé. Tout cela conduit à placer l’expert au centre des contradictions et
à s’interroger sur les qualités qui feraient un bon expert. Sont ainsi discutées les questions de la
compétence de l’expert, de son impartialité et de son indépendance. Il apparaît, au terme de cette
discussion, que le vrai enjeu des réformes nécessaires est de donner tous les moyens aux usagers de
mieux comprendre ce moment trop souvent insaisissable pour eux qu’est l’expertise.
8
Sept étapes pour les expertises CCI
1) Lire attentivement la mission :
Bien noter les questions posées à l’expert / les personnes mises en cause.
Ne l’accepter que si l’on est certain d’être compétent, impartial et de pouvoir respecter les délais.
2) Disposer des dossiers médicaux :
-
Du ou des service(s) / du ou des professionnels / du ou des établissement(s) concerné(s)
La CCI transmet en général l’essentiel des pièces du dossier
Réclamer les pièces manquantes (en particulier imagerie – dossier de soins) en LR/AR au Directeur de
l’établissement, au médecin concerné.
Respecter le contradictoire en s’assurant que les pièces seront bien été accessibles aux parties.
3) Convoquer le patient et les parties :
Avant de fixer le rendez-vous, prendre contact (tél. ou « Doodle ») avec les parties et avoir leurs disponibilités.
Principe contradictoire de l’expertise : les parties doivent être prévenus LR/AR, leurs conseils par courrier
simple au moins quinze jours avant le rendez-vous
4) Organisation du rendez-vous :
Lieu de l’expertise spacieux (sièges, tables et table d’examen) car participants souvent nombreux / Proposer
un horaire compatible avec de longs déplacements / Prévoir du temps pour les explications nécessaires / Lire
la mission en introduction ou du moins le proposer / Présentation des présents et les faire émarger / Décider
ensemble éventuellement de l’envoi par Email des futures correspondances.
L’expert, ou le collège d’expert désigné reste le seul à décider du déroulement du rendez-vous.
Schématiquement : laisser parler et reprendre la main, chaque expert ayant sa technique.
5) Pour procéder à l’examen médical :
Dans la mesure du possible, il est toujours utile de voir marcher la victime.
L’examen est mené en principe en présence des médecins représentant les parties, avec l’accord de la victime ;
les avocats n’y assistent pas.
La présence d’autres participants peut être à l’appréciation de l’expert et de la victime.
6) Après l’examen :
Les participants rentrent à nouveau dans la salle pour d’éventuels commentaires complémentaires.
L’expert doit faire part des résultats de son examen clinique pour respecter le contradictoire.
Les conclusions n’appartiennent qu’à l’expert, mais toujours se souvenir du rôle « thérapeutique » de
l’expertise, souvent important pour la victime, une bonne communication étant essentielle.
S’il manque des pièces, l’expert peut convenir de les communiquer après obtention, d’un nouveau rendez-vous
ou de l’envoi d’un pré rapport (pas habituel en CCI).
7) L’élaboration du rapport :
Reprendre textuellement la mission (possibilité de scanner les documents) / Citer les documents transmis et
étudiés / Rappeler succinctement les faits à partir des éléments objectifs retrouvés dans les dossiers en
citations précises / L’état antérieur ayant pu interférer avec les faits concernés ou leurs conséquences doit être
mentionné / L’examen clinique / La discussion peut être présentée en résumant la situation et en discutant les
principaux points litigieux, en langage clair et compréhensible pour un non médecin, précisant également
les positions des parties / Les éventuels dires des parties doivent être cités et l’expert doit y répondre dans son
rapport / La conclusion ne doit répondre strictement qu’aux questions de la mission.
Professeur Mary-Hélène BERNARD – février 2015
6
9
e Dossier CCI
© DR
Instaurées par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, les CCI se sont affirmées
comme une voie de recours de plus en plus utilisée par les patients s’estimant victimes
d’un accident médical. Leur fonctionnement pratique reste cependant mal connu.
Marguerite Merger-Pélier, présidente adjointe des CCI, nous en présente les rouages essentiels.
Les CCI : pour
un règlement amiable
des accidents médicaux
Marguerite MERGER-PÉLIER, Magistrat honoraire, Présidente adjointe des CCI*
* Commissions de conciliation et d’indemnisation.
Propos recueillis par Stéphanie TAMBURINI
ww Pouvez-vous, en quelques mots, rappeler
le contexte de création des CCI ?
La création des CCI résulte de la loi Kouchner, mais
dans son esprit, elle est bien antérieure à 2002.
Ce projet était dans les tiroirs de la Chancellerie
depuis fort longtemps, avec notamment le projet
Mac Aleese1, qui tendait déjà à l’indemnisation de
l’aléa thérapeutique.
Ce projet avait aussi pour objectif de dénoncer la
dualité de juridictions – administratives et judiciaires –susceptibles de juger les affaires de responsabilité médicale. Par la suite, seule la loi
Badinter du 5 juillet 1985 a institué un bloc de
compétence, mais en le limitant aux accidents de
la circulation dont le contentieux a été soumis
aux seules juridictions judiciaires. Mais la réflexion
n’a en revanche pas pu se concrétiser en faveur
d’un traitement juridique unifié des accidents
médicaux.
En matière médicale, cette dualité demeure donc,
avec des jurisprudences différentes selon que le
patient a été pris en charge à l’hôpital, relevant
alors des juridictions administratives, ou en médecine libérale (ou dans un établissement privé),
relevant alors des juridictions judiciaires. Heureusement, cette dualité s’est peu
à peu atténuée, les jurisprudences des cours suprêmes
se rapprochant sur les points
clés. Mais il n’en demeure
pas moins que les réflexes
juridiques fondamentaux
ne sont pas identiques et
« Le recours aux CCI
permet d’éviter
les écueils que sont
la durée et le coût
d’une procédure
juridictionnelle. »
volume 14 / No 53 / mars 2014
qu’il subsiste des différences regrettables, notamment en matière d’indemnisation.
L’objectif de la création des CCI par la loi du 4 mars
2002 est quadruple.
Il s’est agi tout d’abord pour le législateur de créer
une possibilité – encadrée – de règlement amiable
des litiges nés à la suite d’un accident médical. Ensuite,
l’idée a été d’instaurer un « guichet unique » pour
tous les accidents médicaux, en quelque lieu qu’ils
se soient produits, en évitant ainsi les inconvénients
de la dualité des juridictions administrative et judiciaire. La possibilité pour la victime de recourir à la
voie juridictionnelle, si la voie amiable n’aboutit pas
ou si elle ne lui donne pas satisfaction, est évidemment
maintenue. Par ailleurs, le recours aux CCI permet
d’éviter les écueils que sont la durée et le coût d’une
procédure juridictionnelle : devant les tribunaux, le
demandeur doit obligatoirement se faire représenter
par un avocat et faire l’avance de ses honoraires ainsi
que du coût de l’expertise. Devant les CCI, le délai de
traitement de la demande prévu par la loi est court
(six mois), bien qu’il ne soit pas toujours respecté en
pratique – et la gratuité est totale : même l’expertise
est prise définitivement en charge par l’ONIAM (Office
national d’indemnisation des accidents médicaux),
en tant que payeur du dispositif.
Enfin, l’aléa médical peut être indemnisé à la suite
d’un avis de CCI selon des conditions strictes, même
si la loi n’emploie jamais le mot d’ « aléa », préférant
recourir à une périphrase : « accident médical non
fautif dont les conséquences sont anormales eu égard
à l’état antérieur du patient et à son évolution prévisible ». Au fil des décennies, la jurisprudence avait
développé des subterfuges pour justifier l’indemnisation, humainement souhaitée, de cet aléa : faute
incluse, faute induite, présomption de faute, obliga-
10
CCI Dossier
u
7
No 53 / VOLUME 14
RESPONSABILITÉ
MARS 2014 /
R E V U E D E FO R M ATI O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L
DOSSIER
Les
CCI
pour un règlement amiable
des accidents médicaux
« Les CCI ont vocation à traiter
tout accident médical résultant
d’un acte de diagnostic,
de prévention ou de soins. »
tion de sécurité de résultat… Cette indemnisation
de l’aléa, introduite par la loi Kouchner, permet
d’éviter le recours à de tels subterfuges pour parvenir à une indemnisation commandée par l’équité.
Le dispositif des CCI est presque unique au monde
puisque, outre la France, seule la Nouvelle-Zélande
a adopté un tel système d’indemnisation de l’aléa.
ww Quels sont les critères de compétence des CCI ?
Plusieurs critères de compétence sont prévus dans
les textes.
•Le premier tient à la nature de l’acte en cause. Les
CCI ont vocation à traiter tout accident médical résultant d’un acte de diagnostic, de prévention ou de
soins. La question s’est donc posée de savoir si la
chirurgie ou la médecine esthétique, ou encore les
actes liés à des pratiques religieuses, pouvaient être
concernés par le dispositif. Si les actes de pure chirurgie esthétique ont, dans un premier temps, été écartés, certaines CCI ont fini par les admettre, car il existe
le plus souvent, en annexe de l’acte principal, un
accompagnement médical (techniques chirurgicales,
anesthésie). Ces sujets demeurent cependant polémiques au sein des CCI, et les solutions peuvent donc
être différentes d’une CCI à l’autre. En principe, la
CNAMed2 avait reçu légalement une mission d’unification des jurisprudences entre les diverses CCI,
mais concrètement, elle n’a pas conduit les réunions
et réflexions que cette mission implique. En revanche,
l’ONIAM prend régulièrement l’initiative de réunir
les présidents pour leur permettre d’échanger leurs
points de vue et tendre à des rapprochements. Mais
on ressent encore des différences de sensibilité entre
les présidents issus de l’ordre judiciaire et ceux issus
de l’ordre administratif.
•Le deuxième critère se mesure à la date des soins :
seuls les accidents survenus après le 5 septembre
2001 peuvent être pris en charge par le dispositif.
•Le dernier critère est celui tenant à la gravité du
dommage. La loi a instauré quatre seuils de gravité
alternatifs.
Le premier seuil est celui d’un déficit fonctionnel
permanent (DFP) supérieur à 24 % (ce qui correspond à un handicap lourd, comme par exemple la
perte d’un œil), qui est assez objectif car il repose
sur un barème précis.
11
VIE PROFESSIONNELLE
e
Une check-list en prévention
des erreurs vaccinales
en médecine générale
23
PROTECTION JURIDIQUE
e
26
e
Le départ à la retraite
du médecin libéral : les
formalités incontournables
ÉTHIQUE ET SOCIÉTÉ
La confiance, pivot
de la relation de soin
Le deuxième seuil réside en l’existence d’une incapacité temporaire de travail de 6 mois consécutifs,
ou non consécutifs sur une durée d’un an. Des divergences d’appréciation de ce critère sont apparues,
certains présidents estimant qu’il ne pouvait s’appliquer qu’aux personnes en activité, d’autres l’étendant
aux non-actifs, tels que les enfants, les personnes
âgées, etc. Devant cette polémique, un décret a introduit la notion de déficit fonctionnel temporaire avec
plusieurs classes, ce qui a réglé la difficulté.
Le troisième seuil réside en l’existence de « troubles
particulièrement graves dans les conditions d’existence ». Il s’agit d’un critère très subjectif, car il va
dépendre étroitement de chaque individu et de sa
capacité personnelle à résister à la douleur ou aux
complications. Il ne doit en principe être retenu,
selon les termes de la loi, qu’« à titre exceptionnel ».
Enfin, le dernier seuil concerne la perte de l’activité
professionnelle antérieure.
ww Quels sont les types d’accidents médicaux
les plus fréquemment portés devant les CCI ?
Les accidents les plus fréquemment rencontrés
concernent l’anesthésie, la chirurgie orthopédique et
du rachis (avec des complications neurolo-
mars 2014 / No 53 / volume 14
8
11
e
Dossier CCI
giques ou des infections), la chirurgie des
voies digestives, les maladresses chirurgicales, l’obstétrique, la gynécologie, s’agissant de retards de diagnostic de cancers du sein. En revanche, les CCI ont
peu à connaître d’affaires mettant en cause des psychiatres, des pédiatres et des médecins généralistes.
ww Comment les CCI sont-elles composées ?
La composition a été récemment modifiée par un
décret n°2014-19 du 9 janvier 2014.
Chaque commission compte désormais 12 membres
et est présidée par un magistrat de l’ordre judiciaire
(pour 4 d’entre elles) ou administratif (pour 3 d’entre
elles).
Elle est composée, outre le Président, de :
•3 représentants des usagers choisis parmi des
associations représentatives ;
•1 représentant des professionnels de santé exerçant
à titre libéral ;
•1 praticien hospitalier ;
•3 représentants des établissements (un pour les
établissements publics, deux pour les établissements
privés) ;
•le directeur de l’ONIAM ou son représentant ;
•1 représentant des assureurs ;
•2 personnalités qualifiées, qui peuvent être des
professeurs de droit, des anciens avocats, des professeurs de médecine. Ces personnalités ont un rôle
important car elles apportent souvent un éclairage
affiné sur les affaires soumises à la CCI.
ww Pouvez-vous nous dire quelques mots
des modalités de saisine des CCI ?
La saisine se fait par l’intermédiaire d’un formulaire
Cerfa® téléchargeable sur le site Internet de l’ONIAM3,
à envoyer à la CCI par pli recommandé avec accusé
de réception. Le dossier médical relatif à l’accident
médical doit y être joint.
Le document est volontairement très simple à
compléter, puisqu’il est destiné à des personnes
qui ne sont pas forcément conseillées ou entourées.
La seule difficulté consiste à résumer les faits, ce
qui n’est pas toujours aisé pour un profane. Mais,
dans ce cas, les juristes de la CCI lorsqu’ils sont
sollicités, n’hésitent pas
à apporter une aide
pour synthétiser les
faits et déterminer les
mises en cause nécessaires : en effet, le patient ignore parfois
l’identité du praticien
qui l’a pris en charge,
ou son statut (libéral
ou hospitalier).
« Il reste une proportion
importante de victimes
qui ne sont pas
accompagnées dans
leurs démarches, de la
saisine jusqu’à la séance
de la commission. »
volume 14 / No 53 / mars 2014
La saisine s’est beaucoup professionnalisée depuis
quelques années : les dossiers sont plus scrupuleusement préparés, notamment avec le soutien d’assurances de protection juridique et l’intervention de
plus en plus fréquente d’avocats. Néanmoins, il reste
une proportion importante de victimes qui ne sont
pas accompagnées dans leurs démarches, de la saisine jusqu’à la séance de la commission.
À réception de la saisine, le président de la CCI, assisté
de ses juristes, examine la demande pour se prononcer sur sa recevabilité. Depuis le décret du 9 janvier
2014, le Président peut rejeter les demandes pour
lesquelles la gravité des dommages allégués apparaît
manifestement inférieure au seuil légal.
En cas d’irrecevabilité manifeste, le demandeur en
est informé par lettre recommandée avec accusé de
réception. Cette décision – parce qu’elle fait grief au
demandeur – est susceptible d’être contestée devant
le Tribunal administratif. Mais ce recours n’est, en
pratique, presque jamais exercé, car la procédure
serait alors longue, onéreuse et compliquée, tandis
que la possibilité légale de saisir le tribunal compétent reste toujours ouverte même au demandeur qui
avait choisi, dans un premier temps, de se tourner
vers la voie du règlement amiable des CCI.
ww Si la demande est considérée comme recevable,
que se passe-t-il ensuite ?
Le président désigne un expert ou un collège d’experts
de la ou des spécialité(s) concernée(s) par l’affaire.
Les experts sont choisis dans une liste établie par la
CNAMed. Cette liste est, en principe, propre aux CCI.
Néanmoins, il s’agit souvent des mêmes experts que
ceux inscrits sur les listes des tribunaux. C’est l’ONIAM
qui rétribue l’expert, sur la base d’honoraires forfaitaires fixés à 700 €. L’expert n’est donc pas libre de
fixer ses honoraires comme il l’est dans le cadre d’une
procédure juridictionnelle. Cela peut poser la question
de la qualité des expertises. Certaines sont d’une
qualité exceptionnelle, d’autres sont moins argumentées. À cela s’ajoute l’obligation pour les experts de
déposer leur rapport dans un délai de deux à trois
mois, ce qui est un délai manifestement trop court
pour les dossiers complexes. Le demandeur est informé
de la désignation des experts, de même que les professionnels de santé qui découvrent, à cette occasion,
leur mise en cause devant la CCI.
ww L’expertise présente-t-elle des particularités
par rapport à une expertise judiciaire ?
L’expertise est contradictoire, comme dans un cadre
juridictionnel, mais il y a malheureusement parfois
des difficultés dans la communication des pièces.
Dans beaucoup de cas, le demandeur se rend seul
à l’expertise. Il peut en résulter un certain déséqui-
12
CCI dossier
sCHéma général
du dispositiF
d’indemnisation
u
9
Toutes les victimes
ont accès à la commission
victiMes
cci
Commission nationale
des accidents médicaux
eXPeRtise
délai
=
6 mois
avis
FAUTE
NON FAUTE + infections nosocomiales > 25 %
tRansaction
assuReuR
oFFRe
Acceptation
de l’offre
L’assureur peut se retourner
contre l’Office devant le juge
L’Office peut se subroger
si refus de transaction
de l’assureur
indeMnisation
oniaM
délai
=
4 mois
oFFRe
délai
=
1 mois
Acceptation
de l’offre
l’acceptation de l’offre éteint les possibilités
de contentieux administratif et civil
Refus ou offre insuffisante
JuGe
libre, car le professionnel de santé est, quant à lui,
le plus souvent accompagné d’un médecin-conseil
et/ou d’un avocat mandaté par sa compagnie d’assurance. Les experts veillent alors à rétablir autant
que possible cet équilibre.
Je tiens à souligner l’importance de la présence à
l’expertise du professionnel mis en cause : manifester son empathie à l’égard des victimes et dialoguer avec elles suffisent souvent à désamorcer
le conflit.
Puis les experts envoient leur rapport à la CCI, qui le
fait parvenir aux parties en même temps que la convocation pour la séance au cours de laquelle l’avis sera
émis. Il s’écoule généralement un mois entre cet
envoi et la tenue de la séance, ce qui laisse aux parties un délai très court pour préparer leurs défenses
respectives. Ceci est d’autant plus regrettable que
certains rapports sont difficiles à comprendre et à
interpréter, notamment pour le demandeur, profane
en droit comme en médecine.
Refus de l’offre : recours
devant le juge contre l’Office
Le dépôt par l’expert d’un pré-rapport n’est pas en cours
devant les CCI, contrairement à ce qui se fait devant les
tribunaux. En revanche, si des dires sont formulés par
les parties, ils figurent en annexe du rapport, mais il n’y
est pas nécessairement répondu par l’expert.
ww Comment la séance se déroule-t-elle ?
Les parties en cause et leurs conseils éventuels sont
entendus contradictoirement. Le temps d’audition
est malheureusement court, de l’ordre d’une dizaine
de minutes, même s’il varie d’une CCI à l’autre, car
l’ordre du jour est généralement très chargé.
Même si le rapport d’expertise suffit le plus souvent
à la CCI pour se prononcer, les arguments avancés
en séance peuvent parfois emporter la conviction
ou faire décider d’une contre-expertise. C’est la raison pour laquelle il est si important que le praticien
mis en cause soit, ici aussi, présent.
Une fois les parties auditionnées, elles quittent la salle
où se tient la séance et les membres présents
mars 2014 / No
53 / volume 14
10
13
e
Dossier CCI
de la CCI délibèrent « à chaud » avant d’émettre
un « avis ». Là encore, la discussion est limitée dans
le temps. Le plus souvent, un vrai consensus se dégage.
En cas de partage des voix, qui se produit parfois,
par exemple dans des affaires où est alléguée une
maladresse opératoire, la voix du président est prépondérante. En principe, si l’un des représentants des
assureurs appartient à la
compagnie qui garantit le
praticien mis en cause, il
doit quitter la séance pendant le temps de la délibération, de même d’ailleurs que toute personne
qui aurait un conflit d’intérêts (par exemple, un représentant des professionnels de santé qui exercerait au sein du même établissement que le praticien mis en cause).
Un mois après la séance, l’avis est notifié aux parties.
Il est insusceptible de recours. Si les parties l’acceptent,
une transaction a lieu. S’il existe une contestation,
l’affaire peut alors être portée devant les juridictions.
« Manifester son
empathie à l’égard des
victimes et dialoguer avec
elles suffisent souvent à
désamorcer le conflit. »
ww Quels sont les différents types d’avis
qui peuvent être émis ?
Quatre sortes de décisions peuvent être prises par
la commission :
•une décision d’irrecevabilité, comme nous l’avons
déjà évoquée ;
•un avis de rejet au fond, dit « avis négatif », dans
l’hypothèse où la commission ne retient pas l’exis-
Quelques données issues du rapport 2012
de l’ONIAM
2 Une croissance de l’activité des CCI… qui semble se stabiliser
L’activité des CCI a fortement augmenté de 2003 (1 719 dossiers) à
2012 (4 255 dossiers), avec un pic en 2011 avec 4 281 dossiers soumis.
Les CCI semblent avoir atteint leur « vitesse de croisière », tendance qui
reste toutefois à confirmer dans l’avenir.
2 Les trois quarts des saisines aboutissent à un rejet
En 2012, 1 348 dossiers ont été rejetés avant expertise, et 1 874 dossiers
ont fait l’objet d’un avis de rejet après expertise : 75 % d’affaires n’aboutissent pas à une indemnisation.
2 Des délais plus longs que prévu, mais qui restent acceptables
En moyenne, le délai d’instruction d’un dossier est de 8,9 mois en 2012.
Les délais se sont allongés proportionnellement au nombre de dossiers soumis, mais ils restent toujours plus favorables que ceux des
juridictions.
volume 14 / No 53 / mars 2014
tence d’un accident médical, ou écarte tout lien de
causalité avec le dommage ;
•un avis dit « positif d’indemnisation », fondé sur
la faute du professionnel ou de l’établissement de
santé mis en cause et engageant leur responsabilité,
ce qui implique l’intervention du ou des assureur(s)
concerné(s) ;
•un avis dit « positif d’indemnisation », fondé sur
l’existence d’un aléa, impliquant l’intervention de
l’ONIAM.
Il arrive enfin que certains avis positifs d’indemnisation prononcent un partage faute/aléa, dans une
proportion précise, et ce par exemple, en présence
d’une faute éthique, comme par exemple un défaut
d’information, conjuguée à une faute de technique
médicale. Les décisions d’irrecevabilité et les avis
de rejet représentent, ensemble, près de 75 % des
décisions prises.
ww Pouvez-vous nous dire quelques mots
de la procédure de conciliation ?
Dans chaque cas d’incompétence au regard des
critères de gravité, la conciliation est obligatoire.
Des séances de conciliation, distinctes des séances
d’indemnisation, étaient initialement prévues par le
dispositif.
Mais, en fait, les tentatives de conciliation ne sont
pas conduites lors des séances de la commission,
mais confiées à des conciliateurs désignés par chaque
commission.
Leur succès – variable – dépend du charisme personnel de chaque conciliateur et de son expérience.
L’échec est, le plus souvent, à imputer au fait que
les défendeurs (assureurs) ne se déplacent pas.
ww Quelles évolutions du dispositif seraient
nécessaires pour le rendre plus efficace ?
La réforme récente portant sur la diminution du
nombre des membres des CCI était souhaitée et
apportera un allègement fonctionnel et financier
appréciable.
Mais il faut encore, sur un autre plan, réfléchir au
moyen d’améliorer les expertises, notamment par un
respect plus strict du principe contradictoire pendant
le déroulement de la mesure, mais surtout par une
qualité retrouvée des modalités rédactionnelles des
rapports. Peut-être l’une des clés résiderait-t-elle dans
l’augmentation de la rémunération des experts. Mais,
dans la mesure où cette rémunération est assurée par
des fonds publics, on comprend bien le dilemme
auquel le législateur est aujourd’hui confronté… n
1. Rapport Mac Aleese sur le traitement des conflits individuels
entre médecins et patients, paru en juillet 1980
2. Commission nationale des accidents médicaux
3. www.oniam.fr
14
COMPRENDRE
CHIFFRES CLÉS 2013
432 490
C’EST LE NOMBRE DE
SOCIÉTAIRES COUVERTS
4 028
0,93 %
ont été adressées
par nos sociétaires en 2013,
contre 4 200 en 2012 (- 4 %).
correspondante
est de 0,93 déclaration
pour 100 sociétaires,
contre 1,04 % en 2012.
DÉCLARATIONS
par la MACSF en responsabilité
civile professionnelle,
contre 403 816 en 2013 (+ 7 %).
LA SINISTRALITÉ
LES MÉDECINS
SINISTRALITÉ DES MÉDECINS 2010-2013
TOUS EXERCICES ET SPÉCIALITÉS CONFONDUS
2
1,67 %
1,53 %
1,51 %
1,5
2010
2011
1,5 %
2012
2013
La sinistralité (nombre de déclarations pour
100 sociétaires médecins, toutes spécialités et tous
modes d’exercice confondus) est de 1,5 % en 2013.
2 011
déclarations ont trait
à des dommages corporels,
contre 2 187 en 2012 (- 8 %).
Ces 2 011 déclarations d’accident corporel ont fait l’objet
de démarches juridiques de la part des patients ou
de leur entourage (voir détail ci-dessous). Ces chiffres
ne prennent en compte que la déclaration initiale. Une
réclamation peut se transformer ultérieurement en une
assignation en référé, en une demande de conciliation
en Commission de conciliation et d’indemnisation,
voire en une plainte pénale et/ou ordinale.
134 392
C’est le nombre de médecins
sociétaires de la MACSF,
toutes spécialités et modes
d’exercice confondus,
contre 130 761 en 2012.
66 plaintes pénales
195 plaintes ordinales
429 assignations en référé (civil ou administratif)
801 réclamations (orales, écrites ou par mandataire)
520 saisines d’une Commission de conciliation
et d’indemnisation (CCI).
12
PANORAMA DES RISQUES PROFESSIONNELS EN SANTÉ / ÉDITION 2014
15
COMPRENDRE
DÉCLARATIONS DOMMAGES CORPORELS
(MÉDECINS)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Pourcentage des types de déclaration
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Plaintes pénales
Plaintes ordinales
Procédures civiles
Réclamations
CCI
LES AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
25 467
CHIRURGIENS-DENTISTES
SOCIÉTAIRES
Les professionnels paramédicaux et les
sages-femmes ont déclaré 120 sinistres.
Les chirurgiens-dentistes ont déclaré
1 527 sinistres en 2013, soit une sinistralité
de 6 % contre 5,9 % en 2012.
Les vétérinaires ont déclaré
214 sinistres.
LES CLINIQUES
LES 228 CLINIQUES PRIVÉES SOCIÉTAIRES
ÉVOLUTION 2010-2013
228
684
648
211
de la MACSF ont adressé 937 déclarations.
Corporels
Matériels
Protection juridique
RÉPARTITION DES SINISTRES :
75 dommages
4 usages de la garantie
matériels
Nombre de cliniques
assurées
Protection Juridique.
225
77
727
déclarations
de sinistre
7
4
648 accidents corporels
PANORAMA DES RISQUES PROFESSIONNELS EN SANTÉ / ÉDITION 2014
2011
75
54
46
2012
4
2013
13
16
Etat des lieux
Dr Richard Devidal
10/03/2015
Quelques rappels assurantiels :
Expertise médicale : acte pratiqué par un professionnel de santé.
Différents types d’experts :
Experts judiciaires et CNAMed.
Médecin conseil d’assurances.
Médecin de recours.
Obligation d’assurance en responsabilité civile professionnelle.
Garanties couvertes :
Dommages matériels.
Dommages corporels.
Dommages immatériels (limitée).
Les réclamations pour l’année 2013 :
En 2013, la MACSF-Le Sou Médical a couvert en responsabilité professionnelle 432
490 professionnels de santé dont 134 392 médecins.
4028 réclamations dont 155 concernant des dommages matériels.
2011 réclamations ayant trait à des dommages corporels concernent les sociétaires
médecins.
1923 réclamations ayant trait à de dommages corporels, concernent les 79 135
sociétaires médecins libéraux exclusifs ou ayant une activité en secteur privé
hospitalier.
Répartition des 2011 réclamations de dommages corporels :
429
assignations en référé (Civiles ou Administratives).
plaintes pénales.
plaintes ordinales.
801 réclamations amiables ou par voie d’avocat.
520 saisines d’une Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).
66
195
17
Les réclamations 2013 : constats
Les spécialités dont la sinistralité diminue par rapport à n-1 :
Anesthésie
Gastroentérologie
ORL
Radiologie
Les spécialités dont la sinistralité augmente par rapport à n-1 :
Chirurgie
Médecine
d’urgence
Cas particulier des spécialités dites à risque :
Chirurgie
du rachis
Obstétrique
Les condamnations 2013 : constats
469 Décisions de justice rendues au cours de l’année 2013 :
443
26
Décisions Civiles pour 720 mis en cause.
Décisions Pénales pour 55 mis en cause.
Issue des décisions de justice :
11
Décisions Pénales défavorables (22 condamnés).
Décisions Civiles défavorables (389 condamnés).
256
Coût des décisions de justice :
Décisions
Décisions
Pénales : 581 888 €
Civiles : 36 848 003 €
Les avis CCI rendus en 2013 :
461 (hors dossiers irrecevables ou sursis à statuer) avis CCI ont été
prononcés au cours de l’année 2013 :
302
avis d’incompétence ou de rejet.
aléas.
10 infections associées aux soins avec des conséquences graves
(ONIAM).
10 avis prononçant un partage aléa/faute.
64 fautes exclusives.
75
Le nombre d’avis rendu augmente chaque année.
Montant des règlements après avis CCI prononcés en 2012 (le montant
2013 n’est pas encore établi en raison du délai pour établir une offre et
des délais de transaction) : 4 340 589 €
18
Focus sur les sinistres les plus graves
Parmi les dix condamnations les plus importantes :
Sinistre le plus couteux : 2 754 623 €
Réanimateur
Prise en charge post opératoire inadéquate, réalimentation à l’origine
d’une fausse route entrainant une anoxie avec séquelles neurologiques
sévères.
Trois sinistres d’obstétrique :
Défaut de prise en charge parturiente (sage femme et obstétricien)
Souffrance fœtale aigue
Toxoplasmose congénitale
Deux sinistres concernent des Médecins Généralistes :
Retard diagnostic d’une hémorragie méningée
Défaut dépistage T21 (amniocentèse)
Deux situations particulières :
L’infection associée aux soins
La perte de chance
19
Cas clinique
Résumé des faits :
Patient de 66 ans pris en charge pour un adénocarcinome prostatique Gleason 7 traité
par prostatectomie radicale sous coelioscopie.
Au décours de l’intervention découverte d’un épanchement pleural droit dans un
contexte d’exposition professionnelle à l’amiante. Indication de vidéo-thoracoscopie
pour drainage de la collection pleurale et débridement de la plèvre avec biopsie.
Evolution marquée par une pleurésie enkystée conduisant à la réalisation d’une
thoracotomie droite avec décortication pleuropulmonaire et biopsie (pachypleurite
infectieuse).
Suites marquées par un abcès de la paroi thoracique étendu à la plèvre et au médiastin.
Prélèvements bactériologiques : Staphylococcus aureus et Streptococcus oralis.
Evolution délétère conduisant au décès.
Cas clinique
Rapport d’expertise :
Prise en charge post-opératoire du sepsis de la thoracotomie négligente.
Aucun prélèvement profond réalisé, aucun examen complémentaire effectué à la
recherche d’un pyothorax.
Les équipes infirmières n’ont pas fait appel au chirurgien malgré la constatation d’un
écoulement persistant.
Aucun traitement antibiotique n’a été mis en place malgré les prélèvements
bactériologiques réalisés.
Le retard de diagnostic précoce d‘un abcès, de son drainage, de la mise en place d’une
antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux prélèvements bactériologiques constitue
un manquement dans la prise en charge. Ce retard de prise en charge est constitutif
d’une perte de chance, d’avoir pu éviter le décès, de 30%.
L’infection est qualifiée de nosocomiale.
Cas clinique
Avis rendu par la CCI :
Le syndrome infectieux est qualifié d’infection nosocomiale.
Il y a eu un retard diagnostic et de prise en charge de l’infection nosocomiale.
Les équipes infirmières n’ont pas fait appel au chirurgien malgré la constatation d’un
écoulement persistant.
Ce retard de prise en charge a contribué à l’aggravation clinique et à l’évolution
défavorable de l’état de santé de Monsieur D. Il sera fait une juste appréciation de cette
perte de chance en l’évaluant à 70 %.
20
Pour aller plus loin …
Le constat de l’assureur
Expertises de plus en plus nombreuses
Choix de l’expert ou du médecin conseil primordial (démographie)
Grande hétérogénéité des pratiques expertales
Fortes attentes des patients expertisés
Contexte économique tendu et impactant / situations difficiles
Activité source d’insatisfactions par nature
Dérapages ne pouvant être niés
Rôle et place de l’expert médecin
Qualité de l’expertise et des conclusions
Quelles conséquences
Un fait dommageable
Une expertise médicale
Un rapport et des conclusions
Acceptables
: non contestables tant sur la forme que sur le fond
veut pas dire des conclusions favorables
Pouvant être à l’origine d’une insatisfaction mais surtout d’un
sentiment d’injustice
Peut déboucher sur des contestations des différentes parties
Multiplication des actes de procédures, des délais et des frais
Notoriété et réputation de l’expert médecin…
Ne
21
Quelques « bizarreries » en responsabilité médicale
Accepter une mission en dehors de son domaine de compétence
Ne pas se faire communiquer l’ensemble des documents médicaux
Convoquer « au dernier moment » ou en période de congés
Oublier les données acquises de la science à la date des faits
Refuser de citer ses références médicales et bibliographiques
Ne pas prendre connaissance des examens (uniquement les CR)
Oublier les critères d’imputabilité (connus de tous)
Refuser d’entendre toutes les parties
Consacrer 5 mn à l’évaluation des préjudices
Le mis en cause en responsabilité médicale
Professionnel de santé dont la responsabilité est recherchée
Parfaitement concerné par cette réclamation
Critiqué dans ses compétences professionnelles et humaines
Parfois vindicatif vis à vis du plaignant abusif mais passant rarement
à l’acte
Très souvent « remonté » vis à vis du médecin expert dont la
prestation expertale prête le flanc à la critique
Se découvre souvent des aspirations médico légales !!!
Quels enseignements en tirer
L’expert médecin doit être :
Un
médecin connaissant la pratique médicale
médecin maitrisant les règles médico légales
Un homme ou une femme ayant le sens des valeurs humaines
Un
Deux points essentiels :
Maitrise
Qualité
et respect des aspects procéduraux
de l’acte expertal et des conclusions
Le non respect de ces points conduit à des contestations
Du
De
patient expertisé
l’organisme régleur
22
Pour conclure
Pour conclure
Activité par définition sujette à la discussion et aux critiques
L’expert médecin ne doit pas laisser la moindre place à la critique
On peut ne pas partager le point de vue de l’expert
Observations
Contestations
– Appel….
Une expertise bien conduite et aux conclusions claires et argumentées
limitera / évitera les plaintes
L’expert médecin doit savoir ce qui se passe après le dépôt de son rapport
4
experts n°103
23
- août 2012
chronique juridique et judiciaire
Responsabilité médicale : les missions des experts modifiées, et
de nouveaux moyens à disposition. Par O. Ciaudo
EXPERTS, n°103, 2012, août
JJ, B, 02, 00
mots clés
HAS (Haute autorité de santé) / Loi du 4 mars 2002 / Magistrats / Mission / Moyens /
Questions / Responsabilité médicale / Santé
Responsabilité médicale : les
missions des experts modifiées
et de nouveaux moyens à disposition
Oreste Ciaudo
Chirurgien expert d’Orthorisq1
Vice-Président de la Cecaam (Compagnie des experts
près la Cour administrative d'appel de Marseille)
Représentant les experts du Tribunal administratif de Nice
Résumé
L'article énonce les changements concernant les missions confiées aux experts en matière de responsabilité médicale. Il aborde en premier
lieu les modifications du cadre législatif et réglementaire, avant de s'attacher aux nouveaux moyens disponibles pour les experts afin de
répondre aux questions des magistrats.
Summary
The article formulates the changes in assignments entrusted to experts in the matter of medical responsibility. First of all, it approaches
the modifications of the legislative and statutory framework, before tackling the new means available for experts in order to answer the
magistrates’ questions.
Introduction
Ces dernières années, l’évolution de la relation entre médecins et malades s’est traduite dans de nombreux textes législatifs et
réglementaires. Parallèlement, l’évolution
des pratiques a amené les magistrats à
de nouvelles jurisprudences, basées ellesmêmes sur l’appréciation de procédures
et de documents nouveaux : certification
des établissements de santé et accréditation des praticiens exerçant des « activités
à risques », recommandations professionnelles de « bonnes pratiques » publiées par
la Haute autorité de santé, conférences professionnelles de consensus… Les missions
traditionnellement confiées aux experts et
leur hiérarchisation en ont été modifiées.
Nous envisagerons ainsi successivement
les modifications du cadre législatif et réglementaire (1) et les nouveaux moyens disponibles pour les experts afin de répondre aux
questions des magistrats (2).
1. Un cadre juridique
nouveau
La mise en cause de la responsabilité des
professionnels de santé et des établissements de santé a pour objet de réparer les
éventuels dommages causés aux patients à
l’occasion de l’activité médicale. Traditionnellement, existaient des bases juridiques
différentes selon qu’étaient en cause des
établissements publics ou privés, des pro-
fessionnels de santé salariés ou libéraux.
Dans le cadre de la responsabilité éventuelle d’un praticien ou d’un établissement
exerçant dans le secteur libéral, le juge
judiciaire compétent recherchait une faute,
un dommage et une relation exclusive
entre ces deux éléments, alors que le juge
administratif compétent en cas de mise en
cause d’un établissement public recherchait
soit la faute technique, soit la faute dans
l’organisation du service. La responsabilité délictuelle pouvait être évoquée dans
tous les cas, en soulignant l’existence des
durées de prescription variables en fonction de la gravité de l’infraction envisagée.
La loi du 4 mars 2002, relative aux droits
des malades et à la qualité du système de
santé a posé les bases d’un dépassement
des notions de responsabilité contractuelle
et de responsabilité délictuelle afin d’établir
pour la première fois une responsabilité
légale (1.1). Les notions de faute et de perte
de chance ont été précisées (1.2).
24
1.1. L’apparition d’une
responsabilité légale
La loi du 4 mars 20021 institue un régime
unique de responsabilité. Quelle que soit la
structure (publique, privée à but non lucratif ou libéral), dans le cadre de laquelle la
responsabilité médicale est mise en jeu,
la loi régit la réparation des dommages
causés aussi bien aux victimes parties au
contrat médical, qu’aux tiers. La distinction
entre responsabilité délictuelle et contractuelle est ainsi dépassée. La responsabilité délictuelle ou contractuelle, civile ou
administrative, qu’elle soit dirigée contre
les établissements ou les professionnels de
santé, contre les victimes directes ou indirectes, est régie par les mêmes délais de
prescription, à savoir 10 ans à compter de
la date de consolidation du dommage. En
outre, les deux juridictions suprêmes, civile
ou administrative, considèrent maintenant
l’information du patient non comme une
obligation du praticien de santé rattaché à
un contrat le liant au malade, mais comme
un droit subjectif dont serait titulaire le patient2. Enfin, les juridictions suprêmes ont
autonomisé le préjudice de perte de chance
par rapport aux préjudices corporels détaillés par la nomenclature Dintilhac3.
Les solutions fournies aux régimes administratifs et judiciaires sont uniformisées, avec
la responsabilité pour faute. L’article L1142-1
al. 1er du Code de la santé publique dont la
rédaction est issue de la loi du 4 mars 2002,
précise : « les professionnels de santé… ainsi
que tout établissement, service ou organisme
dans lesquels sont réalisés des actes individuels
de prévention, de diagnostic ou de soins ne
sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou
de soins qu’en cas de faute ». Et parallèlement
est mise à la charge des professionnels de
santé exerçant à titre libéral, ainsi que de
tous les établissements de soins privés ou
publics, une obligation d’assurance afin
de garantir leur responsabilité4. Les conséquences de cette notion d’absence de responsabilité sans faute sont complétées par
les dispositions de l’article L1142-1, II, du
Code de la santé publique : « lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement… n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection
nosocomiale ouvrent droit à la réparation des
préjudices du patient… au titre de la solidarité
nationale ». Des conditions strictes d’imputabilité et de gravité du dommage sont par
ailleurs précisées pour pouvoir mettre en
jeu cette solidarité nationale5.
experts n°103
- août 2012
chronique juridique et judiciaire
Le cas particulier des infections nosocoque l’information a été délivrée à l’intéressé ».
miales illustre bien la responsabilité sans
Cette preuve peut être apportée par tout
faute. L’article L1142-1 al. 2 du Code de la
moyen, que l’expert soumettra au magissanté publique, lui aussi issu de la loi du
trat : document remis au patient, contrat
4 mars 2002, dispose : « les établissements…
de « consentement mutuel éclairé » signé
dans lesquels sont réalisés des actes de prévenpar le patient, délai de réflexion, courrier au
tion, de diagnostic ou de soins, sont responmédecin traitant. »
sables des dommages résultant d’infections
nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve
Les fautes techniques sont thérapeutiques,
d’une cause étrangère ». Ainsi donc, faire la
de diagnostic, de prescription, de malapreuve de l’absence de faute de la part d’un
dresse ou de surveillance. Le principe géétablissement ou d’un praticien en cas de
néral issu de la loi du 4 mars 2002 reste
survenue d’une infection nosocomiale,
qu’une victime ne peut engager la responsan’est pas un moyen efficace de s’exonérer
bilité d’un praticien ou d’un établissement
de la responsabilité. La victime d’une infecde santé qu’en rapportant la preuve d’une
tion nosocomiale est dispensée de proufaute. En l’absence de faute (c’est le prover la faute des établisblème de l’aléa thérapeusements ; le seul moyen
tique), la réparation évenLa loi du 4 mars
d’exonération pour les
tuelle ne peut être obtenue
établissements de soins
sous condition que par le
20021 institue un
consiste à pouvoir faire la
recours à la solidarité narégime unique de
preuve d’une autre origine
tionale, assurée en l’espèce
responsabilité.
de l’éventuelle infection.
par l’Oniam12. La faute de
Il persiste cependant une
diagnostic, qui doit être
différence d’appréciation
distinguée par l’expert
entre les jurisprudences administratives et
d’une erreur de diagnostic (non fautive) est
civiles. Le Conseil d’État limite le domaine
appréciée in abstracto. Ceci suppose que
de la responsabilité sans faute aux infecsoit établi qu’un autre praticien, de même
tions exogènes6, alors que la Cour de cascompétence et dans des circonstances idensation considère que toute infection, qu’elle
tiques, n’aurait pas commis la même erreur
soit d’origine endogène ou exogène, ende diagnostic. Il en va de même lorsque
traîne une responsabilité sans faute7.
des investigations complémentaires nécessaires pour préciser le diagnostic n’ont pas
1.2. Les missions de l’expert à la
été réalisées.
recherche de « fautes » ou d’une
éventuelle « perte de chance »
Toute maladresse est constitutive d’une
Des fautes de nature différente - éthiques
faute car le praticien a une obligation de
techniques - sont à distinguer de la notion
précision du geste technique qu’il réalise13.
de perte de chance.
Les fautes dans le choix thérapeutique, qu’il
s’agisse d’un acte chirurgical ou d’une presLa faute éthique correspond au défaut
cription médicamenteuse, sont à apprécier
d’information. Le devoir d’information
par l’expert et à soumettre au juge au regard
s’impose désormais au médecin comme un
des risques éventuellement injustifiés que
devoir légal destiné à obtenir du patient un
le praticien a fait courir à son patient, ainsi
consentement éclairé8. Ce devoir légal est
que de l’existence d’autres alternatives thérattaché à un principe constitutionnel9. Ce
rapeutiques. La jurisprudence, surtout civile
principe relève de la protection de la Cour
sur ce sujet, est abondante, même si elle ne
européenne des droits de l’Homme10. L’arremet jamais en cause le principe de liberté
ticle L1111-2 du Code de la santé publique
thérapeutique du praticien14. Enfin, l’expert
dispose que l’information sur les actes réapeut avoir à rechercher une éventuelle faute
lisés doit porter « sur les risques fréquents ou
de surveillance. Une obligation particulière
graves normalement prévisibles qu’ils comrepose sur certaines spécialités, obstéportent ». Notons une différence d’interprétrique, anesthésie, chirurgie, psychiatrie.
tation entre les juridictions suprêmes civile
et administrative. Le Conseil d’État a accepNettement différenciée depuis peu de l'inté que l’information s’étende aux risques
demnisation liée au préjudice propre de la
exceptionnels11, ce qui n’est pas la position
faute technique, la perte de chance peut
de la Cour de cassation. L’article L1111-2 du
poser au magistrat et à l'expert le problème
Code de la santé publique dispose qu'en cas
du chiffrage de son indemnisation propre15.
de litige, « il appartient au professionnel ou à
Il s’agit d’une construction à laquelle est
l’établissement de santé d’apporter la preuve
le plus souvent invité l’expert sur « que se
5
6
experts n°103
- août 2012
chronique juridique et judiciaire
serait-il passé si… et quel dommage… ». Très
souvent liée au défaut d’information qui
priverait le patient de sa participation à un
choix thérapeutique au profit du « choix
d’école » d’un praticien, cette perte de
chance peut consister uniquement, dans
certains cas, en un préjudice moral ouvrant
par lui-même droit à indemnisation16. Le
Conseil d’État sépare nettement la notion
de dommages corporels et celle de perte
de chance, qu’il chiffre par une fraction du
dommage corporel17. La Cour de cassation a
une position identique18.
2. Les nouveaux moyens
des experts
Les experts recourent le plus souvent, outre
les connaissances techniques qui leur sont
propres, à différents documents administratifs d’existence récente. Il s’agit essentiellement de signalements qui incombent aux
établissements de santé (2.1) et de procédures et documents réalisés par la Haute
autorité de santé (2.2).
l’expert). Tout événement concernant la
pharmacovigilance doit être signalé aux
centres régionaux de pharmacovigilance.
Tout événement concernant la matériovigilance ou les différentes biovigilances doit
être déclaré à l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (Afssaps).
Tout accident de radiothérapie doit être
déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire. Les
maladies à déclaration obligatoire prévue
par le Code de santé publique doivent être
déclarées à l’Agence régionale de santé,
qui les transmettra à l’Institut national de
veille sanitaire. Toutes les infections nosocomiales doivent être enregistrées auprès
du comité de lutte contre les infections
nosocomiales de l’établissement de santé,
mais aussi déclarées à l’Agence régionale de
santé, qui les transmettra à l’Institut national de veille sanitaire. D’une façon générale,
tous les événements indésirables graves
doivent être signalés à l’Institut national de
veille sanitaire.
2.2. Le rôle de la Haute autorité
de santé (HAS)
Le Code de santé publique met à la charge
de la HAS l’organisation de procédures destinées à vérifier la qualité des soins, ainsi
que l’élaboration de recommandations de
bonnes pratiques médicales.
2.1. Les obligations de signalement
des établissements de santé
Ces signalements sont multiples. Leur
obligation peut être d’origine législative
ou réglementaire. Tout manquement à ces
obligations doit être signalé au magistrat
La plus ancienne des procédures diligendans le rapport d’expertise, car il peut en
tées par la HAS concerne la certification des
lui-même constituer une faute. De plus, la
établissements de santé. Elle s’applique à
consultation des déclarations elle-même
leur totalité : publics, privés, à but lucratif
peut être riche d’enseignements pour l’exou non. Obligatoire pour tous
pert, en éclairant d’un
les établissements et renoujour particulier les événevelée tous les quatre ans,
ments qu’un justiciable
Les experts
cette procédure aboutit à la
considère comme lui
recourent le plus
délivrance ou à l’absence de
ayant été préjudiciables.
souvent, outre les
délivrance d’une certification.
En effet, outre la reconconnaissances
Elle repose sur un contrat
naissance de l’existence
techniques qui
administratif signé par tous
de faits matériels, chaque
leur sont propres,
les établissements avec la
signalement a pu faire
HAS19. Il stipule l’ensemble
l’objet
d’investigations
à différents docudes exigences concernant esparticulières de la part de
ments adminissentiellement l’organisation
l’autorité administrative
tratifs d’existence
des soins que la HAS met à
concernée, et être suivi
récente.
la charge des établissements.
de demandes de modiCes exigences sont consifications de méthodes
gnées dans un cahier de cerde travail ou d’utilisatification que l’établissement est tenu d’action de moyens, voire d’injonctions. Ainsi,
cepter. Tous les quatre ans, des « visiteurs
tous les événements mettant en cause un
experts » visitent les établissements de sanproblème d’hémovigilance doivent-ils être
té et s’assurent qu'elles sont remplies. Elles
déclarés à l’tablissement français du sang
sont évolutives, l’idée étant d’aboutir à une
avec déclaration informatisée simultanée
amélioration permanente de la qualité des
à l’Agence régionale de santé, ainsi qu’au
soins. Le compte-rendu des visites sur site,
comité responsable de l’hémovigilance
réalisé ainsi tous les quatre ans, constitue le
de l’établissement (ce dernier document
rapport de certification de l’établissement,
étant particulièrement facile à obtenir par
25
toujours public, disponible notamment sur
le site Internet de la HAS. Dans toute affaire de responsabilité médicale mettant en
cause un établissement, l’expert trouvera là
une mine de renseignements sur les points
forts et aussi les insuffisances constatées
des établissements. Ceci peut constituer
pour lui une source de renseignements
extrêmement précieuse pour ses investigations.
La procédure d’accréditation des praticiens
exerçant une profession dite « à risques »
est bien distincte. L’article L4135-1 du Code
de la santé publique dispose que les praticiens exerçant une des spécialités comprises
dans une liste limitative et considérées
comme « à risques », peuvent s’engager
volontairement dans une procédure dite
d’accréditation, aboutissant à l’édition par
la HAS d’un acte d’accréditation faisant
l’objet d’une publicité. À la différence de la
certification, la procédure est dans ce cas
facultative. Elle concerne cependant aussi
bien les praticiens salariés que libéraux des
secteurs publics et privés. Elle est basée là
encore sur la réalisation par les praticiens
d’un certain nombre d’exigences dans la
qualité de la réalisation de leurs actes. Ces
exigences, qui évoluent dans le temps, sont
établies en commun par la HAS et les organismes agréés concernés par chacune de
ces spécialités. La vérification par un expert
de l'accréditation (et ses critères) d'un praticien mis en cause par un de ses patients
peut être là encore d’une aide précieuse
pour l’expert au cours de ses investigations.
Il est important de souligner que des recommandations de bonne pratique sont
publiées sur le site Internet de la HAS, et
ainsi directement accessibles aussi bien aux
experts et aux praticiens qu’au public. Ces
recommandations constituent pour l’expert,
et à travers lui pour le magistrat, des indications quant au contenu des données de la
science. Leur connaissance et leur signalement au magistrat semblent essentiels bien
que leur portée juridique ne soit pas encore
définitivement fixée20. Ainsi, la Cour de cassation a-t-elle estimé que n’était pas fautif
un médecin qui avait suivi une recommandation de bonne pratique21. Si la Chambre
criminelle de la Cour de cassation a limité la
portée d’une telle recommandation en relevant dans un cas d’espèce « qu’il n’y a pas
de lien de causalité directe certain entre le nonrespect de bonne pratique et des conséquences
dommageables »22, en revanche, la première
chambre civile de la Cour de cassation23,
tout en rappelant que « la responsabilité est
26
experts n°103
chronique juridique et judiciaire
subordonnée à la preuve d’un lien de causalité direct et certain entre une faute et le préjudice dont la réparation est poursuivie »
affirmait que « le non-respect de consensus
de bonne pratique est un manquement à
l’obligation contractuelle de moyen ».
plissement de leurs devoirs légaux par les
praticiens et les établissements de santé,
les éventuelles fautes commises dans l’exercice médical et l’éventuelle perte de chance
subie par un patient à cette occasion. π
Conclusion
Notes
L’expert chargé d’une mission portant sur
une éventuelle responsabilité médicale peut
aujourd’hui consulter les documents et les
résultats de nouvelles procédures administratives auxquelles se soumettent les
praticiens de santé et la totalité des établissements de santé publics et privés. Il s’agit
là de moyens nouveaux qui leur permettent
de répondre aux questions des magistrats
judiciaires et administratifs qui, selon les
cas d’espèces, portent sur le respect des
droits fondamentaux des patients, l’accom-
- août 2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
L’auteur remercie le conseil d’administration de
l’organisme agréé par la HAS, Orthorisq, de lui avoir
communiqué gracieusement une abondante documentation.
M. Bacache : la responsabilité médicale : principes
généraux in Droit médical et hospitalier, Litec,
fasc.18,472264.
Cass : 1re CIV. 3 juin 2010, N°09-69.13.591.
Conseil d’État 5e et 4e sous-sections réunies
28.07.2011. N°331126. Conseil d’État 5e et 4e sous-sections réunies 02.09.2009. N°292783.
Conseil d’État, 15 mai 2009, Veille IDS, n°80, 1613,
1er juillet 2009, p 20 et Cass. 1re CIV., 18 janvier 2005,
Droit et Patrimoine, n°553, 16 mars 2005, p.
Code de la santé publique article L1142-2.
Code de la santé publique article D1142-1.
Conseil d'État 25 octobre 2006, n°275700 : Jurisdata
n°2006-070968 ; JCP G2006, 1137.
Cassation 1re civile, 4 avril 2007 : RTD civile 2006, p
567, observation P. Jourdain.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
M. Bacache La faute d’humanisme : le défaut d’information in Droit médical et hospitalier, litec, fasc.181,472264.
Cassation 1re civile, 9 octobre 2001 : JCP G2002, II,
10 045.
CEDH 2 juin 2009, n°31675/04 : JCP G2009, I, 308,
observation P. Sargos.
Conseil d’État 15 juin 2004, n°02-12.530 ; 6 août 2008,
n°301012 : Jurisdata n°2004-074125 ; 9 décembre 2009
n°308914.
M. Bacache, La faute technique in Droit médical et hospitalier, litec, fasc.18-2,472266.
Cassation 1re civile, 9 avril 2002 : Resp. Civ. et Assur.
2002 Comm234.
Code de la santé publique, article R4127-8.
B. Gachot, G. Meneteau, Le concept de perte de chance
en responsabilité médicale : des réalités scientifiques à
la perlaboration juridique, RGDM, les études hospitalières n°41, 2011, p.
Cassation civile 1re, 11 mars 2010, JCP 2010, 379, p 703,
note P. Jourdain.
Conseil d'État 15 mai 2009, Veille IDS, n°80, 16/3,
1er juillet 2009, p 20.
Cassation 1re civile, 8 juillet 1997, 2e ESP, JCP, 1997,
22921, rapport P. Sargos.
O. Ciaudo : La procédure d’accréditation des établissements de santé ; RGDM, les études hospitalières n°8,
2002, p 21.
O. Ciaudo, RDSS n°4, 2011, p 665.
Cassation 1re civile, 4 janvier 2005, n°03-14 206 –
ADDE : CE, 12 janvier 2005 : AJDA 2005, p 1008, note
JP. Markus.
Cassation Crim, 10 août 2010, n°09-84.433.
Cassation 1re Civile, 14 octobre 2010, n°09-68 471.
7
chronique scientifique et technique
experts n°118
27
- février 2015
Santé : comment l’expert
dévoile la fraude
Nicolas Gmati
Bertrand Ludes
Professeur de médecine légale
à l’Université Paris Descartes
Directeur de l’institut médico-légal de Paris
Médecin expert judiciaire près la cour d’appel
et la Cour administrative près la CPI
Conseiller technique national de l’agence de
lutte contre la fraude aux assurances
Dans le domaine de l’expertise médicale, la fraude à l’indemnisation peut toujours exister. Cette possibilité
doit être évoquée dans certaines circonstances lorsque l’expert mène sa mission, car celle-ci s’accompagne d’un objectif précis : n’indemniser que le préjudice, rien que le préjudice. Déjouer les demandes indues ou exagérées passe
ainsi par la mise en œuvre d’une méthodologie rigoureuse, dont l’objet essentiel consiste à se prononcer sur l’imputabilité des séquelles fonctionnelles : font-elles suite ou non aux faits incriminés ?
Automutilation / Expertise médico-légale / Évaluation / Fraude / Imputabilité / Indemnité / Mensonge / Méthodologie / Paralysie / Pathologies / Réparation / Simulation - ST, J, 06
Health: how experts reveal fraud. In the area of expert medical and health reports, claims fraud is always a
possibility and one that must be raised in certain circumstances when carrying out the report, as such reports have
the specific objective of indemnifying only the injury and nothing but the injury. Undue or exaggerated claims can
be vitiated by the implementation of a rigorous methodology, the essential purpose of which consists of determining
the causes of the functional after-effects: are they the result of the incriminated acts or not?
Introduction
La fraude est un acte volontaire en vue de tirer un profit ou une compensation illégitime
et indue d’une quelconque situation. On
peut la rencontrer lors d’une expertise médicale comme en tout autre domaine. Le médecin expert doit donc être vigilant et savoir la
déceler car en présence d’un sinistre pouvant
donner lieu à réparation on ne peut indemniser que les préjudices directs et certains qui
en ont résulté.
Les différentes formes de
fraude
La fraude peut intervenir lors de la souscription d’un contrat ou de l’indemnisation d’un
sinistre. Il peut s’agir :
• De fausses déclarations intentionnelles
à propos des faits ou des lésions incriminées, d’un état antérieur avec omissions
volontaires, majorations ou fausses causalités, enfin de certificats non circonstanciés
rapportant des doléances ou un retentissement fonctionnel sans rapport avec l’importance des faits.
• De faux documents non identifiables, antidatés, voire falsifiés.
• De simulations de pathologies dont les
éléments objectifs sont difficilement vérifiables ou les retentissements fonctionnels
exagérés.
• D’automutilations, survenant le plus souvent chez un homme de 20 à 50 ans, professionnel libéral ou artisan, subissant de
fortes et brutales pressions économiques,
recherchant une forte indemnisation, et à
l’occasion desquelles des gestes d’urgence
initiaux apparaissent souvent n’avoir pas
été réalisés.
Une expertise rigoureuse
est le meilleur moyen
pour déjouer une fraude
Celle-ci doit comprendre :
• Un examen complet de l’ensemble du dossier, c’est-à-dire des documents médicaux
de toute nature, ainsi que des pièces administratives et judiciaires.
• Un interrogatoire méthodique, après vérification de l’identité du patient s’il y a lieu,
portant sur :
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22
experts n°118
- février 2015
28
chronique scientifique et technique
description des faits avec un luxe de détails,
• Les faits : description détaillée des
une disproportion entre les faits déclarés et
circonstances exactes de survenue,
les conséquences du sinistre, la survenue de
reconstitution de la prise en charge
celui-ci en milieu familial, amical ou profesmédicale aussi bien initiale qu’à plus
sionnel, l’absence anormale ou le nombre
long terme, vérification de la chronoloexcessif de témoins, des témoignages discorgie des certificats médicaux et de leur
dants, l’absence d’intervention des services
cohérence avec les différentes déclaraofficiels et des secours
tions entendues.
enfin en cas de décès ses
• Les doléances : plaintes et
La lutte contre
origines ou des circonsgênes fonctionnelles dont
la fraude lors de
tances non vérifiables ou
il faudra noter la nature,
l’expertise judiciaire
peu plausibles.
le siège, l’intensité et le
impose l’analyse
retentissement sur les acde l’imputabilité ou
Concernant la patholotivités personnelles et progie, on s’interrogera face
fessionnelles.
du lien de causalité
à celles pouvant être fa• Les antécédents médicaux,
avec un recueil docilement simulées (par
chirurgicaux, professioncumentaire le plus
exemple des lombalgies,
nels et familiaux dont cerexhaustif possible.
des séquelles de traumatains sont niés ou abusitisme crânien, une dévement rattachés aux faits
pression nerveuse, etc.),
concernés.
ou bien face à la présence d’anomalies sur
• Un examen clinique rigoureux passant
les documents médicaux, d’une multiplicité
en revue les différentes fonctions, et
anormale de médecins consultés, d’interune analyse de tous les examens pararuptions significatives du traitement ou d’un
cliniques présentés.
traitement prolongé pour une affection ne
le justifiant pas, enfin de la durée anormaleLes indices de suspicion
ment longue de la pathologie ou des soins.
d'une fraude
Il faut les appréhender successivement sous
l’angle du sinistre en cause, de la pathologie
constatée et de la victime.
Concernant le sinistre, on retiendra le lieu où
il est survenu (vacances ou étranger), le délai
de déclaration très rapide ou trop tardif, une
Concernant la victime elle-même, on devra
s’étonner d’un doute sur l’identité, d’une réticence ou d’un refus à fournir les documents
demandés, de contradictions au cours des
opérations d’expertise, d’un traumatisme initial non mentionné sur le certificat du même
nom, de la pression de la victime pour obte-
nir une indemnisation rapide, et enfin d’une
activité de la victime incompatible avec l’affection dont elle serait atteinte.
La discussion
médico-légale
Elle se fondera sur sept critères d’imputabilité :
• La nature et la réalité du traumatisme initial
• La réalité des séquelles actuelles (organicité des troubles)
• La concordance de siège
• La concordance de temps
• L’enchaînement anatomo-clinique
• L’absence d’état antérieur
• L’absence d’une autre pathologie
Conclusion
La lutte contre la fraude lors de l’expertise judiciaire impose la recherche du lien de causalité et l’analyse de l’imputabilité avec :
• Un recueil documentaire le plus exhaustif
possible
• Une analyse physiopathologique de l’origine des lésions
• Une analyse chronologique de la prise en
charge médicale.
L’expert doit enfin s’assurer que les lésions
ont un rapport direct et certain avec la suite
des faits. In fine, la nature du lien devra être
très précisément qualifiée comme certaine,
exclue ou hypothétique.
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23
JURISPRUDENCES RECENTES
29
Décès d'un nouveau-né : responsabilité pénale du médecin gynécologueobstétricien.
Un nouveau-né, né en état de mort apparente, est décédé le lendemain d'une anoxoischémie gravissime post-partum.
La responsabilité de la gynécologue-obstétrique est retenue. Elle est condamnée pour
homicide involontaire a six mois d'emprisonnement assorti d'un sursis simple et de 4
000 euros d'amende.
La Cour de cassation retient " que, si c'est à tort que la cour d'appel retient que la
prévenue a commis une faute simple ayant causé directement le décès de l'enfant,
l'arrêt n'encourt pas pour autant la censure dès lors qu'il résulte de ses constatations
que, dans le cadre d'une grossesse à risque en raison des éléments spécifiques de la
parturiente associés à une suspicion de macrosomie fœtale, Mme X., en ne procédant
pas à une lecture minutieuse du tracé du rythme cardiaque fœtal mis en place depuis
2h45 et qui révélait l'association d'une tachycardie fœtale à un microvoltage, puis
plusieurs bradycardies et épisodes de rythme plat, enfin des épisodes plus alarmants
jusqu'à l'importante bradycardie survenue à 12h50, et en prenant tardivement la
décision de procéder à une césarienne, a commis une faute caractérisée exposant
autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer et qui entretient un
lien de causalité certain avec le décès de la victime ".
Cass. crim., 24 juin 2014 (n° 13-84542) - Légifrance. Rev. droit et santé, 2014, n°
62, 1669-1672 (note A. Ponseille).
30
Infection nosocomiale à l'origine d'un accident non fautif : responsabilité de
l'établissement. Recours de l'ONIAM contre l'assureur après un avis CCI.
A la suite d'une arthrodèse lombaire, une patiente a contracté une infection
nosocomiale nécessitant une seconde intervention au cours de laquelle se produit un
accident médical, à l'origine d'un déficit neurologique lui interdisant désormais la station
debout.
La CRCI saisie a conclu à une indemnisation par l'ONIAM à hauteur d'un tiers en raison
de l'accident non fautif et les deux tiers restants incombant à la polyclinique du fait de
l'infection nosocomiale.
Cette dernière et son assureur forment un pourvoi.
La Cour de cassation rejette le pourvoi : " si le dommage est dû à un accident non fautif,
l'origine de cet accident réside dans l'infection nosocomiale qui a rendu nécessaire la
seconde intervention et relève de la responsabilité de l'établissement prévue par l'article
L. 1142-1, I alinéa 2 du code de la santé publique ".
Par ailleurs, en raison du caractère subsidiaire de l'indemnisation par la solidarité
nationale, l'avis de la CRCI ne fait pas obstacle à l'exercice par l'ONIAM de son recours
subrogatoire envers l'établissement.
Cass. 1ère civ., 18 décembre 2014 (n° 13-24377) - Légifrance.
31
Action récursoire de l'ONIAM en cas de perte de chance.
Après avoir subi une opération de la prostate, un patient a présenté une infection
urinaire. Puis en raison d'une dégradation de son état de santé, une endocardite
aortique à staphylocoque doré multi-résistant avec infarctus cérébelleux a été
diagnostiquée, nécessitant une nouvelle opération. Après avoir saisi le juge
administratif, le patient a été indemnisé par l'ONIAM.
L'action récursoire a été rejetée en première instance et en appel.
Le Conseil d'Etat retient " qu'en prévoyant, par les dispositions citées ci-dessus de
l'article L. 1142-21 du code de la santé publique, que l'ONIAM, condamné, en
application de l'article L. 1142-1-1 du même code, à réparer les conséquences d'une
infection nosocomiale ayant entraîné une incapacité permanente supérieure à 25 % ou
le décès de la victime, peut exercer une action récursoire contre le professionnel,
l'établissement de santé, le service ou l'organisme concerné ou son assureur " en cas
de faute établie à l'origine du dommage ", le législateur n'a pas entendu exclure
l'exercice de cette action lorsqu'une faute établie a entraîné la perte d'une chance
d'éviter l'infection nosocomiale ou d'en limiter les conséquences , qu'ainsi, la cour
administrative d'appel a commis une erreur de droit en jugeant, pour écarter la
possibilité pour l'ONIAM d'exercer une action récursoire en se prévalant de ce que le
centre hospitalier n'avait pas informé M. A...des risques d'infection nosocomiale que
comportait l'intervention qui lui était proposée, qu'une telle faute, à la supposer établie,
n'aurait pas constitué la cause directe de l'infection nosocomiale mais pouvait
seulement avoir fait perdre au patient une chance de l'éviter en refusant l'intervention ".
Toutefois, le Conseil d'Etat rejette le pourvoi au motif " que le législateur n'a pas
entendu permettre à l'office, dans le cadre de son action récursoire dirigée contre
l'établissement de santé, de se prévaloir de la méconnaissance du droit que l'article L.
1111-2 du code de la santé publique reconnaît aux patients d'être informés des risques
des traitements qui leur sont proposés ".
CE, 28 novembre 2014 (n° 366154) - Légifrance. Dalloz, 2014, n° 43, 2462 (note J.M. Pastor).
32
Devoir d'information et recours de l'ONIAM.
Il n'appartient pas à l'ONIAM, tenu en vertu de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé
publique, d'indemniser des victimes d'infections nosocomiales, de se prévaloir, lorsqu'il
exerce à l'égard d'un professionnel de santé l'action récursoire prévue par l'article L.
1142-21 du même code, de la méconnaissance du droit, reconnu aux patients par
l'article L. 1111-2, d'être informés des risques des traitements qui leur sont proposés.
Cass. 1ère civ., 18 décembre 2014 (n° 13-21019) - Dalloz, 2015, n° 2, 72.
NOTES PERSONNELLES
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