fractures de l`extremite superieure de l`humerus

FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
Objectifs :
1. Connaitre les différentes formes anatomopathologiques des fractures de
l’extrémité supérieure de l’humérus
2. Faire le diagnostic radio-clinique d’une fracture de l’extrémité supérieure
de l’humérus
3. Savoir rechercher les complications- post traumatiques possibles après
fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
4. Connaitre les délais de consolidation et les complications évolutives
possibles après fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus.
5. Connaitre les modalités thérapeutiques envisageables face à une fracture
de l’extrémité supérieure de l’humérus
I- INTRODUCTION:
Particulièrement fréquente chez le sujet âgé du fait de l'ostéoporose, ces
fractures lorsqu'elles sont complexes peuvent engager le pronostic fonctionnel
de l'épaule.
Sur le plan anatomopathologique, plusieurs types de fractures peuvent êtres
observées, mais d’emblé on sépare les fractures extra-articulaires des fractures
articulaires.
La radiographie standard est généralement suffisante pour le diagnostic, le
recours à une imagerie plus moderne (TDM), n’est nécessaire que dans les
fractures complexes.
Le traitement est soit orthopédique soit chirurgical mais toujours conservateur
chez le sujet jeune, le remplacement prothétique de l’extrémité supérieure de
l’humérus n’est proposé qu’en ultime recours chez le sujet âgé.
Il- MECANISMES :
Le traumatisme est soit direct soit indirect (fig 1 et 2), il est de faible énergie
chez le vieillard. Chez le sujet jeune il s’agit plutôt d’un traumatisme violent
dans le cadre d’un accident de la voie publique ou d’un accident de travail.
Fig1
fig2
III- ANAPATH:
A) Fractures extra articulaires:
a) Fracture tuberculaire :
 Fracture du trochiter (fig3), elle entre souvent dans le cadre d'une luxation
antéro-interne de l'épaule.
 Fracture du trochin, beaucoup plus rares, elle détache l'insertion du sous
scapulaire. Elle peut être isolée ou associée à une luxation postérieure de
l'épaule (fig4).
Fig3
Fig4
b) Fractures sous tuberculaires .
Ce sont les plus fréquentes des fractures de l'extrémité
supériere de l'humérus, elles correspondent aux fractures
du col chirurgical (fig5).
Fig5
B) Fractures articulaires:
a) fractures du col anatomique (fig6)
Elles sont rares, le risque de nécrose céphalique après déplacement fracturaire
est majeur.
fig6
b) les fractures céphalo-tubérositaires appelées aussi fractures à quatre
fragments (fig7).
Ce sont les plus fréquents des fractures articulaires elles comportent un fragment
céphalique un fragment diaphysaire et deux fragments tuberculaires.
Fig7
IV- CLINIQUE :
L'interrogatoire précise le terrain et les circonstances de l'accident. L'impotence
fonctionnelle et en général totale avec attitude du traumatisé du membre
supérieur.
La douleur est diffuse à toute l'épaule avec installation rapide d'un œdème.
L’ecchymose s'installe plus tardivement, parfois elle devient impressionnante.
Le diagnostic évoqué, il va falloir éliminer une complication immédiate à savoir:
• Une lésion cutanée post traumatique.
• Vasculaire : par la palpation des pouls périphériques du membre
correspondant.
• Neurologique : par un testing sommaire, sensitif et moteur du
membre supérieur.
V- RADIOLOGIE :
Il faut demander une incidence de l'épaule de la face en double obliquité (fig9)
et une incidence de profil axillaire (fig10).
Fig9
fig10
Le scanner (fig11) peut être utile dans les fractures céphalo-tubérositaires
complexes.
Fig11
VI- EVOLUTION / COMPLICATION :
Correctement traitée la consolidation est rapide la récupération se fait au bout de
2 à 3 mois. Certaines complications peuvent emmailler l'évolution.
 Infection post opératoire
 Capsulite rétractile à l'origine d'une raideur manifeste de l'épaule, sa
survenue est favorisée par la longue immobilisation.
 Les cal vicieux s'il sont modérés, sont généralement bien tolérés.
 La pseudarthrose est rare.
 La nécrose céphalique (fig12) complique les fractures du col anatomique
et les fractures céphalo tubérositaires à grand déplacement.
Fig12
VII- TRAITEMENT :
A) Méthodes thérapeutiques :
a) Méthodes orthopédiques:
 Plâtre thoraco-brachial (fig13).
 Dujarier plus confortable que le plâtre (fig14).
fig13
fig14
b) Méthodes chirurgicales :
 Ostéosynthèse à foyer fermé sous contrôle scopique par Embrochage
(fig16).
 Ostéosynthèse à foyer ouvert par abord direct du foyer de fracture,
réduction et synthèse (fig17).
 Arthroplastie humérale (fig18).
fig16
fig17
fig18
B) Indications
a) Fractures extra articulaires
 Non ou peu déplacées : traitement orthopédique.
 Déplacement important : traitement chirurgical.
b) Fractures articulaires
 Peu ou pas déplacées : traitement orthopédique
 Déplacement important :
o Synthèse chez le sujet jeune
o Aarthroplastie chez le vieillard
Dans tous les cas l'immobilisation doit être de courte durée et la rééducation est
indispensable pour récupérer une bonne fonction.
Evaluation :
1. les fractures céphalo-tubérositaires de l’extrémité supérieure de l’humérus sont
 Sont des fractures extra-articulaires.
 Sont des fractures à quatre fragments.
 Sont souvent associées à une luxation postérieure de l’épaule.
 Sont des fractures sous tuberculaires
2. Le bilan radiologique d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus comporte :
 Une incidence de l'épaule de la face en double obliquité
 Un profil axillaire de l’épaule.
 Un profil trans-thoracique de l’épaule
 Une incidence de face épaule en abduction contrariée.
 Une radiographie du thorax de face
3. Citez trois complications évolutives pouvant faire suite à une fracture de l’extrémité
supérieure de l’humérus :
a. :………………………………………………………..
b. :………………………………………………………..
c. :……………………………………………………….
Capsulite rétractile / Cal vicieux / Pseudarthrose / Nécrose céphalique
4. Face à une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, le traitement chirurgical :
 Est indiqué en cas de fracture peu ou pas dé déplacée.
 Consiste en arthroplastie humérale lorsque le patient est jeune et actif.
 Fait appel exclusivement à l’ostéosynthèse à foyer ouvert.
 Est contre indiqué que chez les patients âgés.
 Peut consister en une stéosynthèse à foyer fermé.