La chirurgie préventive
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La chirurgie préventive Prof. Jean-Yves JENNY Professeur Conventionné de l’Université de Strasbourg Hôpitaux Universitaires de Strasbourg • La chirurgie préventive est interdite ! • Nous n’opérons que des patients symptomatiques • C’est-à-dire se plaignant de douleurs • Pas (ou peu…) d’indications esthétiques • Cas particulier du diabétique • Déformation présente • Pas (ou peu) de douleurs Problématique • La chirurgie préventive est interdite ! • Nous n’opérons que des patients symptomatiques • C’est-à-dire se plaignant de douleurs • Pas (ou peu…) d’indications esthétiques • Cas particulier du diabétique • Déformation présente • Pas (ou peu) de douleurs Problématique • • • • Patient asymptomatique Risque évolutif potentiel mais non certain Risque chirurgical certain Résultat chirurgical aléatoire • Suppression du risque ? Problématique • Déformation • Augmentation des contraintes cutanées • Durillon d’appui ± conflit avec la chaussure Pourquoi apparaissent les maux perforants ? • Douleurs • Pédicurie • Semelles • Chirurgien Durillon d’appui • A cause de la neuropathie ! • • • Neuropathie + Déformation = Mal perforant Pourquoi le mal perforant ? Comment guérit un mal perforant ? En quelques semaines ! Cicatrisation Conflit + Neuropathie Conflit ± Vasculopathie Mal perforant Macroangiopathie Décharge Microangiopathies Comment récidive un mal perforant + Neuropathie Conflit ± Vasculopathie Cicatrisation Conflit Mal perforant Macroangiopathie Décharge Microangiopathies • 40% des patients diabétiques ayant présenté un mal perforant récidivent dans les 3 ans • 20% des patients diabétiques ayant présenté un mal perforant sont amputés dans les 3 ans • Etude Eurodiale • • • • • 73 patients ayant eu un mal perforant GUERI Déformation dans 70% des cas Suivi de 3 ans Récidive chez 42 patients (58%) Facteurs de risque • Localisation plantaire : x 9 • Ostéite : x 5 • Déséquilibre diabétique : x 4 Des chiffres effrayants ! • Déformation non douloureuse et non ulcérée : • Quel devenir spontané ? • Quel risque de complication ? • Quel risque d’amputation ? • Déformation corrigée : • Quel risque de complication après chirurgie ? • Quel devenir ? • Quel risque d’amputation ? Problématique • Equilibrer le diabète • Assurer la vascularisation • Evaluer la neuropathie sensitive distale • Plus les troubles sensitifs sont avancés, plus le risque d’ulcération est élevé • Quelle est la limite ??? Quels patients opérer ? • • • • Toutes les déformations peuvent provoquer des Equilibrer le diabète ulcérations Assurer la vascularisation Plus la déformation est évoluée, plus le risque d’ulcération est élevé sensitive distale Evaluer la neuropathie • Plus les troubles sensitifs sont avancés, plus le risque d’ulcération est élevé • Quelle est la limite ??? Quelles déformations ? Equilibrer le diabète • Avant l’apparition de l’ulcération ! • Assurer la vascularisation • Apprécier la sévérité du durillon •• Apprécier Evaluer la l’évolutivité neuropathie sensitive distale du durillon • Plus les troubles sensitifs sont avancés, plus le risque • Plus le durillon évolué, plus le d’ulcération est est élevé risque d’ulcération est élevé • Quelle est la limite ??? Quand opérer ? • Avant l’apparition de l’ulcération ! • Mon avis personnel : on opère souvent trop tard • Durillon = Amélioration du chaussage • En « urgence » • Echec = chirurgie • Etre convaincant Quand opérer ? • • • • Bien ! De façon optimale Technique conventionnelle éprouvée Comme pour les non-diabétiques • Pas de « petite opération » par appréhension • Pas d’ostéosynthèse « a minima » par peur des complications Comment opérer ? • Corriger toutes les déformations Comment opérer ? • Abord « percutané » mini-invasif • Equilibrer le diabète • Assurer la vascularisation • Evaluer la neuropathie sensitive distale • Plus les troubles sensitifs sont avancés, plus le risque d’ulcération est élevé • La qualité du geste osseux est primordiale Comment opérer ? • Je ne connais pas les indications précises • Personne ne connaît les indications précises • Mais il faut se poser la question à chaque fois Conclusion Conclusion Risques d’opérer Conclusion Pas de risques de ne pas opérer Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Risques d’opérer Conclusion Pas de risques de ne pas opérer Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion Risques d’opérer Conclusion Pas de risques de ne pas opérer