Traitement nausée

PHOTOS : D. DU SABLON
Anne Dionne,
B. Pharm., M.Sc., BCOP
Professeure agrégée
Directrice de programmeBaccalauréat en pharmacie
Faculté de pharmacie,
Université Laval et
Hôpital du Saint-Sacrement
du CHA
PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES
NAUSÉES ET DES VOMISSEMENTS LIÉS À
LA CHIMIOTHÉRAPIE ET AUX OPIOÏDES
epuis la mise en application de la Loi sur
l’assurance médicament en 1997, les
patients nécessitant des médicaments
pour la prévention ou la maîtrise des effets
indésirables de la chimiothérapie ou des
opioïdes, dont les nausées et les vomissements,
doivent se présenter à leur pharmacie de quartier pour obtenir ces médicaments. De plus, à la
suite des modifications apportées à l’article 17
de la Loi sur la pharmacie en juin 2002, les pharmaciens autant en milieu communautaire qu’en
milieu hospitalier peuvent initier ou ajuster,
selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse. Les principaux effets indésirables liés à la chimiothérapie et aux opioïdes sont très bien connus et
souvent prévisibles. Par contre, leur fréquence et leur intensité varient,
entre autres, selon les agents utilisés et la tolérance des patients. Cet
article fournira des outils aux pharmaciens, car il traite des nausées et des
vomissements que subissent les patients en chimiothérapie ou prenant des
opioïdes ainsi que des mesures préventives ou des traitements qui peuvent
être proposés par les pharmaciens ou suggérés au médecin traitant.
D
La révision scientifique de cet article a été faite
par Chantal Morissette, pharmacienne, pharmacies
Guy Lemire, et professeure de clinique, Faculté
de pharmacie, Université Laval.
Objectifs pédagogiques
■
Reconnaître les nausées et vomissements liés à la chimiothérapie et aux
opioïdes nécessitant une prévention ou
une intervention pharmacologique.
■
Comparer les différentes options utilisées
en prévention ou en traitement des
nausées et des vomissements, causés par
différents agents utilisés en oncologie.
■
Commencer un traitement approprié si la
réponse au traitement antiémétique est
non optimale.
■
Savoir quand adresser le patient au
médecin traitant ou à l’urgence.
Note au lecteur :
le texte ombragé met
en évidence le travail
du pharmacien en
interdisciplinarité
L’ACTUALITÉ PHARMACEUTIQUE / MAI 2006
1
Madame Giguère, âgée de 43 ans, se présente à la clinique externe
d’oncologie pour son premier cycle de chimiothérapie pour un cancer du
sein, diagnostiqué il y a un mois. Elle reçoit une chimiothérapie de type
FEC-100 (5-Fluorouracile- Épirubicine-Cyclophosphamide) et une thérapie
antiémétique en préchimiothérapie (lorazépam-dexaméthasoneondansétron). À l’histoire médicamenteuse, elle vous dit prendre comme
médicament de l’acétaminophène (Tylenol) à l’occasion pour des céphalées
de tension et de l’Empracet-15 chaque jour pour maîtriser la douleur au
moment de ses exercices postmastectomie. Elle vous dit avoir eu des
nausées lors de ses deux grossesses et être
très anxieuse quant à son traitement de
chimiothérapie. Elle vous demande si elle
doit absolument prendre les médicaments
Publié grâce à
antiémétiques en postchimiothérapie
une subvention
(dexaméthasone-prochlorpérazine), car
sans restrictions de
elle est « anti-médicament ».
Facteurs de risque
Encore en 2005, on estime qu’environ
10 % à 40 % des patients présenteront
des nausées ou des vomissements à la
suite d’un traitement de chimiothérapie
et ce, malgré la prise d’antiémétiques 13
. L’incidence, la gravité et la durée de
l’émèse varient selon différents facteurs
liés à la chimiothérapie administrée,
comme le type d’antinéoplasique, la
dose, le mode d’administration, l’expérience antérieure avec la chimiothérapie,
le potentiel émétique et l’association ou
non d’agents antinéoplasiques 1-3. Les
agents antinéoplasiques sont classés
en cinq groupes selon leur potentiel
émétique, allant de hautement à faiblement émétisant. Par exemple, lors de
l’administration d’agents ayant un potentiel émétique élevé, comme le cisplatine, le carboplatine ou l’association de
la cyclophosphamide avec une anthracycline (épirubicine, doxorubicine),
on estime que 60 % à 90 % des patients
peuvent expérimenter de l’émèse en
l’absence d’une prophylaxie antiémétique efficace 1-5.
Différents facteurs liés au patient,
tels que l’âge inférieur à 50 ans, le fait
d’être une femme, les antécédents de
nausées ou vomissements lors de la grossesse, le mal des transports, l’anxiété et
les troubles d’adaptation, augmenteraient le risque de présenter des nausées
et des vomissements après une chimiothérapie 1,2. De plus, la localisation de la
tumeur, la présence de certains types
de métastases, l’association de la radiothérapie et de la chimiothérapie, un
débalancement électrolytique (hypercalcémie, hyperglycémie, hyponatrémie)
et la prise de médicaments concomitants (comme les opioïdes) peuvent également expliquer la survenance ou l’augmentation de l’intensité des nausées et
des vomissements postchimiothérapie 2.
On rapporte que les nausées et les
vomissements apparaissent chez environ
un tiers à deux tiers des personnes recevant un opioïde 6. Un soulagement non
optimal est susceptible d’entraîner des
complications telles que l’anorexie, la
déshydratation, la malnutrition, les
débalancements électrolytiques et la
fatigue. Ces complications peuvent
engendrer des délais dans l’administration de la chimiothérapie et même,
dans certains cas, un refus du patient à
poursuivre des traitements ayant une
visée curative 1,2.
2
Madame Giguère présente plusieurs
facteurs de risque d’avoir des nausées
et des vomissements liés à la chimiothérapie : elle reçoit un protocole de
chimiothérapie à potentiel émétique
élevé (association cyclophosphamideépirubicine), elle a des antécédents de
nausées lors de ses deux grossesses et
elle est anxieuse.
Physiologie de l’émèse
La physiologie de l’émèse est un mécanisme complexe qui n’est pas complètement élucidé. La zone chimioréceptrice
réflexogène (chemoreceptor trigger
zone ou CTZ), située au niveau de l’area
prostema, reçoit et transmet les influx
aux structures voisinant le centre du
vomissement 1,2,4. Elle joue un rôle clé dans
l’émèse induite par la chimiothérapie. On
a identifié plusieurs récepteurs dans cette
zone et des recherches ont été dirigées
pour comprendre le rôle de différents
neurotransmetteurs dont la sérotonine, la
dopamine et les neurokinines. On propose
deux hypothèses pour expliquer l’émèse
liée à la chimiothérapie. La première serait
l’activation des neurotransmetteurs résultant d’une lésion ou d’une irritation au
tractus gastro-intestinal; la deuxième
consiste en l’activation directe via le sang
et le liquide céphalorachidien des neurotransmetteurs situés au CTZ. La paroi du
tube digestif est responsable de plus de
80 % de la production de sérotonine. À
la suite de l’administration d’antinéoplasiques, les cellules entérochromaffines de
l’intestin libèrent la sérotonine qui stimule
les récepteurs du CTZ par l’intermédiaire
du nerf vague et des nerfs sympathiques.
La sérotonine serait le principal neurotransmetteur impliqué dans l’émèse aiguë
et semblerait l’être moins dans l’émèse différée 1,2,4. De récentes recherches suggèrent que la substance P, qui agit sur les
récepteurs de la neurokinine 1, induit des
vomissements lorsqu’elle est administrée
par voie intraveineuse. Elle serait donc
impliquée dans la réponse émétique
et, plus particulièrement, dans l’émèse
différée. On retrouve la substance P au
niveau du CTZ ainsi que dans les fibres
afférentes du nerf vague du tractus gastrointestinal 7,8. La dopamine serait associée
à l’émèse différée. Les nausées associées
à la chimiothérapie sont aussi exacerbées
par différents stimuli comme les odeurs et
le goût altéré 1,2.
Trois mécanismes expliquent l’émèse
liée aux opioïdes. La stimulation directe du
CTZ est principalement impliquée. Les
autres mécanismes sont un ralentissement
du transit digestif et une intensification de
la sensibilité vestibulaire. Une tolérance
aux nausées se développe habituellement
rapidement. Un traitement antinauséeux
est donné selon les besoins 6.
Types d’émèse
Les personnes ayant reçu de la chimiothérapie risquent de présenter trois types
d’émèse : à début soudain, différée ou
d’anticipation 1-3. L’émèse à début soudain
survient dans les premières 24 heures
suivant l’administration de la chimiothérapie et touche environ 13 % des patients
pour les vomissements aigus et plus de
35 % d’entre eux pour les nausées aiguës.
L’émèse différée apparaît plus de 24 heures
après l’administration de la chimiothérapie et peut se prolonger pendant deux
à cinq jours. L’émèse différée est la plus
difficile à maîtriser. C’est pourquoi la
prévention de ce symptôme est primordiale 2. On constate aussi que sa maîtrise
est en étroite relation avec celle de l’émèse
aiguë 1,3. L’émèse différée est plus fréquente
à la suite de l’administration de cisplatine,
de carboplatine, de cyclophosphamide et
d’anthracyclines 4. L’émèse d’anticipation,
quant à elle, se manifeste avant l’administration de la chimiothérapie et est
souvent liée à un mauvais soulagement
de l’émèse lors des cycles antérieurs. Les
médicaments anxiolytiques comme le
lorazépam (Ativan) et les mesures non
pharmacologiques telles que la désensibilisation, la rétroaction et la relaxation
ont montré une certaine efficacité 1-3.
Prévention de l’émèse à
début soudain et différée
à la suite de l’administration
de chimiothérapie
La figure 1 résume les différentes recommandations concernant les antiémétiques
à utiliser dès le premier cycle de chimiothérapie selon le type d’émèse et le potentiel
émétique des agents antinéoplasiques 1-3,5,9-11.
Le tableau I présente les différents antiémétiques utilisés en oncologie et en
soins palliatifs 1-12.
Le respect de certains principes d’utilisation des antiémétiques est essentiel
afin de maîtriser l’émèse de façon optimale lors de chimiothérapie 1,2 :
➤ Le choix de la thérapie antiémétique
est basé sur le potentiel émétique des
antinéoplasiques;
L’ACTUALITÉ PHARMACEUTIQUE / MAI 2006
➤ Les antiémétiques sont utilisés à la
plus petite dose efficace;
➤ La voie orale et la voie intraveineuse
sont d’efficacité équivalente;
➤ La thérapie antiémétique est administrée de façon régulière pendant la
période où le patient est à risque
d’avoir des nausées ou des vomissements (48 à 72 heures);
➤ La thérapie antiémétique est individualisée selon les facteurs de risque
présents chez le patient, les effets
indésirables liés aux antiémétiques et
la réponse antiémétique.
Les antagonistes sérotoninergiques
comme l’ondansétron (Zofran), le granisétron (Kytril) et le dolasétron (Anzemet)
sont les agents les plus efficaces pour
prévenir et soulager les nausées et les
vomissements à début soudain lorsqu’on
les associe avec la dexaméthasone en présence d’une chimiothérapie modérément
à hautement émétisante. Cette association prévient l’émèse chez 65 % à 80 % des
patients 1-3,5,9-11. Par contre, le rôle des antisérotoninergiques en monothérapie dans
la prévention de l’émèse différée secondaire à une chimiothérapie modérément
à hautement émétisante semble plus
modeste. Une récente méta-analyse
conclut qu’il n’y a pas d’avantage à utiliser
d’emblée un antisérotoninergique seul
ou associé à la dexaméthasone pour la
maîtrise de l’émèse différée. Selon les
résultats de cette étude, il faudrait administrer en moyenne 74 doses d’antisérotoninergique en monothérapie à 12 patients
pour éviter qu’un seul patient présente de
l’émèse différée 13. Des études ont évalué
l’efficacité de l’association antisérotoninergique-dexaméthasone lors de chimiothérapies hautement émétisantes : leurs
résultats ont montré que l’ajout d’un antisérotoninergique n’améliore pas de façon
significative la maîtrise de l’émèse différée
par rapport à la dexaméthasone en monothérapie 13. Une autre étude comparait
l’efficacité de l’ondansétron à celle de la
dexaméthasone et de la prochlorpérazine.
Les résultats obtenus ont montré que
l’agent le moins efficace est l’ondansétron
pour prévenir les nausées et les vomissements différés 14. Les antisérotoninergiques sont donc habituellement réservés
aux cas réfractaires, c’est-à-dire lorsque
la dexaméthasone n’a pas eu les effets
escomptés. Ils sont utilisés chez les
patients pour qui l’utilisation de dexaméthasone est contre-indiquée (par ex. :
diabète) ou chez les patients qui ont
L’ACTUALITÉ PHARMACEUTIQUE / MAI 2006
FIGURE 1
Algorithme de prévention et de traitement de l’émèse
à début soudain et différée (1-2)
Choisir la thérapie antiémétique selon potentiel émétique de la chimiothérapie
Minime
< 10 %
Faible
10-30 %
Modéré
30-90 %
Pré chimio :
Aucune prophylaxie
de routine
Post chimio :
Antiémétique PRN
Pré chimio :
Antisérotoninergique
Ou
Dexaméthasone
Ou
Métoclopramide
Post chimio :
Antiémétique PRN
Pré chimio :
Antisérotoninergique
+ Dexaméthasone
+/- Lorazépam
(Aprépitant à considérer
selon patient)
Post chimio :
Dexaméthasone jrs 2-4
Antidopaminergique PRN
(Aprépitant jrs 2,3
si utilisé jr 1)
Élevé
< 90 %
Pré chimio :
Antisérotoninergique
+ Dexaméthasone
+/- Lorazépam
+/- Aprépitant
Post chimio :
Dexaméthasone jrs 2-4
(Aprépitant jrs 2,3
si utilisé jr1)
Antidopaminergique PRN
Évaluation de la réponse suite à la prise
de la thérapie antiémétique
Réponse adéquate
(Absence de nausées
ou nausées légères)
Continuer mêmes
antiémétiques
aux cycles
subséquents
Réponse inadéquate
(Nausées graves ou
épisodes de vomissements)
Maintenant :
• Évaluer si autres causes
possibles. Si présente(s),
traiter
• Utiliser prochlorpérazine
par voie rectale aux 4 à 6hres
• Et / ou poursuivre la prise
de dexaméthasone
pendant quelques jours
Référer le patient à l’urgence
si thérapie non efficace.
présenté des réactions extrapyramidales
à la suite de la prise de métoclopramide,
d’halopéridol ou de prochlorpérazine.
Lorsqu’ils sont administrés à doses équivalentes, les antisérotoninergiques ont
une efficacité et une innocuité comparables. On les considère donc interchangeables 1,2,9-11. Qu’ils soient reçus par voie
orale ou intraveineuse, ils procurent un
soulagement de l’émèse à début soudain
comparable. L’utilisation de doses élevées n’améliore pas leur efficacité. Le
tableau I propose les doses minimales
efficaces 10. Le palonosétron, un antisérotoninergique de deuxième génération, est
offert aux États-Unis depuis 2003. Il est
approuvé pour la prévention de l’émèse
aiguë lors des chimiothérapies modérément ou hautement émétisantes et pour
la maîtrise de l’émèse différée lors de
chimiothérapies modérément émétisantes 1-2. Par rapport aux autres antisérotoninergiques, il aurait une plus grande
affinité avec les récepteurs sérotoniner-
Cycles subséquents :
• Utiliser protocole antiémétique
du niveau suivant de potentiel émétique.
• Envisager une ou plusieurs
des options suivantes :
- Ajout benzodiazépine en
pré et en post
- Augmenter les doses de
dexaméthasone et / ou
antisérotoninergique en pré chimio
- Ajouter un antagoniste dopaminergique
(métoclopramide,
halopéridol, prochorpérazine)
en pré ou post
- Changer pour un autre
antisérotoninergique en pré
- Ajouter Aprépitant en pré et en post
- Ajouter olanzapine en pré et en post
giques, une plus grande puissance, une
demi-vie plus longue et un excellent profil
d’innocuité. Son efficacité serait semblable
à celle des autres antisérotoninergiques
dans l’émèse aiguë. Mais contrairement
aux autres agents de sa classe, le palonosétron présente une bonne efficacité dans
les cas d’émèse différée 1,2.
La dexaméthasone (Decadron) est le
corticostéroïde le plus utilisé en oncologie.
Son mécanisme d’action antiémétique
n’est pas élucidé, mais on croit qu’il agirait
sur les prostaglandines cérébrales. En
préchimiothérapie, lorsqu’associée à un
antisérotoninergique, elle augmente
l’efficacité de ce dernier de 10 % à 20 %
dans l’émèse à début soudain. Quant à
l’émèse différée, la dexaméthasone offre
une efficacité significative en présence de
chimiothérapies à potentiel émétique
modéré à élevé. Une étude a montré qu’il
y avait un avantage à utiliser la dexaméthasone pendant deux à quatre jours après
l’administration de la chimiothérapie par
3
TABLEAU I
ANTIÉMÉTIQUES UTILISÉS EN ONCOLOGIE 1-12
ANTIÉMÉTIQUES
Antisérotoninergiques :
Ondansétron (Zofran)
Granisétron (Kytril)
Dolasétron (Anzemet)
Palonosétron
Corticostéroïdes :
Dexaméthasone (Decadron)
SOINS PALLIATIFS
Posologie orale
CHIMIOTHÉRAPIE
Posologie orale
postchimio
Posologie
préchimio
8 mg po / IV à 16 mg po
1 mg po / IV à 2 mg po
100 mg po / IV
0,25 mg IV
4-8 mg po / IV (risque faible)
8 mg po / IV (risque modéré)
20 mg IV (risque élevé)
* réduire la dose de 50 % si
combinée à l’aprépitant
8 mg aux 12 h X 1-2 jours
1-2 mg aux 24 h X 1-2 jours
100 mg aux 24 h
Aucune dose en post
8 mg id X 2-3 jours
OU
4 mg bid X 2-3 jours (risque
modéré)
8 mg bid X 3-4 jours
(risque élevé)
* réduire la dose de 50 % si
associée à l’aprépitant
Dans les cas réfractaires
4 à 8 mg id à tid
1 à 2 mg / jour en 1 à 2 prises
4 à 8 mg id à qid
Antidopaminergiques :
Métoclopramide (Maxeran)
avec diphenhydramine
0,5-2 mg / kg IV
25-50 mg IV
10-20 mg AC et hs
25-50 mg po prn
5-20 mg tid-qid
(15-30 min. avant repas)
Dompéridone (Motilium)
Non disponible
10-20 mg AC et hs
5-20 mg tid-qid
(15-30 min. avant repas)
Phénothiazines :
Prochlorpérazine (Stemetil)
10 mg IV
10-20 mg aux 4 à 6 heures
1er choix
5-20 mg aux 4 à 6 heures
Butyrophénones :
Halopéridol (Haldol)
Rarement utilisé
1-2 mg aux 4 à 6 heures
0,5-2 mg id à bid
Antagoniste des récepteurs NK1
Aprépitant (Emend)
125 mg PO
80 mg po jours 2 et 3
Non indiqué
Antihistaminique :
Dimenhydrinate (Gravol)
Non indiqué
Lors de potentiel émétique faible :
50 à 100 mg aux 6 heures
25 à 100 mg aux 4 à 6 heures
Antidopaminergique :
Scopolamine (Transderm V)
Non indiqué
Non indiqué
1 à 3 timbres aux 3 jours
1 à 2 mg la veille
et 1 à 3 heures pré
5 mg / m 2
1 à 2 mg bid
(max : 6mg / j)
5 mg / m2 aux 2 à 4 heures
(max : 4 à 6 doses / jour)
1 à 2 mg bid (max : 6 mg / j)
Cannabinoïdes :
Nabilone (Cesamet)
Dronabinol (Marinol)
2,5 à 5mg bid (max : 20 mg / jour)
MNP : mesures non pharmacologiques
rapport à la prise d’un placebo 1-3,5,9-11. Un
des bénéfices secondaires possibles de la
dexaméthasone est l’amélioration de
l’humeur des patients en produisant subjectivement une sensation de bien-être.
Par contre, certains se plaignent d’insomnie, d’irritation gastro-intestinale ou de
gain de poids lors de sa prise 1,2,9. Si tel est
le cas, on peut envisager une réduction
de la dose de dexaméthasone en autant
qu’un soulagement optimal de l’émèse
différée ait été obtenu lors du cycle précédent. Cette médication devrait être
utilisée avec prudence chez les personnes
diabétiques, puisqu’elle peut entraîner
4
des augmentations de glycémie, et chez
les patients psychotiques, qui risquent
de décompenser 9.
Le métoclopramide (Maxeran), un
antidopaminergique des récepteurs D2
centraux et périphériques, est un agent
efficace pour la maîtrise de l’émèse à début
soudain lors de chimiothérapies à potentiel émétique faible et de l’émèse différée. À haute dose (1-2 mg / kg), le
métoclopramide aurait un effet antisérotoninergique. Son association avec la
dexaméthasone serait supérieure au placebo lors de chimiothérapies hautement
émétisantes. Cependant, le métoclopra-
mide est associé à de l’akathisie et à des
effets extrapyramidaux dystoniques qui
sont plus fréquents chez les patients de
moins de 30 ans, lesquels peuvent être
prévenus ou traités par la diphenhydramine (Benadryl) ou la benztropine
(Cogentin). Cet effet indésirable limite
son utilisation. On rapporte également de
la sédation et de la diarrhée 1,2,9. La dompéridone (Motilium) est un antidopaminergique ayant uniquement un effet
périphérique. Elle a l’avantage de ne pas
provoquer de réactions extrapyramidales
et d’être bien tolérée. Cet agent est fréquemment utilisé dans les cas réfractaires
L’ACTUALITÉ PHARMACEUTIQUE / MAI 2006
en oncologie. Cependant, peu de données
scientifiques appuient cette façon de faire,
puisque la dompéridone n’est pas commercialisée aux États-Unis et que la documentation concernant la dompéridone est
limitée 8. De plus, la dompéridone et le
métoclopramide sont utiles lorsque les
nausées sont accompagnées de symptômes de reflux gastro-œsophagien ou
de plénitude gastrique.
Les phénothiazines, comme le prochlorpérazine (Stémétil), agissent en
antagonisant les récepteurs D2 de la
dopamine situés au CTZ, les récepteurs
M1 muscariniques et les récepteurs H1
de l’histamine. Le prochlorpérazine est
l’agent le plus utilisé en oncologie. À
faibles doses, il est généralement efficace
lors de chimiothérapies à potentiel émétique faible à modéré pour maîtriser
l’émèse différée. Un des avantages de la
prochlorpérazine est sa disponibilité sous
différentes formes pharmaceutiques, dont
les suppositoires. La voie rectale est
fréquemment utilisée lorsque les patients
sont incapables de prendre leur médicament par la bouche. Les effets indésirables rapportés sont la sédation, la
photosensibilité, la constipation et les
réactions extrapyramidales, lesquelles
peuvent être prévenues ou traitées par
la diphenhydramine (Benadryl) ou la
benztropine (Cogentin) 1,2,9.
L’halopéridol (Haldol) offre un bon taux
d’efficacité dans l’émèse liée à la
chimiothérapie, mais il est peu utilisé.
Son profil d’effets indésirables et celui du
prochlorpérazine sont similaires. Par
contre, sa longue demi-vie lui permet une
administration uni- ou biquotidienne 1,9.
L’aprépitant (Emend), premier agent
des antagonistes des récepteurs des neurokinines 1, devrait être commercialisé
au Canada en 2006. Les données d’efficacité en font une option intéressante lorsqu’associé à la thérapie standard (antisérotoninergique et dexaméthasone) dans
la prévention des nausées et des vomissements survenant dans la phase aiguë et,
plus particulièrement, dans la phase différée après l’administration d’une chimiothérapie à base de cisplatine 1-3,5,7-11. Les
résultats préliminaires d’études randomisées proposent qu’il soit efficace dans la
maîtrise des nausées et des vomissements
liés à des chimiothérapies modérément à
hautement émétisantes, comme l’association cyclophosphamide-anthracycline.
Il s’administre par voie orale et ses effets
indésirables (fatigue, perte d’appétit,
hoquet) sont considérés comme accep-
tables par les patients. Il est un substrat,
un inducteur modéré et un inhibiteur du
cytochrome P450 3A4. On doit considérer
son potentiel d’interactions médicamenteuses lors de la rédaction de l’ordonnance 1-3,5,7-11. La dose de dexaméthasone
doit être réduite de 50 % si elle est associée à l’aprépitant, puisque celui-ci
augmente les concentrations sériques
du stéroïde 1-3,5,7-11. Les personnes prenant
de la warfarine et de l’aprépitant doivent
avoir une surveillance de leur RNI pendant deux semaines à la suite de la
prise d’aprépitant 1.2,9.
Les cannabinoïdes, dont la nabilone
(Cesamet) et le dronabinol (Marinol), ont
une efficacité modeste dans les nausées
associées à la chimiothérapie. Leurs effets
indésirables (dysphorie, hallucinations
et hypotension) en limitent l’utilisation
chez les personnes âgées 1,2,9. Ils sont
sélectionnés dans les cas de nausées
réfractaires ou pour des patients ayant
déjà consommé de la marijuana 1,9.
Les anticholinergiques comme le
dimenhydrinate (Gravol) ou la scopolamine (Transderm V) agissent au niveau
du centre vestibulaire, lequel n’est pas
impliqué dans l’émèse liée à la chimiothérapie. Ils sont donc peu efficaces
dans cette situation. Cependant, le
dimenhydrinate peut être utile lors de
chimiothérapies à potentiel émétique
faible ou lorsque l’administration d’antidopaminergiques est contre-indiqué,
par exemple lors d’antécédents de réactions extrapyramidales.
L’olanzapine (Zyprexa) est un antipsychotique qui agit sur différents récepteurs, soit les récepteurs dopaminergiques
cérébraux, sérotoninergiques, alphaadrénergiques, histaminiques et muscariniques. Les résultats d’études ont
montré que l’olanzapine en association
avec la dexaméthasone et un antisérotoninergique serait efficace pour maîtriser
l’émèse aiguë et différée lors de chimiothérapies modérément et hautement
émétisantes. Ses principaux effets indésirables sont le gain de poids, la somnolence et le diabète de type 1 1,2,17.
Émèse réfractaire lors de
l’administration de chimiothérapie
malgré une thérapie initiale dite
« optimale »
Mme Belhumeur, âgée de 48 ans, se présente à la pharmacie communautaire
où vous travaillez. Il y a cinq jours, elle
a reçu son premier cycle de chimiothé-
L’ACTUALITÉ PHARMACEUTIQUE / FÉVRIER2006
MAI 2006
rapie pour un cancer du poumon (cisplatine-gemcitabine). Mme Belhumeur
dit avoir eu des nausées très incommodantes les trois jours suivant la chimiothérapie et quatre épisodes de vomissements, soit deux le soir du traitement et
le lendemain, malgré la prise orale plus
ou moins régulière d’antiémétiques à la
maison (Decadron et Stémétil) en raison
des nausées. Durant cette période, elle
affirme avoir eu de la difficulté à accomplir ses tâches quotidiennes. La pharmacienne note à son dossier que Mme
Belhumeur a le mal des transports. Elle
dit présenter encore des nausées, mais
celles-ci ne nuisent pas à son alimentation (nausées légères). Elle demande si
le Gravol Gingembre serait utile dans
son cas puisqu’elle n’aime pas beaucoup
l’effet du prochlorpérazine (somnolence). Elle vous dit avoir reçu en préchimiothérapie du lorazépam, du granisétron et de la dexaméthasone.
L’émèse réfractaire représente un défi
de taille pour les professionnels de la
santé. Les nausées et les vomissements
sont généralement plus faciles à prévenir
qu’à traiter 1,2,15,16. Lors d’un soulagement
inadéquat de l’émèse, on peut envisager
différentes options dès maintenant et
lors des cycles subséquents de chimiothérapie (voir la figure 1). D’abord, en
présence de nausées ou de vomissements,
la voie rectale ou la voie intraveineuse
doivent être privilégiées. L’utilisation de
la prochlorpérazine par voie rectale ou
de la dexaméthasone orale pendant
quelques jours supplémentaires pourrait
être envisagée 1,2,15,16. Comme la patiente
présente des nausées légères, nous lui
suggérons dès maintenant de poursuivre l’utilisation de prochlorpérazine
régulièrement. Nous assurerons un suivi
dans 24 heures. Si les nausées avaient
nui à son alimentation, nous aurions
contacté l’oncologue afin d’obtenir une
ordonnance de dexaméthasone pour
quelques jours supplémentaires.
Lors des cycles subséquents, on devra
rassurer le patient et vérifier s’il n’y a pas
d’autres causes possibles de nausées et
de vomissements (métastases cérébrales,
débalancements électrolytiques, reflux
gastro-œsophagiens, étourdissements
ou autres). On doit réévaluer la thérapie
antiémétique autant en préchimiothérapie
qu’en postchimiothérapie. Les antiémétiques doivent toujours présenter des
mécanismes d’action différents 1,2. Il est
important d’encourager une prise régulière de ces agents. Bien que la docu-
5
mentation scientifique ne détaille pas
toutes ces situations, on recommande en
clinique d’envisager une ou plusieurs des
options suivantes 2 :
➤ En préchimiothérapie :
• Ajouter un antiémétique antidopaminergique (prochlorpérazine,
métoclopramide, halopéridol);
• Augmenter la dose de l’antisérotoninergique ou changer d’antisérotoninergique (résultats anecdotiques);
• Majorer la dose de dexaméthasone;
• Ajouter l’aprépitant (aucune donnée scientifique disponible);
• Ajouter un anxiolytique (lorazépam
ou alprazolam).
➤ En postchimiothérapie :
• Ajouter un antisérotoninergique;
• Ajouter un antiémétique antidopaminergique (prochlorpérazine,
métoclopramide, halopéridol, dompéridone);
• Ajouter l’aprépitant (aucune donnée scientifique disponible);
• Ajouter un anxiolytique (lorazépam
ou alprazolam).
Lors de son prochain cycle de chimiothérapie, on rencontre Mme Belhumeur
afin de lui expliquer les modifications à sa
thérapie antiémétique visant un soulagement optimal. L’ajout d’un antisérotoninergique à la dexaméthasone en postchimiothérapie pourrait être considéré.
De plus, il faut lui rappeler l’importance
de prendre régulièrement ses antiémétiques. Aucun antiémétique en vente libre
ne peut lui être suggéré, puisqu’ils ne sont
pas efficaces dans cette situation. Enfin, on
lui proposera de consulter une nutritionniste qui pourra la conseiller au sujet
de son alimentation et la guider vers des
aliments qui n’augmenteront pas les nausées. Il est important de lui rappeler qu’elle
doit consulter un médecin ou se présenter
à l’urgence si elle présente plus de six épisodes de vomissements ou si elle a des nausées graves l’empêchant de s’alimenter.
Traitement de l’émèse liée
à la prise d’opioïdes
L’antiémétique sera choisi selon le type
d’émèse que le patient est susceptible
d’avoir après la prise d’opioïdes. La dompéridone (Motilium) et le métoclopramide
(Maxeran) sont habituellement recommandés en première ligne lorsque les nausées sont accompagnées de symptômes de
reflux gastro-œsophagien, de plénitude
6
gastrique ou de ralentissement de la motilité gastro-intestinale 6. L’halopéridol
(Haldol) est efficace pour traiter les
nausées secondaires aux opioïdes et il est
préféré au prochlorpérazine (Stemetil)
en raison de sa longue durée d’action 6,12.
Le dimenhydrinate (Gravol) et la scopolamine (Transderm-V, Hyoscine) sont
utilisés en soins palliatifs lorsque les
nausées et les vomissements sont liés à
une stimulation vestibulaire, c’est-à-dire
lors des changements de position après la
prise d’opioïdes 6,12. Le rôle des antisérotoninergiques lors des nausées liées aux
opioïdes est plus ou moins clair. Ils sont
habituellement utilisés dans les cas réfractaires à l’utilisation d’antiémétiques antidopaminergiques 6,12. D’autres stratégies,
comme la rotation d’opioïdes ou la réduction de doses une fois la douleur bien
maîtrisée, peuvent être suggérées lors
de nausées chroniques causées par la
prise d’opioïdes 6.
Une maîtrise optimale des nausées et
vomissements associés à la chimiothérapie
ou aux opioïdes améliore non seulement la
qualité de vie des patients, mais aussi leur
fidélité à leur traitement. Le pharmacien
doit jouer un rôle actif en conseillant entre
autres l’équipe médicale quant au choix,
aux doses et aux voies d’administration
des antiémétiques. Le traitement doit être
optimisé dès le début de la chimiothérapie.
En effectuant un suivi auprès des patients,
on peut vérifier l’efficacité des antiémétiques utilisés et la présence d’effets indésirables. Le pharmacien peut proposer un
journal de bord dans lequel les patients
recueillent des données sur l’efficacité de
la thérapie antiémétique. On recommande
que ce journal compile les cinq journées
suivant l’administration des antinéoplasiques afin de cerner les nausées soudaines
et les nausées différées. Il est primordial
que le pharmacien puisse reconnaître les
situations où il peut intervenir, mais aussi
quand il doit adresser son patient au médecin traitant ou à l’urgence. ❱
Réponses aux questions du numéro
de mars 2006
PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES
PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES LIÉS
À LA CHIMIOTHÉRAPIE :
STOMATITES ET SYNDROME D'ÉRYTHÈME
PALMO-PLANTAIRE (PARTIE 1)
3: b
4: b
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conclusion
1: c
2: d
Références bibliographiques
5: c
6: c
7: c
8: b
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L’ACTUALITÉ PHARMACEUTIQUE / MAI 2006