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MISE AU POINT
Complications postopératoires de la chirurgie
pulmonaire
F. Stéphan*
Service d’anesthésie–réanimation chirurgicale, hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny,
94100 Créteil, France
(Reçu et accepté le 7 novembre 2001)
Résumé
La mortalité opératoire après chirurgie d’exérèse pulmonaire se situe généralement entre 3 et 6 %, mise à part la
chirurgie de réduction pulmonaire où elle peut être plus élevée. La chirurgie thoracique est associée à une incidence de
13 à 28 % de complications pulmonaires sévères et de 10 % de complications cardiovasculaires. Les altérations de la
fonction respiratoire en postopératoire sont supposées jouer un rôle prépondérant dans la survenue des complications
pulmonaires. Il existe une augmentation du travail respiratoire, un syndrome restrictif, une hypoxémie, et une
dysfonction des muscles respiratoires pouvant durer de six à huit semaines. L’insuffisance respiratoire aiguë
nécessitant la ventilation artificielle, l’existence d’un « bullage » prolongé au niveau des drains thoraciques, et les
atélectasies sont les trois complications les plus fréquentes. La survenue de complications pulmonaires sévères
augmente la mortalité et la durée d’hospitalisation. Parmi les facteurs de risque identifiés, l’état de santé général apparaît
comme étant l’un des plus important, beaucoup plus que les épreuves fonctionnelles respiratoires altérées ou que l’âge
pris de façon isolée. Les stratégies modernes de réduction des complications postopératoires devraient comporter
l’utilisation plus large de techniques d’anesthésie loco–régionale et la réduction de l’utilisation de la ventilation
mécanique conventionnelle au profit de modalités de ventilation non invasive. © 2002 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier SAS
analgésie / chirurgie thoracique / facteurs de risque / insuffisance respiratoire aiguë / kinésithérapie / mortalité /
ventilation non invasive
Summary – Postoperative complications following lung surgery.
Following lung resection, mortality ranges from 3 to 6 %, but can be higher after lung volume reduction surgery.
Pulmonary complication rates range from 13 to 28 %, whereas cardiovascular complications occur in 10 % of cases.
Alterations of pulmonary function in the postoperative period are supposed to play an important role in the occurrence
of pulmonary complications. Respiratory changes after thoracic surgery include the presence of a restrictive syndrome,
hypoxemia, increased work of breathing, and respiratory muscles’ dysfunction that could last up to 6 or 8 weeks. Acute
respiratory failure necessitating mechanical ventilation, prolonged air leak, and atelectasis are the three most frequently
reported complications. Clinically relevant pulmonary complications are associated with prolonged hospital stay,
increased morbidity and mortality. Among the risk factors identified for complications co-morbid conditions seem to
play a major role, more than age or preoperative pulmonary function tests. Modern strategies to prevent complications
might involve postoperative epidural analgesia and noninvasive ventilation modalities when respiratory support is
mandated. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
analgesia / thoracic surgery / risk factors / acute respiratory failure / physiotherapy / noninvasive ventilation
*Correspondance et tirés à part.
Réanimation 2002 ; 11 : 40-8
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
S162406930100202X/SSU

La mortalitéopératoire après chirurgie d’exérèse pul-
monaire pour cancer se situe d’après une étude récente
entre 3 et 6 %, ce chiffre variant selon le volume d’inter-
vention pratiquées chaque annéedansl’hôpital concerné
[1]. Àpart, se situe la chirurgie pour réduction pulmo-
naire dont la mortalitévarie considérablement de 4 %
[2] à21 % [3], du fait du faible nombre de patients
dans les séries, d’une sélection particulière des patients,
et d’une prise en charge périopératoire nécessairement
différente. Les complications pulmonaires sont les plus
fréquentes constituant la première cause de mortalité.
La chirurgie thoracique est associéeàune incidence de
13 à28 % de complications pulmonaires sévères [1], les
complications cardiovasculaires étant moins fréquentes
(de l’ordre de 10 %) et de conséquences moins graves. Il
n’existe cependant pas de définition consensuelle des
complications postopératoires. De ce fait, l’incidence
de ces complications, la morbiditéet la mortalitéen
rapport semblent trèsdifférentes d’une étude àl’autre.
Les modifications concernant la fonction respiratoire
et survenant pendant la période périopératoire sont
supposées jouer un rôle prépondérant dans la survenue
des complications pulmonaires [4, 5]. L’apport de tech-
niques améliorant la fonction respiratoire postopéra-
toire pourrait ainsi réduire l’incidence des complications
pulmonaires.
EFFETS DE LA CHIRURGIE THORACIQUE
SUR LA FONCTION RESPIRATOIRE
Les modifications respiratoires observées après chirur-
gie thoracique comprennent une augmentation du tra-
vail respiratoire, un syndrome restrictif, une hypoxémie,
et une dysfonction des muscles respiratoires [4, 5]
pouvant durer de six àhuit semaines.
La ventilation est un phénomène complexe qui
demande la coordination de plusieurs groupes muscu-
laires au niveau de l’ensemble de la cage thoracique. La
dysfonction des muscles respiratoires en périopératoire
peut, dans certains cas, correspondre plus àun pro-
blème de coordination qu’à une réelle perte d’activité
globale [5]. Les besoins ventilatoires et le travail venti-
latoire semblent en effet pouvoir doubler dans la période
postopératoire immédiate avec augmentation de la fré-
quence respiratoire sans variation du volume courant
[6]. Les effets de la chirurgie thoracique sur la fonction
respiratoire résultent de trois mécanismes principaux :
la création d’une solution de continuitéau niveau des
muscles intercostaux, la douleur postopératoire, la sti-
mulation viscérale qui, par voie réflexe, diminue la
fonction diaphragmatique [5].
La dysfonction diaphragmatique paraît secondaire à
des stimulations supradiaphragmatiques nécessitant la
mise en jeu compensatrice de la cage thoracique [7]. Au
cours de la ventilation de repos, Maeda et al. [6] ont
montréen postopératoire, chez 20 patients, une fonc-
tion diaphragmatique relativement préservée mais
s’associant àun accroissement du recrutement des mus-
cles intercostaux et accessoires. Ces auteurs rappor-
taient cependant une réduction de la force maximale du
diaphragme [6] et de la contribution diaphragmatique
étudiée par les variations de la pression abdominale
rapportées aux variations de la pression trans-
diaphragmatique. La conduction du nerf phrénique
était quant àelle préservée. Parmi les 20 patients étu-
diés, les indices les plus altérés de la fonction diaphrag-
matique étaient observés chez les quatre patients
présentant une détresse respiratoire [6]. D’autres don-
nées montrent une réduction du raccourcissement de la
partie costale du diaphragme dans les premières heures
qui suivent l’intervention, sans amélioration par un
bloc péridural thoracique àla lidocaine [7]. Cependant,
ce bloc péridural entraîne une augmentation du volume
courant, de la capacitévitale et des pressions trans–
diaphragmatiques. Ainsi, le blocage des muscles inter-
costaux par les anesthésiques locaux se traduirait par un
transfert de la charge ventilatoire vers le diaphragme
[7]. De plus, le rôle de la douleur dans l’apparition
d’une dysfonction des muscles inspiratoires a étérécem-
ment mis en évidence [8].
D’autres facteurs peuvent aussi contribuer àla surve-
nue de complications pulmonaires : une bronchocons-
triction liéeàl’instrumentation des voies aériennes
supérieures ou secondaire àl’administration de médi-
caments, et l’altération de la fonction muco–ciliaire [5].
COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES
DE LA CHIRURGIE THORACIQUE
La chirurgie d’exérèse pulmonaire est grevée de compli-
cations plus ou moins spécifiques, quelquefois graves,
pouvant alors mettre en jeu le pronostic vital, et concer-
nant une population de patients dont l’âge moyen se
situe autour de 65 ans ou plus [9]. Les complications
pulmonaires sont les plus fréquentes et ont étéles plus
étudiées. La détermination de leur fréquence et de leur
impact clinique sont actuellement difficiles. Si presque
tous les auteurs mentionnent les pneumopathies, l’insuf-
fisance respiratoire aiguëet les atélectasies, certaines
complications sont moins souvent rapportées (SDRA,
embolie pulmonaire, bronchospasme…). De plus, il
n’existe pas de définition uniforme des complications
parmi ces différentes études. Le tableau I résume la
mortalité,lafréquence des complications pulmonaires
et cardiovasculaires en fonction du type d’intervention.
Les complications médicales sont résumées dans le
tableau II.Letableau III mentionne les principales
Complications de la chirurgie pulmonaire 41

complications chirurgicales. Une mise au point sur la
prise en charge de ces complications a étérécemment
publiée [25].
L’existence d’un «bullage »prolongé(supérieur à
sept jours pour la plupart des études) est la complica-
tion pulmonaire la plus fréquente [2, 10, 22, 26]. Si
Tableau I. Mortalité et fréquence des complications pulmonaires et cardiovasculaire en fonction du type de résection.
Mortalité(<30 jours) et
Type de résection
Complications pulmonaires Complications cardiovasculaires Références
PNE:7%RP:8% 25% 8% Stéphan et al. [10]
PNE/RP : 3,8 % 29 % 10 % Deslauriers et al. [11]
PNE/RP:1% 10% 13% Kearney et al. [12]
PNE/RP : 6,2 % 31 % 23 % Ribas et al. [13]
PNE/RP:2% 30% 14% Melendez et al. [14]
PNE/RP:6% 39% 29% Bush et al. [15]
PNE : 3,0 % 23 % 18 % Harpole et al. [16]
PNE : 16 % 37 % 42 % Dyszkiewicz et al. [9]
RP:0% [patients >70 ans]
PNE : 8,6 % 49 % 29 % Patel et al. [17]
PNE : 4,8 % 34 % 37 % Mitsudomi et al. [18]
RP:0% 22,5 % <19 % Uramoto et al. [19]
RVP :4 % 66 % 3 % Cooper et al. [2]
RVP : 21 % ND ND Geddes et al. [3]
RVP:0% ND ND Wilkens et al. [20]
RVP : 9,7 % 42 % 11 % Chatila et al [21]
PNE : pneumonectomie ; RP : résection partielle (lobectomie et wedge) ; RVP : réduction des volumes pulmonaires.
Tableau II. Fréquence des principales complications médicales pulmonaires et cardiovasculaires après chirurgie thoracique (sélection de
références des dix dernières années).
Complications médicales Type d’exérèse* Fréquence (médiane et extrêmes) Références
Pulmonaires
Pneumopathie PNE/RP/RVP 7,7 % (2,0-22,0) [2, 10–14, 17–19, 21, 22]
Insuffisance respiratoire aiguëPNE/RP/RVP 6,75 % (2,4-17,0) [2, 10–14, 16–18]
Atélectasie PNE/RP 6,5 % (3,0-11,0) [10–14, 16, 19]
Bronchospasme PNE/RP 1,8 % (1,5-2,2) [10, 19]
Embolie pulmonaire PNE/RP 1,0 % (0,5-5,4 %) [10, 11, 14, 17, 18]
SDRA PNE/RP/RVP 1,4 % (1–3) [10, 16, 21]
Œdème aigu du poumon PNE/RP 2,0 % (0,4-15) [10, 11, 13, 14, 16, 23]
Cardiovasculaires
Troubles du rythme (supra ventri-
culaires en majorité)PNE/RP 17,0 % (4,2-41,0) [9–14, 16–18, 21, 22]
Infarctus du myocarde/Angor PNE/RP/RVP 1,3 % (0,6-4,2) [2, 9, 10, 12, 14, 16, 17, 21, 22]
Accident vasculaire cérébral PNE/RP 1,0 % (1-1,7) [10, 11, 17]
* certaines complications ne sont pas mentionnées pour certains types de chirurgie (en particulier pour la chirurgie de réduction pulmonaire).
PNE : pneumonectomie ; RP : résection partielle (lobectomie et wedge) ; RVP : réduction des volumes pulmonaires ; SDRA : syndrome de
détresse respiratoire aiguë.
Tableau III. Fréquence des principales complications chirurgicales après chirurgie thoracique (sélection de références des dix dernières
années).
Complications chirurgicales Type d’exérèse* Fréquence (médiane et extrêmes) Références
Fistule broncho–pleurale PNE 5,3 % (3,0-15,0) [9–11, 16–18, 23, 24]
«Bullage »prolongéRP/RVP 10,0 % (7,9-46,0) [2, 9, 10, 19, 22]
Hémorragie postopératoire PNE/RP/RVP 4,0 % (1,0-7,0) [2, 9, 10, 16–18, 23]
Pneumothorax PNE/RP/RVP 3,0 % (1,5-5,5) [10, 16, 21]
Paralysie récurrentielle PNE 5,6 % (3,0-6,5) [16–18]
Empyème PNE/RP 5,0 % (2,0-18,0) [11, 17, 18, 22, 23]
Infection de paroi PNE/RP/RVP 3,6 % (1,5-5,5) [11, 15–18, 21]
* PNE : pneumonectomie ; RP : résection partielle (lobectomie et wedge) ; RVP : réduction des volumes pulmonaires.
42 F. Stéphan

cette complication relativement bénigne n’influence
peu ou pas la mortalité, elle est en revanche associéeà
une duréed’hospitalisation prolongée [26]. De plus,
l’existence de telles fuites aériques peut compromettre
les échanges gazeux et augmenter le travail respiratoire
[10].
L’insuffisance respiratoire aiguënécessitant la mise en
route d’une ventilation artificielle est la deuxième com-
plication la plus fréquente avec une incidence médiane
de 6,75 %. Cette complication est associée dans plu-
sieurs études àune mortalitéélevée [13, 17, 18, 27]. Le
pronostic est probablement plus en rapport avec la
complication sous-jacente conduisant àla ventilation
mécanique qu’à cette dernière. Cependant, la ventila-
tion mécanique est associée avec un risque accru de
pneumopathie nosocomiale [28] et de fistule broncho-
pleurale, au pronostic redoutable [18, 24].
Avec une incidence médiane de 6,5 %, les atélectasies
arrivent en troisième position des complications pul-
monaires. Si l’on ne considère que les atélectasies les
plus sévères (collapsus complet du ou des lobes ipsila-
téraux après lobectomie), celles-ci surviennent le plus
souvent vers le troisième/quatrième jour postopéra-
toire, et nécessitent une bronchoscopie thérapeutique
dans 88 % des cas [29]. Ces atélectasies ne s’accompa-
gnent pas d’une surmortalité, mais augmentent la durée
de séjour àl’hôpital [29].
Les complications cardiovasculaires sont essentielle-
ment représentées par les troubles du rythme supra-
ventriculaires qui ont un pic de fréquence vers le
troisième/quatrième jour postopératoire, et qui ne sem-
blent pas influencer la mortalité[9, 16]. Àcôtéde ces
complications, d’autres complications non spécifiques
ont étérapportées (médiane et extrêmes) : confusion
mentale 9,7 % (6,8–12,2) [9, 15, 18] ; infection uri-
naire 5 % (1,5 –8,7) [15, 16] ; sepsis 2,3 % (<1–3,9)
[10, 15, 29] ; insuffisance rénale aiguë2%
(<1,0 –14,7) [10, 12, 15-17]. Les complications diges-
tives (hémorragies gastro-intestinales, ileus, péritonites)
sont rapportées dans moins de 1 % des cas.
CONSÉQUENCES ET FACTEURS DE RISQUE
DES COMPLICATIONS PULMONAIRES
La survenue de complications pulmonaires en postopé-
ratoire de chirurgie thoracique a un impact sur la mor-
talité,laduréed’hospitalisation et le coût global de
l’intervention.
Plusieurs études retrouvent un lien entre la survenue
de complications pulmonaires et l’augmentation de
mortalité[9, 10, 13, 17, 18, 21, 27]. En fait, ce sont les
complications pulmonaires les plus graves qui engen-
drent une surmortalité, telles que l’existence d’une fis-
tule broncho–pleurale (50 % de mortalité) [9, 17, 18],
une insuffisance respiratoire aiguënécessitant la mise en
route d’une ventilation mécanique (33 à76 % de mor-
talité) [3, 13, 17, 21, 27], ou une pneumopathie (30 à
67 % de mortalité) [17, 27]. Le risque relatif de décès
liéaux complications pulmonaires est de 14,9 (Inter-
valle de Confiance à95 % : 4,76 –26,9) [10]. Quant
aux complications cardiovasculaires, il faut souligner
l’extrême gravitéde l’infarctus du myocarde en post-
opératoire dont la mortalitéassociée est proche de
100 % [17, 22]. Les complications postopératoires
entraînent un allongement de la duréedeséjour à
l’hôpital de trois àsept jours en moyenne [10, 14, 16,
29].
L’évaluation du risque opératoire doit être soigneuse-
ment pesée face au risque de reporter ou d’annuler une
intervention potentiellement curative, et qui reste sou-
vent la seule option thérapeutique. Plusieurs auteurs
ont essayéd’identifier les facteurs pouvant prédire la
survenue des complications pulmonaires aprèsrésec-
tion pulmonaire dans des populations déjàsélection-
nées pour la chirurgie sur les données cliniques et
paracliniques, incluant des épreuves fonctionnelles res-
piratoires. Les facteurs de risque, tirés des études les plus
récentes, sont résumés dans le tableau IV.
L’état de santégénéral (évaluépar différents moyens,
tel le score de l’American Association of Anesthesiology
ou score ASA) apparaît comme étant un facteur impor-
tant retrouvédans plusieurs études. L’appréciation de
l’état général tient compte àla fois des antécédents
respiratoires et cardiovasculaires. Ainsi, les complica-
tions pulmonaires sont plus fortement liées aux patho-
logies sous-jacentes qu’à l’âge du patient [10]. Quand
l’âge avancéaétérapportécomme facteur de risque par
certains auteurs, les autres facteurs envisageables tel que
les pathologies sous-jacentes n’étaient pas contrôlées.
L’âge en lui-même n’apparaît donc pas comme un
facteur de risque majeur [10, 15, 17, 22, 26, 31, 32] et
ne doit pas être pris seul en compte pour récuser un
patient [33].
Les épreuves fonctionnelles respiratoires et la scinti-
graphie de ventilation/perfusion ont ététraditionnelle-
ment utilisées pour identifier les patients devant être
récusés pour une résection pulmonaire programmée
[34, 35]. Les données de la spirométrie ont une valeur
prédictive variable selon les études : un VEMS ou une
capacitévitale forcée abaissésétant un facteur de risque
possible pour les unes [17, 31, 32], non confirmépar
d’autres [10, 12-16, 26]. Plus intéressant, plusieurs
études ont évoquéla valeur du VEMS prévisible en
postopératoire pour prédire les complications pulmo-
naires et/ou la mortalité[13, 18, 31, 36]. Cependant,
les données cliniques apparaissent plus pertinentes que
les données spirométriques dans les études qui ont
évaluéces deux facteurs [10, 37]. De plus, les valeurs
Complications de la chirurgie pulmonaire 43

«seuil »des épreuves fonctionnelles respiratoires ont
étérécemment remises en cause par certains auteurs
[13, 22, 38], tel le VEMS minimal prédit en postopé-
ratoire de 800 mL [22]. Ainsi il apparaît que ces valeurs
«seuils »,définies il y a plusieurs dizaines d’années
essentiellement sur l’expérience clinique, ne sont peut
être plus pertinentes àl’heure actuelle [38].
En complément de ces examens traditionnels, d’autres
méthodes pour appréhender les échanges gazeux et la
consommation d’oxygène (VO
2
) ont étédéveloppées et
étudiées. La capacitéde diffusion du monoxyde de
carbone s’est révéléeêtre un marqueur potentiel de la
survenue de complications [35, 36]. L’évaluation clini-
que par le test de marche de six minutes [39], ou par
l’auto-évaluation des patients [40], ou la mesure de la
VO
2
max par des moyens de laboratoire, ont donnédes
résultats prometteurs [34, 40, 41] chez des patients
considérésàhaut risque en raison d’un VEMS prédit en
postopératoire <40 % ou <800 mL. Dans une étude
prospective récente [42], la VO
2
max prédite en post-
opératoire (VO
2
max-ppo) était utilisée conjointement
avec la capacitéde diffusion du monoxyde de carbone,
la mesure du VEMS et une scintigraphie de ventilation/
perfusion pour définir les critères d’opérabilitéde pneu-
monectomie (VO
2
max-ppo >20 mL/kg/min), d’une
résection partielle (VO
2
max-ppo de 10 à20 mL/kg/
min), ou pour exclure toute chirurgie (VO
2
max-
ppo <10 mL/kg/min). L’algorithme ainsi proposé
conduisait àune mortalitéde 1,5 % et un taux d’ino-
pérabilitéde 4 %. Les récents progrès dans la standar-
disation et la réalisation des tests cardio-respiratoires
pour évaluer la VO
2
devraient permettre leur plus large
diffusion [43]. Si un algorithme, comprenant les épreu-
ves fonctionnelles respiratoires, la fonction prédite en
postopératoire et des tests cardio-respiratoires, semble
intéressant dans l’évaluation préopératoire des candi
Tableau IV. Facteurs de risque des complications pulmonaires après chirurgie thoracique.
Type d’exérèse* Facteurs de risque Références
PNE/RP Score ASA ≥3 : O.R = 2,11 [10]
Durée intervention >80 min : O.R = 2,08
Ventilation mécanique postopératoire >48 min : O.R = 1,96
PNE/RP Âge >60 ans [11]
Mauvais statut fonctionnel
Pneumonectomie droite
Antécédent cardiovasculaire ou respiratoire
PNE/RP VEMS prédit et corrigéen fonction de la perfusion et du parenchyme
restant (%) [13]
PNE/RP Albuminémie basse [15]
Résection étendue
PNE/RP Pas de facteur de risque identifié [22]
PNE Âge >65 ans [16]
Pneumonectomie droite
Troubles du rythme
PNE Mauvais statut fonctionnel [9]
Antécédent de BPCO (patients >70 ans)
Urée>45 mg/dL
PNE (fistule broncho–pleurale) Ventilation mécanique postopératoire [24]
Pneumonectomie droite
PNE LDH ≥178 UI : O.R = 8,21 [18]
VEMS prédit <45% : O.R = 3,34
Extubation immédiate possible : O.R = 0,20
RP LDH ≥230 UI : O.R = 10,5 [19]
VR/CPT ≥30:O.R=6,0
PaO2 <80 mmHg : O.R = 5,6
RP Mauvais statut fonctionnel [9]
Obésité(patient >70 ans)
Urée>45 mg/dL
RVP 6-min walk test ≤200 m [30]
Pa CO2 >45 mmHg
RVP (Insuffisance respiratoire
aiguë)Âge (par année) : O.R = 1,09 [21]
Autres chirurgies associées : O.R = 78,28
Durée de la chirurgie (par heure) : O.R = 2,48
* PNE : pneumonectomie ; RP : résection partielle (lobectomie et wedge) ; RVP : réduction des volumes pulmonaires ; VR : volume résiduel ;
CPT : capacitépulmonaire totale
44 F. Stéphan