Forme systémique d arthrite chronique juvénile ou maladie de Still

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Forme systémique d’arthrite chronique juvénile
ou maladie de Still
● Drs P. Quartier, A.M. Prieur*
Points forts
■ La forme systémique d’arthrite chronique juvénile
représente 15 % des ACJ et touche également les deux
sexes entre 2 et 7 ans.
■ La fièvre oscillante est le symptôme majeur ; les manifestations articulaires sont d’importance variable, habituellement symétriques.
Le diagnostic est clinique, car aucune anomalie n’est
spécifique.
■
■ L’évolution est sévère chez environ un tiers des enfants,
en raison des arthrites destructrices, des complications de
la maladie (amylose, retard de croissance) ou du traitement (ostéoporose, ostéonécrose, retard de croissance).
■ Le pronostic de l’affection est dans une large mesure
dépendant de la qualité de la prise en charge médicale, qui
doit être pluridisciplinaire et impliquer un rhumatologue
pédiatre expérimenté, dès lors qu’une corticothérapie
générale est envisagée.
Mots-clés : Arthrite systémique - Enfant.
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a maladie de Still correspond aux 15 % environ d’arthrites chroniques juvéniles (ACJ) à début aigu fébrile.
Sur la base des enquêtes menées en région parisienne
et en Bretagne, on peut estimer que plus de 500 enfants en sont
atteints en France (1). À la présentation clinique particulière de
cette affection correspondent probablement des mécanismes étiopathogéniques différents de ceux des autres ACJ, mais leur
connaissance est encore fragmentaire. L’évolution clinique, particulièrement sévère et difficile à contrôler par les traitements
conventionnels chez plus du quart des patients, justifie de discuter des approches thérapeutiques novatrices.
* UIH, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris.
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RECONNAÎTRE UNE MALADIE DE STILL
Présentation clinique
Le diagnostic de maladie de Still est un diagnostic clinique, les
examens complémentaires n’ayant aucune spécificité. La maladie débute généralement dans la première enfance, le plus souvent entre deux et sept ans, et touche alors aussi souvent les
deux sexes. Avant l’âge d’un an et chez l’adulte, une prédominance féminine est retrouvée (2, 3).
La fièvre est le symptôme majeur. Elle est caractérisée par de
grandes oscillations au cours du nycthémère, avec des pics à plus
de 39°C (souvent 40-41°C) survenant toujours à peu près à la
même heure, suivis d’une défervescence thermique brutale. L’analyse de la courbe thermique sur plusieurs jours, avec prise de température toutes les quatre heures, est donc essentielle au
diagnostic. Le patient présente une pâleur du visage et, lors des
pics fébriles, une altération de l’état général, avec des myalgies
et parfois des arthralgies plus ou moins diffuses. Ces symptômes
s’amendent avec la chute de la fièvre. Une éruption maculeuse
ou parfois urticarienne fugace est constatée dans 90 % des cas au
moment du pic fébrile. Elle peut également apparaître lors de
l’exposition à l’air ou lors du bain. Une telle symptomatologie
évoluant sur plus de deux semaines, en l’absence d’autre étiologie retrouvée (voir diagnostic différentiel), est quasi pathognomonique de la maladie de Still. Le diagnostic ne sera cependant
définitivement retenu que si d’authentiques arthrites surviennent
de manière concomitante ou retardée.
Splénomégalie et adénopathies sont retrouvées dans 30 à 40 %
des cas. L’hépatomégalie est plus rare. L’atteinte des séreuses est
considérée comme une complication de la maladie. Il s’agit, par
ordre de fréquence décroissant, de péricardites, d’épanchements
pleuraux ou d’épanchements péritonéaux. Une myocardite a
minima, avec une tachycardie comme seule expression clinique,
est fréquente (4). L’atteinte pulmonaire (5) ou cérébrale (6) est
exceptionnelle.
Les manifestations articulaires sont présentes dès les premières
semaines chez 85 % des patients, sous forme d’arthrites ou de
simples arthralgies. Elles sont symétriques et touchent plus fréquemment les poignets, les genoux et les chevilles. On note essentiellement chez l’enfant une impotence fonctionnelle douloureuse
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(refus de l’appui, grimace et pleurs à la mobilisation), avec, de
façon plus inconstante, un gonflement articulaire et une augmentation de température locale. L’existence d’une polyarthrite
dans les six premiers mois d’évolution, constatée chez moins du
tiers des patients, est associée à un pronostic fonctionnel très péjoratif, tout au moins avec les traitements conventionnels.
d’articulations comme la hanche ou le genou, et de visualiser les
éventuels prolongements intraosseux de lésions de synovite.
L’IRM du rachis permet notamment de dépister une compression
débutante de la moelle épinière.
Signes biologiques et histologiques
Le syndrome inflammatoire biologique est constant et non spécifique. On observe essentiellement une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (jusqu’à 50 voire 100 000/mm3), une
thrombocytose (parfois supérieure à 1 000 000/mm3) et une élévation franche de la vitesse de sédimentation (souvent au-delà de
100 à la première heure). Après quelques semaines se constitue
une anémie microcytaire de composante probablement mixte,
inflammatoire et ferriprive. L’inefficacité, le plus souvent, d’une
substitution martiale per os et la possibilité de corriger partiellement l’anémie par apport parentéral de fer (7) témoignent probablement d’un certain degré de malabsorption intestinale du fer.
On observe également une élévation polyclonale des immunoglobulines sériques et une élévation du taux de complément
hémolytique total. Les recherches de facteur rhumatoïde,
d’anticorps antinucléaires et d’autres stigmates d’auto-immunité
sont négatives.
La ponction d’un épanchement articulaire ou d’un épanchement
de séreuse montre un exsudat puriforme aseptique contenant des
polynucléaires non altérés. L’étude histologique d’une biopsie
synoviale montre une hypertrophie des villosités synoviales avec
prolifération des couches superficielles des synoviocytes, ainsi
qu’une hypervascularisation avec infiltrats lymphoplasmocytaires
et dépôts de substance fibrinoïde.
Après deux ans d’activité de la maladie, il faut contrôler la protéinurie des 24 heures à intervalles réguliers, du fait du risque
d’apparition d’une amylose secondaire (de type AA).
Le diagnostic différentiel d’une maladie de Still débutante est
celui d’une fièvre prolongée, plus ou moins associée à une atteinte
articulaire. En plus des étiologies infectieuses, arthrites réactionnelles incluses, pouvant parfois survenir sur un terrain particulier (drépanocytose, déficit immunitaire congénital
méconnu...), il faut envisager la possibilité d’une hémopathie (à
ne pas “décapiter” par une corticothérapie hâtive), d’une néoplasie comme le neuroblastome métastatique chez le jeune enfant,
d’une vascularite (syndrome de Kawasaki...), d’une maladie autoimmune (lupus, connectivite...) et d’affections systémiques avec
ou sans participation articulaire (maladie périodique, syndrome
hyper-IgD, Behçet, colopathie inflammatoire...).
Signes radiologiques
Au niveau des articulations, l’évolution de l’atteinte radiologique
est celle des arthrites inflammatoires destructives, avec initialement infiltration des parties molles, déminéralisation osseuse
ostéoporotique et présence fréquente d’appositions périostées,
puis pincements articulaires, érosions et fusions articulaires (en
particulier au niveau des os du carpe et des articulations interapophysaires postérieures du rachis cervical). La corticothérapie
générale, indispensable dans les formes sévères de la maladie,
peut encore aggraver l’atteinte ostéoporotique (notamment axiale)
et être responsable de lésions d’ostéonécrose (en particulier de la
tête fémorale).
La surveillance radiologique, guidée par l’évolution clinique, doit
être particulièrement rigoureuse au niveau des articulations dont
l’atteinte engage de manière importante le pronostic fonctionnel
(rachis cervical, articulations temporomandibulaires, hanches,
genoux, mains et poignets, pieds et chevilles).
En complément des radiographies standards, d’autres techniques
d’imagerie peuvent être utiles. Ainsi, l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) permet de mieux apprécier l’importance de
l’inflammation tissulaire, après injection de gadolinium, au niveau
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
MODALITÉS ÉVOLUTIVES ET FACTEURS PRONOSTIQUES
Trois principaux modes évolutifs peuvent être schématiquement
distingués. Chez environ la moitié des patients, la maladie semble
“s’éteindre” après quelques mois ou années d’évolution, et une
rémission clinique et biologique durable (supérieure à deux ans)
est obtenue. Dans ce groupe de patients, avec un suivi moyen de
dix ans, on n’observe des séquelles articulaires sévères (atteinte
de hanche en particulier) que dans 20 % des cas. Des rechutes
sont cependant possibles, même après plusieurs années de rémission complète. Chez un quart des patients présentant une forme
systémique d’ACJ, des poussées systémiques répétées avec ou
sans destruction articulaire majeure persistent après dix années
d’évolution. Enfin, 25 % des patients ne présentent plus de poussées systémiques mais ont un syndrome inflammatoire biologique
persistant et une atteinte polyarticulaire évoluant pour son propre
compte.
Les poussées inflammatoires de la maladie sont associées à la
survenue d’enraidissements et de déformations articulaires, d’un
ralentissement de la croissance staturale, d’atteintes de la statique
rachidienne et d’un ralentissement majeur, souvent asymétrique,
de la croissance des membres et de la branche montante du maxillaire inférieur (avec microrétrognathie). L’altération de l’état
général est aggravée par une anémie chronique, parfois profonde,
de mécanisme probablement plurifactoriel, comme évoqué plus
avant. L’évolution peut être émaillée de complications inflammatoires à type de kystes synoviaux, parfois volumineux et compressifs, ou de lymphœdème. Un syndrome d’activation macrophagique, généralement révélé par une fièvre élevée, des
adénopathies, une hépatosplénomégalie, une fibrinopénie, une
cytopénie plus ou moins marquée et une hypertriglycéridémie,
peut compliquer la maladie elle-même et être favorisé par la prise
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La survenue d’une
amylose secondaire doit être redoutée devant l’apparition d’un
syndrome néphrotique annoncé par une protéinurie (à rechercher
systématiquement après deux ans d’évolution) ou des œdèmes,
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parfois devant une diarrhée témoignant d’une atteinte digestive.
Les complications liées aux traitements sont principalement le
fait de la corticothérapie générale, impliquée notamment dans
l’atteinte ostéoporotique et le ralentissement de la croissance
staturale.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Conditions d’une prise en charge thérapeutique optimale
Comme pour l’ensemble des ACJ, le patient et sa famille doivent
bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire. Le pédiatre
rhumatologue doit travailler en collaboration étroite avec le médecin de famille, un orthopédiste expérimenté, des intervenants paramédicaux (kinésithérapeute, infirmière), si possible une équipe
médicale et paramédicale formée à une prise en charge spécialisée de la douleur chronique, un(e) psychologue, un(e) diététicien(ne) et un(e) endocrinologue pédiatre lorsqu’une corticothérapie prolongée est nécessaire ou lorsque la croissance staturale
est menacée, parfois une équipe éducative spécialisée lorsqu’il
faut envisager une scolarité aménagée ou un passage en moyen
séjour pédiatrique. L’enfant lui-même et ses parents doivent être
associés activement au projet thérapeutique. Certaines associations de patients et familles de malades peuvent également apporter une aide précieuse.
Traitement médicamenteux
Les AINS, et tout particulièrement l’aspirine, sont le traitement de première intention. L’aspirine doit être donnée à des doses
de l’ordre de 100 à 120 mg/kg/j réparties en six prises toutes les
quatre heures, sans dépasser 4 g/j. L’efficacité est jugée sur l’effet antalgique, souvent obtenu en quelques jours, et antipyrétique
(au moins partiel), qui se manifeste généralement en moins de
deux semaines. L’échec de l’aspirine ne devrait rigoureusement
être affirmé qu’en l’absence d’efficacité clinique au bout de quatre
semaines. Le syndrome inflammatoire biologique peut, en
revanche, mettre plusieurs mois à se normaliser, et le traitement
ne doit pas être modifié pour autant. La salicylémie, mesurée
deux heures après prise d’aspirine à partir de la deuxième
semaine de traitement, doit être idéalement comprise entre 150
et 200 mg/l. Une salicylémie moins élevée ne doit cependant pas,
sauf exception, faire administrer des doses supérieures à celles
indiquées ci-avant, car les manifestations d’intolérance (acouphènes, troubles du comportement en lien avec une acidose métabolique, hémorragie digestive, cytolyse, voire insuffisance hépatique) sont, pour certaines, dose-dépendantes. La corticothérapie
générale et les pansements gastriques réduisent la salicylémie.
Lorsqu’une rémission clinique satisfaisante est obtenue, on peut
tenter de réduire le nombre de prises à cinq par jour ou de substituer à l’aspirine un AINS administrable en deux ou trois prises
quotidiennes, avec un risque, cependant, de moindre efficacité.
Les corticoïdes sont utilisés d’emblée en cas de localisation
sévère, en particulier péricardique, ou secondairement en cas d’inefficacité de l’aspirine. La prednisone est généralement commencée à la dose de 2 mg/kg/j, parfois à une dose plus faible en
maintenant l’aspirine lorsque cette dernière molécule a eu un effet,
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même modeste. Une fois l’efficacité obtenue, la réduction de la
dose doit être très progressive, sur plusieurs mois. Dans les formes
sévères de la maladie, en particulier en cas d’atteinte d’emblée
polyarticulaire, il est probablement important de proposer une
prise en charge thérapeutique plus intensive de manière précoce,
pouvant faire appel à l’utilisation de très fortes doses de corticoïdes en bolus. Une telle approche, non dénuée de risques, n’est
concevable que sous surveillance rigoureuse dans un service hospitalier ayant l’expérience de ce type de traitement.
L’utilisation d’immunosuppresseurs tels que l’azathioprine
(8), le méthotrexate ou la ciclosporine (9) dans les formes
sévères de la maladie et en cas de corticodépendance trop importante doit également être discutée au sein d’une équipe particulièrement expérimentée. Pour les patients chez qui les traitements
immunosuppresseurs évoqués ci-avant ne permettent pas un
contrôle satisfaisant de la maladie, une intensification thérapeutique par chimiothérapie à forte dose (± irradiation corporelle
totale) et autogreffe de cellules souches hématopoïétiques pourrait être envisagée dans un avenir proche. Des résultats préliminaires encourageants ont été rapportés très récemment par une
équipe néerlandaise (10). La survenue d’une amylose secondaire
doit également faire discuter un traitement immunosuppresseur.
Les tentatives de traitement immunomodulateur par immunoglobulines intraveineuses ne semblent pas concluantes (11). En
revanche, une approche thérapeutique prometteuse vise à neutraliser l’action de cytokines comme l’interleukine 6, qui pourraient jouer un rôle majeur dans la survenue des manifestations
inflammatoires cliniques et biologiques de la maladie (12).
Traitements associés
La rééducation kinésithérapique et posturale est indiquée dès
lors qu’une atteinte articulaire menace le pronostic fonctionnel
en favorisant une raideur ou une attitude vicieuse. Les séances de
kinésithérapie, quotidiennes ou plurihebdomadaires, doivent être
réalisées par un kinésithérapeute expérimenté. L’utilisation de
moyens physiques de réchauffement, de bains chauds préalablement à la séance de kinésithérapie est à recommander. L’utilisation d’orthèses est souvent nécessaire, en particulier la nuit et lors
des poussées inflammatoires de la maladie, pour lutter contre les
attitudes vicieuses. Dans certains cas, un séjour temporaire en
centre spécialisé peut être nécessaire.
La pratique par le patient d’activités physiques, telles que le vélo
et la natation (en piscine suffisamment chaude), doit être encouragée en dehors des poussées de la maladie.
Le recours à des infiltrations articulaires et à des interventions
chirurgicales conservatrices (ténocapsulotomies, ostéotomies) ou
reconstructrices (en dehors des poussées) doit être discuté au cas
par cas.
Enfin, comme évoqué précédemment, une attention particulière
doit être portée aux traitements antalgiques (incluant l’utilisation de certains AINS en sus de la corticothérapie), aux mesures
d’accompagnement psychologique et à toutes les dispositions
qui favorisent le maintien d’une vie sociale, familiale et scolaire
■
satisfaisante.
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FMC
1. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont)
exacte(s) : dans les arthrites systémiques,
a. la fièvre est constante
b. les éruptions sont permanentes
2. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont)
exacte(s) : au cours de l’évolution des arthrites systémiques,
3. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont)
exacte(s) : le traitement de première intention des
arthrites systémiques repose, en l’absence de complication viscérale, sur
a. les corticoïdes, traitement de base
b. l’aspirine administrée en six prises
a. les radiographies doivent être régulièrement répétées au
niveau des hanches
b. un handicap fonctionnel est inéluctable
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