Les Hémorroïdes

Les Hémorroïdes
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S.BENKHALED
Bien qu'elle soit courante, la pathologie hémorroïdaire reste souvent
mal prise en charge. Les patients peuvent éprouver une certaine
anxiété avant de subir un toucher rectal ou s'ils ont besoin d'une
intervention chirurgicale, ou craindre d'être atteints d'une maladie plus
grave comme un cancer rectal.
©2012
Introduction
Affection connue depuis la plus haute
antiquité, les hémorroïdes n’ont toujours pas
une définition correcte. Étymologiquement, le
terme « hémorroïde » signifie écoulement de
sang. Mais ce n’est là qu’un symptôme parmi
tant d’autres. Les hémorroïdes sont des
formations
vasculaires
complexes
normalement présentes chez tout individu.
C’est l’apparition de manifestations cliniques
qui transforme cet état anatomique normal
en « hémorroïde maladie ».
Il
n’existe
pas
de
symptomatologie
hémorroïdaire spécifique et le diagnostic
d’hémorroïdes ne peut être que d’exclusion. Le
traitement comporte de nombreuses méthodes,
médicales, instrumentales et chirurgicales, dont
le choix doit être adapté à chaque patient.
Rappel anatomique
L'anatomie du canal anal peut être décrite
suivant un système de numérotation en cadran
d'horloge, où 12 représente l'arrière en position
de lithotomie, et suivant la distance par rapport
à la ligne pectinée.
Définition
Les hémorroïdes sont une dilatation anormale
des coussinets vasculaires du canal anal.
Elles peuvent être responsables d’une
pathologie bénigne mais parfois invalidante.
Selon une étude, jusqu'à 30 % de la population
dans les pays occidentaux souffriraient
d'hémorroïdes.
Il est difficile d'estimer l'incidence réelle des
hémorroïdes, car les patients éprouvent
souvent une certaine réticence à consulter pour
ce problème.
Malgré les divergences et les zones d’ombre
persistant dans la littérature, l’étude de la
structure du tissu hémorroïdaire permet de
conclure qu’il ne s’agit pas de varice, mais de
formation vasculaire particulière disséminée au
sein d’un tissu de soutien et entourée d’un
appareil sphinctérien ;
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Les Hémorroïdes
Hémorroïde interne
Hémorroïde externe
Hémorroïde interne
prolabée
Pathophysiologie
Les hémorroïdes se développent du fait de la
faiblesse et de la détérioration des tissus
conjonctifs dans les coussinets vasculaires.
Les coussinets vasculaires autour du canal anal
assurent la continence. Ces coussinets sont des
interstices remplis de sang, de tissus fibreux et
de muscles lisses. Capables de varier en taille,
ils peuvent fermer hermétiquement le canal.
Au repos, le sphincter anal maintient une
pression qui assure la continence. Celle-ci
résulte principalement de la contraction
musculaire involontaire du sphincter anal
interne. Les coussinets vasculaires contribuent
à environ 15 % à la pression anale normale au
repos.
Les hémorroïdes se trouvent en règle générale
à trois, sept et onze heures. Ces sites primaires
sont appelés pédicules. Ils correspondent à
l'emplacement des hémorroïdes internes
comme externes.
Ces phénomènes sont associés à l'âge ou aux
efforts liés à la constipation et à la dilatation
des coussins vasculaires. La congestion et la
pression sur une longue durée peuvent
entraîner un prolapsus hémorroïdaire. La
pression a pour effet de diminuer le retour
veineux et d'engorger les hémorroïdes, ce qui
peut aggraver le prolapsus et provoquer des
saignements. Parmi les états qui causent une
diminution du retour veineux et qui sont
associés au développement d'hémorroïdes, on
citera :



la grossesse
Obésité
les autres augmentations de la pression
intra-abdominale provoquant une
diminution du retour veineux, comme
la toux chronique ou le fait de lever
des poids importants.
Une fragilité fondamentale des tissus
conjonctifs peut expliquer une tendance aux
hémorroïdes dans certaines familles.
Bien que les hémorroïdes soient de nature
veineuse, les patients présentent souvent des
saignements rectaux rouges vifs. Le sang est
rouge vif car le rectum dispose d'une
vascularisation artérielle importante, assurée
par les artères rectales supérieures. Ces artères
s'anastomosent avec le système veineux par de
multiples canaux artérioveineux.
2
Les Hémorroïdes
Classification des hémorroïdes
Les Symptômes
Les hémorroïdes peuvent être soit internes, soit
externes.
Les hémorroïdes, même importantes, peuvent
rester
parfaitement
latentes.
Mais,
généralement, elles se manifestent en
provoquant trois sortes de troubles principaux :
douleurs, rectorragies et prolapsus.
Les hémorroïdes internes sont souvent décrites
à tort comme des varicosités des veines
rectales supérieures ; en réalité, il ne s'agit pas
vraiment de varicosités.
Pour visualiser les hémorroïdes internes, on
demander une rectosigmoïdoscopie rigide et
une rectoscopie. Les hémorroïdes sont
recouvertes d'une muqueuse qui n'est pas
sensible au toucher. C'est pour cette raison que
les patients souffrant de ce type d'hémorroïdes
présentent habituellement des saignements
rectaux indolores. Les hémorroïdes internes
prolabées sont molles et parfois sensibles.
Elles peuvent se réduire spontanément ou
manuellement.
Les hémorroïdes externes sont des varicosités
des tributaires de la veine rectale inférieure.
Elles sont recouvertes d'épiderme anal,
sensible au toucher et à la douleur. Les
hémorroïdes externes prennent l'aspect de
protubérances périanales.
Les hémorroïdes externes thrombosées sont
particulièrement sensibles et prennent une
couleur violet foncé ou noire.
Classification des hémorroïdes selon le
degré de procidence
Les hémorroïdes sont classées en fonction du
degré de procidence. Les différents stades de la
pathologie hémorroïdaires sont les suivants :




stade l
hémorroïdes
internes
hémorragiques mais non procidentes
stade ll - procidence des hémorroïdes
internes
à
l'effort,
réductible
spontanément
stade lll - procidence des hémorroïdes
internes à l'effort et réduction manuelle
nécessaire
stade lV - procidence des hémorroïdes
internes ou externes permanente, non
réductible manuellement.

DOULEURS HÉMORROÏDAIRES
Elles témoignent soit d’une crise fluxionnaire
soit d’une thrombose.
 Crise fluxionnaire
Elle est souvent consécutive à un excès de
table ou à des troubles intestinaux, parfois
contemporaine de la période prémenstruelle.
Elle se traduit par une sensation de pesanteur,
de tension douloureuse, de brûlures, de prurit
souvent accru par l’activité physique, la
défécation. L’examen externe note parfois une
réaction œdémateuse marginale. L’anuscopie
montre des hémorroïdes plus ou moins
développées et congestives. Cette crise
fluxionnaire se résout spontanément en
quelques jours, brusquement après une petite
hémorragie, ou bien progressivement. Ces
crises sont tantôt épisodiques, tantôt plus
fréquentes, voire subintrantes.
 Thromboses hémorroïdaires
Elles peuvent être considérées également
comme
des
complications.
Elles
se
caractérisent par la formation, au niveau des
hémorroïdes, d’un ou plusieurs caillots
sanguins (hématome par rupture vasculaire ou
thrombose vraie intravasculaire). Il s’y associe
souvent un œdème plus ou moins important. Il
s’agit toujours d’un incident local, qui ne
comporte aucun risque embolique et dont
l’évolution est toujours bénigne. Il existe deux
variétés de thromboses.
Thrombose hémorroïdaire
externe unique
3
Les Hémorroïdes
l’ulcération, source de suintements sanglants
tant que le caillot n’est pas complètement
évacué, soit vers la fibrose qui laisse un relief,
la marisque.
Thromboses hémorroïdaires
externes multiples
Thrombose hémorroïdaire
externe ulcérée
Thrombose hémorroïdaire externe circulaire
oedémateuse

Thromboses hémorroïdaires
externes
Elles sont les plus fréquentes, souvent
déclenchées par un effort de défécation ou un
effort physique ou survenant dans les périodes
prémenstruelle et menstruelle, pendant la
grossesse et le postpartum.
Les oestroprogestatifs sont moins fréquemment
accusés depuis les minidosages.
Le malade ressent une douleur vive de l’anus
et perçoit rapidement l’apparition d’une
induration douloureuse.
L’examen constate cette thrombose plus
souvent latérale que polaire : tuméfaction
bleuâtre, dure, tendue au palper, parfois
entourée d’une zone d’œdème, molle,
translucide.
Sa taille est variable d’une lentille à une grosse
cerise ou une noix. La thrombose peut être
unique ou multiple. Dans la thrombose
œdémateuse, les caillots ne sont parfois plus
visibles, mais noyés dans un œdème qui
tuméfie une partie de la circonférence anale.
L’évolution se fait soit vers la résorption en
une ou plusieurs semaines, la douleur
disparaissant en 3 à 5 jours, soit vers
Marisques avec formations
fibreuses.

Thromboses hémorroïdaires
internes
Elles réalisent deux aspects. La thrombose
interne non extériorisée se manifeste par une
douleur vive intracanalaire. Le toucher rectal la
retrouve au niveau d’un relief arrondi, unique
plutôt que multiple, induré, douloureux,
bleuâtre dans l’anuscope.
La thrombose hémorroïdaire interne prolabée
et irréductible est improprement appelée «
étranglement hémorroïdaire ».
Elle survient en général sur des hémorroïdes
anciennes et prolabées. Elle apparaît souvent
après un effort de défécation. Le malade
ressent une douleur très vive en même temps
qu’apparaît un prolapsus tendu, douloureux,
impossible à réduire. La douleur irradie à
l’ensemble du périnée et dans le pelvis, avec
parfois rétention d’urines.
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Les Hémorroïdes
Elle s’exagère à chaque selle et rend
impossible la marche ou la station assise,
imposant le décubitus. La masse hémorroïdaire
thrombosée paraît à l’examen formée de deux
portions : une externe cutanée, rose
œdémateuse, une profonde muqueuse, noirâtre
violacée, nécrotique par endroit, suintante. La
thrombose peut être localisée à un quadrant, à
une demi-circonférence, parfois généralisée
circulaire. L’évolution spontanée peut se faire
vers le sphacèle et l’élimination hémorragique
des caillots ou vers la résolution progressive.
La douleur s’atténue en 8 à 10 jours, la
tuméfaction diminue d’abord rapidement par
résorption de l’œdème puis beaucoup plus
lentement en 3 ou 4 semaines. Des séquelles
sont possibles, soit cutanées (les marisques),
soit internes avec transformation fibreuse
donnant le pseudopolype hémorroïdaire, ou
fibrome.

Le saignement ne provient pas du tissu
hémorroïdaire mais du réseau capillaire sousépithélial de la muqueuse anale. Ceci explique
l’origine haute, sus-valvulaire, l’aspect rouge
rutilant,
l’absence
de
relation
entre
l’importance des rectorragies et celle des
hémorroïdes.
Les rectorragies sont rarement spontanées.
Elles sont habituellement contemporaines de la
défécation et terminales, en jet éclaboussant la
cuvette ou s’écoulant en goutte-à-goutte et
recouvrant la selle, ou plus discrètes maculant
le papier.
L’examen local montre des hémorroïdes
internes à un degré variable de développement,
avec parfois un saignement à leur niveau. Le
saignement s’arrête toujours spontanément. Il
n’existe pas d’hémorragie hémorroïdaire
grave. Les hémorragies peuvent se produire à
chaque selle pendant un certain temps ou être
beaucoup plus capricieuses. Elles surviennent
souvent après une période de constipation ou à
la suite d’écarts alimentaires (alcool, épices).
Elles sont exceptionnellement responsables
d’une anémie hypochrome plus par leur
répétition que par leur abondance.

Thrombose hémorroïdaire interne prolabée
(hémicirconférence gauche)
RECTORRAGIES
PROLAPSUS
Il correspond à l’extériorisation des
hémorroïdes internes, leur invagination à
travers l’anneau sphinctérien. Il est très
fréquent et s’observe plus souvent chez les
hommes que chez les femmes,
surtout entre 30 et 60 ans. Il se traduit par un
suintement, des saignements et une gêne
douloureuse.
L’examen
montre
une
tuméfaction anale avec une zone interne rouge,
parfois recouverte de placards blanchâtres
irréguliers, aux contours géographiques
traduisant une épidermisation commençante. Si
l’examen n’objective pas le prolapsus, il faut le
provoquer (épreuve d’effort en position
accroupie ou faire pousser à travers
l’anuscope).
On distingue deux variétés :
Thrombose hémorroïdaireinterne prolabée circulaire

le prolapsus localisé, qui correspond à
l’extériorisation d’un seul paquet
hémorroïdaire ; le plus fréquent est le
prolapsus dit de « 5 heures » (antérieur
5
Les Hémorroïdes
droit) par référence au cadran horaire
en position genou pectorale ;
Prolapsus hémorroïdaire circulaire avec plages kératinisées
Prolapsus hémorroïdaire localisé

le prolapsus circonférentiel, qui peut
se produire uniquement à la selle et se
réintégrer spontanément (premier
degré) ; parfois, il nécessite une
réintégration manuelle plus ou moins
facile (deuxième degré) ; à un degré de
plus, il se produit à l’effort, à la fatigue
et même reste permanent, source d’un
suintement sérosanglant et d’un prurit
(troisième degré).

AUTRES MANIFESTATIONS
Douleurs, hémorragies, prolapsus sont les trois
symptômes principaux des hémorroïdes. Les
autres manifestations sont plus contingentes.
Le prurit aigu fait partie de la symptomatologie
de la poussée hémorroïdaire fluxionnaire ou
avec thrombose. En revanche, le prurit
chronique n’appartient pas en général à la
pathologie hémorroïdaire
ou très indirectement : prurit lié à une dermite,
soit entretenu par un suintement en rapport
avec un prolapsus, soit associé à des marisques
et souvent favorisé par l’application locale
inadéquate de pommades antihémorroïdaires.
Lourdeur, pesanteur anorectale, sont parfois
décrites au cours d’une crise hémorroïdaire
fluxionnaire. Lorsque ces signes sont
permanents, ils ont, en général, une autre
signification (névralgie anorectale, troubles de
la statique pelvienne).
Diagnostic
Prolapsus hémorroïdaire circulaire stade 3.

POSITIF

L’interrogatoire
L’interrogatoire d’un malade consultant pour
« hémorroïdes » doit être orienté et, en premier
lieu, doit questionner sur l’existence ou non
des trois symptômes principaux : rectorragies,
douleurs, procidence.
Il précise ensuite les autres symptômes
proctologiques et digestifs (troubles du transit
en particulier) ainsi que les antécédents
personnels
et
familiaux.
L’examen
proctologique est méthodique.
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Les Hémorroïdes

L’examen proctologique
– L’inspection de la marge anale, faite avec un
bon éclairage, est réalisée en la déplissant
soigneusement. L’état de la peau est apprécié.
Des anomalies marginales sont recherchées :
marisques, hémorroïdes sous-pectinéales,
thrombose, prolapsus permanent ou à l’effort.
L’étude des commissures vise à dépister une
fissure associée.
– Le toucher anal puis rectal, doux et
progressif, avec un doigtier en baudruche bien
lubrifié, apprécie la tonicité sphinctérienne,
recherche une douleur localisée, une papille
hypertrophiée ou enfin une lésion associée
(tumeur bénigne ou maligne bas située).
Un toucher négatif n’exclut pas le diagnostic
d’hémorroïdes internes, qui, même très
développées mais non compliquées, s’effacent
sous la pression du doigt.
– C’est l’anuscopie qui apprécie le mieux l’état
des hémorroïdes internes et permet, de
distinguer : l’anite rouge, et l’anite bleue.
Le retrait de l’anuscope, en demandant au
malade de pousser par à-coups successifs,
permet de préciser l’éventuel prolapsus isolé
ou circulaire. L’anuscopie recherche également
d’autres lésions intracanalaires : thrombose
interne, cryptite, papillite, et surtout une lésion
associée du bas rectum, tumorale bénigne ou
maligne, inflammatoire ou infectieuse.
– Cette recherche est complétée par la
rectoscopie systématique. Dans certains cas, le
bilan impose une coloscopie totale (ou un
lavement baryté).
Cet interrogatoire et ce bilan local permettent
de proposer une classification, en sachant que,
dans la littérature, il n’y a pas de consensus sur
les différents stades de la pathologie
hémorroïdaire

DIFFÉRENTIEL
On doit éliminer les affections donnant les
mêmes symptômes que les hémorroïdes ou des
aspects lésionnels comparables. Le problème
réside dans l’absence de spécificité de la
symptomatologie hémorroïdaire et chacune des
manifestations cliniques qui amènent à
consulter peut être le signe d’une autre
affection ano-recto-colique.
Le diagnostic d’hémorroïdes ne doit être qu’un
diagnostic d’exclusion.
 Cancer du rectum et cancer du
côlon descendant
Les patients atteints d'un cancer colorectal
peuvent présenter les symptômes suivants :
- Saignements rectaux
- Sang mêlé aux selles
- Ténesme
- Douleurs abdominales
- Changement des habitudes intestinales
- Perte de poids.

Fissure anale
Une fissure est une déchirure longitudinale de
la peau anale, sous la ligne pectinée. Les
fissures se trouvent le plus souvent à six
heures. Le toucher rectal est souvent trop
douloureux pour les patients.

Prolapsus rectal
Un prolapsus rectal est un prolapsus d'une
partie de la paroi intestinale, souvent difficile,
voire impossible à réduire. Les patients atteints
de prolapsus rectal peuvent avoir ressenti une
impression de descente dans le rectum ou
constater la présence de mucus ou
d'écoulements. Il n'est pas toujours possible de
visualiser un prolapsus rectal à l'examen
clinique s'il est déjà réduit.

Fistule périanale
Une fistule périanale est une communication
anormale entre la surface cutanée de la région
périanale et le canal anal ou rectal. Les patients
souffrant de fistule périanale présentent
souvent des antécédents d'abcès périanal ou de
pertes purulentes récurrentes pouvant être
associées
à
des
douleurs
périanales
intermittentes.
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Les Hémorroïdes
chirurgicalement si le patient présente des
symptômes gênants.
Méthodes d'investigation

Rectoscopie et sigmoïdoscopie
Un rectoscope sert à examiner le canal anal et
le rectum distal. Un sigmoïdoscope rigide est
un tube rigide qui sert à visualiser le rectum et
le côlon sigmoïde distal. L'examen peut être
réalisé en soins ambulatoires mais le rectum du
patient doit être vide. Associée à une
rectoscopie, la rectosigmoïdoscopie aide à
poser un diagnostic.
Fistule anale transsphinctérienne supérieure

Verrues bénignes
Les patients souffrant de verrues anales
peuvent indiquer avoir des hémorroïdes depuis
plusieurs années, sans constater aucune
amélioration.

Carcinome anal
L'épiderme anal peut être le lieu d'une
multitude de tumeurs malignes, le type le plus
courant étant le carcinome épidermoïde. Il faut
suspecter un carcinome anal chez les patients
ayant une lésion ulcérée autour de la région
anale, en particulier chez les patients
présentant également des verrues anales. Les
verrues peuvent aussi être associées à une
néoplasie intraépithéliale anale. Il s'agit d'une
lésion maligne pré-invasive.

Marisques
Les marisques sont des lésions bénignes de la
peau, qui sont souvent des séquelles
d'anciennes hémorroïdes. Elles ne provoquent
pas de saignements, mais peuvent inquiéter les
patients. Les patients peuvent également
ressentir une irritation autour de la zone anale
et avoir des difficultés à maintenir la zone
propre et sèche. Cet état de fait peut entraîner
une inflammation des marisques. Les
marisques
peuvent
être
excisées
Sigmoïdoscope rigide
Coloscopie
Si les patients présentent des symptômes et des
signes qui indiquent une maladie du côlon, ils
doivent passer une coloscopie. Par exemple, si
un patient souffre de saignements rectaux et
présente des signes d'anémie.

Méthodes thérapeutiques

TRAITEMENT MÉDICAL
 Recommandations diététiques
Il faut éviter, en fonction des susceptibilités
individuelles, les épices, en particulier le
poivre, et les abus de boissons alcoolisées,
mettre en garde contre les excès alimentaires et
on préconiser en cas de surcharge pondérale un
régime restrictif, ainsi qu’une diététique
appropriée en cas de diathèse urique.
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Les Hémorroïdes

Conseils d’hygiène
Hygiène locale
Les bains de siège, biquotidiens en cas de
crise, sont pris à l’eau fraîche (action
anticongestive du froid) et la toilette locale
réalisée avec du coton hydrophile ou à l’aide
d’une éponge en évitant tout essuyage
intempestif.
Hygiène intestinale
Le transit intestinal doit être régularisé. En cas
de constipation, il faut d’abord équilibrer la
consistance des selles en conseillant des
boissons suffisantes, une alimentation riche en
fibres et des laxatifs doux non irritants à base
d’huile de paraffine, de son, de mucilages,
associés ou non entre eux. Ensuite, il est
nécessaire de favoriser l’évacuation sans effort
de poussée par la mise en place d’un
suppositoire lubrifiant le soir (Titanoréïnet®),
l’utilisation de suppositoires à dégagement
gazeux ou la réalisation de petits lavements.
En revanche, l’emploi répété de suppositoires à
la glycérine est irritant et doit être évité. Enfin,
les séjours prolongés aux toilettes sont
néfastes.
Hygiène générale
Il faut éviter l’extrême sédentarité, la position
assise continue, sans alternance d’exercices
physiques, les longs voyages en voiture, qui
favorisent la congestion pelvienne. Par ailleurs,
l’équitation et le vélo peuvent favoriser des
poussées hémorroïdaires.
les contre- ndications classiques. Les
médications enzymatiques sont surtout
prescrites
en
cas
de
manifestations
oedémateuses.
Médications locales
Elles sont représentées par les pommades et les
suppositoires et sont fort nombreuses.
Elles associent, à des degrés variables, des
phlébotoniques, des topiques vrais, des antiinflammatoires dont la plus utilisée est
l’hydrocortisone, des antiseptiques, des
antispasmodiques,
des
diffusants
physiologiques,
des
hépariniques
et
antivitamines K.
Des
anesthésiques
de
contact
sont
fréquemment associés à ces produits.
Le traitement médical représente en définitive
la modalité la plus utilisée dans le traitement
des hémorroïdes.
Il est applicable dans tous les cas, mais il reste
avant tout le traitement des manifestations
hémorroïdaires aiguës, c’est-à-dire des
rectorragies et des thromboses.
En revanche, il n’a qu’un effet réduit sur le
prolapsus et n’a aucune action sur l’évolution
générale des hémorroïdes. Il n’est qu’un
traitement à court terme.

TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Il comprend différentes méthodes effectuées à
titre ambulatoire, au travers de l’anuscope.

Injections sclérosantes
 Prescriptions médicamenteuses
Les produits sont très nombreux.
Médications orales dites phlébotoniques
Ce sont des produits utilisés depuis très
longtemps. Ils sont traditionnellement extraits
de plantes médicinales et à base de vitamine P
et de phlébotoniques divers (intrait de marron
d’Inde, extrait de Ginkgo biloba, diosmine,
flavonoïdes, ruscogénines...).
Leur mode d’action repose sur un effet
vasculotrope et, pour certains, antiinflammatoire.
Médications anti-inflammatoires
Elles sont indiquées en cas de manifestations
oedématothrombotiques.
Par voie orale sont utilisés l’acide
tiaprofénique, la phénylbutazone, en respectant
1. Hémorroïdes externes ; 2. hémorroïdes internes ; 3. rectum ;
4. injection sousmuqueuse
sus-hémorroïdaire.
Les injections sclérosantes se servent d'un
agent sclérosant pour causer une coagulation et
une fibrose de l'hémorroïde. Cette méthode
réduit les saignements et la taille du prolapsus.
9
Les Hémorroïdes

Photocoagulation à l’infrarouge
C’est une technique récente basée sur la
transformation en chaleur des rayons
infrarouges.
Cryode tenue comme un pistolet et prête
à l’application.
Appareil pour cryothérapie au
protoxyde
d’azote.
Appareil à photocoagulation infrarouge.

Ligature élastique et strangulation par
aspiration
La ligature élastique et la strangulation par
aspiration sont pratiquées par des chirurgiens
digestifs en soins ambulatoires. On aspire
l'hémorroïde pour y appliquer la ligature
élastique. La ligature est appliquée à la base du
pédicule hémorroïdaire et au-dessus de la ligne
pectinée, où la muqueuse est insensible. Les
tissus ligaturés se nécrosent et tombent après
environ une semaine ou deux.

La chirurgie est soit limitée à un geste localisé
sur un seul paquet hémorroïdaire, soit
complète, proposée pour une action sur
l’ensemble de la pathologie hémorroïdaire.


Cryothérapie
La cryothérapie et la photocoagulation peuvent
toutes deux être utilisées pour traiter les
hémorroïdes internes en soins ambulatoires.
Ces méthodes sont rarement utilisées car
l'équipement est plus coûteux et rien n'indique
qu'elles soient plus efficaces.
Hémorroïdectomie ouverte
La technique de Milligan et Morgan d'excision
hémorroïdaire (ou sa variation diathermique)
est encore considérée par beaucoup de
chirurgiens comme le meilleur traitement
chirurgical des hémorroïdes.
L'intervention consiste généralement à exciser
les trois pédicules hémorroïdaires.
Une hémorroïdectomie ouverte peut présenter
les complications suivantes :
- sténose anale
- lésion du sphincter anal
- incontinence résultant de la perte de
fonction des coussinets anaux.

Appareil à aspiration pour ligature élastique en place :
l’hémorroïde est aspirée dans le cylindre interne et le cylindre
externe glisse sur l’interne pour éjecter l’anneau élastique à la
base du paquet hémorroïdaire.
1. Orifice obstrué par le pouce pour permettre l’aspiration ;
2. tuyau relié à l’aspiration ; 3. hémorroïde interne aspirée dans
le cylindre interne ; 4. tige centrale conduisant l’aspiration ; 5.
gâchette dont la pression fait glisser le cylindre externe éjectant
l’anneau élastique.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ligature des artères hémorroïdaires
sous contrôle doppler
Il s'agit d'une nouvelle méthode, utilisée pour
traiter les patients qui souffrent de saignements
d'hémorroïdes internes sans prolapsus. Elle
consiste à réduire la vascularisation artérielle
des hémorroïdes internes, ce qui réduit à la fois
la taille des hémorroïdes et les saignements.
L'intervention est généralement pratiquée sous
anesthésie générale. Il est possible de pratiquer
l'intervention en administrant un sédatif au
patient et en utilisant une anesthésie locale sur
la région anale. Ce mode opératoire est utile si
le patient présente des risques pour l'anesthésie
générale.
10
Les Hémorroïdes
Endoscope pour la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle
doppler et l'anoplastie
La ligature des artères hémorroïdaires sous
contrôle doppler est une technique efficace
pour les hémorroïdes hémorragiques, y
compris à long terme. Les complications sont
rares et la douleur est minimale. La
complication la plus courante est la fissure
anale

Ligature des artères hémorroïdaires et
anoplastie
Cette procédure est une variation de la ligature
des artères hémorroïdaires sous contrôle
doppler. Elle est utilisée pour traiter les
patients souffrant d'une hémorroïde prolabée.
La procédure emploie la même technique pour
ligaturer les vaisseaux. Le chirurgien utilise
ensuite un surjet (mucopexie) pour traiter le
prolapsus. Cette intervention est plus
douloureuse que la ligature des artères
hémorroïdaires sous contrôle doppler.
Aspect extérieur des hémorroïdes de stade III avant et immédiatement
après une ligature des artères hémorroïdaires suivie d'une anoplastie

Hémorroïdopexie circulaire par
agrafage
L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage
(également appelée hémorroïdectomie agrafée)
a remplacée l'hémorroïdectomie ouverte dans
beaucoup de centres spécialisés. Elle consiste
en une exérèse d'une collerette circulaire de
muqueuse au-dessus de la ligne pectinée, ce
qui interrompt également les connexions
vasculaires. Les extrémités des muqueuses sont
ensuite anastomosées par des agrafes en titane.
La ligne circulaire d'agrafage doit être placée
environ deux centimètres au-dessus de la ligne
pectinée, sans quoi l'intervention peut être très
douloureuse pour le patient. Elle doit être
pratiquée sous anesthésie générale.
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Les Hémorroïdes
Instrument utilisé pour l'hémorroïdopexie circulaire par agrafage
Les complications sont rares.
L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage peut
provoquer les complications suivantes :
- Saignements
- infections périanales
- occlusion du rectum
- déclenchement par erreur de
l'instrument
La mauvaise utilisation de l'instrument
peut provoquer des troubles
fonctionnels tels que l'urgence et
l'incontinence fécales.
L'intervention est contre-indiquée chez les
patients ayant des relations anales. Cela est
généralement dû à la perte de fonction des
coussinets anaux.
Il faut signaler que les marisques ne sont pas
excisées pendant l'intervention.
Il convient aussi de noter qu'aucune différence
significative n'a été observée entre les
complications qui se produisent après une
hémorroïdectomie ouverte et agrafée.
Conclusion
Dans le cadre de la prise en charge d’une
pathologie bénigne très fréquente, le choix du
traitement doit s’adapter à l’importance et au
retentissement des manifestations cliniques
hémorroïdaires, en préférant dans chaque cas
la thérapeutique la plus efficace avec le moins
d’effets secondaires.
Sur le plan chirurgical, l’hémorroïdectomie,
quelle que soit la technique utilisée, doit être
une intervention réglée et pratiquée de manière
rigoureuse, par un chirurgien expérimenté, en
insistant toujours sur le suivi postopératoire.
Hémorroïdes de stade IV traitées par une hémorroïdopexie circulaire par
agrafage. L'instrument excise une collerette circulaire de muqueuse audessus de la ligne pectinée et agrafe ensemble les deux bords de muqueuse
©Dr.Benkhaled Salim
Médecin Généraliste / Banque d’Algérie
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