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Les Hémorroïdes
S.BENKHALED
Introduction
Affection connue depuis la plus haute
antiquité, les hémorroïdes n’ont toujours pas
une définition correcte. Étymologiquement, le
terme « hémorroïde » signifie écoulement de
sang. Mais ce n’est qu’un symptôme parmi
tant d’autres. Les hémorroïdes sont des
formations vasculaires complexes
normalement présentes chez tout individu.
C’est l’apparition de manifestations cliniques
qui transforme cet état anatomique normal
en « hémorroïde maladie ».
Il n’existe pas de symptomatologie
hémorroïdaire spécifique et le diagnostic
d’hémorroïdes ne peut être que d’exclusion. Le
traitement comporte de nombreuses méthodes,
médicales, instrumentales et chirurgicales, dont
le choix doit être adapté à chaque patient.
Définition
Les hémorroïdes sont une dilatation anormale
des coussinets vasculaires du canal anal.
Elles peuvent être responsables d’une
pathologie bénigne mais parfois invalidante.
Selon une étude, jusqu'à 30 % de la population
dans les pays occidentaux souffriraient
d'hémorroïdes.
Il est difficile d'estimer l'incidence réelle des
hémorroïdes, car les patients éprouvent
souvent une certaine réticence à consulter pour
ce problème.
Rappel anatomique
L'anatomie du canal anal peut être décrite
suivant un système de numérotation en cadran
d'horloge, 12 représente l'arrière en position
de lithotomie, et suivant la distance par rapport
à la ligne pectinée.
Malgré les divergences et les zones d’ombre
persistant dans la littérature, l’étude de la
structure du tissu hémorroïdaire permet de
conclure qu’il ne s’agit pas de varice, mais de
formation vasculaire particulière disséminée au
sein d’un tissu de soutien et entourée d’un
appareil sphinctérien ;
Bien qu'elle soit courante, la pathologie hémorroïdaire reste souvent
mal prise en charge. Les patients peuvent éprouver une certaine
anxiété avant de subir un toucher rectal ou s'ils ont besoin d'une
intervention chirurgicale, ou craindre d'être atteints d'une maladie plus
grave comme un cancer rectal.
©2012
http://salim-benkhaled.docvadis.fr/
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Les coussinets vasculaires autour du canal anal
assurent la continence. Ces coussinets sont des
interstices remplis de sang, de tissus fibreux et
de muscles lisses. Capables de varier en taille,
ils peuvent fermer hermétiquement le canal.
Au repos, le sphincter anal maintient une
pression qui assure la continence. Celle-ci
résulte principalement de la contraction
musculaire involontaire du sphincter anal
interne. Les coussinets vasculaires contribuent
à environ 15 % à la pression anale normale au
repos.
Les hémorroïdes se trouvent en règle générale
à trois, sept et onze heures. Ces sites primaires
sont appelés pédicules. Ils correspondent à
l'emplacement des hémorroïdes internes
comme externes.
Pathophysiologie
Les hémorroïdes se développent du fait de la
faiblesse et de la détérioration des tissus
conjonctifs dans les coussinets vasculaires.
Ces phénomènes sont associés à l'âge ou aux
efforts liés à la constipation et à la dilatation
des coussins vasculaires. La congestion et la
pression sur une longue durée peuvent
entraîner un prolapsus hémorroïdaire. La
pression a pour effet de diminuer le retour
veineux et d'engorger les hémorroïdes, ce qui
peut aggraver le prolapsus et provoquer des
saignements. Parmi les états qui causent une
diminution du retour veineux et qui sont
associés au développement d'hémorroïdes, on
citera :
la grossesse
Obésité
les autres augmentations de la pression
intra-abdominale provoquant une
diminution du retour veineux, comme
la toux chronique ou le fait de lever
des poids importants.
Une fragilité fondamentale des tissus
conjonctifs peut expliquer une tendance aux
hémorroïdes dans certaines familles.
Bien que les hémorroïdes soient de nature
veineuse, les patients présentent souvent des
saignements rectaux rouges vifs. Le sang est
rouge vif car le rectum dispose d'une
vascularisation artérielle importante, assurée
par les artères rectales supérieures. Ces artères
s'anastomosent avec le système veineux par de
multiples canaux artérioveineux.
Hémorroïde interne
Hémorroïde externe
Hémorroïde interne
prolabée
Les Hémorroïdes
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Classification des hémorroïdes
Les hémorroïdes peuvent être soit internes, soit
externes.
Les morroïdes internes sont souvent décrites
à tort comme des varicosités des veines
rectales supérieures ; en réalité, il ne s'agit pas
vraiment de varicosités.
Pour visualiser les hémorroïdes internes, on
demander une rectosigmoïdoscopie rigide et
une rectoscopie. Les hémorroïdes sont
recouvertes d'une muqueuse qui n'est pas
sensible au toucher. C'est pour cette raison que
les patients souffrant de ce type d'hémorroïdes
présentent habituellement des saignements
rectaux indolores. Les hémorroïdes internes
prolabées sont molles et parfois sensibles.
Elles peuvent se réduire spontanément ou
manuellement.
Les hémorroïdes externes sont des varicosités
des tributaires de la veine rectale inférieure.
Elles sont recouvertes d'épiderme anal,
sensible au toucher et à la douleur. Les
hémorroïdes externes prennent l'aspect de
protubérances périanales.
Les hémorroïdes externes thrombosées sont
particulièrement sensibles et prennent une
couleur violet foncé ou noire.
Classification des hémorroïdes selon le
degré de procidence
Les hémorroïdes sont classées en fonction du
degré de procidence. Les différents stades de la
pathologie hémorroïdaires sont les suivants :
stade l - hémorroïdes internes
hémorragiques mais non procidentes
stade ll - procidence des hémorroïdes
internes à l'effort, réductible
spontanément
stade lll - procidence des hémorroïdes
internes à l'effort et réduction manuelle
nécessaire
stade lV - procidence des hémorroïdes
internes ou externes permanente, non
réductible manuellement.
Les Symptômes
Les hémorroïdes, même importantes, peuvent
rester parfaitement latentes. Mais,
généralement, elles se manifestent en
provoquant trois sortes de troubles principaux :
douleurs, rectorragies et prolapsus.
DOULEURS HÉMORROÏDAIRES
Elles témoignent soit d’une crise fluxionnaire
soit d’une thrombose.
Crise fluxionnaire
Elle est souvent consécutive à un excès de
table ou à des troubles intestinaux, parfois
contemporaine de la période prémenstruelle.
Elle se traduit par une sensation de pesanteur,
de tension douloureuse, de brûlures, de prurit
souvent accru par l’activité physique, la
défécation. L’examen externe note parfois une
réaction œdémateuse marginale. L’anuscopie
montre des hémorroïdes plus ou moins
développées et congestives. Cette crise
fluxionnaire se résout spontanément en
quelques jours, brusquement après une petite
hémorragie, ou bien progressivement. Ces
crises sont tantôt épisodiques, tantôt plus
fréquentes, voire subintrantes.
Thromboses hémorroïdaires
Elles peuvent être considérées également
comme des complications. Elles se
caractérisent par la formation, au niveau des
hémorroïdes, d’un ou plusieurs caillots
sanguins (hématome par rupture vasculaire ou
thrombose vraie intravasculaire). Il s’y associe
souvent un œdème plus ou moins important. Il
s’agit toujours d’un incident local, qui ne
comporte aucun risque embolique et dont
l’évolution est toujours bénigne. Il existe deux
variétés de thromboses.
Thrombose hémorroïdaire
externe unique
Les Hémorroïdes
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Thromboses hémorroïdaires
externes
Elles sont les plus fréquentes, souvent
déclenchées par un effort de défécation ou un
effort physique ou survenant dans les périodes
prémenstruelle et menstruelle, pendant la
grossesse et le postpartum.
Les oestroprogestatifs sont moins fréquemment
accusés depuis les minidosages.
Le malade ressent une douleur vive de l’anus
et perçoit rapidement l’apparition d’une
induration douloureuse.
L’examen constate cette thrombose plus
souvent latérale que polaire : tuméfaction
bleuâtre, dure, tendue au palper, parfois
entourée d’une zone d’œdème, molle,
translucide.
Sa taille est variable d’une lentille à une grosse
cerise ou une noix. La thrombose peut être
unique ou multiple. Dans la thrombose
œdémateuse, les caillots ne sont parfois plus
visibles, mais noyés dans un œdème qui
tuméfie une partie de la circonférence anale.
L’évolution se fait soit vers la résorption en
une ou plusieurs semaines, la douleur
disparaissant en 3 à 5 jours, soit vers
l’ulcération, source de suintements sanglants
tant que le caillot n’est pas complètement
évacué, soit vers la fibrose qui laisse un relief,
la marisque.
Thromboses hémorroïdaires
internes
Elles réalisent deux aspects. La thrombose
interne non extériorisée se manifeste par une
douleur vive intracanalaire. Le toucher rectal la
retrouve au niveau d’un relief arrondi, unique
plutôt que multiple, induré, douloureux,
bleuâtre dans l’anuscope.
La thrombose hémorroïdaire interne prolabée
et irréductible est improprement appelée «
étranglement hémorroïdaire ».
Elle survient en général sur des hémorroïdes
anciennes et prolabées. Elle apparaît souvent
après un effort de défécation. Le malade
ressent une douleur très vive en même temps
qu’apparaît un prolapsus tendu, douloureux,
impossible à réduire. La douleur irradie à
l’ensemble du périnée et dans le pelvis, avec
parfois rétention d’urines.
Thromboses hémorroïdaires
externes multiples
Thrombose hémorroïdaire
externe ulcérée
Marisques avec formations
fibreuses.
Les Hémorroïdes
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Elle s’exagère à chaque selle et rend
impossible la marche ou la station assise,
imposant le décubitus. La masse hémorroïdaire
thrombosée paraît à l’examen formée de deux
portions : une externe cutanée, rose
œdémateuse, une profonde muqueuse, noirâtre
violacée, nécrotique par endroit, suintante. La
thrombose peut être localisée à un quadrant, à
une demi-circonférence, parfois généralisée
circulaire. L’évolution spontanée peut se faire
vers le sphacèle et l’élimination hémorragique
des caillots ou vers la résolution progressive.
La douleur s’atténue en 8 à 10 jours, la
tuméfaction diminue d’abord rapidement par
résorption de l’œdème puis beaucoup plus
lentement en 3 ou 4 semaines. Des séquelles
sont possibles, soit cutanées (les marisques),
soit internes avec transformation fibreuse
donnant le pseudopolype hémorroïdaire, ou
fibrome.
RECTORRAGIES
Le saignement ne provient pas du tissu
hémorroïdaire mais du réseau capillaire sous-
épithélial de la muqueuse anale. Ceci explique
l’origine haute, sus-valvulaire, l’aspect rouge
rutilant, l’absence de relation entre
l’importance des rectorragies et celle des
hémorroïdes.
Les rectorragies sont rarement spontanées.
Elles sont habituellement contemporaines de la
défécation et terminales, en jet éclaboussant la
cuvette ou s’écoulant en goutte-à-goutte et
recouvrant la selle, ou plus discrètes maculant
le papier.
L’examen local montre des morroïdes
internes à un degré variable de développement,
avec parfois un saignement à leur niveau. Le
saignement s’arrête toujours spontanément. Il
n’existe pas d’hémorragie hémorroïdaire
grave. Les morragies peuvent se produire à
chaque selle pendant un certain temps ou être
beaucoup plus capricieuses. Elles surviennent
souvent après une période de constipation ou à
la suite d’écarts alimentaires (alcool, épices).
Elles sont exceptionnellement responsables
d’une anémie hypochrome plus par leur
répétition que par leur abondance.
PROLAPSUS
Il correspond à l’extériorisation des
hémorroïdes internes, leur invagination à
travers l’anneau sphinctérien. Il est très
fréquent et s’observe plus souvent chez les
hommes que chez les femmes,
surtout entre 30 et 60 ans. Il se traduit par un
suintement, des saignements et une gêne
douloureuse. L’examen montre une
tuméfaction anale avec une zone interne rouge,
parfois recouverte de placards blanchâtres
irréguliers, aux contours géographiques
traduisant une épidermisation commençante. Si
l’examen n’objective pas le prolapsus, il faut le
provoquer (épreuve d’effort en position
accroupie ou faire pousser à travers
l’anuscope).
On distingue deux variétés :
le prolapsus localisé, qui correspond à
l’extériorisation d’un seul paquet
hémorroïdaire ; le plus fréquent est le
prolapsus dit de « 5 heures » (antérieur
Thrombose hémorroïdaire interne prolabée
(hémicirconférence gauche)
Thrombose hémorroïdaireinterne prolabée circulaire
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