Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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5172
ARGUMENTAIRE
Mai 2009
(Document rendu public avant corrections orthographiques et syntaxiques)
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Accident vasculaire cérébral :
prise en charge précoce
(alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale,
indications de la thrombolyse)

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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Sommaire
Abréviations..............................................................................................................................7
Méthode de travail....................................................................................................................8
1 Méthode Recommandations pour la pratique clinique ...............................................8
1.1 Choix du thème de travail ................................................................................................................8
1.2 Comité d’organisation ......................................................................................................................8
1.3 Groupe de travail..............................................................................................................................8
1.4 Rédaction de la première version des recommandations................................................................9
1.5 Groupe de lecture.............................................................................................................................9
1.6 Version finale des recommandations...............................................................................................9
1.7 Validation par le Collège de la HAS.................................................................................................9
1.8 Diffusion ...........................................................................................................................................9
1.9 Travail interne à la HAS ...................................................................................................................9
1.10 Gradation des recommandations.....................................................................................................10
2 Gestion des conflits d’intérêt.........................................................................................11
3 Recherche documentaire ...............................................................................................11
3.1 Source d’informations ......................................................................................................................11
3.1.1 Bases de données bibliographiques automatisées..........................................................11
3.1.2 Autres sources..................................................................................................................11
3.2 Stratégie de recherche.....................................................................................................................11
Argumentaire............................................................................................................................14
1 Introduction .....................................................................................................................14
1.1 Objectifs ...........................................................................................................................................14
1.2 Champ des recommandations .........................................................................................................15
1.3 Professionnels concernés ................................................................................................................16
1.4 Position du problème .......................................................................................................................16
2 L’alerte .............................................................................................................................20
2.1 La sensibilisation et l’information de la population générale à la pathologie neuro-vasculaire .......20
2.1.1 Les campagnes d’information au grand public sur les AVC ont-elles un intérêt ?...........20
2.1.2 Quels doivent être les éléments d’information des campagnes grand public ?...............21
► Reconnaître l’AVC et l’AIT................................................................................................21
► Existence et efficacité de prises en charge et de traitements urgents (l’admission en
UNV et la thrombolyse) .................................................................................................................23
► Qui appeler ?....................................................................................................................23
2.1.3 Existe-t-il des populations cibles grand public à informer plus largement ? ....................24
2.1.4 Ces campagnes doivent-elles être couplées à une campagne de formation des
professionnels ?.................................................................................................................................25
2.1.5 Recommandations............................................................................................................26
► Éléments d’information destinés au grand public.............................................................26
► Messages transmis par le médecin traitant......................................................................27
2.2 La sensibilisation et la formation de la population médicale et des professionnels impliqués
dans la prise en charge des AVC...............................................................................................................27
2.2.1 Qui former ?......................................................................................................................27
► Les permanenciers d’aide à la régulation médicale (PARM) des Samu Centres 15 et
les standardistes des centres de réception d'appels médicaux....................................................27
► Former les premiers secours............................................................................................27
► Formation des médecins ..................................................................................................28

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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► Formation des personnels paramédicaux et des professionnels de santé non
médecins .......................................................................................................................................28
2.2.2 Quels messages princeps forts sont à diffuser ? .............................................................28
2.2.3 Recommandations............................................................................................................31
3 Phase préhospitalière.....................................................................................................32
3.1 Evaluation du patient........................................................................................................................32
3.1.1 Quelles sont les échelles pour faire le diagnostic clinique et évaluer la sévérité de
l’AVC ? 32
► Echelles de diagnostic clinique ........................................................................................32
► Échelles pour évaluer la sévérité et suivre l’évolution des déficits ..................................33
3.1.2 Comment utiliser les échelles ?........................................................................................33
3.1.3 Recommandations............................................................................................................34
3.2 Régulation médicalisée au Samu centre 15 ....................................................................................34
3.2.1 Evaluation de la situation clinique ....................................................................................34
► Existe-t-il des outils d’évaluation de la situation clinique (AVC, AIT et diagnostic
différentiel) par téléphone par les médecins ? ..............................................................................34
► Une équipe médicale doit-elle être dépêchée auprès du patient à fin d’évaluation ?......35
► Eléments d’anamnèse à recueillir en urgence .................................................................35
► Activer la filière .................................................................................................................36
3.2.2 Recommandations............................................................................................................36
3.3 Le transport ......................................................................................................................................37
3.3.1 Faut-il médicaliser le transport ? ......................................................................................37
3.3.2 Quel est le moyen de transport à utiliser ?.......................................................................38
3.3.3 Quelle serait la place d’une imagerie embarquée ?.........................................................38
3.3.4 Quelle est la place de la biologie embarquée ? ...............................................................38
3.3.5 Conditionnement du patient .............................................................................................39
► Installation du patient .......................................................................................................40
► L’évaluation de la glycémie capillaire...............................................................................40
► Electrocardiogramme .......................................................................................................40
► Prise de la température ....................................................................................................41
3.3.6 Traitements initiaux ..........................................................................................................41
► Prise en charge de l’hypertension artérielle : données de la littérature ...........................41
► Hyperglycémie..................................................................................................................42
► Quelles sont les modalités du traitement de l’hypoxie dans ce cadre ? ..........................44
► Prise en charge des crises d’épilepsie.............................................................................45
► Médicaments neuroprotecteurs........................................................................................45
3.3.7 Recommandations............................................................................................................45
4 Phase hospitalière initiale..............................................................................................46
4.1 L’accueil hospitalier..........................................................................................................................46
4.1.1 Comment structurer et organiser l’accueil du patient suspect d’AVC adressé et
attendu à l’hôpital ?............................................................................................................................46
4.1.2 Prise en charge du patient suspect d’AVC adressé et attendu à l'hôpital .......................48
4.1.3 Comment organiser la prise en charge initiale des patients qui arrivent d’eux mêmes
aux urgences d’un hôpital disposant ou non d'une unité neuro-vasculaire ?....................................49
► La détection du patient .....................................................................................................49
► Activation de la filière spécialisée.....................................................................................49
► Quelle formation spécifique des personnels médicaux et paramédicaux ?.....................50
► Comment s'organise alors le transfert inter hospitalier vers l’UNV ?...............................50
► Le contrôle qualité ............................................................................................................50
4.1.4 Recommandations............................................................................................................50
4.2 Imagerie cérébrale et vasculaire......................................................................................................51
4.2.1 Quel type d'imagerie cérébrale est indiquée, possible, et laquelle privilégier ? Dans
quels délais ?.....................................................................................................................................51
► Imagerie cérébrale et diagnostic ......................................................................................51
► Imagerie cérébrale et thrombolyse...................................................................................55
4.2.2 Quelle est la place de l’exploration vasculaire intracrânienne en urgence ? ...................58
► L’angioscanner cérébral ...................................................................................................58
► L’ARM cérébrale...............................................................................................................59

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
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► Doppler transcrânien (DTC) .............................................................................................59
4.2.3 Quelle est la place de l’exploration vasculaire extracrânienne en urgence ? ..................59
4.2.4 Recommandations............................................................................................................61
4.3 Facteurs pronostiques......................................................................................................................62
4.3.1 Cliniques et paracliniques ................................................................................................62
4.3.2 D’imagerie (infarctus, hématome) ....................................................................................62
► Infarctus cérébraux...........................................................................................................62
► Eléments pronostiques des hématomes intra parenchymateux ......................................64
► Conclusions ......................................................................................................................64
4.4 Quels patients justifient d’une hospitalisation en UNV ?..................................................................65
4.4.1 Recommandations............................................................................................................67
4.5 Prise en charge en réanimation .......................................................................................................67
4.6 Prise en charge neurochirurgicale ...................................................................................................67
4.6.1 Hémorragies cérébrales ...................................................................................................67
4.6.2 Infarctus cérebelleux ........................................................................................................67
4.6.3 Infarctus sylvien................................................................................................................68
4.7 L’apport de la télémédecine .............................................................................................................68
5 La thrombolyse des infarctus cérébraux......................................................................69
5.1 Thrombolyse intra veineuse (IV) ......................................................................................................69
5.1.1 rt-PA-altéplase < 3 heures................................................................................................70
5.1.2 rt-PA-altéplase au-delà de 3 heures.................................................................................71
5.1.3 Autres thrombolytiques.....................................................................................................72
5.1.4 Conditions de réalisation de la thrombolyse ....................................................................72
5.1.5 Les indications de la thrombolyse IV peuvent-elles être étendues ?...............................73
► État des lieux de la thrombolyse en France .....................................................................73
► Contre indications classiques de la thrombolyse qui pourraient être remises en
question .........................................................................................................................................74
5.1.6 Place de la sonothrombolyse ...........................................................................................76
5.1.7 Qui peut thrombolyser ? ...................................................................................................77
5.1.8 Lieu de réalisation et organisation de la thrombolyse ? Rôle de la télémédecine ? ........77
► Quelle est la place du médecin des urgences dans une telle organisation ? ..................78
5.1.9 Recommandations............................................................................................................78
5.2 Thrombolyse intra artérielle (IA), thrombolyse IA IV combinée et revascularisation mécanique ....79
5.2.1 Thrombolyse IA ................................................................................................................79
► De l’artère cérébrale moyenne.........................................................................................79
► Du tronc basilaire..............................................................................................................80
5.2.2 Thrombolyse combinée ....................................................................................................81
5.2.3 Revascularisation mécanique endovasculaire .................................................................82
► Thrombectomie mécanique..............................................................................................82
► Thrombolyse mécanique par ultrasons ............................................................................83
5.2.4 Recommandations............................................................................................................83
Annexe 1. Tableaux de présentation des principaux travaux analysés..............................84
Annexe 2. Les 5 signes d’alerte de l’AVC selon l’American Stroke Association...............134
Annexe 3. Echelle préhospitalière de Cincinnati - Examen facial - Manœuvre des bras
tendus........................................................................................................................................135
Annexe 4. Message FAST créé à partir de l’échelle pré-hospitalière de Cincinnati ..........137
Annexe 5. Algorithme de scorage de l’échelle ABCD par dimension explorée .................138
Annexe 6. Echelle préhospitalière de Los Angeles ..............................................................139
Annexe 7. Echelle du National Institutes of Health (NIH) .....................................................140