LA FIN DE VIE À DOMICILE

C A H I E R D É TA C H A B L E
LA FMC
ZAPPING
La bibliothèque
du MG
page VIII
GÉRIATRIE
GARO/PHANIE
Vendredi 10 novembre 2006
N°2388
N°2 ???
DOSSIER Les soins palliatifs d’un patient en fin de vie représentent
un exercice médical complexe où la qualité de chaque instant
de vie devient prioritaire. Il faut connaître les particularités
dans le maniement des médicaments, qui ne sont qu’une partie
de la prise en charge globale de ces malades.
LA FIN DE VIE
À DOMICILE
PAR LE DR Marc KREUTER ([email protected]), d’après un entretien avec le DR Gilbert DESFOSSES,
médecin-chef de service de l’unité de Soins palliatifs du Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon,
18, rue du Sergent Bauchat, 75012 Paris. Courriel : [email protected]
L
es soins palliatifs consistent à aider à vivre le
mieux possible avec une maladie qui a dépassé
les ressources thérapeutiques et avec la menace
qu’elle représente. Cela représente un travail avec le
patient au niveau de la conscience (comment vivre
quand on sait que le temps est compté ?), du psychisme (comment vivre dans l’angoisse, la tristesse et
la dépression ?) et du physique (comment vivre quand
on a un handicap, une certaine dépendance, des
douleurs ?). Les besoins du malade en soins palliatifs en fin de vie débordent ce cadre, s’étendant au
champ social, familial ou spirituel. Seul, un travail en
équipe – infirmières, assistantes sociales, psychologues, médecins – permet d’apporter des réponses
d’approche globale (2).
« Ces patients sont particulièrement vulnérables, fragiles et ressentent un sentiment d’insécurité, constate
le Dr Desfosses. On essaie donc de reconstruire COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Lucien ABENHAIM (Paris), Dr François BAUMANN (Paris), Pr Marc-André BIGARD, (Vandœuvre-lès-Nancy),
Dr Philippe BONET (Montbert), Pr Pierre BONFILS (Paris), Pr Jean-François BRETAGNE (Rennes), Pr Éric BRUCKERT (Paris), Pr Pierre
DELLAMONICA (Nice), Pr Philippe FROGUEL (Lille), Pr René FRYDMAN (Clamart), Pr Bernard GAY (Rions), Pr Serge GILBERG (Paris),
Pr Xavier GIRERD (Paris), Dr Daniel JANNIERE (Paris), Pr Claude JEANDEL (Montpellier), Dr Olivier KANDEL (Poitiers), Dr Jean LAVAUD
(Paris), Pr Frédéric LIOTÉ (Paris), Dr William LOWENSTEIN (Boulogne-Billancourt), Dr Sylvie MEAUME (Ivry-sur-Seine), Dr Nadine
MEMRAN (Nice), Pr Christian PERRONNE (Garches), Pr Pascal RISCHMANN (Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON (Paris), Pr Philippe STEG
(Paris), Dr Alain SERRIE (Paris), Pr Paul VALENSI (Bondy), Pr Daniel VERVLOET (Marseille), Dr France WOIMANT (Paris).
BURGER/PHANIE
LA FMC
Le patient doit sentir que
l’on peut toujours
lui apporter rapidement
un soulagement efficace.
GÉRIATRIE
LA FIN DE VIE À DOMICILE
un sentiment de sécurité. Ce mot peut sembler curieux
dans ce contexte de fin de vie, mais il importe pour
le malade de savoir qu’on ne le laissera pas souffrir,
qu’on sera présent et immédiatement efficace en cas
de problème. Heureusement, la façon de travailler des
généralistes me semble être en train de changer et
d’aller dans le sens d’une collaboration en réseau, avec
des équipes multidisciplinaires – infirmières, aides
soignantes, kinésithérapeute, pharmacien…– avec des
temps de coordination où l’on se rencontre, où l’on se
concerte, où l’on se conforte, ce qui permet de mieux
organiser une continuité de soins 24 h/24. » (3)
L’efficacité technique, qui fait l’objet de ce dossier, ne
représente qu’un des éléments de l’approche globale
pour répondre aux multiples besoins du patient.
Encore moins que dans d’autres domaines de la médecine, il n’y a aucun traitement médicamenteux
systématique en soins palliatifs. On doit écouter la demande du patient et y répondre de son mieux. On essaie d’administrer les médicaments en respectant au
mieux les indications, contre-indications et posologies,
du moins tant qu’ils donnent satisfaction dans ces limites. En revanche, on ne devrait faire aucune économie sur les innombrables soins physiques corporels.
TRAITEMENT ANTALGIQUE
En résumé : le paracétamol reste un excellent antalgique central. Les AINS et les corticoïdes sont très
efficaces dans des indications précises. Les morphiniques sans métabolites sont mieux tolérés que
la morphine. Le traitement des effets secondaires
des morphiniques doit être optimal.
GARO/PHANIE
La voie veineuse est le plus
souvent utilisée chez le patient
qui a une chambre implantable.
La douleur n’est pas systématiquement présente. On
estime qu’environ 40 % des malades en fin de vie atteints d’un cancer ne se plaignent pas de douleurs.
Néanmoins, 60 % doivent être soulagés au mieux.
Antalgiques de palier 1
Le paracétamol est un excellent antalgique central.
Il est très efficace seul et peut suffire. On l’utilise également en complément des morphiniques. Encore
faut-il que la voie orale ou intraveineuse soit possible.
La voie veineuse est plus volontiers utilisée chez les
patients qui ont une chambre implantable.
« Je me sers peu des paliers 2. La codéine, précise le
Pr Desfosses, est transformée en morphine et l’on
préfère utiliser la morphine elle-même. Nous utilisons
peu le tramadol. Nous choisissons des petites doses
de morphiniques, plus faciles à manier et à titrer.
Le néfopam est surtout utilisé par les chirurgiens, par
voie IV. Nous ne l’utilisons pas. En revanche, les
co-antalgiques ont notre faveur. »
Co-antalgiques
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
très intéressants dans certaines indications spécifi-
II
Vendredi 10 novembre 2006 | numéro 2388
ques, en particulier les métastases osseuses. On les
prescrit (volontiers kétoprofène ou diclofénac) par voie
orale ou par voie injectable à la dose efficace, en veillant à hydrater le patient et à surveiller sa diurèse.
Les corticoïdes ont une moindre toxicité, mais ils sont
moins efficaces sur les douleurs osseuses. En revanche, ils sont très efficaces sur les douleurs liées aux
lymphangites carcinomateuses, aux tumeurs cérébrales,
aux métastases cérébrales, sur les dyspnées par envahissement métastatique, les occlusions intestinales.
Par voie orale, lorsqu’elle est possible, sinon par voie
injectable, on les prescrit à la dose de 40 à 80 mg/j.
Dans les métastases cérébrales et les atteintes
neurologiques, on monte facilement à des doses de
120, 240, voire 500 mg/j.
Morphine et morphiniques
« La morphine sans relation, ça ne marche pas, souligne le Dr Desfosses. Les problèmes spécifiques des
personnes âgées concernant la tolérance aux médicaments, en particulier aux morphiniques, sont liés à
l’insuffisance rénale physiologique et aux troubles
cognitifs, qui sont aggravés par les médicaments. »
Les métabolites de la morphine sont actifs, pour
certains neurotoxiques, et d’élimination rénale.
En revanche, certains morphiniques comme le fentanyl n’ont pas de métabolites d’élimination rénale
et exposent donc moins que la morphine aux risques
de troubles cognitifs et de surdosage.
On peut donc prescrire le Fentanyl®, même en cas
d’insuffisance rénale. Il entraîne moins de troubles
cognitifs et moins de myoclonies. Les patches de
Fentanyl® sont légèrement trop dosés. Actuellement,
on dispose de patches à 12 mg, que l’on peut couper
si besoin. Notons que le Fentanyl® sous-cutané utilisé
à l’hôpital n’est pas agréé en ville.
On peut également utiliser l’hydromorphone,
également dépourvue de métabolite actif ainsi que
l’oxycodone.
On commence les antalgiques à des doses très faibles, par exemple pour la morphine de l’ordre de
3 mg. Les présentations en solution buvable permettent d’administrer par gouttes et de titrer ainsi mg par
mg. On dispose également des présentations en
gélules, à libération prolongée ou à libération immédiate. Les voies d’administration privilégiées sont
la voie orale, tant qu’elle est possible, et la voie
transdermique. Mais, lorsque la voie orale n’est pas
possible ou que la peau âgée (sèche ou cartonnée)
risque de mal absorber la voie percutanée, on utilise la voie sous-cutanée reliée à un système PCA
(pompe d’autocontrôle de l’analgésie). On injecte
ainsi des morphiniques ou de la morphine à petites
doses continues de 10 à 15 mg/24 heures, ou/et par
bolus à la demande, avant la toilette ou les soins
ou au moment des douleurs. Ils peuvent être administrés par le patient ou par son aidant familial ou
professionnel.
BURGER/PHANIE
LES DIVERSES INDICATIONS
DES PSYCHOTROPES
En résumé : l’anxiété, l’angoisse et la dépression, fréquentes mais non systématiques, nécessitent l’usage
des psychotropes, de même que les hallucinations
et les agitations. Les effets secondaires des neuroleptiques sont recherchés pour contrôler les nausées
et les hoquets rebelles.
de fond, et il faut prévoir, comme pour la douleur, des
comprimés à prendre en cas de crise ou de bouffées
d’angoisse. On peut utiliser, par exemple, du bromazépam ou de l’alprazolam. Si un somnifère est nécessaire, on prescrit du zolpidem ou du zopiclone.
30 à 40 % des patients cancéreux en fin de vie sont
déprimés. Mais la dépression est difficile à reconnaître dans ce contexte du fait de la similitude de certains
symptômes de la dépression et de la maladie cancéreuse (asthénie, insomnie, amaigrissement, vision
négative de la vie…). Il est difficile de distinguer la dépression « normale », mouvement psychique PRINCIPAUX MORPHINIQUES DISPONIBLES À L’HÔPITAL ET EN VILLE
ET DURÉE MAXIMALE DE PRESCRIPTION
SPÉCIALITÉS CONCERNÉES
FORMES
Morphine injectable 0,5-1-10-20-50-100-200-400500 mg (Laboratoires Aguettant, Lavoisier, Cooper,
Renaudin).
Ampoules injectables
administrées
sans système actif
pour perfusion.
- Morphine solution buvable en ampoules
à 10 et 20 mg/ml.
- Morphine solution buvable en flacons préparés
en officine (concentration adaptable).
- Morphine sirop 5 mg/ml .
- Morphine soluté, récipient unidose: ORAMORPH®
10-30-100 mg/5 ml ;
ORAMORPH® solution compte-gouttes 20 mg/ml
(4 gouttes = 5 mg).
Ampoules et soluté
buvables
en flacons ou récipients
unidoses.
DURÉE MAXIMALE
DE PRESCRIPTION
7 jours.
SÉVRÉDOL® cp sécable 10-20 mg (sulfate de morphine). Formes orales à libération
ACTISKENAN® gél. 5-10-20-30 mg (sulfate de morphine). immédiate.
MOSCONTIN® LP cp 10-30-60-100-200 mg
(sulfate de morphine).
SKENAN® LP gél. 10-30-60-100-200 mg
(sulfate de morphine).
®
FENTANYL
Les anxiolytiques et les hypnotiques
Le traitement de l’angoisse participe à la prise en charge
de la douleur. L’anxiété, la peur de la douleur, la
mauvaise qualité du sommeil aggravent la douleur.
« L’anxiété, c’est le potentiomètre de la douleur »,
dit volontiers le Dr Desfosses. Certains patients ont
besoin de petites doses d’anxiolytiques en traitement
On fait des lavages de vessie en cas
de dépôts ou de sang dans les urines.
Les antidépresseurs
MORPHINE
constipation est systématique. On la surveille
rigoureusement et on la traite par tous les laxatifs
osmotiques nécessaires (par exemple, lactulose, polyéthylène glycol). Si cela ne suffit pas et que l’on est
sûr de l’absence d’obstacle sur l’intestin, on utilise des
laxatifs stimulants, augmentant le péristaltisme intestinal (par exemple, néostigmine, cascara, etc.), qui
peuvent provoquer des coliques et des douleurs. En
cas d’encombrement rectal ou de fécalome, on utilise
des laxatifs par voie rectale (Microlax®, Eductyl®, Normacol lavement®, etc.). Si le blocage se situe plus haut,
on fait des lavements d’eau tiède avec de l’huile de paraffine. En cas de constipation opiniâtre et en l’absence d’occlusion organique, on a recours aux
présentations fortement dosées en polyéthylène glycol utilisées habituellement pour la préparation à la
coloscopie. Rappelons qu’un fécalome peut être responsable d’un épisode confusionnel, souvent attribué
à un surdosage en morphine.
Les globes urinaires sont favorisés par les morphiniques, d’autant plus qu’il existe des troubles de
la conscience. Inversement, ils peuvent être à l’origine d’un état confusionnel. Il faut penser à les rechercher et poser si besoin une sonde urinaire, si l’on ne
peut contrôler régulièrement les mictions. A ce stade,
une sonde à demeure permet également de garder
le malade au sec et de prévenir d’une certaine façon
les escarres.
Habituellement, on change une sonde toutes les trois
semaines. Entre-temps, on fait des lavages de vessie,
surtout si des dépôts – liés à l’hypercatabolisme –
apparaissent dans les urines et risquent de boucher la
sonde. En présence de sang, ce qui arrive très souvent
dans les tumeurs de vessie, on pose une sonde à
double courant pour diminuer le risque de caillot pouvant boucher la sonde.
Les nausées et les vomissements, inconstants,
peuvent être soulagés par du métoclopramide ou de
l’halopéridol.
HYDROMORPHONE
La
OXYCODONE
Prévoir et anticiper les effets secondaires
Formes à libération
prolongée /12 h.
28 jours.
KAPANOL LP gél. 20-50-100 mg
(sulfate de morphine).
Gélules à libération
prolongée /24 h.
SOPHIDONE® LP gél. 4-8-16-24 mg
(chlorhydrate d’hydromorphone).
Gélules à libération
prolongée /12 h.
OXYCONTIN® LP cp 10-20-40-80 mg
(chlorhydrate d’oxycodone).
Comprimés à libération
prolongée/12 h.
OXYNORM® gél. 5-10-20 mg
(chlorhydrate d’oxycodone).
Forme orale à libération
immédiate.
Oxycodone injectable.
Pas encore disponible.
DUROGESIC® patch 12-25-50-75-100 µg/h
(fentanyl).
Dispositif transdermique.
28 jours. Délivrance
fractionnée 14 jours.
ACTIQ® cp avec dispositif pour application buccale
400-600-800-1200-1600 µg
(citrate de fentanyl).
Dispositif transmuqueux.
28 jours. Délivrance
fractionnée 7 jours.
Source : d’après « Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs ». (1)
Vendredi 10 novembre 2006 | numéro 2388
III
LA FMC
GÉRIATRIE
LA FIN DE VIE À DOMICILE
COEFFICIENT DE CONVERSION APPROXIMATIF DES PRINCIPAUX OPIOÏDES
PAR VOIE ORALE OU TRANSDERMIQUE
Morphine*
Oxycodone
Hydromorphone
Fentanyl patch**
1
2/1
7,5/1
100/1
5 mg d’oxycodone
8 mg d’hydromorphone
1 patch 25 µg/h tous les 3 jours
=
=
=
10 mg de morphine.
60 mg de morphine.
60 mg de morphine orale /24h.
* 1 morphine orale = 1/2 morphine sous-cutanée = 1/3 morphine intra-veineuse (exemple: 30 mg oral = 15 mg SC = 10 mg IV).
** Egalement disponible sous forme de comprimés avec applicateur buccal pour une administration transmuqueuse (ACTIQ®)
réservés aux douleurs paroxystiques chez les patients déjà soulagés par un traitement de fond par un morphinique fort.
Source : d’après « Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs ». (1)
de prise de conscience de la réalité, qu’il faut
parfois respecter, de la dépression-maladie, avec une
souffrance morale excessive ou inutile, qui mérite
un traitement spécifique. La dépression semble plus fréquente dans les cancers du pancréas. Les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
semblent bien adaptés et assez bien tolérés, avec peu
d’effets anticholinergiques (constipation). Mais il n’existe
pas d’ISRS injectable au cas où
la voie orale ne serait pas pratiquable. L’amitriptyline, tricyclique, a plus d’effets secondaires et
est plus sédatif qu’antidépresseur.
IV
SITUATIONS CRITIQUES
DE LA PÉRIODE AGONIQUE
En résumé : la fin de vie et l’agonie traversent des
phases critiques – pauses respiratoires, asphyxie,
occlusions, hémorragies, ascite – dont le traitement
ne s’improvise pas.
L’agonie ne réalise pas une lente, régulière et irréversible dégradation. Au contraire, elle est fluctuante. Il
peut arriver que le malade fasse des pauses respiratoires, qu’il prenne un aspect marbré faisant augurer
d’une mort imminente, puis qu’il se recolore progressivement et reprenne une respiration quasi normale.
Cette amélioration peut durer quelques jours avant
une rechute, et ces passages
d’un état à l’autre se succèdent
parfois pendant plusieurs jours.
Il semble, de plus, que pendant
ces périodes, le malade puisse
rester très sensible à tout ce
qui se passe autour de lui et
Les neuroleptiques
communique d’une quelconque
Ils sont très utiles dans quelfaçon.
ques situations précises.
On doit donc rester attentif
– Les nausées induites par les
jusqu’au bout et traiter le patient
morphiniques. Ce sont les meilL’oxygène n’est administré que si cela
suivant son état en s’efforçant de
leurs anti-émétiques : haloapporte au patient plus de soulagement
que de gêne.
donner les médicaments nécespéridol : per os (dix gouttes
saires à des doses non toxiques,
d’Haldol Fort® matin et soir) ou
injectable (1 mg, une à deux injections par jour), ou à condition qu’elles soient efficaces. Mais il n’en reste
pas moins que d’un point de vue éthique, si les
chlorpromazine, beaucoup plus sédative.
– Les troubles cognitifs induits par les morphiniques. doses non toxiques d’antalgiques ne soulagent pas un
Certains patients ont des hallucinations ou une cer- malade en fin de vie qui souffre, on passera outre
taine confusion liées aux morphiniques. On recherche la toxicité potentielle pour calmer les douleurs de ce
alors un surdosage en morphinique. Le meilleur malade, quitte à obtenir une sédation.
traitement de ces états est l’halopéridol à des doses
un peu supérieures à 5 mg/j, qui possède un effet anti- Les encombrements bronchiques
délirant et qui diminue les troubles cognitifs induits par spasmes
par les morphiniques.
Ils peuvent être améliorés par des dérivés atropini– Les délires et les terreurs, avec parfois agitation ques : scopolamine ou, plus volontiers butylbromure
psychomotrice. Dans ces grandes bouffées d’angoisse de scopolamine (Scoburen®), qui donne moins d’efmassive, qui peuvent être liées à la conscience de la fets secondaires neuropsychiques, administré par voie
fin de vie, les benzodiazépines sont peu efficaces. On injectable 20 mg par voie IM, IV ou sous-cutanée administre un neuroleptique sédatif (chlorpromazine éventuellement mélangé à la morphine - à raison de
25 à 75 mg en IV, ou si besoin lévomépromazine, trois ampoules par vingt-quatre heures. Il faut se méle plus sédatif des neuroleptiques). Dans les cas mo- fier de la survenue d’un globe urinaire.
dérés, on peut utiliser la loxapine en gouttes le soir
(dix à quinze gouttes en début de nuit) ou par voie Les râles de l’agonie
injectable si ce n’est pas suffisant.
Les grandes respirations de la fin de vie entrecoupées
– Il existe enfin des tableaux de confusion et d’agita- de très longues pauses ne peuvent être supprimées
tion qui sont sensibles aux neuroleptiques. En toute ou atténuées par aucun traitement. Il faut le dire à la
fin de vie, on compte 30 % de malades confus, dans famille. Il n’y a aucune règle thérapeutique dans ces
tous les pays.
derniers instants, si ce n’est de rester très attentif avec
GARO/PHANIE
ALIX IGR
On administre la morphine par voie
sous-cutanée lorsque les voies orale
et percutanée sont impossibles.
– Les hoquets importants résistants aux traitements
classiques comme le métoclopramide peuvent être calmés par les neuroleptiques sédatifs (chloropromazine
quinze gouttes à renouveler, si besoin, ou injectable).
Vendredi 10 novembre 2006 | numéro 2388
L’insuffisance respiratoire et l’asphyxie
Elles peuvent nécessiter l’administration d’oxygène.
Mais en fin de vie, là aussi, on suit plus les demandes du patient, qui peut se sentir mieux avec de l’oxygène ou au contraire refuser le masque. Au moment
des râles de l’agonie, l’administration d’oxygène est,
sans doute, inutile et risque de choquer les proches
qui entourent le mourant.
Les occlusions digestives
des carcinoses péritonéales
Elles peuvent nécessiter des anti-émétiques injectables (éventuellement des neuroleptiques dans cette
indication), du butylbromure de scopolamine, qui
diminue la contractilité intestinale et un peu les sécrétions digestives, des antisécrétoires (octréotide), des
antispasmodiques (tiémonium, phloroglucinol), des
corticoïdes et des morphiniques en cas de douleurs.
Les occlusions très hautes peuvent être en partie
soulagées par une sonde d’aspiration. Dans les subocclusions par carcinose, on peut parfois se passer de
sonde gastrique. Il faut se laisser guider par le malade,
qui peut préférer une sonde malgré sa gêne ou la refuser formellement en acceptant les vomissements.
Les grandes hémorragies massives,
extériorisées ou internes
Elles peuvent compliquer les tumeurs cancéreuses évoluées. Ces saignements sont très angoissants pour le
patient et pour la famille et il importe d’administrer un
traitement sédatif. Le midazolam est réservé à l’usage
hospitalier. A domicile, on utilise du diazépam en
injection intraveineuse très lente, mg par mg, jusqu’à
sédation de la conscience.
L’ascite associée à une occlusion
Elle ne justifie pas nécessairement une ponction. Pour
le Dr Desfosses, mieux vaut d’ailleurs ne pas trop en
faire. Parallèlement, il faut veiller à ne pas trop hydrater les malades en occlusion avec ascite. L’hydratation, de même que l’alimentation parentérale, risque
d’augmenter les œdèmes et d’entraîner une ascite.
D’ailleurs, dans des phases avancées de fin de vie, des
études montrent que l’alimentation parentérale par
voie veineuse n’a d’intérêt que si l’espérance de vie est
supérieure à trois mois. Mais la famille peut demander cette renutrition, redoutant de laisser le malade
mourir de faim. Tout un travail d’explication est à effectuer vis-à-vis de la famille pour faire comprendre
qu’une perfusion nutritive risque plus de majorer les
troubles que de soulager le patient.
L’HYDRATATION
En résumé : le spectre de mourir de soif imprègne
les représentations de la famille et souvent du
médecin généraliste et conduisent à des excès d’hydratation, alors qu’il faut répondre aux besoins
exprimés du malade. Pas de perfusion systématique,
voire intempestive, qui pourrait aggraver des œdèmes
ou une ascite.
Boire selon sa soif
Le problème de l’hydratation est très débattu et dépend largement du stade de la maladie et de l’état du
malade. Globalement, tant que le malade peut boire,
il faut le laisser libre de boire selon sa soif. Parfois,
deux yaourts et une demi-boîte de Renutryl®, par
exemple, suffisent à son confort hydrique. Si l’hydratation orale n’est plus possible, il n’est peut-être pas
toujours utile de perfuser le malade.
La voie de l’hydratation
C’est également un objet de débat. La qualité de la résorption sous-cutanée, l’état veineux, la présence
ou non d’œdèmes ou d’encombrement pulmonaire
pèsent dans la décision d’hydrater. Si la perfusion est
efficace et bien tolérée, elle est licite, mais il faut rester
modéré dans la quantité pendant les
derniers jours de vie en se maintennant
au-dessous d’un demi-litre par jour.
Dans certains cas où le malade a des œdèmes, de l’ascite et n’a pas soif, il n’a pas
besoin de perfusion et son confort n’en
serait pas amélioré. Chaque cas est particulier ; il faut d’avance dire à la famille
qu’il y aura ou non une perfusion et expliquer pourquoi. De son côté, la famille
peut avoir ses propres représentations par
rapport à l’image de soif d’une part et de
perfusion d’autre part (salvatrice ou synonyme d’acharnement thérapeutique),
avec lesquelles il faut composer.
La voie veineuse permet d’être efficace
pour passer une médication avec un effet plus rapide que par une autre voie. Par
exemple, la morphine IV est efficace en
cinq à dix minutes, par voie orale ou
sous-cutanée environ quarante-cinq minutes. Mais cela
justifie rarement de maintenir une voie intraveineuse
en permanence, qui peut être source de désagréments.
En revanche, lorsqu’une chambre implantable reste
fonctionnelle, il est parfois pratique de pouvoir user
de cette voie pour se sortir d’une situation complexe
avec plus d’efficacité. Mais en définitive, la voie souscutanée est confortable, efficace, présente moins
de risque infectieux et nécessite moins de surveillance.
Cependant, elle ne permet pas l’administration de tous
les médicaments, en particulier la chlorpromazine,
les AINS, etc. En revanche, le clonazépam, l’ha- ALIX/PHANIE
le patient. Si le patient semble souffrir, on administre
un antalgique, s’il paraît anxieux, on administre un
anxiolytique. Cette période de grandes respirations interrompues par des apnées plus ou moins prolongées
peut durer de quelques minutes à cinq ou six heures,
voire plus.
Le malade boit selon sa soif.
La perfusion hydrique
n’est pas systématique.
Vendredi 10 novembre 2006 | numéro 2388
V
GÉRIATRIE
LA FIN DE VIE À DOMICILE
lopéridol et les corticoïdes sont bien absorbés par voie
sous-cutanée.
Très souvent, le malade se plaint plus de sensations
désagréables de la bouche que de véritable soif. Là,
les soins de bouche prennent toute leur importance.
LES SOINS D’HYGIÈNE
En résumé : on n’a jamais assez de temps et de personnel pour exécuter les centaines de gestes d’hygiène 24 h/24 indispensables à un relatif confort
en fin de vie. La peau et tous les orifices naturels
demandent un travail incessant.
Les soins de bouche
Ils sont extrêmement importants, mais doivent être
répétés six à huit fois par jour ou plus, avec de l’eau
bicarbonatée, volontiers additionnée d’un antifongique
(amphotéricine B, fluconazole, etc.). On s’aide de
petits bâtonnets que l’on passe le long des gencives
en haut, en bas, à l’intérieur, dans le sillon gingivodentaire. On enlève les squames, on décolle les croûtes,
on graisse les gencives avec de l’huile vaselinée. On traite
les mucites, les érosions, les plaies liées à un appareil
dentaire inadapté du fait de l’amaigrissement, etc.
Les toilettes
Ces malades transpirent, se salissent et ont besoin d’une
hygiène corporelle et de massages. Le mieux est de les
réaliser deux fois par jour, en sachant qu’il faut être
deux pour les malades dépendants.
La prévention des escarres
Elle est sans doute plus facile à réaliser en service
hospitalier où l’on peut masser les malades deux fois
par jour et les changer rapidement lorsqu’ils se sont
souillés.
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
En résumé : rien de systématique. Davantage encore
que dans d’autres secteurs de la médecine, les examens complémentaires ne sont demandés que si
leurs résultats engagent une action précise.
On peut être amené à demander des examens
complémentaires chez un malade dont l’état général
reste relativement bon et si cela peut être utile.
Par exemple, en cas de troubles de la conscience, on
recherche une hypercalcémie, qui serait facile à traiter.
De même, une confusion représente une urgence, car
il faut en éviter l’installation. Dans ce cas, on recherche
une hyponatrémie ou une hypercalcémie que l’on peut
traiter, permettant au malade de recommuniquer avec
sa famille. Jusqu’au bout un malade est capable de
s’améliorer quelque temps de façon surprenante. Mais
si l’état général se dégrade, les examens complémentaires deviennent inutiles. Une NFS ne peut avoir
ALIX/PHANIE
LA FMC
d’intérêt que si l’on
est décidé à transfuser ce malade en cas
d’anémie.
Cer tains examens
d’imagerie peuvent
être parfois demandés comme un échoDoppler en cas de
suspicion de phlébite,
à condition d’avoir décidé que l’on traiterait cette phlébite, ce qui ne serait peut-être pas le cas chez un malade
grabataire en phase terminale proche. Chaque cas est
particulier et il ne faut certainement pas demander un
examen complémentaire dont on ne fera rien.
Il vaut mieux être deux pour
les soins du patient dépendant.
QUAND PASSER LA MAIN ?
En résumé : quand les possibilités de soins corrects
à domicile sont dépassées, ou pour faire le point et
laisser « souffler » la famille, un séjour définitif ou
temporaire en unité spécialisée peut être proposé.
Les services de soins palliatifs sont complémentaires
au travail du médecin généraliste de ville. Ils peuvent
servir à faire le point sur un malade, à stabiliser ses
symptômes avant son retour à domicile. Les soins à domicile ont, en effet, leurs limites. Parfois surviennent
des situations de crise lorsque la famille est épuisée
après avoir accompagné pendant des semaines et des
mois un malade lourd. L’angoisse peut être trop forte
pour l’environnement, surtout si certains symptômes
(agitation, douleur, angoisse, etc.) ne sont pas contrôlés à domicile. « On peut sans doute faire beaucoup
de choses à domicile, mais actuellement on manque
de moyens, regrette le Dr Desfosses, notamment en
infirmières, pour être totalement efficace. Il existe, malgré
tout, des limites et il est important que les structures de soins fonctionnent en complémentarité. » BIBLIOGRAPHIE
1- Bolla M., Laval G., Villard M.-L. Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs.
Réseau de cancérologie de l’Arc Alpin. Téléchargeable sur le site : www.arcalpin-onco.org
2- HAS. L’accompagnement des personnes âgées en fin de vie et de leurs proches.
Conférence de consensus. Janvier 2004.
3- HAS. Modalité de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.
Service des recommandations et références professionnelles. Décembre 2002.
POUR EN SAVOIR PLUS
Anaes. Évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées
ayant des troubles de la communication verbale. Octobre 2000.
Laval G., Sang B., Villard M.-L. Soins palliatifs. Les principales thérapeutiques
chez l’adulte et la personne âgée. Sauramps médical.
Vendredi 10 novembre 2006 | numéro 2388
VII
TEST
DE LECTURE
Pour réaliser ce test
et trouver les réponses
commentées,
connectez-vous au site
http://www.legeneraliste.fr
à la rubrique FMC
N° 2388
LA FIN DE VIE
À DOMICILE
1. Les douleurs
du malade âgé en fin
de vie sont présentes
dans :
A. 30 % des cas.
B. 60 %.
C. 90 %.
2. Les antalgiques
de quel palier sont-ils
de peu d’utilité dans
ce cadre ?
A. Palier 1.
B. Palier 2.
C. Palier 3.
3. Quelles sont
les indications
des neuroleptiques
chez le patient âgé
en fin de vie ?
A. Hypnotique.
B. Anti-émétique.
C. Antidélirant.
D. Calmant dans les situations
d’agitation.
4. L’hydratation
du patient en fin de vie :
A. Représente un des gestes
systématiques de sa prise
en charge.
B. Ne peut être suffisante
et efficace que par voie
parentérale.
C. Est toujours très difficile
par voie orale.
D. Aucune de ces réponses.
LA FMC
ZAPPING
BIBLIOTHÈQUE DU MG
Médecin, agresseurs
et victimes, policiers et juges
D
ès qu’il s’agit de traumatismes
physiques ou psychologiques
provoqués par un agresseur, le médecin travaille sous le regard de la
justice. Les textes de loi sont précis,
et, du signalement de sévices à enfant au certificat de décès, de la visite en garde à vue à l’évaluation du
dommage corporel, le médecin doit
éviter les erreurs à ne pas commettre.
Aide précieuse, cet abrégé Masson
de médecine légale a sa place dans
la trousse d’urgence.
Le titre Médecine de la violence peut
prêter à confusion. Cet ouvrage n’est
pas un traité de victimologie développant des notions sociologiques
et psychologiques sur la violence.
C’est essentiellement un remarquable
livre de médecine légale. Pour ceux
qui sont rebutés par la médecine légale, cet ouvrage limpide rend cette
matière parfaitement digeste et l’auteur ajoute, pour les récalcitrants, de
judicieux résumés allant à l’essentiel ainsi que les pièges à éviter.
Il répond de façon complète et pratique à toutes les questions qui se
posent au généraliste, à l’urgentiste
et aussi au pédiatre, au gynécologue
et au radiologue confrontés à des
victimes de violences avérées ou
suspectées.
En termes clairs, l’auteur, professeur
de médecine légale, nous rappelle
comment se déroule la déclaration
des faits de violence par la victime ou
par une autre personne et les suites
qui seront données. Les notions de
partie civile et les diverses mesures
de réparation et d’indemnisation
prennent tout leur sens.
La rédaction des certificats médicaux, certificats de décès, description de sévices sexuels, certificats
d’incapacité totale de travail comporte de multiples écueils. Savezvous, par exemple, que la durée de
l’ITT (incapacité totale de travail)
– déterminante pour définir le
délit – ne correspond pas du tout
pour le législateur à une durée d’arrêt de travail ? Elle ne concerne, en
effet, pas seulement les actifs et peut
se définir comme la période durant
laquelle le sujet ne peut accomplir
seul au moins un des actes essentiels de la vie quotidienne. Ainsi, un
mannequin professionnel victime
d’une fracture non déplacée du nez,
présentant un volumineux hématome de la face verra son ITT établie
à vingt-quatre heures et son arrêt
de travail à trois semaines.
Les principes de réparation du
dommage corporel bien résumés
sont l’occasion pour l’auteur de rappeler l’importance de la précision
des certificats initiaux des blessures
et des lésions.
Un long chapitre développe les
conditions et le rôle du médecin
AGENDA
RELATION MÉDECIN-MALADE
L’Areffs-FMG (Association de recherche et de formation
à la fonction soignante-formation des médecins
généralistes) organise deux séminaires OGC rémunérés
sur la relation pour médecins généralistes ou remplaçants.
Les 1er et 2 décembre à Strasbourg sur « Le soutien
psychothérapeutique du patient anxieux et/ou dépressif ».
Les 8 et 9 décembre à Compiègne sur « Le soutien
psychothérapeutique du patient anxieux et/ou dépressif ».
Les techniques de travail de ces deux journées
46
Vendredi 10 novembre 2006 | numéro 2388
réquisitionné pour effectuer l’examen d’un gardé
à vue. Tout médecin peut
un jour ou l’autre être
amené à remplir cet office.
En effet, depuis 2001, cet
examen médical est proposé systématiquement à
toute personne dès le début de sa garde à vue. Et
là, les pièges abondent.
Ainsi, nombre de sujets examinés
dans ces circonstances sont usagers
de drogues et surtout de psychotropes et font des demandes pressantes et pas toujours justifiées de
médicaments.
Enfin, les médecins qui, dans l’exercice de leur profession, se seraient
rendus responsables de dommages
corporels sur leurs patients trouveront d’excellents conseils pour
éviter à tout prix les poursuites
pénales, encore rares en France fort
heureusement.
Outre son utilité dans des circonstances précises, et parfois urgentes,
ce petit livre, pour ainsi dire parfait,
couvre des notions de culture civique indispensables à tout citoyen
pour suivre les faits divers quotidiens. Dr Marc Kreuter
« Médecine de la violence. Prise en charge
des victimes et des agresseurs », par Eric
Baccino. Editions Masson - Collection
Abrégés de Médecine. 358 p., 39 euros.
s’appuieront sur « les méthodes des cas » et le travail
de groupe s’organisera autour de ces cas, soutenu
par deux animateurs de formation analytique.
Renseignements : Dr Lehmann.Tél. : 01.45.35.93.20.
Courriel : [email protected]
HOSPITALISATION À DOMICILE
Le 5 décembre se tiendra à la Maison de la Mutualité à
Paris la Xe Journée nationale de l’hospitalisation à domicile.
Renseignements au 01.55.43.69.95.