LA FIN DE VIE À DOMICILE

N°2???
N°2388
LA FMC
CAHIER DÉTACHABLE
Vendredi 10 novembre 2006
COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Lucien ABENHAIM (Paris), Dr François BAUMANN (Paris), Pr Marc-André BIGARD, (Vandœuvre-lès-Nancy),
Dr Philippe BONET (Montbert), Pr Pierre BONFILS (Paris), Pr Jean-François BRETAGNE (Rennes), Pr Éric BRUCKERT (Paris), Pr Pierre
DELLAMONICA (Nice), Pr Philippe FROGUEL (Lille), Pr René FRYDMAN (Clamart), Pr Bernard GAY (Rions), Pr Serge GILBERG (Paris),
Pr Xavier GIRERD (Paris), Dr Daniel JANNIERE (Paris), Pr Claude JEANDEL (Montpellier), Dr Olivier KANDEL (Poitiers), Dr Jean LAVAUD
(Paris), Pr Frédéric LIOTÉ (Paris), Dr William LOWENSTEIN (Boulogne-Billancourt), Dr Sylvie MEAUME (Ivry-sur-Seine), Dr Nadine
MEMRAN (Nice), Pr Christian PERRONNE (Garches), Pr Pascal RISCHMANN (Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON (Paris), Pr Philippe STEG
(Paris), Dr Alain SERRIE (Paris), Pr Paul VALENSI (Bondy), Pr Daniel VERVLOET (Marseille), Dr France WOIMANT (Paris).
GÉRIATRIE
DOSSIER Les soins palliatifs d’un patient en fin de vie représentent
un exercice médical complexe où la qualité de chaque instant
de vie devient prioritaire. Il faut connaître les particularités
dans le maniement des médicaments, qui ne sont qu’une partie
de la prise en charge globale de ces malades.
LA FIN DE VIE
À DOMICILE
PAR LE DRMarc KREUTER ([e-mail]), d’après un entretien avec le DRGilbert DESFOSSES,
médecin-chef de service de l’unité de Soins palliatifs du Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon,
18, rue du Sergent Bauchat, 75012 Paris. Courriel: [email protected].
Les soins palliatifs consistent à aider à vivre le
mieux possible avec une maladie qui a dépassé
les ressources thérapeutiques et avec la menace
qu’elle représente. Cela représente un travail avec le
patient au niveau de la conscience (comment vivre
quand on sait que le temps est compté ?), du psy-
chisme (comment vivre dans l’angoisse, la tristesse et
la dépression ?) et du physique (comment vivre quand
on a un handicap, une certaine dépendance, des
douleurs ?). Les besoins du malade en soins pallia-
tifs en fin de vie débordent ce cadre, s’étendant au
champ social, familial ou spirituel. Seul, un travail en
équipe – infirmières, assistantes sociales, psycho-
logues, médecins – permet d’apporter des réponses
d’approche globale (2).
«Ces patients sont particulièrement vulnérables, fra-
giles et ressentent un sentiment d’insécurité, constate
le Dr Desfosses. On essaie donc de reconstruire
GARO/PHANIE
ZAPPING
La bibliothèque
du MG
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GÉRIATRIE
LA FIN DE VIE À DOMICILE
LA FMC
II Vendredi 10 novembre 2006 |numéro 2388
un sentiment de sécurité. Ce mot peut sembler curieux
dans ce contexte de fin de vie, mais il importe pour
le malade de savoir qu’on ne le laissera pas souffrir,
qu’on sera présent et immédiatement efficace en cas
de problème. Heureusement, la façon de travailler des
généralistes me semble être en train de changer et
d’aller dans le sens d’une collaboration en réseau, avec
des équipes multidisciplinaires – infirmières, aides
soignantes, kinésithérapeute, pharmacien…– avec des
temps de coordination où l’on se rencontre, où l’on se
concerte, où l’on se conforte, ce qui permet de mieux
organiser une continuité de soins 24 h/24. » (3)
L’efficacité technique, qui fait l’objet de ce dossier, ne
représente qu’un des éléments de l’approche globale
pour répondre aux multiples besoins du patient.
Encore moins que dans d’autres domaines de la mé-
decine, il n’y a aucun traitement médicamenteux
systématique en soins palliatifs. On doit écouter la de-
mande du patient et y répondre de son mieux. On es-
saie d’administrer les médicaments en respectant au
mieux les indications, contre-indications et posologies,
du moins tant qu’ils donnent satisfaction dans ces li-
mites. En revanche, on ne devrait faire aucune écono-
mie sur les innombrables soins physiques corporels.
TRAITEMENT ANTALGIQUE
En résumé : le paracétamol reste un excellent antal-
gique central. Les AINS et les corticoïdes sont très
efficaces dans des indications précises. Les morphi-
niques sans métabolites sont mieux tolérés que
la morphine. Le traitement des effets secondaires
des morphiniques doit être optimal.
La douleur n’est pas systématiquement présente. On
estime qu’environ 40 % des malades en fin de vie at-
teints d’un cancer ne se plaignent pas de douleurs.
Néanmoins, 60 % doivent être soulagés au mieux.
Antalgiques de palier 1
Le paracétamol est un excellent antalgique central.
Il est très efficace seul et peut suffire. On l’utilise éga-
lement en complément des morphiniques. Encore
faut-il que la voie orale ou intraveineuse soit possible.
La voie veineuse est plus volontiers utilisée chez les
patients qui ont une chambre implantable.
«Je me sers peu des paliers 2. La codéine, précise le
Pr Desfosses, est transformée en morphine et l’on
préfère utiliser la morphine elle-même. Nous utilisons
peu le tramadol. Nous choisissons des petites doses
de morphiniques, plus faciles à manier et à titrer.
Le néfopam est surtout utilisé par les chirurgiens, par
voie IV. Nous ne l’utilisons pas. En revanche, les
co-antalgiques ont notre faveur. »
Co-antalgiques
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
très intéressants dans certaines indications spécifi-
ques, en particulier les métastases osseuses. On les
prescrit (volontiers kétoprofène ou diclofénac) par voie
orale ou par voie injectable à la dose efficace, en veil-
lant à hydrater le patient et à surveiller sa diurèse.
Les corticoïdes ont une moindre toxicité, mais ils sont
moins efficaces sur les douleurs osseuses. En revan-
che, ils sont très efficaces sur les douleurs liées aux
lymphangites carcinomateuses, aux tumeurs cérébrales,
aux métastases cérébrales, sur les dyspnées par enva-
hissement métastatique, les occlusions intestinales.
Par voie orale, lorsqu’elle est possible, sinon par voie
injectable, on les prescrit à la dose de 40 à 80 mg/j.
Dans les métastases cérébrales et les atteintes
neurologiques, on monte facilement à des doses de
120, 240, voire 500 mg/j.
Morphine et morphiniques
«La morphine sans relation, ça ne marche pas, sou-
ligne le Dr Desfosses. Les problèmes spécifiques des
personnes âgées concernant la tolérance aux médica-
ments, en particulier aux morphiniques, sont liés à
l’insuffisance rénale physiologique et aux troubles
cognitifs, qui sont aggravés par les médicaments. »
Les métabolites de la morphine sont actifs, pour
certains neurotoxiques, et d’élimination rénale.
En revanche, certains morphiniques comme le fen-
tanyl n’ont pas de métabolites d’élimination rénale
et exposent donc moins que la morphine aux risques
de troubles cognitifs et de surdosage.
On peut donc prescrire le Fentanyl®, même en cas
d’insuffisance rénale. Il entraîne moins de troubles
cognitifs et moins de myoclonies. Les patches de
Fentanyl® sont légèrement trop dosés. Actuellement,
on dispose de patches à 12 mg, que l’on peut couper
si besoin. Notons que le Fentanyl® sous-cutané utilisé
à l’hôpital n’est pas agréé en ville.
On peut également utiliser l’hydromorphone,
également dépourvue de métabolite actif ainsi que
l’oxycodone.
On commence les antalgiques à des doses très fai-
bles, par exemple pour la morphine de l’ordre de
3 mg. Les présentations en solution buvable permet-
tent d’administrer par gouttes et de titrer ainsi mg par
mg. On dispose également des présentations en
gélules, à libération prolongée ou à libération immé-
diate. Les voies d’administration privilégiées sont
la voie orale, tant qu’elle est possible, et la voie
transdermique. Mais, lorsque la voie orale n’est pas
possible ou que la peau âgée (sèche ou cartonnée)
risque de mal absorber la voie percutanée, on uti-
lise la voie sous-cutanée reliée à un système PCA
(pompe d’autocontrôle de l’analgésie). On injecte
ainsi des morphiniques ou de la morphine à petites
doses continues de 10 à 15 mg/24 heures, ou/et par
bolus à la demande, avant la toilette ou les soins
ou au moment des douleurs. Ils peuvent être admi-
nistrés par le patient ou par son aidant familial ou
professionnel.
La voie veineuse est le plus
souvent utilisée chez le patient
qui a une chambre implantable.
GARO/PHANIE
Le patient doit sentir que
l’on peut toujours
lui apporter rapidement
un soulagement efficace.
BURGER/PHANIE

III
Vendredi 10 novembre 2006 |numéro 2388
Prévoir et anticiper les effets secondaires
La constipation est systématique. On la surveille
rigoureusement et on la traite par tous les laxatifs
osmotiques nécessaires (par exemple, lactulose, poly-
éthylène glycol). Si cela ne suffit pas et que l’on est
sûr de l’absence d’obstacle sur l’intestin, on utilise des
laxatifs stimulants, augmentant le péristaltisme intes-
tinal (par exemple, néostigmine, cascara, etc.), qui
peuvent provoquer des coliques et des douleurs. En
cas d’encombrement rectal ou de fécalome, on utilise
des laxatifs par voie rectale (Microlax®, Eductyl®, Nor-
macol lavement®, etc.). Si le blocage se situe plus haut,
on fait des lavements d’eau tiède avec de l’huile de pa-
raffine. En cas de constipation opiniâtre et en l’ab-
sence d’occlusion organique, on a recours aux
présentations fortement dosées en polyéthylène gly-
col utilisées habituellement pour la préparation à la
coloscopie. Rappelons qu’un fécalome peut être res-
ponsable d’un épisode confusionnel, souvent attribué
à un surdosage en morphine.
Les globes urinaires sont favorisés par les mor-
phiniques, d’autant plus qu’il existe des troubles de
la conscience. Inversement, ils peuvent être à l’ori-
gine d’un état confusionnel. Il faut penser à les recher-
cher et poser si besoin une sonde urinaire, si l’on ne
peut contrôler régulièrement les mictions. A ce stade,
une sonde à demeure permet également de garder
le malade au sec et de prévenir d’une certaine façon
les escarres.
Habituellement, on change une sonde toutes les trois
semaines. Entre-temps, on fait des lavages de vessie,
surtout si des dépôts – liés à l’hypercatabolisme –
apparaissent dans les urines et risquent de boucher la
sonde. En présence de sang, ce qui arrive très souvent
dans les tumeurs de vessie, on pose une sonde à
double courant pour diminuer le risque de caillot pou-
vant boucher la sonde.
Les nausées et les vomissements, inconstants,
peuvent être soulagés par du métoclopramide ou de
l’halopéridol.
LES DIVERSES INDICATIONS
DES PSYCHOTROPES
En résumé: l’anxiété, l’angoisse et la dépression, fré-
quentes mais non systématiques, nécessitent l’usage
des psychotropes, de même que les hallucinations
et les agitations. Les effets secondaires des neuro-
leptiques sont recherchés pour contrôler les nausées
et les hoquets rebelles.
Les anxiolytiques et les hypnotiques
Le traitement de l’angoisse participe à la prise en charge
de la douleur. L’anxiété, la peur de la douleur, la
mauvaise qualité du sommeil aggravent la douleur.
«L’anxiété, c’est le potentiomètre de la douleur »,
dit volontiers le Dr Desfosses. Certains patients ont
besoin de petites doses d’anxiolytiques en traitement
de fond, et il faut prévoir, comme pour la douleur, des
comprimés à prendre en cas de crise ou de bouffées
d’angoisse. On peut utiliser, par exemple, du broma-
zépam ou de l’alprazolam. Si un somnifère est néces-
saire, on prescrit du zolpidem ou du zopiclone.
Les antidépresseurs
30 à 40 % des patients cancéreux en fin de vie sont
déprimés. Mais la dépression est difficile à reconnaî-
tre dans ce contexte du fait de la similitude de certains
symptômes de la dépression et de la maladie cancé-
reuse (asthénie, insomnie, amaigrissement, vision
négative de la vie…). Il est difficile de distinguer la dé-
pression « normale », mouvement psychique
PRINCIPAUX MORPHINIQUES DISPONIBLES À L’HÔPITAL ET EN VILLE
ET DURÉE MAXIMALE DE PRESCRIPTION
SPÉCIALITÉS CONCERNÉES FORMES DURÉE MAXIMALE
DE PRESCRIPTION
MORPHINE
Morphine injectable 0,5-1-10-20-50-100-200-400-
500 mg (Laboratoires Aguettant, Lavoisier, Cooper,
Renaudin).
Ampoules injectables
administrées
sans système actif
pour perfusion.
7 jours.
- Morphine solution buvable en ampoules
à 10 et 20 mg/ml.
- Morphine solution buvable en flacons préparés
en officine (concentration adaptable).
- Morphine sirop 5 mg/ml .
- Morphine soluté, récipient unidose: ORAMORPH®
10-30-100 mg/5 ml ;
ORAMORPH®solution compte-gouttes 20 mg/ml
(4 gouttes = 5 mg).
Ampoules et soluté
buvables
en flacons ou récipients
unidoses.
28 jours.
SÉVRÉDOL®cp sécable 10-20 mg (sulfate de morphine).
ACTISKENAN®gél. 5-10-20-30 mg (sulfate de morphine). Formes orales à libération immédiate.
MOSCONTIN®LP cp 10-30-60-100-200 mg
(sulfate de morphine).
SKENAN®LP gél. 10-30-60-100-200 mg
(sulfate de morphine).
Formes à libération
prolongée /12 h.
KAPANOL®LP gél. 20-50-100 mg
(sulfate de morphine). Gélules à libération prolongée /24 h.
HYDRO-
MORPHONE
SOPHIDONE®LP gél. 4-8-16-24 mg
(chlorhydrate d’hydromorphone). Gélules à libération prolongée /12 h.
OXYCODONE
OXYCONTIN®LP cp 10-20-40-80 mg
(chlorhydrate d’oxycodone). Comprimés à libération prolongée/12 h.
OXYNORM®gél. 5-10-20 mg
(chlorhydrate d’oxycodone). Forme orale à libération immédiate.
Oxycodone injectable. Pas encore disponible.
FENTANYL
DUROGESIC®patch 12-25-50-75-100 µg/h
(fentanyl). Dispositif transdermique. 28 jours. Délivrance
fractionnée 14 jours.
ACTIQ®cp avec dispositif pour application buccale
400-600-800-1200-1600 µg
(citrate de fentanyl). Dispositif transmuqueux. 28 jours. Délivrance
fractionnée 7 jours.
On fait des lavages de vessie en cas
de dépôts ou de sang dans les urines.
BURGER/PHANIE
Source : d’après «Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs». (1)

GÉRIATRIE
LA FIN DE VIE À DOMICILE
LA FMC
IV Vendredi 10 novembre 2006 |numéro 2388
de prise de conscience de la réalité, qu’il faut
parfois respecter, de la dépression-maladie, avec une
souffrance morale excessive ou inutile, qui mérite
un traitement spécifique. La dépression semble plus fré-
quente dans les cancers du pancréas. Les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
semblent bien adaptés et assez bien tolérés, avec peu
d’effets anticholinergiques (constipation). Mais il n’existe
pas d’ISRS injectable au cas où
la voie orale ne serait pas prati-
quable. L’amitriptyline, tricycli-
que, a plus d’effets secondaires et
est plus sédatif qu’antidépresseur.
Les neuroleptiques
Ils sont très utiles dans quel-
ques situations précises.
–Les nausées induites par les
morphiniques. Ce sont les meil-
leurs anti-émétiques : halo-
péridol : per os (dix gouttes
d’Haldol Fort® matin et soir) ou
injectable (1 mg, une à deux injections par jour), ou
chlorpromazine, beaucoup plus sédative.
–Les troubles cognitifs induits par les morphiniques.
Certains patients ont des hallucinations ou une cer-
taine confusion liées aux morphiniques. On recherche
alors un surdosage en morphinique. Le meilleur
traitement de ces états est l’halopéridol à des doses
un peu supérieures à 5 mg/j, qui possède un effet anti-
délirant et qui diminue les troubles cognitifs induits
par les morphiniques.
–Les délires et les terreurs, avec parfois agitation
psychomotrice. Dans ces grandes bouffées d’angoisse
massive, qui peuvent être liées à la conscience de la
fin de vie, les benzodiazépines sont peu efficaces. On
administre un neuroleptique sédatif (chlorpromazine
25 à 75 mg en IV, ou si besoin lévomépromazine,
le plus sédatif des neuroleptiques). Dans les cas mo-
dérés, on peut utiliser la loxapine en gouttes le soir
(dix à quinze gouttes en début de nuit) ou par voie
injectable si ce n’est pas suffisant.
– Il existe enfin des tableaux de confusion et d’agita-
tion qui sont sensibles aux neuroleptiques. En toute
fin de vie, on compte 30 % de malades confus, dans
tous les pays.
–Les hoquets importants résistants aux traitements
classiques comme le métoclopramide peuvent être cal-
més par les neuroleptiques sédatifs (chloropromazine
quinze gouttes à renouveler, si besoin, ou injectable).
SITUATIONS CRITIQUES
DE LA PÉRIODE AGONIQUE
En résumé : la fin de vie et l’agonie traversent des
phases critiques – pauses respiratoires, asphyxie,
occlusions, hémorragies, ascite – dont le traitement
ne s’improvise pas.
L’agonie ne réalise pas une lente, régulière et irréver-
sible dégradation. Au contraire, elle est fluctuante. Il
peut arriver que le malade fasse des pauses respira-
toires, qu’il prenne un aspect marbré faisant augurer
d’une mort imminente, puis qu’il se recolore progres-
sivement et reprenne une respiration quasi normale.
Cette amélioration peut durer quelques jours avant
une rechute, et ces passages
d’un état à l’autre se succèdent
parfois pendant plusieurs jours.
Il semble, de plus, que pendant
ces périodes, le malade puisse
rester très sensible à tout ce
qui se passe autour de lui et
communique d’une quelconque
façon.
On doit donc rester attentif
jusqu’au bout et traiter le patient
suivant son état en s’efforçant de
donner les médicaments néces-
saires à des doses non toxiques,
à condition qu’elles soient efficaces. Mais il n’en reste
pas moins que d’un point de vue éthique, si les
doses non toxiques d’antalgiques ne soulagent pas un
malade en fin de vie qui souffre, on passera outre
la toxicité potentielle pour calmer les douleurs de ce
malade, quitte à obtenir une sédation.
Les encombrements bronchiques
par spasmes
Ils peuvent être améliorés par des dérivés atropini-
ques: scopolamine ou, plus volontiers butylbromure
de scopolamine (Scoburen®), qui donne moins d’ef-
fets secondaires neuropsychiques, administré par voie
injectable 20 mg par voie IM, IV ou sous-cutanée -
éventuellement mélangé à la morphine- à raison de
trois ampoules par vingt-quatre heures. Il faut se mé-
fier de la survenue d’un globe urinaire.
Les râles de l’agonie
Les grandes respirations de la fin de vie entrecoupées
de très longues pauses ne peuvent être supprimées
ou atténuées par aucun traitement. Il faut le dire à la
famille. Il n’y a aucune règle thérapeutique dans ces
derniers instants, si ce n’est de rester très attentif avec
COEFFICIENT DE CONVERSION APPROXIMATIF DES PRINCIPAUX OPIOÏDES
PAR VOIE ORALE OU TRANSDERMIQUE
Morphine* 1
Oxycodone 2/1 5 mg d’oxycodone = 10 mg de morphine.
Hydromorphone 7,5/1 8 mg d’hydromorphone = 60 mg de morphine.
Fentanyl patch** 100/1 1 patch 25 µg/h tous les 3 jours = 60 mg de morphine orale /24h.
* 1 morphine orale = 1/2 morphine sous-cutanée = 1/3 morphine intra-veineuse (exemple: 30 mg oral = 15 mg SC = 10 mg IV).
**
Egalement disponible sous forme de comprimés avec applicateur buccal pour une administration transmuqueuse (ACTIQ®)
réservés aux douleurs paroxystiques chez les patients déjà soulagés par un traitement de fond par un morphinique fort.
L’oxygène n’est administré que si cela
apporte au patient plus de soulagement
que de gêne.
GARO/PHANIE
Source : d’après «Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs». (1)
On administre la morphine par voie
sous-cutanée lorsque les voies orale
et percutanée sont impossibles.
ALIX IGR

V
Vendredi 10 novembre 2006 |numéro 2388
le patient. Si le patient semble souffrir, on administre
un antalgique, s’il paraît anxieux, on administre un
anxiolytique. Cette période de grandes respirations in-
terrompues par des apnées plus ou moins prolongées
peut durer de quelques minutes à cinq ou six heures,
voire plus.
L’insuffisance respiratoire et l’asphyxie
Elles peuvent nécessiter l’administration d’oxygène.
Mais en fin de vie, là aussi, on suit plus les deman-
des du patient, qui peut se sentir mieux avec de l’oxy-
gène ou au contraire refuser le masque. Au moment
des râles de l’agonie, l’administration d’oxygène est,
sans doute, inutile et risque de choquer les proches
qui entourent le mourant.
Les occlusions digestives
des carcinoses péritonéales
Elles peuvent nécessiter des anti-émétiques injecta-
bles (éventuellement des neuroleptiques dans cette
indication), du butylbromure de scopolamine, qui
diminue la contractilité intestinale et un peu les sécré-
tions digestives, des antisécrétoires (octréotide), des
antispasmodiques (tiémonium, phloroglucinol), des
corticoïdes et des morphiniques en cas de douleurs.
Les occlusions très hautes peuvent être en partie
soulagées par une sonde d’aspiration. Dans les sub-
occlusions par carcinose, on peut parfois se passer de
sonde gastrique. Il faut se laisser guider par le malade,
qui peut préférer une sonde malgré sa gêne ou la refu-
ser formellement en acceptant les vomissements.
Les grandes hémorragies massives,
extériorisées ou internes
Elles peuvent compliquer les tumeurs cancéreuses évo-
luées. Ces saignements sont très angoissants pour le
patient et pour la famille et il importe d’administrer un
traitement sédatif. Le midazolam est réservé à l’usage
hospitalier. A domicile, on utilise du diazépam en
injection intraveineuse très lente, mg par mg, jusqu’à
sédation de la conscience.
L’ascite associée à une occlusion
Elle ne justifie pas nécessairement une ponction. Pour
le Dr Desfosses, mieux vaut d’ailleurs ne pas trop en
faire. Parallèlement, il faut veiller à ne pas trop hydra-
ter les malades en occlusion avec ascite. L’hydrata-
tion, de même que l’alimentation parentérale, risque
d’augmenter les œdèmes et d’entraîner une ascite.
D’ailleurs, dans des phases avancées de fin de vie, des
études montrent que l’alimentation parentérale par
voie veineuse n’a d’intérêt que si l’espérance de vie est
supérieure à trois mois. Mais la famille peut deman-
der cette renutrition, redoutant de laisser le malade
mourir de faim. Tout un travail d’explication est à ef-
fectuer vis-à-vis de la famille pour faire comprendre
qu’une perfusion nutritive risque plus de majorer les
troubles que de soulager le patient.
L’HYDRATATION
En résumé : le spectre de mourir de soif imprègne
les représentations de la famille et souvent du
médecin généraliste et conduisent à des excès d’hy-
dratation, alors qu’il faut répondre aux besoins
exprimés du malade. Pas de perfusion systématique,
voire intempestive, qui pourrait aggraver des œdèmes
ou une ascite.
Boire selon sa soif
Le problème de l’hydratation est très débattu et dé-
pend largement du stade de la maladie et de l’état du
malade. Globalement, tant que le malade peut boire,
il faut le laisser libre de boire selon sa soif. Parfois,
deux yaourts et une demi-boîte de Renutryl®, par
exemple, suffisent à son confort hydrique. Si l’hydra-
tation orale n’est plus possible, il n’est peut-être pas
toujours utile de perfuser le malade.
La voie de l’hydratation
C’est également un objet de débat. La qualité de la ré-
sorption sous-cutanée, l’état veineux, la présence
ou non d’œdèmes ou d’encombrement pulmonaire
pèsent dans la décision d’hydrater. Si la perfusion est
efficace et bien tolérée, elle est licite, mais il faut rester
modéré dans la quantité pendant les
derniers jours de vie en se maintennant
au-dessous d’un demi-litre par jour.
Dans certains cas où le malade a des œdè-
mes, de l’ascite et n’a pas soif, il n’a pas
besoin de perfusion et son confort n’en
serait pas amélioré. Chaque cas est parti-
culier ; il faut d’avance dire à la famille
qu’il y aura ou non une perfusion et ex-
pliquer pourquoi. De son côté, la famille
peut avoir ses propres représentations par
rapport à l’image de soif d’une part et de
perfusion d’autre part (salvatrice ou sy-
nonyme d’acharnement thérapeutique),
avec lesquelles il faut composer.
La voie veineuse permet d’être efficace
pour passer une médication avec un ef-
fet plus rapide que par une autre voie. Par
exemple, la morphine IV est efficace en
cinq à dix minutes, par voie orale ou
sous-cutanée environ quarante-cinq minutes. Mais cela
justifie rarement de maintenir une voie intraveineuse
en permanence, qui peut être source de désagréments.
En revanche, lorsqu’une chambre implantable reste
fonctionnelle, il est parfois pratique de pouvoir user
de cette voie pour se sortir d’une situation complexe
avec plus d’efficacité. Mais en définitive, la voie sous-
cutanée est confortable, efficace, présente moins
de risque infectieux et nécessite moins de surveillance.
Cependant, elle ne permet pas l’administration de tous
les médicaments, en particulier la chlorpromazine,
les AINS, etc. En revanche, le clonazépam, l’ha- 
Le malade boit selon sa soif.
La perfusion hydrique
n’est pas systématique.
ALIX/PHANIE